ANAMNESIS VOCAL

Fecha de evaluacin__________________
I.
DATOS PERSONALES
Nombre_______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento_________________________ Edad_________________________
RUT___________________________ Ocupacin____________________________________________
Direccin particular______________________________________________________________________
Hijos______ N____________
Estado civil______________________________
Nombre cnyuge/tutor___________________________________________________________________
Telfono__________________________
Derivado por______________________________________
Dg ORL________________________________________________________________________________
Razn derivacin (voz hablada/cantada)_____________________________________________________
Uso de la voz (profesional/laboral/individual)_________________________________________________
II.
HISTORIA CLINICA Y EVOLUCION
Cul es su problema o necesidad vocal?_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Es la primera vez que tiene esta dificultad? Si___ No___ Describa_______________________________
______________________________________________________________________________________
Cmo comenz su problema? Lenta____ Abrupta____ Describa________________________________
______________________________________________________________________________________
A qu lo atribuye?______________________________________________________________________
Cundo se agrava? Da_____ Tarde_____ Noche_____ Describa________________________________
Cmo ha sido la evolucin?_______________________________________________________________
*VHI Inicial______ Final______
III.
SINTOMATOLOGIA
Presencia de Fonoastenia (fatiga vocal) S___ No___ Describa___________________________________
Dolor al hablar S___ No___
Leve___ Moderado___ Severo___
Hora del da_______________
Describa_______________________________________________________________________________
Sensacin de constriccin en el cuello S___ No___
Leve___ Moderado___ Severo___
Hora del da____________ Describa_______________________________________________________
Sensacin de cuerpo extrao S___ No___ Describa____________________________________________
Tensin cervical en el habla S___ No___ Describa_____________________________________________
IV.
ANTECEDENTES MORBIDOS
Tiempo del problema vocal
Reciente___ Prolongado___ Describa____________________________
Existencia de problemas de voz en la familia S___ No___ Describa______________________________
Existencia de alguna enfermedad S___ No___ Respiratorias___ Digestivas___ Hormonales___
Neurolgicas___ Psicolgica___
Obs______________________________________________
Sufre de stress?, las emociones daan su voz?_______________________________________________

Consumo de medicamentos S___ No___ Cuales_____________________________________________

Ha sufrido accidentes, enfermedades graves u hospitalizaciones? S___ No___ Describa___________
______________________________________________________________________________________
Ha sido intervenido quirrgicamente?______________________________________________________
Fue intubado?, por cunto tiempo?_______________________________________________________
A consultado otros profesionales?__________________________________________________________
V.
ANTECEDENTES TERAPEUTICOS
Tratamiento mdico por problemas de la voz S___ No___ Describa_____________________________
Se ha realizado exmenes?_______________________________________________________________
Ha recibido tto Flgo por problemas de la voz?________________________________________________
Ha recibido alguna tcnica vocal? S___ No___ La aplica?____________________________________
VI.
ANTECEDENTES DE ABUSO
Tose en exceso? S___ No___ Describa_____________________________________________________
Reduce el uso de la voz en resfros? S___ No___ Describa______________________________________
Grita en exceso? S___ No___ Describa______________________________________________________
Carraspea? S___ No___ Describa__________________________________________________________
Habla mucho? S___ No___ Describa_______________________________________________________
VII.
ANTECEDENTES DE MAL USO VOCAL
Trata de hablar con un tono ms elevado o grave que el suyo_____________________________________
Habla con voz ms fuerte o dbil de lo usual__________________________________________________
VIII.
FACTORES EXTERNOS
Vive en ambiente de fumadores S___ No___ Describa_________________________________________
Trabaja en ambiente ruidoso S___ No___ Describa_____________________________________________
Permanece en ambientes con aire acondicionado S___ No___ Describa____________________________
Permanece en ambientes con poca ventilacin S___ No___ Describa______________________________
Se expone a cambios bruscos de temperatura S___ No___ Describa_______________________________
Fuma? S___ No___ Describa______________________________________________________________
Ingiere bebidas alcohlicas? S___ No___ Describa____________________________________________
Consume caf? S___ No___ Describa_______________________________________________________
Consume drogas? S___ No___ Describa_____________________________________________________
Cuntas horas duerme? _______ Describa__________________________________________________
IX.
USO LABORAL Y PROFESIONAL DE LA VOZ
Horas de trabajo_________ Uso de voz laboralmente_____________________________________
Dificultad en la intensidad, proyeccin S___ No___ Describa____________________________________
Dificultad en tonos graves/agudos S___ No___ Describa_______________________________________

X.
VOICE HANDICAP INDEX
Resultado Inicial_________ Resultado Final_________
Obs___________________________________________________________________________________

Firma Paciente_____________________________________________
Firma evaludor_____________________________________________