PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA 8vo NIVEL APS Nombre: Oscar Villacres Paralelo: 7 Historia

Clnica Datos de Filiacin Nombre: Hernan Moreno N HCL: xxxxx Sexo: Masculino Edad: 35 aos Lugar de Nacimiento: Mulalo-Cotopaxi Fecha de nacimiento: 25/05/1977 Motivo de consulta: Meteorismo y Estreimiento Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 1 ao y medio comenz con cuadro dispptico el cual fue tratado con la mejora momentnea de los sntomas, hace aproximadamente 2 meses sus molestias han regresado, no presenta dolor, pirosis, vmitos, nauseas o fiebre, refiere como sntoma acompaante una protrusin a nivel de epigastrio en la lnea alba la cual aumenta en maniobras de valsalva, mdicos anteriores lo diagnosticaron con una hernia de los rectos anteriores y una hernia umbilical, al momento su mayor queja es el meteorismo que se presenta despus de cada comida, y estreimiento los cuales se han ido empeorando estos ltimos 7 das. El paciente no refiere haber tomando medicacin alguna para aliviar su queja y al momento se encuentra estable sin referir molestias abdominales al momento de la consulta. Antecedentes Personales: Antecedentes No Patolgicos: o Hbitos Miccionales: 3 veces al da o Hbitos Defecatorios: Usualmente 1 ves al da, heces formadas y sin esfuerzo. Hace 7 das estreimiento o Sueo: 5 horas diarias o Alimentacin: 3 Comidas al dia, dieta adecuada, pero sus horarios alimenticios son Antecedentes Patolgicos Personales Clculos renales Hernia inguinal operada hace 33 aos Tendinitis rotuliana Antecedentes Familiares Madre ECV, Hipotiroidismo Hermana cardipata, Hipotiroidismo To materno CA de colon

Instruccin: Secundaria completa Residencia actual: Quito-Turubamba Residencia ocasional: ninguna Grupo sanguneo: ORH+

Familiograma:

Antecedentes Socioeconomicos Domicilio con 2 dormitorios, salas cocina y comedor, con 2 baos El paciente y su pareja aportan con la economa del hogar Disponen de todos los servicios bsicos

Examen Fsico: Signos Vitales Antropometra o TA: 100/60 o Peso: 96.5 kg o FC: 80 lpm o Talla: 168 cm o FR: 18 rpm o T: Inspeccin General: Pte con obesidad tipo 1 (IMC = 34.1), alerta, sin signos de alarma Piel y fanerios: o Piel hemectada, normotermica sin lesiones, uas de color de normal y forma normal. o Cabeza: normoceflica, cabello de implantacin normal o Ojos: Cejas y pestaas normales para edad, ausencia de edema palpebral, prpados mviles, conjuntiva palpebral sin signos de palidez, hmeda, sin desviaciones de ejes oculares y crnea transparente sin cataratas. o Nariz: Macizo nasal integro, sin signos de cianosis, rubicundez, mucosas nasales hmedas y con presencia de moco en escasa cantidad. o Orejas: tamao, forma e implantacin normal, sin signos de palidez, ictericia o rubicundez o Boca: labios y mucosas hmedas. Sin halitosis. o Faringe: no se reviso Odos: no se reviso Cuello: No se reviso Palpacin:, No se reviso Trax o Inspeccin: forma normal para la edad y sexo, simtrico no se observan retracciones, movimientos respiratorios normales. No se observan heridas ni lesiones o quemaduras. o Palpacin: elasticidad torcica conservada, expansin torcica normal. o Percusin: Sonoridad normal o Ascultacin: murmullo vesicular normal, no se auscultan roncus, sibilancias, no estertores, no crepitaciones ni frotes pleurales. o Corazn: Inspeccin: configuracin del trax normal y sin latidos visibles. Palpacin: PULSO: Amplitud: normal, rtmico.

Auscultacin: se auscultan focos mitral, tricuspdeo, artico y pulmonar. No se auscultan R3 ni R4. No se auscultan soplos, ni desdoblamientos ni arritmias. Abdomen: Suave depresible no doloroso, sin signos de contraccin muscular, en maniobra de valsalva se aprecia protrusin a nivel de epigastrio no dolorosa a la palpacin superficial ni profunda, RHA aumentados.

Pelvis y genitales: No se reviso Extremidades: Neurolgico: -

Lista de problemas: Activos Meteorismo, estreimiento Tendinitis rotuliana Pasivos Ninguno Factores de Riesgo Juega vley y futbol

Diagnostico: Gastritis, descartar Hipotiroidismo TSH Plan terapeutico: No estuve presente en el plan terapeutico que se le realizo al paciente