FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Manuel Garca Fernndez Edad: 38 aos Sexo: Masculino Ocupacin: Albail Lugar de origen: Matamoros, Tamaulipas Residencia actual: Mxico, D.F. Interrogatorio: Indirecto. Hermanas Grupo y Rh: 0 (+) Peso: 5 3 kg Estatura: 1.65 m Estado civil: Soltero

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre: finada a los 57 aos de cncer de mama. Padre: finado a los 70 aos por cirrosis heptica. Hermanos: 12, 2 finados: 1 a los 17 aos por fiebre tifoidea y otro a los 43 aos por cirrosis heptica. 10 hermanos vivos, 1 con Diabetes Mellitus tipo II y una hermana con Hipertensin Arterial Sistmica, el resto de los hermanos (8) aparentemente sanos. Hijos: no tiene.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Habita en casa de material con piso de cemento, techo de lmina y cuenta con 2 habitaciones y con todos los servicios de urbanizacin (agua potable, luz elctrica y drenaje). Vive solo. Hbitos higinicos malos y mala alimentacin en cantidad y calidad (baja en fibra y rica en grasa). Tiene 4 tatuajes. Tabaquismo positivo desde los 19 aos fumando 10 cigarrillos al da. Alcoholismo positivo desde los 17 aos a base de aguardiente de un 1 litro diario, acompaando el consumo con cerveza hasta a la embriaguez. Refiere haber suspendido su ingesta alcohlica desde hace 25 das. Toxicomanas positivas desde los 18 aos a base de marihuana 1 cigarrillo diario, suspendindola por periodos cortos, resistol 5000. Refiere automedicacin con naproxeno de manera eventual. Convivencia con animales positiva, solamente perros .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Quirrgicos negados, fracturas positivas, radiocubital a los 14 aos, niega alergias. Niega enfermedades crnico-degenerativas

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento actual hace 1 mes aproximadamente con nuseas intensas, vmito de contenido gstrico, prdida de apetito, adinamia y prdida de peso no especfica, adems, present evacuaciones sanguinolentas referidas como un rojo brillante, motivo por el cual acude al hospital, donde se le transfundi 1 UPG y lo egresaron con tratamiento con inhibidores de bomba de protones . Continu con el tratamiento pero a pesar de ello sigui evacuando heces con sangre, decidiendo por lo tanto acudir al hospital el da 16 de marzo, ingresando a ste con diagnstico de HTDB y cirrosis heptica. Durante su estancia intrahospitalaria el paciente present 2 evacuaciones de color rojo brillante en la madrugada del 17 marzo, as como inestabilidad hemodinmica la tarde de ese mismo da, la cual fue tratada con soluciones coloides y cristaloides. En el examen fsico present un abdomen distendido, doloroso a nivel del epigastrio a la palpacin media, signo del rebote positivo y ruidos intestinales disminuidos, adems de ictericia. Se le indic la realizacin de una panendoscopia, colonoscopia, prueba de ELISA y la reposicin de prdidas hemticas con 4UPG. Para los das 18 y 19 el paciente se encontr estable hemodinmicamente y asintomtico, sin presencia de evacuaciones sanguinolentas, esperando slo la realizacin de estudio endoscpico y colonoscpico. Actualmente el 20 contina con la ictericia. Por el momento se encuentra sin hemorragia activa. Sin alteraciones neurolgicas ni hemodinmicas, aunque se observ al paciente inquieto.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas generales Cambios en el peso corporal, apetito anormal, los dems sntomas generales no se encuentran presentes. Aparato digestivo Nuseas, vmito, hematoquezia, cambios en el hbito intestinal, los dems sntomas del aparato digestivo ausentes. Otros datos interrogados y negados

Exploracin fsica:

Inspeccin: Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronolgica, fascies cirrtica, actitud libremente escogida, integridad corporal completa, constitucin delgada movimientos anormales no valorados, marcha no valorada biotipo ectomorfo, orientado en persona, tiempo y espacio, estado de alerta, estado emocional ansioso, cooperador. Signos vitales Presin arterial: 97/63 mmHg. Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.5 C. Cabeza Crneo normocfalo, sin hundimientos, ni exostosis, tiene rasgos de hepatopata crnica con hipotrofia de maseteros, hipotrofia de temporales, hipertrofia de partidas, ojos simtricos con pupilas isocricas normoreflxicas , edema bipalpebral , conjuntivas levemente ictricas. Fondo de ojo no valorado, narinas permeables sin alteraciones. Cuello Cilndrico, sin adenomegalias, con ingurgitacin yugular (seala grado II) Trax Con adecuados movimientos ventilatorios, presenta disminucin de vello axilar, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias ni datos que integren algn sndrome pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia sin soplos ni galopes

Abdomen Blando depresible, levemente doloroso a la palpacin, no se palpan visceromegalias, no hay datos de irritacin peritoneal, peristalsis disminuidas con red venosa colateral. A la percusin se encuentra matidez en flancos y timpanismo central. Extremidades Integras anatomofuncionalmente y buen llenado capilar, con fuerza muscular 5/5.Con edema. Hipotrofia tenar e hipotenar

Neurolgico Se encuentra consciente bien orientado sin datos de irritacin menngea, sin focalizacin, con pares craneales normales, dialoga, coopera al interrogatorio. Funciones mentales superiores normales.

LABORATORIO:
Citometra hemtica WBC 27.04 x10.e U/L RBC 1.95 x10.e6 U/L HGB 6.0 g/dl HCT 21.0 % MCV 107.8 fL MCH 30.5 pg MCHC 28.3 g/dl CHCM 31.2 g/dl CH 32.8pg RDW 19.1 % HDW 5.78 g/dl PLT 485 x10.e3 U/L MPV 9.5fL #NEUT 23.43 x10.e3 U/L #LYMPH 1.95 x10.e3 U/L #MONO 1.16 x10.e3 U/L #EOS 0.18 x10.e3 U/L #BASO 0.02 x10.e3 U/L #LUC 0.29 x10.e3 U/L

Hipocroma +++

Qumica sangunea Glucosa B.U.N Urea Creatinina BUN/Creatinina AST

110mg/dl 10mg/dl 21.4mg/dl 0.5mg/dl 20 152U/L

ALT

32U/L

Fosfatasa alcalina 308U/L Protenas totales 6.2g/dl Albmina 2.6g/dl Relacin A/G 0.7g/dl Globulina 3.6g/dl Bilirrubina directa 4.7mg/dl Bilirrubina indirecta 4.53 mg/dl Bilirrubina total 9.23mg/dl Tiempos de coagulacin TP: 12 seg TTPa: 37 seg INR: 1 Electrolitos sricos Na+ 133.1 mmol/L K+ 4.73 mmol/L Cl - 101.5 mmol/L

GABINETE
Reporte de ultrasonido abdominal Se observa hgado levemente aumentado de volumen as como de ecogenicidad, la va biliar es de calibre normal. Vescula biliar se encuentra de tamao normal con dimensiones de 56X29 mm con pared engrosada de 4 mm por efecto de encontrar lquido libre perivesicular. Porta se encuentra dilatada en todo su trayecto de 15 mm de dimetro, as como la esplnica de 9 mm. Bazo es de tamao normal (13cm de largo, 10cm de ancho y 3.8cm de grosor). Existe abundante lquido libre en toda la cavidad abdominal. IDX: Hepatopata crnica Dilatacin del eje esplenoportal (Hipertensin portal con ascitis abundante)

DIAGNSTICO:
Cirrosis heptica por alcohol Diagnstico nosolgico:

Cirrosis heptica alcohlica Cirrosis de Laennec Enfermedad heptica por alcohol Diagnstico etiolgico: Consumo crnico de alcohol Tabaquismo Hepatitis viral, que no se descarta en el paciente

Diagnstico sindromtico: Sndrome febril Sndrome ictrico Sndrome hemorrgico de tubo digestivo superior

Diagnstico laboratorial Relacin AST/ALT es caractersticamente mayor de 2, esta relacin elevada puede deberse en parte a la deficiencia de piridoxina. Inversin en la relacin albmina/globulina. Debido a que el hgado sintetiza la mayora de las protenas plasmticas, con excepcin de las gamas globulinas, que se sintetizan en el sistema retculo-endotelial. Diagnstico diferencial Cirrosis heptica viral Hemocromatosis Intoxicacin heptica por medicamentos Hepatocarcinoma Teraputica empleada

1 DIETA Dieta blanda sin irritante, hiposdica. Dejar en ayuno. 2 MEDIDAS GENERALES Vigilar estado neurolgico Vigilar datos de sangrado a cualquier nivel Vigilar datos de dolor Presin arterial y frecuencia cardiaca hasta cada 2 horas Cuantificar estrictamente todos los ingresos y egresos con balance del lquido al final del da con prdidas insensibles.

4 MEDICAMENTO Omeprazol 20mg VO c/24h Tramadol 100mg IV PRN Furesomide 40 mg IV cada 12h Espironolactona 100mg VO c/24h PROCEDIMIENTOS Transfundir 1 UPG Tratamiento Control de sus toxicomanas Transfusin de 2 UPGs Consumo de suplemento de hierro Complicaciones La nica complicacin en el paciente es la muerte. Pronstico: Su sobrevida a largo plazo es mala.

CONCLUSIONES El padecimiento del paciente , es multifactorial desde el punto de vista de su estilo de vida , tanto nutricional como otros factores, dentro de los cuales fueron diversos factores que pudieron llevarlo a la patologa o padecimiento actual del paciente. Dentro de su patologa se puede llevar cierto control y dentro de sus hbitos higienico - dieteticos , tiene que haber muchos cambios del paciente para que presente mejora gradual y creciente y no tenga recada por su estilo de vida. Se es complicado para el paciente poder llevar mejor estilo de vida , sino al menos pedirle que haga algunas modificaciones en sus hbitos y con ello presente mejora el paciente

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

GAESTROENTEROLOGIA

HOSPITAL GENERAL BALBUENA

HISTORIA CLNICA

ESCOBAR TORALES FRANCISCO JAVIER

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