Drogas Vasoativas (DVA) Matheus Franco R2 Clnica Mdica 1. Introduo: PA = DC x RVS DC = FC x VS Determinantes do Dbito Cardaco 1.

. Contratilidade miocrdica: seu amento eleva o volume sistlico, e consequentemente aumenta o DC. 2. FC: o aumento fisiolgico da FC eleva o DC (ver frmula). 3. Pr-carga: definida como o volume de sangue no ventrculo ao final da distole (volume diastlico final ventricular). Sua elevao distende a parede ventricular com maior ejeo volumtrica, e consequente elevao do DC. (Frank-Starling). 4. Ps-carga: a resistncia que o ventrculo tem que vencer para
ejetar seu volume sanguneo. Na prtica clnica referido com a RVS e a RVP. Quanto maior a ps-carga menor o VS e menor o DC.

Vasopressores so drogas que causam vasoconstrio (RVS) e elevao da PA. Inotrpicos aumentam a contratilidade miocrdica e com VS e do DC Cronotrpicos aumentam a frequncia cardaca e o DC. 2. Princpios: A. Uma droga, vrios receptores: uma DVA tem mltiplos efeitos porque geralmente atua sobre mais de um receptor. Por exemplo a dobutamina que aumenta o DC por ao beta1 adrenrgica, e causa tambm vasodilatao e queda da PA por sua ao sobre os receptores Beta-2 adrenrgicos. B. Curva de dose-resposta: muitas DVA apresentam sua ao dependente do seu volume de infuso, pois o receptor primrio a ser ativado depende da sua dose de infuso. Por exemplo a dopamina que em doses baixas apresenta uma ativao primria de receptores dopaminrgico, em doses moderadas ativa receptores beta-adrenrgicos e em doses altas ativao de receptores alfa-adrenrgicos. C. Efeito direto vs ao reflexa: toda DVA apresenta um efeito direto (via ligao drogareceptor) e uma ao reflexa a seu efeito. A noraepinefrina age ativando receptores alfaadrenrgicos com vasoconstrio e elevao da PA, o que reflexamente (na maioria das vezes) abaixa a FC, apesar de sua ao tambm sobre os receptores beta-1 adrenrgicos. 3. Pontos da prtica clnica: As DVA so utilizadas em estados de choque circulatrio, definido com um desequilbrio entre oferta e demanda de oxignio e nutrientes para os tecidos (1). Na prtica introduzimos a DVA quando houver uma PAM < 65-60 mmHg ou queda da PAS > 30 mmHg com hipoperfuso e disfuno de rgos-alvo comprovada. A ressuscitao volumtrica um ponto primordial antes da introduo da DVA. Pois os vasopressores apresentam uma resposta parcial num cenrio de hipovolemia. A seleo da DVA vai depender principalmente do tipo de choque que estamos abordando. Todo paciente em uso de uma DVA deve apresentar monitorizao cardio-pulmonar contnua (inclusive com cateter de PAM). A titulao da droga deve atender aos seus alvos hemodinmicos como: PAM, FC, PVC, PAOP e DC. Objetivando sempre a melhora dos parmetros de oxigenao tecidual, tanto sistmicos como regionais, como lactato arterial, BE, SvO2, VO2 e CO2. Pois a correo das variveis

hemodinmicas no oferece benefcio em morbimortalidade se os parmetros de oxigenao tecidual no estiverem tambm apresentando sinais de melhora progressiva.

As DVA devem ser administradas em veia de grosso calibre atravs de cateter venoso central. O que facilita a rpida distribuio da droga para a circulao sistmica e evita o extravasamento perifrico. A droga pode ser iniciada temporariamente em acesso venoso perifrico ate que se consiga obter um acesso venoso central. A responsividade da droga pode decrescer com o tempo (fenmeno de tolerncia). Por isso a dose deve ser constantemente avaliada para obteno dos melhores parmetros clnicos. Pacientes crticos frequentemente recebem medicaes via subcutneo, como a heparina e a insulina. Nesses pacientes a biodisponibilidade pode ser reduzida durante o tratamento com vasopressores devido vasoconstrio cutnea provocada. Isso foi demonstrado por um estudo (2) que monitorizou os nveis de plasmticos de fator Xa atividado em pacientes hospitalizados com uso de HBPM em dose profiltica. Os pacientes que necessitaram do uso de vasopressores (Dopa > 10 mcg/kg/min, Nora > 0,25 10 mcg/kg/min ou fenilefrina > 2 10 mcg/kg/min) tiveram uma diminuio nos nveis do fator Xa ativado em comparados com pacientes da UTI que no necessitam do uso de DVA. Os significados clnicos deste achado no foram avaliados. Entretanto os autores sugerem que os pacientes em uso de DVA podem necessitar de maiores doses de HBPM para uma adequada profilaxia para TEV. Outra forma de abordagem a mudana da via de administrao para IV enquanto do uso do vasopressor. 4. Catecolaminas So as DVA mais utilizadas na prtica clnica. Atuam sobre os receptores: a. Alfa-1 adrenrgico localizado na musculatura lisa vascular levando a vasoconstrio. b. Beta-1 adrenrgico localizado no miocrdio levando a aumento na contratilidade e frequncia cardaca. c. Beta-2 adrenrgico localizado na musculatura lisa vascular levando a vasodilatao. d. Dopaminrgico (D1 e D2) levando a vasodilatao renal, mesentrica, coronariana e cerebral. E natriurese por inibir diretamente a reabsoro tubular renal de sdio. 1) Noradrenalina Ao: Tem uma forte ao sobre os receptores alfa-1 adrenrgico produzindo vasoconstrio, com elevao da RVS e da PA. Tem moderada ao sobre os receptores beta-1 adrenrgicos, entretanto a elevao do DC no pronunciada em decorrncia do aumento significativo da ps-carga. A resposta sobre a FC varivel, entretanto na maioria das vezes observa-se uma diminuio reflexa da FC secundria ao aumento da PA. Indicao: Para o aumento da PAM em pacientes refratrios ressuscitao volmica e ao uso de outras DVA (dopamina, dobuta). Tem no Choque Sptico sua principal indicao. Onde foi observado que a noradrenalina pode aumentar a PA sem deteriorar a funo renal e mesentrica (3,4). Dose: Pode ser diluda em SG 5% ou SF. A ampola apresenta 4mg/ 4ml.

Modo de preparo: diluir 4 ampolas (16ml) em 234ml de SF ( Conc: 16mg/250ml = 64 g/ml). Dose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/min. Dose efetiva no choque sptico: 1- 1,3 g/kg/min. Dose mxima: 1-2 g/kg/min 2) Fenilefrina Ao: um forte agonista alfa-1 adrenrgico exclusivo. Produz vasoconstrio com elevao da RVS e PA. Em pacientes sem disfuno cardaca ocorre elevao no-pronunciada do DC por aumento no retorno venoso e na pr-carga. A FC mantm-se estvel ou apresenta ligeira queda reflexa ao aumento da PA. Indicao: Nos casos de hipotenso e diminuio da RVS, como no choque sptico, no choque neurolgico, na hipotenso induzida por anestesia. Pode ser uma opo para pacientes com taquiarritmias que limitam o uso de outros vasopressores, j que no tem ao beta-1 adrenrgica. Dose: Ampola com 10 mg/1 ml. Modo de preparo: diluir em SF ou SG 5%; 1 ampola em 500ml (Concentrao 20g/ml). Dose habitual de 0,2 a 0,9 g/kg/min. 3) Adrenalina Ao: Dose-dependente: em baixas doses apresenta ao primariamente sobre os receptores Betaadrenrgicos, observando-se vasodilatao perifrica (Beta-2) e aumento do cronotropisto e inotropismo (beta-1), com importante aumento do DC. Em doses altas apresenta importante ao sobre os receptores alfa-1 adrenrgicos com vasoconstrio perifrica, elevao da RVS e PA, com aumento menos pronunciado do DC. Indicao: Suas principais indicaes so no choque anafiltico e na PCR. No choque Sptico um agente de segunda escolha, sendo utilizado quando o choque refratrio outros vasopressores. Quando comparado Nora e a Dopa, a adrenalina apresentou pior perfuso mesentrica em pacientes com choque sptico (5). Dose: Ampola com 1mg/ 1ml (1:1000). Modo de preparo: diluir em SF ou SG 5%; 5 ampolas em 245 ml (5mg/250ml), com concentrao 20 g/ml. Dose de infuso: dose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/min; aumentos a cada 10 min at efeito desejado; dose mxima: 1,5 a 2,0 g/kg/min. 4) Dopamina Ao: um precursor da noradrenalina, apresenta ao dose-dependente. Em baixas dose (0,5 a 2,0 g/kg/min) apresenta ao primria sobre os receptores dopaminrgicos, resultando em vasodilatao renal, mesentrica, coronariana e cerebral. Alm de seu efeito natriurtico por inibio da bomba Na/K ATPase no tbulo renal e por inibio da ao da aldesterona. Em doses mdias (3 a 10 g/kg/min) apresenta importante ao sobre o receptor beta-1 adrenrgico com aumento da contratilidade e da freqncia cardaca levando a um aumento do DC. Em doses altas (10 a 230 g/kg/min) apresenta predominante ao sobre os receptores alfa-1 adrenrgicos com vasoconstrio, elevao da RVS e da PA. Indicao: No choque sptico (agente de primeira escolha junto com a Nora) e no choque cardiognico. Sua ao sobre os receptores dopaminrgicos levam a aumento do perfuso renal, da filtrao glomerular e do clearence de creatinina, entretanto esses efeitos no mostraram benefcios em pacientes chocados.

Dose: Ampola com 50mg/ 10ml. Modo de preparo: diluir em SF, SG 5% ou Ringer; diluir 5 ampolas em 200 ml (250mg/250ml); concentrao 1000 g/ml. dose dependente dos efeitos desejados; de 2 a 20 g/kg/min. 5) Dobutamina, Ao: Tem forte ao sobre o receptor Beta-1, levando a aumento da contratilidade e freqncia cardaca, e sobre o receptor Beta-2, levando a vasodilatao perifrica com diminuio da RVS e das presses de enchimento. Seus efeitos resultam em aumento importante do DC, a PA geralmente se mantm inalterada, entretanto hipotenso pode ocorrer principalmente nos pacientes hipovolmicos (sinal indireto de hipovolemia). Indicao: Na Insuficincia Cardaca grave e no Choque Cardiognico. No Choque Sptico geralmente utilizado associado a um vasopressor, devido seu risco de hipotenso. Dose: Ampola com 250mg/ 20ml. Modo de preparo: diluir em SF ou SG 5%; 1 ampola em 230ml (250mg/250ml); concentrao 1000 g/ml. Dose varia de 2,5 a 20 g/kg/min. 6) Isoproterenol Ao: Da mesma forma que a dobutamina essa droga tem forte ao sobre o receptor Beta-1, levando a aumento da contratilidade e freqncia cardaca, e sobre o receptor Beta-2, levando a vasodilatao perifrica com diminuio da RVS e das presses de enchimento. Seus efeitos resultam em aumento importante do DC, a PA geralmente se mantm inalterada, entretanto hipotenso pode ocorrer principalmente nos pacientes hipovolmicos Indicao: Na hipotenso secundria bradicardia, como no ps-operatrio de cirurgia cardaca onde o enxerto perdeu sua inervao simptica e seu DC dependente da FC. Pode ser utilizada, com restrio, no choque Sptico (risco de hipotenso). Dose: Ampola com 1mg/ 1ml. Modo de preparo: diluir em SF ou SG 5%; 5 ampolas em 245ml (5mg/250ml); concentrao 20 g/ml. Dose inicial 0,05 g/kg/min e dose mxima 2 g/kg/min. As catecolaminas so drogas de rpido incio de ao, por isso no necessita de bolus. Apresentam curta durao dos efeitos, sendo segura no manejo de situaes de choque por serem titulveis. Apresentam metabilizao heptica (via COMT), por isso cuidado com uso concomitante de medicaes que inibam a COMT (antiparkinsonianos). Excreo urinria atravs de metablitos inativos. So inativadas em pH alcalino, portanto fluidos alcalinos no devem ser infundidos junto com as catecolaminas. 5. Agentes no-adrenrgicos

1) Inibidores da PDE Ao: Age atravs da inibio da fosfodiesterase tipo III (PDE) levando a do AMPc e do clcio intracelular, com resultante efeito inotrpico positico (aumento da contratilidade) e vasodilatao perifrica. Ocorre importante aumento do DC, com a PA se mantendo estvel ou com leve queda. As principais drogas deste grupo so: Amrinona e Milrinona. Indicao: Na Insuficincia Cardaca grave, no EAP, no Choque Cardiognico. Situaes onde existe uma Resistncia ao das catecolaminas (fenmeno de down-regulation) que geralmente acompanham estes estados. Por atuar por uma via no-adrenrgica, no sofrem influncia do uso de beta-bloqueadores. Apresenta uso limitado em pacientes com hipotenso, pelo risco de agravamento desta. Dose: Amrinona: Ampola com 100mg/ 20ml. Modo de preparo: diluir em SF; 2 ampolas em 210 ml (200mg/250ml); concentrao 800 g/ml. Por ter uma meia-vida: 2-4h, necessita de dose de ataque de 0,75 mg/kg, em 2 a 3 min, com dose de manuteno 5 a 10 g/kg/min. Milrinona: Ampola com 20mg/ 20ml. Modo de preparo: diluir em SG 5% preferencialmente; 1 ampola em 80ml (20mg/100ml); concentrao 200 g/ml. Por ter uma meia-vida 1-2h, necessita tambm de dose de ataque de 50 g/kg/min, com dose de manuteno 0,375 a 0,75 g/kg/min. Complicaes especficas dos Inibidores da PDE Apresentam risco de trombocitopenia por aumento da destruio perifrica, principalmente em pacientes com Insuficincia renal (aumento do tempo de excreo) e com o uso da Amrinona. 2) levosimendan Ao: Age produzindo alteraes conformacionais na troponina C que a torna mais sensvel ao clcio, levando a uma melhora da contratilidade miocrdica, com baixo gasto de energia e com bom relaxamento diastlico, o que permite menor consumo de O2 pelo miocrdio (em comparao outros inotrpicos) com melhor perfuso coronariana (propriedade antiisqumica). Alm disso produz vasodilataop perifrica atravs da abertura de canais de K na musculatura lisa vascular. O resultado de sua ao leva a um importante aumento do DC, reduo na RVS e nas presses de enchimento, com a PA mantendo-se estvel ou com leve queda. Indicao: Na Insuficincia cardaca grave, seja aguda ou crnica agudizada, ambiente onde frequentemente ocorre resistncia s catecolaminas (down-regulation por ativao crnica do sistema simptico). Permite manter o betabloqueador, tendo sido comprovado melhora de seus efeitos hemodinmicos quando em associao com seu uso. Dose: Ampola com 12,5mg/ 5ml. Modo de preparo: diluir em SG 5%; 2 amp em 490 mL (25mg/ 500ml); concentrao 50 g/mL. Dose de ataque 12-24 g/kg em 10 min, dose de manuteno 0,05 a 0,2 g/kg/min, a infuso geralmente no deve ultrapassar 24 h. existe a permanncia de metablito ativo por 1 semana, o que facilita a alta hospitalar.

3) Vasopressina Ao: o hormnio anti-diurtico (ADH) . Secretada pela neuro-hipfise em resposta elevao da osmolaridade plasmtica, hipovolemia grave e hipotenso. Atua sobre os receptores V1, localizados na musculatura lisa vascular, causando vasoconstrio sistmica com elevao da RVS e da PA. E atua sobre os receptores V2 nos ductos coletores renais produzindo reabsoro de gua livre. No produz alteraes diretas no DC, pode ocorrer diminuio secundria ao aumento da ps-carga em pacientes com disfuno cardaca. Indicao: No tratamento do Diabetes insipidus, da HDA por varizes esofgicas, PCR. Pode ser utilizado na hipotenso por vasodilatao generalizada, como no choque sptico e no ps-operatrio de cirurgia extracorprea. Vem sendo muito estudado seu papel no choque sptico, no momento preconizada em baixas doses nos casos de hipotenso refratria ao uso das catecolaminas. Observou-se que sua associao com a Noradrenalina benfica por aumentar a sensibilidade vascular Nora. Dose: Ampola com 20U/ 1ml. Na PCR usa-se 40U IV ou IO substituindo a 1 ou 2 dose de adrenalina. Nas infuses contnuas, tem o modo de preparo: diluir em SG 5% ou SF; 5 ampolas em 495 ml (100U/ 500ml); concentrao 0,2 U/ml. Apresenta meia-vida de 6 min, com dose habitual de 0,01 a 0,04 U/min nos estados de choque e de0,2 a 0,4 U/min na HDA. 4) Terlipressina Ao: um anlogo sinttico do ADH. Apresenta igual perfil farmacodinmico vasopressina (vasoconstrio sistmica via V1 + efeito anti-diurtico via V2), entretanto com diferente perfil farmacocintico por apresentar meia-vida de 6h (6h vs 6 min), o que a torna menos segura no manejo dos estados de choque. Indicao e Dose: Na HDA por varizes esofgicas: bolus de 2 a 4 mg IV seguido por 1 a 2 mg 4/4h (por 36h) Vem sendo bastante estudada no choque sptico, entretanto seus benefcios ainda necessitam de maior comprovao. Com a seguinte dose: bolus de 0,5 a 2 mg IV (de acordo com peso). 6. Complicaes do uso dos Vasopressores/Inotrpicos 1) Hipoperfuso: Secundria ao uso abusivo dos vasopressores em um cenrio de hipotenso. Principais fatores de risco so: RVS > 1300 dynes x sec/cm5, pacientes com DC insatisfatrio e que foram sobmetidos uma ressuscitao volmica inadequada. Pode evoluir com: auto-amputao dos dedos, oligria e insuficincia renal, isquemia mesentrica, translocao e bacteremia. 2) Arritmia Ocorre principalmente com uso de cronotrpicos via estimulao do receptor beta-1 adrenrgico (Dobuta, Nora, Adrenalina, Dopa). Com aumento do risco de taquicardia sinusal (mais comum), FA, taquicardia com reentrada nodal e taquiarritmias ventriculares. 3) Isquemia miocrdica

Principalmente pelo efeito beta-adrenrgico que leva aumento da contratilidade e da freqncia cardaca, resultando em aumento do consumo de O2 pelo miocrdio e aumento da chance de isquemia. Por isso recomendado a realizao de ECG dirio em paciente com uso de inotrpicos, devido ao elevado risco de isquemia miocrdica oculta. 4) Efeitos locais O extravasamento perifrico dos vasopressores leva excessiva vasoconstrio local com subsequente necrose da pele. Por isso deve-se evitar o uso de acesso venoso perifrico para infuso dos vasopressores. Se a infiltrao ocorrer, a Fentolamina SC (5 a 10mg/ 10ml SF) pode ser usada para diminuio da vasoconstrio local. 5) Hiperglicemia Devido inibio da secreo de insulina. A magnitude da hiperglicemia costuma ser maior com o uso da Noradrenalina e da Adrenalina do que com a Dopamina (6). A monitorizao da glicemia durante o uso da DVA pode prevenir complicaes da hiperglicemia. 7. Controvrsias 1) No choque sptico O Surviving Sepsis Campaign 2008 (SSC) recomenda (evidncia IC) manuteno de PAM 65 mmHg para adequada perfuso tecidual. (7) No existe nenhum estudo mostrando a superioridade de um vasopressor sobre o outro no choque sptico. A Noradrenalina e Dopamina so recomendadas como vasopressores de 1 escolha (IC). (7) Sendo que no choque hiperdinmico, caracterizado por hipotenso, baixa RVS, DC elevado e extremidades quentes, o up-to-date (8) recomenda o uso preferencial da Noradrenalina. E no choque hipodinmico, caracterizado por hipotenso, modesta RVS, DC com extremidades frias, a droga recomendada a Dopamina. (8) Adrenalina, Fenilefrina e Vasopressina so consideradas vasopressores de 2 escolha (IIC). (7) Sendo a Adrenalina a primeira alternativa na resistncia ao uso da Nora/Dopa (IIB). (7) Recentemente foram lanados inmeros estudos sobre o uso da Vasopressina no choque sptico. Foi demonstrado que seus nveis estavam baixos no Choque Sptico (7), especialmente na fase tardia (aps 24h). Sendo advogado seu uso e at mesmo questionado uma superioridade em relao em relao Nora. Entretanto o maior estudo que comparou o uso das 2 drogas (VASST Trial multricntrico, duplo-cego, randomizado) observou que no houve diferena de mortalidade em 28 e 90 dias com o uso da vasopressina em relao noradrenalina. (9) O SSC recomenda o uso da Vasopressina em associao com outro vasopressor (Noradrenalina) nos casos de choque sptico refratrio. (7) O que existe de mais recente na literatura sobre a vasopressina o trabalho de Russel e cols publicado em maro de 2009 na Critical Care Medicine (10) onde foi avaliado o uso de vasopressina VS noradrenalina e suas interaes com o corticide em pacientes com choque sptico. Entre os pacientes que no usaram corticide, foi observado que o uso da Vasopressina esteve associado com uma maior mortalidade em 28 dias quando comparado com o uso de noradrenalina (p =0,06). J entre aqueles que receberam corticoideterapia, observou-se uma menor mortalidade em 28 dias nos pacientes que receberam vasopressina em relao aos que receberam noradrenalina (p = 0,03). Concluso : o uso de vasopressina e

corticide reduziu disfuno orgnica e mortalidade em 28 dias em comparao associao corticide mais noradrenalina. Em relao aos inotrpicos a dobutamina a droga de escolha. Sendo indicada quando houver disfuno miocrdica, caracterizada por um DC inadequado para as necessidades metablicas e elevadas presses de enchimento ventricular. (7) Rivers e cols (11) mostrou que o uso de Dobutamina em pacientes com sepse grave e choque sptico, com PAM 65 mmHg e Ht 30, objetivando uma SvcO2 > 70, esteve relacionado com uma menor mortalidade intrahospitalar quando comparado aos pacientes tratados com a terapia padro. A dopamina em doses baixas (0,5 a 2 g/kg/min) foi inicialmente associada aumento do fluxo renal/mesentrico. Entretanto foi observado que no houve mudana no desfecho com seu uso em pacientes spticos: no houve preveno/tratamento de insuficincia renal, diminuio de necessidade de dilise ou benefcio na perfuso mesentrica. No sendo recomendado seu uso. (8) A elevao do ndice cardaco (> 4,5 L/min/m) com conseqente aumento do DO2 (> 600 mL/min/m) atravs da expanso volmica e uso de inotrpicos (Dobuta) esteve inicialmente associado com a preveno da hipxia e possvel melhorara no desfecho. Entretanto em estudos posteriores foi observado que essa conduta esteve associada com uma maior morbimortalidade. (8) 2) Insuficincia Cardaca avanada O uso de inotrpicos no recomendado na rotina teraputica da ICC descompensada, pois foi observado da mortalidade com seu uso, possivelmente dado pelos seus efeitos prarrtmicos. Assim seu uso recai nas situaes de IC avanada com grave comprometimento hemodinmico (hipotenso e hipoperfuso perifrica), onde j ocorra refratariedade terapia com vasodilatadores/ diurticos. Sendo visto mais como uma terapia sintomtica e paliativa. (12) As principais opes so: Dobutamina e Levosimendan (IIA)/ Milrinona e Dopamina (IIB). No foi observado superioridade de um inotrpico sobre o outro. Aps o estudo LIDO, pensouse que o Levosimendan quando comparado com a dobutamina apresentasse uma menor mortalidade com seu uso em pacientes com IC avanada. Entretanto isso no foi observado em trials randomizados, multicntricos realizados posteriormente (SURVIVE e REVIVE), onde no houve diferena de mortaliadade com o uso de levosimendan VS Dobutamina. 3) Choque Cardiognico (CC) O CC um estado de perfuso tecidual inadequada decorrente de disfuno cardaca. Sua principal etiologia o IAM. O seu tratamento guiado pela faixa de PAS que observamos e na presena ou no de sinais de choque (13): PAS > 100 mmHg Nitroglicerina (10 a 20 g/min) Nitroprussiato (0,1 a 5 g/kg/min)

PAS de 70 a 100 mmHg com sinais de choque Oligria, alterao do NC, extremidades frias Dopamina (5 a 15g/kg/min) PAM de 70 a 100 mmHg sem sinais de choque Dobutamina (2 a 20 g/kg/min) Opes: Milrinona e Levosimendan PAM < 70 mmHg (13) Noradrenalina (0,5 a 30 g/min) Estudos iniciais (14) observaram benefcio do uso da vasopressina nos casos de choque cardiognico refratrio, onde no houve piora/modificao do DC com seu uso. Entretanto resultados mais concretos so aguardados. 8. Drogas Vasodilatadoras 1) Nitroprussiato Ao: um vasodilatador balanceado, pois tem ao de vasodilatao arterial, com ps-carga e DC (VS), e de vasodilatao venoso com presses de enchimento e melhora do trabalho cardaco. Age atravs da produo de metablito ativo, o xido ntrico (NO). Indicao: Deve ser usado em pacientes com PAS 90 mmHg (risco de hipotenso), nas situaes de Emergncia Hipertensiva (EAP, Hipertenso acelerada-maligna, Encefalopatia hipertensiva, Disseco de Aorta e SCA), pode tambm ser utilizado na ICC descompensada. Dose: Ampola com 50mg/ 2ml. Modo de preparo: diluir em SG5%; 1 ampola em 250 ml (50mg/250ml); concentrao 200 g/ml. Apresenta incio de ao: 1-2 min, com durao de ao: 3-5 min, sendo segura no manejo das Emergncias Hipertensivas. Dose recomendada: inicial de 0,25 a 0,5 g/kg/min, mxima de 10 g/kg/min. Complicaes: 1)Intoxicao pelo Cianeto Pode ocorrer intoxicao pelo cianeto, que um metablito do nitroprussiato, quando seus nveis atingirem > 2,5 g/ml. Os principais fatores de risco so o uso de altas doses (> 2 g/kg/min) e o uso por tempo prolongado (> 48h). Quadro clnico caracterizado por alteraes comportamentais, aparecimento de taquifilaxia ao nitroprussiato, acidose ltica e comprometimento da extrao de O2. Tratamento pode ser feito com o uso de nitrato/nitrito (formao de metemoglobina), tiosssulfato de sdio (12,5g IV 15min) ou Hidroxicobalamina. 2.Intoxicao pelo Tiocianato O Tiocianato produto do metabolismo do cianeto. Fatores de risco para intoxicao: uso de altas doses, uso por tempo prolongado (> 4 dias) e presena de Insuficincia renal. Quadro clnico caracterizado por alteraes comportamentais (ansiedade/confuso/alucinaes), miose, tinido, convulses.

Diagnstico realizado atravs da medida de nveis sricos de tiocianeto > 100 mg/L. Tratamento a dilise (peritoneal ou hemodilise) 2) Nitroglicerina Ao: um vasodilatador predominantemente venoso levando diminuio pr-carga ( presses de enchimento) e da ps carga por tenso da parede ventricular e da RVS (principalmente em doses). Com isso apresenta um efeito anti-anginoso por trabalho cardaco e por oferta de O2 no miocrdio Age atravs da produo de metablito ativo, o xido ntrico (NO). Indicao: Sendo indicado seu uso no: EAP, SCA e ICC descompensada. Dose: Ampola com 25mg/ 5ml ou 50mg/ 10ml. Modo de preparo: diluir em SG5%; 1 ampola de 5 ou 10ml em 250 ml (25 ou 50mg/250ml); concentrao 100 ou 200 g/ml. Apresenta incio de ao: 2-5 min, com durao de ao: 5-10 min, sendo segura no manejo das Emergncias Hipertensivas. Dose recomendada: inicial de 5 a 10 g/min e mxima de 100 g/min. Usar recipiente de vidro para infuso pois esta droga adsorvida pelo plstico. contra-indicao quando houver o uso de inibidor da fosfodiesterase nas ltimas 24h, devido ao alto risco de hipotenso. Os principais efeitos adversos so: Cefalia, rubor facial, taquicardia e hipotenso. Pode ocorrer metemoglobinemia quando da infuso de altas doses. O fenmeno de tolerncia geralmente ocorre aps uso em 24-48h. Referncias (1) Knobel E et al. Condutas no paciente grave. Atheneu 2006. (2) (2) Dorffler-Melly, J, et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002. (3) Beale RJ et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Critical Care Med 2004. (4) Desairs P et al. Norepinephrinr therapy has no deleterious renal effects in human septic shock. Crit Care Med 1989. (5) De Backer D et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best?. Crit Care Med 2003 (6) Horwitz D et al. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962. (7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med. (8) (8) Up to date 16.3: Outubro 2008 (9) Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med Fev 2008; 358:877. (10) Russell JA et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):811-8 (11) Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001. (12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.

(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with ST-elevation. J Am Coll Cardiol 2004.