Dermatosis Frecuentes

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Silvia Garca Martnez Especialista de II Grado en Dermatologa Investigadora Agregada y Profesora Asistente Clnica Central Cira Garca
La Habana, 2011
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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Garca Martnez, Silvia Dermatosis frecuentes en Amrica y el Caribe. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2011. 95 p. il., tab. . Enfermedades de la Piel, Enfermedades Cutneas Infecciosas, Medicina del Viajero, Salud del Viajero, Amricas, Regin del Caribe WR 140
Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Realizacin: Tec.Yisleidy Real Llufro Emplane: Odalys Beltrn del Pino y Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Silvia Garca Martnez, 2011 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2011
ISBN 978-959-212-643-5
Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 No. 202 entre N y O, edificio Soto El Vedado, La Habana CP- 10400, Cuba Telfono: 832 5338, 838 3375 E-mail: ecimed@infomed.sld.cu http://www.sld.cu/sitio/ecimed
Colaboradores
Flix Izquierdo Albert Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Medicina Interna. Clnica Central Cira Garca Norqui Ortiz Machado Profesora Auxiliar. Especialista en Seguridad Informtica
A mis hijas y mis nietos, fuentes de inspiracin en mi trabajo. A mi esposo, por su apoyo y dedicacin. A mi hermano. A toda mi familia.
Contenido
CAPTULO 1 Generalidades /1 Principales factores ambientales /2 Diagnstico dermatolgico segn las lesiones en la piel /2 Enfermedades sistmicas con afectacin cutnea /3 VIH y hepatitis A /3 Dengue /5 Paludismo /10 Dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia /12 Dermatosis fotolumnicas /12 Variacin de la intensidad a la radiacin solar /15 Efectos perjudiciales de la radiacin solar /16 Quemadura solar /26 Efectos perjudiciales del clima fro /27 Fotodermatosis /28 Dermatitis fotoalrgica /28 Fotodermatitis de manos /28 Dermatitis de contacto irritativa /30 Epidermodermitis /31 Urticaria solar /32 Dermatosis que se exacerban por exposicin solar o estrs /33 Otras dermatosis frecuentes /36 Dermatitis seborreica /36 Eccema dishidrtico /37 Eccema atpico /38 Eccema de contacto /38 Psoriasis /41 Queloides /46 Melanosis /46 Pitiriasis versicolor /48 Acn /49
CAPTULO 2 Afecciones provocadas por animales y su evitacin /50 Leishmaniasis /51 Filariasis /56 Oncocercosis /56 Afecciones provocadas por picaduras de animales terrestres /57 Picadura por moscas tse-ts /59 Picaduras por araas /59 Abeja, abejorro, avispa, avispn /62 Vboras y culebras /63 Escorpin /64 Piojos y tungiasis /65 Miasis cutneas o infestaciones por larvas de moscas /67 Afecciones provocadas por picadura de animales marinos /68 Toxocariosis /69 Prurigo del baista /70 Afecciones provocadas por hongos /71 Hongos filamentosos /72 Hongos levaduriformes /74 Infecciones bacterianas de la piel /76 Imptigo /76 Foliculitis y fornculos /77 Erisipelas /79 Celulitis /79 Eritrasma /80 Infecciones de transmisin sexual /81 Gonorrea, sfilis, clamidia y chancro sifiltico /82 Chancro blando /82 Vaginosis bacteriana /84 Lepra /85 Virus /87 Molusco contagioso /90 Artrpodos /92 Protozoos: trichomonas vaginales /93 Diphyllobothriasis /93 Giardiasis /93 Leishmaniasis /95 Tripanosomiasis /95
CAPTULO 3 Algunas medidas de importancia mdica para el viajero /97 Fiebre /99 Diarrea /100 Pruebas de laboratorio y microbiolgicas /101 Eosinofilia como signo de parasitosis /101 Algunos medicamentos para las afecciones alrgicas frecuentes /102 Conclusin /103 Bibliografa /104
Captulo
Generalidades
La inmigracin, el turismo y el aumento de los viajes a pases exticos son algunas de las causas de la reaparicin, en los ltimos aos, de muchas afecciones cutneas que se encontraban erradicadas en un pas. Asimismo, el crecimiento en la oferta turstica a destinos lejanos ha influido considerablemente en el incremento de enfermedades tropicales infecciosas. En los ltimos 10 aos, muchos pases han duplicado las cifras de los viajeros, por ejemplo, en Espaa cada ao ms de 12 millones y medio de espaoles viajan a Centroamrica, Amrica del Sur, Asia y reas del Pacfico (segn datos de la Organizacin Mundial de Turismo). En Cuba se recogen cifras de cerca de 5 millones de turistas al ao, que visitan preferentemente las capitales de provincias, as como Ciudad de La Habana, Cienfuegos, Santa Clara y Santiago de Cuba. En muchos pases se presentan dermatosis infecciosas tropicales que provocan una elevada morbilidad y mortalidad, en determinadas situaciones. El Dr. Juan Jos Vilata Corell, presidente del I Simposio Internacional de Dermatologa Infecciosa, seal actualmente existe un tipo de viajero que se considera invulnerable a estas infecciones y no toma las precauciones necesarias, a pesar de que suele estar avisado por parte de las agencias de viajes para que se vacune, de acuerdo con el pas al cual se dirija. Es muy importante que tanto los mdicos como otras personas que van a realizar un viaje de turismo o de trabajo conozcan que existe una lista de vacunas necesarias para cada pas, recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS), la cual permite realizar la vacunacin correcta. La especialidad de Medicina Tropical ya se ha ido estructurando en muchos pases y en Cuba, por ejemplo, existe el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, que cuenta con un personal altamente calificado, cuya funcin es diagnosticar, tratar y prevenir las enfermedades tropicales y no tropicales. En esta institucin se imparte docencia mdica especializada en cursos de posgrado, talleres y maestras internacionales, y se preparan los profesionales que prestan su ayuda solidaria en muchos pases donde existen enfermedades que no se conocen en Cuba.
Principales factores ambientales

Los factores ambientales principales que afectan con mayor frecuencia a las personas que viajan, no solo desde el punto de vista cutneo, sino de enfermedades en general, son: los baos en mares o ros, el calor o el fro, la picadura de animales, la altitud, la humedad, las radiaciones solares y los accidentes. As mismo, existen dermatosis muy molestas y relativamente frecuentes en las reas tropicales, provocadas por las picaduras de insectos, estas son la miasis forunculosa cutnea, la tungiasis y la larva migrans cutnea. Muchas de estas infecciones se podran evitar con el uso de calzado cerrado y pantalones largos, y teniendo en cuenta, adems, no sentarse en la arena ni andar descalzo por esta. As mismo, se deber insistir en el cumplimiento de las normas de higiene y epidemiologa internacionales con respecto a los viajeros, establecidas para todos los pases, pues con frecuencia no se realizan los chequeos mdicos necesarios antes o despus de regresar de un viaje y se corre el riesgo de que puedan contagiar a toda la familia, si estn incubando la enfermedad, cuyos sntomas aparecern posteriormente, de ah que se insista tanto en brindarle una formacin integral a los mdicos generales integrales, que permita lograr una excelencia en la atencin de los pacientes.
Diagnstico dermatolgico segn las lesiones en la piel

En este acpite se establecen las diferentes caractersticas clnicas de las lesiones de piel, lo cual permite una aproximacin al diagnstico positivo de las dermatosis ms frecuentes que se pueden presentar en los diferentes pases (Tabla 1.1). Estas dermatosis pueden tener o no implicacin sistmica, es decir, se pueden observar lesiones en piel conjuntamente con sntomas de afectacin de otros rganos internos.
Tabla 1.1. Tipo de lesin y posible diagnstico Tipo de lesin Rash mculo-papuloso Posible diagnstico
Dengue, fiebre hemorrgica, leptospirosis, infeccin aguda por VIH Eritema crnico migrans Enfermedad de Lyme Ppulas-eritema Fiebre tifoidea Pstulas Infeccin gonoccica diseminada Petequias, equimosis y hemorragias Meningococemia, dengue Escara Tifus por picadura de garrapatas lcera ntrax, fiebre hemorrgica Urticaria Difteria, infecciones por helmintos
Enfermedades sistmicas con afectacin cutnea

Existen otras enfermedades sistmicas que provocan, con gran frecuencia, afectacin cutnea y en ocasiones son la causa de epidemias en pases del Caribe y Amrica Central. A este grupo pertenecen el VIH, la hepatitis A, el dengue, el paludismo y algunas dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia.
VIH y hepatitis A
La hepatitis A es la infeccin ms comn entre los viajeros, para la cual se dispone de una vacuna. Aunque en muy contadas ocasiones es mortal, la mayora de las personas infectadas llega a estar muy enferma; se contrae por ingestin de alimentos o agua contaminada con materias fecales o por contacto con una persona infectada; la transmisin de persona a persona es muy comn entre nios (Fig. 1.1).
Fig. 1.1. Virus de la hepatitis A.
Los viajeros procedentes de pases industrializados son, en una gran proporcin, susceptibles a la infeccin, por ello, antes de viajar deben recibir inmunoglobulina como tratamiento profilctico, o bien la vacuna contra esta
enfermedad, salvo si el destino es Australia, Canad, EE.UU., Europa Occidental, Japn o Nueva Zelanda, aunque existe el riesgo de infeccin en las personas que viajan a zonas rurales de pases en desarrollo. Durante ms de 40 aos se ha utilizado la inmunoglobulina como proteccin contra la infeccin por VHA. Es segura y muy eficaz si se administra antes o en los 14 das posteriores a la exposicin. La proteccin que proporciona es inmediata, pero relativamente breve, por lo que quienes viajan con frecuencia o residen en el extranjero durante perodos largos deben ir repitiendo la vacuna. Los anticuerpos inducidos por esta no son detectables hasta 2 semanas despus de su administracin, pero alcanzan niveles mucho ms elevados que los inducidos por la inmunoglobulina. Tanto el VIH como la hepatitis se presentan a nivel mundial y no son especficas del trpico, pero en muchos pases su importancia es significativa. El contagio se produce por transfusin sangunea, contacto sexual y en ocasiones por heridas con instrumentos contaminados, lo cual es habitual en la prctica de tatuajes, acupuntura y otras. En Amrica, la tendencia a la infeccin por el VIH es de 3 millones de personas infestadas; el 87 % de la transmisin ocurre por va sexual, con una proporcin creciente de heterosexuales; el 10 % de la transmisin es por va sangunea: disminuye en los bancos de sangre y aumenta por adiccin inyectable; el 3 % de la transmisin es perinatal, en una proporcin creciente. En la figura 1.2 se muestra una microscopia electrnica de este virus.
Fig. 1.2. Virus del VIH.
No se deben correr riesgos innecesarios, por lo que siempre es preferible el empleo de agujas de un solo uso. Si se precisa transfusin, es conveniente que se realice en una ciudad con centros preparados y cerciorarse de que se han hecho los controles suficientes. Curiosamente, es importante que se conozca que ninguna zona est exenta de riesgos. En Austria, por ejemplo, los nios deben vacunarse contra la encefalitis europea, pues la incidencia es preocupante; as mismo, si se deambula por algunos bosques norteamericanos es obligatorio prevenirse contra las Borrelas.
Dengue
La arbovirosis, pertenecientes a la familia de los flavivirus (fiebre amarilla, encefalitis japonesa, etc.), son los ms frecuentes en el mundo. Hasta la fecha se han descrito 4 serotipos del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Desde hace unos 15 aos su presencia se ha recrudecido en algunos pases por el abandono de las medidas de erradicacin. Afecta a los habitantes de las zonas tropicales y subtropicales o entre los viajeros que visitan estas regiones. El vector que lo transmite, el Aedes aegypti (Fig. 1.3), es un pequeo mosquito negro, estriado de blanco, que pica nicamente durante el da y se ha adaptado bien a los entornos urbanos. Los signos clnicos comienzan entre las 4 y 8 h despus de la picadura, hasta un mximo de 15 das ms tarde. El paciente presenta una hipertermia de entre 39 y 41o, acompaada de violentas cefaleas, anorexia, vmitos y dolores retrooculares; los dolores musculares y articulares son habituales.
Fig. 1.3. Mosquito Aedes aegypti.
En el lugar de la picadura se puede observar una mcula en las 24 a 48 h siguientes a la hipertermia. Posteriormente aparece un eritema morbiliforme que puede durar de 1 a 5 das, con prurito y descamacin secundaria. La fiebre y los sntomas clnicos permanecen durante 3 a 4 das, pero pueden llegar a una semana. La astenia subsiguiente se prolonga varias semanas. Descrito por primera vez en las Filipinas, en 1953, el dengue hemorrgico comienza como un dengue clsico. A los 3 o 5 das surge un sndrome hemorrgico con epistaxis, erupcin cutnea morbiliforme, metrorragias e hipovolemia. Puede causar un estado de shock y la muerte del paciente. La enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos 7 aos, con un incremento del nmero de casos en 3,5 veces (desde 1996 hasta 2002). Segn el documento CD44/14, en discusin en el 44 Consejo Directivo de la OPS, en ese mismo periodo el dengue hemorrgico tambin se increment en 2,8 veces (de 5 092 a 14 272). Su forma clnica ms grave, la fiebre hemorrgica de dengue/sndrome de choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asitico y el Pacfico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de dengue, la mayor de las Amricas, que incluy a ms de 10 000 casos, ocurri en Cuba. Esta constituy la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin. Posterior a este brote y hasta la actualidad, la FHD contina presentndose de forma endmica en diferentes pases, lo que ha provocado epidemias frecuentes. As, en 1997 fueron reportados en Cuba otros 2 brotes (municipio de Santiago de Cuba) y entre los aos 2001 y 2002 (principalmente en Ciudad de La Habana). Desde el punto de vista patognico todava quedan algunas incgnitas, pues la mayora de los pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero otros llegan hasta el shock. Por lo pronto es muy importante la bsqueda de elementos clnicos o de laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones; esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad. Un dato que no se puede obviar es que el 40 % de la poblacin mundial (2,5 millones) vive en reas de transmisin. Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgico: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda. Manifestaciones hemorrgicas. Bajo recuento de plaquetas (100 000/mm3 o menos). Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: Hematcrito elevado (20 % o ms de lo usual). Albmina baja. Derrames pleurales u otras efusiones. Sndromes clnicos del dengue: Fiebre indiferenciada (constituye la manifestacin ms comn de este virus).
Fiebre de dengue. Dengue hemorrgico. Sndrome de choque del dengue.

Al final del 2do. da o comienzos del 3ro. pueden aparecer otros sntomas como, por ejemplo, petequias, epistaxis, gingivorragia, vmitos con alguna sangre, sangrado por venipunturas, hematuria y sangrado vaginal. Ya en la etapa crtica (del 3er. al 5to. da, en los nios, y del 3er. al 6to. da en los adultos) se observan con frecuencia la cada de la fiebre, fatigas, dolor abdominal intenso, derrame pleural, vmitos (ms frecuentes), elevacin del hematcrito, estrechamiento de la presin del pulso, hipotensin, hematemesis y melena. El exantema tardo se presenta entre el 6to. y 10mo. das del cuadro febril. El tratamiento del dengue es sintomtico; se indica paracetamol para la fiebre y las cefaleas; el dengue hemorrgico debe considerarse como una urgencia mdica. No existe vacuna contra este arbovirus. La mejor medida de prevencin para los que residen en las reas infestadas por el Aedes aegypti es eliminar los recipientes donde el mosquito pone sus huevos, principalmente los envases artificiales que contienen agua y aquellos que acumulan agua de lluvia, por ejemplo, envases plsticos, cisternas, cubos o neumticos usados. As mismo, los bebederos de animales y los floreros debern ser vaciados diariamente y se les pondr agua limpia. De esta manera se eliminarn los huevos y las larvas del mosquito, y se reducir el nmero de estos en el hogar. Existen muchos insectos que son transmisores importantes de diversas enfermedades, como, por ejemplo, el paludismo, la filaria, la tripanosomiasis, la fiebre amarilla, la oncocercosis, etc. Las picaduras de insectos suelen provocar prurito y en los nios, producto del rascado, estas lesiones pueden infectarse, lo que implica que durante los viajes se deba disponer de lociones repelentes y, en caso de que ocurra la infeccin, se acudir al mdico para su tratamiento. Pueden aplicarse medicamentos tpicos, entre estos antihistamnicos, antibiticos y antiinflamatorios. En la figura 1.4 se muestran algunas lesiones provocadas por la picadura del mosquito, cuyas caractersticas clnicas son las mculas eritematoinfiltradas y la presencia de ppulas y vesculas, que se localizan en las zonas expuestas (extremidades inferiores). Se trata de una paciente con antecedentes de atopia (asmtica). En los estudios epidemiolgicos que contribuyen al control del mosquito se plantea que estos insectos son atrados por diferentes estmulos, tales como: Estmulos visuales: el movimiento del hospedador y los colores de la vestimenta inician la orientacin. Estmulos trmicos: atraccin por determinadas zonas del cuerpo.
Fig. 1.4. Reaccin de hipersensibilidad por picadura de insecto.
Estmulos olfatorios: se han analizado muchos productos que se eliminan por

el cuerpo a travs del metabolismo y ms de 100 son voltiles, por ejemplo, el dixido de carbono, que se elimina por la respiracin y la piel, y el cido lctico, por el sudor. Otras sustancias, por ejemplo, la acetona, y un producto originado como consecuencia de la destruccin de protenas por las bacterias. Determinadas sustancias contenidas en los perfumes, jabones y lociones. Para la prevencin de esta enfermedad, as como para evitar la picadura del insecto, se deben conocer las medidas necesarias: Usar la ropa adecuada, como son: pantalones largos, calcetines, camisas de manga larga y de colores claros. La mayora de los mosquitos se vuelven ms activos durante el atardecer y la noche, pero no se debe olvidar que algunos insectos tienen actividad diurna. Usar siempre mosquiteros y cuando esto no sea posible, se pueden encender los espirales de piretrina y otros insecticidas ambientales en spray. Los repelentes son sustancias que se aplican sobre la piel o las ropas para ahuyentar a los insectos. Qumicamente, estn compuestos por la dietilmetiltoluamida, en concentraciones de 30 a 35 % (DEET) para los adultos y de 6 a 10 %, para los nios. Asimismo, existen otros insecticidas muy efectivos, como,
por ejemplo, el Bayrepel (KBR 3023), en concentraciones del 20 % (10 % para los nios), y algunos extractos de plantas (aceite de citronela), si bien su efecto no es tan duradero como el de los anteriores. Los compuestos que contienen permetrina tienen efecto acaricida y repelente. Se recomienda que las aplicaciones se repitan cada 3 o 4 h y evitar el contacto con los ojos, la boca y las heridas. La mejor prevencin es la erradicacin del Aedes aegypti y crear programas educativos para eliminar los yacimientos larvarios. En Cuba, los programas de prevencin o las campaas contra este vector se llevan a cabo con un gran control, ya que se han presentado varias epidemias de dengue en los ltimos aos. Entre otros consejos se insistir en que la piel expuesta se debe de impregnar con un repelente de insectos que contenga N-dietil-m-toluamida o ftalato de dimetilo. As mismo, la ropa tambin se puede impregnar con permetrina. En las figuras 1.5 y 1.6 se muestran algunas lesiones cutneas provocadas por una reaccin de hipersensibilidad vascultica, debida a las picaduras del mosquito. Igualmente en las figuras 1.7, 1.8 y 1.9 se observan lesiones cutneas como consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad por las picaduras del mosquito. Se trata de una paciente que se encontraba como turista en una de las playas del norte occidental de Cuba, donde existe un hbitat que favorece la presencia de diferentes tipos de mosquitos. Son lesiones papuloedematosas que se localizan en las extremidades.
Fig. 1.5. Reaccin cutnea por picadura de insecto.
Fig. 1.6. Lesiones papuloedematosas en extremidades y algunas pstulas.
Fig. 1.7. Eritema y ppulas en extremidades inferiores.
Paludismo
El paludismo es una de las enfermedades que se transmite por insectos, en este caso el mosquito Anopheles, que se ha hecho muy resistente en los ltimos
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Fig. 1.8. Ppulas eritematosas y edematosas abundantes en rodillas y piernas.
Fig. 1.9. Abundantes lesiones papulovesiculosas en extremidades.
aos; se dice con frecuencia que este insecto hace las maletas en verano. En algunas ciudades europeas; Zrich, Pars y msterdam, se han detectado casos de paludismo. Si bien se trata de brotes muy circunstanciales, esta afeccin ha llegado a los aeropuertos y las zonas circundantes de ciudades occidentales. El insecto viaja en los aviones procedentes de las zonas tropicales, oculto en algn compartimiento, y se mantiene en las inmediaciones del aeropuerto. Cada da el clnico estudia con mayor insistencia los grupos de riesgo, entre estos los cooperantes que marchan a regiones tropicales. En Cuba, a todo viajero se le pregunta de dnde viene y si pertenece a pases con gran endemia en enfermedades transmisible, tropicales o que estn en epidemia de alguna enfermedad en esos momentos; se les orienta qu deben hacer
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y se les entrega una tarjeta personal con el objetivo de que acudan a su rea de salud para realizarse el chequeo mdico. Los tratamientos convencionales implican la asociacin de quinina, doxiciclina y proguanil. En Espaa se declaran anualmente unos 200 casos de paludismo, aunque las cifras estimadas sitan la incidencia en 300 casos. En Italia se declaran 400 casos anuales, concentrndose la transmisin ms frecuente en las regiones tropicales. La eficacia del tratamiento radica principalmente en su deteccin precoz. Deben emplearse repelentes cutneos con una concentracin de DEET superior al 24 %, vestir ropas largas de colores claros y utilizar el mosquitero rociado de repelente, sin embargo, existen parsitos resistentes a los frmacos antipaldicos, por lo que se precisa una profilaxis ms especfica.
Dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia

Cuando se presenta una hipereosinofilia al retorno de un viaje tropical, se debe sospechar, con gran probabilidad, una causa parasitaria por helmintiasis en fase de invasin (ascaridiasis, anisaquiasis, giardiasis angiostrongiliasis, bilharziasis) o una helmintiasis hstica (triquinosis, distomiasis, etc.). La eosinofilia puede ser aislada por simple descubrimiento en un anlisis biolgico, o acompaada de signos clnicos como fiebre, hepato o esplenomegalia, manifestaciones cutneas, problemas digestivos o pulmonares o sndrome alrgico. Es importante observar su evolucin en funcin del tiempo. El examen mdico debe precisar las condiciones del viaje; se buscar una hepato o esplenomegalia eventuales, as como adenopatas, sin olvidar la palpacin del cuadro clico y el examen neurolgico. Los ndulos subcutneos palpables o trayectos helmnticos visibles, placas, discromas, pruritos, eritemas pasajeros, picaduras de insectos o eccemas pueden provocar una elevacin de los eosinfilos en sangre perifrica y piel. Algunas seales funcionales o asociadas son las alrgicas e inflamatorias, las cutneas, las broncopulmonares y las digestivas. De manera general, es necesario conocer el tiempo de maduracin de los parsitos en el organismo, ya que el diagnstico directo de una verminosis solo es posible cuando el parsito ha alcanzado el estadio adulto y deposita sus huevos o larvas. Antes de este estadio, una coprologa negativa no suele indicar nada.
Dermatosis fotolumnicas
La exposicin a los rayos solares puede provocar graves insolaciones, sobre todo en personas de tez clara, pero tambin incrementa el riesgo de fotoenvejecimiento y cncer de piel.
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Las radiaciones solares que alcanzan la superficie del planeta son los rayos ultravioletas (UV). La luz visible y los rayos infrarrojos (IR) componen el 50 % de la energa solar y tienen una longitud superior a los 760 nm; los UV, que son los ms penetrantes, el 9 %. Solo los UVA y UVB alcanzan la superficie terrestre, porque el ozono de la estratosfera absorbe una gran parte de la energa solar. La radiacin UVC posee propiedades germicidas y provoca efectos eritematgenos y carcinognicos intensos. Hoy da los dermatlogos estn muy interesados en cambiar el concepto de bronceado, como belleza de piel, es decir, o se tiene una piel morena con cncer o una piel blanca con salud. Se conoce que la interaccin de la luz solar y la piel resultan de vital importancia para la comprensin de la patogenia, el diagnstico y el tratamiento de ms de 100 afecciones cutneas. En la tabla 1.2 se describen las diferentes longitudes de onda en relacin con el tipo de radiacin solar. En la figura 1.10 se muestra cmo penetran los rayos UV en la piel.
Tabla 1.2. Longitudes de onda en relacin con el tipo de radiacin solar Radiacin Rayos X UVC UVB UVA (I y II) Luz visible Infrarroja cercana Infrarroja lejana Microondas y radiofrecuencia Longitud de onda (nm) 0,1 - 10 200 - 290 290 - 320 320 - 340 400 - 760 760 - 1 000 1000 - 100 000 - 10 000,000
Fig. 1.10. Capas de la piel y penetracin de los rayos ultravioletas.
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Si, por el contrario, la radiacin llega interponindose la nieve, las nubes o la arena, aumenta su intensidad, lo que lleva a una mayor intensidad en las reacciones cutneas fototxicas y fotoalrgicas. As mismo, es importante conocer cul es el factor de proteccin solar (FPS) que contienen las diferentes cremas solares y cul es el adecuado para cada fototipo de piel con caractersticas fsicas particulares. Sabiendo que el FPS es la relacin que existe entre el tiempo necesario para provocar, en un animal de experimentacin, un eritema en la piel (protegida con un filtro solar), y el tiempo necesario para generar el mismo eritema sin el filtro, existen varias clasificaciones segn los tipos de pieles. A continuacin se expone la clasificacin de Fithpatrick, que se basa en los diferentes biotipos de piel, con caractersticas clnicas especiales y una respuesta cutnea especfica ante una exposicin solar. Tipo I: piel muy blanca, con pecas; pelo albino; siempre se quema; aparecen flictenas; nunca se broncea; muy alta (30+). Tipo II: piel blanca, a menudo con pecas; pelo rubio; siempre se quema; bronceado mnimo, con dificultad; alta (de 20 a 30). Tipo III: piel blanca; no son frecuentes las pecas; pelo rubio o castao; se quema moderadamente; bronceado gradual; mediana (de 12 a >30). Tipo IV: piel morena, sin pecas; pelo castao; bronceado fcil, con pigmentacin inmediata; se quema mnimamente; baja (de 4 a >12). Tipo V: piel morena, sin ninguna peca; pelo oscuro; difcilmente se quema; bronceado rpido e intenso, raramente se quema; muy baja (de 2 a 4). Tipo VI: piel negra, sin ninguna peca; pelo negro; nunca se quema; pigmentacin negra; muy baja o ninguna. Muchos investigadores se han pronunciado por el estudio del dao solar crnico en los viajeros. En 2002, Argyriadous y colaboradores realizaron una investigacin relacionada con los fototipos de piel de los turistas y el conocimiento de estos con respecto al dao solar, en la regin noroeste de Grecia. Se encontr que el 98 % presentaba los fototipos I y II, lo que implica un riesgo ostensible para la produccin de cnceres cutneos; as mismo, estos turistas desconocan cmo protegerse de la accin solar crnica. Cuantas menos alteraciones provocadas por los radicales libres, debido a la exposicin solar intensa y crnica, menos sntomas de envejecimiento aparecen en las clulas. La ingestin de vitaminas antioxidantes E y C constituye una clave en la prevencin del envejecimiento prematuro. Las diferencias entre el envejecimiento por la edad y el sol son evidentes. Fisiolgicamente, se envejece por la edad y la piel se vuelve laxa, con grosor y arrugas finas, peor respuesta inflamatoria (cicatrizacin lenta y mayor riesgo de infeccin) e inmunidad baja, pero solo se presentan tumores benignos. En cambio, el fotoenvejecimiento por accin solar provoca una piel gruesa, con pigmentacin irregular, surcos profundos y pueden presentarse tumores malignos.
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La elastosis senil se presenta en las personas con un gran envejecimiento externo. Al observar la piel, su apariencia es cetrina (amarillo-limn); mejillas enrojecidas, telangiectasias, pliegues o arrugas, equimosis grandes y persistentes (prpura senil), lentigos solares, queratosis actnicas y comedones seniles. En la figura 1.11 se muestran 2 pacientes con fotoenvejecimiento cutneo. La piel est preparada para durar mucho ms que nuestro organismo y cuenta con un gran nmero de defensas naturales, entre estas la pigmentacin de la melanina, ayudada por el aumento de grosor (queratinizacin o capas muertas) y por la accin del betacaroteno, el glutatin, el cido ascrbico o la endonucleasa para la reparacin del ADN. En muchos casos estos elementos no son suficientes y hay que recurrir a la proteccin textil: es mejor usar las prendas sintticas y oscuras, que el algodn y las claras; a los filtros solares qumicos que absorben todos los rayos UVB y algunos UVA, aunque en menor medida, o a la utilizacin de la accin antioxidante de las vitaminas, sobre todo la E, y en menor medida la C y la A, para contrarrestar la produccin de radicales libres.
Fig. 1.11. Fotoenvejecimiento cutneo.
Variacin de la intensidad a la radiacin solar

Existen factores que se relacionan con la cantidad de radiacin solar que llega a la superficie terrestre. Estas variaciones dependen de la distribucin geogrfica, la poca del ao y la variacin diurna (hora), ya que durante el da, de manera contraria a lo que corrientemente se supone, existe un lapso de tiempo en el que la radiacin solar es ms intensa y la hora de mayor temperatura puede ser hasta de 3 h. La variacin de la intensidad a la radiacin solar es muy grande: muy elevada al medioda y muy baja por la maana (temprano) y al atardecer, en cambio, los
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rayos UVA varan mucho menos de intensidad a lo largo del da, es por ello que la piel se debe proteger contra estos. En la figura 1.12 se observa que el ngulo de incidencia del sol en una persona, es decir, la distancia a recorrer por la luz y su dispersin, vara al contactar con la superficie, debido a la masa de aire en la atmsfera. A mayor ngulo de incidencia, como el que aparece al medioda (aproximadamente a las 11:00 a.m.), es mayor la irradiacin y, por tanto, la radiacin solar es ms fuerte; no en vano se insiste que entre las 17:00 y 18:00 h del da hay un riesgo elevado de dao a la piel. A las 5:00 o 6:00 p.m. (en la tarde) es menor el ngulo de incidencia del rayo solar, por tanto el riesgo de afectacin es menor. As mismo, si la sombra que se proyecta sobre nuestros pies es larga, resulta menos peligrosa.
Fig. 1.12. ngulo de incidencia del sol.
Efectos perjudiciales de la radiacin solar

En la figura 1.13 se observa una piel normal; las fibras elsticas y colgenas, que proporcionan firmeza, elasticidad y sirven de sostn a otros rganos, se rompen y destruyen por la accin daina de los rayos UV, y dan lugar al fotoenvejecimiento o envejecimiento cutneo, con la aparicin de arrugas y la alteracin de la pigmentacin (manchas oscuras).
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Fig. 1.13. Luz ultravioleta y piel.
En la dermis se presenta la telangiectasia (dilatacin de los vasos), as como lesiones purpricas y equimosis fciles; en el tejido conjuntivo, atrofia y elastosis, con la traduccin clnica de arrugas. Tambin se observan las conocidas manchas solares o manchas de la vejez, que son de color marrn homogneo, con bordes irregulares, totalmente planos; son muy caractersticas en personas mayores y en zonas expuestas al sol como la cara, el dorso de las manos y el cuello (zona del escote). Pueden presentarse lesiones precancerosas y tumores. Se estima que el 90 % de las personas expuestas al sol van a desarrollar tumores cutneos a lo largo de su vida. Estos se localizan en las zonas de mayor exposicin: nariz, cara, cuello y brazos. Las queratosis seborreicas son lesiones benignas epidrmicas, con caractersticas clnico-patolgicas propias, que aparecen a partir de los 40 aos y se incrementan a medida que aumenta la edad. Prcticamente son constantes en los ancianos de uno y otro sexos. Se localizan fundamentalmente en el cuero cabelludo, la cara, el cuello y el tronco, aunque tambin se pueden observar en otros sitios de la superficie cutnea. Su evolucin es crnica y, si no se remueven, pueden permanecer en su sitio durante toda la vida.
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Estas lesiones forman parte de un proceso que se inicia con una mancha de color caf, sobre la que se forma la queratosis seborreica, que finaliza en un tumor benigno, la verruga seborreica. Este complejo clnico se denomina sndrome seborreico. Se han descrito en cualquier localizacin cutnea, salvo mucosas, plantas y palmas. Su morfologa depende del estadio evolutivo y de la localizacin de las lesiones. Inicialmente son mculas de color ocre, con una superficie lisa o ligeramente escamosa. Poco a poco, la lesin se extiende en superficie, aumenta de tamao y adquiere un tono marrn, gris o negro, en ocasiones atigrado, o con un halo pardo ms claro (Fig. 1.14). Progresivamente, la superficie se hace queratsica o verrucosa. En la figura 1.15 se muestra a una paciente con una lesin nica en la mama.
Fig. 1.14. Queratosis seborreica y mculas y ppulas eritematosas, ligeramente elevadas, de color marrn.
Fig. 1.15. Queratosis seborreica en una paciente de 65 aos. Placa parda verrucosa, ligeramente elevada en la regin superior de la mama.
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La queratosis seborreica presenta patrones histolgicos variados. Se consideran diferentes tipos: acantsico, hiperqueratsico, reticulado, irritado, clonal y melanoacantomas, los cuales pueden coexistir en una misma lesin. Al examen fsico dermatolgico se observa una lesin de superficie queratsica, con lmites netos, sin infiltracin. A travs de la lupa se evidencia un punteado negro granuloso, que interrumpe su superficie; al rasparlo con el depresor se desprenden algunos fragmentos fcilmente, sin dejar erosiones. En las figuras 1.16, 1.17, 1.18, 1.19, 1.20, 1.21, 1.22 y 1.23 se muestran diferentes afecciones degenerativas, provocadas por la exposicin solar crnica y el envejecimiento cronolgico.
Fig. 1.16. Cuerno cutneo.
Fig. 1.17. Queratosis actnica pigmentada.
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Fig. 1.18. Queratosis seborreica. Placa ligeramente eritematosa en la mejilla.
Fig. 1.19. Queratosis. Imagen por dermatoscopia.
Fig. 1.20. Lesiones queratsicas en la cara.
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Fig. 1.21. Queratosis seborreica: seudoquistes crneos y aberturas seudofoliculares. Imagen por dermatoscopia.
Fig. 1.22. Queratosis seborreica, diagnosticada en una paciente de 56 aos: seudoquistes crneos y aberturas seudofoliculares.
Fig. 1.23. Queratosis seborreica, comprobada por dermatoscopia.
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Las lesiones queratsicas en fototipos de piel IV y V se caracterizan por placas verrucosas del color de la piel (pardas o negras), que se pueden confundir con lesiones tumorales de clulas basales o el melanoma maligno. El empleo del electrocauterio ligero y seguidamente la cauterizacin de la base evitan las recidivas. La criociruga con aerosol de nitrgeno lquido es excelente (Figs. 1.24, 1.25 y 1.26). Las lesiones que se originan en la piel por un dao crnico actnico se conocen como dermatoheliosis (Fig. 1.27). La gravedad y el nmero de lesiones dependen de la duracin y la intensidad de la exposicin a las radiaciones ultravioletas, as como del color de la piel y la capacidad para broncearse, principalmente en los fototipos I y II. Aparece con mayor frecuencia en las personas mayores de 40 aos, pero tambin se puede observar en edades tempranas (cerca de los 10 aos), por vivir en pases de grandes altitudes y en latitudes bajas, o bien por el clima fro con radiacin UV alta.
Fig. 1.24. Dermatoheliosis. Discroma por exposicin solar crnica.
Fig. 1.25. Queratosis seborreica en cuero cabelludo. Placas de color negro.
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Fig. 1.26. Queratosis seborreica en la mejilla. Placa de color pardo oscuro.
Fig. 1.27. Dermatoheliosis. Queratosis seborreicas. Placa pigmentada de superficie verrucosa y quistes crneos.
En la figura 1.28 se muestra a una paciente de 45 aos, con fototipo de piel I, que padece artritis reumatoide y present lesiones hiperqueratsicas mltiples en las mejillas, as como lesiones tumorales pequeas en la cara. Se le realiz exresis y biopsia de las lesiones, cuyo resultado histopatolgico fue carcinomas basocelulares. En la figura 1.29 se muestra a otra paciente que tambin fue tratada por lesiones tumorales. Entre los tumores cutneos, el ms frecuente es el carcinoma basocelular (BCC); es un cncer invasor y maligno, que provoca una destruccin local del tejido, pero tiene una capacidad limitada para producir metstasis, lo que no sucede con los otros tipos de cnceres cutneos, como el carcinoma de clulas escamosas (CE) y el melanoma. Las personas de piel blanca y los albinos son ms susceptibles a presentar estos tumores. En relacin con la exposicin solar mantenida, el BCC y el CE se consideran en la misma categora del melanoma (Figs. 1.30, 1.31, 1.32 y 1.33).
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Fig. 1.28. Fotoenvejecimiento cutneo. Queratosis seborreicas mltiples.
Fig. 1.29. Fotoenvejecimiento cutneo. Lentigos solares.
Fig. 1.30. Carcinoma basocelular ulcerado. Lesin exulcerada con borde bien delimitado y eritematoso.
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Fig. 1.31. Carcinoma espinocelular.
Fig. 1.32. Carcinoma basocelular en piel actnica.
Fig. 1.33. Lesin tumoral melanoctica maligna, muy relacionada con la exposicin solar crnica en fototipos de piel I y II. La imagen dermatoscpica orienta al diagnstico de melanoma, que se corrobora con el resultado histopatolgico.
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El carcinoma escamoso es un tumor que crece rpido y con frecuencia provoca metstasis. En la figura 1.34 se observa una lesin tumoral, de 2 aos de evolucin, en un paciente de 48 aos, agricultor. Se realiz exresis y biopsia por habrsele diagnosticado un carcinoma basocelular ulcerado. La exposicin crnica al sol, as como la predisposicin gentica, son factores que determinan la aparicin de estos tumores cutneos. Una buena proteccin solar, sobre todo en los que presentan fototipos de piel I, II y III, es el mejor tratamiento y su prevencin.
Fig. 1.34. Histologa de las lesiones tumorales de las capas de clulas basales de la piel.
Quemadura solar
La quemadura solar es una inflamacin de la piel por exposicin exagerada a los rayos UVB, cuya longitud de onda es mayor de 230 nm. En los primeros momentos de la exposicin, en la piel se observan enrojecimiento, edema y ampollas. Se pueden presentar sntomas generales como fiebre y escalofros, nuseas, vmitos, delirio, debilidad y a veces shock. Posterior a la fase aguda de las lesiones se produce un engrosamiento con descamacin, que al cicatrizar deja pigmentaciones cutneas, a veces inestticas (Fig. 1.35). Es importante recordar que aunque la piel est bronceada, hay que seguir protegindola, teniendo en cuenta que tanto el agua, la nieve y la arena reflejan los rayos solares, por lo que se deber usar el FPS, incluso en los das sin sol. La crema se aplica en una capa gruesa (cada 2 h) y despus de un bao de mar o una intensa sudacin. Las quemaduras se pueden producir a la sombra, por ello hay que extremar las precauciones en las partes ms sensibles del cuerpo, como son: la cara, las orejas, el cuello, sobre todo en la zona del escote, y el cuero cabelludo. La proteccin de los ojos con anteojos de sol, de los labios con lpices o barras de FPS y del cabello con un sombrero, son buenas medidas preventivas.
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El uso de estos filtros solares puede ocasionar reacciones secundarias que debern conocerse para poder ser tratadas adecuadamente. Estas son: Reacciones cruzadas de hipersensibilidad. Irritaciones de la piel. Decoloracin y manchas en la ropa. Dermatitis de contacto. Dermatitis por reacciones fototxicas o de hipersensibilidad retardada. Deficiencia de vitamina D.
Fig. 1.35. Diferencias entre las quemaduras ms superficiales y profundas de la piel.
Efectos perjudiciales del clima fro

El clima fro provoca lesiones en la piel mediante 2 mecanismos diferentes, la congelacin y la hipotermia, las cuales se describen a continuacin. Congelacin. Las alteraciones que se originan son ms frecuentes en las partes acres (manos, pies, orejas y nariz); puede afectar solo la piel o tejidos ms internos y variar su gravedad. Esta alteracin cutnea se debe a una falta de riego sanguneo, siendo un mecanismo de adaptacin del organismo para ahorrar caloras necesarias en rganos vitales. Hipotermia. Consiste en la prdida progresiva de caloras; la temperatura basal desciende hasta lmites incompatibles (27 C), pero se mantienen las fun-
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ciones vitales. Se deber prevenir con el uso de ropas adecuadas, de tejido termgeno, que cubra la cabeza y las orejas, y proteja adecuadamente las manos y los pies. Los alimentos de alto contenido energtico que aporten caloras rpidas, reserva de grasas, buena hidratacin, y vitamina C y A, son fundamentales para una buena conservacin de la temperatura corporal. En caso de congelacin o hipotermia se le suministrar calor al afectado, evitando el recalentamiento rpido junto al fuego o la calefaccin, lo cual puede originar trombos. Deber retirrsele las ropas mojadas y se le cubrir con mantas o ropa seca; luego de llevar a cabo estas acciones, ser trasladado a un centro rpidamente.
Fotodermatosis
Las dermatosis por fotosensibilidad se deben a una reaccin fisiolgica que se origina cuando la piel entra en contacto con determinadas sustancias, las cuales, ante la exposicin solar, actan como alergenos o irritantes. En el caso de las reacciones fotoalrgicas puede suceder que estas no sean inmediatas, sino que comiencen despus de varios das. Afectan con mayor frecuencia a los adultos, no as a los nios o los ancianos; se pueden presentar reacciones fotoirritativas donde no medie ningn mecanismo inmunolgico, sino solo por ser el contacto un irritante primario de la piel. A continuacin se exponen algunas de estas manifestaciones.
Dermatitis fotoalrgica
Estas dermatosis se presentan mayormente en pacientes con antecedentes atpicos personales o familiares al contacto directo de la piel con alergenos, lo que provoca la afectacin cutnea. Se caracterizan por su aparicin brusca, donde predominan el eritema, las ppulas localizadas en zonas expuestas, tales como la frente, las mejillas, la nuca, la regin retroauricular, el pecho, la espalda, las manos y los brazos, que desaparecen a las pocas semanas si se evita el sol, aunque se pueden observar lesiones en partes cubiertas, distantes del contacto, por un mecanismo alrgico a distancia: cremas, jabones, lociones, etc. Se observan con mayor frecuencia en adultos jvenes, tras una exposicin solar moderada. En las figuras 1.36, 1.37, 1.38, 1.39 y 1.40 se muestran algunos ejemplos de esta afeccin.
Fotodermatitis de manos
La fotodermatitis de las manos es una afeccin cutnea frecuente, que incide fundamentalmente en mujeres jvenes (entre los 25 y 35 aos), cuando han
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Fig. 1.36. Fotodermatitis en la cara.
Fig. 1.37. Fotodermatitis en el tronco.
Fig. 1.38. Fotodermatitis en la frente.
permanecido bajo el sol de manera prolongada y sin proteccin. Se caracteriza por una erupcin papulovesicular, extremadamente purulenta, que permanece durante varios das, antes de que desaparezca, y puede recidivar cada vez que se repitan las exposiciones.
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Fig. 1.39. Erupcin polimorfa solar.
Fig. 1.40. Lesiones eritematovesiculosas y edema.
Es mucho menos frecuente la aparicin de una sensibilizacin polimorfa que se observa en adultos jvenes tras una exposicin solar moderada; las lesiones en la piel son papuloeritematosas y se localizan principalmente en las zonas de exposicin solar, tales como: frente, mejillas, nuca, regin retroauricular, pecho, espalda, manos y brazos. Desaparece a las pocas semanas, si se evita el sol.
Dermatitis de contacto irritativa

Esta dermatitis se produce por el contacto directo con la sustancia irritante; es una reaccin inflamatoria no alrgica (eccematosa), que se desencadena en la piel por la aplicacin de un producto qumico. Aparece en todas las personas si la concentracin del agente irritante y su tiempo de aplicacin son los adecuados (Fig. 1.41).
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Resultan muy tpicos los casos de fotodermatitis por contacto con el limn, ya sea natural o artificial (refrescos); aparecen lesiones eritematoescamosas que toman una coloracin rojo-violcea y provocan un intenso prurito (Figs. 1.42 y 1.43). En ocasiones se aplican cremas despigmentantes y esteroides tpicos con proteccin solar durante varias semanas.
Fig. 1.41. Fotodermatitis alrgica por contacto. Placas eritematoescamosas fisuradas en la palma de las manos, bilaterales y simtricas.
Fig. 1.42. Fotodermatitis por limn.
Epidermodermitis
Esta afeccin cutnea es una reaccin inmunolgica retardada tipo IV, que se localiza en los pies. Las causas ms frecuentes de la alergia por contacto en el viajero son las plantas, as como tambin los metales, medicamentos, animales venenosos, medusas y algas, etc. (Fig. 1.44).
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Fig. 1.43. Fotodermatitis. Placa eritematoedematosa en el antebrazo.
Fig. 1.44. Epidermodermitis. Lesiones en placas eritematoescamosas.
En Cuba se observa con mucha frecuencia este tipo de dermatitis alrgica, debido al contacto con algunas hierbas de los prados, ros y montaas. Se pueden citar como ejemplos las provocadas por la planta conocida como guao y la planta ornamental de hojas verdes y redondas, conocida como malanguita .
Urticaria solar
Esta dermatosis alrgica se presenta en los meses de verano, pese a que es bastante infrecuente. Se observa, de manera aguda, una erupcin cutnea con ronchas o habones, eritema y un intenso prurito despus de una exposicin
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solar. En la patogenia de esta afeccin pueden actuar algunas sustancias como perfumes, jabones y cremas, que al accionar con los rayos ultravioletas actan como alergenos en personas susceptibles. Se observa con ms frecuencia en las mujeres. La erupcin aparece en cuanto la piel se expone al sol, en cambio, si se permanece en la sombra desaparece rpidamente. La afeccin se hace ms intensa durante el verano, con predominio en zonas descubiertas de la piel donde son mayores la cantidad e intensidad de las radiaciones solares (Fig. 1.45).
Fig. 1.45. Urticaria solar: placas eritematoedematosas en el tronco.
Dermatosis que se exacerban por exposicin solar o estrs

Infecciones virales. Se identifican por lesiones en ramillete, vesicopustulosas y pequeas, dolorosas, con sensacin de prurito y ardor. Dichas afecciones son autolimitadas. Entre estas se encuentran los virus del tipo Herpesviridae, que se caracterizan por alojarse en los ganglios regionales despus de la primoinfeccin herptica. Se pueden transmitir sexualmente o por contacto directo a travs de la piel o las mucosas erosionadas. En la figura 1.46 se observan las placas vesicopustulosas genitales. En las figuras 1.47 y 1.48 se observan las lesiones herpticas que pueden reaparecer ante una exposicin solar intensa. La caracterstica principal de estas lesiones virales es la formacin de una placa eritematosa, con vesculas en forma de ramillete, que se localizan en cualquier parte del cuerpo, preferentemente en las mucosas.
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Fig. 1.46. Herpes simple genital.
Fig. 1.47. Herpes labial.
Fig. 1.48. Herpes simple en la espalda.
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En la figura 1.49 se muestra un herpes zoster intercostal, con infeccin secundaria, edema y grandes lesiones vesicopustulosas en el hombro; se trata de una paciente de 48 aos. Las placas vesiculosas se localizaron en el trayecto del nervio facial y tomaron las ramas oftlmica y nasal. Para su tratamiento se emplearon antivirales oral y tpico, as como laserterapia de baja potencia (por su accin antiinflamatoria y analgsica). En las figuras 1.50, 1.51 y 1.52 se muestran otras localizaciones del herpes zoster.
Fig. 1.49. Herpes zoster intercostal.
Fig. 1.50. Herpes zoster crural. Abundantes vesculas, agrupadas en ramillete en el trayecto del nervio intercostal.
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Fig. 1.51. Herpes zoster. Lesiones vesiculosas, muy dolorosas, agrupadas en placas en el trayecto del nervio intercostal.
Fig. 1.52. Herpes zoster intercostal. Lesiones vesiculosas que forman grandes placas en la regin intercostal y la espalda.
Otras dermatosis frecuentes

Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es un proceso crnico que evoluciona en brotes; afecta a lactantes y adultos en los que la piel del cuero cabelludo, las zonas ricas en glndulas sebceas y las flexuras aparecen con placas eritematosas y cubiertas por escamas blanquecino-amarillentas. Se suele asociar a una hiperproduccin de las glndulas sebceas (seborrea); el grado sobreagudo de hipersecrecin sebcea se conoce como roscea.
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La presencia de caros Demodex folliculorum (Fig. 1.53) es mucho ms frecuente en los pacientes con roscea que en los grupos control. La mejora clnica se obtiene con permetrina tpica, por el efecto acaricida de esta sustancia.
Fig. 1.53. Demodex folliculorum.
Es ms frecuente en los que presentan fototipos de piel I y II, fundamentalmente en las mujeres entre 30 y 50 aos de edad. Se asocia con el acn vulgar y la seborrea, as como con trastornos oculares; blefaritis y queratitis. La luz ultravioleta desempea una funcin esencial en el desarrollo de la roscea, ya que afecta el tejido conectivo drmico y los vasos linfticos y sanguneos. El dao solar es un hallazgo habitual en los pacientes con roscea. Asimismo, esta afeccin se agrava por la ingestin de alcohol o el consumo de especias, lo que probablemente se deba a que provocan cambios en la vascularizacin de la infeccin gstrica por Helicobacter pylori. Esencialmente, las crisis de rubor (flushing) y el eritema facial empeoran en un ambiente cerrado y caluroso, por la alteracin del tono vasomotor de los vasos sanguneos, la menstruacin y el climaterio. En la figura 1.54 se observa una piel seborreica con telangiectasia y erupcin tipo papulopustulosa.
Eccema dishidrtico
El eccema dishidrtico se presenta con mayor frecuencia en las caras laterales de los dedos de las manos y los pies. En los casos ms intensos se puede extender por el resto de la piel de los dedos y a las palmas o las plantas. Son lesiones vesiculosas agrupadas, de contenido claro sobre una base (Fig. 1.55).
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Fig. 1.54 Lesiones eritemato-papulosas y pstulas.
Fig. 1.55. Eccema en la palma de la mano.
Eccema atpico
El eccema atpico es una manifestacin cutnea que se presenta en las personas que padecen un sndrome complejo, genticamente condicionado, conocido como atopia, cuya tendencia es desarrollar este tipo de eccema, el asma bronquial alrgica y las rinoconjuntivitis alrgicas. Es una enfermedad crnica recurrente, inflamatoria, muy pruriginosa, en la que la expresin morfolgica vara con la edad del paciente, pero predominan las formas eccematosas. En las figuras 1.56 y 1.57 se observan lesiones inflamatorias con ppulas, sobre todo en la cara y las zonas de flexuras, que se pueden exacerbar con la exposicin solar y el calor.
Eccema de contacto
La dermatitis o eccema de contacto es una inflamacin de la piel, causada por una reaccin alrgica tras el contacto, generalmente, con sustancias exter-
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Fig. 1.56. Forma infantil de dermatitis atpica.
Fig. 1.57. Forma adulta de dermatitis atpica.
nas pequeas, capaces de atravesar la piel. Se acepta que la dermatitis de contacto es tanto ms frecuente cuanto mayor es el paciente, y en los adultos se considera una enfermedad profesional, sin embargo, no por ello constituye un proceso exclusivo de trabajadores, por el contrario, en los nios es un problema ms frecuente de lo que se piensa, pues se supone que alcanza aproximadamente el 20 % del total de dermatitis en la infancia. La lesin cutnea tpica de la dermatitis de contacto es el eccema, hasta tal punto que tambin se le denomina eccema de contacto. Esta enfermedad consta de varias fases: Fase aguda o inicial: se caracteriza por el enrojecimiento de la piel, a veces con exudacin asociada (vesculas o agilla que rezuma de las lesiones). Fase subaguda o intermedia: al cabo de unos das las lesiones se van secando y descamando poco a poco. Fase crnica: se presenta cuando no se pone tratamiento o si el eccema se hace repetitivo. En esta etapa, en la piel ocurre un importante engrosamiento y se presenta una gran sequedad.
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En todas estas fases el picor suele ser bastante frecuente, con una intensidad moderada o alta. Generalmente, las zonas de piel afectada son aquellas que estn en contacto con las sustancias a las que se es alrgico, siendo estas ms o menos tpicas de cada uno de los alergenos involucrados. Sin embargo, en ocasiones tambin pueden resultar afectadas zonas ms alejadas, o incluso producirse la denominada dermatitis de contacto sistmica, en la cual se afecta casi toda la piel. Las sustancias capaces de provocar una dermatitis de contacto, al igual que todas aquellas capaces de originar una reaccin alrgica, se denominan alergenos. Entre estos, los 10 ms frecuentemente involucrados en la dermatitis de contacto en nios europeos son los siguientes: 1. Nquel: las principales fuentes son el contacto con joyas (sobre todo en las nias), armaduras de gafas y hebillas de cinturones. 2. Mercurio: fundamentalmente por el contacto con antispticos (mercurocromo) y roturas de termmetros. 3. Blsamo de Per: ocurre con mayor frecuencia en adolescentes, por el contacto con cosmticos. 4. Gomas: aunque las fuentes de contacto son innumerables, quiz la ms importante sea el uso de zapatillas deportivas. 5. Cosmticos. 6. Dicromato potsico: se presenta generalmente tras el contacto con pieles teidas (zapatos, abrigos, objetos cromados, etc.). 7. Cobalto: lo contienen pinturas y lpices de cera, objetos metlicos, etc. 8. Alquitranes de madera: se emplean fundamentalmente en cremas y pomadas para tratar eccemas o psoriasis. 9. Benzocana: se emplea como anestsico tpico y tambin para aliviar el picor. 10. Neomicina: se emplea como agente antibacteriano en numerosas cremas y pomadas para tratar cortes, quemaduras e incluso infecciones cutneas. Entre los factores que favorecen el desarrollo de la dermatitis de contacto se encuentran: Capacidad de la sustancia para penetrar la piel y provocar alergia. Dao previo de la piel: es ms frecuente en nios con dermatitis atpica, ya que la piel alterada favorece la penetracin de los alergenos. Factores genticos: grado de humedad y temperatura ambiental. Factores inmunolgicos: dependiente del paciente. En las figuras 1.58, 1.59 y 1.60 se observan algunas lesiones cutneas que se diagnosticaron como dermatitis alrgica por contacto. Se trata de una joven de
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20 aos, de piel blanca, que comenz con estas lesiones cuando visit reas rurales y estuvo en contacto con el guao.
Fig. 1.58. Reaccin de hipersensibilidad al guao.
Fig. 1.59. Fotodermatitis por guao. Presencia de eritema, edema, ppulas y vesculas.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad cutnea comn, que evoluciona por brotes y presenta hallazgos clnicos variables. Se caracteriza por presentar placas, ms o menos redondeadas, eritematoescamosas, nacaradas y de bordes netos. En la actualidad se contempla como una enfermedad de base inmunolgica, mediada por los linfocitos T, que se asocia a inflamacin drmica y secundariamente a hiperplasia epidrmica (Fig. 1.61).
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Fig. 1.60. Fotodermatitis bilateral por contacto en miembros inferiores.
Fig. 1.61. Psoriasis plantar.
Clsicamente, la psoriasis se ha caracterizado por una hiperplasia epidrmica, como resultado de alteraciones de la cintica celular y la diferenciacin que dara lugar a la hiperproliferacin y la hiperplasia. Diversos estudios y observaciones han demostrado la participacin de los linfocitos T en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. En la actualidad, estos y otros datos hacen que la psoriasis se estudie como una enfermedad crnica e inflamatoria, mediada por mecanismos inmunes, en la cual existen factores genticos y ambientales. Factores genticos. Existen datos epidemiolgicos que sugieren que la psoriasis es una enfermedad hereditaria. Es comn el desarrollo de la enfermedad entre varios miembros de la familia, sobre todo si estn afectos ambos progenitores, y es ms frecuente entre los gemelos. As mismo, se han identificado, al menos, 9 locus genticos que estn estadsticamente relacionados con su desarrollo.
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Factores inmunes. Durante muchos aos, la psoriasis se trat como una enfermedad principalmente epidrmica, sin embargo, diferentes observaciones, entre las que destacan su respuesta a diversos tratamientos inmunosupresores (ciclosporina, IL-2, anti CD4), o su desaparicin luego de un trasplante medular de un donante sano, o bien su aparicin tras un donante afecto de psoriasis, han hecho cambiar esta visin, demostrndose la funcin de la activacin de los linfocitos T en su desarrollo. La psoriasis se contempla como resultado de la interaccin entre diversas clulas y mediadores del sistema inmune, tanto en su forma innata como adaptativa, el epitelio y el tejido conectivo. Hoy da existen diversos agentes teraputicos que basan su eficacia en la modificacin de las reacciones inmunolgicas que se observan en esta afeccin. Factores desencadenantes. Mltiples factores ambientales pueden provocar cambios inflamatorios que se evidencian clnicamente en la forma de las placas de psoriasis. Entre los factores desencadenantes de los brotes de esta enfermedad se incluyen los traumatismos fsicos, las infecciones bacterianas (por produccin de sper antgenos), las infecciones vricas, el estrs y las medicaciones. El mecanismo de accin de algunos de estos desencadenantes sera actuar como factor iniciador del proceso inmune. Los traumatismos fsicos representan un factor desencadenante importante de la psoriasis, lo cual fue reconocido por Koebner en 1872, cuando describi a un paciente que desarroll lesiones de psoriasis en zonas de piel sana que sufran traumatismos. Las infecciones tambin pueden ser la causa de brotes de psoriasis, entre estas se incluyen las de las vas respiratorias altas y la amigdalitis, relacionada claramente con los brotes de psoriasis gutata en la infancia, y la infeccin por el VIH, relacionada con la psoriasis severa. Asimismo existen mltiples medicamentos que se vinculan con su desarrollo o exacerbacin, entre estos los ms frecuentes son los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los antimalricos y el litio. Los corticoides son responsables de brotes de psoriasis cuando se retiran, lo cual se ha podido observar tanto en su administracin sistmica como tpica. Tericamente, cualquier frmaco que desencadene una reaccin cutnea medicamentosa puede ser responsable de un brote de psoriasis, al reproducirse un fenmeno de Koebner con la erupcin por medicamentos. En Ciudad de La Habana se cre el Centro de Histoterapia Placentaria, donde se tratan pacientes extranjeros y cubanos con diversas enfermedades, entre estas la psoriasis, la alopecia areata y el vitligo. En este centro se aplican productos derivados de la placenta humana, por ejemplo, la coriodermina ha sido muy efectiva en el tratamiento de la psoriasis.
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En las figuras 1.62, 1.63, 1.64 y 1.65 se muestran algunas lesiones eritematoescamosas; se observan el eritema y la escama nacarada, que empeoran en climas fros, sin embargo, cuando se viaja a pases tropicales mejoran con los tratamientos de heliotalasoterapia (baos de sol y mar).
Fig. 1.62. Psoriasis vulgar.
Fig. 1.63. Psoriasis vulgar. Mltiples placas pequeas.
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Fig. 1.64. Sndrome de Koebner en psoriasis.
Fig. 1.65. Psoriasis en placas.
La artritis psorisica se asocia a la psoriasis, aunque un porcentaje pequeo puede padecer la enfermedad, sin que se aprecie en la piel. Se presenta entre los 30 y 50 aos, y afecta por igual a hombres y mujeres. El 20 % de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis, la que puede ser moderada o severa. A veces, en las formas moderadas el diagnstico se vuelve difcil porque se puede confundir con artritis reumatoide (Fig. 1.66). Puede comenzar lentamente y con sntomas moderados, que se controlan muy bien con antiinflamatorios, pero se corre el riesgo de enmascarar su diagnstico. En ocasiones su evolucin es progresiva, lo que puede llevar a la incapacidad funcional. La rigidez es otra de sus manifestaciones, aparece en las maanas en las articulaciones comprometidas. Al igual que en otras artritis, la severidad de la rigidez se relaciona con el grado de inflamacin. Cuando se compromete la columna, el paciente nota rigidez en la regin alta o baja de la espalda. Al nivel articular se presenta una inflamacin asimtrica, con dolor a la movilizacin, que reduce la movilidad articular. Es ms frecuente en las muecas, rodillas, caderas, columna lumbar y cervical. En el 80 % de los
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Fig. 1.66. Dactilitis por artritis psorisica.
pacientes se presenta en las uas, lo ms caracterstico es el punteado. Son tpicas las deformidades seas, en las que se produce un engrosamiento de todo el dedo, con dolor y signos inflamatorios evidentes.
Queloides
Estas lesiones son ms comunes en los turistas de raza negra, quienes en las actividades que van a realizar durante los viajes pueden sufrir accidentes en los que se lesionan los tejidos epidrmicos superficiales y profundos; cadas, heridas por traumatismos, araazos, etc.; la hiperproliferacin de tejido conectivo, como consecuencia de la falta de control regulador desde la epidermis, con disminucin o prdida de la colagenasa epidrmica, que es la encargada de impedir la proliferacin conjuntiva en el mecanismo de cicatrizacin de las heridas (Figs. 1.67 y 1.68).
Melanosis
Los trastornos de la pigmentacin de la piel se originan por las alteraciones de los 4 biopigmentos que la componen, estos son: 1. Hemoglobina reducida (azul). 2. Hemoglobina oxigenada (roja). 3. Carotenoides (amarillo). 4. Melanina (pardo). Aunque la cantidad y la distribucin de la melanina son las que establecen la diferencia de color en la piel, el color bsico se determina genticamente, pero
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Fig. 1.67. Queloides en la cara.
Fig. 1.68. Queloides y discroma cutnea en una paciente de 40 aos, luego de ser intervenida quirrgicamente.
el grado de incremento de la melanina, que es inducible por la accin de las radiaciones UV, va a determinar el fototipo cutneo. El aumento de la melanina en la epidermis da lugar a la hipermelanosis, que puede ser de 2 tipos: 1. Hiperpigmentacin melanoctica: se incrementan los melanocitos de la epidermis, con una produccin elevada de melanina, por ejemplo, en el lentigo. 2. Hiperpigmentacin melantica: no se incrementan los melanocitos, pero aumenta la produccin de melanina, por ejemplo, en el melasma (Fig. 1.69). La hiperpigmentacin cutnea, ya sea de un tipo u otro, se relaciona con factores genticos y hormonales, y la radiacin ultravioleta en los rayos de luz
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UVB (de 290 a 320 nm) y de UVA (de 320 a 400 nm). Aparece luego de una exposicin solar prolongada y se caracteriza por la presencia de mculas hiperpigmentadas, de color pardo claro hasta el oscuro intenso, generalmente uniforme, aunque puede observarse moteado, que se localizan en las zonas expuestas a la radiacin solar: cara, mejillas, frente, nariz, labios superior e inferior, mentn, cuello, dorso de las manos y zona del escote.
Fig. 1.69. Hiperpigmentacin melanoctica en cara y cuello.
Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor es una infeccin cutnea superficial, crnica, causada por un hongo parsito habitual de la piel normal, denominado Pityrosporum orbiculare. En el 90 % de la poblacin este hongo se asla desde la pubertad en la piel normal, sin provocar enfermedad. Es poco o nada contagiosa, ya que adems del hongo, son imprescindibles determinadas condiciones especiales para que se produzca la afeccin, entre estas la humedad o sudacin, el embarazo, los tratamientos con corticoides, la predisposicin gentica, la diabetes mellitus, la disminucin de la inmunidad, etc. Debido a estos factores, el Pityrosporum orbiculare se transforma en una forma diferente, capaz de provocar la enfermedad, y se denomina entonces Malassezia furfur. Las escamas del hongo se transmiten de persona a persona o indirectamente por fmites. Es una infeccin superficial crnica de la piel, asintomtica, que ocasionalmente envuelve los folculos pilosos. Desde el punto de vista cosmtico adquiere importancia. Se exacerba con la exposicin al sol y se localiza con frecuencia en el tronco. Las mculas (manchas), escamas parduscas en pieles blancas, son hipercrmicas y en las oscuras, hipocrmicas. Entre los factores predisponentes se encuentran los corticoides, el exceso de sudacin, la humedad y la temperatura elevadas, la predisposicin gentica, la poca higiene, el uso de aceites y la malnutricin (Fig. 1.70).
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Fig. 1.70. Pitiriasis versicolor. Mculas acrmicas e hipocoloreadas, y escamas en el tronco y la regin gltea.
Acn
El acn es una afeccin inflamatoria de la piel, que se puede agravar por la exposicin solar; se presenta con mayor frecuencia entre los 15 y 25 aos de edad. En la figura 1.71 se muestra a una paciente que fue diagnosticada y tratada por presentar en la cara un brote de lesiones acneiformes, comedones y ppulas inflamatorias, en poca de verano.
Fig. 1.71. Acn vulgar. Lesiones papulopustulosas en ambas mejillas y la frente.
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Afecciones provocadas por animales y su evitacin

Precisamente por la gran diversidad de la flora y la fauna en los pases tropicales, las afecciones cutneas por picaduras de animales e insectos, tungiasis, Larva migrans o miasis cutneas, son las dermatosis ms frecuentes. Muchas de estas enfermedades se podran prevenir si se usan el calzado cerrado y los pantalones largos o evitando sentarse en la arena, as como andar descalzos en esta. Entre las afecciones por picadura de animales que pueden provocar lesiones en la piel, con repercusin sistmica, se encuentran: Leishmaniosis (Phlebotomus y Lutzomya). Filariosis (Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia. Oncocercosis (Simulium). Enfermedad de Chagas (Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus). Fiebre del valle y fiebre del ro Ross (Aedes). Fiebre del ro Ross (Aedes). Encefalitis japonesa (Culex). Fiebre del Nilo Occidental (Culex). Fiebre hemorrgica Crimea (Hyalomma). Fiebre por flebotomos (Phlebotomus). Fiebre amarilla (por los mosquitos Aedes y Haemagogus). Encefalitis (Culex, Anopheles, garrapatas). Todas estas enfermedades se caracterizan por fiebre y erupciones cutneas exantemticas (tipo morbiliforme) con las diferentes especificidades en cada una. Paludismo (Anopheles). Dengue (por los mosquitos Aedes y Haemagogus). Este virus fue tratado en el captulo anterior. Peste (Xenopsylla). Enfermedad de Lyme (por garrapatas). Fiebre de las montaas rocosas (Dermacentor, Amblyomma). Se diagnostican con frecuencia en el frica, Amrica del Sur y Amrica Central, donde existen los vectores de la infeccin que hacen posible que se
Afecciones que se observan con mayor frecuencia.
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produzca la transmisin al hombre. As mismo, entre las enfermedades exticas con manifestaciones cutneas se encuentran la leihsmaniasis, la filariasis y la oncocercosis.
Leishmaniasis
La leishmaniasis es una enfermedad proveniente de Brasil, que se caracteriza por lesiones eritematoinfiltradas en antebrazos, nariz y tronco. Es causada por un protozoo flagelado, del gnero Leishmania braziliensis; provoca un granuloma en la piel y posteriormente toma la mucosa del tracto respiratorio; predomina en zonas hmedas (Figs. 2.1, 2.2, 2.3 y 2.4).
Fig. 2.1. Lesiones nodulares en la cara.
Fig. 2.2. Leishmanias en vsceras.
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Fig. 2.3. Botn de leishmaniasis.
Fig. 2.4. Leishmaniasis cutnea. Lesin circinada.
La leishmaniasis cutnea o botn de Oriente es un granuloma infeccioso especfico, causado por la Leishmania tropica. Este parsito es transmitido por la mosca flebtoma de la arena. Por su importancia y frecuencia en algunos pases, en el captulo 3 se tratar con ms detalles. La nueva clasificacin de Rioux y colaboradores se realiz sobre la base del anlisis numrico de las enzimas, agrupando las especies en zimodemas. De
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ello result la separacin del gnero Leishmania en 2 subgneros: Leishmania y Viaa; a su vez cada uno comprende varios complejos, separados por caractersticas bioqumicas y moleculares. La capacidad infectiva de las leishmanias depende de su habilidad para vivir dentro del intestino medio del vector y de infectar a los macrfagos en los mamferos; son inmviles dentro del sistema retculo-histioctico. Como se encuentran dentro de los macrfagos, evitan el ataque de los anticuerpos circulantes. Se introducen en los macrfagos por un proceso de fagocitosis y se sitan en una vacuola que no es digestiva, para evitar las enzimas de sus clulas hospederas. Aqu se mantiene un proceso de reproduccin asexual. Entre las especies ms frecuentes se encuentran las siguientes: Leishmania tropica. Leishmania major. Leishmania mexicana. Leishmania amazonensis. Leishmania garnhami. Leishmania pifanoi. Leishmania venezuelensis. Leishmania braziliensis: Leishmania peruviana. Leishmania colombiensis.
Leishmaniasis tegumentaria americana o del Nuevo Mundo

Esta enfermedad agrupa las formas mucocutnea y cutnea del Nuevo Mundo. La forma mucocutnea es causada por las especies de los complejos Leishmania braziliensis y Leishmania guyanensis. La forma cutnea pura es provocada por las especies del complejo Leishmania mexicana. Existe una variedad de la forma cutnea, conocida como cutnea difusa, que se atribuye a la Leishmania amazonensis. La forma que presenta lesiones cutneas y mucocutneas se encuentra diseminada en todo el trpico americano, desde el sur de EE.UU. hasta el norte de Argentina. Cuando la enfermedad es causada por la Leishmania braziliensis, sus vectores se encuentran generalmente a una altitud alrededor de los 800 m, en focos principalmente selvticos, aunque se ha reportado en Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, Mxico, Paraguay, Per y Venezuela. La Leishmania panamensis afecta Costa Rica, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panam y Venezuela. La infeccin por Leishmania mexicana afecta Belice, Costa Rica, El Salvador, sur de los EE.UU., Guatemala, Honduras, Mxico, Trinidad y Tobago y Panam. Segn lo adecuado de la respuesta inmunitaria, la enfermedad ser localizada, con tendencia a la curacin espontnea, o generalizada y progresiva. En las formas localizadas cutneas no hay inmunidad humoral; en las cutneo-mucosas
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se pueden detectar anticuerpos especficos IgG; en la cutneo-difusa se presentan cifras elevadas de IgA. Los cambios de las concentraciones sricas de anticuerpos no siempre reflejan la eficacia teraputica. En la leishmaniasis se puede distinguir un polo hiperrgico (o normorgico), representado por el botn de Oriente, y uno anrgico, representado por la leishmaniasis cutneo-difusa, que dan respuesta positiva o negativa, respectivamente, a la leishmanina. En un grupo intermedio o fronterizo se colocara la forma cutneo-mucosa. La leishmaniasis es un modelo para entender los mecanismos reguladores de la resistencia del husped y su susceptibilidad a la enfermedad. La picadura del vector es muy dolorosa y en ocasiones puede haber una asociacin entre la picadura y la aparicin de la lesin; esta consiste en una ppula o pstula indurada, enrojecida, que posteriormente se ulcera y forma costra. Por lo general la lcera caracterstica es redondeada, indolora y con bordes bien definidos y cortados, en forma de sacabocados; este borde es hipermico, levantado e indurado. Cuando se desprende la costra se observa un fondo granuloso, limpio, que exuda lquido no purulento. Despus de algunos meses, la lesin llega a medir varios centmetros y con frecuencia los parsitos invaden los cordones linfticos, provocan linfangitis y linfadenitis regional, lo cual se palpa como un rosario. La complicacin de mayor consideracin es el compromiso de las mucosas, la cual puede estar restringida a estas o extenderse a la piel contigua. Aparece generalmente despus de varios meses de iniciada la lesin cutnea y aun despus de su cicatrizacin; en estos casos es excepcional que evolucione hacia la curacin espontnea. Una de las principales formas compromete el tabique, la cual se inicia con una reaccin inflamatoria, enrojecimiento, prurito y edema; algunas veces sangra fcilmente o se expulsan costras. Posteriormente aparece una ulceracin que crece en superficie y profundidad, hasta llegar a destruir el tabique y provocar una perforacin, la cual puede aparecer despus de varios aos. Las lesiones se pueden extender a la faringe, paladar, pilares, amgdalas y laringe. Cuando existe un dao grande en el tabique y estructuras vecinas, hay deformacin externa de la nariz, dando el aspecto descrito como nariz de tapir. La infiltracin del velo del paladar origina surcos en forma de cruz, a la cual se le denomina signo de la cruz de Escomel. Existen localizaciones en otros sitios de la mucosa oral, como en las encas y la mucosa yugal. En otros pacientes el compromiso es mucocutneo; en estos casos aparecen las lesiones extensas en la mucosa de la nariz y los labios. Algunas veces son vegetantes, deformantes y se infectan secundariamente con bacterias, originan lesiones destructivas, purulentas y malolientes. Puede haber invasin de los prpados. Los huesos casi siempre son respetados, pero en casos raros se produce periostitis o lesiones lticas, generalmente asociadas a procesos infecciosos secundarios.
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Diagnstico. Examen directo, biopsias, cultivos (medio de NNN), prueba de la PCR, intradermorreaccin de Montenegro, mtodos serolgicos. Tratamiento. En todas las formas de leishmaniasis, el medicamento de eleccin es el antimonio pentavalente, aplicado por va parenteral. As mismo, se incluyen: Antimoniato de N-metilglucamina o meglumina (Glucantime) (mp. de 5 mL y 1,5 g de la sal): 20 mg/kg/da, durante 28 das, IM o intralesional. Estilgluconato de sodio (Pentostam) (mp. de 100 mL con 100 mg de la sal): igual dosis. Isotionato de pentamidina (Penticarinat) en frascos de 300 mg para diluir en 5 mL de agua destilada: 4 mg/kg por 4 dosis, en das alternos. Anfotericina B (mp. de 50 mg):1 mg/kg/da, sin pasar de 50 mg/da, hasta 2 o 3 g. Itraconazol y ketoconazol: son tiles en la Leishmania mexicana, pero no en otros tipos de leishmaniasis. La pirimetamina, el alopurinol y el nifurtimox son poco efectivos. Mtodos fsicos: calor local, curetaje, crioterapia, aplicacin local de productos qumicos (sulfato de paromomicina al 15 % y cloruro de metilbenzetonio al 12 %, 2 veces al da, durante 10 das, o solucin de sulfato de bleomicina al 1 % por va intralesional).
Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo

La leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo es causada por las especies de Leishmania: Leishmania tropica, Leishmania major y Leishmania aethiopica. La originada por la especie Leishmania tropica se conoce tambin como botn de Oriente, de tipo seco o leishmaniasis cutnea urbana, y la producida por la especie Leishmania major se conoce como botn de Oriente, de tipo hmedo o leishmaniasis cutnea rural. La primera se transmite principalmente de hombre a hombre (antropontica), mientras que la segunda se adquiere de reservorios animales (zoonticas). La especie Leishmania aethiopica se presenta como botn de Oriente, o bien como cutnea difusa o mucocutnea. Despus de la picadura del vector, existe un perodo de incubacin que vara entre pocos das y varios meses. Generalmente las lesiones aparecen la piel de la cara y las extremidades, y pueden ser nicas o mltiples. En algunas ocasiones ocurren metstasis a otros sitios de la piel y en infecciones por Leishmania aethiopica a las mucosas. La lesin inicial es una ppula enrojecida que evoluciona hacia un ndulo, el cual se deprime en el centro y se ulcera. La forma hmeda progresa y compromete los linfticos regionales. La forma seca tiene una evolucin similar, pero es ms crnica y se recubre de una costra seca.
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Leishmaniasis visceral
Es una infeccin diseminada a las vsceras, provocada por el complejo Leishmania donovani. Estos parsitos presentan un ciclo de vida similar al descrito para las otras especies de leishmanias. Inicialmente fue reconocida en la India, donde se le dio el nombre de kala-azar, que significa enfermedad negra. En el nuevo continente se le conoce como leishmaniasis visceral americana. Los rganos ms afectados son bazo, hgado, mdula sea y ganglios linfticos. El hgado aumenta de tamao y se presenta la hiperplasia retculo-endotelial. En la mdula sea existe hiperplasia del sistema retculo-endotelial. Los ganglios linfticos estn aumentados, en especial los mesentricos, que son los ms frecuentemente invadidos. En el tejido linfoide tambin se presentan hiperplasia y parsitos. Los riones, pulmones y tubo digestivo contienen pocos parsitos, pero existe proliferacin de las clulas retculo-endoteliales. Al nivel de la piel, las clulas de este tipo se encuentran invadidas por amastigotes. En algunos pacientes se observa cambio de coloracin de la piel por hiperpigmentacin melnica, al daarse las clulas y como consecuencia de insuficiencia corticoadrenal. La mayora muere si no son tratados en pocos meses despus de haber comenzado la enfermedad y la causa fundamental son las infecciones intercurrentes u otras complicaciones.
Filariasis
La filariasis es una enfermedad infecciosa, provocada por parsitos nematodos, W. bancrofti y Malawi, que es transmitida por mosquitos, pero solo en reas endmicas. Las manifestaciones clnicas abarcan desde una infeccin asintomtica hasta una elefantiasis grave en los miembros. Existen 50 especies de mosquitos que la pueden transmitir, entre estos los pertenecientes a los gneros Anopheles, Culex, Aedes y Mansoria. El parsito pasa a travs de la piel al sistema linftico, lo que provoca un engrosamiento del miembro afectado, de manera que se origina una gran obstruccin venosa y la piel se vuelve engrosada y fibrtica. Tambin se pueden presentar excrecencias verrugosas en esta zona. No existe un tratamiento especfico; se emplean los arsenicales y bismutos para el tratamiento local sintomtico.
Oncocercosis
La oncocercosis (enfermedad de Robles) es provocada por un nematodo blanco filiforme, la filaria Onchocerca volvulus; el hombre es el nico hospe-
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dero definitivo, se transmite por especies de moscas negras de la familia Simuliidae. Afecta la piel y el tejido celular subcutneo, con erupciones liquenoides, ndulos, tipo prurigo, y posteriormente lesiones oculares que muchas veces causan cegueras. Se distribuye por varios pases de Amrica, entre estos Mxico, Guatemala, Venezuela, Colombia y Repblica Dominicana, as como por frica (desde Senegal hasta Etiopa), al sur de la lnea ecuatorial (Angola, Yemen y Tanzania). El tratamiento consiste en eliminar los parsitos adultos y las microfiliarias, adems de la quimioterapia local con vermicidas en los ndulos, as como la extirpacin de estos. Existen otras dermatosis provocadas por la picadura de animales terrestres y marinos que pueden ser observadas en pases tropicales como Cuba.
Afecciones provocadas por picaduras de animales terrestres

Escabiosis
La escabiosis es una dermatosis provocada por el caro Sarcoptes scabiei (Fig. 2.5); se caracteriza por lesiones ppulo-vesiculosas en las zonas de pliegues y genitales, con un intenso prurito nocturno; su transmisin ocurre por el depsito en la piel de los huevos de la hembra, que sale de noche a alimentarse de la sangre del husped. La infeccin se produce por el contacto de persona a persona y a travs de fmites. En los inmunodeprimidos se presenta un tipo de escabiosis muy intensa, con caractersticas peculiares de costras en los dedos de las manos, adems de tomar intensamente el cuero cabelludo y el tronco (Fig. 2.6).
Fig. 2.5. Sarcoptes scabiei.
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Fig. 2.6. Lesiones papulovesiculosas en las zonas interdigitales de las manos.
En la figura 2.7 se muestra a un paciente que present lesiones papulosas, con costras, excoriaciones lineales o surcos, y predominio de prurito nocturno. En los exmenes de laboratorio se comprob una hipogammaglobulinemia baja, por lo que ante el contacto con el caro de la sarna no se defiende y la enfermedad se desarrolla de forma aguda. Se ingres con la finalidad de llevar a cabo un tratamiento intensivo y controlado. Una vez tratado con acaricida (locin o cremas de permetrina al 2 % y/o benzoato de bencilo al 2 %) y medidas higinico-sanitarias adecuadas, se obtuvo la curacin de las lesiones en 2 semanas.
Fig. 2.7. Escabiosis (sarna noruega).
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Picadura por moscas tse-ts

Las moscas tse-ts pueden picar a travs de la ropa ligera y les afectan los repelentes usados en insectos. Son atradas por los vehculos en movimiento y los colores oscuros y contrastados. As mismo, es frecuente la picadura por garrapatas (Fig. 2.8), ya que abundan en los pastizales y animales domsticos como el perro, por lo que atacan frecuentemente al ser humano. Las lesiones (ronchas y ppulas) se caracterizan por un intenso prurito y se localizan preferentemente en el tronco y las extremidades (Fig. 2.9).
Fig. 2.8. Garrapata.
Fig. 2.9. Lesiones provocadas por la picadura de garrapatas.
Picaduras por araas Araa marrn, parda o de los rincones

Existen varias especies de araas. La araa parda de la especie ibrica es menos peligrosa que la americana y su tamao es pequeo (Fig. 2.10). Por lo general habita en la zona mediterrnea, en rincones oscuros y reas rurales.
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Fig. 2.10. Araa parda.
Sntomas. Se pueden observar sntomas locales severos o generales; dolor local y prurito, que puede llegar a ser intenso (24 h). La lesin tpica es la ppula eritematosa (roja), con 2 puntos de inoculacin, que evoluciona a la dermanecrosis (Fig. 2.11). Con frecuencia se presentan fiebre, artromialgias, vmitos y raramente hemlisis a los 2 o 3 das.
Fig. 2.11. Lesiones provocadas por picaduras de araa.
Tratamiento. Cuando ocurre la picadura por este insecto se utiliza la analgesia potente sistmica o local. Se deber indicar la vacuna antitetnica como profilaxis y se realizar una cura local, desbridando la zona afectada. El paciente ser observado durante 3 das por el riesgo de hemlisis.
Viuda negra
La araa conocida como viuda negra es nica en la regin ibrica; su cuerpo es globuloso y mide 2 cm; adems de su color negro, presenta manchas rojas
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abdominales (Fig. 2.12). Predomina en la cuenca mediterrnea, en zonas rurales y hmedas (campos de cultivo y bodegas). Su mordedura es ms frecuente en agricultores.
Fig. 2.12. Viuda negra.
Sntomas. Se pueden observar lesiones locales leves o severas en la zona de la picadura, eritema local con seales de mordedura, edema y exulceracin posterior, as como dolor escaso. Entre los 30 y 120 min, manifestaciones sistmicas en forma de triada clsica: mialgia con espasmos musculares generalizados y contracturas, sobre todo en el abdomen y el trax, sudacin y agitacin; tambin puede acompaarse de sialorrea, taquicardia, taquipnea e hipertensin. Tratamiento: Analgsicos y relajantes musculares. Tratamiento sintomtico, si se precisa, profilaxis antitetnica. Gluconato de calcio (10 %) 10 cc, en varias dosis, es eficaz para la contractura.
Tarntula
La tarntula es un arcnido de gran tamao (Lycosa taratela), presente en toda la Pennsula Ibrica, en especial en la cuenca mediterrnea, que habita en reas clidas, secas, rurales (parques y campos). Injustificadamente tiene fama de ser muy nociva. Sntomas. Se producen lesiones tipo placas de eritema, dolorosas, con marcas de doble puncin y signos inflamatorios locales, habitualmente leves. Hay ausencia de sntomas generales y son excepcionales las reacciones alrgicas. Tratamiento: Limpieza y asepsia de la lesin y antibiticos en caso de infeccin secundaria. Analgsicos por va sistmica y vacuna antitetnica.
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Abeja, abejorro, avispa, avispn

Todos estos insectos son similares entre s, por ejemplo, la avispa (Vespula spp.), que tiene bandas amarillas en su abdomen, y la abeja (Apis mellifica) que deja el aguijn clavado en el lugar donde pica (Figs. 2.13 y 2.14). Son universales y diurnos, y los atraen los olores y colores vivos.
Fig. 2.13. Abeja.
Fig. 2.14. Lesin provocada por picadura de abeja.
La picadura de estos insectos puede provocar 3 tipos de reaccin: 1. Reaccin local leve (90 %): produce dolor, eritema, edema y ppulas. Dura de 1 a 24 h; el aguijn se debe extraer raspando y no tirando de l. Para aliviar el dolor, se aplicarn compresas de hielo o de sulfato de magnesio. No se precisan analgsicos sistmicos o infiltraciones. Limpieza y asepsia local. Corticoides tpicos. 2. Reaccin local excesiva: dolor y sndrome local ms intensos. Puede durar 1 semana. Si la picadura ocurre en la orofaringe, se puede presentar un gran edema gltico grave. Se emplean los corticoides sistmicos y se debe tener en cuenta la hospitalizacin para una posible traqueotoma. En caso
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de toxicidad sistmica (no anafilctica) por picaduras mltiples, se pueden presentar cefalea intensa, mareo, confusin y coma. Se plantea que 100 picaduras en un nio o 500 en un adulto, son potencialmente letales. 3. Reaccin sistmica anafilctica: corticoides sistmicos, oxgeno, salbutamol y aminofilina. En la prevencin se enfatiza en la necesidad de usar ropa apropiada.
Vboras y culebras
En las personas que son atacadas por las vboras o culebras se observan manifestaciones clnicas, pero de manera infrecuente, como son: ansiedad, malestar general, vmitos, hipotensin, shock, arritmias, anafilaxia y hemlisis por coagulopata. Sntomas. La picadura de estos arcnidos origina un estigma de inoculacin (2 puntos, separados por unos 8 mm). Antes de las 2 h aparece dolor, edema local, equimosis, flictenas, linfangitis y adenopata regional precoz (Figs. 2.15 y 2.16).
Fig. 2.15. Lesin provocada por picadura de arcnidos.
Fig. 2.16. Picadura en un dedo.
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Tratamiento. Es muy importante realizar la limpieza de la zona donde ocurri la picadura, asepsia, vendaje e inmovilizacin del rea afectada; no incisiones, ni torniquete, ni corticoides. Aplicar compresas fras, localmente, durante 30 min y realizar una profilaxis antitetnica. Aplicar analgsicos y antihistamnicos sistmicos (oral o intramuscular). Si ocurriera shock, usar adrenalina. Siempre se tendr en cuenta el traslado al hospital, donde se valorar el suero especfico.
Escorpin
Existen 2 especies de escorpin: el amarillo y el oscuro de cola amarilla (Figs. 2.17 y 2.18). Habitan en zonas rocosas, ridas y clidas (debajo de las piedras) y en reas de vegetacin. Sntomas. Dolor local muy intenso que puede irradiarse. Aparece una mcula con puntos de inoculacin y sntomas generales ausentes o leves. Tratamiento. Asepsia y limpieza local. Profilaxis antitetnica. Analgsicos por va general, o mejor, infiltraciones con anestsicos locales.
Fig. 2.17. Escorpin oscuro.
Fig. 2.18. Escorpin amarillo.
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Piojos y tungiasis Piojos

Como su nombre lo indica, el prurigo por insectos es causado por la picadura de alguno de estos, conocida tambin por estrfulo, prurigo simple, prurigo de llegada y urticaria papulosa. Se presenta principalmente en nios entre 1 y 7 aos de edad, y es una de las causas ms frecuentes de consulta en dermatologa peditrica. Afecta por igual a uno y otro sexos y a cualquier raza. Numerosos insectos causan prurigo, pero los ms frecuentes son: Cimex lectularius (chinche), que provoca la cimiciasis. Pulex irritans (pulga), que ocasiona la puliciasis. Las picaduras por moscos. El prurigo por insectos afecta cualquier rea corporal. En la fase inicial aparecen ronchas, vesculas o ampollas, y posteriormente pequeas ppulas eritematosas. Las lesiones son muy pruriginosas y se observan costras hemticas por el rascado, que finalmente desaparecen y dejan una mancha residual hiperpigmentada. Existen lesiones en diferentes estadios de evolucin y se presentan por brotes. Las lesiones brotan en zonas cubiertas, cuando son provocadas por pulgas o chinches (Fig. 2.19), mientras que aparecen en zonas descubiertas si son debidas a insectos voladores como los mosquitos.
Fig. 2.19. Prurigo provocado por picadura de pulgas.
Los mosquitos de la familia Culicidae pican en los sitios expuestos. El Cimex lectularis o chinche de las camas pica linealmente, en pares o mancuerna, o
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en pequeos grupos. Las pulgas provocan lesiones ms dispersas o separadas, pequeas, y a veces petequiales.
Tungiasis
Las picaduras y mordeduras de artrpodos son una causa frecuente de consulta en la prctica mdica. El diagnstico es variado y complejo cuando las manifestaciones clnicas no son inmediatas o caractersticas. El paciente presenta alteraciones cutneas, adquiridas en el extranjero (trpicos, desiertos, lugares hmedos y exticos), o cuando ha tenido contacto con mascotas (aves, perros, gatos, reptiles, roedores), lo que dificulta el diagnstico y hace considerar alternativas en el diagnstico diferencial. La tungiasis es una parasitosis cutnea causada por la Tunga penetrans, pulga de la familia Syphonaptera y originaria, al parecer, de Amrica Central, el Caribe y Sudamrica. Posteriormente se extendi a Madagascar, frica tropical, Seychelles, Pakistn y la costa occidental de la India. Esta pulga hematfaga tiene poca especificidad de husped; adems del hombre puede afectar a aves de corral, perros y cerdos, por ello la Tunga penetrans se considera como parsito estricto de los animales homeotermos. Habita con mayor frecuencia en suelos secos, arenosos, sombreados y templados, as como en cobertizos, viviendas y establos de animales. Sin duda, la coloracin pardorrojiza que posee este parsito se adecua perfectamente a su entorno. Las lesiones se localizan preferentemente en los pies, sobre todo en los espacios interdigitales, el dorso y el tobillo. Aunque en la mayora de los casos la lesin es nica, pueden ocurrir infestaciones severas, con mltiples lesiones nodulares (Fig. 2.20).
Fig. 2.20. Lesiones por tungiasis.
Habitualmente, esta enfermedad tiene una evolucin autolimitada y sus complicaciones son raras, sobre todo cuando se aplican la vacuna antitetnica y los mtodos antispticos.
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La fumigacin de los suelos infestados con malathion al 1 % u otros insecticidas en campaas antimalricas, ha contribuido a que la Tunga penetrans sea rara en Amrica, sin embargo, todava prevalece en algunas zonas de frica. La prevencin para los viajeros es muy sencilla y consiste en utilizar calzados cerrados y evitar sentarse, o incluso tumbarse, en los parajes donde habita esta pulga, si bien muchos turistas consideran rechazables estas medidas. En las formas simples o no complicadas el tratamiento de eleccin es el curetaje de la cavidad, aunque es recomendable la aplicacin de un antisptico tpico para evitar la sobreinfeccin. En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar tiobendazol por va oral, en dosis de 25 a 50 mg/kg/ da, durante 5 a 10 das, junto con la antibioticoterapia oral, adems, se aconseja siempre la profilaxis antitetnica para evitar las complicaciones.
Miasis cutneas o infestaciones por larvas de moscas

El incremento progresivo de las personas que viajan a pases tropicales ha hecho que las enfermedades importadas adquieran una relevancia cada vez mayor, de esta manera, la mosca Dermatobia hominis provoca la miasis cutnea foruncular, muy frecuente en regiones tropicales; es robusta y mide aproximadamente 12 mm. Se conoce en muchos pases centroamericanos, entre estos Guatemala; en Blgica se denomina Colmoyote. Entre los diversos tipos de miasis humanas, las del tejido cutneo son las ms comunes, se citan, por ejemplo, la mosca C. anthropophaga (mosca tumba) en frica y la Dermatobia hominis (mosca zumbadora) en Centroamrica y Sudamrica (Figs. 2.21 y 2.22). En la figura 2.23 se observan las espculas en las zonas ventral y dorsal de las larvas de Dermatobia hominis, que fueron extradas en pacientes tratados en la Clnica Central Cira Garca. En la figura 2.24 se muestra una miasis cutnea en el cuero cabelludo. Se trata de una turista mexicana, que lleg a Cuba con lesiones forunculares y refiri que de su piel sala un gusanito con secrecin blanquecina, con centro segregante. Se le realiz la extraccin del gusano y se indic tratamiento con antibiticos sistmicos; la evolucin fue satisfactoria y cur en 7 das.
Fig. 2.21. Dermatobia hominis.
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Fig. 2.22. Lesion cutnea.
Fig. 2.23. Larvas de Dermatobia hominis.
Afecciones provocadas por picadura de animales marinos

A continuacin se har referencia a 2 enfermedades provocadas por picaduras de animales, que se pueden observar con frecuencia en Cuba y se deben conocer para poder diagnosticarlas y tratarlas tempranamente.
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Fig. 2.24. Miasis cutnea en el cuero cabelludo.
Toxocariosis
La toxocariosis es una afeccin cutnea frecuente, zoontica, que en ocasiones se puede manifestar en rganos internos (sistmica). La enfermedad se presenta de forma aguda, con lesiones cutneas serpiginosas y pruriginosas (Fig. 2.25). Se localiza habitualmente en los suelos arenosos y la tierra. Casi siempre las lesiones se presentan en los pies, aunque tambin se pueden observar en los glteos, el trax y las extremidades superiores. Su evolucin es crnica y afecta principalmente a los nios; provoca los sndromes conocidos como larva migrans visceral y larva migrans ocular. Es de distribucin mundial, debido a la migracin y el contacto directo, al penetrar la larva por la piel sana o a travs de una excoriacin o herida en la piel.
Fig. 2.25. Lesiones serpiginosas provocadas por las larvas.
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En los nios la transmisin es directa, por ingerir tierra contaminada y por el contacto directo con el pelo del animal, o indirecta, al consumir verduras crudas no lavadas. En los adultos, algunas infecciones surgen, a veces, por ingerir larvas en hgado crudo de res, ovejas o pollos contaminados. Los huevos llegan a la tierra por las heces de los gatos y perros. Si no se trata, se puede extender por el tegumento cutneo. La larva migrans visceral es ms rara, pero se ha observado con frecuencia en algunos pases de Latinoamrica, por ejemplo, en Venezuela se diagnosticaron 7 estudiantes universitarios de biologa, quienes luego de un viaje por trabajo de campo, durante 3 das, a la poblacin de Boca de Uchire (Anzotegui), presentaron lesiones dermatolgicas a los 6 das de su regreso. El diagnstico se debe hacer a partir de la historia epidemiolgica (convivencia con perros y gatos, y hbitos de geofagia) y las manifestaciones clnicas. El diagnstico de certeza se hace a travs del hallazgo de larvas en los rganos afectados (hgado), mediante exmenes histolgicos.
Prurigo del baista

El prurigo del baista es una dermatosis estacional marina, provocada por los nematocitos de las larvas de Linuche unguiculata, un celentreo, que se observa solamente en las costas del Caribe y en el sureste de la Florida (Fig. 2.26). La topografa tpica y el antecedente geogrfico facilitan el diagnstico; es tpico el prurito en las zonas cubiertas por la ropa de bao. En la figura 2.27 se muestran las lesiones eritematopurpricas de aspecto abigarrado, localizadas en las extremidades inferiores, debidas a una reaccin alrgica por contacto con Larva migrans. Se trata de una turista procedente de EE.UU., de 17 aos de edad, que comenz con estas manifestaciones el mismo da en que se ba en la playa de la Costa Sur de Cuba. Se trat durante 2 semanas y cur, sin dejar hiperpigmentacin residual.
Fig. 2.26. Prurigo del baista.
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Fig. 2.27. Lesiones eritematopurpricas de aspecto abigarrado, en las extremidades inferiores.
Sntomas. Se presentan lesiones eritematopurpricas, edema e infiltracin, con intenso prurito. El tratamiento se realiza de acuerdo con la intensidad del cuadro cutneo. Se indican antihistamnicos y esteroides tpicos y/o sistmicos, segn los sntomas subjetivos y el nmero de lesiones cutneas. Entre las principales medidas para evitar estas afecciones se encuentran: Asegurarse de que en la zona no existen medusas (las ms peligrosas son Chironex fleckeri y Physalia physalis). Tener en cuenta que las anmonas (con clulas urticantes) provocan irritaciones en la piel. Tener cuidado con las pas de erizos de mar y los peces de aguas tropicales. Tener cuidado en las micosis y parasitosis, no caminar descalzo. No baarse en el agua dulce de zonas endmicas de esquistosomiasis. Baarse en piscinas que contengan agua tratada con cloro.
Afecciones provocadas por hongos

Las enfermedades provocadas por hongos se dividen en 2 grupos: las causadas por hongos filamentosos (tias y onicomicosis, segn su localizacin en piel o uas) y los hongos levaduriformes, que provocan las micosis conocidas como
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candidiasis. Las primeras afectan todo el tegumento cutneo; predominan el eritema y la descamacin.
Hongos filamentosos Epidermofitum

Las enfermedades provocadas por Epidermofitum se denominan dermatofitosis y las lesiones, tias. Las especies que afectan primariamente al hombre se denominan antropoflicas: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans y E. floccosum; las que afectan accidentalmente a los animales se conocen como zooflicas: T. mentagrophytes, T. verrucosum y M. canis, y las que habitan en el suelo se denominan geoflicas: M. fulvum y T. gypseum, entre otras. A continuacin se describen algunas de sus formas clnicas. Tia de los pies. Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por prurito, vesculas pequeas con lquido seroso, macerado interdigital, descamacin y fisuracin. Puede presentarse secundariamente una infeccin bacteriana y llegar a provocar una linfangitis. Tia del cuerpo. Lesiones circulares pruriginosas, de bordes eritematosos, descamados, que pueden tener vesculas; aparecen con mayor frecuencia en la cara, los brazos y la espalda. Tia inguinal. Lesin eritematoescamosa, pruriginosa y bilateral, de bordes elevados y bien definidos. Se localiza en la ingle, el perin y las zonas perianales. Tia de las manos. Evolucin semejante a la de los pies, que puede formar hiperqueratosis; en la regin dorsal aparecen vesculas que se rompen y forman placas eritematoescamosas. Tia del cuero cabelludo. Se presenta en los nios antes de la pubertad y se manifiesta de varias formas: Microsprica: afectacin del pelo por fuera (ectotrix): zonas alopcicas, nicas o mltiples, redondeadas; el pelo se parte a una corta distancia del cuero cabelludo, y se presentan descamacin y prurito. Tricoftica: afectacin del pelo por dentro (endotrix): lesiones seudoalopcicas con puntos negros en el cuero cabelludo, por la ruptura del cabello a ras de la piel. Puede existir la forma combinada (endoectotrix). Tia fvica. Placa eritematoescamosa en el cuero cabelludo, con pstulas, lceras y costras amarillentas, que finalizan en reas alopcicas y cicatrizales. Kerin. Lesiones granulomatosas profundas, que invaden el folculo piloso, con reas eritematosas y descamativas, muy inflamadas; ulceraciones profundas, costras, pstulas y exudacin, que pueden provocar alopecia permanente y aumento de los ganglios linfticos regionales. Tia de la barba. Es una foliculitis de la barba y otras reas de la cara y el cuello. Se caracteriza por placas eritematoescamosas, pruriginosas,
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seudoalopcicas y lesiones inflamatorias, papulares, ulcerosas, as como abscesos con dolor y adenopatas regionales. Tia de las uas. La lesin avanza desde el extremo distal hasta el proximal. Las uas se vuelven opacas, amarillentas e irregulares, y pueden observarse estras, con aumento del grosor de las mismas. Dermatoftides. Lesiones alrgicas a distancia, estriles, asociadas generalmente a la tia de los pies. Son pequeas vesculas muy pruriginosas, casi siempre en las palmas y los dedos de las manos. En las uas de los pies y las manos predomina el Trichophytum rubrum y la Pseudomona auriginosa. En la figura 2.28 se observan lesiones eritematosas, vesiculosas y exudativas, con maceracin interdigital en la planta del pie, que pueden resultar muy dolorosas y pruriginosas. En el cultivo micolgico realizado a este paciente se aisl un Trichofitum rubrum.
Fig. 2.28. Tia de los pies.
Con frecuencia, estas micosis invaden los espacios interdigitales y la planta del pie; se pueden presentar lesiones vesiculosas o eccematosas a distancia, sobre todo en la mano, lo que se considera una respuesta alrgica (foco distante de dermatofitos). Entre las medidas preventivas se citan: Evitar las fuentes de contagio. Mantener los pies secos y asearlos diariamente. Hervir las medias y desinfectar los zapatos peridicamente, as como usar polvos o talcos preventivos (antimicticos) en los pies, sobre todo en los espacios interdigitales y la planta de estos.
Tias del cuerpo y cuero cabelludo

La infestacin por hongos en el cuero cabelludo es provocada por diferentes gneros; los ms frecuentes son Trichophytum rubrum y Microsporum canis.
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Se caracteriza por placas seudoalopcicas, eritematoescamosas, que pueden inflamarse y confundirse con la dermatitis seborreica (caspa). El paciente refiere un prurito intenso. Se afectan frecuentemente las zonas inguinales o extremidades del cuerpo, y adoptan la forma de placas circinadas, ovaladas, policclicas, que varan en su cantidad. En la figura 2.29 se muestran lesiones de tia del cuerpo.
Fig. 2.29. Mculas ovaladas y escamosas, de color rosado claro, amarillento o carmelita, que al confluir forman placas bien delimitadas y se acompaan por el signo de la uada de Besnier.
Hongos levaduriformes Candidiasis o moniliasis

La candidiasis o moniliasis es una afeccin cutneo-mucosa, en ocasiones sistmica, originada por el gnero Candida; la ms frecuente es la Candida albicans, que provoca lesiones en la piel, las membranas mucosas y semimucosas, la matriz de la ua y en los rganos internos. Las lesiones cutneo-mucosas producidas por las candidas afectan fundamentalmente las superficies que retienen secreciones. Con frecuencia, el tercer espacio interdigital de la mano es colonizado por estos grmenes, de esta forma, se observan eritema y maceracin, muchas veces exudacin, y el prurito acompaante es la regla. En los pliegues inguinocrurales, submamarios, infraabdominales, interglteos y axilares aparece el intertrigo monilisico, el cual es intensamente eritematoso y segregante. Los espacios interdigitales de los pies tambin se pueden afectar por estos grmenes; se observa un macerado hmedo en el fondo del espacio y las caras laterales de los dedos. La piel plantar vecina se puede decolar, lo que provoca invalidez para la marcha, pues el prurito y el dolor dominan el cuadro (Figs. 2.30 y 2.31).
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Fig. 2.30. Candidiasis interdigital: lesiones maceradas y edematosas.
Fig. 2.31. Candidiasis interdigital: lesiones maceradas en la planta del pie.
En la mucosa oral provocan el peleche o boquera, con eritema y fisuracin pruriginosa, que a veces es dolorosa; afecta toda la comisura labial. En el muguet o sapillo, frecuente en los nios, se observa una mucosa oral enrojecida y sembrada de exudados algodonosos, la cual es muy molesta y puede interferir con la alimentacin. Es muy comn que se afecten la vulva y la vagina; en estas reas se observa un enrojecimiento muy pruriginoso y leucorrea blanquecina, con pequeos grumos. As mismo, las candidas pueden provocar anitis y anoproctitis, balanitis y balanopostitis, otitis, y en no pocos casos, conjuntivitis. Entre los factores predisponentes que pueden ocasionar las candidiasis se encuentran el embarazo, la diabetes mellitus, los anticonceptivos orales, algunos antibiticos (tetraciclina, gentamicina), mala higiene y balanitis (en diabticos). La vulvovaginitis afecta al 75 % de las mujeres pberes y pospberes; se transmite por contacto sexual y el canal del parto. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son prurito vulvar y/o irritacin, eritema, disuria y flujo blanquecino escaso, con un pH < 4,5.
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Algunos de los productos patolgicos que se utilizan para la identificacin del hongo son: exudados vaginal, vulvar y uretral. En el examen directo se observan clulas levaduriformes y seudohifas grampositivas, y blastosporas en el cultivo con Sabouraud cloramfenicol.
Infecciones bacterianas de la piel

La piel representa una barrera notablemente eficaz contra las infecciones bacterianas. A pesar de que muchas bacterias viven sobre esta, normalmente son incapaces de provocar una infeccin. Las infecciones bacterianas de la piel pueden afectar una sola zona y tener el aspecto de un grano, o bien propagarse en unas horas y afectar un rea mucho ms extensa. Las infecciones cutneas pueden presentar un grado de gravedad variable, desde un acn sin importancia hasta una enfermedad potencialmente mortal, como el sndrome de la piel escaldada, provocado por estafilococos. De esta forma, muchos tipos de bacterias pueden infectar la piel. Los ms frecuentes son los estafilococos y los estreptococos; se pueden presentar cuando se nada en un estanque, un lago o en el mar, o bien en trabajos de jardinera, paseos por el campo, etc. Algunas personas presentan un riesgo especfico de contraer infecciones de la piel, por ejemplo, los diabticos, que poseen una irrigacin cutnea disminuida, en especial la de las manos y los pies, y los enfermos de sida, que presentan un sistema inmunolgico deprimido. La piel daada por los rayos del sol, las rascaduras u otra irritacin tambin tiene ms posibilidades de infectarse. Por lo general, mantener la piel intacta y limpia evita las infecciones. Cuando la piel sufre un corte o araazo hay que lavar la zona con agua y jabn, lo que ayuda a prevenir una infeccin. Si bien la mayora de las cremas y ungentos con antibiticos son poco eficaces para prevenir o tratar las infecciones cutneas, clnicamente se han separado las afecciones de este grupo: foliculitis, fornculos, imptigo, de otras afecciones no productoras de pus, como las linfangitis y celulitis.
Imptigo
El imptigo es una infeccin cutnea, causada por estafilococos o estreptococos, que se caracteriza por la formacin de pequeas ampollas llenas de pus (pstulas). Esta enfermedad afecta principalmente a los nios y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque frecuentemente se localiza en la cara, los brazos y las piernas. Las ampollas pueden ser del tamao de un guisante o como grandes anillos. El imptigo puede seguir a una lesin o una enfermedad que provoque una lesin en la piel, como una infeccin mictica, las quemaduras por el sol o una
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picadura de insecto. Tambin puede afectar la piel normal, en especial las piernas de los nios. El tratamiento precoz puede evitar que el imptigo infecte la piel ms profunda (ectima). Antibiticos tales como la penicilina o una cefalosporina son habitualmente administrados por va oral, con muy buenos resultados.
Foliculitis y fornculos
La foliculitis es una inflamacin de los folculos pilosos, causada por una infeccin por estafilococos; tiende a volverse crnica en los sitios donde los folculos pilosos se encuentran profundamente arraigados, como en la zona de la barba. Los pelos rgidos pueden curvarse y penetrar en la piel, lo que provoca una irritacin, aunque no exista una infeccin importante. Los fornculos son reas grandes, dolorosas, inflamadas y sobreelevadas, originadas por una infeccin por estafilococos alrededor de los folculos pilosos. Lo ms frecuente es que aparezcan en el cuello, las mamas, la cara y las nalgas, y son particularmente dolorosos cuando se forman alrededor de la nariz, las orejas o en los dedos. En algunas personas se forman fornculos molestos y recurrentes (forunculosis) y se pueden producir epidemias entre los adolescentes que viven en barrios hacinados y carecen de una higiene apropiada, as como por ejercicios fuertes y largas caminatas al sol. En la figura 2.32 se muestra una foliculitis queloidea de la nuca. Se trata de un paciente de 48 aos, diabtico, con lesiones de 6 meses de evolucin. En cuanto al tratamiento, se deber mantener la piel limpia, preferiblemente con un jabn lquido que contenga un agente antibacteriano.
Fig. 2.32. Piodermitis: lesiones vesicopustulosas en la zona retroauricular.
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Las infecciones superficiales originadas por microorganismos patgenos como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes pueden provocar 2 tipos de lesiones cutneas, en dependencia de su localizacin: si afectan solamente la epidermis, se presenta el imptigo, y si ocurren en la dermis, el estigma (Figs. 2.33, 2.34 y 2.35).
Fig. 2.33. Foliculitis queloidea en la nuca.
Fig. 2.34. Imptigo: lesiones foliculares.
Fig. 2.35. Imptigo: erosiones con costras en la cara.
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El agente causal ms frecuente es el Staphylococcus aureus, seguido por el Streptococcus pyogenes hemoltico beta del grupo A o infecciones combinadas. Las infecciones primarias se originan en heridas y rupturas de la piel por continuidad; la manifestacin secundaria surge sobre varias dermatosis y lesiones traumticas. Asimismo, existen condiciones ambientales y del propio paciente que influyen en su aparicin, por ejemplo, la temperatura ambiental tibia, humedad alta, dermatitis atpica, tratamiento antibitico previo, edad, higiene deficiente, condiciones de hacinamiento y traumatismos.
Erisipelas
La erisipela es una infeccin cutnea, causada por estreptococos. Habitualmente se localiza en la cara, los brazos o las piernas, y a veces comienza en una zona de piel lesionada (Figs. 2.36 y 2.37). Se caracteriza por una erupcin roja, dolorosa, ligeramente inflamada, y a menudo se forman pequeas ampollas. Los ganglios linfticos que se encuentran alrededor de la zona infectada pueden hincharse y ser dolorosos. Existen factores que favorecen la aparicin de estas enfermedades, entre estos el sudor, los traumatismos, la insuficiencia venosa y la capilaritis, as como enfermedades generales, por ejemplo, la diabetes, hipogammaglobulinemia, prpuras y enfermedades hepticas.
Celulitis
La celulitis es una infeccin difusa en las capas profundas de la piel y a veces, incluso, debajo de estas. Muchas otras bacterias pueden causar celulitis, especialmente despus de mordeduras de personas o animales, o tras lesiones provocadas en el agua o por heridas.
Fig. 2.36. Erisipela en el cuello, posterior a una herida.
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Fig. 2.37. Erisipela en zona herida.
La infeccin afecta sobre todo las piernas y a menudo comienza con una alteracin cutnea, causada por una lesin menor, una lcera o una infeccin mictica entre los dedos. La celulitis provoca inflamacin, dolor, calor y enrojecimiento. El tratamiento inmediato puede prevenir la propagacin rpida de la infeccin, as como su llegada a la sangre y a otros rganos. La celulitis suele tratarse con penicilina o un frmaco similar a esta, como la dicloxacilina. Los pacientes con celulitis leve pueden tomar antibiticos orales; los de mayor edad y los que presentan una celulitis de rpida difusin, mucha fiebre u otra evidencia de infeccin grave, requieren primero el antibitico por inyeccin, antes de comenzar con los de uso oral. Si la infeccin se localiza en las piernas, mantenerlas elevadas y aplicarles paos fros y hmedos alivia el malestar y reduce la inflamacin. Si la celulitis se vuelve recurrente, probablemente es provocada por otra enfermedad, como el pie de atleta, que debe ser convenientemente tratada.
Eritrasma
Esta es una infeccin de las capas superficiales de la piel, causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum. Afecta principalmente a los adultos, sobre todo a los diabticos; es mucho ms frecuente en los trpicos. Al igual que una infeccin fngica, el eritrasma suele aparecer donde existen 2 zonas de la piel que contactan entre s, por ejemplo, debajo de las mamas, en las axilas, los espacios interdigitales de los pies y la zona genital, especialmente en los varones, donde los muslos tocan el escroto. La infeccin puede provocar placas irregulares y rosadas que posteriormente pueden convertirse en finas escamas de color pardo oscuro. Un antibitico,
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como la eritromicina o la tetraciclina, por va oral, puede eliminar la infeccin. En la figura 2.38 se exponen las primeras causas de morbilidad (durante 4 aos), correspondientes a enfermedades diagnosticadas y tratadas en la Clnica Central Cira Garca.
Fig. 2.38. Primeras causas de morbilidad.
Infecciones de transmisin sexual

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son un grupo de enfermedades infecciosas que se transmiten principalmente mediante relaciones sexuales (vaginales, anales y orales) desprotegidas y por una persona infectada. As mismo, son causas importantes y especficas de enfermedad plvica aguda, infertilidad y cuadros infecciosos a otros niveles, que pueden causar la muerte. Existen ms de 20 tipos de microorganismos que pueden transmitirse por va sexual, de distinto origen, y muchas veces con sntomas y signos parecidos. Las tasas del grupo de edad de 16 a 25 aos evidencian que, al menos, entre el 60 al 70 % ha tenido una relacin sexual, y un tanto por ciento similar lo ha hecho sin el conocimiento del riesgo que corren y sin la proteccin adecuada. Una de cada 100 personas hace por lo menos una consulta anual en los pases industrializados. En los pases en desarrollo estn dentro de las 5 de mayor importancia, por lo que constituyen un problema de salud pblica, no solo por sus graves complicaciones y secuelas, sino tambin porque aumentan el riesgo de infeccin por VIH. La atencin de pacientes con ITS debe provenir de varios servicios e individuos, con la debida idoneidad mdica y personal. Hasta marzo del ao 2000 se haba reportado en Cuba un descenso de las ITS en los jvenes por encima de los 25 aos, contrario a un aumento en el final de la adolescencia y la juventud temprana (de 14 a 20 aos). De esta manera, a nivel mundial se calcula en 333 millones el nmero de personas afectadas cada ao por enfermedad curable de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, blenorragia, herpes genital, papilomavirus, infeccin por clamidia y tricomoniasis). Son una causa frecuente de infertilidad e incluso de muerte. A pesar de ello, muchas personas no abandonan su comportamiento de riesgo. En algunos pa-
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ses desarrollados una gran proporcin de las enfermedades de transmisin sexual se contraen en viajes internacionales. La infeccin por el virus del sida existe, prcticamente, en todos los pases del mundo y es epidmica en muchos de estos. En la transmisin por contacto sexual la mayora de estas infecciones se pueden transmitir de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o despus del nacimiento. Algunas, sobre todo la infeccin por VIH, la hepatitis B y la sfilis, se transmiten tambin a travs de la sangre y productos derivados y agujas contaminadas. Las medidas de prevencin de las ITS son las mismas en el extranjero que en el lugar de residencia. Debe ser constante la promocin del uso de condones y otras barreras profilcticas, adems de la reduccin a la exposicin de la enfermedad, deteccin y cura de esta, y tratamiento precoz y eficaz de los pacientes sintomticos, asintomticos y sus contactos.
Gonorrea, sfilis, clamidia y chancro sifiltico

Este grupo de enfermedades tiene tratamiento, aunque no existe un nico antimicrobiano que cure eficazmente ms de 1 o 2 de ellas. Algunas de las bacterias que las provocan han hecho resistencia a la penicilina y otros antimicrobianos. Para las infecciones virales de transmisin sexual (hepatitis B, herpes genital, verrugas genitales) no existe un tratamiento eficaz.
Chancro blando
El chancro blando es una infeccin bacteriana aguda de transmisin sexual, provocada por el Haemophilus ducreyi, un estreptobacilo gramnegativo. Se caracteriza por una lesin ulcerosa y dolorosa, que se localiza en los genitales externos y se acompaa de una linfoadenopata regional supurativa; es ms frecuente en varones. Esta enfermedad es endmica de pases tropicales y subtropicales, especialmente reas urbanas y costeas (Fig. 2.39). Las lesiones ulcerosas pueden ser nicas o mltiples por autoinoculacin. Alrededor del 10 % de los pacientes tambin puede estar infectado por otras virosis y enfermedades de transmisin sexual. De esta manera, el uso del condn es el mejor medio de prevenirla. El tratamiento se llevar a cabo con multidroga antimicrobiana: azitromicina, 1 g por va oral, dosis nica; ceftriaxona, 250 mg IM, dosis nica, y eritromicina, 500 mg por va oral, c/6 h, durante 10 das.
Gonorrea
La gonorrea es una infeccin aguda, que se trasmite por va sexual; el agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo (Fig. 2.40).
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Fig. 2.39. Chancro blando (bacilo ducreyi).
Fig. 2.40. Neisseria gonorrhoeae.
Afecta la piel y las mucosas del sistema genitourinario, el ano, el recto y la orofaringe; en los varones el cuadro clnico se caracteriza por una secrecin uretral blanca y purulenta; los sntomas clnicos se presentan en las primeras horas, lo que lleva a buscar un tratamiento curativo e inmediato (Fig. 2.41). En las mujeres, muchas de las infecciones evolucionan de manera asintomtica y solo se diagnostican cuando aparecen las complicaciones. Esta afeccin es ms frecuente en el sexo masculino. La transmisin tiene lugar a partir de una persona asintomtica o con pocos sntomas. En los recin nacidos ocurre por las secreciones infestadas a travs del canal del parto. Con respecto a su prevencin, se debe fomentar el uso del condn. As mismo, para realizar un diagnstico y tratamiento adecuados se debe tener en cuenta que existe una frecuencia elevada de otras ITS, las cuales pueden concomitar con esta.
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Fig. 2.41. Gonorrea: secrecin uretral.
Vaginosis bacteriana
En el 98 % de los casos, el agente causal de la vaginosis bacteriana es la Gardnerella vaginalis , que se caracteriza por cocobacilos pequeos, pleomrficos, gramnegativos o gramvariables (Fig. 2.42); tambin se involucran bacterias anaerobias (responsables del olor desagradable). En muchas mujeres (40 %) forma parte de la microbiota de la vagina.
Fig. 2.42. Diagnstico microbiolgico de Gardnerella vaginalis.
Se relaciona con sepsis materna y neonatal. Recientemente se ha reconocido como causa comn de bacteriemias posparto. La presencia de 3 de los 4 signos siguientes sugiere la existencia de pH vaginal por encima de 4,5: la secrecin vaginal fina, homognea, de consistencia lechosa, que al aadirle
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1 gota de KOH (10 %), proporciona un olor a pescado. El diagnstico positivo se obtiene por la presencia de clulas guas (grandes clulas epiteliales descamadas, con numerosos microorganismos unidos o fijados a la superficie).
Sfilis
La sfilis es una infeccin de transmisin sexual, cuyo agente causal es el Treponema pallidum (Fig. 2.43); se caracteriza por la aparicin de una lcera indolora o chancro en el sitio de la inoculacin; se asocia con una adenopata inguinal regional. En un segundo perodo la infeccin se disemina y aparecen las etapas de secundarismo y lesiones tardas, que pueden ocasionar importantes complicaciones cardiovasculares y neurolgicas.
Fig. 2.43. Treponema palidum.
En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de esta afeccin, que tambin se puede asociar al sida, por ello, en algunos pacientes su evolucin y respuesta al tratamiento estndar pueden modificarse. Para su diagnstico se recomienda la prueba del VIH en todos los pacientes sexualmente activos. La clasificacin de la sfilis se basa en las manifestaciones clnicas y el tiempo de evolucin, de manera que existen la sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente temprana, sfilis latente tarda, sfilis tarda y sfilis congnita. En la figura 2.44 se presenta un estimado de los casos de ITS a nivel mundial, segn las estadsticas del Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
Lepra
La lepra es una enfermedad nica, infectocontagiosa, provocada por el Mycobacterium leprae, que afecta casi todos los rganos, con un tropismo
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marcado para el sistema nervioso y la piel; no es hereditaria y posee caractersticas muy peculiares, como son: Largo perodo de incubacin. Comienzo insidioso. Dificultad en la deteccin precoz de la infeccin. Distribucin desigual en la poblacin.
Fig. 2.44. Estimado de nuevos casos de ITS en el mundo, 2007.
Las manifestaciones cutneas que se observan con mayor frecuencia son: piel seca con lesiones papulonodulares numerosas y escasas mculas eritematoinfiltradas, que respetan el cuero cabelludo; infiltracin ganglionar inguinal; alopecia parcial de las cejas y las pestaas; infiltracin de los pabellones auriculares y las alas nasales, y engrosamiento del nervio cubital y las zonas anestsicas en las extremidades. En las figuras 2.45 y 2.46 se muestra a un paciente de 38 aos de edad, que fue remitido a la consulta de otorrinolaringologa en la Clnica Central Cira
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Garca, por presentar obstruccin nasal con rinorrea, adems de sangrado; en la piel, lesiones cutneas de aproximadamente 8 aos de evolucin, que fueron diagnosticadas por algunos facultativos como alergia, y se le indic en varias ocasiones corticoides y antihistamnicos, con los cuales mejoraba. Fue tratado por la rinitis y remitido a dermatologa para su diagnstico.
Fig. 2.45. Lepra lepromatosa. Lesiones nodulares mltiples en el tronco.
Fig. 2.46. Lepra lepromatosa. Mltiples lepromas infiltradas, diseminadas por las extremidades.
Virus
Entre las infecciones cutneas de origen viral se encuentran el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/sida), el herpes simple, el molusco contagioso, el papilomavirus y la hepatitis B. Lamentablemente, la prevencin de estas enfermedades virales es muy difcil, pues para ello solo se cuenta con la vacuna de la hepatitis B. Actualmente, en algunos pases se est probando la vacuna contra el papilomavirus.
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Con respecto al herpes simple, en la mayora de los casos se transmite por contacto sexual, aunque se puede observar en los prpados, dedos de la mano, etc. La familia Herpesviridae comprende una serie de virus con ADN, cuya caracterstica biolgica ms notable es su capacidad para provocar latencia. Tras la infeccin primaria, sintomtica o no, el virus permanecer latente en diversos tipos celulares o tejidos que les son propios a cada miembro de la familia. Desde aqu, y sin que se conozcan bien los mecanismos ntimos y ltimos que desencadenan el fenmeno, se van a producir reactivaciones con replicacin y produccin de nuevas partculas vricas. Adems de las infecciones primarias y las reactivaciones, en algunos herpesvirus se ha demostrado la posibilidad de que un individuo sea infectado por una copia del mismo virus, distinta a la que alberga de forma latente, es el fenmeno conocido como reinfeccin, cuya extensin o importancia clnica no se conoce satisfactoriamente. En cualquiera de estas 3 circunstancias es posible la aparicin de sntomas clnicos relacionados con la infeccin, lo que demuestra que todos los virus de la familia Herpesviridae son extraordinariamente ubicuos y estn ampliamente extendidos en la poblacin general. Una proporcin sustancial de adultos presentar anticuerpos, como reflejo de una primoinfeccin en una etapa previa de su vida, y manifestacin de la infeccin latente, lo que condicionar el diagnstico serolgico y la interpretacin de los resultados de otras pruebas diagnsticas de laboratorio. En contraste con la gran prevalencia en la poblacin general, la mayor parte de las infecciones, sean del tipo que sean, son asintomticas. La infeccin herptica afecta tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, aunque en estos ltimos la gravedad de los procesos es mayor. El 80 % de los inmunodeprimidos tiene reactivaciones por el virus del herpes simple (VHS), las localizaciones periorales son las ms frecuentes. Entre el 10 y 15 % de estas infecciones tienen diseminacin hematgena y pueden provocar una afectacin visceral. El espectro clnico de las infecciones por los VHS es amplio, de manera que estn implicados en lesiones mucocutneas locales o generales, infeccin genital, infeccin ocular, infecciones congnita y neonatal, afectacin neurolgica (encefalitis) e infeccin visceral. La primoinfeccin herptica puede ser asintomtica, pero tambin puede dar lugar a lesiones cutneas en forma de exantema vesiculoso (infecciones perioral, perigenital y neonatal) (Figs. 2.47 y 2.48). Ocasionalmente provoca complicaciones neurolgicas y viscerales, fundamentalmente en pacientes inmunocomprometidos. El diagnstico virolgico se puede realizar de varias formas, lo que depende en cada ocasin de que haya o no vesculas, de las caractersticas del husped (edad, inmunoprosucesin, etc.) y del momento en que se realice la toma de la muestra, por ejemplo, un gineclogo que realiza un trabajo de parto, si en el
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momento de expulsin del feto se le rompe el guante y la paciente tiene activo un herpes simple en la vagina, puede ocurrir una transmisin de la enfermedad por contacto directo con el virus. En las figuras 2.49 y 2.50 se puede observar que las lesiones se agrupan en placas vesicopustulosas. Los pacientes refieren sensacin de ardor y dolor, previo a la aparicin de las lesiones cutneo-mucosas. Como se conoce, los virus del herpes simple y el herpes zoster de localizacin intracelular pueden causar lesiones peridicas al producirse su reactivacin ante diversas causas: una sobreexposicin solar, estrs, traumatismos, fiebre, etc.
Fig. 2.47. Lesiones agrupadas en placas, con abundantes vesicopstulas.
Fig. 2.48. Lesiones vesicopustulosas en el dorso del pene.
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Fig. 2.49. Lesiones vesiculosas en el labio superior.
Fig. 2.50. Vesculas agrupadas en el labio, sobre una base eritematosa.
Molusco contagioso
El molusco contagioso es una afeccin viral epidrmica y autolimitada; se presenta con mayor frecuencia en los nios y puede ser transmitida de persona a persona o por el agua contaminada en las piscinas. Se caracteriza por ppulas perladas, con centro umbilicado, que no provocan sntomas subjetivos, y se autoinocula muy frecuentemente. Por lo general se encuentra en la piel expuesta. En los pacientes inmunodeprimidos (VIH) las lesiones se hacen ms grandes y numerosas; no refieren sntomas y rara vez hay prurito; cuando este aparece, lleva al rascado y secundariamente a una infeccin bacteriana (Figs. 2.51 y 2.52). El virus del papiloma humano (VPH) incluye una familia de ms de 80 tipos diferentes de papilomavirus, denominados as porque algunos pueden causar verrugas que son tumores benignos, no cancerosos, de la piel. Diferentes tipos de VPH causan las verrugas comunes de las manos y los pies, y aquellas que se desarrollan en la boca y el rea genital.
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Fig. 2.51. Lesiones papulosas con centro umbilicado, en un nio de 10 aos.
Fig. 2.52. Ppulas del color de la piel.
Existen cerca de 30 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital y provocar las verrugas genitales, las cuales se conocen tambin como condilomas acuminados, originadas generalmente por 2 tipos de VPH, el 6 y el 11. En la actualidad se sabe que el VPH interviene como causa mayor de cncer del cuello del tero. Mediante la citologa vaginal (prueba de Papanicolaou o PAP) se pueden detectar las clulas anormales del cuello uterino; as mismo, se han empleado varios trminos para describirlas. De esta manera, se realiza la biopsia de las lesiones para confirmar el diagnstico. Se recomienda el estudio peridico y, si es necesario, se toma biopsia; de acuerdo con el resultado, se puede llevar a cabo un tratamiento quirrgico. La identificacin del tipo de VPH responsable de la infeccin genital es importante para establecer el pronstico y los controles clnicos pertinentes.
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En el tratamiento del condiloma plano se han empleado diferentes medicaciones: Preparados con resina de podofilino o su derivado, la podofilotoxina. 5-fluorouracilo y el cido bi o tricloroactico. Crioterapia. Escisin simple con bistur o tijera. Lser. Electrocoagulacin que produce dolor y reacciones locales de tipo erosivo. Interfern en sus diferentes formas de aplicacin (sistmica o intralesional). Antivricos como idoxuridina o aciclovir. Imiquimod (Aldara) como antiviral. En la figura 2.53 se observan las lesiones vegetantes en coliflor; se trata de un paciente al que se le diagnostic condiloma acuminado. En este caso, la esposa fue tratada por presentar lesiones de papilomavirus en el cuello del tero, de ah la importancia de examinar a la pareja cuando se diagnostica esta afeccin en una mujer.
2.53. Condiloma acuminado: lesiones vegetantes.
Artrpodos
Entre estas afecciones se encuentra la escabiosis, que ya fue tratada anteriormente. Es provocada por el caro de la sarna humana Sarcoptes scabeies. Esta es una afeccin cutneo-mucosa, con predileccin por las zonas hmedas y calientes; se transmite por el depsito de los huevos de la hembra que sale de noche a alimentarse de la sangre del husped infestado (persona a persona) y fmites.
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Protozoos: trichomonas vaginales

Es una afeccin de distribucin mundial; con frecuencia provoca vaginitis en las mujeres, debido a la contaminacin del agua. Se localiza en la vagina; las pacientes refieren un intenso prurito vaginal, as como enrojecimiento, dolor y ardor a la miccin; su reservorio es el hombre. La fuente de infeccin es el hombre enfermo, aunque algunos portadores son asintomticos. El mecanismo de transmisin es directo, por ello se considera una ITS. La Trichomona vaginalis es un protozoario flagelado, que desarrolla formas de resistencia; causa una enfermedad que puede transmitirse sexualmente y es exclusiva de la especie humana. Se asocia a la enfermedad inflamatoria plvica o lesiones escamosas intraepiteliales del cuello uterino, as como a las infecciones de las membranas ovulares en gestantes. El diagnstico se realiza por el examen directo con coloracin de Giemsa, con una positividad de hasta el 90 %.
Diphyllobothriasis
La mayora de las infecciones son sintomticas y pueden durar mucho tiempo en el organismo del ser humano (dcadas). Las manifestaciones, que a veces son raras, pueden incluir: trastornos abdominales, diarreas, vmitos y prdida de peso. El dficit de vitamina B12 (cianocobalamina), que provoca una anemia perniciosa, es tpico, y diferencia la clnica de la infeccin por este helminto, del resto de los cestones intestinales del hombre. Aunque habitualmente las infecciones ocurren por un solo helminto, en ocasiones estas pueden ser masivas y provocar obstruccin intestinal. La infeccin se adquiere por la ingestin de carne de pescado cruda o insuficientemente cocinada, la que debe estar contaminada con las larvas plerocercoides de Diphyllobothrium spp. (Fig. 2.54). En Cuba no se conocen bien sus tasas reales de prevalencia e incidencia, por ello el personal mdico debe estar preparado para conocerla, sobre todo en sus aspectos clnicos y de diagnstico, as como en su control y prevencin. De acuerdo con el sitio geogrfico, son varias las especies de Diphyllobothrium que afectan al hombre. En Amrica Latina, el Diphyllobothrium pacificum es la ms importante. La infeccin no suele ocurrir a partir de carnes de pescado enlatadas.
Giardiasis
La giardiasis es provocada por la Giardia lamblia, parsito intestinal que causa afeccin extraintestinal; se considera una zoonosis y se encuentra entre
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las primeras causas de diarreas, las que casi siempre se presentan con o sin manifestaciones cutneas, transmitidas fundamentalmente por el agua y los alimentos contaminados. Estas formas de transmisin se presentan en otras parasitosis, por ejemplo, amebiasis, fasciolasis y tripanosomiasis.
Fig. 2.54. Huevos de Diphyllobothrium spp. en heces fecales.
Se pueden presentar sntomas generales como dolor abdominal, fiebre, vmito, nuseas y, en los casos de infestacin masiva, una desnutricin y prdida de peso, sobre todo en los nios. En muchos casos la afeccin parasitaria puede ser asintomtica. No es frecuente que produzca la diarrea del viajero, debido a su periodo de incubacin, pero se pueden observar manifestaciones extraintestinales como urticaria aguda, alopecia areata, dermatitis atpica y eritema nudoso. Se estima que la infestacin mundial es del 2 al 7 %, y alcanza cifras del 20 al 30 % en pases en desarrollo. La forma infestante son los trofozoitos y quistes que a travs del agua o los alimentos contaminados pueden producir la infeccin al hombre (Fig. 2.55). Cuando se viaja a pases tropicales es necesario extremar las medidas de prevencin, entre estas tomar agua embotellada o filtrada, lavar bien las verduras con agua filtrada y mantener una buena higiene personal.
Fig. 2.55. Huevos de Giardia lamblia.
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Leishmaniasis
La leishmaniasis abarca un grupo de enfermedades causadas por protozoos del gnero Leishmania. La infeccin corresponde a una zooantroponosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados. La enfermedad, que ya fue tratada ms ampliamente en el captulo 1, casi siempre tiene una evolucin crnica, es producida por varias especies y subespecies del parsito, con igual morfologa, pero con diferencias en cuanto a su distribucin geogrfica, comportamiento biolgico e inmunolgico y caractersticas clnicas de la enfermedad.
Tripanosomiasis
Esta parasitosis es producida por el Tripanosoma spp. Es frecuente en frica y Amrica del Sur. Se contrae por baarse en los ros, sobre todo en las orillas; el hospedero definitivo es el hombre y el hospedero intermediario, la mosca. Existen, al menos, 3 formas morfolgicamente distintas: Infectante: constituida por tripomastigotes sanguneos o metacclicos: forma flagelada, presente en la sangre circulante de los infectados en las etapas iniciales. Epimastigotes: fundamentalmente en el insecto y el medio de cultivo. Amastigotes: dentro de la clula. Esta enfermedad se presenta en Argentina, Mxico, Bolivia, Per, Guatemala, El Salvador, Paraguay, Chile, Honduras, Uruguay, Nicaragua, Colombia, Costa Rica y Brasil. El vector pica y chupa sangre con tripomastigotes sanguneos, que en su tubo digestivo se transforman en tripomastigotes metacclicos. El vector infectado, al picar nuevamente con sus deyecciones, permite que penetren los tripomastigotes metacclicos a travs del punto de picadura o las lesiones y por las mucosas nasal, conjuntival y bucal. Con la clula se rompen y en la circulacin se transforman en tripomastigotes, que invaden otras clulas o son succionados nuevamente por el vector (insectos hematfagos de la familia Reduviidae). En el transcurso de 15 das se vuelven infectantes y se mantienen as durante 1 ao o toda la vida. Posteriormente se presentan las diseminaciones linftica y hematgena de los parsitos, con diversas afectaciones (bazo, corazn, mdula sea, sistema nervioso central, etc.). Aparece una reaccin inflamatoria con infiltracin leucocitaria en el sitio de entrada y al nivel de todos los rganos afectados, la cual puede ser severa y llevar a una enfermedad letal, o ir disminuyendo y el paciente se recupera.
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Fase latente o indeterminada. Asintomtica (puede durar de 10 a 20 aos). Fase crnica. La parasitemia es mnima; predomina el parasitismo hstico, con lesiones tpicas en el corazn y el tubo digestivo. La cardioapata chagsica es la manifestacin ms importante de esta etapa y se puede presentar hipertrofia, dilatacin de cavidades, aneurisma del pice del ventrculo izquierdo, muerte sbita, miocarditis, ICC. Es caracterstica la denervacin del sistema nervioso autnomo, con trastornos del funcionamiento peristltico del tubo digestivo, hipertrofia y destruccin de fibras musculares, y aumento de tamao de los rganos (megaesfago y megacolon). Es una zoonosis que afecta a animales domsticos, salvajes y al hombre. La va de transmisin puede ser transplacentaria, por transplantes y accidental. Entre las afecciones que se presentan con mayor frecuencia en Amrica Central y Mxico se encuentran: Leishmaniasis cutnea y mucocutnea (en todos los pases). Leishmaniasis visceral (El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico y Nicaragua). Enfermedad de Chagas (en reas rurales de toda la zona). Oncocercosis (focos en Mxico y Guatemala). Filariosis linftica (W. bancrofti) en Costa Rica. Dengue y encefalitis equina venezolana (pueden presentarse en todos los pases). Peste (norte de Mxico). Paludismo (en todos los pases) Miasis cutneas (Mxico y Nicaragua). En el rea del Caribe: Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Islas Caimn, Cuba, Dominica, Repblica Dominicana, Granada, Guadalupe, Hait, Jamaica, Martinica, Montserrat, Antillas Holandesas, Puerto Rico, San Kits y Nevis, Santa Luca, San Vicente y Granadinas, Trinidad y Tobago, Islas Turku y Caicos, Islas Vrgenes Britnicas, Islas Vrgenes Estadounidenses, entre las afecciones frecuentes se distinguen: Paludismo. Leishmaniasis. Filarias. Dengue (incluida la forma hemorrgica).
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Algunas medidas de importancia mdica para el viajero

La inmigracin, el turismo y el aumento de viajes a pases exticos son algunas de las causas de la reaparicin, en los 10 ltimos aos, de muchas dermatosis infecciosas no frecuentes, tal como se ha puesto de manifiesto en el I Simposio Internacional de Dermatologa Infecciosa. No en vano, en Espaa, cada ao, ms de 12 millones y medio de espaoles viajan a Centroamrica, Amrica del Sur, Asia y reas del Pacfico (segn datos de la Organizacin Mundial de Turismo). Actualmente existe un tipo de viajero que se considera invulnerable a estas infecciones y no toma las precauciones necesarias, a pesar de que suelen estar avisados, por parte de las agencias de viajes, para que se vacunen, de manera que muchas enfermedades tropicales podran evitarse simplemente con una previsin por parte de los viajeros y con una correcta vacunacin. Ansart, conjuntamente con otros investigadores del departamento de enfermedades tropicales e infecciones del hospital Piti-Salpetriere, Pars, Francia, realizaron un estudio de dermatosis en 165 viajeros que regresaban de pases tropicales con enfermedades de la piel (2002-2003). En el 12,3 % se diagnostic una celulitis; 10,3 %, escabiosis, sobre todo en los que viajaron a frica y Amrica, y en el 9,1 %, prurito de causa desconocida. La Larva migrans es otra de las dermatosis que se diagnostican con frecuencia en los turistas, en dependencia del estatus del viaje y la regin visitada. Por todo ello se reafirma lo importante que resulta, antes de viajar a una regin tropical, acudir a los centros de informacin del pas a visitar, as como a los de vacunacin internacional, para protegerse contra las enfermedades sistmicas, propias de estos pases. En muchas naciones, entre las que se incluye Cuba, existe una lista de enfermedades y vacunas necesarias para cada pas; estas se recomiendan oficialmente y se pueden consultar en los policlnicos asignados para ello. As mismo, cuando una persona regresa del viaje, en el propio aeropuerto se le entrega una tarjeta para que la presente en el consultorio del mdico de familia ms cercano de su lugar de residencia; de esta manera ser chequeado por el facultativo, segn el pas de estancia y las posibles afecciones a contraer.
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En esta consulta se anotarn todos los acontecimientos relacionados con la salud del individuo y se registrar la adherencia a los tratamientos profilcticos pautados antes de la realizacin del viaje. Se le preguntar al paciente acerca de las reacciones adversas a medicamentos utilizados y finalmente se practicar un despistaje de enfermedades potencialmente presentes, cuando el viajero acuda a la consulta con sntomas o signos de enfermedad. Es muy importante resaltar la importancia que tiene el tiempo de incubacin de muchas enfermedades tropicales, ya que pueden provocar una sintomatologa retardada en el tiempo, como el paludismo por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (de varios meses o aos, despus de la infeccin). El interrogatorio se puede resumir en varias partes, las cuales se describen a continuacin. Dnde ha estado? Conocer el pas (es) que el paciente ha visitado es fundamental para iniciar este tipo de consulta. Unas nociones bsicas de geografa mdica tropical sern de gran ayuda. Existen numerosos documentos y guas que pueden orientar acerca de las enfermedades ms frecuentes en cada uno de estos pases, por ejemplo, en el caso de la malaria, segn la zona del planeta que se visite, existe un determinado tipo de Plasmodium (P). En frica existe un mayor riesgo de P. falciparum; en Amrica insular, Mxico y Centroamrica, el P. vivax es el de mayor prevalencia, y en Sudamrica y sur de Asia el P. malarie, P. falciparum y P. vivax. Cada ao, la OMS publica la clasificacin de las zonas de riesgo de paludismo, segn la resistencia del Plasmodium a la cloroquina. Qu lugares visit en ese pas? Las caractersticas de la regin que visit en cada pas son muy importantes, ya que existe un mayor riesgo de infeccin tropical en aquellos que visitaron zonas rurales o selvticas, con respecto a los que permanecieron en zonas urbanas. Qu hizo en ese pas? La razn del viaje es muy importante para poder estimar el riesgo de infeccin tropical, por ejemplo, los viajes de negocios se suelen limitar a zonas urbanas durante periodos cortos, lo que implica un bajo riesgo, mientras que los viajes por zonas selvticas y los de cooperacin mdica o misiones, implican un alto riesgo sanitario, ya que a muchos turistas les gusta conocer zonas muy intrincadas y peligrosas, sin el debido conocimiento al respecto. Cunto tiempo estuvo all? La importancia de conocer el tiempo que el viajero permaneci en el lugar de destino es fundamental. La posibilidad de contacto con agentes infecciosos locales es directamente proporcional al tiempo de exposicin en la zona. Conociendo el periodo de incubacin de los diferentes agentes causales (virus, bacterias, parsitos, etc.), se puede relacionar la aparicin de sntomas con un proceso infeccioso determinado (Cuadro 3.1).
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Cuadro 3.1. Periodos de incubacin de algunas enfermedades tropicales Breve (menos de 10 das) Infecciones por arbovirus, incluido el dengue y la fiebre amarilla Fiebres maculadas Peste Salmonelosis no tifodica Intermedio (de 10 a 21 das) Fiebres hemorrgicas, incluida la fiebre Lassa Tifus y tifo de los matorrales y fiebre Q Fiebre entrica Brucelosis Infecciones por P. vivax, P. malarie y P. ovale Infecciones por P. falciparum Tripanosomiasis africana Prolongado (ms de 21 das) Infecciones agudas por VIH Rabia Hepatitis viral (A, B, C, D y E) Tuberculosis Absceso heptico amebiano Infecciones por P. vivax, P. malarie y P. ovale Leishmaniasis visceral Filariasis aguda (W. bancrofti) Esquistosomiasis
Fiebre
Aunque existen pocas afecciones cutneas que cursan con fiebre alta, es necesario conocer que se puede presentar fiebre de ms de 40o y esta, con frecuencia, no es de origen infeccioso (puede deberse a hipotermia maligna, golpe de calor o reacciones farmacolgicas). Existen diferentes patrones febriles que pueden aproximar al diagnstico y son caractersticos de determinados agentes infecciosos. Fiebre continua. Es constante a lo largo del da y puede deberse a rickettsiosis o fiebre tifoidea. Fiebre remitente. Presenta fluctuaciones de 2 a 3 C a lo largo del da, no alcanza los valores normales, por ejemplo, en la tuberculosis, fiebre tifoidea, P. falciparum, septicemias o tripanosomiasis africana (Cuadro 3.2).
Cuadro 3.2. Algunas enfermedades que causan fiebre en el trpico Frecuentes, con distribucin amplia Infecciones por arbovirus (dengue) Hepatitis infecciosa
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Cuadro 3.2. Cont. Algunas enfermedades que causan fiebre en el trpico Fiebre entrica Tuberculosis Paludismo Menos frecuentes, con distribucin amplia Poliomielitis Infeccin aguda por VIH Brucelosis Absceso heptico amebiano Toxoplasmosis Filariasis Menos frecuentes, con distribucin limitada Fiebre amarilla Tifos de los matorrales Leptospirosis Peste Leishmaniasis visceral Esquistosomiasis aguda Fiebres hemorrgicas (bola) Tifo transmitido por piojos, pulgas y garrapatas Fiebre recurrente Melioidosis Tripanosomiasis africana
Diarrea
La diarrea del viajero es una de las enfermedades ms comunes; afecta entre el 8 y 50 % de las personas que visitan pases en desarrollo, lo cual depende del pas visitado y otras caractersticas del viaje, as como del individuo en particular. En el 15 % se acompaa de manifestaciones cutneas y/o fiebre. A nivel internacional, la E. coli enterotoxignica se ha identificado como su agente causal ms frecuente (del 40 al 70 %), sin embargo, la amebiasis, que solo se reporta en el 2 % de los casos, en Cuba ha sido diagnosticada en muchos pacientes con cuadros diarreicos, por esta razn, en la Clnica Central Cira Garca se llev a cabo un estudio durante 4 aos. En el cuadro clnico predominaron el dolor abdominal, la fiebre y la diarrea mucoide, con el 44,0, 35,9 y 30,6 % respectivamente. En la mayora de los pacientes estos sntomas fueron leves (59,0 %), de manera que solo ingresaron 12, con una estada promedio de 1,8 das. En el 49,9 % la teraputica ms empleada fueron los imidazlicos de ltima generacin; en el resto se hicieron diferentes combinaciones de estos con antidiarreico Bag, probiticos, bismuto, quinolonas y antiperistlticos, de acuerdo con el criterio mdico particular, sin seguir una pauta teraputica especfica para su uso.
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Entre los patgenos ms frecuentes se encuentran E. coli enterotoxignica, Shigella, Salmonella, Campilobacter, virus (rotavirus fundamentalmente) y parsitos. El cuadro suele consistir en una gastroenteritis que normalmente comienza en el transcurso de la primera semana del viaje y dura de 3 a 7 das en el 60 % de los casos. Es ms frecuente en adultos jvenes. Si la clnica perdura ms de 2 semanas, habra que pensar en parsitos como la giardia o ameba entre los agentes causales.
Pruebas de laboratorio y microbiolgicas

Este aspecto se considera de gran importancia no solo para conocimiento del viajero que debe acudir al mdico de inmediato ante la sospecha de una enfermedad tropical, sino para conocimiento de los mdicos, quienes debern remitir al paciente a un centro mdico especializado en medicina tropical, siempre que exista esta posibilidad. No obstante, el mdico de familia puede realizar inicialmente una pequea batera de pruebas para descartar algunas de las enfermedades del viajero ms frecuentes: Hemograma con frmula, recuento y VSG. Bioqumica general y sedimento de orina. Perfil heptico. Coprocultivo y parsitos en heces (se han de recoger 3 muestras durante 6 das, en das alternos). Con esta primera batera analtica se puede realizar una correlacin aproximada entre las alteraciones observadas y algunas enfermedades tropicales por: Anomalas en el hemograma. Alteraciones en la serie roja (la anemia es muy inespecfica y comn en muchas enfermedades). Alteraciones en la serie blanca con leucopenia (frecuentes en la malaria y el dengue) y leucocitosis que no es frecuente en el paludismo.
Eosinofilia como signo de parasitosis

Un aumento de los eosinfilos en sangre perifrica sugiere una parasitosis, con excepcin de la esquistosomiasis, tripanosomiasis y fasciolosis; este incremento es mayor en fases tempranas de la infeccin aguda que en infecciones crnicas, especialmente en: Larva migrans visceral, Ascaris estrongiloides, filariosis y esquistosomiasis (Cuadro 3.3).
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Cuadro 3.3. Causas de eosinofilia no infecciosa Enfermedades cutneas Eccema Dermatitis herpetiforme Celulitis eosinoflica (sndrome de Well) Enfermedades malignas Leucemia eosinoflica Leucemia mielognica Enfermedad de Hodgkin Carcinoma de intestino, ovario, pulmn, pncreas y de otros rganos slidos Enfermedades de colgeno vascular Poliarteritis nodosa Dermatomiosistos Artritis reumatoide Sndromes hipereosinoflicos Endocarditis eosinoflica de Loeffler Sndrome pulmonar de Loeffler Infiltracin pulmonar con eosinofilia Gastroenteritis eosinoflica Granuloma eosinoflico Otras causas Neumonitis por hipersensibilidad Granulomatosis de Wegener Enfermedades inflamatorias intestinales Anemia perniciosa Sindrome eosinofilia-mialgia Sarcoidosis Hipoadrenalismo
Algunos medicamentos para las afecciones alrgicas frecuentes

Las personas con antecedentes de alguna enfermedad atpica: dermatitis o urticaria, deben llevar siempre un antihistamnico del tipo del azomyr (decloratadina); en los nios, el jarabe se indica a partir de 1 ao de edad. Para las picaduras de insectos, medusas o alguna manifestacin alrgica en la piel se recomienda aplicar localmente una pomada con corticoides: beclometasona dipropionato, triamcinolona, clobetazol y betametasona, 1 o 2 veces al da. As mismo, la cetirizina se emplea como tratamiento antialrgico en algunas picaduras. Si estas revisten cierta gravedad, el tratamiento se llevar a cabo con corticoides orales como el deflazacort, la prednisolona y la prednisona. En viajes prolongados o en reas que se considere pertinente, por la reducida probabilidad de encontrar medicamentos, sera conveniente llevar desde el pas
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de origen algn antibitico de amplio espectro como precaucin, por ejemplo, la claritromicina y la ciprofloxacina, que son medicamentos con un amplio espectro de accin antibacteriana.
Conclusin
Durante las vacaciones la piel est expuesta a numerosos agresiones externas, sobre todo si hay largas estancias en pases tropicales y subtropicales, ya que se incrementa el riesgo de adquirir enfermedades endmicas como las parasitosis por picadura de insectos, la leishmaniasis, la miasis y la larva migrans, entre otras. As mismo, las picaduras de insectos pueden provocar prurito y excoriaciones, y secundariamente infecciones por bacterias: estafilococos y estreptococo hemoltico, resultando el imptigo y la forunculosis. En las personas que se exponen al sol de forma prolongada, el tratamiento con medicamentos fotosensibles puede causar reacciones de fototoxicidad y fotoalergia, as como el contacto con plantas y ctricos. En ocasiones, una exposicin solar prolongada puede provocar desde lesiones premalignas, como las leucoplasias y queratosis, hasta la quemadura solar que es considerada un gran problema, ya que puede ser la causa de cncer de piel, entre estos el melanoma, sobre todo en los nios. Es necesario tener presente que existen enfermedades cutneas de causas viral y bacteriana, que se transmiten sexualmente y se pueden presentar despus de semanas o meses de retornar de las vacaciones, por tanto, el turista, as como los mdicos y profesionales que viajen en funcin de trabajo, o a misiones internacionalistas debern ser prudentes y confirmar y ampliar en otras fuentes la informacin dada. El famoso escritor Gabriel Garca Mrquez expres: La sabidura a veces nos llega cuando ya no nos sirve de nada.
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Bibliografa
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Dermatosis Frecuentes

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Principales factores ambientales

Diagnstico dermatolgico segn las lesiones en la piel

Enfermedades sistmicas con afectacin cutnea

Fig. 1.1. Virus de la hepatitis A.

Fig. 1.2. Virus del VIH.

Fig. 1.3. Mosquito Aedes aegypti.

Fiebre de dengue. Dengue hemorrgico. Sndrome de choque del dengue.

Fig. 1.4. Reaccin de hipersensibilidad por picadura de insecto.

Estmulos olfatorios: se han analizado muchos productos que se eliminan por

Fig. 1.5. Reaccin cutnea por picadura de insecto.

Fig. 1.6. Lesiones papuloedematosas en extremidades y algunas pstulas.

Fig. 1.7. Eritema y ppulas en extremidades inferiores.

Fig. 1.8. Ppulas eritematosas y edematosas abundantes en rodillas y piernas.

Fig. 1.9. Abundantes lesiones papulovesiculosas en extremidades.

Dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia

Fig. 1.10. Capas de la piel y penetracin de los rayos ultravioletas.

Fig. 1.11. Fotoenvejecimiento cutneo.

Variacin de la intensidad a la radiacin solar

Fig. 1.12. ngulo de incidencia del sol.

Efectos perjudiciales de la radiacin solar

Fig. 1.13. Luz ultravioleta y piel.

Fig. 1.16. Cuerno cutneo.

Fig. 1.17. Queratosis actnica pigmentada.

Fig. 1.18. Queratosis seborreica. Placa ligeramente eritematosa en la mejilla.

Fig. 1.19. Queratosis. Imagen por dermatoscopia.

Fig. 1.20. Lesiones queratsicas en la cara.

Fig. 1.23. Queratosis seborreica, comprobada por dermatoscopia.

Fig. 1.24. Dermatoheliosis. Discroma por exposicin solar crnica.

Fig. 1.25. Queratosis seborreica en cuero cabelludo. Placas de color negro.

Fig. 1.26. Queratosis seborreica en la mejilla. Placa de color pardo oscuro.

Fig. 1.28. Fotoenvejecimiento cutneo. Queratosis seborreicas mltiples.

Fig. 1.29. Fotoenvejecimiento cutneo. Lentigos solares.

Fig. 1.31. Carcinoma espinocelular.

Fig. 1.32. Carcinoma basocelular en piel actnica.

Fig. 1.35. Diferencias entre las quemaduras ms superficiales y profundas de la piel.

Efectos perjudiciales del clima fro

Fig. 1.36. Fotodermatitis en la cara.

Fig. 1.37. Fotodermatitis en el tronco.

Fig. 1.38. Fotodermatitis en la frente.

Fig. 1.39. Erupcin polimorfa solar.

Fig. 1.40. Lesiones eritematovesiculosas y edema.

Dermatitis de contacto irritativa

Fig. 1.42. Fotodermatitis por limn.

Fig. 1.43. Fotodermatitis. Placa eritematoedematosa en el antebrazo.

Fig. 1.44. Epidermodermitis. Lesiones en placas eritematoescamosas.

Fig. 1.45. Urticaria solar: placas eritematoedematosas en el tronco.

Dermatosis que se exacerban por exposicin solar o estrs

Fig. 1.46. Herpes simple genital.

Fig. 1.47. Herpes labial.

Fig. 1.48. Herpes simple en la espalda.

Fig. 1.49. Herpes zoster intercostal.

Otras dermatosis frecuentes

Fig. 1.53. Demodex folliculorum.

Fig. 1.54 Lesiones eritemato-papulosas y pstulas.

Fig. 1.55. Eccema en la palma de la mano.

Fig. 1.56. Forma infantil de dermatitis atpica.

Fig. 1.57. Forma adulta de dermatitis atpica.

Fig. 1.58. Reaccin de hipersensibilidad al guao.

Fig. 1.60. Fotodermatitis bilateral por contacto en miembros inferiores.

Fig. 1.61. Psoriasis plantar.

Fig. 1.62. Psoriasis vulgar.

Fig. 1.63. Psoriasis vulgar. Mltiples placas pequeas.

Fig. 1.64. Sndrome de Koebner en psoriasis.