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HISTORIA CLINICA
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen
físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de
laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.
Ficha clínica
Antecedentes
Inspección
Palpación
Historia Clínica Percusión
Exploración física Auscultación
Olfacción
Medición
Exámenes especiales
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas
y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un
paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá
para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es
generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma
incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una
perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen
una gran importancia en el estudio de los pacientes.
• FICHA CLÍNICA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
• PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
• ANTECEDENTES
• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
FICHA CLÍNICA
Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del
enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a
lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:
ANTECEDENTES
APARATO DIGESTIVO
Pubertad Onanismo
Potencia sexual Eyaculación precoz
SENSIBILIDAD PERIFÉRICA
SISTEMA ENDOCRINO
MÚSCULO ESQUELÉTICO
TEGUMENTOS
Mucosas Uñas Erupciones
Piel Prurito Infecciones
Pelo Cambio de color Micosis
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es el paso que sigue del interrogatorio y es importante
realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de
los métodos empleado en la exploración física son: INSPECCIÓN, PALPACIÓN,
PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, OLFACIÓN, MEDICIÓN Y EXÁMENES
ESPECIALES.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
Es la exploración física del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados
metódicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar
movimientos. Los sonidos están en relación con el estad o constitución que guardan los
órganos percutidos:
Reglas:
1. Enfermo en posición adecuada.
2. Evitar contracciones musculares.
3. Regiones desnudas.
4. El dedo pleximetro deben estar adheríos íntimamente a la superficie.
5. No hacer mucha presión con el dedo pleximetro.
6. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar.
7. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elástico.
8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente.
9. Uñas cortas.
10. Debe ser ordenada, metódica.
11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad.
12. Nunca causar molestias al paciente.
13. No ponga atención a las maniobras.
14. Debe ser comparativa.
15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.
Existen factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares,
panículos adiposos, grosor de la pared, constitución de la pared y la capacidad para
vibrar.
AUSCULTACIÓN
Es el método por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en
diferentes órganos. La auscultación puede ser:
DIRECTA: Cuando se aplica directamente el pabellón del oído que ausculta sin
intermedio de instrumentos.
INDIRECTA: Cuando la auscultación se hace por medio de instrumentos
apropiados.
A DISTANCIA: Es la percepción de ruidos que dada su intensidad pueden oírse
de lejos.
TIPOS DE ESTETOSCOPIO:
USO DE ESTETOSCOPIO
MEDICIÓN
CLINICOS: Son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las
mediciones son: Estatura, Peso, Presión arterial, Temperatura, Perímetro.
OLFACIÓN
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
GENERAL:
1. Estetoscopio.
2. Esfigmomanómetro.
3. Estuche simple de diagnostico.
4. Martillo percutor.
5. Termómetro.
6. Abatelenguas.
7. Guantes.
8. Cinta métrica.
9. Lubricante.
ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exámenes especiales que ayudan al clínico a comprobar o descartar un
diagnostico. Se dividen en: