35 Congreso Argentino de Pediatra Rosario, 30 de Septiembre, 1, 2 y 3 de Octubre de 2009

Mesa Redonda: PICADURAS DE INSECTOS Y ARCNIDOS: DE LO TXICO A LO ALRGICO.

Jueves 1 de Octubre 14:15 hs.

Araas de mayor importancia mdicosanitaria en la Argentina. Casos clnicos.

Silvia Cabrerizo
Centro Nacional de Intoxicaciones Pediatra, Toxicloga

Objetivos
Describir los gneros de araas de importancia medico sanitaria de nuestro pas. Sealar las principales caractersticas que ayuden a su identificacin. Identificar precozmente el cuadro clnico para un correcto diagnstico y tratamiento.

Araas
Cosmopolitas, excepto en los polos. Existen ms de 35.000 especies. Slo 20-30 son peligrosas para el hombre En Argentina existen 3 gneros que pueden producir envenenamientos severos. severos

Araas
Grupo Phylum Gnero Especie Loxosceles Laeta Araas LatrodectusMactans (Aranidos) Phoneutria Fera ARACNIDOS Buthidae Tytius Trivittatus Escorpiones Bonaerensis (Escorpionida) Bothriuridae Bothriurus Burmeisteri Acaros Mariposa Lepidpteros Orugas Abeja INSECTOS Himenpteros Avispa Hormiga Colepteros Paederus MIRIAPODOS Scolopendra CRUSTACEO Clase Orden Familia

INVERTEBRADOS

ARTROPODOS

En Argentina: Gneros de importancia sanitaria

Latrodectus grupo mactans
viuda negra

Loxosceles laeta
araa marrn araa de los rincones araa del violn

Phoneutria fera
araa bananera armadeira

En Argentina: Otros gneros

Clnicamente: manifestaciones locales
Polybetes pitagoricus aran de monte

Lycosa corredora de jardn Grammostola: Araa pollito: lesiones urticantes

Araas: morfologa
Cefalotorax
Ojos: su distribucin ayuda al diagnstico. Quelceros: 2 estructuras de quitina por donde inyectan el veneno.

Abdomen: 4 pares de patas Dimorfismo sexual:

La hembra es ms grande que el macho

Araas: telas
Telas venenosas
Irregulares, desordenadas, no organizadas Algodonosas, compactas

Telas no venenosas
Simtricas, ordenadas, organizadas

En Argentina: Gneros de importancia sanitaria

Latrodectus grupo mactans y curacaviensis
viuda negra araa del lino araa del trigo araa de los rastrojos poto rojo

Latrodectus viuda negra

Prcticamente en todo el pas. Grupo mactans y curacaviensis

Latrodectus viuda negra

Abdomen negro,
globuloso con manchas rojas

Mide entre 8 y 15
mm (cuerpo sin patas). La hembra es ms grande que el macho (3 a 6 mm).
Latro: escondido dectus: mordedor

Latrodectus viuda negra

Tela irregular Baja agresividad. Hbitos rurales y peridomiciliarios Tejen sus telas entre las plantaciones de trigo, entre arbustos y gramneas. Cosecha a mano de cebolla, ajo, uva, aceitunas Patagonia: en plantas petroleras

Latrodectus viuda negra

Veneno:
alfa-latrotoxina:
Nivel local y placa neuromuscular: alteracin presinptica en la permeabilidad al sodio, calcio y potasio. Sistema nervioso autnomo: Aumenta liberacin de neurotransmisores adrenrgicos y colinrgicos.

Latrodectus viuda negra

Sntomas locales
Dolor A los 15 min aparece dolor quemante que se intensifica y se generaliza con mxima intensidad a las horas. Puede persistir hasta 48 horas. Sudoracin y piloereccin Ppula, eritema, edema, contractura.

Latrodectus viuda negra

Sntomas sistmicos
Excitacin psicomotriz, lucidez. Contracturas dolorosas que a nivel abdominal pueden simular abdomen agudo. Temblores. Hiperestesia generalizada Sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, opresin precordial, vmitos, priapismo, sialorrea, rinorrea, broncorrea.

Latrodectus viuda negra

Exmenes complementarios:
Hemograma Ionograma, Glucemia, Amilasa CPK

ECG

Latrodectus: tratamiento
Medidas generales:
Asepsia local, profilaxis antitetnica.

Medidas inespecficas:
- Analgsicos/ Benzodiazepinas - Gluconato de calcio al 20%, 1 ampolla EV lento.

Medidas especficas:
Antiveneno Latrodectus

Latrodectus viuda negra

Tratamiento
Severidad Esquema de Tratamiento (Antiveneno Latrodectus) Monovalente Inst. Malbrn No se clasifica 1 2 amp. Monovalente La Plata 1 2 amp.

Latrodectus: Caso clnico 1

Paciente de 16 aos, estaba trabajando en el campo cuando sufre picadura de araa negra con abdomen prominente con manchas rojas

Examen fsico:
Intenso dolor abdominal a predominio FID TA N. FC 110lat/min Eritema de 5 x 2 cm en zona de la picadura.

Latrodectus: Caso clnico 1

Le indican
Hidratacin parenteral Analgsicos (opiceos) Corticoides EV

Consulta CNI (2 hs):

Intenso dolor, TA 150/90 mmHg, FC: 120 lat/min Antiveneno Latrodectus: 2 ampollas, previa administracin de corticoides y antihistamnicos.

Latrodectus: Caso clnico 2

Paciente de 7 aos, viven en una chacra en Villa Regina (Ro Negro) La mam describe una araa negra y roja

Examen fsico:
Cuello eritematoso, sin puntura. Dolor en cuello y miembros inferiores TA: 110/70 mmHg. FC 110 lat./min t 36,7C

Latrodectus: Caso clnico 2

Consulta CNI:
Laboratorio y ECG Antitetnica Gluconato de calcio Antiveneno Latrodectus 2 ampollas A las 2 hs. Persiste con dolor en miembros inferiores

En Argentina: Gneros de importancia sanitaria

Loxosceles laeta
araa marrn araa de los rincones araa del violn

Loxosceles
Amplia distribucin mundial

Sudamrica: laeta
gaucho intermedia

Amrica del Norte:

reclusa rufescens

Loxosceles
En todo el pas

Hbitos domiciliarios
lugares secos y oscuros:
detrs de muebles, cuadros, interior de roperos, ropa sin movimiento frecuente, cubre persianas, uniones de ladrillos, hendiduras de paredes

Lucfuga:

Loxosceles laeta
Marrn

o gris

oscuro. Actividad nocturna principalmente.

Loxos: Curvas - kelos: Patas

Loxosceles laeta

Tamao:

3 cm includas las patas (cuerpo entre 0.8 y 1.5 cm)

Miden 1 a 3 cm con patas

Loxosceles laeta

araa del violn

Loxosceles laeta
No es agresiva Ataca si se siente amenazada, si no puede huir, o cuando es aplastada contra el cuerpo.
araa de los rincones

Loxosceles laeta

Tres pares de ojos dispuestos en V

Loxosceles laeta
Tela algodonosa, irregular

Loxosceles laeta
Muy poco veneno (0,1 a 0,4 l) Distintos componentes:
Esfingomielinasa-D o necrotoxina Hialuronidasa. Metaloproteinasas Proteasas de serina

Loxosceles laeta
Accin del veneno:
Proteoltica Hemoltica Coagulante

Fisiopatologa
Esfingomielinasa D
IL-8, CSF-GM, FNT-, IL-1

E - selectinas Adhesin y migracin leucocitaria y de plaquetas

Ceramidas Formacin de trombos Zonas de isquemia

Inflamacin Necrosis celular Hemorragias

Vasculitis NECROSIS TISULAR

Fisiopatologa
Esfingomielinasa
Unin a membrana GR Activacin de Va Alterna Complemento Expresin de selectinas Formacin de trombos Liberacin de citoquinas

Hemlisis

C.I.D.

I.R.A

Loxoscelismo
Dos formas clnicas Loxoscelismo cutneo Loxoscelismo cutneo visceral

Loxoscelismo cutneo
74 al 98% de todos los casos. El momento de la picadura pasa desapercibido Placa marmrea Dolor urente, edema duro

Loxoscelismo cutneo
24 -36hs: Placa marmrea 5 7 das: Escara necrtica 2 3 semanas: lcera de bordes irregulares Manifestaciones sistmicas

Loxoscelismo cutneo
Manifestaciones sistmicas
Rash generalizado Cefalea Vmitos Mialgias Fatiga, fiebre, escalofros y somnolencia

Loxoscelismo cutneo visceral

Entre las 6 y 24 horas de la picadura. Escalofros, fiebre, anemia hemoltica, ictericia, hematuria, hemoglobinuria, petequias y equimosis, shock e insuficiencia renal aguda
Se produce por hipoflujo renal, hemoglobinuria y coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico diferencial
Lesin cutnea:
Celulitis / erisipela Angioedema Picadura de otros artrpodos Quemaduras Fascitis necrotizante Antrax cutneo

Diagnstico
Clnica compatible Antecedente (epidemiologa) Identificacin del ejemplar Identificacin del veneno
ELISA para deteccin de antgenos y anticuerpos. IHAP para veneno de loxosceles.

Tratamiento general
Laboratorio:
Hemograma, urea, creatinina Sedimento de orina y labstix Bilirrubina (total y directa) y coagulograma

Sostn, hidratacin, control de diuresis Profilaxis antitetnica Cuidado local de la herida Analgsicos, antibiticos.

Tratamiento especfico
Antiveneno especfico para Loxosceles
Loxoscelismo Antiveneno de Loxosceles Inst. Nacional del Per 1 ampolla EV 2 ampollas EV Antiveneno Loxosceles Inst. Butantan (Brasil) 5 ampollas EV 10 ampollas EV

Cutneo Cutneo-Visceral

No hay lmite de tiempo para administrar el veneno si hay evidencias de hemlisis

Caso clnico 1
Paciente de 6 aos, consulta por:
Lesin necrohemorrgica abdominal, secundaria a picadura de 26 hs de evolucin. Fiebre (39,7C) Vmitos Regular estado general

Caso clnico 1
Mal estado general, sudoroso, mal perfundido. FC: 144 x min TAM: 49 mm Hg T axilar: 38 C FR: 26 x min SO2: 90 %

Placa con zona central heterognea rojo violcea con reas plidas y eritematosas de bordes delimitados con edema perilesional, dolorosa a la palpacin.

Evolucin
Parmetros de insuficiencia renal aguda Hematuria, proteinuria, hemoglobinuria, cilindros granulosos Hiperglucemia, acidosis metablica (Anin gap), leucocitosis y alteracin del coagulograma Se cultiv y medic con ATB. Afebril despus del 3 da. Mejora de la funcin renal y del coagulograma (luego del suero)

Tratamiento especfico
Antecedente epidemiolgico Evolucin clnica Laboratorio

Se indica antiveneno monovalente para Loxosceles, Previa administracin de difenhidramina y dexametasona E.V.

Evolucin

36 horas

3da

4da

La lesin se circunscribe apareciendo necrosis central, que evoluciona a una escara necrtica bien delimitada.

8 das

16 das

37 das

3 meses

Caso clnico 2
XY 22 aos, de Bragado A las 36 hs:
Lesin en muslo derecho de 20 por 18 cm, con placa central necrtica, zonas plidas, equimticas y flictenas hemorrgicas con eritema y edema indurado perilesional con intenso dolor.

36 hs
Placa marmrea

Corticoides, antihistamnicos y antiveneno Loxosceles.

Caso clnico 2
Evolucin: Sobreinfeccin de la lesin. Recibe antibiticos 14 das. Escara necrtica a los 15 das. En seguimiento por ciruga plstica.

15 das

Caso clnico 3
XY, 35 aos, Capital Federal Placa marmrea Picadura en pierna izquierda al colocarse las botas de 48 hs de evolucin. Placa marmrea rodeada por eritema y edema indurado, en cara posterior de pierna izquierda de 15 cm. de dimetro. Dolor intenso que le impide la deambulacin. Ictericia conjuntival. conjuntival

48 hs

Caso clnico 3
Corticoides, antihistamnicos y antibiticos. Escara necrtica, ciruga plstica al mes de la consulta. Se identifican ejemplares pertenecientes al gnero Loxosceles.

48 hs

En Argentina: Gneros de importancia sanitaria

Phoneutria fera
araa bananera armadeira

Phoneutria
En Argentina: Phoneutria fera y nigriventer

No hay especies autctonas en el pas. Provienen de Brasil. Misiones.

Phoneutria
Araa armadeira, araa bananera. Agresivas, construyen cuevas. Habitan regiones de clima clido, en vegetacin abierta o en selva. Se han encontrado en cajas de frutas. Color pardo, pueden alcanzar hasta 4.5 cm.

Phoneutria
Veneno neurotxico: Acta sobre canales de sodio.

Phoneutria
Locales: dolor intenso, edema y eritema. Sistmicos: sudoracin, sialorrea, trastornos visuales, crisis hipertensiva, taquicardia, disnea, excitacin psicomotrz, rinorrea, vmitos, priapismo.

Phoneutria
En casos graves se agregan convulsiones, opisttonos, hipotensin, edema agudo de pulmn, shock y paro cardiorrespiratorio. La muerte puede ocurrir en horas especialmente en nios. En el adulto la mayora de las veces slo produce dolor muy intenso con edema local.

Phoneutria
Antiveneno Phoneutria
Paciente menor de 10 aos Shock neurognico Adultos con dolor persistente despus de recibir anestsicos locales

Medidas generales. Asepsia del rea de picadura, profilaxis antitetnica. Analgsicos segn dolor.
Si es intenso, realizar infiltracin con lidocana al 2% sin epinefrina, 4 ml en el lugar donde se produjo la picadura. (hasta 3 veces) Si el dolor persiste se indica el anti veneno.

Muchas gracias