Ad 0048201

FACULTAD DE MEDICINA UNWEI{SJIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
ESTUDIO, VALORACION DIAGNOSTICA,
RESULTADOS TERAPEUTICOS
Y FACTORES PRONOSTICO
EN EL CARCINOMA DE NASOFARINGE
TESIS DOCTORAL DE W ANGELES PEREZ ESCUTIA MAYO DE 1993
EDUARDO LANZOS GONZALEZ, catedrtico de Radiologa (Oncologa Radioterpica), Jefe del Servicio de Oncologa Radioterpica del Hospital Universitario 12 de Octubre de la Universidad Complutense de Madrid.
CERTIFICA:
Que el trabajo de investigacin realizado por D~ IP ANGELES PEREZ ESCUTIA, sobre ESTUDIO,
VALORACION DIAGNOSTICA, RESULTADOS TERAPEUTICOS Y FACTORES PRONOSTICOS EN EL CARCINOMA DE LA NASOFARINGE, tiene la suficiente calidad y rigor
cientfico como para que sea defendido por autora aonio Tesis Doctoral.
la
Y para que as conste donde convenga, firmo el presente certificado en Madrid a cinco de Mayo de mil novecientos noventa y tres
kV
Fdo: Prof. Eduardo Lanzs Gonzlez
DEDICATORIA: A nuestros pacientes y sus familias, que merecen todo nuestro esffierzo y dedicacin.
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Dr. It Eduardo Lanzs Gonzlez,
Catedrtico
de Oncologa Radioterpica de la Facultad de Medicina de la U. C. de Madrid, Jete del Servicio de Oncologa Radioterpica de Hospital 12 de Octubre de Madrid y Director de esta Tesis. Bajo su direccin inici y complet mi formacin como
especialista de Oncologa Radioterpica en el Hospital 12 de Octubre, aprendiendo de su capacidad de entrega, humanidad, y profesionalidad clnica. Posteriormente me dio la
oportunidad de desarrollar mi labor profesional como adjunto especialista en su servicio, y de llevar a cabo este trabajo de investigacin bajo su tutora y rigor cientfico. Por todo ello, y por la confianza y amistad que siempre ha depositado en m, merece mi ms sincero agradecimiento.
Al
Profesor de
Dr.
D.
Francisco U.
Requena de
Guerrero, que
Catedrtico
Estadstica,
Granada,
desinteresadamente ha realizado el estudio estadstico de esta Tesis, agradecindole sus enseanzas, y el excelente
trabajo realizado.
mis
compaeros
del
Servicio
de
Oncologa
Radioterpica, por su protesionalidad y entrega.
A todos los miembros del Servicio de Oncologa Radioterpica y Mdica, mejorar que con su esfuerzo y dedicacin diaria, las condiciones asistenciales de contribuyen a pacientes
nuestros
oncolgicos.
los
Servicios
de
ORL,
Maxilofacial,
Radiodiagnstico,
Anatoma Patolgica, Neurologa, y Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre, por su participacin clnica.
Al Servicio de Documentacin del Hospital 12 de Octubre, por el apoyo bibliogrfico que ha aportado a esta Tesis.
M~
Pilar
Samper
Ots,
por
su
buena
disposicin
colaboracin.
Elena
Prez
Escutia,
por
su
ayuda
inestimable
en
la
trascripcin y puesta a punto de los datos.
A mi familia, por su enorme paciencia,
comprensin y apoyo.
Y finalmente,
a Luis,
por su estmulo,
ayuda y dedicacin,
decisivos en la realizacin de esta Tesis.
A todos ellos, Gracias. Madrid, a 19 de mayo de 1993.
A Ml PADRE,
INDICE GENERAL
INDICE GENERAL
Pgina
1.INTRODUCCION. 1.1.
-
1 2 2 2
EPIDEMIOLOGA. 1.1.1. 1.1.2. Edad y Sexo.
Distribucin racial y geogrfica.
1.2. ETIOLOGA. 1.2.1. Factores dietticos. 1.2.2. Factores vricos. 1.2.3. Factores genticos. 1.3. HISTORIA NATURAL. 1.4. PRESENTACION CLNICA.
1.5.- EXPLORACION CLNICA.
3 3 8 14 14 16
18
1.5.1. Nasofaringe. 1.5.2. cadenas ganglionares cervicales. 1.6. CLASIFICACION PATOLOGICA. 1.6.1. clasificacin de la OMS. 1.6.2. clasificacin de Micheau.
1.7.ESTADIAJE CLNICO.
18 21 22 22 25
27 30
1.8.- TRATAMIENTO.
1.8.1.- Seleccin del tratamiento. 1.8.2. Ciruga. 1.8.3.- Radioterapia. 1.8.4. Quimioterapia.
1.9. RESULTADOS Y FACTORES PRONOSTICO.
30 30 30 34
35 37 39
1.10. ANALISIS DE LOS FRACASOS. 1.11. TOXICIDAD.
II. JUSTIFICACION
DEL TEMA Y OBJETIVOS
41
III. MATERIAL Y METODOS. 111.1. INTRODUCCION. 111.2.CARACTERSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA.
44 44 44
111.2.1. Frecuencia relativa. 111.2.2. Seguimiento de los pacientes.

111.2.3. Procedencia de los pacientes. 111.2.4. Recogida de datos. 111.2.5. Edad. 111.2.6. Sexo. 111.2.7. Hbitos txicos. oncolgicos.
44 45 45
46 48 50 50 51 52 52 53 53
111.2.8. Antecedentes
111.3. PRESENTACION CLNICA. 111.3.1. sntomas de presentacin. 111.3.2. Duracin de primer sntoma. 111.4.- EXPLORACION 111.4.1. 111.4.2.ORL. de la nasofaringe.
Exploracin
54 55 57
Exploracin cervical.
111.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. 111.5.1.Estudio radiolgico: TAO macizo
crneofacial. 111.5.2. Pruebas serolgicas. 111.5.3. Pruebas complementarias 111.6.- CLASIFICACION PAToLOGICA. 111.7. ESTADIAJE 111.7.1. 111.7.2. CLNICO. <UICC). (AJCC). generales.
57 58 58 58 59 59 62 64
clasificacin TNM Clasificacin TNM
111.7.3. Clasificacin
segn categoras TN.
111.8.-
TRATAMIENTO.
66 66 66
111.8.1. Ciruga. 111.8.1.1. 111.8.1.2. 111.8.2. Nasofaringe.
cadenas cancilionares cervicales.66 68 70 70 71 74 76
Quimioterapia.
111.8.3. Radioterapia. 111.8.3.1. Volumen de tratamiento. 111.8.3.2. 111.8.3.3. 111.9.- CRITERIOS Tcnica utilizada. Duracin del tratamiento.
DE RESPUESTA.
111.10. SEGUIMIENTO.
111.11. FRACASO DE LA ENFERMEDAD. 111.12.- TOXICIDAD. 111.12.1. Toxicidad 111.12.2.- Toxicidad aguda. tarda.
76
77 78 78 79 81 81 81
111.13.- METODOLOGA ESTADSTICA. 111.13.1. Estudio descriptivo. 111.13.2. Anlisis de la supervivencia. las curvas de
111.13.3. Comparacin de supervivencia.
83 de Cos. 83 84 84 84
111.13.4. Modelo de azar proporcional 111.13.5.- Asociaciones
entre variables.
111.13.6. Material utilizado. 111.14. BIBLIOGRAFA.
IV.
RESULTADOS.
86
IV.1.- RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
86
IV.1.1. Respuesta al tratamiento quimioterpico.86
IV.l.2. Respuesta al tratamiento I1.1.3.IV.2. Respuesta al tratamiento
radioterpico.87 global. 87 87 87 89
ANALISIS DE LOS FRACASOS.
IV.2.1. Incidencia y tiempo de aparicin. IV.2.2. Fracaso local
(U.
IV.2.2.l. Tamao tumoral.

IV.2.2.2. IV.2.2.3. 1-lstologa. quimioterapia.
89
90 91
1J.2.2.4. Duracin del tratamiento radioterpico. IV.2.3.- Fracaso cervical (N). 93. 91
111.2.3.1. Afectacin ganglionar cervical.92 ~~~~3.2.Histologa. IV.2.3.3. quimioterapia. 111.2.3.4. Duracin del tratamiento
radioterpico. IV.2..4.Fracaso a distancia <M). 93 93 94
92 92
111.2.4.1.Tamao
tumoral.
IV.2.4.2.- Afectacin ganglionar cervical,94

111.2.4.3.Histologa. 95
111.2.4.4.quimioterapia. 111.2.4.5.Duracin del tratamiento
95
radioterpico.
IV.3.SUPERVIVENCIA GLOBAL.
95
96 96
IV.3.1. Mediana de supervivencia global. IV.3.2.- Comparacin de curvas 111.3.2.1. Edad. IV.3.2.2. Sexo. tabaco.
de supervivencia.96 97 97 97
IV.3.2.3. Hbitos txicos:
111.3.2.4.-
Duracin
del primer
sntoma.
98
111.3.2.5. Localizacin adenopatas cervicales.

111.3.2.6. Estudio radiolgico realizado.
98
99 99 100
111.3.2.7.
111.3.2.8. 111.3.2.9. 111.3.2.10.
Clasificacin
Tamao tumoral
patolgica.
(T).
Afectacin
cervical
(N~.
101 102
Estadio clinico. Clasificacin UICC.
111.3.2.10.a.
102
IV.3.2.l0.b. IV.3.2.l0.c.
Clasificacin Categoras
AJCC.
103 104
104
TN.
111.3.2.11.Tratamiento.
IV.3.2.ll.a.
111.3.2.11.b.
Biopsia
cervical.
104
105
Quimioterapia.
IV.3.2.1l.c.- Duracin del tratamiento radioterpico. 105
111.3.2.ll.d.- Respuesta al tratamiento.106 111.3.2.12. Ao en que se efectu el tratamiento.

IV.4. SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD. libre de 107 de curvas de supervivencia.108 108 108 tabaco. 109 109
107
107
IV.4.1. Mediana de supervivencia enfermedad. IV.4.2. Comparacin 111.4.2.1. Edad.
111.4.2.2. Sexo. 111.4.2.3. Hbitos txicos:
111.4.2.4. Duracin del primer sntoma. 111.4.2.5. Localizacin cervicales. adenopatas
110
111.4.2.6. Estudio radiolgico realizado.110 :11.4.2.7.- Clasificacin patolgica. 111.4.2.8.Tamao tumoral (T~. 111.4.2.9. Afectacin cervical IN). 111.4.2.10. EstadIo clnico. IV.4.2.l0.a. Clasificacin
UICO.
111 111. 112 112

112
I11.4.2.l0.b.- Clasificacin IV.4.2.l0.c.
AJCC.
113
113 114 114 114
Categoras TN.
111.4.2.11. Tratamiento. 111.4.2.11.a. Biopsia cervical. 111.4.2.ll.b.- Quimioterapia. IV.4.2.ll.c.-
Duracin del tratamiento 115 al tratamiento 115
radioterpico. IV.4.2.11.d. Respuesta quimioterpico. 111.4.2.12. Ao en que se efectu el tratamiento

_____________
115 116
IV.5. TIEMPO DE CONTROL LOCOREGIONAL.
v.s.i.
IV.5..2.
Mediana del tiempo de
control 116
locoregional. Comparacin Edad. Sexo. de curvas
de supervivencia.116 116 117
111.5.2.1. 111.5.2.2.
111.5.2.3. Hbitos 111.5.2.4.
txicos:
tabaco.
117
117
Duracin del primer sntoma.
111.5.2.5. Localizacin adenopatas cervicales 118
111.5.2.6. Estudio radiolgico realizado.118 111.5.2.7. Clasificacin patolgica. 119
111.5.2.8.
Tamao tumoral
(U.
119
111.5.2.9. 111.5.2.10.
Afectacin EstadIo
cervical clinico.
(NL
119
120 120 120 121 121 121 122
IV.5.2.l0.a.
Clasificacin UICO.
111.5.2.10.b. Clasificacin AJCC. 111.5.2.10.c. Categoras TN. 111.5.2.11.Tratamiento. I11.5.2.ll.a. Biopsia cervical. 111.5.2.ll.b. Quimioterapia. IV.5.2.ll.c.-
Duracin del tratamiento 122 al tratamiento 122
radioterpico. 111.5.2.ll.d.- Respuesta
quimioterpico. 111.5.2.12. Ao en que se efectu el tratamiento. IV.6. FACTORES PRONOSTICO. IV.6.1. Factores pronstico para global. IV.6.2. Factores pronstico libre de enfermedad. IV.6.3.Factores pronstico para el tiempo de
123 123 la supervivencia 124 para la supervivencia 125
control locoregional. IV..6.4. Ecuacin de la curva de supervivencia
126
segn el modelo de Cox. IV.?.- TOXICIDAD. IV.7.1..- Toxicidad aguda. 111.7.1.1.- Toxicidad aguda al tratamiento guimioterpico. 111.7.1.2. Toxicidad aguda al tratamiento
127 127 127
128
radioterpico. IV.7.2. IV.8.

-
128 130 133
Toxicidad
tarda.
SEGUNDAS NEOPLASIAS.
y.
DISCUSION. V. 1.- INTRODUCCION. V.2.- CARACTERSTICAS V.2.1. V.2.2. V.2.3.Edad. Sexo. Hbitos txicos: Tabaco. GENERALES DE LA MUESTRA.
134 134 136 136 138 139 139 139 140 141 de la nasofaringe. 141 143 146 TAO macizo 146 PATOLOGICA. 147 149 (T). cervical. 150 151 151
V.3.- PRESENTACION CLNICA.

V.3.1. Sntomas de presentacin.
~T.3.2. Duracin del primer sntoma. V.4.EXPLORACION ORL. V.4.1. V.4.2.Exploracin
Exploracin cervical.
V.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. V.5.1.Estudio radiolgico:
crneofacial. V.6. CLASIFICACION V.7.
ESTADIAJE CLNICO. V.7.1. V.7.2. V.7.3. Tamao tumoral
Afectacin Estadio
ganglionar
clnico.
11.7.1. Clasificacin 11.7.2. Clasificacin 11.7.3. Clasificacin

V.8.TRATAMIENTO. V.8.1. Ciruga.
(UICCL (AJCC). segn categoras
151
152 TN.152
155 155
V.8.2.V.8.3.
Quimioterapia. Radioterapia.
155 164
11.8.3.1.
Duracin
del tratamiento. al tratamiento
164
11.8.3.2. Respuesta
radioterpico. V.9.-
167 168 169 173 173 177 180 local. 180 180 185
M4ALISIS DE LOS FRACASOS. V.9.l.- Fracaso local.
V.9.2. Fracaso cervical. V.9.3.- Fracaso a distancia. V.9.4.V.b.Fracasos por categoras T-N.
TRATAMIENTO DE LOS FRACASOS. V.10.1. Tratamiento del fracaso
11.10.1.1.
Reirradiacin.
V.10.l.2. 11.10.1.3.
V.10.2. V.10.3.V.11.-
Ciruga. quimioterapia.
del del fracaso cervical. fracaso a distancia.
186
187 188 190 191 (T), afectacin
Tratamiento Tratamiento
FACTORES PRONOSTICO. Edad.
V.11.1.-
V.l1.2.- Afectacin tumoral cervical sntoma. V.11.3.. V.11.4.V.12.V.13. V.14. Duracin Respuesta del
(N), y tiempo del primer 195 tratamiento radioterpico.205
al tratamiento radioterpico.206 210 211 213 213
TOXICIDAD. SEGUNDAS NEOPLASIAS. NUEVAS TENDENCIAS TERAPUTICAS. Modificaciones del fraccionamiento.
V.14.1.-
11.14.1.1.
Hiperfraccionamiento.
214
11.14.1.2. 11.14.1.3.
Hiperfraccionamiento Fraccionamiento
acelerado.217
219 222
acelerado.
V.14.2. Radiosensibilizantes. V.14.3. Planificacin tridimensional. V.14.4. Otras energas: protones. del tratamiento
222 224
VI.
CONCLUSIONES.
226
VII.
INDICE DE FIGURAS.
236
VIII.
BIBLIOGRAFA
264
1. INTRODUCCION
1.-
INTRODUCCION
El Carcinoma de Nasofaringe (CNP) es una neoplasia nuestro medio, rara en la mayor parte del mundo, slo el 2% de incluido
pues constituye
los tumores
malignos del rea O.R.L., y sin embargo su inters es notable ya que se considera como una entidad Unica y Singular dentro de los Carcinomas de este rea. La razn es que presenta unas caractersticas diferencian del peculiares resto de y controvertidas que lo
los tumores de Cabeza y Cuello,
confirindole un alto peso especfico. Estas caractersticas son las siguientes:
Caractersticas epidemiolgicas: en ellas destacamos la distribucin racial y geogrfica determinada que presenta, existiendo zonas de alto riesgo donde la
incidencia es altsima, considerndose en estas regiones como enfermedad endmica; en segundo lugar, destacamos su
asociacin con el Virus de EpsteinBarr (VEE) y finalmente, la ausencia de relacin etiolgica con los factores
carcinogenticos clsicos de los Ca de Cabeza y Cuello como son el tabaco y el alcohol. Caractersticas clinicas: en este
apartado destacamos su historia natural rpidamente evolutiva con un fuerte potencial de 1 diseminacin ganglionar y a
distancia, clnico.
as
como
su
difcil
diagnstico
estadiaje
Caractersticas teraputicas: Por ltimo destacamos las caractersticas teraputicas, al ser la
Radioterapia el tratamiento de eleccin en cualquier estadIo e histologa, reservndose la Ciruga para el diagnstico de la enfermedad y para el rescate de las lesiones residuales.
Seguidamente pasaremos a analizar cada uno de estos apartados con el fin de establecer una
aproximacin terica a la patologa que nos ocupa.
1.1.- EPIDEMIOLOGA.
1.1.1.- Edad y Sexo.
El CNP suele presentarse entre la 5a y la 6~ dcada de la vida, siendo ms frecuente en varones con una relacin 2.4:1 (1).
1.1.2. Distribucin racial y geogrfica.
Como
hemos
comentado
presenta
una
distribucin remarcable geogrfica y racial definindose las siguientes reas segn su incidencia (2): A. Zonas de alto riesgo: Caracterizadas 2
por
una
incidencia
de
15-30
nuevos
casos
por
100.000
habitantes y ao. Estas zonas son las provincias del Sur de China, Hong Kong, Singapur, Vietnan del Norte, Filipinas,
Indonesia, Norte de Malasia y Alaska, destacando que cuando emigran a Australia o a Estados Unidos, se mantiene elevada la tasa de CNP durante dos generaciones, teniendo despus una incidencia inferior a la de los paises de origen y superior a la de los pases a los que emigran. B. Zonas de riesgo intermedio: Con una incidencia habitantes que vara entre el 1.59 casos por 100.000
y ao.
Se encuentran
en este grupo pases del
Norte de Africa y de la cuenca Mediterrnea. C. Zonas de riesgo balo: constituyen Japn, la mayora de los pases del estas zonas
Mundo
,
(Europa, con un
Estados Unidos,
Australia y Nueva
Zelanda)
riesgo de 0.1-0.2 casos por 100.000 habitantes y ao.
Espaa ltimo grupo casos por con una
se
encuentra
incluida
en
este
incidencia
que oscila entre segn consta
0.51.1 en los
100.000
habitantes
y ao,
Registros de Tumores de Navarra, Zaragoza y Tarragona (3).
1.2.-
ETIOLOGA.
1.2.1.
Factores
dietticos.
La
fuerte 3
distribucin
geogrfica
que
presenta se ha demostrado que est relacionada con factores ambientales, fundamentalmente dietticos. De esta forma el alto riesgo de CNP entre los Chinos est confinado principalmente a las provincias del Sur de Cuangdong, Guangxi, Hunan y rujian, donde (4> residen fue el
varios grupos tnicos y raciales diferentes. Ho
primero en observar en 1967, que en el rea de Hong Kong, las tasas ms elevadas de CNP pertenecan a los Tankas, un
subgrupo tnico de Cantn, que suelen habitar en sus casas barcos a lo largo del delta del Ro Perla. Las tasas de este grupo duplican a la de los cantoneses que viven en tierra
firme. 1-lo observ que los Tankas tenan poca exposicin a los inhalantes domsticos, al vivir en barcos abiertos y cocinar su comida al aire libre. Ante sto, volc su atencin en los factores dietticos, especialmente en las comidas
tradicionales del Sur de China,
comprobando que el pescado
salado es dominante en la dieta de los Tankas constituyendo la principal fuente de suplemento alimenticio de su dieta que consiste fundamentalmente en arroz. Como a menudo pasan
largos perodos de tiempo en el mar, salan la mayora de su captura, como un medio de conservacin, prefiriendo su
consumo al del pescado fresco. Por todo ello Ho sugiri en 1971 que el pescado salado chino podra ser un posible factor etiolgico para el CNP (5>. Posteriormente se realizaron varios
estudios casocontrol entre diversas poblaciones de China con diferentes riesgos de CNP (6).
4
Pues
bien,
todos
ellos
demostraron pescado
una
asociacin y el
positiva de
entre
el un
consumo CNP.
de
salado
riesgo
padecer
Adems
demostraron que la exposicin en la niez,
sobretodo en la
infancia, presentaba un riesgo mayor que la exposicin en los adultos, sucediendo lo mismo con el mtodo de cocinar: el
pescado salado al vapor pareca conferir un ato riesgo en relacin al frito, asado o cocido (7). Por otra parte diversos experimentos
realizados en animales, han confirmado la hiptesis de que el pescado salado chino es un carcingeno nasofarngeo humano. As Huang
(8)
en 1978 indujo satisfactoriamente tumores de en ratas Wistar alimentndolas con pescado
cavidad nasal
salado chino cocinado. por Yu (9)
Esto fue corroborado posteriormente
en 1989, demostrando adems una relacin dosis
respuesta entre el nivel de ingesta y la tasa de ocurrencia tumoral. Hay que destacar que la cantidad de pescado salado (en trminos de porcentaje de dieta total) alimentadas las ratas, estaba en el
,
con que fueron de consumo
rango
potencial humano en la regin de Cantn, y la tasa de tumores de la cavidad nasal observada en los animales estaba en el mismo rango que la de los CNP constatada entre los
cantoneses. Una vez establecido que el pescado salado era el responsable de la alta tasa de CNP en China, haba que determinar qu sustancia o sustancias contenidas en l eran las realmente carcinogenticas. Pues bien, en las muestras de pescado salado se detectaron niveles bajos de Nitrosaminas 5
(10)
demostrndose
que
estas
aminas
nitrogenadas,
en
especial la N-Nitrosodimethylamina que es la predominante, pueden inducir tumores de cavidad nasal, paranasal y
nasofaringe en animales (11), as como la transformacin in vitro de clulas epiteliales de nasofaringe de embriones
humanos,
en clulas neoplsicas capaces de desarrollar un
carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado cuando se inoculan en ratones desnudos, como ha puesto de manifiesto Chen en sus experimentos (12) Esta exposicin precoz y mantenida a
Nitrosaminas voltiles puede explicar las tasas tan elevadas de CNP que presentan los nativos del sureste asitico, regin Artica y Alaska, pases que tienen un alto consumo de pescado salado, presente ya desde la infancia. En otras reas de elevada incidencia como los pases rabes del norte de Africa, se cree que es debido al elevado consumo de alimentos conservados (como cordero en aceite, nabos fermentados en salmuera, cantidad de NNitrosaminas
. .)
,
que contienen gran

(13)
voltiles
distintas
sustancias inductoras del VEE (14). Por otra parte anlisis bacteriolgicos y bioqumicos de torundas, con muestras
procedentes de la nasofaringe y de la Fosa de Rosenmtiller de pacientes con

(15>,
CM,
y controles que en
sanos los
de Francia y Espaa Magrebes, la
han
demostrado
sujetos
microflora de la nasofaringe presenta unas caractersticas peculiares respecto a los controles sanos: es una microf lora mayor en nmero y ms variada, 6 con un alto porcentaje de
especies bacterianas (sobretodo enterobacterias)
capaces de
reducir los nitratos a nitritos, o lo que es ms importante, con especies bacterianas o como las enterobacterias citadas
anteriormente, formacin flora de
las pseudomonas,
capaces de catalizar la demostrando las que esta
Nitrosaminas in vitro, est presente antes de
tpica
manifestaciones
clnicas derivadas de los ClIP, por lo que podra representar un factor de riesgo para las poblaciones Magrebes. La
validez de esta hiptesis,
no obstante, debe ser verificada
con estudios similares en otras poblaciones de alto riesgo (chinos o esquimales) Por otra parte, se ha sugerido frutas y las verduras
. .)
,
que las qumicos
ricas podran
en
compuestos como
(zanahorias, protectoras
ajos, contra
actuar
sustancias en estudios
el
cncer,
constatndose
epidemiolgicos
que las reas de riesgo presentan un bajo (16). los varones las chinos de
consumo de tales sustancias Sin muestran el doble de no
embargo aunque probabilidad
que
mujeres
desarrollar un CNP,
se ha demostrado
que consuman ms
frecuentemente que ellas pescado salado u otros alimentos relacionados etiolgicamente, por lo que es incierto si la diferencia en el sexo es debida a factores constitucionales, o a niveles de exposicion. Adems tampoco se conoce qu papel juega la dieta en las poblaciones de bajo riesgo como Estados Unidos o Europa (17).
1.2.2. Factores
viricos.
Se sabe que el VES est relacionado con el CNP por al menos dos hechos evidentes: presencia tumorales Hausen regular de interdigitaciones observado es la el primero es la en las clulas por Zur
virales
epiteliales, el
por primera vez presencia cuyos de
(18);
segundo
anticuerpos estn
(20).
altamente
especficos
antiVEE,
niveles
fuertemente correlacionados con la carga tumoral (19),
El VES fue identificado por primera vez en 1964, en cultivos de clulas de Linfoma Burkitt. Es un
virus patgeno humano de considerable importancia (21). Ms del 95% de la poblacin humana desarrollar una infeccin por este virus durante la infancia aunque en los pases
occidentales puede demorarse hasta la adolescencia. El virus se asocia con dos importantes carcinomas humanos: el Linfoma Burkitt endmico, y el CNt indiferenciado. Estas enfermedades tienen una distribucin geogrfica muy claramente definida en regiones del tercer mundo, cofactor. retrasa En el Oeste, la indicando una fuerte dependencia cuando se con la
la infeccin por el VES, se relaciona tambin a
hasta
adolescencia
Mononucleosis
infecciosa,
asocindose
procesos
linfoproliferativos como Linfomas de clulas 5, Linfomas de clulas T y surgen tras enfermedad de Hodgkin, de o bien a tumores que o tras una
tratamientos
inmunosupresin
infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIE). Se sabe que la localizacin primaria de 8
la infeccin por el VEE es la mucosa farngea del anillo de Waldeyer, pudindose detectar su genoma en la mucosa de la
nasofaringe normal. Se ha identificado tambin a nivel de las glndulas salivares, pulmn, tino y del estmago. Su
localizacin a nivel de las glndulas salivares es explicable por ser un lugar frecuente de asiento de la infeccin. Sin embargo, resulta difcil de entender la diseminacin directa del virus de ah a las otras localizaciones antes
mencionadas, pues bien, se ha postulado que su transporte se realizara por los linfocitos E infectados, o bien que el
epitelio gstrico o pulmonar fuera un reservorio del mismo. La razn por la que los CNt relacionados con el VEE tienen una frecuencia mayor ms en Asia, se explicarla VEE de en tales porque las los
asiticos
tienen
receptores la infeccin
clulas ms
epiteliales,
haciendo
clulas
probable (22). Por colaboraran promotores, como otra parte del factores dietticos sus genes
inductores
VEE activando
como han puesto de manifiesto

,
en sus trabajos
Bouvier y Shao (14) parecen ser
demostrando adems que estas sustancias a las Nitrosaminas voltiles y
diferentes
mutgenas, pero que podran actuar con ellas en la etiologa de los CNt. Actualmente se trabaja en la identificacin y
caracterizacin de estas sustancias inductoras del VES. Dawson y Wang (23),

(24) han demostrado,
por otra parte, que este virus puede producir, a travs de la expresin de la Membrana proteica latente, cambios en las 9
membranas de las papel
clulas
epiteliales,
lo que explicarla
su
como uno de los mecanismos Por otra
de patognesis estudios
de los CNt.
parte,
de hibridacin relativamente en las
in
situ
han
demostrado
una las
distribucin
homognea del VEB en todas
clulas tumorales,
lesiones primarias y en las metstasis, adems los anlisis de la regin terminal de su genoma en Linfoepiteliomas de nasotaringe ha revelado una poblacin nica episomal (25). En cualquier caso esto demostrara que este tumor de la mayora de los lintomas relacionados (a semejanza con el VES)
posiblemente representa una expresin monoclonal de una nica clula, progenitora de una infeccin por este virus, y no una infeccin pasajera, que se manifiesta despus de que el tumor haya sido establecido. Finalmente, su asociacin con tumores de un patrn morfolgico especfico, consistentes en clulas
anaplsicas dispuestas de forma sincitial con un exuberante infiltrado linfoctico, es sugerente de que la reaccin o ms
linfoide puede
ser una repuesta directa del virus,
probablemente de antgenos inducidos viralmente, en las clulas neoplsicas.
expresados
La cantidad de genoma vrico existente en las clulas tumorales parece ser inversamente proporcional a la cantidad de diferenciacin epidermoide
(26>.
Adems los
mismos receptores de superficie para el 11EB que se encuentran en los linfocitos de la E, estn presentes en las una clulas posible
epiteliales
nasofaringe, 10
sugiriendo
relacin
entre
los
CNt
las
afecciones
hematolgicas
malignas relacionadas con el 11E3 (25). En cuanto a los hallazgos serolgicos de esta patologa, estn bien establecidos: consisten en una
elevacin de anticuerpos IgA y Igo contra el antgeno de la cpside viral (VCA), antgeno precoz (27>. IgA antiEA parece ser <EA) y el antgeno
nuclear asociado al VES (EBNA) El
anticuerpo
especfico para la deteccin precoz del CNt en pacientes de alto riesgo, anti VCA y mientras antiEA que los niveles de anticuerpos con el IgO
parecen relacionados sus ttulos 1 la ya con al la
volumen de la Sin
tumoral,
elevndose desde el
progresin IV
enfermedad,
estadio
estadio
(28).
embargo en el marcadores
seguimiento de la curacin,
enfermedad
no son buenos sin
para
que muchos pacientes
evidencia de enfermedad,
continan con niveles serolgicos
elevados tras un tratamiento satisfactorio. Algunos estudios han mostrado un nivel alto de anticuerpos anti Zebra (Ig Z)
,
en el suero de los
pacientes con CNt, Mononucleosis infecciosa y Linfoma Burkitt con que tasas del 92.2%, 83.9% y 50% respectivamente, mientras estn ausentes en individuos normales. ZEBRA es un
transactivador nuclear que induce la produccin viral en las clulas posible infectadas. papel para Datos los Ig preliminares Z en el
(22)
sugieren de
un los
seguimiento
pacientes con CNt. Como cabe esperar, la incidencia de tests 11
serolgicos positivos superior),
(definidos como un ttulo de 1:10
es muy diferente segn la histologa tumoral. Al
relacionarse el VEE con formas de carcinomas indiferenciados, los ttulos son positivos en una alta proporcin en los
pacientes que presentan este patrn histolgico, mientras que la proporcin es muy baja, en los pacientes con carcinomas de clulas escamosas queratinizantes. As, multicntrico Estados Unidos California, el
<29)
,
en a
un
estudio
prospectivo centros
y de
llevado
cabo en
varios
(Clnica Mayo, M.D.Anderson, Massachusetts General
Universidad de que
Hospital,...),
inclua a 182 pacientes con CNt,
la incidencia de ttulos
positivos contra el antgeno de la cpside viral (IgA) y el antgeno precoz (IgG), fue de 82% y 86% respectivamente para las formas indiferenciadas, y de 16% y 35% respectivamente para los carcinomas proporciones sanos cuello,
.
de
clulas a
escamosas, las
siendo
astas en los de y la
ltimas controles cabeza sujetos y
similares grupo
realizadas otros
(este
inclua:
carcinomas rea
enfermedades
benignas
del mismo
sanos)
Adems este estudio pone de manifiesto
importancia del anticuerpo dependiente de la citotoxicidad celular, (ADCC)

(30),
en elevados
relacin
al
pronstico, con un buen
relacionndose
ttulos
(>1:15.360)
pronstico, mientras que ttulo bajos (<1:960) se asocian con un mal pronstico se independientemente del con que la estadio tumoral. de ttulos
Finalmente
concluye
incidencia
positivos es la misma, sea cul sea el tamao tumoral, por lo 12
que en tumores muy pequeos diagnstica. Existe de los estudios serolgicos
u ocultos
es de especial
ayuda
un acuerdo unnime en la utilidad como marcadores tumorales en el
diagnstico de los CNt,
tambin existe conformidad en que
carecen de valor, al menos los ms usados en la actualidad (Ig VCA y Ig EA>, en el seguimiento deteccin de recidivas, estando test
(28),
de la enfermedad
o en la
pero sin embargo es controvertido, actualmente, reas su utilizacin como un de alto riesgo en de
en investigacin en las
de screening
(31),
geogrficas
cuando sto podra precoces y por
suponer un diagnstico ms posibilidades
estadios
ms
tanto
curacin de una patologa que generalmente es silente o slo origina sintomatologa En algunas inespecfica zonas de ya alto en sus estadios como ms
precoces.
riesgo
ciertas tests
regiones de China
y Taiwan,
se estn utilizando
serolgicos con esta finalidad, pero dificultades tcnicas y econmicas cuestionan su continuidad. las recomendaciones de la Unin Por ello, y en base a Contra El
Internacional
Cncer (UICC) que en 1982 califica como de alta prioridad el establecimiento de los programas de sreening en las zonas de alto riesgo (32), se ha intentado encontrar otros anticuerpos ms baratos y fciles de obtener. En este sentido parece ser que algunas enzimas codificadas del virus, pertenecientes al antgeno podran precoz ser un (EA)
,
en
especial
la
tymidina
quinasa, y
antgeno
particularmente
sensible
especfico,
y mucho ms fcil y barato de obtener que los 13
habitualmente
utilizados,
y por tanto
de prometedor
uso en
los programas de screening (28).
1.2.3, Factores genticos.
La primera asociacin reconocida entre el riesgo elevado de padecer CNt y un factor gentico, fue para un haplotipo HLA especfico en pacientes chinos con HLA A2B Sin 2
(33>
Los
estudios
HLA
en
familias s se
norteamericanas no han detectado este haplotipo (34),
han identificado por el contrario otros haplotipos como el Alo-BS o el AlB37DRG, relacionados igualmente con un
aumento de riesgo relativo de padecer CNt, y en algunos casos otros desrdenes de tipo autoinmune (como diabetes mellitus, anemia perniciosa, psoriasis y enfermedades tiroideas), as como anormalidades cromosmicas en sangre perifrica, estando an por definir el significado de estas asociaciones (36) En los estudios genticos llevados a cabo en otros grupos tnicos tambin se asociaron diversos
(35),
haplotipos
(BW 40, B lSB 17 y A 29BW 42), caractersticos
de dicha raza y no encontrados en haplotipos de americanos blancos portadores de CNt (37),

(38), (39>.
1.3.- HISTORIA NATURAL. 14
La nasofaringe es un espacio cuboidal situado tras la cavidad nasal, junto a la base del crneo. Se haya en comunicacin con otras reas O.R.L. de una forma directa, y as se contina inferiormente con la orofaringe, lateralmente con el odo medio, a travs de las trompas de Eustaquio, por delante, como ya hemos sealado, se comunica con y la
cavidad nasal por medio de las coanas. Posee adems una rica estructura linftica que drena a travs de un extenso plexo mucoso a tres grandes vas cervicales: las cadenas yugulares, espacio retrofarngeo. Las las espinales, y las del y las
cadenas
submandibulares
submentonianas rara vez se ven afectadas (40) Los tumores que asientan en este rea surgen frecuentemente de la pared lateral, con una predileccin por la Fosa de Rosenmller (40). El predominantemente adyacentes tumor puede envolver en la la submucosa, fosa nasal o la mucosa o crecer invadiendo la tejidos La
incluida
orofaringe.
extensin hacia arriba, hacia el foramen basilar, envuelve los nervios craneales y puede afectar a la fosa media. Debido al rico plexo linftico submucoso que posee, la afectacin ganglionar cervical se produce en etapas precoces del curso de la enfermedad: se considera que en el momento del diagnstico, existe afectacin cervical en el 70 90% de casos) los
(41)
pacientes
(siendo bilateral
en el
50%
de los
La
incidencia
de metstasis 15
a distancia es
notablemente
ms elevada
que en otras
afecciones malignas de
cabeza y cuello,
y est fuertemente correlacionada con el
grado de afectacin ganglionar cervical, oscilando entre el 1017% para los N0, y el 2550% para los N3 (1) series autpsicas se eleva y publicadas a un 87% la
(42),
.
En algunas global de
incidencia siendo la
metstasis sea,
afectacin ms
pulmonar
heptica,
las
localizaciones
frecuentemente afectadas.
1.4.-PRESENTACION CLNICA.
Como es una regin del rea O.R.L. de ms difcil
muda en s misma, y la zona acceso a la exploracin
clnica por su localizacin, los procesos que asientan sobre dicha rea, suelen ser silentes en sus etapas ms precoces, hacindose sintomticos de forma evolutiva al afectar
estructuras adyacentes o diseminarse por va linftica a los ganglios cervicales. Por todo ello la presentacin clnica de los CNt por orden de frecuencia suele ser (41): Adenopatas laterocervicales: siendo con
frecuencia la nica manifestacin de la enfermedad,
por lo
que esta patologa junto con los carcinomas de amgdalas, base de lengua, de supraglotis las y seno piriforme, son los de
responsables
llamadas
metstasis
cervicales
carcinoma de origen desconocido. Sntomas ticos:debido a la obstruccin de la Trompa de Eustaquio, resultando una hipoacusia unilateral u 16
otitis
media. Sntomas nasales: por obstruccin de la
cavidad
nasal por grandes tumores,
resultando
una dificultad
para respirar, rinorrea y epistaxis. Sntomas oftlmicos: con prdida de la visin, y del reflejo corneal, ptosis palpebral, fijacin del globo
ocular o parlisis aislada de los msculos oculares. Sntomas neurolcticos: varios nervios
craneales pueden verse afectados por extensin directa del tumor en la base del crneo, por compresin de los por la cavidad intracraneal o craneales por adenopatas
nervios
retrofarngeas a nivel del espacio parafarngeo. Los nervios craneales ms frecuentemente afectados son el 11 y el VI (16% y 14% respectivamente) craneales. El 1,
,
seguidos por el III, IV, X y XI pares La
VII y VIII rara vez se ven envueltos.
clnica derivada de su afectacin es variada, oscilando desde alteraciones afectacin de neurolgicas un par aisladas secundarias diplopa, a la
craneal,
como
dolor
periorbital, o distribuido a lo largo del territorio cutneo del 11 par craneal, anestesia unilateral de la lengua, suelo de boca, paladar blando o mucosa oral, atrofia muscular y
parlisis de los msculos pterigoideos, maseteros, trapecio, y esternocleidomastoideo, hasta sndromes neurolgicos
resultantes de la afectacin de varios pares craneales por la extensin tumoral en una determinada localizacin; entre
estos sndromes destacamos los siguientes: Sndrome de Jacod (petroesfenoidal) 17

,
por
compresin resultando y VI.
directa
del
tumor
a nivel
del seno esfenoidal, craneales 11,111,111,11
una afectacin
de los pares
Sndrome retroparotdeo) ,producido ganglionares a nivel del por espacio
de
Villaret de
<espacio metstasis resultando
compresin
retrofarngeo, X,
una afectacin de los pares craneales IX, nervio simptico cervical. Sndrome yugular)
,
XI, XII y el
de
Vernet
<foramen
producido por la presencia de adenopatas a nivel producindose una afectacin de los
de la base del crneo,
pares craneales IX, X y XI.
1.5.- EXPLORACION CLNICA.
1.5.1. Nasofaringe.
Para llevar O.R.L., a cabo con una
realizar
el
diagnstico de todo
se el y a
debe rea las
exploracin atencin
completa a la
especial
nasofaringe
cadenas ganglionares cervicales. La nasofaringe es difcil de examinar, rinoscopia retraccin su visualizacin con un puede espejo realizarse o mediante tras
posterior, del
fibroscopio,
paladar blando, 18
debindose
posteriormente
proceder a la toma de biopsia con una pinza introducida a travs de la fosa nasal. Este es un procedimiento semiciego, donde la porcin de la nasofaringe accesible es dependiente de la anatoma de la fosa nasal, por lo que a veces la
exploracin no es completa y no se puede muestra de la biopsia obtenida, mm.

,
asegurar que la
que generalmente es de 45 inicialmente. A
proceda
de
la
localizacin planeada
estas dificultades, se aade que con frecuencia la afectacin tumoral suele ser ms amplia que la determinada por
inspeccin,
debido al patrn de crecimiento submucoso que
presenta esta entidad 43, por lo que se deben tomar biopsias seriadas. Por todo ello, y aunque la mayora de los pacientes se pueden examinar adecuadamente con este mtodo, a veces es necesario realizar una exploracin directa con anestesia
general, a travs de un endoscopio flexible o rgido con toma de mltiples biopsias en el caso de pequeos tumores que de otra forma no seran objetivados, o para deteccin de tumores precoces en pacientes de alto riesgo. En estudio epidemiolgico este
(40)
sentido en la
se
ha
realizado
un
provincia de
Gungdong,
situada en la costa sur de China, determinndose ttulos de anticuerpos sricos (Ig A), contra el antgeno de la cpside viral del VEB, estos en 67.891 pacientes aparentemente sanos. De 6102 <9.0%) tenan ttulos elevados de
individuos,
anticuerpos, aunque estaban asintomticos, por lo que se les realiz una exploracin de la nasofarinqe mediante rinoscopia posterior con un espejo, biopsindose toda lesin sospechosa 19
observada. existencia restantes estudio
De
este
grupo,
en
48
(0.79%)
se
confirm
la
de un CNt 6.054
con comprobacin 130 inclua fueron una
histolgica. randomizados exploracin
De los en de un la
pacientes, que
prospectivo
nasofaringe
con un endoscopio
de fibra
ptica portador
de una
fuente de luz de xenon, e introducido por el suelo de la fosa nasal; de esta manera se examin toda tomaron seis biopsias seriadas ambas revel paredes posteriores la nasofaringe y se
<a nivel de ambos recesos,

.
y techo)
Su examen histolgico de 7 pacientes

teniendo
CNt en 11 biopsias
a nivel del
procedentes
farngeo,
<5.4%),
ellas
7 de ellas
receso
todas
un aspecto falta de
macroscpico relacin
normal, el
reflejando,
por
tanto, de
la la
entre
aspecto
macroscpico
nasofaringe y la positividad de
las biopsias.
Otra de las
conclusiones de este estudio es la confirmacin de que el origen de esta neoplasia se encuentra a nivel del Receso
,
farngeo <Fosa de Rosenmtiller)
por lo que su examen debe ser
cuidadoso cuando se sospeche un CNt <es decir, cuando existan ttulos elevados de anticuerpos contra el VEE, o en el caso de metstasis cervicales de origen desconocido y sugerente de nasofaringe)
.
Finalmente
en
el
estudio
no
se
describen
complicaciones y la tcnica es bien tolerada. Para finalizar la exploracin se debe
realizar una valoracin de
la orofaringe y la hipofaringe
determinando su posible extensin a estas estructuras. Para precisar la afectacin de la base de crneo es necesario la r~alizacin de pruebas radiolgicas. 20
Las tomografas iniciales se han sustituido por la tomografa axial computarizada magntica
.
<TAC)
ms (RMN)
,
recientemente de todo el
por
la
resonancia
nuclear
macizo
crneofacial (44)
La RYIN se ha mostrado superior a la TAC en
la delimitacin exacta de los mrgenes tumorales y de sus estructuras inflamatorios) la

,
internas
<necrosis,
edema,
cambios
perfilando con precisin las interfases entre msculo y cerebro. Sin embargo en la
tumoracin,
valoracin de la infiltracin incipiente de la cortical sea <fundamentalmente a nivel de la base de crneo en nuestro
caso), sigue siendo ms fiable la TAC. En ambos, no obstante, la delimitacin exacta de la extensin tumoral por la mucosa permanece difcil de delimitar (45). La incidencia estimada de la afectacin de la base de crneo en el momento del diagnstico suele ser del 2533% (1)
1.5.2. Cadenas ganglionares cervicales.
La linfticos cervicales constatando adenopatas. La ordenada, la
exploracin
de
los
territorios
se debe realizar mediante palpacin, tamao y lateralidad de las
localizacin,
afectacin
cervical
suele (46),
ser
descendiendo a lo lago del cuello 21
con una
afectacin ms frecuente y masiva a nivel de los ganglios linfticos superiores, subdigstricos y yugulares, que suelen estar afectados en ms del 95% de los pacientes. No se debe olvidar explorar las cadenas ganglionares parafarngeas, cuya afectacin
(48),
sucede debido
preczmente en el curso de la enfermedad (47),
a su proximidad anatmica con el receso farngeo, y a la poca resistencia que ofrece esta estructura para la diseminacin tumoral dentro de dicho espacio. Su exploracin solo es
posible mediante la TAC o la RMN, reflejando su realizacin sistemtica unas tasas altas de afectacin en el momento del diagnstico que oscilan en torno al 85% (49)
1.6.- CLASIFICACION PATOLOGICA.
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente de la nasofaringe, constituyendo el 90% de todos ellos. El otro 10% est constituido principalmente por linfomas, aunque tambin y se describen
(1).
plasmocitomas, En nios sin
melanomas,
rabdomiosarcomas
cordomas
embargo, la incidencia de linfomas o sarcomas es ms elevada que la de carcinomas, constituyendo esta entidad solamente un 3050% de todas las neoplasias primarias de nasofaringe (50),
(51>
1.6.1.
Clasificacin
de
la
Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). 22
El ordenamiento carcinomas de clulas escamosas es
y clasificacin controvertido.
de los En un
intento de unificar criterios, en el Simposium
internacional
sobre la etiologa y control de los CNt celebrado en 1978, se recomend que la clasificacin de la OMS fuera adoptada para uso general
(52).
Esta
clasificacin reconoce
tres
tipos
histolgicos: 1. Carcinomas de clulas escamosas csueratinizantes: escamosa con la donde existe de una diferenciacin celular y/o
presencia
puentes
intercelulares
queratinizacin. II. Carcinomas de clulas escamosas no cueratinizantes: donde el tumor muestra signos evidentes
de maduracin celular aunque sin diferenciacin escamosa. III. Carcinomas de clulas
indiferenciadas: donde las clulas estn formadas por ncleos vesiculosos y nucleolos prominentes. Los mrgenes celulares son indistinguibles y sincitial masas ms la tumoracin exhibe una apariencia disponindose en forma de
que pavimentosa,
irregulares ms o menos definidas y/o en riberas de
clulas vagamente conectadas en un estroma linfoide. Estos hallazgos son bastantes caractersticos y pueden conllevar a un diagnstico de presuncin de CNt incluso cuando se
identifica en tumores metastsicos. Dentro de este grupo se considera el Lnfoepitelioma y el carcinoma de clulas transicionales:
El
Lifoepitelioma
fue
23
descrito en 1921 por Regaud y Schminke independiente, caracterizada infiltrado como por una neoplasia
(52>,
(53)
de forma
de
nasofaringe de un
clulas linfoides.
anaplsicas
rodeadas
de clulas
Los ncleos de estas clulas con un nucleolo nico
son diferentes, grandes y vesiculares, y prominente.
Los hallazgos citoplasmticos son variables,
pero los lmites celulares generalmente son indistinguibles impartiendo un carcter sncitial a la neoplasia. Las clulas tumorales pueden estar situadas en nidos aisladas (patrn Schmincke), y <patrn Regaud)
,
o y
caractersticamente
definitoriamente tienen un infiltrado linfoide intenso. Este infiltrado linfoide fue reconocido posteriormente por Ewing en 1929 (55) en las
,
no slo en los tumores primarios, sino tambin as la mismo tambin que estableci presentaba su su
metstasis, y
radiosensibilidad
dificultad
clasificacin en los CNt. El significado del infiltrado linfoide es incierto: se sabe que el tejido linfoide se
encuentra en la mucosa de la nasofaringe en todas las edades, aunque es ms prominente en la juventud e involuciona con la edad. La presencia del componente linfoide en los
linfoepiteliomas puede representar una respuesta inmunolgica del huesped, o de bien los puede tratarse que de un infiltrado estn
inflamatorio
linfocitos
normalmente
presentes en la mucosa nasofarngea. Lo que s es cierto es la
naturaleza epitelial de las clulas neoplsicas, 24
demostrada
por microscopia
(57),
electrnica
y estudios
inmunolgicos
(56>,
por lo que esta variedad ha sido incluida por la OMS
dentro del grupo de los carcinomas indiferenciados. El lifoepitelioma es la
variedad histolgica ms frecuente constituyendo el 3050% de todos los CNt.
Carcinoma
de
clulas
transicionales: queratinizantes
este trmino describe a los que semejan a un
carcinomas no sin
linfoepitelioma
infiltrado linfocitario.
1.6.2. Clasificacion de Michean.
Esta clasificacin se basa en dos tipos histolgicos (58):
los carcinomas bien diferenciados
los carcinomas indiferenciados o
pobremente diferenciados. Dentro de este ltimo grupo, y de acuerdo con el tipos:

-
aspecto celular tumoral,
se reconoce tres
Tipo RegaudReverchon:
que
presenta agregados a modo sincitiales.
Linfoepitelioma
Schmincke:
con un estroma linfoide prominente. 25
Tipo Spindle: caracterizado y con un aspecto
por
clulas
elongadas,
fusiformes
sarcomatoide. Estableciendo una correlacin con la clasificacin de la OMS, el punto ms controvertido de
correspondera al tipo II
(Carcinoma no queratinizante)
esta ltima clasificacin, que estara incluida en el grupo de los Ca indiferenciados de la clasificacin de Micheau, a pesar de ser clulas con mrgenes bien definidos y aspecto pavimentoso, aunque sin produccin de mucina o diferenciacin glandular. El carcinoma indiferenciado <de acuerdo a la clasificacin de la OMS, y que incluye por tanto a los linfoepiteliomas)
,
es el tipo ms frecuente de todos los CNt,
representando un 3060% de todos los carcinomas. En las zonas endmicas o de alto riesgo su frecuencia es an mayor, con
frecuencias que oscilan entre el 9095% de todos los tipos

(1)
As
mismo
otras
caractersticas
epidemiolgicas y clnicas le distinguen claramente de las formas escamosas, sugiriendo que se tratan de dos entidades
bien diferenciadas (52), son las siguientes:

-
Edad:
la
frecuencia
de
los
carcinomas de clulas escamosas bien diferenciadas aumenta con la edad, mientras que la frecuencia de los carcinomas
indiferenciados decrece con la edad.
VEE: los pacientes con carcinomas 26
indiferenciados ttulos los
y en especial
los
linfoepiteliomas, sricos contra as
tienen el VEB que como la
ms elevados con
de anticuerpos otros tipos
pacientes
celulares,
presencia de genoma viral del VEE en las clulas tumorales.
Hallazgos clnicos: las formas de
presentacin de los carcinomas de clulas escamosas seran como estadios localmente avanzados, mientras que las formas indiferenciadas presentaran combinaciones de tumores
primarios pequeos con enfermedad cervical avanzada, con un fuerte potencial determinado por de diseminacin a distancia, la afectacin ganglionar que vendra en el
cervical
momento del diagnstico.
Respuesta que las
al
tratamiento:
se
acepta
casi
unnimemente los
formas son
indiferenciadas, particularmente
especialmente radiosensibles,
linfoepiteliomas,
con mejores tasas de supervivencia a los 5
aos, que los carcinomas de clulas escamosas (59).
1.7.
ESTADIAJE
CLNICO.
A diferencia
de las otras localizaciones de
tumores de cabeza y cuello, donde la clasificacin TNM de la UICC o AJCC ha sido adoptada ampliamente, existe unanimidad, habindose en en la del ClIP no numerosas de otras,
desarrollado modificaciones
clasificaciones
consistentes
propuestas previamente. Las ms utilizadas 27 son las TNM de la UICC
(60>,
y AJCC (61), y la de Ho de 1978
(62).
No hay pruebas definitivas
de la superioridad
de unas sobre otras. En las reas endmicas como China y Hong Kong la clasificacin de Ho es la que ms se utiliza,
mientras que en los pases occidentales lo son las de la UICC y AJCC. Las siguientes:
diferencias
ms
notables
son
las
A nivel de la afectacin tumoral local
<T)
la clasificacin de Ho agrupa los tumores localizados en basado en la dificultad
la nasofaringe en un solo T: T1,
que presenta la delimitacin exacta del tumor dentro de la propia nasofaringe, resultados y y en que no hay diferencias en cuanto a para tumores que estn
supervivencia,
localizados en una sola pared o se extiendan a varias.
A nivel de
la
afectacin ganglionar
cervical
(N)
es donde surgen las diferencias ms notables
entre ambas clasificaciones, pues la clasificacin de 1-lo est basada en la extensin topogrfica de la enfermedad, mientras que las de la UICC/AJCC lo estn en el volumen y lateralidad de la afectacin N, no en su localizacin a nivel del cuello. De esta forma Ho divide el cuello en tres regiones: la
primera y la segunda estn divididas por el pliegue cutneo que se extiende desde la eminencia larngea lateralmente; la segunda y la tercera regiones estn divididas por la lnea que une el margen ms superior del borde del
esternocleidomastoideo
con la clavcula, y el vrtice de un 28
ngulo
formado
por
la
superficie
lateral
del
cuello
y el
margen superior
del trapecio.
El razonamiento
de base para
esta clasificacin es el peor pronstico que conllevara la afectacin ganglionar de la regin cervical ms inferior, al considerarse la afectacin cervical en la nasofaringe,
ordenada y escalonada de forma descendente.
Por ltimo y a nivel de la afectacin
a distancia <14)
, ,
la clasificacin de Ho establece un estadio
clnico 11, que incluira exclusivamente a los pacientes con enfermedad metastsica
~
al presentar stos,
claramente,
peor pronstico, con un ndice casi nulo de curaciones. En las zonas de alto riesgo, a partir de la clasificacin de 1-lo, se han desarrollado otras
clasificaciones como la de Kyoto en 1978 (63), la de Changsha en 1979 y la de Guangzhou en 1981 64 65, menos difusin que la de Ho. Con la introduccin de la TAC en el aunque han tenido
diagnstico y evaluacin de los ClIP, se han propuesto otras clasificaciones que son variaciones de la anterior, como la propuesta por Teo (66), que es una modificacin de la de Ho, y donde la importancia de la afectacin ganglionar del
espacio parafarngeo, que slo puede ser detectada por TAC, queda de manifiesto al ser una variable determinante en el estadiaje clnico.
1.8.- TRATAMIENTO. 29
1.8.1. Seleccin
del
tratamiento.
A diferencia del resto de los carcinomas de cabeza y cuello, la radioterapia es el tratamiento de
eleccin en los CNP. Esto es debido a su localizacin, junto a la base del crneo, que lo hace poco accesible a la
ciruga, y no susceptible a resecciones quirrgicas completas y con mrgenes apropiados. Por otra parte su rpida y precoz diseminacin linftica hacia las cadenas ganglionares
cervicales, presente ya en el momento del diagnstico, en un alto porcentaje de pacientes, hacen as de como la su naturaleza el
altamente
radiosensible,
radioterapia
tratamiento de eleccin de esta neoplasia.
1.8.2.- Ciruga.
La estando indicada
ciruga en
posee dos
un papel
secundario, de forma la
solamente
situaciones:
inicial para el realizacin tratamiento metstasis recidivantes.
diagnstico de
la enfermedad cervical,
mediante
de biopsia o vaciamiento radioterpico, ganglionares como
y tras el
teraputica de rescate de persistentes o
cervicales
1.8.3. Radioterapia.
Actualmente existe unanimidad en que el 30
volumen
blanco
debe
incluir
la
nasofaringe desde
todas
las
cadenas ganglionares cervicales, hasta la fosa supraclavicular, adenopatas palpables, es decir
la base del crneo
aunque el paciente no posea se trate de un N0. Existe
tambin comn acuerdo,
en que la dosis a administrar all
donde exista enfermedad macroscpica, debe ser alta, al menos de 6670 Gy a travs de campos progresivamente reducidos
(67), y de 50 Gy en el resto de las reas donde slo exista enfermedad microscpica. Por todo ello y debido a que la
nasofaringe se halla situada en la lnea media y rodeada de numerosas buena estructuras vitales, se debe a llevar fin a de cabo una definir
planificacin
teraputica
correctamente el volumen mximo, respetando en lo posible los tejidos adyacentes. Para ello nos ayudaremos de la TAC o de la
RMN,
cuya
superioridad
respecto (69).
las
mtodos
tradicionales es manifiesta (68,>,
El impacto que las tcnicas teraputicas tienen sobre la supervivencia y sobre el control de la
enfermedad
ya ha
sido puesto de manifiesto
por numerosos
(71),
autores en el anlisis de sus resultados (70),
de tal
forma que con un tratamiento correctamente administrado, se pueden obtener tasas de control local de un 8090% para
lesiones T~T2, y de aproximadamente un 5060% para lesiones localmente avanzadas T4, con afectacin de base de crneo o nervios craneales (72>. Estas de 31 tcnicas los dependern de las
posibilidades
logsticas
diferentes
centros,
fundamentalmente
los de las reas de alta incidencia,
como
China o Africa del Norte. El volumen blanco de irradiacin es el mismo independientemente de la histologa tumoral, debindose utilizar campos grandes que incluyan las siguientes
estructuras:
nasofaringe,
base de crneo,
seno esfenoidal,
seno cavernoso, fosas nasales,
trompas de Eustaquio, senos etmoidales
tercio posterior de posteriores, fosa pared
Pterigoidea,
tercio posterior de los senos maxilares,
orofarngea hasta el nivel de la fosa media amigdalar, adems de los ganglios linfticos retrofarngeos, cervicales y
supraclaviculares bilaterales (67). Si hay afectacin de la base de crneo o de los pares craneales se debe elevar el lmite superior para incluir toda la hipfisis, la regin supraselar, la fosa
craneal media adyacente y la porcin posterior de la fosa craneal anterior. Cuando hay invasin de la fosa nasal,
rbita, etmoides, seno maxilar u orofaringe se debe realizar una planificacin individualizada, que incluya adecuadamente el volumen tumoral con un margen de seguridad. Se suele comenzar por campos grandes,
laterales, paralelos, opuestos y conformados para proteger al mximo las estructuras normales circundantes, como son el
cerebro, la glndula pituitaria, los ojos, la cavidad oral y las glndulas salivares. La dosis administrada por estos
campos es de 45-50Gy. 32
Posteriormente de tratamiento ya que de no
hay que reducir
el volumen
hacerlo y
administrar dosis
radicales de 66-70 Gy al volumen inicial, sera peligroso y podra partes originar blandas, Las complicaciones hueso tcnicas la irreversibles y a nivel de
(mandbula) de campo
cerebro
(lbulos
temporales)
reducido
son variadas
poniendo de manifiesto
complejidad de la planificacin
teraputica de esta patologa. De esta forma:
Lederman
(73>
utiliza
dos
campos
laterales
uno
anterior.
Fletcher
(67>
utiliza cuatro campos
reducidos,
dos
laterales y dos anteriores.
Wang
(41)
propone
administrar
20
Gy
con
una
arcoterapia, seguida de braquiterapia con un implante de cesio, para los ltimos 7 Gy si no hay afectacin de la base del crneo, externa.
si
la hay continua con radioterapia
Por ltimo C.A.Prez
(1>
y Bailet
(74)
sugieren la
utilizacin de dos campos laterales de fotones de alta energa<lSMV), para disminuir la dosis en la mandbula y en la articulacin temporomandibular. Cuando hay afectacin de las fosas
nasales o senos paranasales, se debe aadir un campo anterior con proteccin del ojo y de la glndula lagrimal si es
posible. Para sobreimpresionar las cadenas
ganglionares cervicales se suelen utilkar campos posteriores 33
de fotones de 46 MV o de Co~, hasta alcanzar dosis de 5060 Gy, con proteccin de la mdula espinal, administrando los
ltimos 5001500 ccy con campos reducidos de electrones de energa apropiada. El utilizado semana)
.
fraccionamiento (1,82 esquemas cOy/da,
habitualmente 5 das se a la han
es Sin
el
convencional otros
embargo
teraputicos
utilizado en un intento de aumentar el radio teraputico. En este sentido Wang ha en sido los un pionero de en el uso del
hiperfraccionamiento
tumores
cabeza y
cuello,
obteniendo excelentes resultados en el control local y en la supervivencia de esquema (75>. los pacientes con CNt tratados con este
1.8.4. Quimioterapia.
La quimioterapia se ha utilizado en el tratamiento de estos tumores con el doble objetivo de mejorar el control a en locoregional, distancia las gue y disminuir presentan. la En alta tasa se de ha al o
metstasis indicado
especial
formas
indiferenciadas, <neoadyuvante,
asociada concomitante
tratamiento
radioterpico
adyacente tras la irradiacin) Aunque apenas hay estudios bien
estructurados de agentes nicos en fase TI, parece ser que las drogas ms activas son la Adriamicina, la Bleomicina. Los alcaloides 34 de la el Cisplatino, y Vinca y el 5
Fluorouracilo
parecen
ser agentes hay
algo menos activos. ensayos rigurosos y y
Tampoco randomizados radioterapia) de

,
tratamientos de los que se
combinados
<quimioterapia
puedan obtener
conclusiones
evidentes del beneficio de este arma teraputica: las series orientales son grandes en nmero de enfermos, estadiaje y seguimiento de que las series pero fallan en
el diagnstico,
(76), (77),
los pacientes occidentales
(78),
(79), mientras
son mucho ms pequeas, siendo generalmente el resultado de revisiones histricos retrospectivas

(80), (81),
comparaciones
(83), (84>,
con
controles
(86)
,
(82),
(85),
como
veremos posteriormente.
1.9.-
RESULTADOS
Y FACTORES PRONOSTICO.
La supervivencia a los 5 aos de los pacientes con ClIP tratados con radioterapia, ha mejorado
considerablemente en relacin a los ltimos 30 aos. Antes de las tcnicas de megavoltaje 1030%. se obtenan desde tasas de
supervivencia del
Los resultados
la era del
supervoltaje han mejorado obtenindose en la actualidad tasas que exceden el 50% de supervivencia
(41).
los
aos
(generalmente oscila entre el 3555%) Las diagnstico ms ganancias sino a se
han
debido,
no
a de
un la
precoz,
un mejor
estadiaje
lesin primaria con el uso de tomografas o TAC, tambin a la utilizacin de mayores volmenes 35 de tratamiento, dosis ms
altas y una irradiacin completa del cuello (1) Adems de los factores tcnicos, la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico es el factor ms importante que afecta al pronstico de estos pacientes. El tamao tumoral (14)
,
(T), de
y la afectacin ganglionar cervical forma integrada, y control son variables de
que
actan
determinantes la enfermedad:
en la supervivencia
locoregional
as la supervivencia a los 10 aos es buena (T1-T3) y mnima enfermedad
para tumores primarios precoces
cervical (N,-N0), oscilando entre el 5560%, siendo pobre para el resto de las categoras La edad (T4N23) con tasas de 20% (72> paciente en el momento del
del
diagnstico tambin influye de forma significativa sobre los resultados, de tal forma que pacientes jvenes 3040 aos) tienen
(87),
mejor pronstico (88).
que pacientes
mayores
(57% vs 43%)
Respecto a la Histologa las conclusiones son variables. tipo III Tradicionalmente se considera que los carcinomas de la OMS (carcinomas indiferenciados), y en
especial dentro de este grupo, los linfoepiteliomas,
son ms
radiosensibles, y por tanto, se asocian con mejor pronstico

(59),
que los carcinomas
de clulas escamosas,
aunque hay
algunos autores que no han encontrado diferencias (89). Finalmente y en relacin a los aspectos
inmunolgicos de los CNt, hay que decir que es quizs el rea ms fascinante necesitan de investigacin de la enfermedad, si bien se entre
ms estudios
que establezcan 36
una correlacin
ttulos de inmunolgico
anticuerpos sricos VES especficos, del paciente, y su pronstico.
el estado ya se que
Actualmente
sabe en este sentido, como hemos comentado previamente, ttulos elevados (>1:15.360) de anticuerpos
sricos
dependientes de la citotoxicidad celular (ADCC) se relacionan con un buen pronstico, se asocian con un mal mientras que ttulos bajos 1:960), del
pronstico
independientemente
estado tumoral (90).
1.10.- AIJALISIS DE LOS FRACASOS.
La mayora de las recidivas que se producen suelen ser diagnosticadas habindose durante los dos primeros casos, aos tras
el tratamiento, en los
descrito
fundamentalmente
linfoepiteliomas,
de recidivas precoces
tardas. <T13 y ~ la tasa de
Para estadios fallos es baja a todos
los niveles,
y la supervivencia es
buena a los 5 aos, como ya hemos comentado previamente. El gran reto de estos tumores lo componen dos
grupos: son los constituidos por las categoras T4N~1 por su alta tasa de recidivas locales formado masiva), por las categoras (en torno al 6065%) T12N23 (enfermedad
,
y el
cervical que
por su
alta tasa de metstasis

(72).
a distancia,
oscila alrededor del 50%
La histologa tambin parece ser un
factor
determinante en los patrones de fracaso de la enfermedad, y as, los carcinomas de clulas escamosas se asociarn con un 37
mayor ndice de fracasos que los carcinomas
locales
(3133% vs 1012%)
mientras los a
indiferenciados, una alta tasa
sobretodo de metstasis
linfoepiteliomas, distancia
presentarn
(3540% vs 23%) En general
(91).
el
pronstico
de
la
enfermedad
cuando recidiva no es bueno, extensin realizacin paciente de de la un recidiva.
y depende de la naturaleza y Siempre si el est estado indicada general la del
tratamiento
lo permite. El tratamiento utilizado depender del tipo de
recidiva:
En
las
recidivas
locales
se
puede
considerar
la reiradiacin,
(92), (93)
.
bien con radioterapia Wang asocia los
externa y/o
braquiterapia con excelentes recidivas
dos tratamientos a los 5 aos en
resultados
de supervivencia
pequeas
y localizadas
en el cavum (94). recidiva es cervical una
Cuando
la
buena opcin
(95)
,
teraputica
es el vaciamiento radical cervical de este grupo es su alta tasa
aunque el gran problema a distancia
de metstasis
<3035%) las recidivas de eleccin sido (hasta a a distancia la
Para
quimioterapia de respuestas
es el tratamiento (7080%)
,
con una alta tasa descritos 15 aos) los casos (96>.
habiendo
espordicos Los
de largas
supervivencias son
regmenes
utilizados
similares
esquemas compuestas
adyuvantes, por las
o bien combinaciones ms activas

(97)
individualizadas
drogas
38
1.11. TOXICIDAD.
El planificar control un tratamiento locoregional
objetivo
fundamental
la
hora
de
radioterpico, la neoplasia
es conseguir sin
un buen
de
complicaciones
debidas al tratamiento,
es decir
sin efectos secundarios.
Para conseguir este propsito de la mejor manera posible se necesita un buen conocimiento de como de la dosis de tolerancia la dosis tumoricida, de los tejidos as
sanos
circundantes, desarrollo
en trminos
de TD 5/5 <o probabilidad a los 5 aos)
del 5% de
de complicaciones
En nuestro caso las estructuras normales incluidas 5/5 en el volumen blanco y la dosis de tolerancia TO (98) -Mdula cerebral 60 Gy)
,
son los siguientes
espinal
(4750 Gy)
tronco <50 Gy), (32
(53-60 Gy) quiasma <450y)

,
lbulo frontal (50 Gy)

,
y lbulos temporales nervios pticos

,
ptico cristalino
,
(50
retina
<10 Gy)
glndulas
partidas
Gy), mandbula <60 Gy) 60 Gy)

,
articulacin tmporomandibular (65

,
odo medio (3055 Gy)
conducto auditivo <3055 Gy),
piel (55-60 Gy) y tejido conectivo <5560 Gy). En el CNt, debido a que un tratamiento adecuado debe estar basado en grandes campos y altas dosis de irradiacin, la existencia de efectos secundarios tardos
sobre estructuras normales incluidas en el volumen blanco es una consecuencia correcta. As, obligada en una planificacin de fibrosis teraputica cervical,
se recoge la existencia 39
submentoniana y trismus por la afectacin de la piel y tejido celular subcutneo. Xerostoma e hiposialia por la afectacin de las glndulas salivares, con disminucin del flujo y
alteracin en la composicin de la saliva (99). Caries dental mltiple, por alteraciones de las piezas dentarias debidas a
la irradiacin y a la alteracin de la saliva. Alteraciones hormonales la glndula con disfuncin tiroidea, del eje hipotlamohipofisario o de que suelen ser subclinicas cerebral
(100).
Alteraciones ser rara, craneales perineural, parafarngeo. tubaritis y as
neurolgicas,
aunque la necrosis Parlisis nervios nivel
suele
como la radiomielitis. atrapamiento fundamentalmente Alteraciones prdida de de los a
de los pares por del fibrosis espacio externas, seas con
con
auditivas
con otitis
audicin.
Alteraciones
osteonecrosis de la mandbula y cada dental. Alteraciones oculares nervio visin con neuritis ptico, o prdida ocular. Las complicaciones ser la xerostoma, fibrosis cervical ms frecuentes y cada de las suelen piezas ptica retrobulbar rdica con si se irradia de el la
retinopata total, si
disminucin
se irradia
la porcin posterior
del globo
dentarias, varan en
ganeralmente incidencia
en grado moderado. e intensidad,
El resto
de ellas de las
dependiendo
tcnicas y dosis administradas (101).
40
II. JUSTIFICACION DEL TEMA Y OBJETIVOS
II.- JUSTIFICAcION DEL TEMA Y OBJETIVOS.
Como se ha comentado el CNt es una entidad clnica diferente del resto de los carcinomas escamosos de
cabeza y cuello. Numerosas clnicas, o su alta esta entre caractersticas epidemiolgicas y
las que destacamos
su asociacin
con el VES, de los
tasa de diseminacin
a distancia, del
son peculiares resto de
patologa, del rea Sin
individualizndola ORL. embargo, desde el
carcinomas
punto
de
vista
del es
onclogo
radioterpico,
su caracterstica
ms fascinante que presenta
que se trata ndices de
de un tumor radiosensible, radiocurabilidad, y en
altos
el que
la radioterapia
permanece como el tratamiento primario indiscutible, no solo por su localizacin, sino tambin por su elevado potencial de diseminacin linftica, consiguiendo un alto ndice de
control local, que oscila globalmente en torno al 70%. Mejorar, como disminuir las no obstante, de estos resultados, a as
tasas
metstasis
distancia,
minimizando deben Para ser ello
los efectos un se objetivo debe
secundarios debidos al tratamiento, en nuestra prctica clnica diaria. en primer lugar, cul es la y
conocer medio,
realidad cules
de nuestro han sido
qu resultados pronstico locoregional bibliogrfica 41
se han obtenido
los factores y el control Una revisin
que han determinado de la enfermedad. del tema es
la supervivencia
obligada, resultados, aspectos
no
slo
como
parmetro
comparativo
de
estos
sino ms
tambin
como fuente de informacin de los de esta patologa, y de las
controvertidos
lneas teraputicas ms novedosas. Todo perfil ello nos permitir conocer cul es el
de supervivencia grupos de
de los pacientes riesgo, en
en nuestro ser
medio,
diferenciando
donde
necesario
llevar a cabo actuaciones teraputicas ms contundentes a fin de mejorar los resultados, agresivos, y manteniendo por tanto por menos el contrario en
esquemas aquellos
menos
txicos,
que tengan un pronstico
favorable
y elevadas
tasas
de supervivencia. Todas estas este trabajo que tiene 1.experiencia Hospital del reflexiones han sido la base de
los siguientes de
objetivos: retrospectiva Radioterpica la del
Analizar Servicio de
forma
Oncologa
12 de Octubre
en el tratamiento
del ClIP, basada en
el estudio de 121 pacientes tratados entre enero de 1978 y junio de 1991. Se han considerado los siguientes aspectos:
1.1. Caractersticas descriptivas de la muestra. 1.2. Historia natural de la enfermedad. 1.3. Anlisis univariable de los factores que
influyen libre
en la supervivencia de enfermedad y
global, tiempo
supervivencia de control
locoregional. 1.4. Anlisis que multivariable influyen 42 en de la los factores
pronstico
supervivencia
global,
supervivencia
libre
de enfermedad y tiempo
,de control
locoregional. de los fracasos al mismo. y definicin de las
1.5. Anlisis variables
asociadas
1.6. Anlisis de la toxicidad aguda y tarda, as como de la incidencia de segundas neoplasias.
2. Revisin bibliogrfica de la patologa con los siguientes 2.1. objetivos: Establecer un punto de referencia de los
resultados 2.2.
obtenidos. otros factores pronstico no
Analizar
contemplados en el estudio realizado.
3. teraputicas, tradicionales,
Evaluacin
de
las
nuevas
tendencias a las
de sus indicaciones as
y ventajas
respecto
como de sus resultados.
4. anterior futuros establecer estudios
Finalmente, las
en
virtud
de
todo
lo
conclusiones
que permitan
elaborar
prospectivos.
43
III. MATERIAL Y METODOS
III.
MATERIAL Y METODOS
111.1.
INTRODUCCIN.
Se
han
analizado
de
forma
retrospectiva
140
pacientes diagnosticados de carcinoma de nasofaringe, que han sido tratados en el Servicio de Oncologa Radioterpica Hospital 12 de Octubre de Madrid entre enero del del y
1977
junio de 1991. De este grupo se han excluido 19 pacientes por las siguientes causas:
Enfermedad
sistmica
<14,)
en
el
momento
del
diagnstico:
6 pacientes (4.08%). Tratamientos incompletos o falta de seguimiento
que no hacen posible su valoracin:13 pacientes <8.84%). Por analizado estudio. es lo de que 121, el nmero de pacientes la base finalmente del presente
que contituyen
111.2. CARACTERSTICAS
GENERALES DE LA MUESTRA.
111.2.1.
Frecuencia relativa.
Esta Servicio el 9.30% de todos
entidad
representa
en
nuestro
los carcinomas
de cabeza y cuello
tratados durante el mismo perodo. 44
111.2.2.
Seguimiento
de los
pacientes.
La evaluacin
se ha realizado
en junio de es de
1992 por lo que el mnimo seguimiento 1 ao, siendo la media de 50.76 meses,
de los pacientes (rango: 3170).
111.2.3.
Procedencia de
los pacientes.
En pacientes, diagnosticados de la serie, ha aportado aunque ha
relacin sido Hospital,
la
procedencia
de
los los
variada,
predomina
en nuestro
que constituyen
el 65,2%
siendo el Servicio (51,3
de O.R.L. por el
el que ms enfermos de MxiloFacial
%)
seguido
(9,9%),<Figura
III.2.2.a).
Procedencia de los pacientes: Hospital 12 de Octubre.

0w
do p&ciorfls O.RI.
CA DE NASOFARINGE.
II
Nouro Ii
6 O 10 20 30 40 60 60 70
Fig.
III.2.2.a.
Procedencia de los Pacientes.
As mismo,
se han recibido
pacientes
de
45
Centros pertenecientes al rea de influencia Hospitalaria, como el Hospital de Mstoles o el H. Severo Ochoa. (Fig.
III.2.2.b)
Proceder~tia de los pacientes: rea de influencia hospitajaria

N 0 de pacientes
CA DE NASOFARINGE.
lO
Fig. III.2.2.b. hospitalaria.
Procedencia
del
rea
de
influencia
Y por ltimo enfermos procedentes de todo el territorio nacional al ser nuestro Hospital un Centro de
referencia.(Fig. III.2.2.c).
111.2.4. Recogida de datos.
Para la recogida de los datos se elabor una ficha manual e informatizada determinantes que en contemplaba el las
principales tratamiento y pronstico
variables
diagnstico,
de
estos
enfermos 46
incluyendo
toxicidad
al
CA DE NASOFARINGE.
Procedencia de los pacientes: ob-as procedencias.
Di~ N~ da paniantas
10
Fig.
III.2.2.c.-
Procedencia
de otras
reas.
tratamiento
y seguimiento.
Es Servicio semejante, todos
importante
resear
que
en
nuestro
los pacientes poseen un proceder diagnstico el estudio Radiolgico ha
aunque como cabe esperar
evolucionado
con el paso de los aos.
La generales oncolgica, personales de filiacin telfono con
ficha (nombre,
comenzaba
con
los
datos y
nmero de historia segua a con los los
general
y edad),
antecedentes txicos,
especial
mencin
hbitos
posteriormente el sntoma de presentacin as como la fecha; despus se haca referencia a los datos de la exploracin
fsica con especial detenimiento en la valoracin O.R.L. y exploracin del cavun; complementarias el proceder biopsia seguidamente se citaban las pruebas En un cuarto apartado se refera nasofarngea del con/sin tumor y
realizadas.
diagnstico
(PAAF, biopsia
cervical),
clasificacin
histolgica
4-7
estadiaje
clnico
del
mismo.
En el apartado
teraputico
se
contemplaba en primer lugar el tratamiento de quimioterapia, si lo hubo (tipo de quimioterapia, nmero de ciclos, dosis), posteriormente el tratamiento radioterpico, (tcnicas,
energas, dosis y duracin),
registrando toxicidad de ambos
tratamientos, as como tipo de respuesta a nivel tumoral. Un apartado gradacin, Finalmente expresando importante era el dedicado la aparicin a toxicidad de segundas tarda y su
incluyendo se haca
neoplasias.
referencia
a la evolucin
y seguimiento revisin y
fundamentalmente
la fecha de la ltima
el estado en que se encuentra el paciente.
Los datos fueron obtenidos a partir de las historias casos clnicas con llamadas completndose telefnicas el seguimiento en
algunos
(3,3%). a analizar uno de las los
Seguidamente caractersticas generales de la
pasemos serie
y cada
apartados pormenorizadamente:
111.2.5.
Edad.
La
edad
media (rango:
en
el
momento En la
del
diagnstico es de 51.3 aos
785).
figura
IIT.2.5.a se puede apreciar la distribucin segn la edad.
de los pacientes
48
Fig.
III.2.5.a.-
Distribucin
por
edad.
Los pacientes grupos de edad de la siguiente
han sido distribuidos <fig. III.2.5.b)
por
forma
CA DE NASOFARINGE.
Distribucin por edad.
Multas (31-50) 42
35%
4venso
(7-30)
12
1FF
10%
L
de edad.
Mayores (51-85) 67 55%
Fig.
III.2.5.b.
Distribucin
por grupos
49
111.2.6.
Sexo.
8? pacientes (71.90%), (fig. y 34 mujeres <28.10%),
de la muestra siendo
eran varones de 2.5:1
la relacin
111.2.6).
CA DE NASOFARINGE.
Distribucin por sexo.
~ron0s 87
72%
Mulorn 34
28% RelacIn 2.6:1
Fig.
111.2.6.
Distribucin
por
sexo.
111.2.7.
Hbitos
txicos.
El tabaquismo <59.21%) pacientes mientras (21.97%)

.
estaba presente enlico
en 45 pacientes lo estaba no en 20 estaban
que el hbito Reseando que
estos datos
registrados en el 100% dc las historias,
(fig.III.2.7).
50
CA DE NASOFARINGE.
Hbitos txicos
Si 45 Si 20
22%
No Tabaco.
Fig. 111.2.7.-
31
No
78%
41%
Alcohol.
Hbitos
txicos.
111.2.8.-
Antecedentes
oncolgicos.
En antecedentes controlado de
nuestra patologas momento del
serie
pacientes un Ca
tenan de mama no
neoplsicas: diagnstico, en remisin pero en el
en el
y un Linfoma clnica
1-{odgkiniano de grado intermedio objetiva el Ca de
cuando se
nasofarnge, determinante
que
evolutivamente de la
progresara paciente.
siendo
pronstico
Durante enfermedad serie: se registra de
el diagnstico y tratamiento de dos tumores sincrnicos en
la
en nuestra con que y
Un Adenoca. de
mun gstrico por un
un paciente gstrico,
antecedentes precis
gastrectoma
ulcus
intervencin
quirrgica
con
gastrectoma
total
linfadenectoma, realiz
y un Ca papilar de tiroides al que se le casi total.
una tiroidectoma
51
111.3.
PRESENTACION CLNICA.
111.3.1.-
Sntomas
de presentacin.
La
tumoracin
laterocervical
ha
sido
el
sntoma de presentacin ms frecuente afectando al 57.02% de los pacientes. Le siguen en frecuencia los sntomas
. .) ,
nasales ticos
<obstruccin nasal, epistaxis, rinorrea, <hipoacusia, (disminucin aislada de acfenos, de la otalgias), ptosis
,
sntomas
sntomas palpedral,
oftlmicos afectacin con
visin, oculares)
msculos
sntomas
neurolgicos
afectacin de pares craneales siendo la diplopa secundaria a afectacin del sexto par la ms frecuente. Por ltimo resear otros mareo, sntomas sangrado variados <cefalea,
,
dolor escasa
periorbitario,
faringeo, ..)
de
frecuencia como sntoma de presentacin, aunque suelen ser caractersticos de la enfermedad avanzada o recidivante.
CA NASOFARINCE. SNTOMAS DE PRESENTACION
Sntoma de presentacin
n9 pac.
porc.
(%)
Tumoracin Obstruccin Hipoacusia
laterocervical nasal
69 30 22 20 7 5
57.02% 24.79% 18.18% 16.52% 5.78% 4.13%
Pares craneales Diplopa Parestesias
52
Ptosis palp. Disfagia Disfona Epistaxis Cefalea Otalgia Acfenos Rinolalia Rinorrea
Odinofagia
4 4 1 17 11 11 10 8 7
4
3.30% 3.30% 0.82% 14.04% 9.09% 9.09% 8.26% 6.61% 5.78%

3.30%
Molestias
farngeas
4 5
3.30% 4.13%
Otros <mareos, dolor,..)
111.3.2.- Duracin del primer sntoma.
Se
considera
la
duracin
del
primer
sntoma como el tiempo transcurrido desde la aparicin de la primera sintomatologa hasta el momento que se realiza el diagnstico de la enfermedad. En nuestro grupo la media
estimada ha sido de 7.4 meses (rango: 154), destacando que en el 57.02% ha sido menor o <fig.III.3.2.b)
(fig.III.3.2.a) igual a 6 meses
111.4.-
EXPLORACION O.R.L.
Debe
ser
exhaustiva
realizada
por
un
53
CA DE NASOFARINGE
Tiempo
N 30 25 20 15 10 5 0 pta.
del primer sintoma.
1.2
2-4
5.5
74
9-10
11-12 13-14
4.15
rsSoo
No conulr 5 pta.
Fig. III..3.2.a. Tiempo del primer sntoma.
CA DE NASOFARINGE.
Tiempo del
Menor do 6 mesee 60 69% primer sntoma.
Mayor doC meees 47 41% No

~nata
5 pta.
Fig.
III.3.2.b.
Distribucin
del
tiempo
del
primer
sntoma especialista, incluye:
111.4.1.-
Exploracin
de la nasofaringe.
Visualizacin directa de la nasofaringe, y toma de biopsias del tumor y la seriadas para la tipificacin exacta ha
54
histolgica Esta
delimitacin se
de
su extensin. a cabo
exploracin
diagnstica
llevado
mediante
rinoscopia
posterior,
bien
panendoscopia
directa
con
anestesia general de la faringe. El hallazgo ms frecuente suele ser el de la existencia de una tumoracin vegetante,
ulcerada y sangrante que puede estar localizada en el cavum o extenderse a regiones adyacentes <fosas nasales a travs de las coanas, o orofaringe) y solo se aprecia
,
otras veces la mucosa est ntegra engrosamientos submucosos que
ligeros
suelen
ser el asiento
del tumor y que deben ser biopsiados. En nuestra serie 73 pacientes (60.33%)
presentaban en la endoscopia tumoraciones vegetantes, a veces sangrantes, existian el ulceradas o necrticas, infiltrantes, era de en 6 pacientes en 4 pacientes pseudopolipoidea, la mucosa era o (4.95%), <3.30%), en 19
tumoraciones de la
aspecto
neoplasia el aspecto
pacientes normal o
(15.70%) con
totalmente
ligeros
abombamientos
engrosamientos
submucosos, mientras que en un paciente slo existian signos de sangrado.
111.4.2.
Exploracin
cervical.
Se debe realizar una exploracin cervical completa de todos (G.L. los territorios ganglionares accesibles submandibulares, e ygulodigstricos, espinales y la
submentonianos,
laterocervicales supraclaviculares mono/bilateralidad tamao y
medio
inferiores,
bilaterales), de la afectacin, de serie cada una
determinando as de como las el
nmero,
localizacin En nuestra
adenopatas
objetivadas.
en el momento del diagnstico
55
101 pacientes ~ la exploracin
presentaban
adenopatas
cervicales
en
fsica, en el 32.23.% eran nicas (39 pts) y (50 pts)

,
en el 41.32% eran mltiples
no habiendo diferencias
en cuanto a frecuencia entre el lado derecho o el izquierdo, en el 52.47% de los pacientes N~ eran monolaterales <53 pts), mientras que en el 43.56% eran bilaterales (44 pts), y
respecto a la localizacin existe una igualdad absoluta de afectacin entre las localizadas sobre el cartlago tiroideo y las localizadas bajo l, siendo las reas yugulodigstricas con un porcentaje medias con un del 55.12%, del y las yugulares las anteriores
ndice
30.24%,
localizaciones ms
frecuentemente afectadas (fig. y tab. 111.4.2).
CA DE NASOFARINGE.
LocaIi2acin adenopatias cervicales Sobro cart.
trold. 40 50%
Bajo
No
conata
csfl. tIroid. 49 50%
22 pta.
Fig.III.4.2. Localizacin cartlago tiroideo.
adenopatias
cervicales
segn
Localizacin Yugulodigstricas Yugulares ant. med.
N~ adenop 113 62 55.12 30.24
56
Yugulares
inferiores
24 6 5
11.70 2.92 2.43 adenopatas cervicales.
Submaxilares No constan Tabla.III.4.2. Localizacin
111.5.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
111.5.1.craneofacial.
Estudio
radiolgico:
TAC
macizo
Su uso 19856, por lo que solo <52.89%),
no
se
generaliza
hasta
el
ao de
se ha realizado
en 64 pacientes
nuestra serie
en el resto, el estudio radiolgico
se complement con Tomografas de cavum. En tienen TAC)

,
20
pacientes
(31.25%)
de
los
que
motiv un cambio en la extensin
del Tumor <T),
al objetivarse afectacin de fosas nasales, orofaringe, base de crneo o espacio parafarngeo, clnica. los localizaciones no
accesibles base de
por exploracin crneo fueron
Las fosas nasales y la ms frecuentemente
lugares
afectados por la extensin local tumoral fuera del cavum. A utilizar ,aunque partir la de 1990 se de ha comenzado y que a
sistemticamente el escaso
R.M.N.
cabeza en los
cuello se ha
nmero de
pacientes
realizado hasta estudio.
la fecha,
no permite su inclusin en este
57
111.5.2.-
Pruebas
serolgicas.
Como sucede con la R.M.N., la realizacin de la serologa del Virus EpsteinBar, no se ha introducido
hasta el ao 1988, por lo que solo se dispone de este dato en 14 pacientes, todos ellos con formas histolgicas
indiferenciadas: 6 tienen anticuerpos positivos mientras en 8 son negativos. Nuevamente el escaso nmero de que se
dispone
no nos permite
incluirlo
en el anlisis.
111.5.3.-
Pruebas
complementarias
generales.
Se realiza de forma habitual en todos los pacientes no solo para completar el estudio de extensin de la enfermedad, si no tambin para valorar el estado
general
y la existencia de otras patologas mdicas aadidas
que limitaran un tratamiento oncolgico agresivo como el que exige esta patologa. Las pruebas realizadas son: Hemograma,
Bioqumica completa, Radiologa de Trax y Ecografa heptica en todos los pacientes, aadiendo gammagrafa sea y biopsia de Mdula sea en los portadores de Ca Indiferenciados.
111.6.- CLASIFICACION PATOLOGICA
Las muestras generalmente durante la
histolgicas de
fueron la
obtenidas
realizacin
endoscospia
nasofarngea a partir de la toma de biopsias de las lesiones
58
objetivadas que eran sospechosas o claramente tumorales. Sin embargo al ser casi con la tumoracin y a cervical veces el un sntoma signo de de
presentacin enfermedad,
constante relativa
nico el
frecuencia
diagnstico cervicales,
histolgico se obtiene
de biopsias
de adenopatas
siendo posteriormente complementado con biopsias o PAAF de la nasofaringe. Se ha utilizado de forma retrospectiva la
clasificacin de los Ca de clulas epiteliales de nasofaringe de la Organizacin Mundial de la Salud (0.14.5.) de 1978 (52). En nuestra serie el grupo ms III), frecuente es presentes en el de 86 los Ca
Indiferenciados
(tipo
pacientes
<71.66%). En este grupo estn incluidos los linfoepiteliomas con una incidencia del 41.66% <50 pts), y tambin los Ca de clulas transicionales con un solo caso en toda la muestra (0.86%). Le sigue en frecuencia el grupo de los Ca de clulas escamosas queratinizantes finalmente (tipo 1)
,
en 30 pacientes (25%)
los Ca de clulas escamosas
no queratinizantes
(tipo II), en 4 pacientes <3.33%)
<fig.III.6).
111.7. ESTADIAJE CLNICO.
111.7.1.- Clasificacin TNM <UICC)
Todos los pacientes han sido reestadiados de acuerdo a la clasificacin TNM de la UICC de 1987 definida de la siguiente manera:
(60>,
59
CA DE NASOFARINGE.
Distribucin por hislologa (OMS)
Ca cM. escamona N.O. 4 Ca cl. aocamoaas a ~o
25%
Ca indiforenciado 86
72%
No consta: 1 pt
Fig.III.6.
Distribucin
por
tipos
histolgicos.
a) NASOFARINGE.
LOCALIZACIONES Y SUELOCALIZACIONES DE LA
Pared posterosuperior:
Se extiende desde
la
unin del paladar duro y el blando hasta la base del crneo. Pared lateral: Incluye la fosa de RosenmUller. Pared inferior: Consiste en la superficie
superior del paladar blando. Se coanas, incluyendo consideran los orificios de las
el margen posterior del tabique nasal,
como pertenecientes a la fosa nasal.
b) 9?: TUMOR PRIMARIO. No se puede determinar el tumor primario. No hay evidencia del tumor primario. Tk: Ca in situ. Tumor limitado a una localizacin de la nasofaringe. Tumor que afecta a ms de una
60
localizacin
de la nasofaringe. T3 Turnar que invade la cavidad nasal y/o
orofaringe. Tumor nervios craneales. que invade base de crneo y/o
c) N: GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES. No se puede determinar los ganglios linfticos. No existencia linfticos regionales. Metstasis en un nico ganglio linftico de metstasis en ganglios la afectacin de
homolateral de 3cm o menos en su dimensin mayor. Metstasis homolateral mayor mayor, o en de en un ganglio de linftico su nico
3cm y menor lifticos
6cm en
dimensin
ganglios
mltiples
homolaterales o en ganglios
ninguno mayor de 6cm en su dimensin mayor,
linfticos bilaterales o contralaterales ninguno mayor de 6cm en su dimensin mayor, presentando N,a: Metstasis las siguientes en un categoras: ganglio
nico
linftico homolateral mayor de 3cm y menor de 6cm en su mayor dimensin. N2b: linfticos mayor. W~: Metstasis en ganglios de linfticos 6cm en su homolaterales Metstasis en mltiples ganglios
ninguno mayor de 6cm en su dimensin
bilaterales o contralaterales dimensin mayor. 61
ninguno mayor
Metstasis homolateral, dimetro. bilateral,
en
un
ganglio
linftico
o contralateral,
mayor de 6cm de
d) M: METASTASIS A DISTANCIA. M~ :N o puede ser establecida metstasis a distancia. No existencia Metstasis de metstasis a distancia. la presencia de
a distancia.
e) ESTADIOS CLINICOS. Estadio Estadio Estadio Estadio O 1 II III: : T1~ T1 T2 T3

T12
1%
EstadIo
IV :
T4
1-4
111.7.2.
clasificacin
TNM
(AJCC).
De acuerdo con las recomendaciones de la AJCC para la subdivisin del estadio 11V, diferente significacin pronstica con un pronstico relativamente
,
en dos grupos con <el estadio IV A y el estadio IV B
(102),
favorable,
con un pronstico desalentador) en dos subcategorias: 62
se ha dividido la categora
Nia!
Metstasis
en
ganglios
linfticos
homolaterales, uno de ellos mayor de 6 cm.

NJb:
Metstasis
en
ganglios
linfticos
bilaterales, (o enfermedad
o contralaterales, uno de ellos mayor de 6 cm, cervical masiva)
Procediendo al reestadiaje clnico del estadio IV de la siguiente manera: Estadio IV IV A IV E T43 T13 N23~
N3b
~%
M~ M0
N~3
La distribucin de nuestra serie ha sido la siguiente:

9?: Tumor primario.
13 pacientes 54 pacientes 30 pacientes

24 pacientes
(10.7%) (44.6%) (24.8%)

(19.8%)
N: Ganglios linfticos regionales. CLASIFICACION UICC:

20 pacientes
(16.5%)
3 pacientes
N2a:
<
2.5%)
28 pacientes
18 pacientes
<23.1%) <14.9%) <21.5%) <21.5%)
Kb:
N2~:
26 pacientes 26 pacientes
CLASIFICACION AJCC: 63
10 pacientes
N 3b
8.3%) <13.2%)
16 pacientes
ST: Estadio
clnico. (fig.III.7.1): 2.5%) 8.3%) (89.2%)
CLASIPICACION MCC ST 1II: ST III: ST IV :
CLASIFICACION AJCC (fig.III.7.2): ST 1IT: ST III ST IV A: ST IV E:

3 pacientes
(2.5%)
<8.3%) (57.0%) (32.2%)
CA DE NASOFARINGE.
Distribucin por estadios clnicos.
E.~Jo
III. o 6%
*SSONA
67%
E0
r
en
Lt.doIV S3~ U
ClasIfIcacIn UICO Fig.III.7.l.. AJCC). Distribucin por
ClasIfIcacIn estadios
AJOC.
clnicos CUICO y
111.7.3.Clasificacin
segn
categoras
TN.
Como resultado de integrar el tamao tumoral 64
9? y la afectacin clnico similar,
ganglionar se
N que presentan las
un pronstico categoras
obtienen
siguiemtes
<fig.III.7.3)
CA DE NASOFARINGE
Clasificacin segn categoras
W Pta. 70 60 50 40 30
T.N.
20
lo o NO-1 N2-3 T1-2 E 62 T4 iO 14
B 22
Fig. 111.7.3. Distribucin por categoras rN.
111.7.4.
Categoras
TN segn
histologa.
Las formas segn el tipo histolgico
de presentacin las siguientes:
clnica
TN
fueron
fla 1
T1~N01
112N23 T3N~1
11(9%) 1<, 8%)
131123
2<1%) 1<, 8%) 4,8%) 4(3%)
7(5%)
3(2%) 7(5%)
TI III LE CT 2<1%) 3(2%)
1<, 8%)
8<6%)
1< ,~)
3<2%)l(,8%)
20<16%) 30(24%)
5<4%)
4(3%)
* **
LE: Linfoepitelioma. CT: Ca Clulas transicionales.
65
111.8. TRATAMIENTO.
111.8.1.
Ciruga.
Aunque el tratamiento habitual del Ca de Nasofaringe indicaciones el es la radioterapia, la Ciruga tiene dos es en
en el curso de la
de la enfermedad. misma actuando
La primera las
diagnstico
sobre
cadenas
ganglionares cervicales nasofaringe como
y a veces incluso sobre veremos, la
la propia es como
seguidamente
segunda
tratamiento de rescate de las lesiones residuales.
TII.8.l.l.
Nasofarincse
En anecdtica ocasiones: avanzado, izquierda se ha intervenido
nuestra sobre la
serie,
de
forma en dos
nasofaringe
la primera en un paciente con un Ca que con fue sometido a una craneotoma de la
localmente parietal que
extirpacin
parcial
tumoracin
afectaba a la nasofaringe, media, la segunda lateral ocasin a travs
seno cavernoso, en otro paciente
y fosa cerebral sometido a una una
rinotoma
de la cual
se pudo obtener
muestra histolgica para diagnstico de la tumoracin.
111.8.1.2.
Cadenas
ctancslionares
66
cervicales
En (43.69%), cadenas
52
pacientes
de
la
serie
se realiz una manipulacin quirrgica cervicales. Este alto
sobre las es
ganglionares
porcentaje
debido, como se ha comentado previamente a que la tumoracin cervical es el sntoma de presentacin ms frecuente, y a
veces el nico signo de manifestacin de la enfermedad. En realizado una simple la mayora cervical de los casos se ha o
biopsia
<30
pacientes) ,
adenectoma de la tumoracin resto se han realizado
(7 pacientes) , mientras que en quirrgicas (11 ms
intervenciones cervical radical
agresivas:
vaciamiento
pacientes),
vaciamiento cervical funcional <4 pacientes)
<fig.TII.8.l.2)
CA DE NASOFARINGE.
Eopsia cervical
No, 87
66%
-~
<9=
No
constaz
pta.
Fig.III.8.1.2.
Distribucin segn biopsia cervical.
67
Slo quimioterpico. siguiente:
36
pacientes
recibieron
tratamiento
La distribucin por histologas ha sido la
Ca de clulas escamosas (tipo 11) : 9 pacientes. Ca de clulas escamosas no queratinizantes <tipo II) : 1 paciente.
Ca de clulas indiferenciadas
(tipo III):
26
pacientes.
La
administracin
del
tratamiento
quimioterpico en la mayora de los casos ha sido de forma neoadyuvante, pacientes)

.
y Tan
por solo
tanto un
previa
la
radioterapia despus
(35 del
paciente
lo recibi
tratamiento radioterpico. Se han utilizado los siguientes esquemas: 1~. CisPlatino (1000 mg/t2 i.v. x 1 da) y
5 Fluorouracilo <1000 mg/m2 j.c. x 5 das) : en 18 pacientes. 2~. CisPlatino (100 mg/m2 perfusin 1 h x
1 da) , 4Epiadriamicina (70 mg/mt i.v. x 1 da) y Bleomicina <15 mg i.v. en bolus x 1 da y 12 mg/m2 perfusin 24 h
durante 5 das) : en 12 pacientes.

39.
Metotrexate
<40
mg/m2
i.v.
da
1),
Bleomicina
<15 mg i.v. das 1, 8, 15,
y 21), Vincristina (1 (CABO): en
mg i.v. da 1), y Cis-Platino <100 mg i.v. da 1) 2 pacientes.
42. Carboplatino (300 mg i.v. x 1 da cada 68
28 das) paciente.
y torafur <1000 mg i.v.
x 1 da cada 15 das):
5Q.-
Utefos y TPl en 2 pacientes. Metotrexate <40 mg/m2 i.v.) en 1
6~. exclusivamente, paciente.
y tras el tratamiento radioterpico:
El nmero de ciclos administrado ha oscilado generalmente entre 3 y 4, hasta obtener la mxima respuesta tumoral. En la actualidad, en un estudio multicntrico nuestro Servicio participa que
prospectivo
y randomizado
incluye a los Ca indiferenciados de nasofaringe localmente avanzados (N 2N3) , independientemente del tamao tumoral (T) presentando dos ramas:
Quimioterapia <EEC) y posterior radioterapia. Radioterapia. El tratamiento quimioterpico consiste en tres
ciclos administrados cada 21 das de: 2 perf. 1 h. da 1. Cis platino 100 mgr./m Epiadriamicina 70 mgr./m2 i.v. da 1.

Bleomicina 15 mgr. i.v. en bolus da 1. Bleomicina 12 mgr./m2 perf. 24 h. das 1 a 5.
Hasta la fecha de nuestro anlisis, se hablan incluido 9 pacientes, de los cuales 4 haban recibido
quimioterapia.
69
111.8.3.- Radioterapia.
111.8.3.1.-
Volumen de tratamiento
Independientemente
de
la
histologa
tumoral, la tcnica radioterpica no vara, consistiendo sta en la utilizacin de campos grandes definidos en cada
paciente segn la extensin del tumor primario. deben incluir siempre los siguientes volmenes:
Los campos
Volumen tumoral: clnicos
determinado
por los hallazgos
y radiolgicos.
Volumen blanco tumoral: incluyendo la nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, senos
esfenoidales, senos
etmoidales,
antro maxilar, y el tercio
posterior de la fosa nasal.
Volumen blanco ganglionar:
incluyendo
las
cadenas ganglionares parafarngeas, ygulocarotideas, espinales y supraclaviculares. Si hubiera
adenopatas masivas en el cuello inferior o una manipulacin quirrgica previa, se debera tratar las cadenas
submandibulares y submentonianas.
Para
la
planificacin
del
tratamiento
radioterpico se utiliza la simulacin y el TAC de macizo craneofacial y cuello.
70
111.8.3.2.
Tcnica
utilizada
A. Campos bsicos
Se
utilizan
dos
campos
laterales
conformados y opuestos, cuyos lmites son los siguientes:
lmite superior: Es la base de crneo, la cola de la ceja hasta el borde
extendiendose
desde
superior del helix. Si existiera infiltracin de la base se elevara 1 cm sobre el lmite de la lesin.
-
Lmite
anterior:
Deber
incluir
las
celdas etmoidales posteriores,
los 2 cm posteriores de las
fosas nasales, y seno maxilar. Se debe proteger la rbita y la cavidad oral, de llegando hasta la mitad de la rama
horizontal
la mandbula.
En caso de afectacin de las
coanas y las fosas nasales, se abrir el campo para incluir la lesin con un amplio margen de seguridad. Si existiera una gran afectacin ganglionar cervical, el campo se abrira para incluir la cadena submandibular.
Lmite posterior: campo, abrindose Se
Desciende desde el para incluir el las
lmite cadenas
superior
del
ganglionares
espinales.
protege
conducto
auditivo.
Limite inferior: Generalmente se sita aunque puede ser modificado
sobre
el
cartlago
tiroideo,
dependiendo de la localizacin de las adenopatas cervicales para evitar la yuxtaposicin de campos en la mitad de una adenopata tumoral.
71
Adems
se
utiliza
un
campo
antero
posterior que incluye las cadenas ganglionares pertenecientes al cuello inferior y a las fosas supraclaviculares
bilaterales. El lmite superior de este campo coincide con el lmite inferior de los campos laterales. La volmenes anteriores a fotones es dosis de 50 total Gy. administrada La de energa Co60 de a los
utilizada Mv de
corresponde
procedentes
1.25
energa media. A los 40 Gy se protege la mdula espinal por los campos laterales, con campos tratndose directos de las cadenas cervicales de energa
posteriores
electrones
adecuada (en general 10 Mev)
E.- Campos reducidos
Se utilizan sistemticamente realizar cervicales la sobreimpresin afectas.
para
de la nasofaringe y de las cadenas son los siguientes: nasofaringe: Si la 3
Los campos reducidos
Reducidos la
de
enfermedad campos, 2
no
se
extiende a
orofaringe
se utilizan
laterales y 1 la
anterior para disminuir la dosis
administrada en medio. Los
articulacin tmporomandibular y odo los campos son los siguientes: el
lmites de
lmite superior es la base del crneo o 1 cm por encima si est afectada por el tumor; el lmite inferior es el paladar duro; el lmite posterior se sita por delante del conducto auditivo; por ltimo el lmite anterior coincide con la
regin posterior de las fosas nasales hasta el paladar. Por
72
otra parte el campo anterior, tambin llamado 9? invertida, tiene los siguientes lmites: el lmite superior est situado a la altura de las cejas para incluir el seno etmoidal; el lmite lateral discurre por el canto interno de ambos ojos abrindose por el suelo de la rbita para incluir los senos maxilares; finalmente el lmite inferior se sita en el
paladar duro. La energa utilizada corresponde a fotones procedentes de Co60 de 1.25 Mv de energa media. En el caso de que el tumor afecte a la orofaringe, solo se
emplearn 2 campos laterales con fotones de acelerador lineal de electrones de 25 Mv., que debern cubrir el volumen
inicial con mrgenes de seguridad. Reducidos adenopatas positivas, es cervicales: Cuando hay las
necesario
sobreimpresionar
cadenas ganglionares afectadas, valorndose en cada caso la utilizacin de un campo directo posterior de Cobalto60, o mediante campos reducidos de electrones. En el primer caso se protege la lnea media para evitar la sobredosificacin de la mdula.
C. Dosis total La dosis
fraccionamiento total administrada a la
nasofaringe y a las cadenas ganglionares afectadas en los tratamientos radicales ha sido de 6670 Gy dependiendo de la afectacin inicial, administrndose a volmenes
progresivamente reducidos, no existiendo diferencias segn la histologa. La dosis profilctica ha sido de 50-60 ay.
73
El Gy/sesn,
fraccionamiento
ha
sido
de
5 sesiones por semana.
D. Inmovilizacin y recomendaciones
La
posicin
del
paciente
durante
el
tratamiento es en decbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza en extensin moderada. La cabeza se inmoviliza largo del con una mscara moldeable tratamiento se realizan de termoplstico. cobaltografas A lo para
comprabacin de los campos. Se pone un inters especial en mantener un adecuado nivel nutricional, y una esmerada higiene
bucodentaria, siendo conveniente la extraccin de las piezas dentarias en mal estado previo al comienzo del tratamiento radioterpico, as como la fluoracin dental.
111.8.3.3.- Duracin del tratamiento
La
duracin
global
del
tratamiento
radioterpico ha sido clasificada segn los criterios de la RTOG (103), como: Segn protocolo o variacin menor. Cuando el tratamiento se ha administrado segti~n lo estimado de acuerdo a la dosis o con una variacin mxima de 7 das. Variacin mayor aceptable. Cuando el
tratamiento se ha completado en 8-14 das ms de lo estimado segn el protocolo.
74
Variacin
mayor
inaceptable.
Si
el
tratamiento ha durado ms de 14 das de lo estimado segn la dosis administrada. En nuestra serie, la duracin media del tratamiento radioterpico ha sido de 68.06 das (r=48138). 53 pacientes <43.80%) completaron el tratamiento segn el 18 pacientes
protocolo o con una variacin menor del mismo.
(14.87%) lo hicieron con una variacin mayor aceptable, y 50 pacientes <41.32%) con una variacin mayor inaceptable
<fig.III.8.3.3)
CA DE NASOFARINGE.
Duracin tratamiento radioterpico.
No variacin
mayor. 53
44,
Var. mayor acep. 181

15%
macep. 50
41% Fig.III.8.3.3.- Distribucin radioterpico. segn duracin del tratamiento
75
111.9. CRITERIOS DE RESPUESTA.
La valorada en
respuesta cada
al tratamiento
en
general (por
ha sido
paciente
clnicamente
exploracin y
fsica de la nasofaringe y de radiolgicamente clasificada siguiente segn por los TAC o
las cadenas cervicales) , La de la respuesta OMS de ha la
RMN.
sido manera
criterios
(104):
Respuesta completa: Desaparicin de toda enfermedad conocida, determinada por dos observaciones, separadas al
menos 4 semanas. Respuesta parcial: 50% de la suma de los Disminucin igual o mayor del productos de los dimetros
perpendiculares
del tumor medible durante,
al menos 4 semanas
sin aparicin de nuevas lesiones o progresin de ninguna de las conocidas. No significativos respuesta: durante No existencia de Esto cambios incluye un
al menos 4 semanas.
descenso estimado de las lesiones menor de un 50%, enfermedad estable, o aumento estimado de las mismas menor de un 25%.
Progresin de la enfermedad: Incremento superior a un 25% en la suma del de tumor los productos o de los dimetros de nuevas
perpendiculares lesiones.
medible,
aparicin
111.10.
SEGUIMIENTO.
En
nuestro
servicio,
el
seguimiento
de
los
76
pacientes se realiza cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durante el
tercer
ao,
y despus
de forma anual.
En todas las revisiones, adems de realizarse una exploracin completa ORL, incluyendo nasofaringe, se
solicitan las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioqumica general y radiografa de trax. Cada 6 meses, se realiza un TAC del macizo craneofacial, y el resto de las pruebas complementarias segn clnica individualizada.
111.11. FRACASO DE LA ENFERMEDAD.
Se considera fracaso o recada la reaparicin de la enfermedad despus de una completa erradicacin de la misma por el tratamiento aplicado Se clasifica
El
(OMS)
(104).
como locoregional
o a distancia.
tratamiento ha sido variable, no sistematizado del estado de la recaida. general del paciente, localizacin
y dependiente y extensin
En general
se ha realizado:
Abstencin
teraputica
y tratamiento sintomtico
en 21 pacientes.
Quimioterapia
paliativa
en 27 pacientes.
Ciruga: Vaciamiento cervical en 2 pacientes.

y
reseccin de la recidiva en 1
paciente.
Radioterapia: Braquiterapia (Ir192) en 1 paciente. Radioterapia externa en 1 paciente.
.77
111.12.- TOXICIDAD
Los control efectos
diferentes
tratamientos
utilizados
para
el con
de los procesos secundarios debe
malignos,
se asocian generalmente
txicos. estar
La indicacin en una
de un determinado balanza entre los
tratamiento beneficios
basada
obtenidos
y la toxicidad
derivada
del mismo. Por
todo ello es fundamental evaluar con precisin la morbilidad del tratamiento oncolgico aplicado cuando se analiza un
determinado
rgimen teraputico. <OMS, EORTC,
Para ello existen una serie RTOG,...), que tienen por
de clasificaciones
objeto unificar los criterios de gradacin , permitiendo un estudio comparativo entre diversos tratamientos y la
seleccin de los mismos de forma individualizada. En general de su aparicin en: la toxicidad se divide segn el momento
111.12.1.
Toxicidad
aguda.
Es la toxicidad que aparece entre el primer da tras aplicar el tratamiento y el da 90, se ha utilizado que presenta 5 grados (de
la clasificacin de la OMS (104),

o a 4,
correspondiendo O a la no existencia de toxicidad y 4
a la toxicidad severa o que compromete la vida del enfermo), especificando conllevado a siguientes separadamente la muerte. cuando el tratamiento haya
En nuestra serie destacaremos las
toxicidades: Gastrointestinal: Hiperbilirrubinemia, alteracin
78
de
las
enzimas
hepticas, la
mucositis
(desde
Grado
con
eritema
que permite de
ingesta que no
de slidos permiten 1, a
a Grado 4 con la la ingesta oral) con
existencia diarrea
lceras
<de
transitoria,
Grado
hemorrgica
deshidratacin,
en el Grado 4)
1-lematolQica: Con alteracin en el recuento de las tres series, y presentacin de anemia, leucopenia,
neutropenia y trombopenia con alteraciones hemorrgicas, en menor o mayor medida segn la gradacin. Cutneas: Con la existencia de eritema (Grado 1) descamacin descamacin seca, hmeda prurito y y vesiculacin <Grado 3), y <Grado 2)
ulceracin
dermatitis
exfoliativa o necrosis, subsidiaria de tratamiento quirrgico (Grado 4) Pelo: Mnima o moderada cada de pelo <Grado 1 y
2) ,
completa
alopecia reversible
(Grado
3)
o irreversible
<Grado 4)
111.12.2.- Toxicidad
tarda
o crnica.
Es la toxicidad
que aparece
a partir
de los
90 das de aplicar el rgimen teraputico.
Actualmente est
aumentando su frecuencia al aumentar la supervivencia de los pacientes como consecuencia de una mayor efectividad
teraputica,
por lo que cobra una especial
importancia la
evaluacin precisa de los mismos. cuantificar descripcin que debe los efectos
Suele ser ms difcil de agudos. En su la
secundarios todo lo
especificarse
siguiente:
79
localizacin afectada <rgano o sistema)
Tiempo transcurrido
desde la aplicacin del tratamiento presumiblevaente curativo, naturaleza de (incluido la toxicidad o efecto secundario tumores) , magnitud de los indeseable sntomas,
segundos
tratamiento requerido y respuesta al mismo.
Los pacientes
deben ser evaluados anualmente para control de la toxicidad crnica o tarda. Vamos a utilizar la clasificacin de la RTOG/EORTC
(1), que tiene seis gradaciones ,de menos a ms son de O a 5,
siendo O la no existencia de toxicidad tarda y 5 cuando sta conleva la muerte del paciente. En siguientes: Piel: Discreta atrofia, focal, pigmentacin y leve relacin con nuestra serie destacaremos las
depilacin (Grado 1) , atrofia y depilacin completa abundantes celular de
moderada telangiectasia 2) , atrofia marcada y
(Grado
telangientasias Tejido <fibrosis),
<Orad 3) y ulceracin subcutneo: la grasa
(Grado 4). leve 1),
Induracin (Grado
y prdida
subcutnea
fibrosis moderada pero asintomtica, ligera contractura de la zona y <10% de reduccin lineal <Grado 2) , severa induracin y prdida del tejido celular subcutneo, <Grado 3) contractura del y necrosis (Grado
campo >10% de la medida lineal

4)
Membranas mucosas: Leve atrofia y sequedad (Grado 1) , moderada 2) , atrofia y telangiectasias, con total escasa mucosidad o severa
(Grado
marcada
atrofia
sequedad,
telangiectasia <Grado 3) y ulceracin (Grado 4)
80
Glndulas buena respuesta a
salivares: la
Leve
sequedad (Grado
de 1) ,
la
boca,
estimulacin
moderada
sequedad de la boca, pobre respuesta a la estimulacin <Grado 2) , completa sequedad de la boca y nula respuesta a la
estimulacin (Grado 3) y fibrosis <Grado 4) Neurolgicas: A nivel de la mdula espinal se puede presentar el Sndrome de Lhermitte s leve (Grado 1), o
severo (Grado 2) , nivel
alteraciones neurolgicas objetivas en el (Grado 3), cefalea y mono o y letargia
de la mdula tratada o bajo l

.
paraplegia <Grado 4)
nivel
del encfalo
leve <Grado 1) , o moderada (Grado 2), cefaleas o disfunciones severas <Grado 3), Oseas: y crisis, parlisis o coma (Grado 4). en el crecimiento pero con
Sin alteracin
densidad sea reducida <Grado 1) , dolor moderado, retraso en el crecimiento e irregular esclerosis sea (Grado 2) , dolor
severo, completo retraso en el crecimiento, esclerosis sea densa (Grado 3) y necrosis o fracturas espontneas (Grado 4).
111.13.- METODOLOGA ESTADSTICA
111.13.1. Estudio Descriptivo.
Se han descrito las variables estudiadas
los datos tablas
correspondientes de frecuencias,
mediante
diagrama de sectores y grficos de barras (105). 111.13.2. Analisis de Supervivencia.
Se ha realizado
un analisis
de supervivencia
81
para las variables tiempo de supervivencia global, tiempo de supervivencia libre de enfermedad y tiempo de control locoregional, Se han considerando globalmente a todos los casos. las correspondientes funciones de
estimado
supervivencia o curvas de supervivencia mediante el mtodo de KaplanMeier (mtodo productolimite)

.
Tambin se ha estimado
en cada caso la mediana del tiempo de supervivencia, as como el percentil del 75% (106) A efectos del analisis de supervivencia de las
tres variables anteriores, entrada en el estudio el
se ha considerado como punto de momento del diagnostico, para el
tiempo de supervivencia global,
o el momento del primer para el tiempo de
tratamiento que se considera curativo,
supervivencia libre de enfermedad y el tiempo de control locoregional. produce el relacionada variables, y El punto de salida del estudio ha sido para las <cuando se
efecto estudiado) con la la
la muerte por causa la primera dos. El de las
enfermedad, para
recidiva
otras
tiempo
transcurrido entre estos dos puntos (tiempo de supervivencia, en la terminologia del analisis de supervivencia) se ha
medido en meses. Como estudios, en la es caracterstico final del mismo, en este tipo de
fecha
solo se conoce el
punto de salida del estudio de una parte de los pacientes. De estos, pues, se conoce exactamente su tiempo de
supervivencia. Se dice de ellos que nos proporcionan datos no censurados. Del resto de los pacientes solo se conoce la
fecha de su ultima revisin, con lo que el dato de su tiempo
82
de supervivencia se dice que es un dato censurado.
111.13.3.- Comparacin de curvas de supervivencia.
Se han comparado las curvas de supervivencia respecto a las variables estudiadas (edad, sexo, T, N
mediante el test de MantelCox. El resultado se expresa en trminos del valor P. Adems, se muestran en un mismo grfico las curvas la de supervivencia respecto a de cada una de las categoras la cual se esta haciendo de la
variable
comparacin (107).
Como mltiples realizadas
consecuencia en este
de
las se ha
comparaciones adoptado el
apartado
criterio, mas conservador, las comparaciones cuando P>O,05,
de declarar como significativas y como no significativas P intermedio entre
en las que P<0,0l
entendiendo un valor de de significacin.
ambos como indicios
111.13.4.- Modelo
de azar proporcional
de Cox.
Para estudiar el valor pronostico que sobre el tiempo de libre de supervivencia global, enfermedad y tiempo de tiempo de supervivencia control locoregional
tienen las variables consideradas, se ha utilizado el modelo de azar proporcional de Cox. Mediante l se ha seleccionado el conjunto de variables mas apropiado para el pronostico
(107)
83
Las variables
pronostico
puramente categricas La seleccin se ha que
han sido tratadas como variables dummy. hecho paso a paso, seleccionando mas aportaba al pronostico significativo)
.
en cada paso la variable
<siempre que dicho aporte fuese la
Ello se ha probado mediante el test de
razn de verosimilitudes. Para cada variable seleccionada se da el valor P correspondiente a este test, para expresar una medida de la significacin estadistica de su valor
pronostico. Para supervivencia cada uno de los tres tiempos de
estudiados
se da el modelo de azar proporcional
de Cox en trminos de la curva de supervivencia. En esencia es una ecuacin de regresin que nos permite predecir la
curva de supervivencia <y por tanto, hacer pronsticos sobre la supervivencia de los pacientes) en funcin de los valores de las variables <covariables) pronostico. Adicionalmente, para cada modelo, se da el
valor P de un test Chi-Cuadrado global, como una medida de la significacin estadistica del valor pronostico del conjunto de variables incluidas en el modelo. Por ultimo, para el tiempo de supervivencia libre de enfermedad y dado que la variable hbitos txicos <tabaco) no cumpla claramente el supuesto de
proporcionalidad requerido para el modelo de Cox, se opt por estratificar el modelo de Cox respecto a dicha variable.
84
111.13.5.
Asociaciones
entre
variables.
Se han correlaciones entre
investigado posibles determinadas variables
asociaciones pronostico
o de la
inters mediante el test validez del test,
ChiCuadrado. de las
Para garantizar
en algunas
variables
se han tenido
que fundir algunas de sus categoras. Los resultados se dan en trminos del valor E (105). Igualmente, por efecto de las comparaciones
mltiples realizadas en este apartado se ha adoptado el mismo criterio que en el apartado 3.
111.13.6.Material utilizado.
La realizacin del analisis estadstico se ha llevado a cabo en un ordenador Compaq 486, haciendo uso del paquete estadstico BI4DP.
111.14.- BIBLIOGRAFA.
La bsqueda bibliogrfica se ha realizado mediante ordenador ONCODISK. a partir de la base de datos MEDLINE CD-ROM y
85
IV. RESULTADOS
IV.
RESULTADOS
IV.1.- RESPUESTA AL TRATAMIENTO. IV.1.1.quimioterpico. Respuesta al tratamiento
De tratamiento respuesta
los
36
pacientes 14 (40%) la
que
han
recibido una
quimioterpico, clnica completa,
consiguieron
con
siguiente
distribucin
segn el rgimen quimioterpico:

-
CDPP CDPP 21
SF13 4EPI
5
-
Pacientes.
BLM
=
9 Pacientes.
pacientes (58.33%), slo consiguieron habiendo recibido el siguiente
una respuesta tratamiento:
clnica
parcial,
CDPP
5FU
13
Pacientes.
=
CDPP CABO
4EPI
BLM
3 Pacientes.
2 Pacientes.
CHOCA UTEFOS
FTF
1 Paciente.
=
TPl
2 Pacientes. 15 <71.42%) con la
De este consiguieron administracin 6 restantes una
grupo de pacientes, clnica
respuesta
completa
posterior (28.58%),
de radioterapia, mientras que en los la radioterapia no fue capaz de
controlar el carcinoma, puntualizando que estos 6 pacientes presentaban estadios IVB y

86
todos
ellos
tenan
adems
histologas tipo 1, excepto uno que presentaba tipo III. Por ltimo, 1 paciente <2.78%) recibi
tratamiento quimioterpico con metotrexate tras obtener una respuesta clnica completa con el tratamiento radioterpico,
por lo que no es valorable.
IV.l.2. radioterpico.
Respuesta
al
tratamiento
85
pacientes
han
recibido
tratamiento <88.24%)
radioterpico de forma exclusiva, de los cuales 75 han conseguido una respuesta completa, parcial, y en 2 <2.35%) 8
<9.41%) respuesta
no se objetiv respuesta.
IV.l.3. 105
Respuesta pacientes
al tratamiento (86.78%) de
global. los 121 que
componen la muestra, consiguieron una respuesta completa, 12 pacientes ltimo, en <9.92%), 4 presentaron <3.31%) una no respuesta se objetiv parcial. Por
pacientes
respuesta,
progresando 2 de ellos durante el tratamiento radioterpico.
IV.2.- ANALISIS DE LOS FRACASOS. IV.2.1.- Incidencia y tiempo de aparicin.
Del total <42.14%) han presentado
de
la muestra,
51
pacientes recidiva
a lo largo de su evolucin
de su enfermedad. El tiempo medio de aparicin ha sido de 13 meses <r=3-42)

.
En 29 pacientes (56.86%) ha aparecido durante (29.41%) durante el segundo
el primer ao, en 15 pacientes 8~7
ao,
de
por
tanto
el los
86.27% dos
de
todas
las
recidivas En 6
han
aparecido
durante
primeros
aos.
pacientes
<11.76%) ha aparecido durante el tercer ao. Y por ltimo, en 2 enfermos (3.92%) ha aparecido durante el 4 ao, no
existiendo recidivas despus de esta fecha (fig.IV.2.l).
CA DE NASOFARINGE
Tiempo de recidiva
Pscentee.
12 rnNO
lo
pta
e o
2 o 2 51 Pta. 6 8 II 14 Meses 17 20 23 26 29 >30
Fig. IV.2.l.recidiva.
Distribucin
segn
tiempo
de aparicin
de
La supervivencia media desde el momento de la recada ha sido de 13.42 meses <r=l74), aunque 4
pacientes (7.84%) a 60 meses. en La
han presentado una supervivencia superior administracin de sus de tratamiento oncolgico
paliativo
cualquiera o
variedades en
(radioterapia, casos ha
quimioterapia,
ciruga),
aunque
algunos
aumentado la supervivencia de forma significativa,

88
como ha
sucedido
en
los
pacientes
anteriormente
referidos,
en
general no modifica la supervivencia media global que ha sido de 13.06 meses (r=l74).
IV.2.2. Fracaso local
(T).
En nuestra que consiguieron una
serie,
19 pacientes
de los 105 tras el o
respuesta han
completa
(18.10%) un
tratamiento
radioterpico,
presentado
fracaso
recidiva local a lo largo de su evolucin. Del grupo general, si incluimos los 16
pacientes que no obtuvieron respuesta completa tras el mismo, se obtiene una tasa de fracasos locales del 28.93%. Se ha realizado la asociacin con las
variables que ha continuacin vamos a describir buscando una significacin estadstica.
IV.2.2.l.T
Tamao tumoral SI 1 <7.7%) 8 (14.8%) 8 <26.7%) 18(75.0%) NO 12 46 22 6 (92.3%) <85.2%) (73.3%) <25.0%)
Significacin estadstica p<O.0000l.
89
IV.2.2.2.
Histologa
Tipo histolgico Queratin. Indiferen. (1-II) <III)
__
SI 13<43.3%) 21(24.4%)
NO 17 65 <56.7%) (75.6%)
Significacin
estadstica
p=0.0500.
IV.2.2.3.-
quimioterapia
Admn 09 S QT No QT
SI
NO
13(36.1%)
22<25.9%)
23
63
(63.9%) (74.1%)
Significacin
estadstica
p=0.2566.
90
IV.2.2.4. radioterpico
Duracin
del
tratamientq
Variacin No
S
mayor
SI
NO 44 (83.0%)
9 (17.0%) aceptable
7
11 (61.1%)
(62.0%)
S inaceptable
19<38.0%) 31
Significacin
estadstica
p=0.0378.
IV.2.3. Fracaso cervical
<N).
25
pacientes
(20.66%),
han
presentado
recidiva cervical de su Ca. Nuevamente se ha realizado con diversas variables buscando una la asociacin significacin
estadstica.
91
IV.2.3.l. cervical
Afectacin
ganglionar
SI
NO
U 0
N2a
1 <5.0%)
5 3 6
9
19 23 15 20
17
(95.0%) <82.1%) (83.3%) <76.9%)

<65.4%)
(17.9%) (16.7%) <23.1%)

(34.6%)
Significacin estadstica p=0.1616.
IV.2.3.2. Histologa
Tipo histolgico Queratin. Indiferen. (1-II) (III)
SI 12 <40.0%) 13 (15.1%)
NO 18 73 <60.0%) <84.9%)
Significacin estadstica p=O.0043.
IV.2.3.3.-
quimioterapia
Admn 09
S QT
SI
NO
11(30.6%) 25 (69.4%) 14(16.5%) 71

(83.5%)
No QT
Significacin estadstica pO.08O2.
92
IV.2.3.4.-
Duracin
del
tratamiento
radioterpico
Variacin No
mayor
SI 9
3
NO <17.0%)
(16.7%)
44
15
<83.0%)
(83.3%)
S aceptable
S inaceptable
13<26.0%) 37
(74.0%)
Significacin
estadstica
p=O.4765.
IV.2.4.
Fracaso
a distancia
CH).
30
pacientes como
(24.79%)
han
presentado de su
fracaso
distancia
primera
manifestacin
recidiva. Las localizaciones por orden de
frecuencia han sido las siguientes:

1. Oseas:
15 pacientes
(44.11%). 7 pacientes (17.64%). (5.88%). <20.58%).
2. Pulmonares 3. Hepticas: 4. GL.
(nodulares): 6 pacientes 2
Inguinales:
pacientes
5. Subcutneas: 6. Esplnicas: 7. Esofgicas:
2 pacientes (5.88%). 1 paciente 1 paciente <2.94%). (2.94%).
De anteriores se ha
la
misma la
93
forma
que
en con
los
casos
realizado
asociacin
diversas
variables buscando una significacin
estadstica.
IV.2.4.l.-
Tamao tumoral
T 9?
SI 4 (30.8%>
NO
9 39 23 20
(69.2%) <72.2%) <76.7%) (83.3%)
15(27.8%)
7
T4
(23.3%) <16.7%)
Significacin
estadstica
p=0.7O76.
IV. 2.4.2
Afectacin
canclionar
cervical
N SI NO
2 3 8 7
(10.0%) <10.7%) <44.4%) <26.9%)
18 25 10 19 16
<90.0%) <89.3%) <55.6%) (73.1%) (61.5%)
10<38.5%)
Significacin
estadstica
p=O. 0215.
94
IV.2.4.3.-
Histologa
Tipo histolgico Queratin. Indiferen. Significacin <1II) (III)
SI
NO
(20.0%)
24
<s0.0%)
22<25.6%) 64
(74.4%)
estadstica
p~=O.S38S.
IV.2.4.4.-
quimioterapia
Admn 0~
S QT No QT
SI
NO
(19.4%)
29 62
(80. 6%) (72.9%)
23(27.1%)
Significacin
estadstica
p=0.3.752.
IV.2.4..
Duracin
del
tratamiento
radioterpico
Variacin No
S S
mayor
SI 9 <17.9%) (27.8%)
NO 44 13
34
(83.0%) <72.2%) (68.0%>
aceptable inaceptable
16(32.0%>
95
IV.3.- SUPERVIVENCIA GLOBAL.
En
el momento de realizar el anlisis
en
Junio de 1992,
la siguiente
los 121 pacientes
estudiados
se encuentran
en
situacin:
46
pacientes vivos sin enfermedad.
10 pacientes vivos con enfermedad. -48 pacientes muertos por enfermedad.
3 pacientes muertos por toxicidad.

8
pacientes muertos por otras causas.

perdidos, libres de enfermedad.
6 pacientes
IV.3.1.- Mediana de supervivencia global.
La mediana de supervivencia
global
es de
45 meses, existiendo una probabilidad de supervivencia del 75% de los

es
pacientes
de 37-100
los
23
con
meses.
una
El
intervalo
del
de
95%
confianza
(Fig.IV.3.l)
meses
probabilidad
IV.3.2. supervivencia.
Comparacin
de
curvas
de
96
IV.3.2.l.
Edad.
ANOS
Svt75%)
MEDIANA Sv
10<95%
Jvenes
<030)
52m. 25m. 18m.
No alcanzada.
67m.
<58
).
Adultos
(3150)
<38
).
Mayores <5185)
35m.
<2546)
Significacin
Estadsticap=
0.0044 (Fig.IV.3.2.l)
IV.3.2.2.
Sexo
SEXO
5v 75% 1
MEDIANA
Sv.
10(95%
Varn Mujer
2 4m. 17m.
47m. 40m.
<37 (21
).
).
Significacin
Estadstica
p= 0.3475 <Fig.IV.3 .2.2).
IV.3.2.3.-
Hbitos
txicos:
T~kaco.
TABACO
5vU75%)
MEDIANA 5v
10(95%
Si
24m. 19m.
39m.
(34
No
62m.
97
Significacin
estadstica
p0.4542
(Eig.IV.3.2.3).
IV.3.2.4.- Duracin del primer sntoma
TIEMPO
Sv(75U
MEDIANA Sv
10<95%
6 m.
6 m.
2 2m.
38m. 48m.
<36 (39
>
23m.
Significacin estadstica p=O.7027 <Fig.IV.3.2.4)
IV. 3 . 2 . 5.
cervicales
Localizacin
adenoratias
(En relacin al cartlago tiroideo)
LUGAR
Sv(75%)
MEDIANA Sv
10(95%
Sobre Bajo
2 8m.
no alcanzada. 38m.
<~~
).
).
19m.
(30
SignificacinEstadsticap=
0.2096 <Fig.IV.3.2..5>.
98
IV.3.2.6. Estudio radiolgico <Existencia o no de T.A.C.)
realizado
T.A.C
Sv(75%)
MEDIANA Sv
10<95%
Si
2am. 24m.
43m. 51m.
(31
No
Significacin Estadstica p=0.4l82 (Fig.IV.3.2.6)
IV.3.277. Clasificacin patolgica
HISTOLOGA
Ca cel.Esc.
Sv(75%) 19m. 26m.
MEDIANA Sv 35m. 62m.
IC<95%
<2143)
(42
(Tipo 1)
Ca Indif.
).
(Tipo III) significacin Estadstica p= 0.0134 (Fig.IV.3.2.7)
Al
estudiar
la relacin entre
el tipo la una
histolgico y la existencia o no de hbito tabquico, asociacin

p=O. 8248.
no
es
estadsticamenize
significativa
con
99
IV.3.2.8.-Tamao
tumoral
<TL
TUMOR(T)
Sv(75%~
MEDIANA Sv
IC(95%
21m. 37m.
No alcanzada 107. 74m
(34 (48
). ).
22n.
974
36m
2Cm
(2862) (1824)
13m.
Significacin Estadstica p<0.00001
(Fig.IV.3.2.8)
IV. 3.2.8.1.-Asociaciones.
Se ha relacionado el tamalio tumoral con la variable edad, p=0.l562. con una significacin estadstica de
EDAD Jvenes
(03 0) Adultos (3 150) 1(8.3%) 1(2.4%) 11(16.4%) 7(58.3%) 24(57.1%) 2(16.7%) 10(23.8%)
2(16.7%)
7(16.7%)
Mayores
(5185)
23(34.3%)
18(26.9%) 15(22.4%)
Sin embargo, cuando se correlaciona esta variable con la existencia representativa: de TAO,
s es estadsticamente
100
TAC
II
2:3
2:4
Si No
(30.8%)
23
(35.9%)
17
(56.7%)
20
(83.3%)
9 (69.2%)
31
(54.4%)
13
(43.3%)
(16.7%)
Significacin estadstica p=0.0030
IV.3.2.9. Afectacin
cervical
<N
AFECTACION <N~
Sv(75%
MEDIANA Sv
IC<95%
2 3m.
3 9m.
38m. No alcanzada 27m. 37m. 34m.
(2444) (48
).
l9rn.
hm. U3 16m.
(19Sl) (26 (22

). ).
Significacin Estadstica p=O.0716.
IV. 3.2.9.1.-Asociaciones.
Se ha relacionado cervical N con la variable edad, con una
la afectacin significacin
estadstica de p=0.2919.
:101
EDAD
No
Ph
Jvenes
(03 0) Adultos (3 150)
0(0.0%)
9(75.0%)
3(25.0%)
9(22.0%)
5(12.2%)
27(65.9%)
Mayores
(SlSS)
15(23.1%)
36(55.4%)
14(21.5%)
IV.3.2.1O. Estadio clnico
IV.3.2.10.a. Clasificacin UICC:
ESTADIO
(ST)
Svt75%)
MEDIANA 5v
IC(95%
ST ITT ST IV
27m.
45m. 43M.
(31 (36
). ).
21ra.
Significacin
Estadstica
p=0.9691.
102
IV.3.2.l0.b.
Clasificacin AJCC:
ESTADIO (ST
Sv(75%)
MEDIANA
Sv
IC(95%
ST III ST 1V-A ST 1V-E
27m. 33m. 14m.
45m.
(31 (48
). ).
104n.
24m.
(2036)
Significacin
Estadstica
p=0.0004.
IV.3.2.10.b.1.Asociaciones.
Se ha relacionado el estadio clnico con la variable edad, con una significacin estadstica de
p=0.6599.
EDAD
III
IVA
IVB
Jvenes
(03 0)
0(0.0%)
9(75.0%)
3(25.0%)
Adultos (31SO) Mayores (SlSS)
3(7.3%)
24(58.5%)
14(34.1%)
7(10.8%)
3 6(55.4%)
22(33.8%)
103
TV.3.2.10.c.
Categoras
TN.
T-N
Sv<75%)
MEDIANA 5v
ICC95%~
38m.
3 6m. 25m.
42n. no alcanzada 35m. 34Ta. 22Tn. 16m.
(38 (58 (25
3. 3. 3.
22m.
12n. 12m.
(2548)
(19 (1421)
Significacin
Estadstica p<0.OOOO1.
IV.3.2.11.- Tratamiento
IV.3.2.ll.a. Biopsia cervical.
E.
CERV
Sv<75%)
MEDIANA 5v
IC<95%
S No
30m.
20m.
lOOm. 39m.
(38
(3151)
Significacin
Estadstica
p=0.0889.
104
IV.3,2.l1.b. Quimioterapia:
OUIMIOTERAPIA
Sv(75%)
MEDIANA Sv
IC(95%
Si
No
3 Orn.
19m.
42m. 44m.
(36
).
(3462>
IV. 3 . 2 . 11. c.
Duracin
del
tratamiento radioterpico.
VARTACION MAYOR
5v <7 5%
MEDIANA 5v
10(95V
No
Mm. 15m. 23m.
10.
(46
). ). ).
Si aceptable Si inaceptable
3 6m. 37rn.
(19 (26
IV. 3.2. l1.c. 1. Asociaciones.
Se ha relacionado tratamiento radioterpico con la variable
la duracin edad, con una
del
significacin estadstica de p=O.O59.

105
EDAD
NO 10(83.3%) 17(40.5%)
SI ACEPTABLE 0(0.0%) 8(19.0%) 10(14.9%)
SI INACEPTABLE 2(16.7%) 17(40.5%) 31(46.3%)
Jvenes
(03 0) Adultos
(3 150) Mayores (5185)
26(38.8%)
IV.3.2.ll.d.
Respuesta
al tratamiento.
IV.3.2.11.d.l.- Respuesta al tratamiento quimioterpico:
RESPUESTA Sv<75%
MEDIANA Sv
10(95%
Comp leta Parcial
35m. 22m.
No
alcanzada 38m.
(35 (24
). ).
Significacin estadstica p=O.1682.
IV.3.2.ll.d.2. Respuesta al tratamiento asociado:
RESPUESTA
Sv<75%) 28m. lOm.
MEDIANA Sv 62m. 14m.
10<95%
(43-~
).
Completa Parcial
(1120)
Significacin estadstica p<O.OOOOl.
106
Su asociacin con la variable edad tiene un nivel de significacin de p=O.2710.
IV.3.2.12.tratamiento.
Ao
en
que
se
efectu
el
ANO
Sv<75U
MEDIANA Sv
10<95V
<1985 >1985
2 hin. 22m.
SEn.
39m.
(37~(31
). ).
Significacin Estadstica p= 0.2871.
IV.4.-
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD.
IV.4.l. Mediana enfermedad.
de
supervivencia
libre de
La enfermedad es de del
mediana
de
supervivencia
libre
de de El
22 meses 75% de
existiendo los del
una probabilidad de de 5 meses.
supervivencia intervalo
(Fig.IV.4.1)
pacientes 95% es
de
confianza
1743
meses
h07
IV. 4.2. supervivencia.
Comparacin
de
curvas
de
IV.4.2.l. Edad
AOS
Sv<75U
MEDIANA Sv
IC<95V
Jvenes
(030) Adultos
18m.
No alcanzada.
(55 (13
).
6m.
2 hm.
h8m.
).
(3 h50)
Mayores (5 185) 3m.
(1033)
Significacin Estadsticap= 0.0850 (Fig.IV.4.2.l>.
IV.4.2.2.-
Sexo
SEXO
Sv<75V
MEDIANA
Sv
IC<95%
Varn
Mujer
6m. 3m.
24n. h3m.
(1855) (10
).
Significacin Estadsticap= 0.9800 (Fig.IV.4.2.2)
108
IV.4.2.3.- Hbitos txicos:
tabaco.
TABACO
Sv<75V
MEDIANA 5v
IC(95V
Si
No
6m. 1am.
2 hm. 29n.
(1438) (14
Significacin estadstica p=O.3605 (Fig.TV.4.2.3)
IV.4.2.4.
Duracin
del
primer
sntoma
TIEMPO
Sv<75%~
MEDIANA Sv
10<95V
6 m. 6 m.
4Ta. 6m.
25m.
(12 (1858)
>
22m.
Significacin estadstica p=O.7827 (Fig.IV.4.2.4)
109
IV. 4.2.5.
Localizacin
de
las
adenopatas cervicales
(En relacin al cartlago tiroideo).
LUGAR
Sv(75%~
MEDIANA Sv
IC<95%
Sobre Bajo
1 lm. lm.
no alcanzada. 12n.
(18
).
624)
Significacin Estadstica
p= 0.0200
(IV.4.2.5).
IV.4.2.6.(Existencia
Estudio
radiolgico
realizado
o no de T.A.C.)
T.A.C
Sv<75%
MEDIANA Sv
10<95V
S No
3m. 6m.
20m. 26m.
(1343)
(14
Significacin Estadstica p=O.4140 (Fig.IV.4.2.6)
lhO
TV.4.2.7.
Clasificacin
patolgica
HISTOLOGA
Sv(75%
MEDIANA Sv
IC<95%
Ca cel.Esc. (Tipo 1) Ca Indif.
lm. 3m.
13n. 3?m.
125) (20
).
(Tipo III) Significacin Estadstica p= 0.0097 (Fig.IV.4.2.7).

TV.4.2.8.Tamao tumoral <T)
TUMOR <T~
5v (7 5% 5
MEDIANA 5v
IC(95%J
4m. 14m. 3m. lm.
No alcanzada 3 Sm. lSm. Sm.
(6 (26
). ).
(1158)
(
1 9)
Significacin Estadstica p<O.O000l (IV.4.2.8)
111
IV.4.2.9.
Afectacin
cervical
<N)
AFECTACION
Sv(75%) h2rn.
MEDIANA Sv 24m. No alcanzada
10<95% (1334)
(33
( ).
N2~.
23ra. 4m. Sr.

.
718).
).
13m.
(10 17m. 1 6m.
Significacin Estadstica p=0.0486 (Fig.IV.4.2.9)
IV. 4.2. 10. Estadio clnico.
IV.4.2.l0.a.
Clasificacin
UICO.
ESTADIO
(ST)
Sv(75%~
MEDIANA Sv
10<95%
(12 ST III ST IV 9m. 4m. 29m.
).
(1343)
20m.
852 (Fig.IV.4.2.10.a)
Significacin Estadstica
p=0.S
112
IV.4.2.l0.b.
Clasificacin AJCC.
ESTADIO
<ST
Sv<75%>
MEDIANA Sv
IC<95%
ST III ST 1V-A ST IV-B
9m.
29m.
77m. Sm.
(12 (26
y
).
12m.
im.
111)
Significacin Estadstica p<0.OOOOh
(Fig.IV.4.2.1O.b)
IV.4.2.l0.c.
Categoras TN.
T-N
SV(75%~ 7m.
MEDIANA Sv
IC(95%
(12 (24 (12
).
29m.
no alcanzada 25m. 14m. h4ra.
.
12n.
12m. 4m. Sra.
.
y
).
943).
721)
(
1 5)
Significacin
Estadstica pz0. 00001
(Fig.IV.4.2.l0.c)
113
IV.4.2.11.- Tratamiento
IV.4.2.1l.a.
Biopsia cervical.
E.
CERV
Sv<75%~
MEDIANA Sv
IC<95%~
6m. 3m.
41m.
(22 (1233)
No
18m.
Significacin
Estadstica
p=0. 0986
(Fig.IV.4.2.11.a).
IV.4.2.hl.b.
Quimioterapia.
OUIMIOTERAPIA
Sv(75%)
MEDIANA Sv.
IC(95%
Si No
6m.
22m. 24m.
(12
).
Sm.
(1355) -
Significacin estadstica p=0.9224
<Fig.IV.4.2.11.b).
114
IV. 4 . 2 . 11. c. tratamiento radioterpico.
Duracin
del
VARIACION MAYOR
No
Sv(75%~ Sm.
3m. 2m.
MEDIANA Sv SSm.
17m.
10(95%
(25 ).
S aceptabhe
S inaceptable
524)
(1034)
16m.
p=0.0202
Significacin
estadstica
(Fig.IV.4.2.1l.c)
IV. 4 . 2 . 11. d.
tratamiento quimioterpico.
Respuesta
al
RESPUESTA
Sv(75%
MEDIANA 5v
10<95V
Comp heta Parcial
lSrn. 2m.
27m. h3m.
(18
). 3.
(5
Significacin
estadstica
p=0. 2370 (Fig.IV.4.2.
l1.d)
IV. 4.2.12.
Ao
en
csue
se
efectu
el
tratamiento
AO Sv<75% MEDIANA Sv
10<95V
<1985 >1985
7m. 3m.
33m.
lSm.
(18
3.
(1029)
Significacin
Estadstica
p~ 0.0966
(Fig.IV.4.2.12)
115
IV.5.-
TIEMPO DE CONTROL LOCO-REGIONAL.
IV.5.l. locoregional.
Mediana
del
tiempo
de
control
La
mediana
de
tiempo
de
control
locoregional ha sido de 31 meses, existiendo una probabilidad

de control del 75% de los pacientes a los 9 meses. El
intervalo de confianza es de 2158 meses con una probabilidad del 95% (Fig.IV.5.1).
IV. 5.2. supervivencia.
Comparacin
de
curvas
de
IV.5.2.l.-
Edad
AOS
Svt75%
MEDIANA 5v
IC(95%
Jvenes
(03 0)
37m.
No alcanzada.
(38
).
Adultos (3150) Mayores (5185)
9m.
24rn.
(18
3.
4m.
2Cm.
(1334)
Significacin
Estadstica
p= 0.0392
(Fig.IV.5.2.1).
116
IV.5.2.2. Sexo
SEXO
Sv(75%~
MEDIANA Sv
IC<95%
Varn Mujer
hm. 4m.
34m. h3m.
(2259) (10
3.
Significacin Estadsticap= 0.6747 (Fiq.IV.5.2.2).
IV. 5.2. 3. Hbitos txicos:
tabaco.
TABACO
Sv(75%
MEDIANA Sv
IC<95%
Si No
1 in.
22m.
35m.
(1843) (17
3.
blm.
Significacin Bstadsticap= 0.3471 (Fig.IV.5.2.3).
IV. 5.2.4.
Duracin
del
nrimer sntoma.
TIEMPO
Sv(75%
MEDIANA Sv
IC<95%
6 m.
Sm.
31ra.
(17 (2 097)
> 6 m.
bm.
38m.
117
Significacin estadstica p=0.9958 (Fig.IV.5.2.4)
IV.5.2.5..
Localizacin
adenopatas
cervicales (En relacin al cartlago tiroideo).
LUGAR
Sv<75%~
MEDIANA 5v
IC<95%
Sobre Bajo
12m. 4m.
no alcanzada.
(31
3.
22m.
(1059)
Significacin Estadsticap= 0.0580 (Fig.IV.5.2.5).
IV.5.2.6. Estudio radiolctica realizado (Existencia o no de T.A.C.)
T.A.C
Sv<75%
MEDIANA Sv
IC<95%
S No
4m.
29m.
34Ta.
(1443) (20
12m.
Significacin
Estadstica
p=0.2435
(Fig.IV.5.2.6)
ihE
IV.5.2.7.
Clasificacin
patolgica
HISTOLOGA Ca cel.Esc. (Tipo 1) Ca Indit. (Tipo III)
Sv<75%> lm.
MEDIANA 5v
IC(95% 125)
(24
3.
13m.
12m.
42m.
Significacin Estadstica p= 0.0046 (Fiq.IV.5.2.7)
IV.5.2.8. Tamao tumoral <9?)
TUMOR
(9?
Sv<75%)
MEDIANA Sv
IC<95%
bm. 2 Orn. 3m. hm.
No alcanzada
(13 (34
3. 3.
68m.
2. Sm.
(1258) 113)
Significacin Estadstica p<0.00001
(Fiq.IV.5.2.8).
IV.5.2.9. Afectacin
cervical
(U
AFECTACION
<U
Sv(75%) 12m. 3. 9m. 7m. lm.
MEDIANA Sv 24m. No alcanzada 2am.
IC(95% (1334) (36

3.
(1324) (12
( 4 3. 3.
22m.
llm.
119
Significacin Estadstica p0.0880 (Fiq.IV.5.2.9)
IV.5.2.10.
Estadio
clnico
IV.5.2.1O.a. Clasificacin UICC.
ESTADIO
(ST~
Sv<75%1
MEDIANA Sv
IC<95%
ST III ST IV
9m. 6m.
29m. 28m.
(12
).
(2059)
Significacin Estadstica p=0.7525 (Fig.IV.5.2.10.a)
IV.5.2.10.b.
Clasificacin AJCC.
ESTADIO
<ST
Sv<75%)
MEDIANA
Sv
IC(95%
ST III ST 1V-A ST 1V-E
9m. 15m. lm.
29m. 86m.
7Ta.
(12 (36
3. 3.
118)
Significacin Estadstica p<0.o000
(Fiq.IV.5.2.10.b).
120
IV.5.2.10.c. T-N Sv<75%> 7m. 17m. 12m. Sra. 3m. lm.
Categoras
T-N.
MEDIANA Sv 29m.
IC(95%
(12 (38 (12
3. 3.
92m.
28m. 17m. 14m. lm.
(104 3)
(1321)
(
1 7).
Significacin Estadstica p<0. 00 001
(Fig.IV.5.2.10.c)
IV.5.2.11. Tratamiento
IV.5.2.hl.a. Biopsia cervical.
B.
CERV
5v <7 5%
MEDIANA Sv
IC(95%
S No
12m.
Sm.
67Ta. 2 lm.
(24
(143 4)
Significacin Estadstica p=O.0593
(Fig.IV.5.2.11.a)
121
IV.5.2.lh.b.
Quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA
Sv<75%)
MEDIANA 5v
IC<95%
Si
ion.
6Ta.
25m. 3 3m.
(17
3.
No
(1859)
Significacin estadstica p=0.9850 (Fig.IV.5.2.11.b)
IV. 5.2 . 11. c.
Duracin
del
tratamiento quimioterpico.
VARIACION MAYOR No Si aceptabhe Si inaceptable Significacin
Sv(75%) 12rn.
MEDIANA
Sv
10<95%
(31
3.
91ra.
4m.
4Ta. p=0.0414
18m. 21ra.
(1329)
(1238)
estadstica
(Fig.IV.5.2.11.c3
IV. 5. 2 . 11. d. tratamiento quimioterpico.
Respuesta
al
RESPUESTA
Sv<75%
MEDIANA Sv
10<95%
Conipleta
23m. lm.
33ra.
(24 (5
3. 3.
Parcial
16m.
Significacin estadstica p=0.2226 h22
(Fig.IV.5.2.l1.d)
IV.5.2.12.tratamiento
Ao
en
Que
se
efectu
el
AO
Sv<75U
MEDIANA Sv
IC<95%
<1985 >198 5
12m. 4m.
36m.
21ra.
(24
3.
(1338)
Significacin (Fig.IV.5.2.12)
Estadstica
0.0950
IV.6.-
FACTORES PRONOSTICO.
Seguidamente vamos a describir las variables pronstico con significacin estadstica obtenidas en el
las Dummy.
modelo de azar variables
de Cox. Como se ha descrito han sido tratadas
anteriormente,
categricas
como variables
Para
cada una,
se
acompaa
el
valor
de
(medida del
de
la de
significacin estadstica),
Cox)
,
(coeficiente
modelo
y el
de la variable
media.
123
IV.6.1. para la supervivencia
Factores
pronstico
global.
VARIABLE (DUMMY)
Edad TT, TT3 TT4 N~N2a
VALOR P
<0.OOOOh 0.0172
COEFICIENTE
VARIABLE MEDIA
0.0433 0.1838
50.3962 0.4434
0.0172 0.0h72 0.0036 0.0036 0.0036
l.h561 1.4617 0.3411 1.2527 h.1144 0.3470 1.4387 0.0578 0.0175
0.2547 0.1887 0.2547 0.1604 0.2264 0.2264 0.8585 7.2642 68.2924
NN3 RESP. TTO.
0.0036 0.005h 0.0199 0.1029
TQ.ler Sint. DUR. TTO.
h24
IV. 6.2. supervivencia libre
Factores
pronstico
para
la
de enfermedad.
(estratificado respecto a la variable tabaco)
VARIABLE (DUMMY> TT2 TT3 T~T4 EDAD N~N2a
VALOR P
COEFICIENTE
VARIABLE MEDIA
0.0090 0.0090 0.0090 0.0009 0.0245 0.0245
0.9921 1.3429 2.6801 0.0405 0.4090 1.1781 1.1753
0.4627 0.2836 0.1343 52.1791 0.2687 0.0746 0.2836
I4~I42.
0.0245
NN3 DUR. 9?Q TTO.
0.0245 0.0212 0.0153
0.5261 0.0255 0.0871
0.2090 69.6269 6.8657
h~ Sint.
125
IV.6.3.- Factores pronstico para el tiempo de

control locoregional.
VARIABLE (DUMMY) TT2 TT3 T~T4 EDAD
VALOR P
COEFICIENTE
VARIABLE MEDIA
0<00001 0<00001 0<00001 0.0001 0.0012 0.0012 0.0012
0.6839 1.5099 2.9065 0.0343 0.5177 h.4080 1/7265 h.2454 0.0269
0.4434 0.2547 0.1887 50.3962 0.2547 0.1604 0.2264 0.2264 68.2924
NN3 DUR. TTO.
0.00h2 0.0020
9?Q ler Sint.
0.0127
0.0583
7.2642
126
IV.6.4.segOn el modelo de Cox.
Ecuacin
de la curva de supervivencia
La ecuacin (para la SG, SLE y TCLR) segn
de la curva eh modelo
de supervivencia de Cox est
de azar
representada por la siguiente ecuacin:

~ =
(s(t>]
exp{
~X~}
donde: 5 (t,x)
=
Curva
de
supervivencia
(para
un
paciente determinado)
50(t) = Curva de supervivencia base (para un
paciente tipo medio)
Coeficiente Variables el y valor el
del
modelo
de Cox. de la diferencia
= entre dado
obtenidas
de la variable valor para medio de
en el paciente la variable
correspondiente
la muestra.
IV.?. - TOXICIDAD.
IV.7.1. Toxicidad aguda.
127
IV.? .1.1.-Tratamiento cuimioterpico
El tratamiento diferentes regmenes fu bien tolerado
quimioterpico
en sus
por los 36 pacientes toxicidad:

14 pacientes
que lo recibieron,
presentando
la siguiente
-Gastrointestinal:
presentaron grado 3.
toxicidad,
11 pacientes
grado
12, y 3 pacientes
-Hematohgica:
pacientes
presentaron
toxicidad
grado
2. en 1 paciente tratada favorable. se produjo con medidas 1 paciente
Cutnea: una extravasacin con de 4
Epirrubicina clnica
conservadoras
evolucin
present alteraciones
cutneas atribuibles
a Bleomicina.
Metablica: 1 paciente alteraciones
metablicas
con SIADH
-Pelo: 2 pacientes alopecia grado 3. La quimioterapia con carcter paliativo
present toxicidad aguda ms importante que la administrada de forma coadyuvante, o performance en parte que debido al mah estado presentaban txicas. La los general
status
pacientes, en
~2
cabiendo paciente tratado desarroll que se
destacar portador con
dos muertes
primera tipo III,
un
de un Ca de nasofaringe y con respuesta
radioterapia
completa
que
metstasis
sea a lo largo de su evolucin quimioterpico
por lo y
inici
tratamiento
con Cisplatino
Bleomicina presentando toxicidad renal y gastrointestinal con
128
insuficiencia sepsis. aos
renal
sangrado
digestivo
falleciendo
por
El segundo paciente se trataba de una mujer de 61
diagnosticada de un Ca tipo III, t N3, tratada slo con con respuesta completa, y que desarroll iniciando por
radioterapia posteriormente tratamiento sepsis.
metstasis
seas y
hepticas,
quimioterpico
falleciendo
igualmente
IV. 7.1.2.
Tratamiento
radioterpico
La afectacin de las mucosas con la aparicin de mucositis fue la toxicidad

(83.47%).
aguda ms frecuente
afectando a 101 pacientes 12,
En 97 de ellos era grado
mientras que en 4 pacientes
fue grado 3.
Le sigue en frecuencia la toxicidad
cutnea, mostrando 12 pacientes (9.91%) epitelitis grado 12.

Un paciente desarrohl queratitis y
lcera
corneal
durante
el tratamiento
probablemente
por una
mala proteccin del globo ocular.

En 16 pacientes (h3.22%), no se
recogen
en la historia
datos
de este punto.
129
IV.7.2..-
Toxicidad
tarda.
Se RTOG para
ha
utilizado
la
clasificacin secundarios
de
la
la gradacin de
los efectos
crnicos
debidos
al
tratamiento
radioterpico
administrado
de forma
exclusiva o combinado con quimioterapia.

Su anlisis por rganos y aparatos es el
siguiente:
Piel
y tejido
celular
subcutneo: cervical
47 y
pacientes
(38.84%)
han desarrollado
una fibrosis
submentoniana y
grado 23 con aumento de consistencia, rigidez,
atrofia musculocutnea
subyacente,
con
contractura
del
cuello en mayor o menor medida, asociado a cambios cutneos

y signos de radiodermitis como pigmentacin y
telangiectasias. finalizacin severa, de
Un paciente present a los dos aos la radioterapia una fibrosis
de la tan la
cervical
que precis la realizacin
de una traqueotoma y
colocacin de una sonda nasogstrica debido a una estenosis

secundaria a fibrosis esofgica. Se trataba de un paciente de 59 aos con un Ca de nasofaringe tipo III, T2N2, tratado con
radioterapia adems
exclusivamente. pulmonares
En que
ese
momento, la
desarroll de su
metstasis
fueron
causa
fallecimiento.
Membranas, (49.58%)
mucosas presentaron
glndulas hiposialia la
salivares: grado 23
60
pacientes,
con sequedad
de mucosas y pobre respuesta a
estimulacin. 130
Piezas caries
dentarias. mltiples a
24 lo
pacientes, largo de su
(19.83%)
manifestaron
evolucin.
Vasculares:
1 paciente,
8 aos despus
de finalizar Ti~N2at
el tratamiento radioterpico por un Ca tipo III de enfermedad cerebro vascular con
fue diagnosticado
obstruccin
de
la
arteria
cartida
interna
presentando
un
accidente isqumico 66 aos, y como
transitorio a ese nivel.
Tena entonces el que era
otro factor de riesgo destacaba
fumador de 20 cigarrillos por da. Un segundo paciente, tres

aos despus de finalizar el tratamiento radioterpico por un Ca tipo III, T2N2~, desarroll una vasculitis
leucocitoclsica, guimioterpico
no
habiendo Finalmente,
recibido un
tratamiento paciente
previo.
tercer
falleci por una trombosis cerebral a los 78 aos de edad, 5

aos despus de finalizar el tratamiento radioterpico por un Ca tipo III, T3N0, que estaba controlado en ese momento. En
la historia clnica no se recoge la existencia de factores de
riesgo.
Hormonales: Hay que precisar que no se
han
realizado
determinaciones
hormonales
de
una
forma
rutinaria en el seguimiento de estos enfermos por lo que la valoracin rigurosa. de de este punto no se puede realizar clnica solo se recoge secundarias : Uno al ha de una forma la existencia tratamiento presentado subclnico
En la historia
alteraciones en
hormonales dos e
radioterpico
pacientes
hiperparatiroidismo
hipertiroidismo 131
diagnosticado radioterpico
aos por
despus un Ca
de tipo
finalizar III, T1
el
tratamiento N2, tratado
exclusivamente con radioterapia y que actualmente est libre de enfermedad, mientras que el segundo paciente presenta un
panhipopituitarismo
T2 N2, tratado
secundario, con
era as mismo un Ca tipo III, y controlado en la
slo
radioterapia
actualidad. -Neurolgicas: espinal un solo enfermo ha A nivel de la mdula de
presentado
Sndrome
Lhermittes grado 1-2 en ambos miembros superiores. A nivel
de
nervios perifricos
la neuropata
ms frecuente
es
la
plexopata braquial presente en 3 pacientes, 2 de los cuales

han recibido tratamiento asociado de quimioterapia con Cis
Platino, incidencia
seguida
posteriormente
de
otras
de
muy
escasa Paresia
,
como neuralgia
del trigmino
(1 paciente),
msculos oculares extrnsecos finalmente parlisis
(el VI par en 1 enfermo) (1 paciente) Se describe un caso
del VII par Auditivas:
de
tubaritis rdica con hipoacusa en un paciente, diagnosticada a los 9 meses de finalizar el tratamiento combinado con
quimioterapia
con
un
rgimen describe
que
inclua
el
Cisplatino (2 con
(BEL). As mismo se pacientes), radioterapia y otitis
la existencia todos
de acfenos tratados
(1 paciente),
ellos
exclusivamente. Oseas: Se ha presentado un caso
exclusivamente de radionecrosis a nivel del maxilar superior y rbita derecha (grado 4), con enoftalmos, 132 parlisis del
recto
externo
derecho,
alteraciones
de
la
deglucin
con
regurgitacin y disfagia, en un paciente de 71 aos con un Ca tipo III, T~ N2, 3 aos despus
(Dosis
de
de
ser
70 Gy
tratado
en
con
radioterapia
exclusivamente
cavura),
presenta cervical
como antecedente de inters un vaciamiento radical
como mtodo diagnstico, evolutivas
fallece
como consecuencia y
de las complicaciones
(neumona por aspiracin)
con control clnico de su carcinoma. En 43 pacientes (35.53%), no se ha
recogido
la toxicidad
tarda
en la historia
clnica.
IV.8.-
SEGUNDAS NEOPLASIAS.
pacientes
de
la
serie
(3.30%),
han
desarrollado evolucin.
una
segunda
neoplasia
lo
largo
de
su
El tiempo medio de aparicin radioterpico la
desde la finalizacin aos (r=49),
del tratamiento en un solo caso
ha sido de 5.25 de la misma
localizacin
se encontraba
,
dentro del campo de irradiacin
(Ca de laringe)
mientras un
que Ca
en
los
otros
tres
(un
Ca
de
carina
traqueal,
epidermoide
de bronquio principal
izquierdo
de pulmn y un
Adenoca.
gstrico),
se encontraban
fuera del mismo.
133
Y. DISCtJSION
y.-
DISCUSION
V. 1.- INTRODUCCION. Se ha realizado un estudio retrospectivo de
121 pacientes portadores de CNP, tratados en el Servicio de Oncologa Madrid, Radioterpica del Hospital 12 de Octubre entre de
durante
el perodo de tiempo comprendido
Enero
de 1977 y Junio de 1991. En nuestro Centro esta patologa constituye el 9.30% de todos los tumores de cabeza y cuello vistos durante el mismo perodo de tiempo.
el descrito por otros
Este porcentaje
de pases
es algo mayor que

occidentales y que
centros
,
corresponde pas est
al 12%
(72)
pudiendo ser debido a que nuestro
situado
en la cuenca mediterrnea, intermedio descritas
que pertenece
(2).
a
En
las zonas de riesgo
previamente
las zonas endmicas este porcentaje
es mayor correspondiendo
al 42.3% de todos los tumores de cabeza y cuello La supervivencia global media a los 5 aos, ha sido de 47%
(108).
(SG) del grupo de 45

(SLE)
(mediana de supervivencia
libre de enfermedad
m.), mientras que la Supervivencia
y el
Tiempo
de Control
Loco-Regional
(TCLR)
han
sido
muy
similares (medianas
entre
s y algo menores correspondiendo
al 3840%
de 22 m. y 31 m. respectivamente). Estos resultados se encuentran mayora de prximos a los las revisiones
valores
que
se
refieren
en
la
realizadas Bentzen
sobre esta patologa
y que oscilan
entre el 30% de
(113)
y el 58% de Bailet
(74) (Tabla V.l).
134
TABLA V.1 CARCINOMA DE NASOFARINGE AOS REFERENCIA

Nc
PACIEWTES
REVISION BIBLIOGRAPICA Y RESULTADOS %T4 %N3

HISTOLOGA
SG
SLE
TCLR
TIPO 1
Sa 45m 47% 96m 58%

TI-3 N2.3=45% T4NO.I=35% T4N2-3=20%
Sa
-
Sa 31m 38-40% 52%
1992 1992
E 12Octubre BALLET 74* CA PEREZ

72*
121 99
24/19.8% 26/21.5% 45/43% 25/25%
30/25% 0%
22m 38-40% 37%
1992
143
63/44% 9/6.2%
77/53.8%
1989
WANG 4V
BAKER 109*
185
42/
60
43%
1982
99
54
S+1 = 67%
S+IV=19% 218 67/ 93/ 32/ 30%
1991
BENTZEN
113
1985
SCHABINGER 1.30* HOPPE
76
10/
19/(25%)
41 /(54%)
50% LE = 54%
42%
1978
84
11/13.9%
16/ 19%
12/14.2%
91*
1985 VIKRAM 128* DICKSON 89* SERIES CHINAS 107 53% 20 (19%)
eonesc=47% con nd=43%
51.40%
1985
134
36(26.9%) 40(32.1%)
35 (26%)
46.3%
38.3%
1988 1989
QUIN 111* ZHIANG-EN-PEE 118* ANNE W.NLLEE 117* SHAM 112*

IXIUANG
1379 1302
S+ffl= 30% S+1V= 46%
39% 21(1.61%)
41.4% 47%
1992
5156
50%
17(0.3%)
52%
5+1-sn
39%
1990
759
207
2(0.3%)
s+rz-4o* s+ivii.n
32.1%
45%
1980
1605
40%
48%
5%
108* 1992 ThO

110*
659

5%
78 1%
Seguidamente
vamos
analizar
las
caractersticas descriptivas de la muestra y las variables que han tenido SLE y tambin el TCLR, en el una significacin no slo en pronstica sobre la SG, la sino el
el anlisis
univariable,
anlisis multivariable,
realizado segn
modelo de azar proporcional de Cox.
Simultneamente
iremos
comparando nuestros resultados con los publicados por otros autores, efectuado. en base a la revisin bibliogrfica que se ha
V.2,-
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA MUESTRA.
V.2.l.-Edad.
La edad media de los pacientes ha sido de
51.3 aos, coincidiendo plenamente con otras revisiones

(109), (41).
,
(74) (12
Solo
el
10%
ha
sido
menor
de
30
aos
pacientes)
la 6~
predominando los que se encuentran entre la 5~ y que constituyen el 45.45% de todo el grupo.
dcada,
Aunque la asociacin con el tamao tumoral (9?),
la afectacin
ganglionar
cervical
(N)
y el estadio clnico no ha
sido
estadsticamente significativa (p=0.1562, p=O.2919 y p=O.6599 respectivamente)

,
puede observarse como existe una tendencia
hacia formas de presentacin ms avanzadas en el grupo de

menor edad, si bien, posiblemente por el escaso nmero de
pacientes
que
componen
este
grupo,
no
se
han
encontrado
diferencias estadsticamente significativas. 136
pesar
de
sto,
en
el
estudio los tres mayores) y
comparativo de las grupos existe de edad
curvas de
supervivencia para adultos y
estudiados
(jvenes,
una diferencia
significativa
para
para
el
la SG (p=0.0044>,
(p=0.0392),
tendiendo medianas
a la significacin de supervivencia
jvenes (0-30
TCLR
con
claramente
aos) .
mejores
para
los hay
pacientes ms
Para la SLE tambin
diferencias
pero no llegan
a ser significativas
(p=0.0850).
La mayora de los autores revisados como
Wang,
Meyer,
C.A.Prez y
otros
(72),
(108),
(110),
(111),
tambin han encontrado mejores supervivencias en los grupos de menor edad. Bailet (74) y Dkson y Flores (89), por el
contrario, no han encontrado diferencias segn esta variable.

En la serie de Sham (112)
,
que recoge la experiencia del

en el tratamiento de 759
Hospital ~Queen Mary de Hong Kong,
pacientes, tambin existe una diferencia significativa de los patrones 40 aos, converger comparables de supervivencia con una p=O.O021, despus en el del 99 ao.
para pacientes mayores y menores de
sin embargo las curvas

59 ao de
empiezan a
siendo
seguimiento,
Esto
no sucede
en nuestro
grupo,
donde las curvas son totalmente paralelas, por tanto, la diferencia en los pacientes
mantenindose, que tienen un
seguimiento mayor (>10 aos)
137
V.2.2.-
Sexo.
En
cuanto
al
sexo
de
los
pacientes,
el
71.90%
eran
varones Estos
(74),
el datos
28.10%
eran
mujeres, con la
con
una
relacin
2.5:1.
coinciden
literatura
revisada (41),
(109).
En nuestra serie las curvas comparativas
para
la SG,
SLE y el TCLR,
no han demostrado
diferencias (72),
significativas,
(109)
como tambin sucede con otras series
Sin embargo si el sexo afecta o no a la

supervivencia es un aspecto controvertido, muchos autores
afirman que s, con p
al objetivar
resultados
claramente
superiores
(74),
significativas a
favor de
las mujeres
(108),
La
razn
parece
estar
basada
en
las
formas
clnicas de
presentacin:
as
en nuestra
serie
la
supervivencia de los varones es ligeramente superior a la de

las mujeres, y es que stas poseen en el diagnstico una tasa mayor de T4 (29.41% vs 16.09%) y ti3 (26.47% Vs 19.54%). En la
serie
(110),
de Teo del sucede
Hospital
Prince
of
Wales
de
Hong Kong
lo contrario,
son los varones
los que poseen con en la la
una
asociacin de
estadsticamente base
,
significativa pares craneales
afectacin presentacin
de
crneo
(pzO.05)
obteniendo supervivencias inferiores.
Otros
tambin encuentran
autores
a
como
favor
Dickson
de las
(89),
que
diferencias
mujeres,
138
piensan que es la mayor incidencia de metstasis a distancia (11% ms en su serie) supervivencia. mujeres tienen
,
lo que determina las ventajas en la ya que las a distancia
En nuestra serie no sucede sto, una tasa menor de metstasis
(11.76% vs 29.88%). Por todo ello parece que slo a travs de las formas clnicas de presentacin, el sexo tiene una
significacin
pronstica.
V.2.3.-
Hbitos
txicos:
Tabaco.
Los no fumadores levemente superiores en relacin a
tienen
supervivencias pero no
los fumadores,
llegan a ser significativas
(p=0.4542, pzzO.3605 y p=0.3471,
para la SG, SLE y TCLR respectivamente), sin embargo hay que referir que en los las tres casos las curvas son divergentes con el
incrementndose paso del tiempo
diferencias
entre
ambos grupos
(a partir
de los 40 m.).
V.2.-
PRESENTACION CLNICA.
V.2.1.-
Sntoma de presentacin.
El
sntoma de
presentacin
en
nuestra
serie hace referencia a la historia natural de la enfermedad y a su rpida diseminacin linftica. La tumoracin
139
laterocervical
es
el
sntoma
ms
frecuente con
(en
el
57.02%
de
los
pacientes), sntomas y su
encontrndose derivados del
frecuencias local
menores de la
otros
crecimiento
tumoracin
compromiso sobre
las estructuras vecinas:
como obstruccin
nasal (en cl 24.79%), hipoacusia (en el 18.18%), y afectacin de los pares craneales par craneal pacientes) (en el 16.52%), con la diplopia como afectado (en el 5.78% de los
ms frecuentemente
V.2.2.-
Duracin del primer
sintoma.
La
duracin
del
primer
sntoma
el
tiempo transcurrido desde el primer sntoma al diagnstico, ha sido en nuestro naturaleza sus etapas medio de 7.4 m., reflejando e inespecfica por una vez ms la en es
insidiosa ms
de la sintomatologa lo que generalmente
precoces,
infravalorado
por el paciente,
que acude por primera
vez al
mdico por persistencia vaga, pero lentamente y
durante varios meses de una clnica progresiva, o por aparicin de un
sntoma nuevo
llamativo,
como puede
ser una tumoracin
laterocervical o afectacin de un par craneal. Este tiempo es similar al de otras series occidentales (109),
(113).
La comparacin entre las distintas curvas de supervivencia m. o despus 0.7027,

,
para los pacientes
que acudieron
antes de 6 (p= TCLR
no ha reflejado y
Si
diferencias para la
significativas SG, SLE y
p=0.7827
p=0.9958, bien,
respectivamente) .
se puede
140
observar que
en todo
momento
la curva perteneciente a los pacientes con tiempos
mayores de 6 m. va por encima de la de menor a 6 m., o lo que es lo mismo, que los pacientes tienen con tiempos mayores de que las
duracin
del primer
sntoma,
mejor supervivencia
los de menor, aunque, como hemos comentado previamente, diferencias sucede (109), no llegan a ser significativas. de la Universidad alcanzan un Esto
tambin
en la serie donde las
de Baker
de Michigan nivel de
diferencias
significacin de p=0.09. nuestra menor,una serie, tasa se
Cuando se comparan los grupos en para el grupo de duracin

(924)
observa,
ms elevada
de formas 9? avanzadas mayor porcentaje histolgicas grupo quizs
en la
presentacin, 1% (73,07% vs vs
(58.33% vs 33.33%), 23.07%), para 6 m.

,
de formas tipo al 1 de
de el
formas mismo
(53.33% duracin
43.33%) de mayor
respecto a una de
mayor y
en
base de
mayor estos los
agresividad tumores,
velocidad
crecimiento
lo que explicara
el peor pronstico
que tienen
pacientes con tiempos acortados (menor de 6 m3, de duracin del primer sntoma.
V.3.-
EXPLORACION O.R.L.
V.3.l.
Exploracin
de
la Nasofaringe.
En destacar que en un
la
rinoscopia de los
posterior casos,
hay
que haba
15.70%
slo
abombamientos
submucosos
o leves signos
141
de sangrado
a nivel
de la nasofaringe,
sin evidencia
de lesiones
tumorales.
Esto
confirma el patrn de crecimiento submucoso que presenta este tumor, y que ya fue documentado en 1961 por Lederman (73).
Ms recientemente se ha confirmado en un estudio prospectivo realizado por Sham (114) objetivo, donde analiza 75 pacientes con con este mismo CNP que son
evaluados de forma sistemtica con un fibroscopio flexible y toma de biopsias seriadas en nmero de 6, de Rosenmidler, ambos techos)
,
(2 de ambas fosas
2 de ambas paredes laterales, y otras 2 de como procedimiento de estadiaje. En sus
resultados muestra que el patrn de crecimiento tumoral fue exoftico en 59 pacientes (81.9%), exoftico con crecimiento menor submucoso en 7 pacientes (9.7%) slo en 2 pacientes (2.8%),
,
crecimiento submucoso submucoso con
crecimiento
irregularidades e
de la mucosa adyacente de la mucosa en 3
en 1 paciente pacientes fue
(1.4%) La
irregularidades entre
(4.2%). total
concordancia
hallazgos
endoscpicos
en el
73.2% de los casos:
Endoscopia
positiva y Biopsia positiva en 197
muestras (45.6%).
Endoscopia negativa y Biopsia negativa en 119 muestras (27.6%).
Pero no siempre
hubo concordancia,
as
se objetivo:
Endoscopia
positiva y Biopsia negativa en 35
muestras (8.1 %).
Endoscopia negativa y Biopsia positiva en 81 muestras (18.7%), procedentes de 43 pacientes

142
(59.7%)
La ocurrencia de hallazgos endoscpicos negativos asociados a biopsias positivas fue ms frecuente a nivel de la pared posterior, De esta forma que en el techo o en la fosa de se confirma el crecimiento el 13.9%
Rosenmiller.
submucoso de esta neoplasia siendo macroscpico en
de los pacientes y microscpico en 37 pacientes (51.4%) . Por ltimo, es interesante resear que pequeas irregularidades pueden espejo de alto
de la mucosa o engrosamientos ser detectados indirecto riesgo, es en una
submucosos difcilmente posterior en un con un
rinoscopia Por
exclusivamente. decir cuando
ello
pacientes CNP
(
se sospeche
si
ttulos
positivos para el VEE, desconocido) biopsias.

,
o si metstasis
cervical de origen y mltiples
se debern realizar
una endoscopia
V.3.2.
Exploracin
cervical.
En nuestra serie la afectacin cervical estaba presente en 101 pacientes (83.47%) en el momento del diagnstico, siendo bilateral en el 43.56% de todos los casos N~. Los grupos ganglionares los superiores frecuencia cervical. tiroideo de (cadenas afectacin se ms frecuentemente afectados disminuyendo desciende el las se el eran la
yugulodigstricas), a medida como que
nivel
Cuando en su
toma
referencia comparan variable,
cartlago curvas de
localizacin, respecto a
y se esta 143
supervivencia
observan
diferencias entre ambas curvas en todos los casos, siempre a favor de las adenopatas slo se ha situadas sobre su el cartlago
tiroideo, estadstica
aunque
demostrado
significacin
para la SLE (p=0.0200). Estos resultados incidencia parecen confirmar en
nuestra
serie,
la elevada
de metstasis
cervicales
en el momento del diagnstico, refiere en las revisiones (67), en
y que de forma sistmica se de esta

(41),
clsicas Wang la
patologa,
(71)
como y C.A. una la
son las de Fletcher Prez

(1),
Million de los
siendo bilateral,
casi
mitad
casos al ser
afectacin nasofaringe
lo que estara
justificado
un rgano situado
centralmente.
Adems nuestros
resultados apuntan hacia una diseminacin ganglionar cervical ordenada y descendente a lo largo del cuello, que explica el pronstico adenopatas adverso que presentan los pacientes con
en los niveles
ms inferiores.
En un nuevo estudio prospectivo llevado a cabo por Sham (46) en el Hospital Queen Mary de Hong
Kong, sobre 271 pacientes, con el propsito de determinar si hay un patrn consistente y predecible de afectacin
ganglionar
cervical, y
se comprueba que los grupos ganglionares yugulares (ms superiores, del 95%)
,
subdigstricos frecuentemente
fueron
los
ms los
afectados
mientras que
ganglios linfticos
ms inferiores,
fueron el grupo de una
afectacin menor. El tamao medio de los ganglios cervicales ms superiores, fue generalmente mayor que el de los ms
inferiores; por otra parte los dos niveles ms interiores del

144
cuello
(estratificado en menos
segn del 4%,
los
niveles el
de
Ho) ms
estaban superior
afectados
cuando
nivel
homolateral no lo estaba, mientras que los dos ms superiores estaban afectados, sin estar el inferior, en un 9497%. Todo ello confirma la afectacin ganglionar cervical ordenada, que presenta este carcinoma (junto con otros del rea de cabeza y cuello) cervical, los
,
y el valor predictivo del nivel de la afectacin ya que a nivel linfticos de las cadenas yugulares drenan en los inferiores vasos
troncos
grandes
facilitando las metstasis a distancia. En algunas series occidentales tambin se ha considerado la localizacin de las adenopatas cervicales <II)
,
cmo factor pronstico: as Baker encuentra niveles
(109)
en su grupo de (p=0.03), para
99 pacientes
significativos
la SG, con tasas adenopatas stas estos
que oscilan entre el 21% para pacientes con en el tercio superior, y el 8% si que de su por
localizadas
se encuentran pacientes
en el tercio
inferior,
considerando subclnica confirmados
presentan mismos
una diseminacin resultados son
carcinoma.
Estos
Dickson (89), que encuentra slo un 7% de supervivencia a los 5 aos en los pacientes (1%) de con adenopatas en el nivel inferior
la clasificacin de Ho.
145
V.5.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
V.5.1. Estudio radiolgico: crneof acial.
TAO macizo
En nuestra
(52.89%), tienen TAC del
serie
slo
64 pacientes del
macizo crneofacial
como parte
estudio diagnstico, ya que su introduccin rutinaria en la clnica no se produjo hasta el ao 1985. Cuando se asocia al tamao tumoral del tumor primario (9?)
,
existe una relacin estadsticamente
significativa (p=0.0030), de tal forma que el 83.3% de los T4 de nuestra en otras serie poseen 9?AC, y cmo frente cabe de la al 3040% de los T12, o esperar debido a la ms
palabras, poco
localizacin
accesible
nasofaringe,
hay
probabilidad de diagnosticar un T4 si se dispone de TAC que si no se dispone. quien en la Esto ya ha sido revisin de sus observado pacientes por C.A. refiere Prez como
(72),
aumenta progresivamente el nmero de T4 a lo largo de los 30 aos que recoge diagnstico, los ltimos). De posibilidad nuestra serie de realizar esta forma se facilita asl la en su estudio con el uso habitual del TAC en el
(de un 37% en los primeros 10 aos, a un 47% en
diagnsticos
ms precisos,
en 20 pacientes
(31.25% de los que tienen
TAC),
motiv un cambio del 92, teraputico al incluir
lo que conllevara correctamente

146
a un beneficio el volumen de
en
tratamiento
la extensin
exacta Olmi
del tumor primario.

(115),
y Cellai serie de
(116)
de la
Universidad encontraron
de
Florencia,
en
su
217
pacientes
que la informacin tumoral esta
aportada
por la TAO motiv un
cambio en el estadiaje en los que fue
en el 23.71% de los pacientes exploracin, teniendo este
efectuada
grupo mejor supervivencia y mejor control locoregional. Sin embargo, realizar el anlisis univariable para en nuestra serie al la SG, SLE y TCLR, no constatndose levemente por
se han demostrado diferencias significativas, que la curva de los que no poseen TAO va
encima. Esto, sin duda parece estar en relacin a que no son grupos comparables, 9?
avanzados (T4),
presentando una fuerte concentracin de

en el
grupo
que
tiene
TAO
(20,
que
corresponde al 83.33% de todos los T4), respecto al grupo que no tiene (4, que corresponde con que las al 16.66% de los T4). Adems se que infiltran la base del
ha postulado
lesiones
crneo de forma incipiente, conllevar menos impacto
evidenciadas pronstico,
slo por TAO, podra comparado con las
erosiones de la misma zona evidenciadas por las tomografas tradicionales, o la afectacin de los pares craneales.
y. 6, -CLASIFICACION
PATOLOGICA.
En nuestro estudio la variedad histolgica ms frecuente ha sido la del carcinoma de clulas indiferenciadas En este
(tipo III), con una frecuencia relativa de 71.66%. 147
grupo se haya incluido global del 41.66% Le sigue (tipo 1)

,
el linfoepitelioma <siendo por tanto
con una frecuencia la variedad ms
numerosa) . escamosas alejado con una
en frecuencia
el carcinoma de clulas y mucho ms
con un 25% de incidencia, de clulas Hay un escamosas solo
el carcinoma tasa de
no queratinizantes de carcinoma de
3.33%.
caso
clulas transicionales. Hay que resear que el hbito tabquico no est asociado con ningn tipo histolgico, en especial con
,
las formas escamosas queratinizantes (p=0.8248) del resto
a diferencia
de los carcinomas de cabeza y cuello. El estudio comparativo de las frecuencias histolgicas entre las
relativas series de
de las diversas resulta
variedades dificultoso
publicadas
y, como ya se coment, existente entre los
dudoso valor
debido al
desacuerdo
patlogos,
no slo en terminologa, a pesar de
sino tambin en criterios de la OMS en
diagnsticos, 1978
(52)
las recomendaciones
No obstante parece evidente que en las zonas endmicas la con forma histolgica del predominante 9599%
(110),
es
la
Indiferenciada,
(117),
frecuencias
(112),
aunque en algunas series de estas reas se incluyen

(108)
,
sarcomas otras
y no se especifica
el tipo de carcinomas
en
(118>,
(119>
En las series occidentales, sigue siendo
ms frecuente oscilan entre
esta el
forma histolgica,
(72) y el 80%
con frecuencias que

y dentro de este
30%
(91),
148
grupo sigue destacando que oscila entre el
el linfoepitelioma, 3050%, erigindose,
con una frecuencia como en nuestra
serie, como la variedad histolgica ms frecuente de los CNP

(41), (91), (72), (109), (74).
Reseemos incidencia
de
la
revisin
bibliogrfica de clulas
efectuada, transicionales
la elevada
de carcinomas
(41),
que presenta
Wang
con una
frecuencia del 12.43%, no encontrada en ninguna otra serie En indiferenciadas significativas nuestro grupo las formas
poseen mejor SG, SLE y TCLR, con diferencias respecto a las formas escamosas y medianas de
supervivencia claramente superiores. Esto ya fue apuntado por Shanmugaratnam

(52) en 1978, en su revisin de CNP y
correlacin clnica, y posteriormente ha sido ratificado por otros autores <120),

<41), (59)
,
que
han
obtenido
supervivencias superiores en las formas indiferenciadas en un 3040%. Sin embargo, el significado de la histologa tumoral en relacin en otras al pronstico diferencias es controvertido, no encontrndose pronsticas
<72), (91).
series
y.?.- ESTADIAJE
CLNICO.
Como hemos comentado previamente, clasificacin histolgica, aspectos ms el estadiaje de esta
junto con la
clnico
es uno de los
En nuestro
controvertidos
patologa.
estudio se ha utilizado la clasificacin ms difundida en los
pases
(60)
occidentales,
que es la de la TNM de la UICC de 1987
149
V.7.l. Tamao tumoral (T).
Cuando tamao tumoral se observa (92) posee la
se
analiza
el
impacto
que
el
sobre
las curvas es
de supervivencia, muy
que
diferencia
estadsticamente los casos,
significativa al estudiar
con p<O.OOOO1 en todos separadamente cada grupo,
aprecindose
que cuando el tumor se
haya confinado notables 56% para
en la nasofaringe
(T1T2), no hay diferencias a los 5 aos (63% Vs sin
en cuanto la SG),
a la supervivencia (60% vs 50% para se acentan la
SLE y el TCLR),
embargo estas tumor sale
diferencias
notablemente
cuando el
fuera de la nasofaringe
afectando
a la orofaringe
o a la tosa nasal, con supervivencias prximas al 40% para los tres grupos, y ms an cuando afecta a la base del crneo o a los pares craneales, donde se evidencia una dramtica
reduccin en la supervivencia, con porcentajes inferiores al

10% a los 5 aos,
y medianas de supervivencia de tan slo 20 como Wang (41), C.A.Prez (72> o Dickson (9?)
,
meses. Otros autores (89),
tambin han encontrado
el tamao tumoral
como de
mayor significacin
pronstica. Por grupos de edad no se ha encontrado
una asociacin estadios
significativa
(p=0.1562),
de tal
forma
que
9? ms avanzados,
,
no son ms frecuentes no siendo por tanto pacientes.
en los grupos
de mayor edad (>50 aos) del mal pronstico
un determinante
de estos
150
V.7.2.- Afectacin ganglionar cervical
(N>.
Cuando ganglionar cervical (N)

,
se
analiza
la
afectacin
se observan diferencias en las tres
curvas de supervivencia que no llegan a ser significativas para la SG y el TCLR (p=0.0716 y p~0.0S80 respectivamente),
aunque prximas a la significacin para la SLE (p=0.0486) . La causa podra ser que el porcentaje de datos censurados es
diferente
en las tres
categoras.
Tampoco existe en este caso asociacin con la edad (p=O.2919).
V.7.3.- Estadio clinico.
V.7.3.l.
Clasificacin UICC
Cuando
se
agrupa
por
estadios
clnicos, la comparacin de las curvas de supervivencia para la SG, SLE y 9?CLR, no aporta diferencias significativas; la gran diferencia 111= 10 existente pacientes entre y los dos grupos 108 comparados pacientes) y de
(estadio
estadio
IV=
quiz sea la responsable
de esta falta
de significacin, finalmente
que la curva del estadio III discurra
por debajo en esta
de la del estadio IV. Sin embargo, esto es inevitable patologa si se tiene en cuenta que el estadio
IV representa
un amplio espectro de enfermedad, agrupando pacientes de muy distinto pronstico, stos son: 151 los
T12a
con
enfermedad
cervical media o masiva
(tijA)
por una parte, y los 924 sea cul (N) . Todos estos grupos suelen el 8090% de las
sea la afectacin ganglionar representar, al menos
en nuestro medio,
formas clnicas de presentacin de los pacientes.
V.7.3.2.- Clasificacin AJCC
Por todo lo anterior la AJCC divide el estadio IV una

~I23
en dos
subestadios:
el
estadio de
1VA, y
que que
representa agrupa los
razonable
posibilidad
curacin,
con enfermedad cervical tratable (N23a), y el
estadio IVB que incluye las formas ms avanzadas a nivel del tumor primario 9? (N3b),
(121)
(Tu)
y a nivel de la enfermedad cervical

(102),
cuyo pronstico es bastante ms desfavorable
Cuando
se
coparan
las curvas
de
supervivencia segn este reestadiaje clnico, los resultados son claramente pzO.0000 y significativos p<0.OOOOl
,
en todos para su la
los casos SG, SLE
(p=0.0004, y TCLR
respectivamente)
demostrando
superioridad
pronstica
respecto a la anterior clasificacin.
V.7.3.3. Categoras TN
La estadiaje segn hora de evaluar la IJICC, los
ineficacia
pronstica
del
hace que sea poco utilizada a la (89), sin embargo al no
resultados
152
existir
correlacin
entre
el
estadio
92
el
N,
la ya
TL
supervivencia
no puede evaluarse
de forma independiente,
que por ejemplo, en un anlisis de la supervivencia de los

2
el efecto del buen pronstico de la precocidad del tumor, estar Por modificada todo ello si la existe mayora
(74),
puede
enfermedad de los
,
cervical de
avanzada.
centros
referencia occidentales (41), (72), llamadas categoras

,
(70)
utilizan las
que son el resultado de integrar los
estadios 9? y N que tienen semejante pronstico clnico, ya sea a nivel de recidivas locales o diseminacin a distancia. En comparan las curvas de nuestro estudio segn cuando las se TN
supervivencia
categoras, se obtienen en todos los casos altos niveles de significacin confirmando supervivencia. Paralelamente clasificaciones, enfermedad tiene en una los alta pases orientales, la a estas donde la su (p<O.0000l mayor para la SG, para SLE y TCLR), la
capacidad
predecir
incidencia,
clasificacin
utilizada es la de 1-fo (62),
o cualquiera de sus variantes.
Son numerosas las publicaciones, la mayora de centros orientales, que hacen referencia a la
superioridad de esta clasificacin respecto a la de la UICC (87), (112),

(110).
Vamos a destacar dos estudios: el primero

(122),
es un estudio occidental llevado a cabo por Neel
de
forma prospectiva y multicntrica, reuniendo 182 pacientes, en los que realiza una evaluacin 153 de los sistemas de
estadiaje de la IJICC, AJCC y de Ho, el porcentaje de tipos histolgicos 1 es del 20.87%, del tipo II del 12.63%, y del tipo III, predecir 66.48%. mejor Concluye con que el sistema de Ho parece la supervivencia, aunque debido a la
diferencia en el tamao de las muestras, formaban el estadio IV, no
8 pacientes slo diferencias
encuentra
significativas entre ste grupo y el III, ambos referidos a la clasificacin de Ho. El segundo estudio que destacamos es oriental
,
su autor es Teo
(123),
e igualmente compara las
tres clasificaciones antes mencionada en relacin a su valor predictivo. El anlisis lo constituyen 568 pacientes, por lo que no encuentra problemas de significacin como sucedi en el anterior. Sin embargo la distribucin histolgica no es ya que todos los casos, excepto 5 de formas indiferenciadas (99.11%),
representativa, eran portadores
(tipo III de la
OMS) . Su conclusin,
igualmente, es que la clasificacin de
Ho posee un nivel superior de significacin estadstica para la SG, observa SLE y la Supervivencia libre de metstasis; tambin que el agrupamiento de los
~l2
en
T1,en
la
clasificacin de Ho, est justificado debido a la falta de diferencias en su tasa de recidivas locales. Sin embargo, y como reconoce el autor, esta superioridad slo se puede
asumir en las zonas endmicas, donde el 9599% de las series estn constituidas por formas indiferenciadas, siendo
incierto en los pases occidentales, donde su incidencia es menor, alternndose con formas escamosas, de comportamiento biolgico diferente. 154
7.8.-
TRATAMIENTO.
V.8.1.- Ciruga.
En 52 pacientes (43.69%), se realiz una manipulacin cadenas quirrgica En ms la o menos agresiva de las sobre curvas las de a
cervicales. se
comparacin que los
supervivencia
observa
pacientes
sometidos
ciruga presentan una supervivencia discretamente superior que los que no se han sometido, sobretodo a nivel del control locoregional (p=O.0889, p~O.09S6 y p=0.0593 para la SG, SLE
y TCLR respectivamente) . La explicacin puede deberse a que no son grupos comparables, presentando el grupo quirrgico
,
una tasa mayor de formas indiferenciadas (30.76%) estadios 924 (7.6%), y estadios 1VE (26.92%),
y menor de
respecto al
grupo donde no se realiz biopsia cervical.
El anlisis comparativo de las curvas de supervivencia en relacin al tratamiento quimioterpico, no
refleja diferencias significativas para ninguno de los tres grupos (p=0.2335, p=0.9224 y p=O.985O para la SG, SLE y SLCLR respectivamente) . siguiente: se ha Si bien, es importante resear lo
en primer lugar la seleccin de los pacientes no de forma randomizada, 155 aunque el estudio
realizado
comparativo
de
ambos
grupos
permite
afirmar
que
no
hay
diferencias apreciables en cuanto a formas de presentacin T, N o tipos histolgicos (p=0.9232).

Y
en segundo lugar los pues slo 36 combinado 85 pacientes de que
tamaos de las muestras son muy diferentes, pacientes realizaron y un tratamiento frente a
quimioterapia
radioterapia,
realizaron tratamiento radioterpico de forma exclusiva, por lo que desde el punto de vista estadstico no son grupos habr que interpretarlos con
comparables y los resultados precaucin.
Esto es especialmente importante tenerlo en cuenta cuando se analizan las curvas de supervivencia en relacin a la respuesta al tratamiento quimioterpico, ya que el tamao de las muestras es an menor, al estar formado por un grupo de 14 pacientes con respuesta completa, y otro de 21 pacientes que slo El obtuvieron respuesta de parcial las o
estabilizacin. curvas de
estudio
comparativo para muestra todos
distintas grupos, y los
supervivencia la SG,
los
especialmente para
clara ventaja para
pacientes que responden de forma completa, si bien las p,no son significativas (p=0.1682, p=0.2370 y p=O.2226 para la SG, SLE y TCLR respectivamente) en relacin
,
pudiendo
estar
la
falta
de
significacin
al tamao de la muestra.
de la supervivencia del grupo
La mejora
que
obtiene
respuesta
completa,
frente
los
que
slo
responden parcialmente o no responden,
ya ha sido referido
por otros autores como Eschwege (124), siendo cuestionable el 156
significado de ello. Se piensa que permitira la seleccin de tumores radiosensibles, la indicndose ciruga de en slo contribuir el caso para a una de otras
localizaciones, radioresistentes,
tumores mejor
adems
planificacin radioterpica al disminuir el volumen tumoral. Por otra parte no compromete la radioterapia, que sigue
siendo
el tratamiento
fundamental. Estos mismos problemas se ecuentran al
revisar relacin
la
experiencia al
de
otros
centros no
occidentales hay en
en
tratamiento realizndose
combinado: las
estudios la mayor
randomizados, parte de
comparaciones
los casos
con controles histricos,
y siendo las
muestras son muy pequeas (Tabla V.8.2.). Comenzaremos por AlSarraf (83)de la U.
de Detroit, que utiliza un control histrico de 78 pacientes tratados con radioterapia exclusivamente,
,
por
el
grupo
oncolgico de radioterapia (RToG) de 26 pacientes con estadios
como parmetro comparativo IV de CNP, tratados con
quimioterapia y radioterapia resultados del tratamiento
(3 ciclos de Cisplatino) . Los combinado parecen ser algo
superiores en trminos de respuesta completa (88% vs 81%), e incidencia de metstasis a distancia (27% vs 55%)
,
sin
embargo el seguimiento es corto, y slo ofrece resultados a 3 aos (63% para la SG y 49% para la SLE) . La toxicidad
resulta moderada y aceptable. Dimery encuentra resultados (81) del M.D. en Anderson, el grupo tambin de 34
esperanzadores 157
pacientes regmenes compara
que de
trata
de
forma
combinada
(utiliza
,
varios lo
quimioterapia un control
con/sin
cisplatino)
cuando
con
tratado con
radioterapia de
forma
exclusiva.
Sus resultados indican una mejora en las curvas
de supervivencia para la SG, SLE y TCLR de los pacientes que recibieron tratamiento combinado (las medianas de
supervivencia fueron >lllm vs 67 m, con p=0.04), as mismo se objetivaron tasas inferiores de recidivas locales (7% vs 36% con p~0.004) y similar ndice de metstasis a distancia. Es
de destacar que los grupos son comparables en tamao tumoral (T), y en afectacin cervical (N) con un 50% de formas 924 y
un 56% de N3, pero no as en histologa, aportando un mayor porcentaje el grupo existe de carcinomas control de clulas escamosas queratinizantes
(45% vs
18%) . De todas formas analiza si segn grupos histolgicos

Upt~
alguna
ventaja
teraputica
no obteniendo, como en nuestra serie,
significativas en
ningn caso, por lo que no puede sacar conclusiones respecto al beneficio teraputico del tratamiento combinado para una determinada histologa. Peters poco despus la
(85)
,del mismo centro, publica la toxicidad en dichos
evaluacin
de
pacientes,
concluyendo con que hay un aumento significativo
(p=0.O08) de toxicidad, tanto aguda (50% vs 13%), como tarda (45% vs 7%)
,
cuando se utiliza
el tratamiento combinado, La mayora de
frente a la radioterapia de forma exclusiva.
las complicaciones consisten en severas fibrosis del tejido celular subcutneo y msculo, por el uso de altas dosis de 158
Bleomicina
secuencialmente en la piel,
con
radioterapia, celular
que
incide y
particularmente
tejido
subcutneo
msculo originando secuelas tardas,
por lo que su trabajo
insiste en que se debe valorar la toxicidad a la hora de indicar un tratamiento combinado. Tannock Hospital pacientes de Toronto, (80) del compara Princess su (2 serie Margaret de 51 de
tambin con
tratados
quimioterapia
ciclos
Metotrexate, Bleomicina y cisplatino) y radioterapia, con un control histrico de 140 pacientes tratados en el mismo
centro con radioterapia exclusiva. No encuentra beneficios respecto a la SG a 3 aos moderada, no impidiendo (48% vs 37%), y la toxicidad es
la administracin posterior de un
curso completo de radioterapia. De su estudio destacamos dos puntos: el anlisis que realiza de los pacientes que
responden inicialmente a la quimioterapia (aunque no precisa si de forma completa o slo parcial)

,
estableciendo que esta
respuesta es fuertemente predictiva de una respuesta completa a la radioterapia (p=0.00003), al seleccionar un grupo de
pacientes que tiene mejor pronstico y largas supervivencias, independientemente del tratamiento quimioterpico recibido. El segundo punto destacable de su estudio es la tasa de
recidivas locoregionales y de persistencia de la enfermedad que presenta (25% y 13% respectivamente para el grupo de
tratamiento combinado y de 34% y 18% respectivamente para el grupo de control)

,
existiendo porcentajes similares de formas

,
tunorales avanzadas (924)
(33% para el tratamiento combinado 159
y 41% para el grupo de radioterapia) . Reseemos que la dosis de radioterapia administrada al volumen tumoral slo ha sido de 60 Gy, y 50 para enfermedad microscpica)
,
por lo que
cabra pensar que la quimioterapia puede colaborar a mejorar el control local. Rossy Tumores de Miln, es el y
(84)
del
Instituto realiza
nacional un
de
nico
que
estudio 352 ellos
randomizado, pacientes
prospectivo a lo
multicntrico, largo de 4
incluyendo todos
recogidos
aos,
portadores de CNP (el 70% con histologas indiferenciadas) tratados inicialmente

,
con radioterapia
(a dosis
de 6070 Gy
volumen tumoral) que presentaron
de este grupo fueron randomizados slo los una respuesta completa o una respuesta hasta 65 229 uno
parcial mayor del 75% a la radioterapia das tras finalizar Los y dos el el tratamiento) del 6
,
(evaluado
resultando fueron:
pacientes. observacin,
brazos otro
estudio de
ciclos
quimioterapia
(Vincristina, Ciclofosfamida y Adriamicina) . Los resultados, que son a 4 aos, brazos, tampoco ofrecen beneficios entre los dos una SG y una SLE de 67% y 55%
obtenindose
respectivamente para radioterapia sla, y de 58% y 57% para el grupo del tratamiento combinado. Los patrones de recidiva son similares en los dos grupos, con un 50% de fallos
locoregionales. Teo (76) del Hospital rice of Viales de Hong Kong,en su serie de 407 pacientes, tambin utiliza
quimioterapia neoadyuvante con 5Fluorouracilo y Cisplatino, 160
cuando existe enfermedad
cervical bulky
,
(considerada
como
adenopatas mayores de 4 cm) con el resto de de SG, los SLE,
encontrando, cuando lo compara resultados libre de similares recidivas en a al
pacientes, TCLR y
trminos distancia, igualar tienen
tasa
lo que implica una mejora en el pronstico resultados pronstico de por un grupo que
los peor
tradicionalmente bulky. En su
su
enfermedad
experiencia, la toxicidad.
la quimioterapia es bien tolerada, y no aumenta
Finalmente publica Azli sobre 30

(82),
destaquemos el estudio que realizado de
del Instituto Gustave-Roussy, con carcinomas
pacientes
indiferenciados
nasofaringe (el 50% eran 174, y el 93% 1% o enfermedad cervical masiva) . Fueron tratados con un esquema de quimioterapia y
radioterapia alternante, que inclua Cisplatino, Bleomicina y 5 Fluorouracilo. con una SG as

,
El y
92.5% SLE a un
obtuvieron los 4 aos
una de
respuesta 52% de y 35%
completa,
respectivamente, locoregional distancia completar otros 3
como y La baja
alto
ndice de
control a
(89%)
incidencia fue
metstasis
(46.66%). el
toxicidad
moderada 27
pudiendo (los por
tratamiento
correctamente uno por
pacientes
fueron
excluidos:
fallecimiento
enfermedad arterioesclertica, y los otros dos por enfermedad progresiva y mal estado general) . Estos resultados
alentadores, y el hecho constatado de que hasta un 3040% de enfermedad metastsica subclnica, del diagnstico en los N3, puesto 161 existe ya en el momento en estudios
de manifiesto
de
extensin
exhaustivos
(125),
apoyan
el
uso
de
la
quimioterapia neoadyuvante en esta forma histolgica. Este mismo grupo publica los resultados de un estudio piloto
(126)
sobre
41 pacientes,
tratados con
quimioterapia neoadyuvante, consistente en la sustitucin del 5fluorouracilo junto por una antraciclina y Cisplatino,
,
(la
Epiadriamicina), de radioterapia
con Bleomicina (dosis
seguido
externa
de 70 Gy)
continua a lo largo de 7 semanas,
comprobando que tiene unas tasas altas de respuesta completa (80%)

,
siendo probablemente uno de los regmenes ms activos
en el tratamiento de los CNP indiferenciados. Conscientes de que los interrogantes que se plantean acerca de los beneficios de los tratamientos
combinados, no pueden ser contestados de otra manera que no sea a travs de estudios randomizados, prospectivos y con
gran nmero de pacientes (es decir multicntricos) . El grupo de estudio del CNP, lleva a cabo un en el al cual pertenece el Centro anterior, ensayo cual internacional de estas y
caractersticas,
nuestro
Hospital participa,
cuyos futuros resultados quizs contesten estas cuestiones.
162
u, o o
sc
-I
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o os o o <,~
HZ
V.8.3. Radioterapia.
V.8.3.1.- Duracin del tratamiento
Todos
los
pacientes
han
sido
tratados con radioterapia externa de una forma homognea (ya descrita previamente) 70 Gy. Por
,
y con dosis que han oscilado entre 66 se ha analizado la dosis en el
todo ello no
estudio univariable, y tampoco se han tenido en cuenta otros factores tcnicos cono la utilizacin de simulacin, que ha sido realizada de forma constante en nuestros enfermos, o la energa, ya que en todos los casos el tratamiento se ha
efectuado con tcnicas de megavoltaje. cuenta, sin embargo, la duracin
Si se ha tenido en del tratamiento
radioterpico, al ser un parmetro variable en cada paciente, y de creciente consideracin pronstica. Segn los criterios de la RTOG, la duracin del tratamiento radioterpico debe ser valorada en relacin al nmero de fracciones recibidas por un paciente en un rgimen de tratamiento idealizado Se considera
(103).
un rgimen idealizado
aqul que empieza un lunes y contina ininterrumpidamente con los nicos descansos del fin de semana. Esto define el
ideal nmero mnimo de das de duracin del tratamiento, para cada paciente. Cuando la diferencia entre el nmero de das de duracin de un tratamiento, tratamiento ideal, y el nmero de das del
es menor de 7 das, se considera que no 164
hay
variaciones,
o que
el
tratamiento
para un
nmero de
fracciones se ha realizado segn protocolo. En nuestra serie 53 pacientes (43.80%) lo han completado de esta forma. Cuando la diferencia entre el nmero de das es de 8 a 14, se
considera que tiene una variacin mayor aceptable, en nuestra muestra 18 pacientes (14.87%) forman este grupo. Por ltimo
cuando la diferencia entre el nmero de das es mayor de 14 das, se clasifica como variacin mayor inaceptable
constituyendo este tercer apartado los 50 pacientes restantes (41.32%). El curvas de supervivencia de anlisis comparativo de las en
estas variables,
manifiesta
todos los casos, resultados superiores cuando el tratamiento radioterpico se ha completado segn el protocolo, aunque no son significativos para la SG (p=0.0966), presentando
indicios de significacin para la SLE y el TCLR (p=0.0202 y p=O.04l4 respectivamente). La asociacin con la edad tambin
,
muestra indicios de significacin (p=0.0559)
con el 46.3% de
los pacientes pertenecientes al grupo de mayor edad que ha necesitado descansos mayores de tratamiento radioterpico vs 14 das para finalizar el 16.7% de los pacientes
pertenecientes al grupo de jvenes. La utilizacin de campos extensos con inclusin de gran cantidad de mucosa, contribuye a la mala tolerancia y al alargamiento en del tratamiento con el peor
radioterpico,
pudiendo
estar
relacin
pronstico que presenta la enfermedad en los grupos de mayor 165
edad. La importancia de la duracin del
tratamiento radioterpico en el control de la enfermedad, fue puesto de manifiesto por primera vez por Maciejewski (127) en 1983, cuando de observ clulas en su serie de de 310 pacientes con
carcinoma
escamosas
laringe
localmente
avanzados T3T4, que la probabilidad de control local estaba en relacin directa con la duracin total del tratamiento radioterpico, de tal forma que incrementos del tiempo de 36 40 das a 4655 das, un 20%. El primero que lo observ en tumores de nasofaringe fue Vikran
(128)
reducan el control local de un 70% a
en
1983,
al analizar
los
patrones de fallo local de 107 pacientes con CNP tratados con radioterapia: en ms del 50 % de los pacientes hubo que
interrumpir el tratamiento, y de stos en 20, la interrupcin fue mayor de 21 das. Pues bien, en estos ltimos pacientes observ una disminucin del control local respecto a los que no sufrieron grandes a los 4 interrupciones aos) . Buscando (34% otras vs 67%
respectivamente, tcnicas,
razones
no observ diferencia de dosis, y los grupos eran
comparables en cuanto a edad, 92, N y Histologa. Por lo que concluye con que la duracin total del tratamiento
radioterpico es un factor determinante en el control local de la enfermedad. Finalmente la RTOG (103) tambin ha revisado sus criterios de control 166 de calidad en los
tratamientos radioterpicos de sus ensayos teraputicos, para incluir la duracin total del tratamiento, al objetivar en la que
revisin efectuada de dos estudios de cabeza y cuello,
los pacientes con un tratamiento prolongado, mayor de 14 das segn el protocolo, tenan peor control local (13% vs 27% en 3 aos con p=0.OO7), aos con p=O.O1) y peor supervivencia (13% vs 26% en 3
que los que no lo tenan. Al realizar un
anlisis multivariable este parmetro segua revelndose como de pobre control locoreqional y supervivencia incluso despus de ajustar otros factores pronstico, localizacin del primario. La razn es el crecimiento que como el 9?, el N y la
experimenta el tumor durante el tiempo de descanso, que de forma efectiva, aumenta el nmero de clulas que deben ser
erradicadas por el tratamiento radioterpico.
V.8.3.2. radioterpico
Respuesta
al
tratamiento
La
respuesta
al
tratamiento
radioterpico ha sido determinante en la evolucin de los pacientes. De tal forma que la mediana de supervivencia de
los 12 pacientes que slo obtuvieron respuesta parcial fue de 14 m., mientras que los que obtuvieron respuesta completa fue de 62 m. (p<0.0000l). La tratamiento es lenta, regresin tumoral tras
(129)
el
como ha demostrado Sham 167
en un
trabajo realizado fue monitorizada
sobre con
50 pacientes en los que la respuesta fibroscopia indirecta y biopsias.
Recomienda esperar al menos 1012 semanas tras finalizar el tratamiento, ya que como demuestra en su serie, hasta esa
fecha muchas biopsias positivas tienen alta probabilidad de convertirse en negativas. El estadio de presentacin ha sido fundamental en la respuesta: en nuestra serie en el grupo que slo obtuvo (9?) respuesta eran 174, parcial, el 75% de los estadios
tumorales enfermedad 18.09% completa.
y en un 41.66% de los casos exista N3, en relacin al que es obtuvo posible 12.38% y
cervical
avanzada del
respectivamente, As mismo la
grupo
respuesta que sea
histologa
determinante en
la respuesta,
existiendo un predominio de
formas histolgicas tipo 1 queratinizantes), grupo.
(carcinoma de clulas escamosas al 66.66%, en el mismo
que corresponde
Finalmente, no ha habido diferencias SLE, y TCLR en relacin al ao en que se 6 y p=0.0750, efectu el tratamiento (p=0.2871, p=O.O96 respectivamente). en cuanto a la SG,
V.g.- MJALISIS DE LOS FRACASOS.
En nuestro
grupo,
51 pacientes
(42.14%),
han
presentado una recidiva de su carcinoma, 168
que en general, y
como
se
describe
para
estas
neoplasias,
ha
sucedido
precozmente: el 84.6% en los primeros 24 m., y el 100% en los primeros 48m. (89).
V.9.1. Fracaso local.
19 pacientes de los 105 que obtuvieron respuesta completa tras el tratamiento radioterpico, han
presentado una recidiva local a lo largo de su evolucin. Del grupo general, si incluimos completa, los se 16 pacientes una que tasa no de
obtuvieron fracasos
respuesta
obtiene
locales
del 28.92%,
similar
a las series
(74),
revisadas,
(127).
y que oscilan
en torno Se
al 3040% observa
(72),
(70),
que
la
incidencia
,
de
los
fallos aumenta con el tamao del tumor primario (T)
de tal
forma que para los 92, es de 7.7%, mientras que para los T4 es del 75%, esta asociacin es estadsticamente muy
significativa (p<0.0000l) As mismo, en nuestra revisin, se han
encontrado diferencias que tienden a la significacin entre la histologa y la probabilidad de fracasos locales, de forma que los carcinomas de clulas escamosas tienen un mayor
ndice de recidivas locales (43.3%) (24.4%), (p=O.OSOO)
que los indiferenciados
Esto coincide con los resultados de otros centros occidentales que tambin encuentran esta asociacin significativa: as en la serie de la Universidad de Stanford 169
(91)
de 84 pacientes, la histologa, se
que estudia el significado pronstico concluye con que los pacientes con
de
linfoepitelioma tienen una incidencia ms baja de recidivas locales que los de carcinomas de clulas escamosas o de
formas indiferenciadas
(0.05>p>0.02) Institute
En la serie del Mallinckrodt (72),

174
el control local es comparable para los 9?, y para los histologa, siendo ms elevado para los
T2A
de cualquier
de
las formas indiferenciadas o lifoepiteliomas,
que para los
carcinomas de clulas escamosas queratinizantes (83% vs 33%) con p=O.03. En nuestra serie, la quimioterapia no ha
contribuido a mejorar el control local, existiendo una tasa de fallos similares entre los pacientes que han recibido y los que no (25.9%)
tratamiento
(p=0.25 66)
quimioterpico
(36.1%)
As mismo, se ha analizado si la duracin del tratamiento radioterpico ha influido sobre la tasa de fallos locales (92)
,
resultando una asociacin con indicios de
significacin (p=0.0373), de tal forma que slo el 17.0 % de los pacientes que han completado el tratamiento segn el
protocolo han presentado una recidiva local, frente al 38.0% de los que han precisado un descanso mayor de 14 das. Como hemos comentado previamente la
importancia de la duracin global del tratamiento para el control

(127)
local,
ya ha
sido puesto de manifiesto por Vikram
y por los estudios cooperativos de la RTOG (123).

170
Adems tratamiento, hay otros
de
la
duracin que
global en
del
factores tcnicos,
,
nuestro
anlisis no se han contemplado
pero que son determinantes
en el control local del tumor. La dosis de irradiacin es el ms importante de ellos, por lo que vamos a analizarla
seguidamente.
Al
revisar ha
la
experiencia
de
otros
centros (72>,
donde (74>,
la dosis
variado a
lo largo del estudio
(127>,
se observa que incrementos de la misma
llevan a un mayor control local: un anlisis dosisrespuesta local llevado a cabo por Bedwinek (70), revela que para los
no hay mejoras significativas respecto al control local para dosis mayores de 60%, mientras que para 173 y T4 el
control aumenta progresivamente desde dosis de 55 Gy a dosis de 75 Gy. Esto es corroborado por Vikram (127), en cuya serie la dosis administrada vara a lo largo de la dcada que dura el estudio, de 5767 Gy en los primeros aos, a 6777 Gy en los ltimos (energa,
,
siendo las dems condiciones tcnicas similares simulacin,..), pues bien, observa un
campos,
aumento dramtico en el control de los T4 cuando la dosis administrada es de 5767 Gy, mientras que para los
~I2,
hay
tambin un aumento pero mucho menos marcado, quizs porque estos tumores ya tenan un aceptable control local con dosis Schabinger
(130)
menores.
llega
la
misma
conclusin
al
analizar su experiencia administradas varan
con 76 pacientes de CII?, cuyas dosis 7055 Gv: ningn paciente que
entre
recibi menos de 50 Gy consigui control local. Para dosis de 171
5060 Gy hubo un 40% de recidivas locales, mientras que para dosis de 6170 Gy la tasa de recidiva fue de 28%, y para
dosis de 71-75 Cy fue de 38%. Ninguno de los tres pacientes que recibieron dosis superiores a 75 Gy tienen recidivas
locales. Su trabajo concluye con que las dosis administradas deben ser mayores de 60 Gy, aumenta el tamao tumoral C.A. anlisis Institute la dosis de la dosis debiendo aumentar a medida que
(9?) hasta 70 Gy. Prez (72) tambin en el realiza un
administrada
Mallinckrodt y donde
a lo largo de tres de irradiacin
dcadas de experiencia,
ha ido incrementndose con los aos,
observando un aumento del control local que ha oscilado entre el 6054% para las primeras pocas (19561965) y <19661975) respectivamente, donde la dosis administrada era baja (55-60 Gy), en comparacin con el 76% del ltimo perodo (19761986) donde la dosis administrada a la nasofaringe fue de 6575 Gy. Sin embargo refiere que esta mejora es para todos los T ~ donde se consiguen controles locales del 80%, pero no
para los 174, en donde, aunque se ha conseguido una mejora en el control obtenido a dosis ms bajas y que era del 2030%, no sobrepasa el 5055%. Yan
(131)
en un intento de mejorar el
control local administra un boost a la nasofaringe con campos reducidos hasta dosis de 90 Gy, observando respecto al grupo control (Dosis de 70 Gy), una reduccin de las recidivas
locales de un 45% a un 17% en los T1T, y de un 67% a un 52% en los T3T4, sin embargo obtiene una elevada toxicidad al 172
incrementar el riesgo de mielopatas de un 5.5% a un 17.5% en los pacientes que recibieron dosis adicionales. Es evidente que dosis de irradiacin ms elevadas son necesarias para mejorar el control local. embargo, y con tcnicas mayores tradicionales de 75 Gy la posibilidad limitada por Sin de la
administrar
dosis
est
tolerancia de los tejidos circundantes.
V.9.2.-
Fracaso
cervical.
En nuestra serie 25 pacientes han presentado un fracaso cervical, asociacin significativa con la
(20.66%),
(N), sin que exista una afectacin ganglionar
cervical inicial, a semejanza de Bailet (74), duracin global del tratamiento radioterpico (p=0.1616, o administracin y de
quimioterapia, respectivamente)
p=0.4765
p=0.0802
se
ha
encontrado
que
las
formas
indiferenciadas poseen menor incidencia de fallos cervicales que las formas escamosas queratinizantes una p=0.OO43, (15% vs 40%),
(91),
con la
a diferencia de otros centros
donde
histologa no influye en la tasa de fallos cervicales.
V.9.3.-
Fracaso
a distancia.
El fracaso
a distancia
no parece
estar
influenciado por el tamao tumoral primario 17 173
(p=0.?076),
pero
est
relacionado
,
con
la
afectacin
ganglionar
cervical N (p~0.02l5)
de tal forma que para N0 la incidencia
de metstasis es de un 10%, mientras que para los 1123 oscila entre el 3040%. La experiencia de otros autores tambin coinciden con nuestros resultados: encuentra contrario relacin obtiene con el tamao as Bailet (74) tampoco tumoral de (9?)
,
por
el de
cifras
similares
incidencia
metstasis en relacin con la afectacin ganglionar cervical (38% para 11+, y 11% para N0); Bedwinek(70) y C.A. Prez (72) estn en la misma lnea con resultados semejantes N23, y 1620% para N(>[>. (35% para
Sin embargo existen datos contradictorios respecto a la histologa: as estos mismos autores han
encontrado una incidencia de metstasis mayor en las formas indiferenciadas y linfoepiteliomas (41%)
,
respecto
los
,
carcinomas de clulas escamosas no queratinizantes queratinizantes (6%), con (91) una p=0.0O7,
(21%)
mientras que
para
Dickson (89> y Hoppe
la tasa de metstasis es la misma
independientemente del tipo histolgico. En nuestra serie no hemos encontrado ninguna asociacin significativa respecto al tipo histolgico. Tampoco se ha encontrado asociacin
respecto a la administracin de quimioterapia o a factores tcnicos como la duracin del tratamiento radioterpico. Las metstasis 174 seas y pulmonares
nodulares, concordancia
son
las
localizaciones autores (74).
ms
frecuentes,
en
con otros
As mismo dos pacientes
han desarrollado metstasis ganglionares extraregionales, a nivel inguinal, y un paciente masiva afectacin esplnica clnico y
ganglionar
retroperitoneal
a modo de cuadro
pseudolinfomatoso, que ya describiera Cvitkovich (22) en la revisin que realiza sobre 150 pacientes recidivados o
metastsicos en el Instituto Gustave Roussy, pudiendo obtener una detallada enfermedad, informacin sobre la historia natural de la
llegando a las siguientes observaciones:

-
Ms
del
90%
de
los
pacientes
con
afectacin cervical ti3 desarrollarn enfermedad metastsica. El estadio tumoral 17, tiene poca correlacin, pero determina sin embargo, la evolucin
con el potencial metastsico, local.
La historia natural de la
enfermedad (78%) la
progresiva
es corta, con la mayora de las metstasis en los 18 meses tras el
desarrolladas enfermedad.
diagnstico de
La afectacin de fue relativamente
la mdula sea, frecuente
no
descrita
previamente, a la
(23%),
yendo unida
afectacin metastsica sea,
y siendo un
factor de mal pronstico.

-
Las
metstasis clnica
hepticas y
(30%
de
incidencia) silentes.
son
inicialmente pueden
bioquimicamente por ecografa
Generalmente
detectarse
heptica fcilmente,
representando igualmente un factor de 175
mal pronstico.
Las
metstasis
seas
es
una
localizacin comn con una incidencia de un 63%. Pueden ser clnicamente pacientes. indolentes En estos en aproximadamente el patrn el 20% de los es
casos
metastsico
exclusivamente seo. Los pacientes con pocas metstasis seas aisladas (12%)
,
constituyen
un
grupo
de
buen
pronstico
cuando se utilizan tratamientos combinados radioterapia) concomitantes.
(quimioterapia y
Las
metstasis
pulmonares
(20%
de
incidencia)
algunas veces pueden tener una lenta evolucin.
Se han asociado con frecuencia a la artropata hipertrfica (sndrome de PierreMarie)
Las recidivas ganglionares son raras, y muestran una infiltracin difciles de tratar y quimioterpico o
tienden a ocurrir difusa cutnea. responden
subcutneamente
Son particularmente al
pobremente
tratamiento
radioterpico.
Se
han
asociado
varios
sndromes
paraneoplsicos con esta enfermedad: el ms frecuentes el de la osteoartropata pulmonares.
hipertrfica que se asocia a metstasis
En pacientes con gran carga tumoral se leucemoides y fiebre tumoral
pueden
observar
reacciones
(incidencia de un 15-20%).
Los
ganglios extraregionales
se
ven
frecuentemente
afectados,
no siempre en continuidad con los 176
ganglios cervicales. presentarn afectacin inguinales este de y los
Alrededor de un clnico de
15% de los pacientes seudolinfoma (con
cuadro
ganglios
retroperitoneales, por TAC
plvicos, o menos
axilares),
detectados
frecuentemente por sus sntomas.
Se han descrito largas respuestas de Se han durante
enfermedad sistmica al tratamiento quimioterpico. seguido 12 casos que permanecen con control clnico ms de 45
in.
Tambin en nuestra serie hay 4 pacientes con ms de 60 m. de control clnico de sus metstasis
,
(a
nivel pulmonar y sea)
ambos tratados con quimioterapia y
radioterapia de forma combinada.
V.9.4.- Fracasos por categoras.
Como hemos comentado previamente, a veces se prefiere evaluar los resultados en base a categoras T-N que integren los estadios
I~9?I~
aportando
una
mayor
informacion. De centros, esta forma,

~2
y a semejanza
de otros
se han agrupado los 92] y
al tener un ndice de 10%, mantenindose son del 26% y 75%
fallos locales semejantes, separados los 923 y 924
en torno al indices
cuyos
respectivamente. Similarmente se han reunido los N0 y N~ y 177
los
N2
N3/
al que
tener oscila
una
tasa
similar el 10%
de metstasis y el
distancia,
entre
3040%
respectivamente
(Tabla V.9.4.). Cuando se analizan se los fracasos dos en
funcin
de
las la
categoras alta tasa
17-11 de
observan
hechos de las y en
fundamentales:
recidivas
locales
categoras T4N~, y T4N23, segundo lugar la alta tasa
que oscila en torno al 75%., de metstasis a distancia
de las los
categoras 17,,-N2~3, T-,-N3 y 174N<3, donde casi el 30% de pacientes desarrollarn metstasis. Otros centros tambin han
reparado en
estos resultados, y as el Mallinckrodt Institute al analizar sus resultados TN, (72), tambin al (70),
(132),
(133), dos
en
funcin
de por de
estadios
destacan presentar
,
estas los
categoras altas tasas
encima del
resto,
T3g~N1)1
recidivas locales (63%) metstasis a distancia
y los T,,N23 y T34~N2A altas tasas de (50%) intentar mejorar el control la tasa de metstasis
Por tanto, local en el primer grupo,
y disminuir
a distancia en el segundo, teraputicos de esta
van a ser los dos grandes retos
patologa.
178
CARCINOMA DE NASOFARINGE, ANLISIS DE LOS FRACASOS POR CATEGORIAS.
T1-2 NO-1 ir 214 (40%)

N=0
11-2 N2-3 ir 27/63 <42,85%)
(0%)
1=2
(400/o)
1=7
(11.110/o)
M=18 (23.80%) M =0 (0%)
13 N0-1 n= 3/8 (37.50%)

1=3
T3 N2-3
11=
13/22 N=6
(59.09%)
(37.5%)
N=1 (12.5%)
(27.27%)
1=5 (22.72%)
M=1 (12.5%)
M=6
(27.25%)
T4 N0-1 n=9/9 (100%) T=7 (77.77%)
14 N2-3 n= 15/15 (100%)
N
N=1 (11.11%) 1=11
(73.33%)
11
(73.33%)
M=1
(11.110/o)
M=3
(20.00%)
V.b.-
TRATAMIENTO DE LOS FRACASOS.
V.lO.l.
Tratamiento
del fracaso
local.
Entres las causas por las que se puede producir un fracaso local del CNP, quizs la ms importante sea la extensin de la lesin primaria inicial, ya que los tumores muy extensos son ms difciles de controlar
localmente. Tambin existen otras causas tcnicas que pueden conllevar al fallo local, como son una dosis insuficiente de radioterapia, insuficiente cobertura tumoral o utilizacin de campos pequeos, produciendo las consiguientes prdidas
geogrficas. y finalmente, y con menos frecuencia, otra razn puede ser un nuevo segundo tumor que surge de la nasofaringe previamente irradiad. Existen varias opciones teraputicas que se
describen
a continuacin.
V.l0.l.l.
Reirradiacin
La reirradiacin es una opcin ampliamente utilizada cuando existe recidiva local. Se tcnicas ambas, o (braquiterapia, ms radioterapia han utilizado varias
externa,
combinacin de La dosis
ltimamente
la radioneurociruga) . 180
total
administrada
depende
de
la
dosis
inicial
de
irradiacin dada y del volumen del sistema nervioso incluido en los campos. Estos deben ser lo ms econmicos posibles, y por eso se debe determinar exactamente la extensin de la recidiva, fijando su posible diseminacin a la base del
crneo o intracraneal. Tcnicamente la Brac~uiterapia es la tcnica de eleccin, ya que administra elevadas dosis
a un rea restringida con un rpido decay de la misma. Existe en la bibliografa experiencia al respecto:
As Wang
(94)
publica sus tratados de las
resultados sobre 51 pacientes con CNP recurrente, desde 1950 a 1981 con intencin curativa. El 80%
recidivas se objetivan en los 3 primeros aos, 12% que se producen si en su serie despus tardas de
pero hay un los 5 aos, una
cuestionndose
estas
recidivas
significan
recada tarda de su tumor primario o una segunda neoplasia. Obtiene excelentes resultados siempre y cuando sea posible la administracin de dosis elevadas (mayores, o al menos de 60 Gy)
,
que l preconiza sea con una combinacin de radioterapia (40 Gy con campos reducidos y arcoterapia)
,
externa
braquiterapia aplicacin tambin aparicin
con Cesio37 (dos aplicaciones de 10 Gy, o una de 20 Gy) . Otros factores que segn su estudio es que el tiempo de
intervienen en el pronstico
de las recidivas sea mayor o igual a 24 meses, y de recidivas localizadas en la nasofaringe (~,922
que se trate
segn el reestadiaje) . En estas circunstancias sus resultados 181
son excelentes, con supervivencias a los 5 aos de 45%, 66% y 38% respectivamente. Recomendando un seguimiento cuidadoso, con frecuentes revisiones, para detectar las recidivas
precozmente. La necesarias circundantes lo que puede originar reirradiacin a dosis sanos

,
dao permanente
a los tejidos ojos)
(tronco cerebral, que se
lbulos temporales, deben explicar las
por
advierte
posibles
complicaciones, inferiores conseguir aconseja. de una
y stas deben 40 Gy no son
ser aceptadas, curativas y y rara por
ya que dosis vez eso pueden no las
paliacin de todo
suficiente, en su serie
A pesar
encuentra una baja
incidencia de complicaciones (slo refiere una osteonecrosis del seno esfenoidal, necrosis de partes blandas a nivel de la nasofaringe, parlisis de los nervios craneales y trismus) Sham (92) publica tambin su experiencia sobre 30 pacientes con recidivas locales de CNT,
tratados con braquiterapia (con Cesio o implante de semillas de oro), con tasas de control los 25 m. local y del global 63% a y medias de
seguimiento del 28% a respectivamente.
los 16.5 m.
Yan radioterapia externa a dosis de
(134),
utiliza
slo
5070 Gy con mltiples y
pequeos campos, para evitar al mximo los tejidos sanos, en especial el cerebro y la mdula espinal, obteniendo una
supervivencia del 23% y una SLE del 14%, ambas a los 5 aos. Sin embargo obtiene una tasa alta de complicaciones, 182 como
radiomielitis subcutnea,
(12%) otitis
radioencefalopata y trismus, stos
(8%)
fibrosis con una
ltimos
incidencia similar a sus resultados con irradiaciones nicas (929%) Finalmente

(135), (136),
Pryzant y McNeese
en base al anlisis
de sus resultados sobre 53 reirradiados con
pacientes con las mismas caractersticas, altas dosis de radioterapia externa exclusiva
(utilizando diversas tcnicas: en 42 pacientes,

,
radioterapia
radioterapia que los son
externa y braquiterapia en 10 pacientes) resultados en trminos de control local
observan
y supervivencia,
mejores en el grupo donde se asocia braquiterapia (67% vs 27% y 60% vs 16% respectivamente, factores ambos a la los 5 aos) (Dosis la
presentndose mayores extensin nasofaringe finalmente de 55
como
pronstico: resultados (si
dosis vs
Gy mejores
38.3% est local
7.6%),
inicial mayor
de la recidiva ndice de
localizada 32% vs
en la 9%), y
control
la histologa
(los linfoepiteliomas
van mejor que
las formas escamosas) . Observan adems que la posibilidad de complicaciones severas est en relacin con la dosis total
acumulada de radioterapia externa (si dosis totales menores de 100 Gy solo 4% de complicaciones a los 5 aos vs 39% si dosis totales mayores de 100 Gy), no existiendo de
complicaciones radioterapia
en el grupo retratado externa y braquiterapia.
con una combinacin
Por lo que el estudio
concluye con las siguientes recomendaciones: si las recidivas estn localizadas en la nasofaringe 183 o en pacientes
seleccionados nasofaringe, totales
cuyas el
recidivas
se
extiendan ser
fuera
de
la
tratamiento deber
radical con dosis externa y 40
de 7080 Gy (2030 Gy con radioterapia

,
50 Gy con braquiterapia) total sea inferior
intentando
siempre
que la dosis a
a 100 Gy,
y aumentando
la proporcin
favor de radioterapia externa si el tumor es grande o hay evidencia de afectacin de la base del crneo. En nuestra serie se ha
realizado reirradiacin en dos pacientes: braquiterapia donde se consigui
un paciente con local de la
control
enfermedad no habiendo complicaciones, y el segundo paciente con radioterapia supervivencia. Una opcin novedosa para el externa, no obtenindose mejora en la
tratamiento de las recidivas locales es la Radiociructa, que es el mtodo por el cual se administra una dosis elevada de irradiacin a un volumen tumoral definido con precisin,
(138).
limitando la dosis a los tejidos circundantes (137), Generalmente desrdenes tumores se usa solo para el tratamiento
de
los
neuroquirrqicos
(malformaciones y malignos
arteriovenosas, y neurociruga
intracraneales
benignos
funcional) . Se utiliza un sistema de fijacin rgido craneal para mantener fijo el volumen seleccionado durante el curso del tratamiento, que suele consistir en una nica sesin de
10-20 minutos de duracin. Generalmente la lesin debe medir
como mximo 35mm. para que se consiga un buen control, tambin se han tratado algunas 184 lesiones de mayor
aunque tamao
(4Smm) . Generalmente los efectos secundarios agudos incluyen cefaleas pacientes, moderadas o nuseas en un nmero pequeo de
a veces se pueden producir lesiones temporales en
los tejidos neurolgicos circundantes tras varios meses. Pues bien, esta tcnica tambin se ha utilizado satisfactoriamente en lesiones extracraneales, de CNT concretamente (la dosis
(139).
en
recidivas es de 20
locales,
no invasivas
administrada
Gy a la isodosis del 50% ) la determinacin
Como en la braquiterapia, es importante, ya
exacta del volumen tumoral
que debido al rpido decay de la dosis, si el tumor no est bien cubierto en el volumen de tratamiento, continuar
creciendo.
V.l0.l.2. Ciruga
Cuando radioterapia en cualquiera el rescate ms
la
administracin
de
de sus variantes quirrgico o menos del
no es posible,
debe contemplarse realizando acuerdo paliativo)
de la recidiva local, extensas del tumor de o
resecciones con la
intencin
tratamiento
(radical
(140).
Las series publicadas son pequeas en nmero de pacientes (69)

,
al respecto todas ellas no
refieren
considerable
(141),
morbilidad
(142).
asociada
y resultados
concluyentes
En nuestra tratamiento quirrgico
serie
no se ha efectuado
en ningn paciente. 185
y. l0.1.3.Ouimioterapia
La administracin de quimioterapia neoadyuvante mayor control puede actuar de como la inductora, tumoracin,
,
permitiendo a dosis
un de as
local
reirradiacin ms bajas los efectos secundarios
(menores de 60 Gy) severos debidos
disminuyendo a mayores
dosis
administradas. Con esta filosofa la Universidad de Turn

(143),
presenta su
experiencia
en
16 pacientes con
recidivas locales, tratados previamente con radioterapia a dosis de 45-69.30 Gy. El tratamiento consisti en varias
combinaciones de quimioterapia (hasta un total de 6 ciclos) y administracin posterior de radioterapia con mltiples
campos o arcoterapia,
alcanzando
una dosis media de 28 Gy. La Los pacientes que el tratamiento tardas
supervivencia a los 2 aos fue del 23%. obtuvieron remisin y 30 que completa adems
,
con
quimioterpico, (despus de
tuvieron los
recidivas que
meses)
fueron
presentaron
supervivencias significativamente mejores (64% vs 0% y 75% ve 12% respectivamente) . Tambin tuvieron mejor supervivencia, aunque no significativa, los que recibieron algn rgimen de quimioterapia severas, con Cisplatino. No se observaron complicaciones Se
agudas o tardas, en ninguno de los pacientes.
concluye con que la asociacin de quimioterapia neoadyuvante y radioterapia completa es una alternativa vlida y que la respuesta
al tratamiento quimioterpico selecciona pacientes 186
de
buen
pronstico,
en
los
que
se
debe
ser ms agresivo
(administrar dosis de 40 Gy y 3 ciclos ms de quimioterapia tras la irradiacin) Cuando administracin de radioterapia, exclusiva paliacin tambin (en torno consigue al 80%) alto
(144).
no
es
posible
la forma y
la quimioterapia de ndice de
respuesta
En nuestra serie se ha de esta manera en 8 y
administrado pacientes largas casos, meses)
tratamiento
quiomioterpico paliacin por encima una
consiguindose
de la sintomatologa, de la media en mayor
supervivencias (un paciente
algunos de 36
obtuvo
supervivencia
.10.2.
Recidiva
cervical.
En
las
recidivas
cervicales,
el
vaciamiento cervical radical es una buena opcin teraputica, segura y eficaz con supervivencias del 3849% a los 5 aos, y mnimas tasas de mortalidad King
(95),
(0%) y morbilidad
(13%)
en su serie de 38 pacientes
consigue un control de la enfermedad cervical en el 95% de los pacientes, pero sin embargo advierte que encuentra hasta un 34% de metstasis a distancia, por lo que aconseja que el vaciamiento metstasis, sistmico sea y realizado la tras una de exclusin un rigurosa de
necesidad
asociar
tratamiento
(146),
(145).
En
nuestra 187
serie
se
ha
realizado
vaciamiento preconiz el
cervical
radical
en
dos
pacientes:
en
uno
la aparicin tuvo una
de metstasis larga
pulmonares
7 m. despus, de 60 m.,
segundo
supervivencia
mayor (9?)
presentando 36 m. despus una recidiva local
V.1O..3..
Fracaso
a distancia.
Parece considerarse carcinomas
claro
que
los del
CNP resto
pueden de los por su
como una neoplasia escamosos del rea
diferente de cabeza
y cuello,
comportamiento torno al
(con una tasa de metstasis

,
a distancia en al
2530%)
por su
alto
ndice
de respuestas
tratamiento quimioterpico que oscila entre un 7080% (97). Algunos colaboradores del Instituto grupos Gustave como Roussy Bachouchi
(147),
y han
demostrado altas tasas de respuesta, alrededor de un 86% (20% de respuestas regmenes que completas incluyen y 66% de respuestas el Cisplatno, parciales), con unos con
cuantos
pacientes con respuestas completas mantenidas durante 3 aos o ms aos. ventajas Nuevamente teraputicas faltan que estudios randomizados, y las parecen existir de la
administracin de poliquimioterapia, se derivan de trabajos que utilizan regmenes en estudios de un nico brazo y
escasos nmero de pacientes. En nuestra serie se ha utilizado la
quimioterapia paliativa en 17 pacientes, obtenindose mejora de la sintomatologa en todos ellos 188 y largas supervivencias,
de ms de 3 aos, en 3 pacientes. Se considera que pacientes seleccionados deberan recibir combinaciones ms agresivas de
quimioterapia, en base a la alta tasa de respuestas y largas supervivencias. Por estado general o el contrario pobre en pacientes con mal al tratamiento
respuesta
quimioterpico,
se debe ser cautos por la gran toxicidad de (que suelen incluir drogas como el
los regmenes empleados.
Cisplatino, la Bleomicina y Epiadriamicina), en nuestra serie y en otras Inst. series revisadas,

(147)
,
como la de Boussen del grupo del se han constatado muertes por
Gustave Roussy
toxicidad. Por ltimo, sobre localizaciones

,
la asociacin de
de radioterapia compromiso,
metastsicas
(generalmente seas) y mantener localizaciones la
contribuye a aumentar el control local sobretodo cuando el nmero de
respuesta, metastsicas
es menor de tres
(143>,
siendo
aconsejable su uso combinado con quimioterapia serie un paciente con metstasis de seas que
(en nuestra recibi un
tratamiento Mitomicina radioterapia,
combinado 0, 5
quimioterapia y
(CisPlatino, y
Fuorouracilo control
Epiadriamicina) de su
presenta
clnico
enfermedad
durante ms de 39 meses.
189
.11.- FACTORES
PRONOSTICO.
Con el estudio de los factores pronstico se ha pretendido serie fijar la las variables de que mejor predicen tanto en el Este
nuestra
curva
supervivencia,
y por
pronstico de cada paciente
de forma individualizada.
modelo selecciona, de entre todas las variables, las que ms informacin excluidas aportan. Pero esto no quiere decir que las
no tengan
importancia
pronstica,
por el contrario,
al estar la mayora de las variables relacionadas entre s, de las excluidas de las que aportan manera informacin, en las ya estn
consideradas significativas.
alguna
variables
Para
nuestra
serie
las
variables
significativas han sido las siguientes: 1.Supervivencia global: edad
(pzO.OOOOl), afectacin cervical N (p=O.0036), respuesta al tratamiento (p=0.0172)

(p=O. 0199)
radioterpico y el tiempo de
(p~O.0O5l), duracin
tamao del
tumoral
primer
sntoma
2. Supervivencia edad (p=O.OOO9), del tamao tumoral 17
libre
de enfermedad tiempo de del
(p~0.0090),
duracin tratamiento
primer
sntoma
(p=0.0153),
duracin
radioterpico
<p=0.0212) y la afectacin
cervical
11 (p=0.0245). 3.tamao tumoral T Tiempo de edad control locoregional afectacin
(p-<O.OOOOl), 190
(p=0.OO0l),
cervical
N (p=0.0012) y el
duracin del tratamiento radioterpico de duracin del primer sntoma
(p=0.0020) (p=0. 0127)
tiempo
Seguidamente estas variables significativas.
analizaremos
cada
una
de
V.ll..1. Edad.
como hemos visto la edad del paciente se manifiesta como el factor pronstico ms importante para la SG y SLE, y el ms significativo tras el tamao tumoral 9?, para el TCLR. Su importancia ya se haba advertido en
el anlisis univariable, quedando confirmada en el modelo de azar proporcional. En nuestra serie, los jvenes (030 a.), no han alcanzado la mediana de supervivencia para la SG, SLE
y TCLR, con tasas de supervivencia a los 5 aos que oscilan en torno al 70% para la SG, 65% para la SLE y 63% para el
9?CLR, siendo claramente superiores a las tasas del resto de los grupos estratificados por edad (adultos y mayores), y por tanto superiores a la media. Esta ventaja tambin se ha
manifestado
en la mayora de las
series
revisadas.
Una de las razones por las que este grupo puede presentar una evolucin ms favorable, es por el gran predominio que en en l existe de de formas histolgicas que
indiferenciadas,
especial 191
linfoepiteliomas,
presentan un
comportamiento clnico ms benigno con mayor
tasa de curaciones. En nuestro grupo 8 pacientes de los 12 que lo componen, son linfoepiteliomas, lo que unido a 1 forma indiferenciada, constituye el tipo histolgico mayoritario
con una tasa del 75%. Sin presentacin embargo las formas clnicas de
suelen ser ms avanzadas que en los adultos, de categoras T,4N~,. As,
existiendo un porcentaje menor mientras forma baja, que en nuestra serie
no hay ningn paciente como el 4. D.
con esta es
de presentacin, oscilando
en otras,
Aderson
en torno a un 12% (148),
en relacin
a un 20
40% que suele existir en los adultos. As frecuencia a infecciones mismo previas se suele del VEB. asociar con mayor
El mayor obstculo a la curacin de los CNP en la poblacin juvenil es la diseminacin a distancia, que oscila alrededor positivas 16.66%, han del (148) 5066%
,
si
existen serie a
adenopatas solo dos
cervicales pacientes, plantendose patologa,
(en
nuestra
presentado
fracaso
distancia), en esta que
por tanto, la
como sucede de forma general de un tratamiento
necesidad
sistmico
aplicado de forma precoz erradique las metstasis ocultas. Sin embargo no existe los estudios en este evidencia en la actualidad, a la luz de
retrospectivos de edad,
y prospectivos de que se dispone de que los actuales agentes
grupo
quimioterpicos puedan erradicar la diseminacin a distancia (Tabla V.1l.l), por lo que algunos autores plantean la 192
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00 QN
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0 00 QN
necesidad de investigar sobre otras armas teraputicas como los modificadores de la respuesta biolgica, y la
inmunoterapia adoptiva, en base a su asociacin a infecciones por el VEB, y a la existencia de un infiltrado linfocitario tumoral. Sin embargo, s parece existir una clara ventaja en la administracin de quimioterapia control en este grupo que
de pacientes,
y es en el excelente
locoregional
parece obtenerse con dosis menores de radioterapia. As Pao

(149)
del S.Jude
Hospital, buenos T34
en su serie resultados
de 29 pacientes con dosis cuando
entre
619 aos, para los
obtiene T,, de y
de 5560 Gy asocia un la
respectivamente,
tratamiento
quimioterapia
neoadyuvante.
Esto tiene
ventaja de disminuir los efectos secundarios tardos, que en este grupo adquieren el una peculiar y importancia en donde al no haber destacan las
completado
desarrollo,
alteraciones del crecimiento, las alteraciones
fibrosis de partes blandas y
neuroendocrinas. Sin embargo que son necesarios el estudios de la
randomizados
prospectivos
determinen
papel
quimioterapia en la poblacin juvenil con CNP avanzado, antes de recomendarlo de forma rutinaria, morbilidad. Finalmente significado de la es en dosis menos los total clara hay que de en puntualizar que sobre juvenil de el la y la debido a su potencial
radioterapia la y poblacin la
supervivencia, peditrica que
adultos, 194
revisin
bibliografa al respecto ofrece datos contradictorios: as en la serie del M.D.Anderson se obtuvo supervivencias algo
mejores con dosis de 65 Gy o mayores (60% vs 45% y p=0.49), sin embargo Lombardy (150) del Instituto Nacional de Tumores de Miln, no observa diferencias en relacin a la dosis
administrada, que en su serie oscila entre 5060 Gy, lo mismo sucede con el grupo de Jenkin (151) del Cancer Children Study Group (CCSG)
,
o de Berry (152)
del Princess Margaret Hospital
de Toronto, cuyas dosis oscilan entre 3583 Gy en el primer centro o 35-65 Gy en el segundo, este ltimo grupo sin
asociacin de quimioterapia. Por lo que se puede concluir con que la dosis ptima para conseguir un buen control tumoral en jvenes, an no est bien establecida.
.11.2.
cervical N y tiempo del
Afectacin
primer
tumoral
T,
afectacin
sntoma.
Tras enfermedad (tamao cervical) en el
la
edad,
la
extensin en
de de
la T
momento del primario) y
diagnstico, N
forma
tumoral
,
(afectacin
ganglionar
es el factor pronstico ms importante en predecir
la supervivencia en nuestra muestra, seguido del tiempo del primer asociado sntoma, que como hemos visto previamente, est
a formas de presentacin ms avanzadas y por tanto
relacionado con 9? y N. Estos fundamentales factores tambin aparecen como
en los principales trabajos que realizan un

195
anlisis patologa,
multivariable
de
los
factores
pronstico
de esta
como vamos a ver en los siguientes apartados.
V.ll.2.l. Clnica Mayo de Rochester <Neel)
Factores
.
pronstico
de
la
(122)
Neel prospectivo participacin C.D.C. de y colaborativo centros
en a
1978 nivel
inicia
un
estudio con la
nacional,
de varios Alaska,
(Clnica
Mayo, M.D.Anderson, Hospital,

,
Massachusetts
General
Duke 182
University y la Universidad de California)
recopilando
pacientes portadores de CNP con dos objetivos:
seleccionar
pacientes de alto riesgo, es decir aquellos que morirn de su enfermedad tras tratamiento convencional, y para los que ser necesario desarrollar nuevas estrategias teraputicas, y en segundo lugar evaluar los diferentes sistemas de estadiaje con la esperanza de que un sistema nico pueda aceptarse y desarrollarse en todo el mundo (ya comentado previamente)
Ofrece la ventaja de que al ser un estudio prospectivo, todos as (en los en el pacientes todos son evaluados ellos se con
criterios
homogneos: seriadas
realizan y la
determinaciones cada tres
momento del
diagnstico
meses)
de ADCC
,
(anticuerpos segundo AJC
dependientes de
citotoxicidad celular) segn los criterios
en la
,
lugar son clasificados UICC (1978) y la
de
(1977),
clasificacin de Ho (1978)
y a nivel histolgico todos los
pacientes se clasifican segn las recomendaciones de la OMS. 196
Sus tratamientos radioterpicos son realizados en importantes centros, usando modernos equipos y tecnologa realiza ms especificaciones al respecto) Los resultados se evalan en 1985, y con elabora los factores pronstico de marcaje del anlisis multivariable el riesgo de (aunque no se
un sistema
TN para evaluar
muerte de los pacientes, que es el siguiente: lp. Extensin tumoral dentro de la nasofaringe. 2~. Afectacin de los ganglios linfticos del
tercio inferior del cuello o a nivel de supraclavicular.

39-
la fosa
Tipo histolgico 1 de la OMS. menor de 1:7.680.
4Q ADCC
St Existencia de 7 o ms sntomas en la presentacin. 6~.- Edad mayor de 40 aos.
Cuando se compara
este
sistema
con
las otras clasificaciones (AJe, UICC y Ho) se observa que las tasas de muertes estn mejor representadas por l, teniendo una mejor cobertura pronstica.
V.1l.2.2.- pueen Marv Hospital de Hong Kong <J.Sham) . (112)
Sham tambin lleva a cabo en 1990 un anlisis multivariable de los 197 factores pronstico que
influyen sobre su serie de 759 pacientes portadores de CNP. La edad media son del el grupo tipo es de 49 aos, o las formas
histolgicas
indiferenciado los casos,
pobremente
diferenciado en clasificacin
el 99% de
y aunque utiliza la de sus pacientes,
de Ho en el estadiaje
clnico
introduce tres categoras de afectacin N para estudiar la importancia pronstica de adenopatas. El anlisis la movilidad o el tamao de las multivariable resea que los
factores pronstico ms importantes son los siguientes: 1~. Estadio N (afectacin cervical). 2~.- Estadio 9? (afectacin tumoral primaria). 73Q Caractersticas de los ganglios linfticos afectados (tamao y movilidad)
49
Sexo (mujeres). Edad (menores de 40 aos). de nervios craneales.
59
6~. Afectacin
7Q~ Sntomas ticos en la presentacin.
En su serie las variables que no han resultado significativas son las siguientes: la bilateralidad de la afectacin cervical (aunque para pacientes con N1 de la clasificacin de Ho, s lo es con p=0.023, lo que en realidad
sucede es que la bilateralidad est fuertemente relacionada con los N23 con p<0 00001), tampoco ha resultado el tipo histolgico, cefalea o sntomas otra sintomatologa nasales, la dosis significativo
contemplada como de radioterapia
administrada o finalmente la hemoglobina inicial. 198
V.ll.2.3. Hospital Princes of Viales de Hong Kong <Teo~

.
(110)
Teo realiza
un anlisis
riguroso
de
los resultados obtenidos en el tratamiento de 659 pacientes con 0111 tratados entre julio de 1984 y diciembre de 1987, con la ventaja de que han sido evaluados todos ellos con TAO, por lo que se tiene una informacin estricta sobre reas poco accesibles por otros medios diagnsticos, crneo, la afectacin intracraneal o como la base del Esta
parafarngea.
informacin tiene
consecuencias teraputicas, ya que en su
esquema de tratamiento si se objetiva enfermedad bulky a ese nivel, aade un boost de 20 Gy (158). Todos los pacientes han sido clasificados segn la clasificacin de Ho y tienen
formas indiferenciadas en el 95% de
los casos. Como en el
anterior estudio adems de la localizacin de las adenopatas cervicales, se contemplan las caractersticas de tamao,
movilidad y unicidad de las mismas. Realiza un exhaustivo anlisis la El
univariable y multivariable en funcin de 4 parmetros: SG, la SLE, el control local y el control a distancia.
seguimiento medio de los pacientes es de 36 meses. Pues anlisis
bien,
los
resultados
del
multivariable
SG:
son los siguientes: a distancia M1, y la afectacin
la
afectacin
cervical N, fueron los predictores ms importantes de la supervivencia. Excluido los M,, la afectacin 11, la
199
afectacin de base de crneo y la de los pares craneales fueron los ms importantes factores pronstico. El sexo, la edad, as como la afectacin de orofaringe y
parafaringe estn en el lmite de la significacin.
Control
local: al
los
factores
ms importantes tumoral primario
son los 9?. La
concernientes
volumen
localizacin del 92 confinado en la nasofaringe,
tuvo un
,
impacto positivo, mientras que el sexo (varones)
y la
afectacin de pares craneales (IIVIII) lo tuvo en menor grado.
La afectacin a distancia:
cervical
14 no tuvo ningn impacto. est gobernado por
Control
este parmetro
factores
92 y 4. El estadio cervical N es el de ms valor
seguido de la afectacin de pares craneales y de la base del crneo. La afectacin intracraneal y parafarngea se
encuentran ms a distancia. Hay que observar que en este estudio las caractersticas la SG, forma de N (tamao), no fue bien
predictivo de analizado de
SLE o control a distancia, estratificada o como
variable
continua. Es decir, una vez fijado el nivel cervical de la afectacin (estadio (tamao, de Ho) todas las otras
caractersticas pierden su
movilidad pronstico
y bilateralidad), independiente, a
significado
diferencia del estudio anterior de Sh am (112). Lo que s observa Teo N, en sus asociaciones, relacionados mltiples, es que estadios de o
avanzados dimetro
estn
co n
adenopatas
mayor,
fijas,
contralaterales
bilaterales,
catalogadas
en otras clasificaciones 200
(UICC,
AJC, Huang y Changshas) como ti avanzados. La intracraneal en travs influencia de la afectacin
la enfermedad
a distancia,
es explicada a una
de su acceso
al plexo de Batson,
y de ah producir
diseminacin La influencia explica
hematgena,
o por afectacin
del seno cavernoso. sin embargo, se
de la afectacin
parafarngea,
fcilmente
si se considera
que es la primera estacin
cervical de los CNP.
V:ll.2.4.-Mallinckrodt Radiologv (C.A.Prez)

.
Insttute
of
(72)
Por experiencia de de este centro en varias la ltima de
ltimo
vamos
revisar
la
a lo largo de tres publicaciones

(70),
dcadas
(72),
puesta
(132),
manifiesto
(133), siendo
de ellas todas las
la realizada anteriores
en 1992 que es
(72).
una
recopilacin 143
En
ella
analiza
pacientes
reestadiados de forma retrospectiva de la AJC de 1988. En la distribucin (32.16%) con histologa carcinoma de clulas
segn la clasificacin por histologas tipo III (30
solo hay 46 pacientes pacientes y 16 pacientes Es con
indiferenciadas
con linfoepiteliomas). interesante comentar de su
trabajo,
las especificaciones tcnicas que del tratamiento
describe, ya que como veremos posteriormente van a tener una significacin pronstica. De esta forma, y debido a los
cambios en equipos de irradiacin y tcnicas utilizadas, se
201
han definido
le.
tres
perodos :
de tratamiento: uso de campos y el cuello
19561959
Caracterizado por el la nasofaringe
pequeos superior. inferior
que
incluyen
Solo se ha tratado ocasionalmente el cuello durante este perodo. La energa utilizada ha
sido una combinacin de un betatrn
de ortovoltaje
(250 Kvp) y Rayos X administrada ha sido
de 22 Mv. La dosis
de 3000 cGy con ortovoltaje y 25003000 Cgy con Rayos X de 22 Mv. La dosis se trat, administrada al cuello inferior, si
fue de 35-40 Gy. No se irradiaron las cadenas
cervicales posteriores.
2~. 19601975:
Caracterizado
por
la
utilizacin
de
campos grandes; paralelos y oblicuos que incluan la nasofaringe y ambos cuellos superiores. La energa La se
utilizada fue de dosis a este
cobalto 60 o Rayos X de 46 Mv. fue de 30 Gy. Posteriormente
volumen
administraba un boost a travs de campos laterales a la nasofaringe de 3040 Gy fue y cuello con superior de con hasta alta un alcanzar energa. campo una dosis El cuello con
fotones
inferior
tratado
anterior,
proteccin de lnea media a dosis de 2030 Gy. A partir de 1969 se introdujo

39, 19761986:
la simulacin
de los tratamientos.
La simulacin se realiz en todos los campos grandes Posteriormente fotones de 1825 de cobalto se 60 o la
pacientes, fotones de
utilizndose 46 Mv.
realizaba
sobreimpresin con
Mv a
este mismo
volumen hasta completar una dosis total de 6570 Gy. A 202
los
45
Gy se y se
reduca
la
mdula
espinal
del
campo
de
fotones,
complementaban
las
cadenas
cervicales
posteriores con electrones de 9 Mev. Los factores los siguientes: 17, N, afectacin sea, considerados han sido craneales, dosis de
de los pares edad, sexo,
histologa, radioterapia, del cuello.
afectacin
tamao de los campos y radioterapia En el anlisis multivariable, las
electiva variables
significativas han sido las siguientes:
SG. Edad
(p<O.OOl),
pares craneales
(p=0.OOl), y dosis de irradiacin (p=0.043). SLE.craneales La afectacin de los pares
(p=0.00l), y la edad (p=0.0ll). TCLR. La edad (p=O.OOl), la afectacin
de
pares
craneales
(p=O.OOl),
la
dosis
de
irradiacin
(p=0.029> y el estadio tumoral 17 (p=0.030) En el anlisis multivariable, y como podemos ver, adems de la edad y del estadio tumoral 9? (con la afectacin de pares craneales)
,
la dosis de irradiacin se
manifiesta como el tercer factor pronstico ms importante para la SG, y el TCLR, mientras que los otros factores y son
tcnicos
considerados electiva aunque
(el tamao de los campos cervicales, sobre es evidente el cuello>, no
radioterapia significativos, interelacionados.
que estn
estrechamente
As pues la dosis de irradiacin, que ha ido incrementndose a 203 lo largo de los aos, ha
permitido
aumentar la tasa
de control
de 92 y 4 de forma consiguiendo
progresiva,
como se ha referido previamente,
finalmente unos niveles aceptables para los ~ o mayores. cervical
de control del 80100%
y de un 5055% para los T4 con dosis de 70 Gy Igualmente sucede con el control en estos de la enfermedad niveles ms
N,
consiguindose
casos
aceptables de control (del 100% para los N3 si se administran dosis mayores de 70 Gy) Adems tcnicos de relevancia existen incluidos otros factores
que no estn
en el anlisis
multivariable, pero que tambin analiza en su trabajo: as la realizacin sistemtica local de simulacin a partir de que se 1969, llev a cabo de una forma elevar el control
permiti
de un 56% a un 71?- (p0.l).
La adecuacin
de los campos
de irradiacin es un segundo factor considerado, y cuando fue correcta en ms de un 75%, <considerado el volumen blanco y
margen de seguridad de 1cm) el control tumoral fue de un 69% vs 53% (p=O.OY) . Hay que decir que el porcentaje de pacientes en los que se consider adecuado siendo el del volumen 98% durante fue el
incrementndose
progresivamente,
ltimo perodo (1976/1986) . Por ltimo cuando la nasofaringe se protegi efecto al colocar un bloque tumoral auditivo, tambin tuvo un se
sobre el control
(69% cuando la nasofaringe
protegi
25
en menos de un 25% vs 55% cuando se protegi
de un
a un 50% y 25% de control local si se protegi en ms de

50% (p=O.O4)).
un
Tambin en este caso durante el ltimo la proteccin auditiva se consider 204
perodo de tratamiento,
que afectaba los casos.
al volumen de la nasofaringe
en solo un 5% de
.11.3.
Duracin
del
tratamiento
radioterpico.
En nuestro estudio tambin otro factor tcnico N, ste ha resultado ha sido importante tras la edad y el estadio 17
la duracin
del tratamiento radioterpico,
que ha presentado significacin pronstica a nivel de la SLE

y
del TCLR, estando prximo a la significacin
a nivel
de la
SG.
Similarmente, previamente multivariable inaceptable comentado, que tenan los peor tambin
el
estudio en
de su
la
RTOG,
revel con
anlisis mayor p=0.06
pacientes SG y
variacin (p=0.O4 y
TCLR
respectivamente) Se calcula que el incremento en la es
probabilidad de supervivencia de las clulas tumorales,
una funcin fuerte del tiempo de duplicacin potencial que presente. La revisin de la literatura muestra un rango de parmetros posibles para varios tumores: los carcinomas se asume que para
de clulas escamosas de cabeza y cuello el
tiempo de duplicacin potencial T~, es igual a 6 das (159). De esta forma tratando con fracciones de 1.8 Gy/da, 5 das a la semana para dosis totales de 73.8 Gy, si se incorporan
14
das
extra,
aumenta
cinco 205
veces
la
probabilidad
de
supervivencia
de
las
clulas
tumorales,
por
lo
que
se
necesitara dar 3
fracciones
adicionales de radioterapia,
aumentando la dosis total a 79.2 Gy para compensar sto, con un aumento paralelo tratamiento. Por dosis de irradiacin, tanto, factores tcnicos como la de los efectos secundarios asociados al
en relacin a la capacidad tumoricida
del tratamiento al ser una neoplasia dosisdependiente, o la duracin total de del tratamiento, en relacin deben con la
regeneracin
las clulas tumorales, factores pronstico.
considerarse
como importantes
.11.4.-
Respuesta
al
tratamiento
radioterpico.
Nuestros resultados parecen confirmar que el control local slo puede al obtenerse tras una respuesta (tras 68
tumoral semanas)
,
completa
tratamiento
radioterpico
ya que respuestas parciales al tratamiento suponen
fallos totales. En nuestro anlisis multivariable la
respuesta al tratamiento radioterpico es uno de los factores pronstico ms importantes para la SG, solo por detrs de la edad y de la afectacin Pero determinan esta la cervical cabe N. cuestionarse, Desde de 206 los un qu factores de de vista clulas
respuesta. mayora
punto
radioterpico,
carcinomas
escamosas tienen una aceptable de respuesta a la que
radiosensibilidad
.
(o capacidad tambin a son la
radioterapia) es un
La
mayora
radiocurables,
trmino
clnico
referido
capacidad de curacin de un tumor con una dosis mxima de radioterapia. Desde un punto de vista clnico, la rapidez de la respuesta tumoral es una prueba de su radiosensibilidad, pero no necesariamente de vista de su radiocurabilidad. la presencia una pobre Desde un punto de clulas a la
radiobiolgico, puede
radioresistentes radioterapia.
predecir
respuesta
Se sabe la importancia de la radioresistencia
inherente y de la reparacin del dao radiolgico en relacin a los fallos locales en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello. Hay diferencias en la reparacin del dao subletal de un tumor a otro, y esto puede determinar las diferencias en
la radiocurabilidad. Cuando derivadas de pacientes se que analizan tuvieron lneas fallos celulares en la
radioterapia, las clulas irradiacion -
se ha visto que son ms radioresistentes que de pacientes cuyos tumores respondieron a la
El contaje de las clulas aneuploides es un importante indicador
diploides y de la
radiosensibilidad intrnseca de las clulas tumorales. En la mayora de los pacientes la radioresistencia y
quimioresistencia, se asocia a la presencia de subpoblaciones de clulas diploideas en el tumor. En otros, la aneuploida en la distribucin de las clulas tumorales, 207 es un signo de
mayor
agresividad
de
clulas
tumorales
menos
radiosensibles. La mayora para estudiar ambiente un de las tcnicas utilizadas
la radiosensibilidad, La fraccin de
no son apropiadas en un tras 2 Gy, es aunque se
clnico.
de supervivencia la
excelente
indicador
radiosensibilidad
necesitan ensayos predictivos. Puesto que la radiosensibilidad de las clulas tumorales del es un parmetro para que ser crucial es en determinar vital la
capacidad diferentes intrnseca
tumor
curado, la
descubrir
medios de
aumenten tales como
radiosensibilidad modificaciones del
stos,
fraccionamiento, uso de drogas radiosensibilizantes (incluida la quimioterapia) de alta

,
uso de compuestos sulfhidrilos, radiacin lineal E incluso de energa en otras

(161).
transferencia
reas:
la bsqueda
de
inhibidores
de la reparacin,
la identificacin de clulas
tumorales con baja capacidad de reparacin del dao subletal y la identificacin de genes reparadores. La Braquiterapia asociada a radioterapia externa, es otra forma de aumentar el ndice teraputico: alta dosis administrada normales e incluso del a un localmente la preservando continuidad de la las la un que de
estructuras irradiacin, recrecimiento contribuirn control local,
adyacentes, la
inhomogeneidad, normal, son no los
permitiendo factores en trminos
tejido mejor
resultado
slo
sino tambin esttico 208
y funcional (por ejemplo
a nivel
de carcinoma
de mama, o de lengua) En el CNP esta tcnica tras fue utilizada
inicialmente externa (162),
en
las
recidivas
locales
radioterapia
(163).
Posteriormente, en 1976 el Massachusetts General Hospital

(164),
inicia un programa de sobreimpresin Al 92,, principio slo se
de la nasotaringe incluyeron
~23
con braquiterapia. espordicamente extendi a la
y se
posteriormente de los
este
procedimiento
mayora
pacientes
excepto a los 9?~, ya que el rango efectivo de la irradiacin est limitado a la superficie de la mucosa y a menos de 1 cm de profundidad a la bajo base ella, del por lo o que si el una tumor se
extendiera intracraneal,
crneo
tiene
extensin
no quedara La
bien tcnica
cubierto. consiste unos en dos sondas mximos que se
endotraqueales
peditricas,
con
dimetros
interno y externo
de 5 y 6.8 mm.
respectivamente,
cargan de forma sucesiva con Cesio 137. Con anestesia local se introducen las sondas por las coanas en la nasofaringe, situndose sus puntas, posteriormente, bajo control
endoscpico a nivel del extremo libre del paladar blando, y anteriormente junto a la pared del seno maxilar. Despus se insufla un baln endotraqueal con situado en el extremo distal de la sonda 45 cm de un contraste radiopaco,
realizndose una radiografa de simulacin. Por tanto, es una tcnica sencilla y puede llevarse a cabo de forma ambulatoria en la mayora de los pacientes. 209
De
esta
manera
se
han
tratado
76 una
pacientes que han recibido a nivel de
la nasofaringe,
dosis total de 75 Gy (60-64 Gy) con radioterapia externa, y 710 cAy con braquiterapia. Cuando se comparan sus resultados frente a un grupo control tratado con radioterapia externa de forma exclusiva (ambos grupos son comparables)
,
se obtiene
una mejora en el control local para el primer grupo, que es del 91%
Vs
60%
los
aos
(no
se
incluyen
T4)
Las
complicaciones serias son raras (no hay ms especificaciones en el trabajo a este respecto) Por tanto parece un tratamiento apropiado para los T~3 de nasofaringe, aunque se necesitan estudios
randomizados clnicos.
V.12. TOXICIDAD.
La tolerancia a la quimioterapia neoadyuvante fue aceptable, registrndose solo toxicidad moderada. Las dos muertes txicas sucedieron cuando la quimioterapia fue
administrada de forma paliativa, en pacientes con mal estado general. En cuanto al tratamiento radioterpico, la
toxicidad aguda igualmente fue moderada en la gran mayora de los pacientes la (83.47%), siendo de ser como sta, es de esperar, a la la gran de
mucositis cantidad
gran responsable debe
debido
de mucosa que
incluida en
el campo
irradiacin. 210
La evaluacin
de la toxicidad tarda no ha
sido rigurosamente recogida en las historias clnicas (en 43 pacientes no hay constancia de este aspecto)
,
por lo que no
ha sido posible realizar una valoracin precisa al respecto. Destaquemos que en general ha sido moderada, aunque ha habido dos casos puntuales de afectacin severa (a nivel msculo cutneo, y a nivel seo)
,
en este ltimo caso ha sido el
responsable del fallecimiento del paciente. A nivel neurolgico y auditivo la
administracin conjunta de quimioterapia con cisplatino, ha podido ser la responsable y/o contribuir neuropatas a las secuelas o
referidas, tubaritis.
fundamentalmente
perifricas
lo
largo
de
los
aos
ha
disminuido
la
incidencia de caries dental y cada de las piezas dentarias, por una mayor higiene y fluoracin de stas. No ha habido, como hemos visto, ningn tumor radioinducido.
V.13. SEGUNDAS NEOPLASIAS.
Los pacientes curados de una lesin maligna, tienen un riesgo significativo de desarrollar otros
carcinomas. Esto es particularmente importante en los
pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, donde el riesgo 211
estimado
de
desarrollar
segundos
tumores
en
aos
tras y
tratamiento radioterpico de forma exclusiva es del 15%, del 23% a los 8 aos, segn un estudio
desarrollado por
Cooper sobre 928 pacientes con carcinoma de clulas escamosas de este rea. Son fundamentalmente carcinomas del tracto
respiratorio superior y digestivo,
y origina un descenso en
la probabilidad de supervivencia de estos pacientes del 7% a los 5 aos, y del 14.7% a los 8 aos
(165).
Las causas no estn bien establecidas, pero se postula una etiologa txicoambiental por consumo de tabaco y alcohol, que actan como agentes carcinogenticos en todo el tracto aerodigestivo, y otra gentica e inmunolgica, que contribuira neoplasias. Este mismo autor para documentar si la a la induccin o promocin de las segundas
incidencia de segundas neoplasias independientes en pacientes con CNP tratados con radioterapia, era similar a la observada en el resto de las localizaciones de cabeza y cuello, revis y control evolutivamente 131 pacientes tratados segn las especificaciones de la RTOG (166). Globalmente la incidencia de segundos tumores para este grupo fue de 4.1% (2% tras 3 aos, 5% tras 5 aos y 8% tras 8 aos), la mayora procedentes del tracto
aerodigestivo. Esta tasa es similar a la que presenta nuestra serie y que corresponde a un 3.30%, coincidiendo adems en que todos son de dicha rea (dos carcinomas de origen
pulmonar, uno gstrico y otro de laringe) 212
Estas tasas son significativamente menores que las asociadas cuello, primeras y no al resto de las localizaciones de cabeza y de la la tasa de poblacin
significativamente diferentes malignas observadas en
neoplasias
ajustada por sexo y edad. Por lo que se concluye con que la tasa de
segundos tumores malignos desarrollados en pacientes con CNP, difiere de la observada en otros carcinomas de cabeza y
cuello, y puede reflejar la aparente falta de asociacin con el consumo de tabaco y alcohol en esta poblacin.
V.14.- NUEVAS TENDENCIAS TERAPEUTICAS.
V.14.L. Hodificaciones del fraccionamiento.
Modernos
estudios radiobiolgicos,
han
demostrado que los carcinomas de cabeza y cuello, tienen un tiempo de duplicacin (o tiempo que requiere una poblacin celular clonognca para doblar el nmero de clulas, si el factor de prdida celular disminuye a cero) que vara
considerablemente de un tumor a otro, corto

(167).
pero que a menudo es
Cuando observa una rpida
comienza
la con
radioterapia, una aceleracin
se y
regeneracin,
proliferacin celular a las 34 semanas tras el comienzo de la misma. El nmero 213 de fracciones, la dosis
fraccin,
la
dosis
total
la
duracin
global
del
tratamiento, tumoral y en
son factores determinantes en el control local los efectos secundarios precoces y tardos
(mielitis,
osteonecrosis y necrosis de cartlago) Debido a las
(168)
limitaciones
del
fraccionamiento convencional se han buscado otros regmenes que fueran el ms ventajosos. Entre de la las posibilidades global que del
existen,
alargamiento
duracin
tratamiento radioterpico y el aumento de la dosis fraccin, se han deshechado por facilitar una regeneracin celular
tumoral en el primer caso, secundarios tardos en la
y por el aumento de los efectos segunda opcin (169)

.
Otras
posibilidades como el hiperfraccionamiento,
fraccionamiento
acelerado e hiperfraccionamiento acelerado, que conllevan un incremento del radio teraputico (es decir de la relacin
entre los efectos deseables y los no deseables o txicos del tratamiento)

,
se
contemplan
seguidamente
ya
que
ofrecen
resultados esperanzadores.
V.14.l.l.- Hiperfraccionamiento (HE
Consiste
en
la
divisin
del
tratamiento en dosis/fraccin ms pequeas, sin modificar la duracin total del mismo respecto como se 2 a un fraccionamiento 5 veces a la
convencional semana)
.
(considerado esta entre forma los
Gy/sesin, las que
De
aumentan normales
diferencias responden de
teraputicas
tejidos 214
forma tarda y el tumor. Al reducir la dosis sesin se
protegen los tejidos de respuesta tarda, debido a su mayor capacidad para reparar las lesiones subletales. Las respuestas agudas de los tejidos normales se ven incrementadas, pero pueden ser tolerables con una cuidadosa atencin de enfermera. Si no sucede esto, la duracin global del tratamiento puede aumentarse. La redistribucin celular tambin se ve afectada al aumentar el posible que ms clulas nmero de fracciones, se encuentren en haciendo estadios
radiosensibles. Sin embargo, el radio de incremento de oxgeno disminuye a dosis bajas, por lo que no hay
ventajas en la reoxigenacin con el HP. Los tumores de cabeza y cuello, y en este caso los CNP, son candidatos ideales al HP, al ser el
control local tumoral dosisdependiente, y estar limitada la dosis que se puede administrar por la tolerancia de los
tejidos normales circundantes de respuesta lenta hueso, hipfisis...).
(cerebro,
Estudios clnicos sugieren que estos tejidos de respuesta lenta toleran un 1525% de incremento de dosis cuando n fracciones de una 2 cAy se sustituyen por 2n que
fracciones,
obtenindose
ganancia
teraputica
equivale a un aumento de la dosis tumoral efectiva de 6.5% 16% para la misma dosis tolerada por los tejidos de respuesta 215
lenta (170) El intervalo de fraccionamiento debe ser tan largo como logsticamente sea posible. Se considera en general que los tejidos normales de respuesta aguda han conseguido de forma esencial una completa reparacin del dao subletal en tres horas (aunque sto puede no ser cierto para
los tejidos de respuesta tarda, ni para todos los tejidos de respuesta aguda)
.
En
la prctica
clnica el
intervalo
de
fraccionamiento debe ser lo ms largo posible,preferiblemente de 6 horas, pero no menos de 4 horas. Si se utilizan campos progresivamente reducidos, la reduccin del campo se debe
hacer en la dosis del HP equivalente a aquella en la que se hace en los tratamientos convencionales. El HP fue introducido en la prctica clnica avanzados en de 1976, indicndose y cuello inicialmente
(171),
en
tumores Centros
cabeza de
(172).
internacionales
referencia
publicaron
sus
resultados
preliminares que reflejaban una ventaja en su utilizacin respecto a los tratamientos convencionales, ya que con la
,
administracin de dosis ms elevadas (7479 Uy)
se superaban
en un porcentaje de 1520 puntos los resultados histricos respecto al control local (173),
(174).
Posteriormente se ampli su uso a tumores precoces, en base a que la probabilidad de control
tumoral es ms alta en los estadios ms iniciales.
216
V. 14.1.2. acelerado
H iperfracc jonam ento
En el HP acelerado el aumento del radioteraputico disminucin de la se consigue con una combinacin de una
dosis/fraccin,
minimizando
los efectos
secundarios crnicos y en segundo lugar un acortamiento de la duracin global del tratamiento, que tendra por objeto
minimizar el crecimiento (la regeneracin) tumoral durante el tratamiento. La fraccionamiento es la limitacin aguda, ya de que este ambas
toxicidad
estrategias por separado aumentan las reacciones agudas, por lo que generalmente para ser se requiere que menor stos un se descanso en el Este para
tratamiento, descanso
permitir el de
recuperen. posible,
debe
duracin
disminuir la regeneracin tumoral.
Los efectos secundarios
tardos deben ser los mismos o menores que en el tratamiento convencional. Wang fue un pionero en la
utilizacin del HP en los CNP, iniciando en 1979 un programa de HP acelerado que inclua tambin carcinomas de cabeza y cuello de otra localizacin, y que consista en fracciones de 1.6 Gy, 2 fracciones al da con 4 horas entre cada fraccin durante 12 das, 5 das a la semana
(175). Tras 38.4 cAy el
paciente se someta a dos semanas de descanso para mejorar la toxicidad aguda, consistente fundamentalmente en mucositis. Tras este perodo se reanudaba la radioterapia administrando 217
un ciclo
similar,
y alcanzando una
dosis total
de 64 Gy.
Posteriormente se realizaba un boost de braquiterapia a dosis de 7 Gy. En pacientes con tumores T4 se continuaba con
radioterapia externa e HP hasta dosis totales de 70-72 cAy. Desde octubre de 1979 a diciembre de 1987, se incluyen cuyos de 60 pacientes se con CNP comparan tratados con esta con una serie de con
tcnica, pacientes
resultados las mismas
caractersticas
tratados
radioterapia convencional entre 1975-1979
(58 pacientes)
Los resultados muestran que existe una mejora en la SG y en el control local, tanto en
pacientes con lesiones precoces como avanzadas en relacin al tratamiento convencional, siendo los resultados a 5 aos de 85% vs 52%, 89% vs 55% y 77% vs 45% para la SG, control local de los T1~ y control local de mejora los T34 respectivamente. La
fue menos pronunciada para aquellos pacientes con precoz y limitada de cuello (N~1)
,
enfermedad
pero
,
s y
estadsticamente significativa en los N,3 (casi el doble) tambin segn los sexos (75). Los fundamentalmente mucositis, efectos
secundarios,
aparecen a las 23 semanas tras
iniciar la radioterapia, y se recuperan rpidamente tras 10 14 das de descanso. Con el comienzo de la segunda parte del programa, hasta la stos reaparecen nuevamente pero en menor grado, consecucin del tratamiento radioterpico. En
general,
con la ayuda de analgsicos tpicos y sistmicos
estos sntomas son bien tolerados. 218
Las 4 horas de intervalo entre las fracciones/da, es un intervalo significativo para reparar
por completo el dao subletal de los tejidos irradiados, y permite administrar una gran dosis diaria total de
radioterapia
<3.2 ay/da),
no habindose
observado severos
efectos secundarios tardos tras un perodo de observacin de 67 aos.
V.14.l.3.
Fraccionamiento acelerado
El consiste en acortar la
fraccionamiento global del
acelerado tratamiento,
duracin
usando dosis/fraccin convencionales Su
(1.82 ay/sesin). es minimizar el
propsito
crecimiento tumoral durante el tratamiento. Esto es debido a que algunos tumores espontneamente doblan su nmero de
clulas clonognicas de forma rpida y precoz, parte al potencial de aceleracin, tumores de su tasa de
y por otra
que presentan todos los tras insultos
crecimiento,
teraputicos. La regeneracin clonognica tumoral reduce la eficacia del tratamiento si empieza antes de que ste sea completado, y as, aunque se observe una respuesta tumora]. durante un rgimen de no convencional clulas de radioterapia, no es
indicativo
que estn
clonognicas se piensa
tumorales que cada
supervivientes
repoblando;
duplicacin de estas clulas aade del orden de 24 Gy de dosis para conseguir un control 219 tumoral. No hay en la
prctica
ningn test
que prediga
detecte recrecimiento tratamiento, si bien
clonognicos
de un tumor puede
durante el
algunas veces se algunos tumores

,
estimar de la de Eurkitt,
historia natural de carcinoma de mama
(linfoma
inflamatorio)
o de algunos tumores de forma individualizada su diagnstico o durante la
que crecen rpidamente desde radioterapia. Como dosis/fraccin debe convencionales, los ser
por
definicin
la
la misma
que en
los tratamientos tardos no se
efectos
secundarios
alteran, ya que no estn influenciados por la duracin global del tratamiento. los En este fraccionamiento, que responden de como forma en los aguda
anteriores, (mucosa)
,
tejidos
son los que limitan la dosis. En trminos prcticos, este rgimen
no
solo debe considerarse cono
de dos
fracciones/da,
de
hecho generalmente se refiere a menos de 10 fracciones/semana (as, puede ser de 6 das/semana, 7 veces/5 das,...), o
cualquier otra secuencia que acorte la duracin global del tratamiento. Por las mismas razones que en el HP si el tratamiento se da dos veces al da, el intervalo de
fraccin debe ser tan largo como sea posible, para permitir la reparacin completa del daflo subletal en los tejidos de respuesta lenta, y maximizar la redistribucin de los clonos tumorales hacia la asincrona entre fracciones. Si 220 se utilizan campos
progresivamente
reducidos,
cada
campo
recibir
la
misma
proporcin de la dosis total que por el rgimen convencional. Quizs utilizada de fraccionamiento la forma ms comnmente
acelerado sea
administrar un
boost de tratamiento a volmenes reducidos, concomitantemente con el tratamiento de los campos grandes. Desde 1988, 79 pacientes con agosto de de 1985 a agosto de y cuello (72
carcinoma
cabeza y 47
pacientes con carcinoma CNP)

,
de orofaringe
pacientes con
fueron tratados segn este esquema de fraccionamiento,
en el M.D.Anderson Hospital (176). Se administr una dosis de 6972 cAy en 6 semanas, con la esperanza de mejorar el control local reduciendo la oportunidad de que clones tumorales se regeneraran durante el tratamiento. una ventaja sobre el control local Los resultados muestran cuando el boost se da
concomitante con los campos grandes durante las ltimas 22.5 semanas del tratamiento bsico respecto al fraccionamiento convencional (79% vs 66% respectivamente)
.
Las reacciones
agudas de la mucosa fueron, como se esperaban, ms severas y de ms larga duracin que con el rgimen convencional. Las complicaciones tardas, sin embargo, han sido escasas. El valor real de este
fraccionamiento, no obstante, debe determinarse en estudios randomizados prospectivos como el que ha iniciado la RTOG
comparando este rgimen con otros (HP acelerado)
221
V.14.2. Radiosensibilizantes.
El radiosensibilizante demostrado
oxgeno
fue
el
primer han
utilizado.
Ensayos
randomizados
resultados positivos en carcinomas
de cabeza y
cuello, aunque existen dificultades en la interpretacin de los tratamientos con oxgeno hiperbrico. Otro nitroimidazoles, misonidazol, que y ha grupo de importante este en es el de los el
dentro sido
grupo
destaca
evaluado
numerosos
ensayos
clnicos, no habindose encontrado beneficios significativos en la mayora de ellos. En relacin a l la importancia de la hemoglobina ha llegado a ser clara, ya que cuando sus niveles son normales, el misonidazol tiene un efecto positivo en los pacientes (177) Se han ensayado otros
radiosensibilizantes ms novedosos de significado prometedor, como las pirimidinas halogenadas, otro nitroimidazol (el RO038799), el RSU 1069 y el SR 2508
(178),
ya que muestran
clara superioridad in vitro y en vivo al MISONIDAZOL.
V.14.3.tridimensional. La primario del CNP. directamente
Planificacin
del
tratamiento
radioterapia
supone
el
tratamiento local est exactitud
Como hemos visto,
el control y con la
relacionado con
la dosis
tcnica con que la dosis es administrada al volumen blanco 222
(133)
Sin central de la
embargo,
debido de
la
localizacin rganos
nasofaringe
rodeada
numerosos
crticos, y al requerimiento de altas dosis, la planificacin teraputica se convierte en un desafo. La radioterapia tridimensional representa una nueva modalidad, que tiene como objetivo el aumento del respecto al conseguido con tcnicas
control local tumoral,
tradicionales, mediante una escalada progresiva de la dosis administrada al volumen tumoral, reduciendo los niveles de
los tejidos normales circundantes <179) Esto se consigue mediante un haz de
energa perfectamente conformado a nuestro volumen tumoral, obtenindose de esta forma, la prescripcin de altas dosis al volumen blanco con buena uniformidad, y al mismo tiempo
mantener una aceptable toxicidad a los tejidos normales. Hasta ahora se han realizado estudios en fase 1, utilizando
,
diferentes
energas
(fotones
de
alta
energa o protones) a planteamientos (180),
que han demostrado superioridad respecto tradicionales, las ventajas son las
siguientes
(181):
Distribucin
homognea impidiendo
de
la
irradiacin
en
el
volumen tumoral,
que queden
zonas infradosificadas (22% con tcnicas bidimensionales vs 7% con tcnicas tridimensionales)
Aumento de
la dosis
administrada al
volumen tumoral
(un 13% ms) 223
Disminucin
de
la
dosis
en
las
estructuras crticas (partida, mandbula, mdula espinal y cerebro)

-
Aumento de la probabilidad del control
tumoral sin complicaciones (un 15% ms) De estudios en todas formas son necesarios ms que la
fase 1 de escalada de dosis y toxicidad, si esta tcnica aumenta el control y
demuestren
supervivencia en el CNP.
V.14.4.- Otras energas: Protones.
Con posible la
este
tipo
de
energa, ms
tambin y
es ms
administracin al volumen
de
dosis
elevadas la
(182).
uniformes
tumoral,
reduciendo
dosis
administrada a los tejidos normales adyacentes
Sin embargo, el tratamiento con protones en los Ca NP es tcnicamente dificultosa, debido a la
complejidad de la anatoma regional y a la historia natural de la enfermedad. Tiene los siguientes inconvenientes (183):
Elevado por lo
coste que se
y suele
planificacin comenzar el
teraputica
compleja,
tratamiento con fotones de alta energa hasta alcanzar una dosis de 15 cAy, mientras se va planificando el tratamiento con fotones.
-
Complejidad en la irradiacin cervical
sin mejorar la cobertura, aunque reduce la dosis en la mdula 224
espinal (un 20%), no protege la piel.
Inhomogeneidades, ya que la nasofaringe est rodeada de estructuras seas,
contiene
aire,
pero
creando considerables incertidumbres en el clculo de dosis.
Como
existe de
una
respuesta el
rpida
tumoral,
hay
necesidad
repetir
planteamiento
teraputico a los 50 Gy. En la actualidad la experiencia es muy limitada, por lo que an est por determinar si la
superioridad que parece tener esta modalidad teraputica en la distribucin de dosis, se va a traducir en un mejor
control local y en una reduccin de la morbilidad.
225
VI. CONCLUSIONES
VI.
CONCLUSIONES
1.- En nuestro medio el CNP constituye el 9.30% de todos los carcinomas al descrito de cabeza y cuello, porcentaje algo y que
superior
en otros pases
occidentales,
oscila en torno al 1-2%.
2.-La edad media de los pacientes ha sido de 51.3 aos (r=785), slo el 10% tenan menos de 30 aos, mientras que los que se encuentran en la 5a y 6~ dcada, constituyen el grupo ms numeroso representando el 45.45% de la muestra.
3.influido
La
edad
en en
el la
momento SG
del
diagnstico y el
ha
notablemente este
(p=O.0044),
TCLR
(p=0.O392);
condicionamiento pronstico
no ha venido
determinado por el tamao tumoral T (p=0.1562), la afectacin cervical N (p=0.2919) o el estadio clnico (p=0.6599) momento de la presentacin. en el
4.cuello, los
Como CNP
en
otras ms
localizaciones en
de
cabeza con
son
frecuentes
varones
una
relacin 2.5:1 (varn/hembra). El sexo de los pacientes, sin embargo, no condiciona la SG, SLE y TCLR y p=0.6747 respectivamente).
p=0.347S, p=0.9851
5.- El hbito tabquico est presente en el 59.2% 226
de
los
pacientes,
no
correlacionndose
con
el
tipo
histolgico (p=0.8248), y no influyendo sobre la SG, SLE o el TCLR (p=O.4542, las p=0.3605 y p=O.3471 de respectivamente), son sin
embargo
curvas
supervivencia
divergentes
aumentando la diferencia entre ambos grupos a partir de los 40 meses.
6. El
s=.ntoma de presentacin ms frecuente ha laterocervical (24.79%) (57.02%), seguido de la (18.18%). de En el
sido la tumoracin obstruccin nasal 16.52% de los
y la hipoacusia exista
pacientes
afectacin
los pares
craneales, (5.78%)
siendo el VI, el par ms frecuentemente afectado
7.-
La
duracin
del
primer
sntoma,
tiempo
transcurrido desde el primer sntoma al diagnstico, ha sido en nuestro medio en la de SG, de 7.4 SLE 6 meses y (r=l54)
,
no los
existiendo pacientes 6 meses
diferencias
TCLR, y
entre
diagnosticados
antes
meses
despus
de
(p~0.7027, p=0.7827 y p=0.9958 respectivamente).
8. En la rinoscopia posterior las formas tumorales vegetantes y exofticas fueron las ms frecuentes (60.33%), existiendo en un 15.70% de las exploraciones, nicamente un engrosamiento submucoso. Esto confirma el crecimiento
submucoso local de esta patologa.
227
9.
En
el
83.47%
de
los
pacientes
existan
adenopatas laterocervicales en el momento del diagnstico, siendo las yugulodigstricas las ms frecuentemente afectadas (55.12%), (30.24%) y seguidas por las las yugulares anteriores medias
finalmente
yugulares
inferiores
(11.70%),
confirmando de esta manera una afectacin cervical ordenada y descendente. Su localizacin en relacin al cartlago
tiroideo ha demostrado indicios de significacin a favor de las situadas sobre l, para

,
la
SLE
TCLR
(p=0.0200
p=0.0580 respectivamente) sobre la SG (p=O.2096).
no pareciendo tener influencia
10.-
La
TAO
es
una
tcnica
diagnstica por su
imprescindible en el estadiaje del tumor primario, gran capacidad para presentando detectar una infiltracin de la
base del con el
crneo,
asociacin
significativa
tamao tumoral T
(p=0.0030),
sin embargo su realizacin no
condiciona la SG, SLE y TCLR (p=0.4182, p=0.4140 y p=0.2435 respectivamente)
11.
En
nuestra
serie
las
formas
histolgicas
indiferenciadas son las ms frecuentes (71.66%), seguidas de los carcinomas de clulas escamosas queratinizantes finalmente de los carcinomas de clulas (25%) y no
escamosas
queratinizantes supervivencia, medianas
(3.33%). El tipo histolgico influye presentando las formas para la
en la
indiferenciadas SG, SLE y TCLR
claramente
superiores 228
(p=O.0134, p=0.0097 y p=0.0046 respectivamente).
12. El tamao del tumor primario (T), posee gran impacto casos)
.
sobre
la
SC,
SLE y TCLR
(p<0.0000l
en
todos
los
Las diferencias pronsticas vienen determinadas por tumoral fuera de la nasofaringe, ya que las
la extensin
lesiones confinadas en ella (T1T,) poseen tasas similares de SG, SLE y TCLR, por lo que estara justificado su
agrupamiento en un nico T.
13.- La afectacin ganglionar cervical N no influye en la SG y TCLR (p=0.0716 y p=0.0SS0 respectivamente) y slo muestra indicios de significacin para la SLE (p=O.0486).
14. En el estadiaje clnico, la clasificacin TNM de la UICC es poco til, al agrupar en el estadio IV el 89.2% de los pacientes (p=0.9691, SLE y TCLR respectivamente) pronstica su agrupamiento
,
p~0.5852 y p~O.7525 para la SG, siendo de mayor significacin por categoras TN integradas
(pz0.0000l en los tres casos) , o segn la clasificacin de la 4 para la SG, y p<0.0000l para la SLE y TCLR). AJCC (p=0.OOO 15. La administracin de quimioterapia
neoadyuvante en nuestra serie, no ha modificado la SG, SLE y TCLR (p=0.2335, p~O.9224 y p=0.9850 respectivamente).
16.
La
respuesta 229
completa
al
tratamiento
quimioterpico muestra una ventaja pronstica en el estudio comparativo de las curvas de supervivencia, si bien no se ha demostrado su significacin estadstica, quiz debido al
escaso nmero de pacientes en cada grupo (p=0.1682, p=0.2370 y p=02226 para es la SG, SLE y TCLR respectivamente). en relacin a Su su
significado
incierto
pudiendo
estar
capacidad para seleccionar tumores radiosensibles.
17. influye sobre tratamiento
La
duracin
del
tratamiento
radioterpico
los resultados, que son superiores cuando el se completa segn el protocolo o con una
variacin de 7 das, SG, SLE y TCLR
(p=0.O966, p=0.0202 y p~O.O4l4 para la

.
respectivamente)
La
edad
influye
en
la
duracin del tratamiento radioterpico forma que los pacientes de mayor edad
(p=0.O559), (5185
de tal han
aos)
requerido con ms frecuencia descansos superiores a 14 das, pudiendo ser sto un condicionante de su mal pronstico.
18.- La respuesta al tratamiento radioterpico, ha sido decisiva

.
en
la
supervivencia
de
los
pacientes
(p<0.OOOOl) se obtiene
Nuestros resultados demuestran que slo cuando respuesta completa, es posible el control
locoregional y medianas de supervivencia aceptables.
19. En el fracaso local, el tamao del tumor primario T,
han sido determinantes
la histologa y la duracin
del tratamiento radioterpico (pzO.OOOOl, p=0.OSOO y p=0.0378 230
respectivamente) que en nuestra
No as la administracin de quimioterapia serie no ha influido sobre el mismo
(p=0.2566)
20. En el
fracaso cervical,
slo
la histologa
est asociada de forma significativa (p=0.0043), con un mayor porcentaje de fallos cervicales en las formas escamosas. No
se ha demostrado, por el contrario, ninguna influencia de la afectacin cervical N en el momento del diagnstico, la
duracin del tratamiento radioterpico o la administracin de quimioterapia respectivamente) (p=0.16l6, p=0.4765 y p=0.0802
21. El fracaso a distancia
no est condicionado
por el tamao tumoral 7 (p=O.70?), pero s por la afectacin ganglionar cervical N (p=O.02l5), de tal forma que para los N 0 la incidencia de metstasis ha sido de un 10%, mientras que para los N3 ha sido de un 38.5%. Tampoco ha influido la histologa tumoral, la administracin de quimioterapia, o la 38S, p=0.3752 y duracin del tratamiento radioterpico (p=0.5 p=0.2006 respectivamente)
22. Al analizar los fracasos por categoras TN destacan dos grupos fundamentales: los T 4 N~1 y los T4 N23 que presentan segundo una alta los tasa
~I~3
de
recidivas
locales
<75%)
en
lugar
N2~3 que presentan una
alta
tasa de
metstasis a distancia (27.27%). Por lo que intentar mejorar 231
el
control
local
en
el
primer
grupo
la
incidencia
de
metstasis
en el segundo,
van a ser los dos grandes retos
teraputicos de esta patologa.
23. Las metstasis son las localizaciones ms seguidas de
seas y pulmonares nodulares de la enfermedad a la afectacin
frecuentes
distancia, ganglionar
las hepticas,
y de
extraregional.
Un paciente en nuestra serie ha
presentado afectacin esplnica y ganglionar retroperitoneal a modo pseudolinfomatoso.
24. individualizado,
El
tratamiento de acuerdo a
de la
las
recidivas
debe y
ser
localizacin
estado
general del paciente.
En nuestra serie,
el tratamiento en
general, no ha modificado la evolucin, aunque en 4 pacientes se han objetivado largas supervivencias con control clnico de la enfermedad, tras tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia. Por esta razn, en casos seleccionados se
deberan indicar estos tratamientos conjuntos, en base a la alta tasa de respuesta y largas supervivencias.
25. En
el anlisis multivariable,
los
factores
pronstico para la SG han sido: la edad (p<0.0000l) la afectacin cervical N (p=0.O036). la respuesta al tratamiento radioterpico
(p=0.0051) 232
-el tamao tumoral T (p=0.0172). -tiempo de duracin del primer
sntoma (p~0. 0199)
26.- As mismo los factores pronstico para la SLE, estratificados segn hbito tabquico, han sido: la edad (p=0.0009) el tamao tumoral T (p=O.0090). -el tiempo de duracin del primer sntoma
(p=0. 0153) duracin (p=0. 0212) afectacin cervical N <p=O.0245). del tratamiento radioterpico
27. Finalmente para el control locoregional, los factores pronstico significativos en el modelo de azar
proporcional, son los siguientes: el tamao tumoral T (p<0.0000l). la edad (p=0.000l). la afectacin cervical N -duracin (p=0.0020) tiempo del primer sntoma <p~O.Ol2Y). del (p=O.0012). radioterpico
tratamiento
28. diagnstico, importante en
De
esta
forma
la
edad del el la factor SG y
paciente en pronstico SLE, y el
el ms ms
se manifiesta nuestra
como
serie para 233
significativo, tras el tamao tumoral T, en el TCLR.
29. Tras la edad, la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico en forma de tamao tumoral T y de afectacin ganglionar cervical N, es el factor pronstico ms importante en predecir la supervivencia.
30. El tiempo del primer sntoma, que como hemos visto est asociado a formas de presentacin avanzadas, y por tanto relacionado con T y N, tambin se ha manifestado como factor pronstico importante tras los anteriores.
31. La duracin del tratamiento radioterpico, as mismo, es un factor pronstico a nivel de la SLE y TCLR,
32.
Finalmente
la
respuesta
al
tratamiento
radioterpico tambin ha manifestado su significacin en el anlisis nultivariable tras la edad y la afectacin cervical N, siendo fundamental descubrir diferentes esquemas
teraputicos que aumenten la radiosensibilidad (alteraciones del fraccionamiento, radiosensibilizantes,..j, parmetro
crucial para determinar la capacidad de curacin de]. tumor.
33. La toxicidad al tratamiento radioterpico ha sido moderada, aunque ha habido dos casos de afectacin
severa (msculo cutneo y seo)
234
34.- La incidencia de segundos tumores en nuestra serie ha sido de 3.30%, porcentaje inferior al de otras
localizaciones de cabeza y cuello, y no diferente a las tasas de primeras neoplasias malignas observadas en la poblacin ajustada por edad y sexo.
235
VII. INDICE DE FIGURAS
.+.
+.
+.
1.0
-
p
+
.80 .60 .40 .20 0.0
7
7
.P.p
+
+
-
1AA~
--
0.0 Fig.IV.3.l.
-
40.
80. MESES Ca Nasofaringe:
120
.+...
ItA..
160
.+.
Supervivencia global.
5: Jvenes
A: Adultos
+ + +
NI: Mayores
+ +
1.0
p=0, 0044 A. 3 AA
.so
.60 .40 .20 0.0
a.
7
+
A. 191.
ito
40.
+
~--
80. 120 MESES Fig.IV.3.2.l. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn edad. 0.0
236
V: Varones
+
M: Mujeres
+ + + + + +
1.0 .80
+M.
p=O, 3475
.60+
.40
~n.. A
1~I
.V.V
ti.. ti:::
.20 0.0
~~2t. 0.0
80. 120 160 MESES Fiq.IV.3.2.2. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn sexo.
+...5~ 40.
+..
5:
Si
+
N: No
+ + + + + +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+N is~s
p=O,4 542
7
s s.
~
s
s
0.0
80. 120 160 MESES Fig.IV.3.2.3. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn hbito txico (tabaco)
40.
64.
237
A: menores de 6 meses
+ + +
B: mayores de 6 meses
+ + + +
1.0 80 .60 .40 .20 0.0
+B 9{B. p=0,7027
7 7
~
-e
S
e
+ +
0.0
40.
80.
120 -
-do-
160
MESES Fig. IV.3.2.4.- Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn tiempo del primer sntoma.
5: Sobre cartlago tiroideo.

+ +
E: Bajo cartlago tiroideo.

+ + +
1.0 .80 .60
+8.
-
p=o, 2096 ~B.
~.s.
.5
e SE
-
.40 .20 0.0
e..
+
0.0
80. MESES Fig. IV. 3. 2.5. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn localizacin de adenopatas cervicales.
40.
ito
- 120
iZo-
+
-
160
238
5: Si
+
N: No
+
+
-.-..
- +.
+ ..-.
1.0 .80 .60
+1i.
p=0, 4182
?
~
S~N .40 .20

0.0
..
S.
+
?
+
...
0.0
80. MESES Fig.IV.3.2.6. Ca Nasofaringe:
40.
120
160
Supervivencia global segn TAC.
Q: Queratinizante
+ + + +
C:
+
Indiferenciado
+ +
1.0 .80 .60 .40 20 0.0
c -QuQ ? ?
~ .......
+
p=0,0134
Q.
SQ
e.
o.
-
ito-
120
+
-
1WA~
0.0
40.
80.
160
-.
MESES Fig.IV.3.2.7. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn histologa.
239
A:
~
+
.-..-
B: T~
+
C:
T 3
+
D: T4
- + +. +.
.-.-
1.0 .80 .60
+A o.
-
p<0, 00001 A::..8
~ e. :S.BB
o. o. 0~A 0-B
OC..
~.
.40 .20
0.0
~
_
s...
e
0.
8.B
e
+
e.
0.
Fig. IV. 3.2. +
o. 40.
...
0.0
80.
~-~
120
do 160 e
MESES segn tamao 8. Ca Nasofaringe: Supervivencia global tumoral (T).
E: N
A:
N2A
E: N21,
+
O: N20
+ .--.
+
D: N3
+
.--.
0
+
-.-.
p=0,
07 16
1.0
+
.80 .60 .40 .20
7 7
-
0c~. ~
S~~
A.~
A.
-
7
+
e.
E.
0.0
+ +
0.0
40.
80. MESES Fig.IV.3.2.9. Ca Nasofaringe cervical <N)
- ~
ito-
iXo
120
Supervivencia global segn afectacin
240
A: Estadio III
+
..-.
E: Estadio IV
+ + + + +
1.0 .80 .60
~-
p=O, 9691 A.
......
A.
+
SS:B:~
.40 .20
0.0
5 A
80. 120 MESES Fig.IV.3.2A0.a..-CaNasofaringe: 5 upervivencia global segn estadios clnicos de la clasificacin UICC.
0.0
40.
- ~
it
A: Estadio III
3:
+
Estadio IVA
+ +
C:
+
Estadio IVE
+
1.0 .80
p=0, 00 04
..E. .60
e + e. e
CC.
SE .5.
+
5.-
.40
.20 0.0
- -
0.0
80, 120 160 MESES Fig.IV.3.2.l0.b.- Ca Nasofaringe: Supervi vencia global segn estadio clnico de la clasificacin AJCC.
40.
ito
+
...
iZo-
-~~~
241
A: E:
Ti2Nc1 T4N~~1
+
E: F:
+
T12N23
C:
0: T3N23
-..
.-...
1.0
+F
p<O. 00001 c. r: os:~ EF..

t E
.80 .60
7 7
-
E.
E.
3:
40 .20 0.0
O it.. E.
o:::::
+
7
+
0.0 40. Fig. IV. 3.2.10. c categoras T-N.
1~.
80. Ca Nasofaringe:
~ito-- - 120
~Z-~
+ +
160 Supervivencia global segn
5:
Si
+
N: No
+ +
..-.
+.....
1.0 .80
.60
p=0, 08 89
7
+
SS
5.-
.40
.20 0.0
5
+
7
+
0.0
40.
80. MESES
120
160
2 ll.a. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn biopsia
242
5: Si
+.
N: No
+
+
+.
+.
p=0, 2335 .80 .60
7 7
7
+
ji.
-
.40
.20 0.0
r.
0.0
80. MESES Fig. IV.3.2.ll.b. Ca Nasofaringe: quimioterapia~
40.
- .
~-~~
it
120
iZo
160
Supervivencia global segn
A: No
E: Si aceptable
+ +
C:
Si inaceptable
+ + +
1.0 .80
.60
p=0, 0966
5
~ e
A. A A.. A O.
....
7
~
+
.40
.20 0.0
0.0 2.
160 MESES Fig.IV.3.2.ll.c. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn la duracin del tratamiento radioterpico (variacin mayor) -
~--5t. 40.
~~~-~ito80. 120
243
C: Respuesta completa
+
+.....
P: Respuesta parcial
+ + + +
1.0
+P.
-
p=0. 1682
e.
-
.80
60
e e.
P.C P..
p
7 7
+
.40
.20
0.0
tt
0.0
40.
80.
1t.~
120
MESES Fig.IV.3.211.d.l. Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn respuesta al tratamiento quimioterpico.
C: Respuesta completa
+ +
-.-.
E: Respuesta parcial
+ +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+P
p<0, 00001
7 7
P p p P p.
c
C.C
+
7
7
Fig.TV.3.2.lLd.2.- Ca Nasofaringe:
+
Supervivencia global segn

+
-
-64.
40.
80.
0.0
o.
+. 120
-
ito-
160
MESES
respuesta al tratamiento.
244
A: antes de 1985.
+
-..
0: despus de 1985.
+ +
-..-
..--
+ +
~ .80 60 .40 .20 0.0
p=0.2871
3p,
~ flAA 00 ~A.A
003
A.. A
80. 120 MESES Fig.IV.3.2.12 Ca Nasofaringe: Supervivencia global segn ao en el que se efectuo el tratamiento.
0,0
40.
ito
-.
~l60
-.-.
+ +
1.0 .80 .60 .40
+P
Vp
P
.20
0.0
+ -
2.
40.
00
FigIV4.l.
120 160 80. MESES Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad.
st.
-ito
-~-
.fl~.
+-
245
J:
Jvenes
-
A: Adultos
+ + + +
NI: Mayores
+
--..
.+
+ +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+M.
-
p=0, 0850
-
3-. a.
7 7
a
+
+
IVI.
+
-~--
G.
80. 120 160 MESES Fig.IV.4.2.l. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn edad -
0.0
40.
V: Varones
M: Mujeres
+ + + + .-.- + +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+M ~ PI.
+
p=0,9851
V -ti
IIY~ti
+
ti
7 7
+
00
160 80. MESES Fig.TV.4.2.2. ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn sexo.
40.
120
-iZo
246
5: Si
-
H: No
+
-
1.0 .80 .60
+N
p=0, 3605
a
~S. SS. ~ 5-
.40
.20+ 0.0
7
0.0 40.
-
80. 120 160 MESES Fig.IV.4.2.3. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn hbitos txicos <tabaco)
-
iSo
iZo
A: Menor de 6 meses
+
..
E:
+ +
Mayor de 6 meses
+ + + +
+ .--.
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
Th
p=0, 7827
7
+
: 5
Fig.V.4.2.4. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn
0.0
40.
%tv
80. MESES
-.
-+-.
120
-.
iZo
+ 160
el tiempo del primer sntoma.
247
5: Sobre cartlago tiroideo

+ + +
.-.-
B:
Bajo cartlago tiroideo

+
p=O, 0200
+ -..
1.0 .80
+B
t~
.60 ~
_
fl
SS. 5
ss
+
5. 5.. -5. .S.. 5 =5

+
~
.40
-
5. 20 0.0
7
+
0.0
SO. 120 160 MESES Fig..IV.4.25. ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn localizacin adenopatas cervicales.
40.
5: Si
+
N: No
+ + + + +
-..
+ +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+N
p=0,4140
-fi
. .S.-.S.
+
7
+
0.0
80. 120 160 MESES Fg.IV.42.6.- Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn TAC
-
40.
ita
248
Q: Queratinizante
+ + -..+ .-.+
C: Ca indiferenciado
+ +
p=0,
+
0097
+. -
1.0 .80
.60 .40 .20 0.0
-Q 0~
-
?
+
3O
~
CC~
-
.C.
0.
e
40.
Fig. IV. 4.2.

+
-
to
0.0 histologa
-
80. 160 MESES 7 Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn
iZo
+ +
A: T1
+
-.-.
B:
T2
C: T3
+
+. .+
D: T4
+ +
.--
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+A. e
p<0, 00001
+ ~
es.
5A e
Ii
+: +

o. BD o.. O
e.... e. e
+
+
-
80. 120 160 MESES Fig.TV.4.2.8. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn tamao tuTnoral <T)
0.0
40.
to
ito-
249
A: N28
+
E: N2b
+
-
C:
N-,~
-
D: N 3
+
E: N0
+
0486
-..-
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1.0 .80
+E
p=O,
A. 60 .40
-
A-li. e
A. A.
-
-n -o: e: e. e.
e.
.20 0.0
7
+
E.
-ita-- ~l20 160 .+.. . + 80. MESES Fig.1V4.2.9.- Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn afertacin cervical (N)
0.0 40.
-
6t:
A: Estadio III
+ ..--
3:
+
Estadio IV
+ + + .-. + +
1.0 .80 .60 .40 .20 0.0
+B
p=O, 58 52
7
7
+
SU3.53
-3.
-
3 A.
+
-
Gt.
0.0
80. MESES Fig.IV.4.2.lOa. Ca Nasofaringe: Superv venca libre de enfermedad segn estadio clnico de la clasificacin UICC
-
40.
ita
-.
160
250
A: Estadio III
+ +
.,--.
E:
+
Estadio IVA
+ A-
C: Estadio TVE
A-..
-
1.0 .~a
-.13
-LB
p<0, 00001
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e:
5 A. .SB.5 5-
A-
.60 .40 .20

-1
A
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e.
0.0
+
-A--~
25. 40.
+
A--.
-
120 80. MESES Fig.IV.4.2. l0.b. Ca Nasofaringe: Superv venc ja libre de enfermedad segn estadio cl inico de la clasificacin AJCC. 0.0
ita-
tcr
160
-A-..
A: E:
T12N~1 A-.-.
E: E:
T12N23
A-
C:
T3N~.1
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+ + A-..
..--
-.
1.0 .so
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-
p<0. 00001
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60
+:
A E.. E: -4E : 1 E.. A
-
.40 .20
E. E.
-.
0.0
E.
-ita--
-.
40. 120 160 80. Fig.IV.4.2.l0.c. - Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn categoras T-N. 0.0
251
5: Si
- +
-
N: No
+ .-.A-,....
A-.A-.+.....
+.
+. - .
1.0
p~O, 0986
.80
.60
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5 40 ~
5. 5.
+
.20
A-
0.0
+ 00 40.
ct.~~80.
120
o-
160
MESES Eig.1v4.2.ll.a.- Ca Nasofaringe: segn biopsia cervical.
Supervivencia libre de enfermedad
5: Si
+
N: No
+ + + + + -.-.
+ ---A-.
-.
1.0 .80
A-N
pr=0,9224
~t.
5
N
60
7
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5fl
.40
N S:.:::fl:::::::.:::..........
.20
0.0
+
-
2t7
~ 40.
6t:
+
.
~~;~-
0.0
iZo-
160
MESES Fig.IV.4.2.ll.b. Ca Nasofaringe: segn quimioterapia.
Supervivencia libre de enfermedad
252
A: No
+ 1.0
B: Si aceptable
A-.,.,. +
....
C:
AA-
Si inaceptable
+
+. -
<SA
p=0, 0202
.80
E9~. eCAAA
.60
.40
Lc.~
5.-
A.
A.
A-
-e.. -e,
+
.20
7
+
SS.
0.0
0.0
80. 160 MESES Fig.IV.4.2.ll.c. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn duracin del tratamiento radioterpico (variacin mayor)
40.
itoA- 120
-iZo
A-
0: Respuesta cornpleta
+ + + +
A-..
-
.+
1.0 .80
+P. -:c.
-
p=0. 2370
-
A-
e.
p
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e.. e. e
.60
7 7
+
VP.
p
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p
.40
e
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.20
0.0
+ A--- 0.0
24:
40.
64.
ito
80. 120 MESES FigIV.4.2.ll.d. Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn respuesta al tratamiento quimioterpico.
do
253
A: antes de 1985.
+ 1.0 +1? + + +
D: despus de 1985.
A+ +
+... -
p=0. 0966
A-
.80
.60
7
A..
.40
7
+
o-li..
---A-
o
20 +
0.0
A-
.....
ito
80. 160 MESES Fig.IXT.4.2.12.- Ca Nasofaringe: Supervivencia libre de enfermedad segn ao en el que se efectuo el tratamiento.
0.0 40.
A-~ 120
+
-
A-
A-
A---.
A-
+....,
A-..
1.0
A-P
A-
.80
ee
60
7
+
.P.
-
A-
.40
A-
.20
MESES
0.0
0-o
Fig.IV.5.1.
40.
80.
120
-o-
+
-~ -
160
Ca Nasofaringe:
Tiempo de control loco-regional.
254
J:
Jvenes
A-...~ +
A: Adultos
AA+.....
M: Mayores
+.
.A-
A-.
1.0
A-M...
p~0,0392 3k.
.80
3+
3.60 :j:
3-
.40
.20
PI
ri. A.
-
0.0
+ A-- 0.0
+..-
40.
Fig. IV. 5.2 ~1.
80. 160 MESES Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn
to
-A-- 120
iZo~
+
.+. -
edad.
V: Varones
+
NI: Mujeres
+ +
-..-
+.
1.0 .80 .60
-14ff
y -PI.v~
+ + -
p=0, 6747
n
-
-ti
.20 + +
0.0
+
-
80. 160 MES ES Fig.TV.5.2.2. Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn sexo
0.0
-
-A-40.
tt:
120
dcr
+
-
255
8: Si
N: No
+ .....A-.A-.A-.A-. + -A-+. -
1.0
A-N
p=0, 3471
A-
-PI -2V! .80 ~s;.

A-
.60
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PI
A-
.40
.20
?
A-
.5 5
A-
A-
0.0
A-
-A---2t
A-40.
<st.
A-.
-
80. MESES Fig.IV.5.2.3. Ca Nasofaringe: hbitos txicos (tabaco)

0.0
to
A--
120
A------
160
Tiempo de control locoregional segn
A: Menor de 6 meses
AA-..... A-
E: Mayor de 6 meses
A-.-- A- --AAA-.
-
1.0
+13
p=0. 99 58
A-
.80
A-
60
7 7
A-
ATVE
A .40
5
A..::
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A-
5...
5
20 A-
0.0
A-
A-2t.
A-.-.
-<st.
0.0
80. MESES Fig.IV.5.24. Ca Nasofaringe: Tiempo de control loco-regional segn tiempo del primer sntoma.
40.
ito
120
A--
A-
256
5:
Sobre cartlago tiroideo

AA--.-. A-
B:
A-.....
Bajo
cartlago
A-.--.
tiroideo
A-..
A--..
1.0
+13
p~z0, 0580
.80
-S
.60
~
5.
SS.
-
5. -5.. 5
A-
.40
-1
-
e
5-
.20
A-
A-
0.0
Fig.IV.5.2.5
A0.0 A-. 40.
-
80. 120 MESES Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn localizacin adenopatas cervicales.
A-.-.
ito
-~
AA160
5:
Si
N: No
+
.--
A-
A-
A-
A-
A-
A-
A-.
1.0
+N
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p~O, 2435
A-
.80
A-
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A-
.60
Afl
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S.S..
.....~
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-
A-
-SS
20 AA-
0.0
A-
-A--~
t: -A-- GtV
-
A-~
-A-.
A-
0.0
40.
Fig.IV.5.2.6.
80. MES ES Ca Nasofaringe
TAC
257
Q: Queratnizante
A-..... AA-
C:
A-...~.
Ca indiferenciado
AAAA-..
1.0
A-C
0046
A-
.80
-Q
_
A-
.60 .40
AWC
S.c.
CC.
7 7
A0.0
A-
0.0 O
o
A-40. A-
.20
0.0
80. 120 160 MESES Fig.IV.5.2.7. ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn histologa.
st:
~A-
ito
A-
A: T1
A-
E: 7,
A--..- A-..-
C:
T, A-...
D:
-
924 AA-.... A-
.A-
1.0
tA.
p<O, 00001
5..
A-
.80 .60 .40
VA : 0.
A-
8
0.
3. 8
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A-
e.... e e-
5.
A-
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7
A-A--0.0
-
A-
o
0.0 ~2tV
-
-A--
-.
40.
st:
A-~tO~A- o
80.
MESES 120
A-
A-
160
Fig.1V5.2.8.
tamao tumoral
Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn (T)
258
A:
23 A-
B:
N=b
C: + +
N,~ A-
0: tI3
A-.
-
E:
.A- ..,..
N0
A-....
A-
1.0 .80
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p=O, 0880
A-
-o.
A.40
-
Si
AA A.. A-ce
A-
A-
o. B~es
A-
5. it : :
....
e. E.
20
A-
0.0
0.0
--4-
2tr
--
.A-.
40.
A--80. MESES
-
--it----
--o 120
~A-. 160
A-.
9 Ca Nasofaringe: afectacin cervical (U)

Fig.IV. 5.2.
A:
Estadio III
--A-..-- AA-
B:
Estadio IV
A-.-.
+.....
A-.- A-
A-.
1.0
-1-E
p=0 ,7525
A-
A-
.50
.40
1
A-
ABB5~
-
~s.. A
A-
.20 0.0
A-
A-
A-..
1st.
A--
0.0
80. MESES Fig.IV.5.2.l0.a. Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn estadio clnico de la clasificacin UICC.
40.
ita
120
ita-
A160
A-
259
A: Estadio III
AA-..-
5: Estadio IVA
A-..... A--.- A-.-.-
C: A-
Estadio IVB
AA-.
1.0
+C
p<0, 00 001
.80
+:
5
A-
.60
-s 8
4
A
513
A-
5..
.40 .20
CSCe.e.
5 A.
A-
7
AA--
AA. .
-
0.0
0.0
40.
<st:
A-~ 80. MESES

-
ita-
-A-120
-
iZo
160
.A-.
Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn estadio clnico de la clasificacin AJCC.

Fig.IV.5.2. l0.b.
A: E:
~I2%I
E:
1<N,3
C:
T3N~~1
0:
-.
T3N,3
Ap<0. 00001 A-.-. A-
T4N01 A-...
-
F: AA--.-. A-.
1.0 .80 60
?F
-5
:
-
A-
+:
E. 7 t
o Ss~ 5. OE
-
A-
A.
-
o
e..
5.
.40
A-
E. E.
-
A E O
A-
E it.
.20 0.0
7
A-
0.0
40. 160 Fig - IV. 5.2.10 o Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn categoras T-N.
-
A-80.
-.
ita
-A-. 120
...
.A-..
A. -
260
5: Si
N: A-..,.. A-
No
AAA+ ...~. AA-.. -
1.0
A-N
p=0, 0593
A-
.80 ,sS .60

-
A-
7 7
7
A-A-
A-
-s.
---
.40
A-
.20
0.0
A-
0.0
-24.
40.
A-.
<st.
A--80. MESES
120
160
Fig.IV.5.2.ll.a. Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn biopsia.
5: Si
A-
N:
A-.....
No
AA+ AA-..... A-.
1.0
A-tI
p=0, 98 50
A-
80
AIt PI s PI:::
A-
60
A-
.40
A-
.20 0.0
7
A0.0
A--.
A-
40.
-<st.
A-~ 80. MESES
to
-.
~ 120
160
Fig.IV.5.2.ll.b~ Ca Nasofaringe: segn quimioterapia.
Tiempo de control locoregional
261
A: 14o
A-
E: Si aceptable
A-..... A+
C: Si inaceptable
AA-..
-
- .A-
A-..
1.0
A-C
p=O, 04 14
A-
.80
A-
:%.
60 +
:~
Y A.A A A A... A. A-
.40
e.. C.C. 5. ~~C

5.
-
A-
.20
7
A0.0
A-
0.0
80. 120 160 MESES Fig.IV.5.2.ll.c. Ca Nasofaringe: Tiempo de control loco-regional segn duracin del tratamiento radioterpico (variacin mayor).
A-40.
-A--
to-
--------
.+.
A-.
C:
Respuesta completa
A-..
-
AAA-......A-..
-
.A-......A-
1.0
+1K.
-
pr::0 .2226 e. e-
A-
.80
.60
7 7
A-
P
A-
p
.40
ti
e VP,
.20 0.0
A-
A-A-
2t:
40.
80. MESES Fig.IV.5.2.ll.d. Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn respuesta al tratamiento quimioterpico.
0.0
A120
262
A: antes de 1985.
A1.0 AA-
0: despus de 1985.
A-..... A-.- - .A..-..
A-.
-.
p=0. 0750
A-
.80
A-
60
O~AA
A-
40
7
+
A-
BMA....~ 0.0
....
A.. A
A-
.20
0.0
A-
A-~
iZo
-A----
A-
80. 1120 160 MESES Fig.IV.5.2.12. Ca Nasofaringe: Tiempo de control locoregional segn ao en el que se efectuo el tratamiento.
0.0 40.
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FACULTAD DE MEDICINA UNWEI{SJIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

ESTUDIO, VALORACION DIAGNOSTICA,

TESIS DOCTORAL DE W ANGELES PEREZ ESCUTIA MAYO DE 1993

Al Profesor Dr. It Eduardo Lanzs Gonzlez,

Radioterpica, por su protesionalidad y entrega.

trascripcin y puesta a punto de los datos.

A mi familia, por su enorme paciencia,

decisivos en la realizacin de esta Tesis.

A todos ellos, Gracias. Madrid, a 19 de mayo de 1993.

EPIDEMIOLOGA. 1.1.1. 1.1.2. Edad y Sexo.

Distribucin racial y geogrfica.

1.10. ANALISIS DE LOS FRACASOS. 1.11. TOXICIDAD.

DEL TEMA Y OBJETIVOS

III. MATERIAL Y METODOS. 111.1. INTRODUCCION. 111.2.CARACTERSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA.

111.2.1. Frecuencia relativa. 111.2.2. Seguimiento de los pacientes.

111.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. 111.5.1.Estudio radiolgico: TAO macizo

clasificacin TNM Clasificacin TNM

segn categoras TN.

111.8.1. Ciruga. 111.8.1.1. 111.8.1.2. 111.8.2. Nasofaringe.

cadenas cancilionares cervicales.66 68 70 70 71 74 76

111.13.3. Comparacin de supervivencia.

111.13.4. Modelo de azar proporcional 111.13.5.- Asociaciones

111.13.6. Material utilizado. 111.14. BIBLIOGRAFA.

IV.1.- RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

IV.1.1. Respuesta al tratamiento quimioterpico.86

IV.l.2. Respuesta al tratamiento I1.1.3.IV.2. Respuesta al tratamiento

ANALISIS DE LOS FRACASOS.

IV.2.1. Incidencia y tiempo de aparicin. IV.2.2. Fracaso local

IV.2.2.l. Tamao tumoral.

IV.2.4.2.- Afectacin ganglionar cervical,94

111.2.4.4.quimioterapia. 111.2.4.5.Duracin del tratamiento

IV.3.2.3. Hbitos txicos:

111.3.2.5. Localizacin adenopatas cervicales.

Estadio clinico. Clasificacin UICC.

IV.3.2.1l.c.- Duracin del tratamiento radioterpico. 105

111.3.2.ll.d.- Respuesta al tratamiento.106 111.3.2.12. Ao en que se efectu el tratamiento.

IV.4.1. Mediana de supervivencia enfermedad. IV.4.2. Comparacin 111.4.2.1. Edad.

111.4.2.2. Sexo. 111.4.2.3. Hbitos txicos:

111.4.2.4. Duracin del primer sntoma. 111.4.2.5. Localizacin cervicales. adenopatas

111 111. 112 112

I11.4.2.l0.b.- Clasificacin IV.4.2.l0.c.

111.4.2.11. Tratamiento. 111.4.2.11.a. Biopsia cervical. 111.4.2.ll.b.- Quimioterapia. IV.4.2.ll.c.-

Duracin del tratamiento 115 al tratamiento 115

radioterpico. IV.4.2.11.d. Respuesta quimioterpico. 111.4.2.12. Ao en que se efectu el tratamiento

IV.5. TIEMPO DE CONTROL LOCOREGIONAL.

Mediana del tiempo de

locoregional. Comparacin Edad. Sexo. de curvas

de supervivencia.116 116 117

111.5.2.3. Hbitos 111.5.2.4.

Duracin del primer sntoma.

111.5.2.5. Localizacin adenopatas cervicales 118

111.5.2.6. Estudio radiolgico realizado.118 111.5.2.7. Clasificacin patolgica. 119

Duracin del tratamiento 122 al tratamiento 122

radioterpico. 111.5.2.ll.d.- Respuesta

123 123 la supervivencia 124 para la supervivencia 125

control locoregional. IV..6.4. Ecuacin de la curva de supervivencia

127 127 127

radioterpico. IV.7.2. IV.8.

128 130 133

V.3.- PRESENTACION CLNICA.

~T.3.2. Duracin del primer sntoma. V.4.EXPLORACION ORL. V.4.1. V.4.2.Exploracin

V.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. V.5.1.Estudio radiolgico:

crneofacial. V.6. CLASIFICACION V.7.

ESTADIAJE CLNICO. V.7.1. V.7.2. V.7.3. Tamao tumoral