DATA PESERTA PLPG SERTIFIKASI GURU

PSG R-209 LPTK FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEKURUAN IAIN AR-RANIRY DARUSSALAM- BANDA ACEH

1. NAMA GURU 2. NIP 3. NUPTK 4. BIDANG STUDI SERGU 5. NAMA SEKOLAH 6. ALAMAT SEKOLAH 7. NO.HP PESERTA 8. NO. HP KEPALA SEKOLAH

: HADIS, S.PdI :: 0643752654200042 : AGAMA ISLAM : SMA NEGERI 1 LAWE BULAN : JL.MENUNGGAL,DESA LAWE PANGKAT : 085277191720 : 08126589398

KABUPATEN/KOTA ACEH TENGGARA TAHUN 2013

FORMAT A1

Formulir Pendaftara Calon Peserta [A1] Sertifikasi Guru Tahun 2013 Dirjen Pendidikan Agama Islam Kemenag

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Lengkap Dengan Gelar Pola Sertifikasi Bidang Studi Sertifikasi NUPTK NIP Pangkat/Gol(Untuk PNS) Masa Kerja Sebagai Guru Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir

: HADIS, S.PdI : PLPG Fortofolio Pemberian Sertifikat Langsung

:PAI : 0643752654200042 ::: 2006-SEKARANG : LAKI-LAKI : BATU MBULAN,11 MARET 1974 : S-1 PAI : PAI : AGAMA ISLAM : 6 Jam/Minggu : WAKIL KEPALA SEKOLAH : : SMA NEGERI 1 LAWE BULAN : Jl. Menunggal Desa Lawe Pangkat : Lawe Bulan : Aceh Tenggara : Aceh :: 301060805004 : 085277191720

10. Pendidikan Terakahir/Bid.Studi 11. Mengajar satuan Pendidikan 12. Mata Pelajaran Guru Kelas 13. Beban Mengajar 14. Tugas Tambahan 15. Sekolah/Tempat Tugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/kota e. Provensi f. No. Telp Sekolah g. NSS h. No.HP

Kutacane, 31 Juli 2013 Peserta,

HADIS S.PdI

BIODATA PENDAFTARAN PESERTA

SERTIFIKASI GURU TAHUN 2013 PSG 209 LPTK Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan IAIN Ar-Raniri Darussalam Banda Aceh
1. Nama Lengkap : HADIS : S.PdI : : : Pendidikan Agama Islam : 0643752654200042 ::: 2006-Sekarang : Laki-Laki/ : Batu Mbulan,11 Maret 1974 : GODAK : S-1 PAI : SMA : 06 jam/Minggu : WAKIL KEPALA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 LAWE BULAN : 085277191720 : 3x4=6 Lembar dan 4x6=1 Lembar (Warna,Sama,Sopan,dan Berlatar Biru

2. Gelar akademik 3. No Peserta 4. Pola Sertifikasi 5. Bid. Studi Sertifikasi 6. NUPTK 7. NIP 8. Pangkat/Gol 9. Masa Kerja 10. Jenis Kelamin 11. Tempat/Tgl.Lahir 12. Nama Ibu Kandung 13. Pendididkan Terakhir 14. Jenjang Tugas 15. Beban Mengajar 16. Tugas Tambahan 17. Tempat Tugas
18. 19.

No.Hp Peserta Pas Poto

Foto 3x4

Foto 3x4

Foto 3x4

Foto 3x4

Foto 3x4

Foto 3x4

Mengetahui Kasi Pendidikan agama Islam Kabupaten Aceh Tenggara Foto 4x6 SAHARUDIN,S.Ag Nip. 197110301994031003

Kutacane, 31 Juli 2013 Peserta,

HADIS,S.PdI NIP.-