PLAN DE BENEFICIOS

LEIDY JOHANA ECHEVERRY

INSTITUTO CENAL SANTIAGO DE CALI 2012

PLAN DE BENEFICIOS

LEIDY JOHANA ECHEVERRY

Presentado a la profesora YADIRA PRADERA Auxiliar de Enfermera Semestre I

INSTITUTO CENAL SANTIAGO DE CALI 2012

INTRODUCCIN El Plan Obligatorio de Salud se constituye en un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud y la atencin en la prestacin de las tecnologas en salud que cada una de estas entidades garantizar a travs de su red de prestadores, a los afiliados dentro del territorio nacional y en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente. El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologas en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya prestacin debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

QU ES? Es el conjunto de servicios de atencin en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, SGSSS, cuya finalidad es la proteccin de la salud, la prevencin y curacin de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y est complementado con el reconocimiento de prestaciones econmicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general. Servicios

POS del Rgimen contributivo El plan vigente (2012), definido por la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) en su Acuerdo 029 , es un listado de 5874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios, as como 730 o mas medicamentos para atencin de toda y cualquier condicin de salud, enfermedad o trauma para usuarios de cualquier edad afiliados en el rgimen contributivo. As mismo la Comisin define cuales procedimientos y medicamentos no estn cubiertos en el POS. POS del Rgimen Subsidiado A partir del 1 de julio de 2012 todos los afiliados en el Rgimen Subsidiado, tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud, es decir las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos, que en el Rgimen Contributivo de Salud. As culmina la unificacin de planes de beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia- SGSSS-, prevista por la ley y en las rdenes de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el SGSSS tiene la misma cobertura de servicios en salud independientemente de su capacidad econmica y sin importar el rgimen al que estn afiliados.

QU ES LA CRES?

La Comisin de Regulacin en Salud (CRES) es una unidad administrativa especial, con personera jurdica, autonoma administrativa, tcnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Proteccin Social, creada por la Ley 1122 de 2007. La Comisin de Regulacin en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los residentes del territorio nacional. La Comisin de Regulacin en Salud estar integrada de la siguiente manera: 1. El Ministro de la Proteccin Social quien la preside, excepcionalmente podr delegar slo en alguno de sus Viceministros. 2. El Ministro de Hacienda y Crdito Pblico quien, excepcionalmente podr delegar slo en alguno de sus Viceministros 3. Cinco Comisionados Expertos, designados por el Presidente de la Repblica.

Actualizaciones al POS-S y POS-C 1994-2010 Los Planes Obligatorios de Salud contributivo y subsidiado de Colombia han tenido desde 1994 hasta 2010 ms de cuarenta ejercicios de precisin y actualizacin. Las nuevas inclusiones han buscado mejorar la atencin de enfermedades o condiciones de salud de la poblacin colombiana que presentan una alta frecuencia y tienen un alto costo para los usuarios y para el Sistema, tales como diabetes, hipertensin, cncer, VIH, enfermedad renal crnica, enfermedad coronaria, anticoncepcin y soportes nutricionales, entre otros.

Cobertura

Niveles de complejidad de actividades, procedimientos e intervenciones incluidas en la definicin por niveles de complejidad alta o de nivel 3, mediana o de nivel 2 y baja o de nivel 1, de las Actividades, Procedimientos e Intervenciones en los casos descritos. Lo anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitacin de servicios al interior de un prestador de servicios de salud, as como de la

participacin del profesional, del especialista, subespecialista con el respectivo personal de apoyo. Condiciones de acceso a servicios especializados de salud. Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable el trnsito o la remisin por medicina general u odontologa general salvo atencin de urgencias, sin perjuicio del cumplimiento del traslado institucional conforme las normas de calidad vigentes. Se excepta tambin la atencin de la especialidad de pediatra, sin que ello se constituya en limitacin de acceso a la atencin general cuando el recurso especializado no sea accesible desde lo geogrfico o econmico. Cobertura integral. El Plan Obligatorio de Salud en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada rgimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en salud contenidas en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y/o tratamiento y de rehabilitacin, en condiciones de tecnologa media en salud acorde con lo previsto en la Ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen. Cobertura de insumos, suministros y materiales. En el caso de los listados de actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos, definidos en el presente acuerdo, la inclusin en el POS y POS-S se limita a los descritos en el mismo, en consecuencia conduce a la no inclusin o exclusin de los que no se describen en el listado respectivo, salvo expresin en contrario de acuerdo con lo definido en cada listado. En los casos de no existir listado, las EPS deben garantizar los insumos, suministros y materiales, sin excepcin, necesarios para todas y cada una de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertos en el presente acuerdo, salvo excepcin expresa para el procedimiento en el mismo acuerdo. Utilizacin de prtesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopdicos o para alguna funcin biolgica. Cuando el paciente requiera de su utilizacin y se encuentren autorizados en el plan de beneficios, se darn en calidad de prstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal, en caso contrario deber restituirlos en dinero por su valor comercial. Salud Oral. El Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado cubre en salud oral, las actividades, procedimientos e intervenciones como estn descritas en el presente Acuerdo. En el caso de operatoria dental

cubre un mximo de 3 superficies en el mismo diente, independiente que las extensiones hagan parte de la superficie primaria. Cobertura de servicios en casos de accidentes de trnsito. En caso de que los costos ocasionados por la atencin de accidentes de trnsito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS cubrir los servicios necesarios siempre y cuando se traten de las condiciones o coberturas de servicios establecidas para cada rgimen en el presente Acuerdo. Cobertura de atencin de urgencias. El Plan Obligatorio de Salud en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado cubre las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias para la atencin de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de seleccin y clasificacin de pacientes en urgencias, "triage", todo lo anterior acorde con lo definido en el pargrafo del Artculo siguiente. Atencin inicial de urgencias. La cobertura de atencin inicial de urgencias es obligatoria y su pago est a cargo de la EPS cuando se trata de sus afiliados y la prestacin oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud ms cercana al lugar en que se encuentre el paciente, o de todos modos en el prestador en que se demande el servicio.

Las Coberturas Especiales Este Plan Obligatorio de Salud, plantea que para los menores 18 aos tendrn el cubrimiento con todas las tecnologas en salud, as mismo como tendrn acceso a servicios de pediatra de forma directa sin tener que contar con la remisin de un mdico general. As mismo el POS cubre para los menores de edad complementos nutricionales, ya sean formulas lcteas o complementos vitamnicos para menores de seis a 24 meses de nacido. Para los menores de edad que son vctimas de violencia intrafamiliar, el POS tambin cubre la atencin psicolgica y psiquitrica de cualquier menor de 18 aos Lo que no se encuentra incluido en el POS Segn el documento, quedaron por fuera del Plan Obligatorio de Salud los procedimientos estticos que tengan como fin el embellecimiento o las cirugas plsticas cosmticas y as mismo los tratamientos nutricionales que tengan los mismos fines. De igual forma, no sern cobijados los diagnsticos y tratamientos para la infertilidad o con fines estticos vasculares o cutneos. Tampoco los tratamientos con psicoanlisis, los tratamientos estticos dentales como periodoncia, ortodoncia, implatologa y blanqueamiento dental. En materia de medicamentos no quedaron incluidos los utilizados para enfermedad de la memoria, la disfuncin erctil y los frmacos utilizados en el tratamiento de la Obesidad (Anorexgenos).

CONCLUSIN

Con el P.O.S. se pretende brindar atencin integral a la poblacin afiliada en sus fases de educacin, informacin, fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de enfermedades e incluso el suministro de medicamentos esenciales. El plan incluye el reconocimiento de un subsidio econmico por incapacidad temporal causada por enfermedad general y maternidad, como lo determine el Ministerio de Salud. La financiacin del P.O.S. se har con las cotizaciones y aportes de empleadores y trabajadores que recauden las promotoras de salud, encargadas de organizar y coordinar la prestacin de servicios a sus afiliados.

CIBERGRAFA http://www.cres.gov.co/quienessomos.aspx http://www.comfaboy.com.co/index.php/nuevo-pos-s.html