UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA GRADUAO EM MEDICINA Aluno: Djon Machado Lopes Sade do Adulto Semiologia

RELATRIO DE SINAIS E SINTOMAS CARDIOVASCULAR

Florianpolis, setembro de 2010

ARRITMIA
CASO CLNICO JR, 53 anos, casado, pescador, natural e procedente de Imaru (SC). Paciente procurou o Hospital por notar amarelo e emagrecimento rpido. Relata dor abdominal h aproximadamente 3 meses em hipocndrio direito e diarrias em clica. Relata nuseas e 1 episdio de vmito. Refere, tambm, um episdio de febre. Apresenta fezes amareladas e relata perda de 20 quilos em 4 meses. Ao exame fsico apresentou-se em REG, abatido por no gostar da comida, hipocorado (+/4+), ictrico (+/4+), hidratado, PA 140/70, FC 180, taquipneico (?), AC: BNF RCR 2T; AP: MV + bilateral; Abdome: distendido, ascite (aumento em 24 horas), fgado ocupando at o hipocndrio esquerdo. Apresenta edema MMII (+/4+). Registro: 465739 Leito: 307/1

Sinal: Arritmia. DEFINIO DO SINAL Quando a frequncia de descarga no n sinusal, normalmente entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm), encontra-se acima ou abaixo desses valores, ou quando o local em que se origina o batimento cardaco no o marca-passo fisiolgico, ou quando a sequncia normal de ativao do corao se altera, fala-se em distrbios do ritmo cardaco ou, mais comumente, em arritmias. Na realidade, seria mais correto cham-las de disrritimias, j que arritmia, etimologicamente, significa ausncia de ritmo, mas o uso tem imposto esse termo.

SEMIOTCNICA DE OBSERVAO/AVALIAO As informaes obtidas durante a anamnese podem acrescentar na suspeita da arritmia (palpitaes, sncope, pr-sncope, vertigem, dor torcica e sintomas da insuficincia cardaca - edema, dispnia, dor torcica, etc). Porm, a avaliao do pulso radial e a ausculta permitem o reconhecimento e a diferenciao dos principais tipos de perturbao do ritmo cardaco - alguns fatores importantes de analisar na ausculta para observar a arritmia so freqncia dos batimentos cardacos, a intensidade da primeira bulha e o efeito do exerccio e da respirao sobre a freqncia cardaca. Mesmo com anamnese e exame fsico, a confirmao e a caracterizao segura de uma arritmia feita pelo eletrocardiograma.

MECANISMO FISIOPATOLGICO SUBJACENTE FISIOPATOLOGIA DA ARRITMIA Em geral, classificam-se as arritmias de acordo com o local anatmico onde se origina o distrbio e, sob esse ponto de vista, podem ser: a) Supraventriculares: quando se localizam em estruturas acima do fascculo atrioventricular. b) Ventriculares: quando se originam no sistema His-Purkinje ou na massa ventricular. Por outro lado, costuma-se classific-las de acordo com o mecanismo que as origina em trs grandes categorias: a) por formao do impulso; b) por distrbios na conduo de impulso; e, c) mistas quando existem ambos os distrbios combinados. Mecanismos: a) Alteraes na formao do impulso: as arritmias por essa causa podem ser devidas a um distrbio no automatismo do n sinoatrial, o que d origem a bradicardias (freqncias menores que 60 bpm) ou taquicardias (freqncias maiores que 100 bpm) sinusais. Podem ocorrer tambm devido ao aparecimento de focos ectpicos automatismo anormal como resultado da depresso funcional do n sinoatrial ou por exacerbao do automatismo de um foco em outra parte do tecido cardacos. Um mecanismo automtico anormal encontrado com relativa frequncia a atividade em gatilho, que consiste na presena de despolarizaes subsequentes fase 0 do potencial de ao cardaco. Trata-se de oscilaes no potencial de membrana capazes de gerar novos impulsos. Estas ps-despolarizaes podem produzir precocemente, durante a fase 2 ou 3 do potencial de ao (psdespolarizaes precoces), ou podem ocorrer depois de haver completado a repolarizao (ps-despolarizaes tardias). b) Alteraes do ritmo por distrbios de conduo: nesses casos a conduo pode estar mais lenta ou abolida completamente. Recebe o nome de bloqueio. Com frequncia desencadeiam-se arritmias por um mecanismo de reentrada ou reingresso do estmulo em uma via de propagao, o que origina um circuito no qual a ativao persiste de forma transitria ou permanente. Para que uma arritmia seja classificada como reentrante deve reunir condies especficas, como a existncia de uma rea de bloqueio unidirecional (em um s sentido), de modo que a onda de excitao progride pelo outro lado do circuito para reingressar nele ao chegar em seu ponto de partida, quando essa zona j se repolarizou. Isso d origem a estimulaes repetitivas (taquicardias). Esse modelo foi inicialmente descrito por Schmitt e Erlanger e, uma vez desencadeado, pode originar desde extra-sstoles isoladas, at taquicardias sustentadas. Para compreender esse mecanismo necessrio imaginar um circuito com as seguintes condies geomtricas: a insero de uma delgado feixe de fibras em uma massa maior, como o lugar de unio de fibras subendocrdicas com o miocrdio ventricular, ou um local onde os fascculos se ramificam. O fundamental que nesse circuito deva existir uma zona com a conduo deprimida de forma assimtrica, ou seja, que no permita a propagao no sentido em que avana o estmulo, mas sim de forma inversa. Isso pode dever-se s variaes regionais de excitabilidade por diferentes graus de leso.

IMPORTNCIA NA ELABORAO DIAGNSTICA DO PACIENTE APRESENTADO Diante do caso clnico apresentado, o paciente apresentou uma taquicardia sinusal, que consiste em uma arritmia em que o ritmo sinusal excede 100 batimentos por minuto (no caso do paciente, o ritmo sinusal estava em 180 batimentos por minuto). Esse tipo de arritmia em geral est relacionado a estmulos fisiolgicos ansiedade, febre, hipotenso, etc. ou por efeito direto de medicamentos, como a aminofilina ou ainda por efeito autonmico direto, como o caso da atropina em casos vagais. Em geral um ritmo de incio gradual, varia com o sono e alteraes posturais. Na maioria das vezes corresponde s manobras vagais e eletrocardiograficamente se caracteriza por ondas P normais com intervalos PR e resposta ventricular varivel com o estado de conduo AV. Pelo fato de o paciente estar em um estado regular, hipocorado, irritado por no gostar da comida do hospital e pelo quadro geral que apresenta, ele pode ter desenvolvido esse quadro arrtmico. DESFECHO E OBSERVAES GERAIS Os dados da anamnese e do exame fsico foram copiados dos registros que constam no pronturio do paciente. Isso porque o paciente, no momento em que fui colher a anamnese, j no estava taquicrdico. E, segundo informaes obtidas nas clnicas, ele era o nico paciente internado que desenvolveu um quadro de arritmia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Bevilacqua F, Bensoussan E, Jansen JM. Fisiopatologia Clnica. 5 Ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1998. 336-342 p. Cingolani HE, Houssay AB. Fisiologia Humana de Houssay. 7 Ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 271-272 p. Porto CC. Exame Clnico: Bases para a Prtica Mdica. 4 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 285-287 p.