Gua de valoracin de paciente Entrevista: Nombre: Emilia Oyarzo Ruiz.

. Edad: 32 aos Direccin: Bernardino jara #408, san Bernardo. Ocupacin: asesora del hogar. Grupo familiar: Es visitada por familiares. Tipo de paciente: privado/ convenio (intermutual/ accidente de trayecto). Ant. Mrbidos: * Depresin secundaria al accidente: trastorno del estado de nimo y su sntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida * Desforramiento extremidad superior izquierda: Algunas lesiones traumticas de alta energa pueden causar prdida de grandes superficies en las partes blandas de extremidades y pueden ser provocadas, en forma directa, con prdida inmediata de ellas o en forma indirecta y ms tarda a travs de un compromiso vascular o infeccioso. La ciruga de colgajos es la tcnica usada para la cobertura de estas extensas soluciones de continuidad, que comprometan piel, celular sub-cutneo y planos musculares. * Colgajo microquirrgico: Injertos de tejido autlogo con pedculo neurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microciruga) Las tcnicas microquirrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estticos y funcionales que otras tcnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente. Ant. Quirrgicos: *injerto dermo epidrmico (5/2011) hospital salvador. *abdominoplastia.(27/9/2011) *injerto de colgajo libre (27/9/2011). Diagnostico de ingreso: ciruga colgajo libre microquirrgico y abdominoplastia. Anamnesis remota: Paciente de 32 aos, el da 28 de marzo sufre atropello por un bus transantiago camino a su trabajo, el cual pasa por su extremidad superior izquierda resultando con un desforramiento y prdida de masa muscular.

En el mes de mayo de este ao ingresa al hospital salvador para realizarse una ciruga de un injerto dermo epidrmico. Se deriva a la mutual para el manejo y rehabilitacin del accidente. Anamnesis actual: Paciente con antecedentes mrbidos de depresin grave secundaria al accidente, ingresa al servicio de medico quirrgica para una ciruga de colgajo libre microquirrgico, hemodinamicamente estable, ventilando a travs de IOT (intubacin orotraqueal) # 7,5, sat 99%, va venosa #18, sin complicaciones. La zona dadora es el abdomen, por lo que se realiza tambin una abdominoplastia, quedando con drenaje hemosuc dando contenido hemtico escaso con apsitos y faja abdominal, zona axilar con drenaje penrose con contenido hemtico, cubierto con apsito y elastomull. Signos vitales: PA: / FC: 75 X. T: 36,2 FR: 20 X. SAT O2: 99% al ingreso con Fi O2 ambiental. Examen fsico general: Disposicin del paciente: Movilidad: reposo relativo, paciente se puede sentar y deambular con asistencia. Conciencia: paciente CLOTE (consiente, lucido en tiempo y espacio ) Lenguaje: sin alteraciones. Talla: Peso: Imc: Constitucin: mesomorfa. Piel y mucosa: coloracin roscea, piel hidratada, sin signos de fvea. Examen fsico segmentario: Extremidad superior con movilidad reducida por zona operatoria, con apsitos limpios y secos, tiene un drenaje Jackson Prat, se encuentran los puntos in situ se realiza curaciones, se debe mantener en alto. Zona axilar se encuentra con drenaje penrose con apsito limpio y seco. Zona abdominal con drenaje hemosuc con contenido hemtico. Diuresis positiva se levanta al bao asistida. Deposiciones negativas EVA 3/10

* DRENAJES: PENROSE: Tubo de caucho blando y aplanado. Se introduce en la cavidad abdominal a travs de una abertura cutnea cercana a la incisin. El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad

abdominal. Este drenaje se cubre con un apsito estril independiente del de la herida quirrgica. El apsito se cambiar tantas veces como sea necesario. En caso de que drene mucha cantidad de lquido puede conectarse a una bolsa de colostoma. Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se har progresivamente (unos 2cm cada da). Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad. JACKSON PRAT: Un drenaje de Jackson Pratt o drenaje JP es un tipo de drenaje quirrgico con una pera de goma blanda o botella de drenaje que se encuentra en el extremo de un tubo de goma delgado. El tubo se le inserta bajo la piel y la pera se aprieta para crear una succin, con la cual sacar la sangre y otros lquidos que puedan juntarse en el rea de la ciruga. El drenaje permanece en el lugar durante 24 horas y, en ocasiones, hasta varias semanas. Posiblemente le den de alta con el drenaje puesto. Una vez que el rea de la ciruga deja de producir secreciones, entonces el cirujano se lo retira. HEMOSUC: Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cmara-reservorio de succin. Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la puncin percutnea, el cual es retirado inmediatamente despus de su ubicacin, y a continuacin se encuentran los orificios de drenaje. Exmenes solicitados: (30/9/2011) PERFIL LIPIDICO: mide lo siguiente: El colesterol total, que es la suma de los diferentes tipos de colesterol. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) colesterol, que suelen recibir el nombre de colesterol "bueno". Las lipoprotenas pueden considerarse el sistema de transporte de la sangre de su hijo. Las lipoprotenas de alta densidad transportan colesterol al hgado para su eliminacin. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) colesterol, generalmente conocidas como colesterol "malo". Las lipoprotenas LDL que se acumulan en el torrente sanguneo pueden tapar los vasos sanguneos e incrementar el riesgo de afecciones cardacas. Los triglicridos, que almacenan energa hasta que el organismo la necesita. Si el cuerpo acumula demasiados triglicridos, los vasos sanguneos se pueden tapar y provocar problemas de salud. ELECTROLITOS PLASMATICOS: Extraccin de sangre para determinacin de nivel plasmtico de Sodio (Na+ Natremia), Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). Se utiliza para vigilar medicacin con K y diurticos, balance liquido, por el Cl alcalosis y acidosis. Se necesita ayuno de 8 a 10 horas BIOQUIMICA CLINICA (PCR y creatinina): La PCR se usa como marcador de inflamacin. Aparte de un fallo heptico, se conocen pocos factores que

intervengan con la produccin de PCR. La medicin de los valores de la PCR puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del tratamiento. Para su anlisis se requiere de suero o plasma heparinizado. Hay varios mtodos analticos para determinar la PCR, como por ejemplo el ELISA, la inmunoturbidmetra, la inmunodifusin rpida, y la aglutinacin visual. La creatinina es una sustancia orgnica, producto del metabolismo de las protenas, que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la funcin del rin. Tratamiento: - reposo relativo, no estirar abdomen, brazo en alto y abducido con axila abierta. - rgimen comn - paracetamol gr c/8 hrs: Aparato Locomotor : Antiinflamatorios no Esteroides Sistema Nervioso Central : Analgsicos Antitrmicos. Indicaciones: El paracetamol se usa para aliviar desde el dolor leve al moderado y para reducir la fiebre. fragmin 5000 u s/c c/12 hrs: Sangre : Anticoagulantes Antitrombticos

Accin Teraputica: Anticoagulante. Antitrombtico. Indicaciones: Est indicado para la profilaxis de complicaciones isqumicas en angina inestable e infarto al miocardio sin onda Q, cuando se administra en conjunto con una terapia con cido acetilsaliclico. Fragmin est indicado para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) que puede conducir a embolismo pulmonar (EP): En pacientes sometidos a ciruga de cadera. En pacientes sometidos a ciruga abdominal que estn en riesgo de complicaciones tromboemblicas. *En pacientes que estn en riesgo de sufrir complicaciones tromboemblicas debido a una movilidad restringida debido a una enfermedad aguda. - Fragmin est indicado en prevencin de la coagulacin en el sistema extracorporal durante la hemodilisis y hemofiltracin relacionada con falla renal aguda o insuficiencia renal crnica. Tratamiento de la trombosis venosa profunda. Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomtico (trombosis venosa proximal y/o embolismo pulmonar), para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cncer - aspirina 100mg al da vo: Analgsico, Antiinflamatorio y Antipirtico. Indicaciones: Para el alivio sintomtico del dolor de cabeza, dolor de muelas, dolor de garganta relacionado con resfro, dolores musculares y de articulaciones, dolor de espalda, dolores menores provocados por la artritis. Alivio sintomtico del dolor y la fiebre provocados por el resfro comn o influenza. omeprazol 20 mg al da vo: Antiulceroso, recubridor gstrico. zopiclona 1comp noche (hipntico trast sueo): Hipntico, Sedante.

Est indicada en el tratamiento del insomnio.

drenaje aspirativo tri flow 3 veces al da matt eeii trittico (trazodona antidepresivo): indicaciones: Depresin asociada a ansiedad. Depresin del anciano. Depresin en pacientes intolerantes a antidepresivos tricclicos. lexapro (Escitalopram Oxalato antidepresivo): indicaciones: Tratamiento del trastorno depresivo mayor y de mantenimiento para evitar la recada. Tratamiento de los trastornos de pnico con o sin agorafobia. Tratamiento de la ansiedad (fobia) social. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Plan de atencin de enfermera. Necesidades del paciente: oxigenacin: sin alteracin, el paciente tiene mecnica ventilatoria normal, eupneica, saturando sobre 95% ambiental. circulacin: sin alteracin, paciente presenta buen llene capilar, piel roscea, buena temperatura. nutricin: paciente se encuentra con rgimen comn por lo que se encuentra sin alteracin. eliminacin: paciente con diuresis positiva deposiciones negativas pero sin alteracin. seguridad y proteccin: paciente con riesgo de cadas, por lo que se encuentra con alteracin. actividad y reposo: paciente con reposo relativo, por lo que esta alterado por la movilidad es escasa. saber y comprender la enfermedad: paciente consciente de su patologa. autocuidado: sin alteraciones, paciente toma conciencia de su patologa y como ella puede mejorar su salud.

Diagnsticos de enfermera: Alteracin del estado anmico r/c depresin grave post accidente m/p decaimiento.

+ Objetivo: mejorar el estado anmico de la paciente. + Actividades:

* Administracin de medicamentos antidepresivos (SIM) * Incentivar a la paciente que realice actividades recreativas. * Realiar la gestin para que la evalu un siclogo. * Aumentar las redes de apoyo del paciente. * realizar un test de depresin para ver en qu grado de depresin se encuentra. +evaluacin: *Realizar un test de depresin para conocer si disminuyo el grado de depresin. *ver el estado anmico de la paciente. Riesgo de infeccin r/c drenajes

+ Objetivo: prevenir la infeccin. + Actividades: * realizar curaciones de sitios de los drenajes. * ver la integridad de la piel circundante a ellos. *control signos vitales en especial t. * mantener los drenajes bajo el nivel del paciente. * realizar curaciones con tcnica asptica. +evaluacin: *evaluar una vez a la semana si hay signos de infeccin en los sitios de los drenajes.

- Riesgo de cadas r/c ciruga reciente + Objetivo: prevenir posibles cadas de la paciente. + Actividades: * Mantener barandas arriba. * Si el paciente deambula que sea con un asistente. * Realizar educacin sobre lo perjudicial que sera una cada. +evaluacin: * una vez a la semana se evaluara si se produjo algn evento adverso o alguna cada de la paciente.