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MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Osamah Abdulla El-Rubaidi

Jefe de Servicio de Neurología Hospital Neurotraumatológico. Jaén

SUMARIO: BLOQUE I.

CENTRAL Y PERIFÉRICO.–BLOQUE II. GO CASUAL O CAUSAL DE EXITUS.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO

MALFORMACIONES CONGÉNITAS COMO HALLAZ-

BLOQUE I.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El SNS es el más noble, delicado y sensible de todos los sistemas del organismo, por lo que también es el más protegido de ellos. Está recubierto por un estuche tan hermético y rígido como son los huesos del cráneo y la columna vertebral. El encéfalo se ubica en el cráneo y la médula en la columna. La médula es continuación del encéfalo y recibe este nombre al salir del cráneo por el agujero magno u occipital.

Las otras cubiertas del SNC de fuera a dentro son las llamadas menin- ges y son tres: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Por debajo de la aracnoides circula el líquido cefalorraquídeo (LCR), en el llamado espacio subaracnoideo. El LCR sirve también para proteger y amortiguar los golpes, así como el medio de transporte nutritivo y de desecho para el cerebro.

El cerebro pesa aproximadamente 1.400 g y las demandas metabó- licas de este órgano son mucho mayores que la de los demás órganos. El más importante sustrato nutritivo para el metabolismo cerebral es la glucosa. El 25% del consumo total de glucosa del organismo pertenece al cerebro. Si la concentración de glucosa en sangre baja considerable- mente el enfermo se obnubila y el coma se instaura cuando la glucemia

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está por debajo de 20 mg/100 ml. El consumo de oxigeno, por el cerebro, es también muy elevado, llegando a ser el 20% del total de 02 consumido por el cuerpo. EL cerebro no tiene la capacidad de almacenar cantidades importantes de energía u oxígeno. La circulación debe proveer conti- nuamente de 02 el cerebro para mantener un metabolismo normal. Si el flujo sanguíneo cerebral se interrumpe por completo, sobreviene el coma en 10 segundos. Si esta interrupción persiste un corto tiempo, aparecerán trastornos permanentes y por último si dura más de 7 minutos sobreven- drá la «muerte cerebral»

HUESOS DEL CRÁNEO

Los huesos del cráneo constituyen un conjunto en forma estuche óseo herméticamente cerrado, cuya principal función es el de proteger al Sistema Nervioso Central (SNC). La cara anterior o facial esta compuesta por el hueso frontal y maxilar, que junto con el hueso zigomático de la pared lateral forman las dos órbitas. La cara inferior esta constituida por el maxilar y la mandíbula. La cara lateral la forman los huesos frontal, temporal, parietal y occipital. Otro aspecto anatómico importante es la base del cráneo donde se ubica el agujero magno o agujero occipital con ambos cóndilos occipitales. Debido a que la anatomía craneal es conocida por todos pasamos de alto este capitulo para dar paso a alas estructuras intracraneales.

MENINGES

Duramadre: sus vasos (Arterias. meníngeas) producen huellas en la cara interna del hueso. No sólo tapiza por completo la cara interna de todo el cráneo (bóveda y base) sino que emite unas prolongaciones en su interior. una se proyecta hacia abajo desde la línea media y separa los dos hemisferios cerebrales. Llamada hoz cerebral. En la parte posterior del cráneo y en el plano horizontal emerge otra prolongación que tiene forma de tienda de campaña, por lo que se llama la «tienda del cerebelo» o tentorio que separa el cerebro del cerebelo.

Aracnoides: es muy fina y transparente. Se desgarra con facilidad y por debajo suyo circula el LCR. en el espacio subaracnoideo. Piamadre: está íntimamente unida al encéfalo y médula acompañan- do los vasos que los nutre.

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CEREBRO

Es la porción más voluminosa del encéfalo. Los centros nerviosos que gobiernan todas las actividades sensitivas y motoras, así como las áreas de la razón. Memoria e inteligencia están localizadas en los hemisferios cerebrales. Parte importante es el área del lenguaje, básicamente ubicada en los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo en los diestros. Cada uno de los hemisferios cerebrales y dentro de ellos sus centros especializados controlan el lado contralateral del cuerpo (vías cruzadas). Los hemisferios cerebrales están separados por una marcada hendidura que es la cisura interhemisférica, en donde se sitúa una prolongación hacia abajo de la duramadre que se llama la hoz cerebral por tener forma de hoz vista de perfil. Los hemisferios contienen surcos o cisuras y entre éstas están las circunvoluciones. Hay algunas cisuras que son constantes en todos los cerebros, como las:

• Cisura de Silvio (separa el lóbulo frontal y parietal del temporal).

• Cisura de Rolando (separa el Lóbulo frontal y parietal), también llamado Surco Central. Cada hemisferio se divide en lóbulos:

• Lóbulo frontal (2).

• Lóbulo parietal (2).

• Lóbulo temporal (2).

• Lóbulo occipital (2).

Y ambos hemisferios están conectados por fibras nerviosas formando el cuerpo calloso.

Sistema ventricular

Dentro de los hemisferios se encuentran cuatro cavidades que con- tienen LCR llamados ventrículos. Están repartidos en todo el encéfalo de la siguiente manera.

• 2 ventrículos laterales (derecho e izquierdo).

Situados en el centro de cada uno de los hemisferios.

• (III ventrículo).

Situado en línea media y conectado a los anteriores por los agujeros de Monro.

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• (IV ventrículo)

Unido con el anterior por medio del acueducto de Silvio, situado ente- ramente en la fosa posterior (entre el tronco cerebral y el cerebelo).

Tanto el acueducto como el IV ventrículo también están situados en la línea media. El LCR se produce en los plexos coroideos de los ventrí- culos a un ritmo de 0,37 ml/m, circula de éstos hacia el exterior por los agujeros de Luschka y Magendie del IV ventrículo. Pasa a los espacios subaracnoideos corticales, cisternas y espacio perimedular, para ser reab- sorbido en las vellosidades aracnoideas de los grandes senos.

En resumen el SNC incluye el encéfalo y la médula espinal.

1.

Encéfalo.

cerebro (2 hemisferios).

cerebelo (2 hemisferios y vermis).

2.

Médula espina.

El SNC está dividido histológicamente en dos sustancias:

• Sustancia gris formada fundamentalmente por neuronas. En el cerebro es periférica (córtex), mientras que en la médula ocupa lugar central.

• Sustancia blanca formada por fibras (axones) envueltos en mie- lina (blanca).

Dentro de La sustancia blanca cerebral existen núcleos de sustancia gris llamados «núcleos grises de la base» o «ganglios basales», como el tálamo, cuerpo estriado, hipotálamo, etc.). Estos núcleos forman parte importante del sistema extrapiramidal (que regula los movimientos).

CEREBELO

Ocupa el compartimiento posterior del cráneo (fosa posterior). También tiene surcos, pero más próximos y paralelos (aspecto laminar). Está separado de los hemisferios cerebrales por la tienda del cerebelo. En la parte anterior del cerebelo encontramos el tronco o tallo encefá-

lico que se ensancha exactamente por debajo de la tienda del cerebelo formando la porción llamada protuberancia y su inferior, el bulbo raquí- deo. Entre estas dos estructuras del tronco y el cerebelo se encuentra el IV ventrículo.

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A

modo de esquema el cerebelo está formado por:

2 hemisferios. Situados lateralmente.

1 vermis. Situado en línea media.

2 amígdalas cerebelosas (en parte inferior).

El

cerebelo es el órgano que coordina todos los impulsos motores que

van del encéfalo a la medula espinal y también regula el tono muscular.

Su lesión se manifiesta en forma de dismetría, adiadococinesia, temblor

y marcha atáxica. Si la lesión es hemisférica se expresa clínicamente en las extremidades homolaterales, y si son del vermis en el tronco.

TRONCO CEREBRAL

Está situado por debajo de ambos hemisferios cerebrales y por delan- te del cerebelo. Está formado por los:

• pedúnculos cerebrales.

• protuberancia o puente de Varolio.

• bulbo o médula oblongada.

Entre la protuberancia y el bulbo por delante y el cerebelo por detrás se sitúa el IV ventrículo. Del tronco cerebral salen del III al XII pares craneales. El bulbo al salir del cráneo por el agujero occipital o magno se convierte en médula. Por el tronco cerebral transcurren todos los haces,

o bien descendentes que van hacia la médula, o los que provenientes

de ella ascienden hacia el cerebro, pero además hay núcleos de pares craneales (motores y sensitivos) así como la sustancia reticular que es la que nos mantiene en estado de vigilia y alerta. Por tanto las lesiones del tronco cerebral darán clínicamente alteraciones motoras y sensitivas, pér- dida de conciencia y rigidez de descerebración y alteraciones de pares craneales (oculomotores, facial, trigeminal, alteraciones de la deglución, fonación), vómitos y alteraciones de regulación cardiovascular y respira- toria (parada respiratoria y cardiaca).

Pares craneales

Los nervios craneales o pares craneales son nervios cuyas fibras se originan en el tallo encefálico, se relacionan con los órganos de los sen- tidos. Unos son motores o sensitivo exclusivamente y otros son mixtos:

I

Olfatorio.

II

Óptico.

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III

Motor ocular común.

IV

Patético (Abducens o).

V

Trigémino.

VI

Motor ocular externo.

VII

Facial.

VIII

Auditivo o Acústico (coclear + vestibular).

IX

Glosofaríngeo.

X

Vago o Pneumogástrico.

XI

Espinal (Accesorio).

XII

Hipogloso mayor.

La numeración depende de su nacimiento de arriba abajo en el cerebro y en tronco donde tienen su origen siendo el I el más anterior y craneal y el XII el más posterior y caudal.

Sus funciones resumidas, así como su salida del encéfalo y cráneo se muestran a continuación.

1. Olfatorio (nervio sensitivo).

Da el sentido del olfato. Percepción y reconocimiento de los olores. Parten de la base de los lóbulos temporales extendiéndose a través del techo de la cavidad nasal formando una serie de filetes olfatorios que par- tiendo del bulbo olfatorio atraviesan la lámina cribosa del etmoides y van a la mucosa nasal. Exploración: se explora haciendo oler al enfermo distintas sustancias y haciéndole reconocer olores. La ausencia completa de este sentido se llama anosmia, y la disminución del mismo hiposmia.

II. Óptico (nervio sensitivo)

Actúan como receptores de la luz. Tiene su primera neurona en la retina. De allí parte por el agujero óptico formando el nervio óptico hasta llegar al quiasma donde se cruzan parcialmente. Desde este punto toman las fibras el nombre de cintilla óptica, hasta llegar a los cuerpos genicula- dos externos, de allí se dirigen al área calcarina del córtex occipital con el nombre de radiaciones ópticas. Exploración:

1. Campos visuales (campimetría).

Ceguera total de un ojo: lesión en un n. óptico por eje.: tumor o un trauma directo en este nervio.

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Hemianopsia bitemporal: lesión que comprime parte anterior del quiasma por. eje: un tumor de hipófisis. Sólo visión en campos nasales, pero no en ambos campos temporales (por ambos lados).

Hemianopsia homónima izquierda o derecha: lesión en el recorri- do de las cintillas ópticas o radiaciones ópticas derechas o izquierdas respectivamente por. eje.: lesión vascular, tumoral o traumática en el lado izquierdo, no ve el campo temporal del ojo derecho, ni el nasal del ojo izquierdo.

Ceguera cortical: Cuando se practica una lobectomía occipital bila- teral. Los campos visuales se exploran, por confrontación, con el exa- minador y haciendo que el paciente le mire fijamente a su cara, se hace entrar un objeto (bolígrafo, martillo de reflejos, etc.) en el campo visual del paciente (primero con un ojo tapado, luego con el otro) en los cua- tro cuadrantes de cada ojo. Si hay dudas o se quiere una exploración más fina, debemos remitir al paciente al oftalmólogo para que haga una campimetría.

2. Agudeza visual.

Es el grado de visión a distancia. Para explorar la agudeza se hace haciendo mirar y contar dedos del examinador a diferentes distancias o bien con las cartas de letras diferentes tamaños que utilizan los oftalmó- logos, con ambos ojos por separado, tanto para lejos como para cerca.

3. Fondo de ojo (oftalmoscopio).

Ver la papila óptica que es el punto de entrada del nervio óptico en el globo ocular. Si hay hipertensión intracraneal crónica, habrá edema de papila o papiledema de menor a mayor grado (bordes papilares desdi- bujados a exudados y hemorragias peripapilares). Si hay lesión completa del nervio óptico se produce la atrofia de papila (blanca nacarada) que puede ser primaria o secundaria a un papiledema crónico por hiperten- sión intracraneal (HIC).

III.

Motor ocular común.

IV.

Patético.

VI.

Motor ocular externo (nervios motores) (pares oculomo-

tores).

Motilidad ocular. Hacen que los globos oculares se muevan en todos

los sentidos y paralelamente o conjugadamente. Si falla alguno de estos pares se produce diplopia (visión doble). Exploración: se exploran conjuntamente, haciendo seguir al paciente con la mirada, un objeto hacia ambos lados, arriba y abajo. Si alguno de los oculomotores falla,

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se aprecia que un ojo no conjuga con el otro y el paciente ve el objeto doble. Se comparan el tamaño y reacción a la luz de ambas pupilas ya que el III p.c. inerva también el músculo que contrae la pupila, y eleva el párpado, por tanto una compresión del mismo, además de paralizar

los movimientos del ojo hacia arriba, adentro y abajo, dilatará la pupila

y dará lugar a una caída del párpado (ptosis). En la herniación trans-

tentorial del lóbulo temporal puede ocurrir esto mismo por compresión del III par. Por tanto habrá una midriasis (pupila dilatada) arreactiva (no reaccionará a la luz), ptosis y parálisis del ojo arriba, abajo y adentro (otfalmoplejia).

Miosis = pupila contraída.

Midriasis = pupila dilatada.

Isocoria = pupilas iguales de tamaño.

Anisocoria = pupilas desiguales de tamaño.

Otro par que se afecta precozmente cuando hay un cuadro de HIC

es el VI par, que es el que tracciona del ojo hacia fuera produciendo en

el enfermo consciente una visión doble al mirar hacia el lado del VI par

afectado. El IV par gira el ojo hacia abajo y adentro.

V. Trigémino (nervio mixto sensitivo y motor)

Tiene un tronco grande con un ganglio (ganglio de Gasser) que se

divide en tres ramas que inervan tres partes de la cara: frontal (oftálmi- ca), maxilar superior, maxilar inferior o mandibular. Es un nervio mixto, lleva fibras sensitivas a piel de la cara córnea y dientes, también lleva fibras motoras especiales para los músculos de la masticación (maceteros

y pterigoideo).

Parte sensitiva: sensibilidad táctil, dolorosa y térmica de toda la cara, la 1.ª rama da sensibilidad a la córnea.

Parte motora: da fuerza a los músculos de la mandíbula.

Es mayormente sensitivo y produce la llamada «neuralgia del tri- gémino» que es un dolor facial que afecta a una o varias ramas. Se produce en forma de descargas eléctricas al estimular la piel de la cara con el tacto o el movimiento. Exploración: Se explora mediante un

pincel o algodón y aguja la sensibilidad táctil y dolorosa-térmica de la cara (separadamente cada rama). En la 1.a exploramos la sensibilidad corneal con algodones (debe producirse el reflejo corneal es decir el cierre automático del párpado). Para la parte motora haremos palpación

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de los músculos masetero y temporal, que deben contraerse al cerrar fuertemente la boca y movilizar la mandíbula hacia los lados.

VII. Facial (nervio mixto motor y sensitivo).

Es un nervio principalmente motor, pero también es sensitivo. Identificado como el nervio de la expresión facial. Da motilidad a la cara (mímica facial) y sensibilidad a los 2/3 anteriores de la lengua. La parálisis de este par puede ser central o periférica. La central afecta mayormente al facial inferior (boca) y es por lesión de vías motoras que van del córtex motor (motoneurona superior) contralateral al núcleo del facial, que también recibe fibras motoras de la corteza del mismo lado, para la parte superior de la cara.

Si la lesión es periférica, es decir en el nervio (motoneurona inferior), la parálisis facial es completa (inferior y superior) torciendo la boca al lado opuesto y no pudiendo cerrar el ojo del mismo lado (parálisis de Bell). Puede ser también debida al frío (parálisis a frigore). Exploración:

se exploran haciendo mover los músculos de la cara (cerrar los ojos, arrugar frente, enseñar dientes, etc.), debe haber simetría en ambos lados si no hay lesión. Para el gusto se le hace reconocer los sabores con la punta de la Lengua (2/3 anteriores de la lengua).

VIII. Acústico-vestibular (nervio sensitivo)

Se compone de dos partes:

• Rama vestibular: equilibrio.

• Rama coclear: audición.

La lesión más frecuente del VIII p.c. en Neurocirugía es debida a un tumor del mismo nervio, a nivel intracanicular «neurinoma del acústico» o bien con extensión hacia la fosa posterior. Su lesión produce hipoacu- sia o sordera, acúfenos y vértigos. Y su localización ocupa lo que se llama el ángulo-ponto-cerebeloso (entre protuberancia y cerebelo) en la fosa posterior. Exploración: La rama coclear (audición) se explora haciendo escuchar al paciente un reloj o con voz cuchicheada a cierta distancia de cada oído, o utilizando un diapasón. Si se quiere más finura se debe remitir el paciente a ORL para que practique una audiometría. Para la rama vestibular, se investiga el nistagmus espontáneo y provoca- do, el Romberg y la marcha.

IX. Glosofaríngeo (nervio mixto, sensitivo y motor).

Está íntimamente relacionado con partes de los pares X, XI y gene- ralmente se afectan en conjunto. Es un nervio predominantemente sensi-

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tivo, lleva fibras aferentes de la lengua y la faringe. AL inervar músculos de la faringe cuando se paraliza da dificultad para tragar. Da sensibili- dad gustativa al tercio posterior de la lengua. Exploración: El IX par se explora mediante la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua, pero sobre todo viendo con depresor lingual, la contracción de la pared posterior de la faringe, provocando con un objeto el reflejo faríngeo o nauseoso 0 haciendo decir «ah» al enfermo. Si existe una lesión de este par, no hay contractura faríngea en el lado afecto y la úvula se desviará hacia el lado sano.

X. Vago (nervio mixto, sensitivo y motor).

Es el más extenso de los nervios craneales, de ahí su nombre (vago

= extenso). Las fibras motoras se unen a los pares IX y XI y van también

al paladar y faringe y hay ramas que van al recurrente (cuerda vocal)

y músculos de la laringe. Las fibras parasimpáticas y sensitivas inervan

órganos torácicos y del tubo gastrointestinal. Exploración: se explora haciendo hablar el enfermo para detectar una posible afonía o ronquera (rama recurrente del vago) y si hay bradicardia no explicable por causas cardíacas, en lesiones irritativas o taquicardia en las parálisis del vago.

También puede haber parálisis del velo del paladar y pérdida del reflejo nauseoso.

XI. Espinal (nervio motor).

EL nervio espinal es en parte nervio cervical. Se compone de par- tes medular y bulbar. La porción medular inerva los músculos de los hombros: trapecio y esternocleidomastoideo. La porción bulbar se une al nervio vago agregándole fibras motoras especiales para los músculos de paladar blando faringe y laringe. Exploración: se explora haciendo levantar los hombros al enfermo (encogerse de hombros). Su alteración produce un «hombro más bajo que el otro». También aparece una atrofia del esternocleidomastoideo al hacer girar la cabeza, contra resistencia

XII. Hipogloso mayor (nervio motor).

Da la motilidad a la lengua. Sale del bulbo raquídeo y desciende a

través del agujero condileo anterior, hacia los músculos de la lengua. Exploración: se explora haciendo mover la lengua hacia un lado o hacia

el otro. Si hay lesión, al sacar la lengua, ésta se desvía hacia el lado enfer-

mo, apareciendo una atrofia de la hemilengua de este lado.

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SÍNDROMES LOBARES CEREBRALES Y OTRAS LOCALIZACIONES FUNCIONALES

Síndrome lobar frontal

El lóbulo frontal es muy amplio y se extiende desde los polos ante- riores hasta la cisura de Rolando o surco central. Donde por delante del mismo está la zona motora o circunvolución prerrolándica o precentral. La lesión bilateral en zona premotora de alteraciones del comporta- miento y de la personalidad en forma de apatía, desinterés, irritabilidad, comportamiento social desinhibido, enjuiciamiento pobre, falta de moti- vación, descuido en el aseo personal, en ocasiones euforia. Las facultades cognitivas sufren un deterioro en general. Puede haber, además:

• Perseveración en un tema determinado.

• Fluencia verbal disminuida (sobre todo si se afecta el lóbulo

izquierdo: afasia de Brocca).

• Atención alterada, con distracción por estímulos irrelevantes.

Síndrome lobar parietal

En este lóbulo, que se extiende desde la cisura de Rolando hacia atrás, hasta el lóbulo occipital (surco parietooccipital) y por abajo hasta la cisura de Silvio, están localizadas áreas de asociación cruzadas para integración visual, táctil y auditiva, así como la capacidad para manipular toda la información, por tanto, es la zona cerebral más importante en el procesamiento intelectual (en el lado izquierdo estaría el procesamiento del material verbal y en el derecho el del material perceptivo visual). En este lóbulo (zona posrolándica) se reciben las sensibilidades tác- til, dolorosa y estereognósica del hemicuerpo contralateral. En el lóbulo parietal derecho se ubica la mayor habilidad para concebir el espacio y las relaciones de las cosas en el mismo, orientándonos mejor en muesto entorno (orientación espacial).También se ubica la integración ya sea visual y táctil para el vestirse adecuadamente.

Síndrome lobar occipital

Es el lóbulo donde se reciben las impresiones visuales procedentes de la retina y vías ópticas (cisura calcarina). Es por tanto el lóbulo de la visión y lesiones parciales en el mismo dan alteraciones del campo visual

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o incluso ceguera cortical (lobectomía occipital bilateral). Otras alteracio- nes en lesiones de estos Lóbulos pueden dar ceguera a los colores (agno- sia a colores) o alucinaciones visuales (foco epileptógeno occipital).

Síndrome lobar temporal

En el lóbulo temporal se reciben las sensaciones auditivas y es el lugar del procesamiento de las mismas para la comprensión del lenguaje, en especial en el lado izquierdo. También tiene un papel de apreciación y producción de la música, más importante en el lóbulo temporal derecho. En cambio el sentido del ritmo depende de ambos lóbulos temporales. Así por ejemplo, una lesión en la región superior y posterior del lóbulo temporal izquierdo dará un déficit de comprensión auditiva y disrupción del procesamiento del lenguaje. El sistema límbico que está en la parte más profunda de los lóbulos temporales, en la llamada amígdala e hipocampo, es el lugar donde se procesa y almacena la memoria. De ahí que si se destruyen ambos sis- temas límbicos aparecerá una amnesia y si hay una lesión unilateral por un tumor habrá cambios emocionales y de personalidad, así como alu- cinaciones auditivas. Su lesión o estimulación produce alteraciones del instinto básico y alteraciones emocionales.

Área del lenguaje

Abarca una amplia zona en el hemisferio dominante situada en la parte inferior de los lóbulos frontal y parietal y superior y posterior del temporal. Una lesión de toda esta zona llamada perisilviana por una

oclusión de la arteria cerebral media izquierda llevaría a una afasia mixta

o global, es decir, de expresión (motora) y de impresión (sensitiva). En

cambio una lesión que afectara sólo a la parte inferior del lóbulo fron- tal en su profunda, daría una afasia de Broca o de expresión, es decir el paciente entendería el lenguaje oral y escrito, pero no podría hablar ni escribir. En estos casos también hay afectación del córtex motor y habría además una hemiparesia o hemiplejia derecha. la lesión en región más posterior de la cisura de Silvio que la descrita, es decir en la zona temporoparietal daría lugar a una afasia de Wernicke o afasia receptiva, es decir, el enfermo tendría un lenguaje fluente con parafasias pero le faltaría la compresión verbal y leída o escrita. No sería consciente de las palabras que utiliza, ni tampoco de sus errores (palabras incorrectas o inexistentes).

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CEREBELO

Tiene una función reguladora sobre todas las formas de la actividad motora. En primer lugar nos hace:

• Mantenernos orientados en el espacio.

• Controla el tono muscular (músculos antigravitatorios).

• Actúa como freno en los movimientos voluntarios y en los finos de las manos. Su lesión da:

Alteraciones de la posición de pie como inestabilidad (marcha atáxica

o de borracho). Marcha en tándem imposible. Amplía la base de susten- tación separando las piernas. Hipotonía muscular con alteraciones de la postura. Alteraciones de los movimientos en el sentido de ser desproporcio- nados (dismetría).

o incapacidad para movimientos rápidos cambiantes (marionetas con

las manos).

o temblores intencionales (sólo tiembla al ir a hacer un movimiento como coger un vaso).

COLUMNA VERTEBRAL

Está formada por la superposición de vértebras que en su conjunto constituyen un tubo, conducto raquídeo, en donde se aloja la médula y las raíces de la «cola de caballo». El conducto raquídeo está en comuni- cación con el resto del cuerpo por los agujeros de conjunción, formado por los pedículos de dos vértebras contiguas, a través de las cuales salen las raíces raquídeas para dar origen a los nervios periféricos. Todas las vértebras tienen los mismos elementos, un cuerpo y un agujero raquídeo que queda enmarcado por el arco posterior (pedículo

y láminas) del que salen las apófisis articulares superiores e inferiores,

las apófisis transversas y la apófisis espinosa. La columna consta de 7 vértebras cervicales, 12 dorsales o torácicas, 5 lumbares, el sacro formado por 5 vértebras sacras y el cóccix formado por 3 0 4 vértebras atróficas. En ocasiones los distintos sectores pueden aumentar o reducir su número a expensas de los territorios vecinos. A nivel cervical es excepcional y no debemos olvidar que todos los mamí-

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feros tienen 7 vértebras cervicales, incluida la jirafa. La mayor variabili- dad se da en la región lumbar y sacra, que pueden verse aumentadas en número (seis) o reducidas (cuatro), hablándose entonces de lumbariza- ción o de sacralización. La columna vista de lado muestra cuatro curvaturas, una cervical, de concavidad posterior (lordosis), otra torácica de concavidad anterior (cifosis), otra Lordosis lumbar y otro cifosis sacra. La mayor movilidad se da a nivel cervical y lumbar, mientras que el sector dorsal es bastante inmóvil y la región sacra lo es por completo. La primera vértebra cervical (atlas) se articula con los cóndilos occi- pitales, permitiendo la flexión de la cabeza, mientras que gracias a la articulación atloidoodontoidea se logran movimientos de rotación. A nivel del arco posterior tenemos que el borde inferior de las lámi- nas de cada vértebra se superpone sobre el superior de la vértebra siguiente, razón por la cual en las intervenciones sobre columna con abordaje posterior o en las punciones lumbares se flexiona al paciente, con La finalidad de que las láminas se separen entre sí, pues en la hipe- rextensión los espacios quedan íntimamente cerrados. Los ligamentos amarillos que se insertan entre las láminas lo hacen en la cara interna y borde inferior de la superior y el borde superior y cara posterior de la vértebra inferior. Los discos intervertebrales se sitúan entre la cara inferior de una vértebra y la superior de la siguiente y están constituidos por una especie de estuche o anillo (anulus fibroso) y en su interior se sitúa el núcleo pulposo. La fijación de las vértebras tiene lugar mediante Los ligamentos vertebrales anterior y el posterior, ligamentos interespinoso, ligamento supraespinoso, ligamentos transversos, ligamentos amarillos y cápsulas articulares.

MÉDULA ESPINAL

La médula espinal es continuación directa del bulbo raquídeo y se inicia a nivel del borde inferior del orificio occipital, tiene una longitud aproximada de 45 cm y finaliza a nivel del cuerpo de la primera vérte- bra lumbar, en donde se forma el cono medular que se continúa con el filum terminal. En su conjunto constituye un cilindro algo aplanado en sentido anteroposterior que presenta dos engrosamientos fusiformes, uno cervical y otro lumbar. En su cara anterior presenta un surco longi- tudinal por donde transcurre la arteria espinal anterior y algunas venas.

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En la cara posterior existe otro surco longitudinal. La médula espinal está recubierta, al igual que el encéfalo, por las meninges. La duramadre se adapta al conducto raquídeo del que está separado por la grasa epidural, la aracnoides está en contacto con la duramadre, quedando entre ambas un espacio virtual. La piamadre se adapta a la médula y entre esta y la aracnoides existen trabéculas de tejido aracnoideo. El espacio compren- dido entre la pía y la aracnoides constituyen los espacios subracacnoi- deos que están repletos de líquido cefalorraquídeo. En ambos lados, derecho e izquierdo, de la cara externa de la aracnoides se desprenden los ligamentos dentados.

Las raíces de la médula espinal siguen un trayecto oblicuo en direc- ción al agujero de conjunción, que cada vez se encuentra más distante, siendo a partir del cono medular su trayecto muy largo, constituyendo la denominada cola de caballo o también cauda equina. Aunque la estruc- tura anatómica de la medula es continua, su organización interior es segmentaria (conocida como segmentación metamérica). Cada metámera da origen a un par de nervios raquídeos, que en total son 31 pares. 8 cervicales, 12 dorsales, lumbares, 5 sacros, 1 coccígeo.

BLOQUE II.

INTRODUCCIÓN:

MALFORMACIONES CONGENITAS COMO HALLAZGO CASUAL O CAUSAL DE EXITUS

La mayoría de las malformaciones congénitas del Sistema Nervioso Central (SNC), ocurren a partir de la tercera semana de gestación, siendo la prevención y el diagnóstico precoz, las claves para su tratamiento.

Desde la antigüedad se han tratado de buscar las causas que originan las malformaciones congénitas y la presencia de anomalías tanto en el Recién nacido como en el adulto. Es indudable que con el desarrollo de la bacteriología y con ello el descubrimiento de las causas de las infec- ciones, la aparición de las leyes de Mendel, el desarrollo de la química farmacéutica, las observaciones de los efectos de los agentes virales y fár- macos se comenzó a intentar dar explicaciones sobre las posibles causas de las anomalías congénitas. En la actualidad entre las causas que pue- den provocar anomalías congénitas del sistema nervioso central se citan algunas sin todavía tener una precisión de su acción, como por ejemplo el alcohol, los antiepilépticos, la diabetes, la alimentación y sustancias tóxicos, la carencia de ácido fólico y Vit (B12), El Medio Ambiente, así como los factores socioeconómicos.

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En este bloque no se pretende analizar la etiología, diagnóstico o tratamiento de las malformaciones que afectan al SNC, sino más bien intentar describir las más frecuentes como hallazgo casual o causal de la muerte, pero antes de comenzar a describir cada entidad, creemos que es conveniente resumir brevemente el síndrome de la hipertensión intracra- neal, que es el factor responsable en primer término de la muerte cere- bral, en el caso de una malformación con compresión sobre el SNC.

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN CRANEAL

Definición

Es el aumento de la presión intracraneal. La presión intracraneal o PIC normal debe;

ser < 10 mmHg. El síndrome de hipertensión intracraneal (HIC) es el cuadro clínico «prínceps» de muchos trastornos del SNC.

La cavidad craneal es un compartimento inextensible una vez produ- cido el cierre de las suturas y fontanelas.

Contiene tres elementos básicos:

• Parénquima cerebral:

– Glia 700-900 ml.

– Neuronas 500-700 ml.

• LCR: 100-150 ml.

• Árbol vascular: 150-200 ml.

Del equilibrio de estos elementos depende la presión intracraneal. Estos contenidos son prácticamente incomprensibles y el continente cra- neoespinal tiene un volumen casi constante.

Causas

Aumento del contenido

• Aumento del volumen sanguíneo intracraneal. (congestión venosa,

vasodilatación debido a hipercapnia, dificultad de drenaje venoso, etc.).

• Aumento del volumen del LCR (obstrucción del acueducto de Silvio

que produce una hidrocefalia o dificultad de reabsorción del LCR, etc.).

3722

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

• Aumento del contenido acuoso intra o extracelular, (edema cere- bral, traumatismo craneal, edema peritumoral, etc.

• Lesión expansiva ocupante de espacio (Tumor, Hematoma, Absceso, etc.)

Cierre precoz del continente (Rara etiología de hipertensión craneal)

Se trata de un cierre precoz de las suturas de la cavidad craneal. Se

produce el cierre de una o varias suturas craneales antes de tiempo. Si es una, se producirá una deformación del cráneo. Si son todas, el contenido sigue su desarrollo pero no el continente, apareciendo una hipertensión intracraneal.

Si el aumento de la presión intracraneal se produce antes de que se

hayan fusionado las suturas, el cráneo aumentará de diámetro dando lugar a una macrocefalia. El ejemplo más típico de esta situación en la infancia es la hidrocefalia.

A menudo estas causas productoras de hipertensión intracraneal

aparecen asociadas, por ejemplo, un tumor en IV ventrículo ocluye el sistema ventricular, por lo que, además de su propio volumen, provoca una obstrucción del LCR. produciéndose una hidrocefalia obstructiva, o en un traumatismo craneal pueden coexistir un hematoma y un edema postraumático. Por edema se entiende como el exceso del contenido acuoso cerebral.

Hay varios tipos:

1. Edema citotóxico. Es un edema intracelular causado por una pér-

dida intracelular de K. Predomina en la sustancia gris. Suele aparecer en las lesiones isquémicas y el metabolismo celular falla.

2. Edema vasogénico. Se produce como consecuencia de un aumen-

to de la permeabilidad vascular, el líquido sale del interior del vaso y se acumula a nivel extracelular. Predomina a nivel de la sustancia blanca.

Suele rodear tumores y abscesos. También se produce en los trauma- tismos. Mejora con esteroides.

3. Edema periventricular. Se produce por la existencia de una

obstrucción progresiva a nivel del sistema ventricular que provoca una hidrocefalia hipertensiva crónica (aumento de la cantidad de LCR en el sistema ventricular). Por este motivo el LCR. trasuda a través del epén-

dimo y va a la sustancia blanca del espacio periventricular. También se llama intersticial.

En la TC aparece un halo oscuro alrededor de los ventrículos, es el edema periventricular o transependimaria, lo que significa que la hidro-

3723

OSAMAH EL-RUBAIDI

cefalia es activa. La presencia de edema de forma masiva o el aumento de volúmenes intracraneales de forma desproporcionada (hematomas, tumores, hidrocefalia ) provoca lo que conocemos por herniación ce- rebral.

HERNIAS CEREBRALES

Se producen por un desplazamiento de masa encefálica hacia zonas u orificios de menor resistencia. Constituye uno de los mecanismos últimos de compensación de la HIC. Existen diferentes tipos de hernias según el tipo y lugar de la lesión expansiva:

1. Hernia subfalcial.

Se produce por el borde inferior de la hoz del cerebro. El cíngulo de un hemisferio pasa por debajo de la hoz. Esto puede producir:

a) Compresión de las arterias pericallosas, y por consiguiente los

infartos cerebrales frontales

b)

Compresión y desplazamiento del cuerpo ventricular.

2.

Hernia uncal.

El uncus está situado en la parte interna del lóbulo temporal (5ª cir- cunvolución) apoyándose en la parte más interna de la tienda del cerebe- lo. Las hernias a este nivel provocan la herniación del uncus por debajo del borde libre del tentorio, a nivel del foramen oval de Pacioni, yendo hacia la fosa posterior y comprimiendo el tronco lateralmente y el III par, homolateral. Las consecuencias de esta herniación pueden ser:

• Compresión del III pc. Homolateral (midriasis y arreflexia pupilar).

• Compresión del mesencéfalo, tronco cerebral (pedúnculos cerebra- les), lo que puede producir:

Compresión de vías piramidales homolaterales antes de la decusación dando lugar a hemiparesia contralateral.

Compresión de vías piramidales contralaterales contra el borde opuesto del tentorio dando lugar a hemiparesia homolateral a la hernia- ción (signo de Kernohan),

Compresión de la arteria cerebral posterior, provocando isquemia occipital y por tanto una hemianopsia contralateral.

• Disminución de conciencia al coma.

3724

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

3. Hernia tonsilar

Se hernian las amígdalas cerebelosas caudalmente. Se da en tumores de fosa posterior o cualquier proceso expansivo infratentorial. Las amíg- dalas se hernian a través del foramen magno dando lugar a:

Compresión del bulbo: alteraciones respiratorias (como respiración en Cheyne Stokes), muerte súbita, por parada cardiorrespiratoria. Compresión de pares bajos (X, XI, y XII). Rigidez nucal y posición antiálgica de la cabeza. Súbita parálisis de extremidades y coma.

4. Hernia transtentorial inferosuperior

En procesos expansivos de fosa posterior, más bien altos, también se puede producir una herniación del cerebelo hacia arriba a pesar de la presencia de la tienda del cerebelo que suele ser una estructura limitante. Provoca una compresión de la porción posterior del tercer ventrículo, mesencéfalo e inicio del acueducto de Silvio y como consecuencia pro- vocar hidrocefalia. Importante: nunca en una situación de HIC, sobre todo en caso de hernia tonsilar, practicar una punción lumbar, porque si ya en principio tenemos las amígdalas descendidas detrás del bulbo (atlas-axis), al extraer LCR lumbar se producirá una presión negativa por debajo de la herniación (succión) causando un mayor enclavamiento amigdalar que comprimirá aún más el bulbo pudiendo provocar paro cardiorrespiratorio (apuntillamiento) y muerte súbita.

Síntomas

Clásicamente se pensaba que la tríada constante era: cefalea, papi- ledema y vómitos, pero actualmente se ha visto que la cefalea no se presenta de una forma tan constante y los otros dos síntomas pueden estar presentes o no. Depende del momento del diagnóstico y el tipo y evolución de la lesión expansiva.

1. Cefalea.

Matutina, aumenta con las maniobras de VaLsalva que aumenta la presión venosa. No siempre estará presente, sobre todo si el proceso es de instauración lenta. Mejora después del vómito. La PIC aumenta durante el sueño, por posible vasodilatación. La cefalea es debida a la tracción de los vasos sensitivos y compresión de la dura (también sen- sible al dolor).

2. Alteraciones visuales

Fotopsia, pérdidas transitorias de visión. Dificultad en el retorno venoso ocular que produce un éstasis en las venas oftálmicas, papilede-

3725

OSAMAH EL-RUBAIDI

ma, ingurgitación, hemorragias papilares, debido a la transmisión de la elevada presión a través del espacio subaracnoideo de ambos nervios ópticos.

3. Vómitos relacionados con la cefalea, sobre todo matutinos y en

escopetazo.

4. Disminución del nivel de conciencia (Glasgow 12-3).

Signos Hipertensión Endocraneal:

1. Papiledema.

2. Efecto Cushing (HTA. Bradicardia. Alteraciones respiratorias, etc.).

3. Rigidez de nuca.

4. Parálisis/Paresia del VI par.

5. Signos de Herniación (Parálisis o paresia del III par, rigidez de

descerebración, alteraciones respiratorias, etc.).

6. En niños: Tensión en la fontanela, ojos en puesta de sol.

Clasificación de las malformaciones congénitas:

Siguiendo la estructura anatómica se clasifican en:

Craneales:

Óseas.

Cerebrales.

Espinales:

Mixtas (Craneoespinales).

MALFORMACIONES ÓSEAS

Craneosinostosis

Estas malformaciones en sí mismas no suelen ser causa de muerte a menos que estén asociadas a problemas neurológicos importantes como la agenesia craneocerebral o hidrocefalia, patología tumoral, etc). Las más frecuentes son las Craneosinostosis, conocidas como cierre prema- turo de una o varias suturas craneales. Dependiendo del tipo la sutura existe varios tipos : Torrecefalia, Escafocefalia, Braquicefalia, Microcefalia o las complejas (combinación de varios tipos).

3726

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Anomalías de la fosa posterior

Platibasia: Anomalía ósea consistente en el aplanamiento, horizon- talización y acortamiento de la base de cráneo ( Clivus ) con abertura del ángulo basal, esta anomalía congénita pasa desapercibida y no tiene relación con las causas de la muerte Impresión basilar: esta deformación de la base de craneo consiste en una anomalía de la región occipitoatloidea, caracterizada por una eleva- ción de la apófisis odontoides con penetración de su ápex en la cavidad craneal a nivel del agujero magno. Su traducción clínica es la aparición de síntomas neurológicos en forma de hidrocefalia, o afectación de pares bajos. Esta malformación sí que puede ser causa directa de muerte cuando se produce hiperflexión o hiperextensión brusca de la región craneocervical Arnold Chiari: es una malformación frecuente, consistente en descenso de las amígdalas cerebelosas, que suelen estar encajadas en el agujero magno en una fosa posterior muy pequeña. Esta anomalía no suele ser causa de muerte excepto cuando se asocia a tumor de fosa posterior, hemorragias o otras causas.

MALFORMACIONES CEREBRALES

Derivados del defecto del tubo neural

Encefaloceles

Son defectos del cierre craneal localizados en la linea media con protusión exclusivamente meníngea (meningocele) o bien acompañada de tejido parenquimatoso (meningoencefalocele) pueden variares de localización y de prónostico.

Malformaciones de la migración neuronal

Lisencefalia o agiria : ausencia de giros o son muy lisos. Paquigiria: giros y circunvoluciones muy gruesas. Polimicrogiria: numerosas circunvoluciones pequeñas y sin patrón. Agenesia del cuerpo calloso. Holoprosencecefalia. Porencefalia y quistes aracnoideos. Etcétera.

3727

OSAMAH EL-RUBAIDI

Derivados de la circulación de LCR

Hidrocefalia

La hidrocefalia aguda es frecuente causa de muerte.

Es la malformación o mal función de la circulación del LCR, que se caracteriza de aumento del tamaño ventricular. Se debe a aumento de producción o la falta de absorción del LCR. La hidrocefalia congénita no es muy frecuente y está relación con estenosis congénita del acueducto de Silvio. La mortalidad de las hidrocefalias tratadas mediante Derivación Ventrículo Peritoneal sigue siendo alrededor del 10%. Existen varios tipos de hidrocefalia:

• Comunicante: la obstrucción del flujo del LCR está fuera del siste- ma ventricular.

• No comunicante: la obstrucción del flujo del LCR está dentro del sistema ventricular.

• Obstructiva: la obstrucción es debida a un tumor o Hemorragia intraventricular o paraventricular.

• Arreabsortiva: por dificultad de reabsorción del LCR como en las meningitis

• Normotensiva o crónica del adulto.

Derivados de la vascularización

(Son frecuentes causas de muerte súbita.)

Aneurismas cerebrales: la mortalidad sigue siendo muy alta. El cuadro clínico como es sabido debuta con HSA.

Malforamaciones Arterio Venosas (MAV).

Angioma cavernoso. Angioma venoso.

ACV Isquémico o Hemorrágico

Derivados del tejido cerebral (tumores cerebrales)

Los tumores malignos: son causa muy frecuente de muerte no súbita, excepto los que sangran y provocan hemorragia cerebral o hidrocefalia

3728

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

aguda, aunque su inicio suele ser subagudo. Los más frecuentes son los Gliomas y Metástasis.

Los tumores benignos, por ejemplo los meningiomas, en muchas ocasiones suelen ser hallazgo casual, fundamentalmente aquellos calcifi- cados o los de pequeño tamaño.

MALFORMACIONES ESPINALES

Las malformaciones a nivel del raquis no suele estar en relación con la muerte, excepto por complicaciones (Infecciones, Hidrocefalia, o com- presión directa a nivel del bulbo raquídeo).

Espina bífida oculta

Consiste en el defecto del arco posterior de una de las vértebras lum- bares. No hay exposición externa de meninges ni de estructuras nervio- sas, la mayoría pasan desapercibidas y sin significado clínico.

Mielomeningocele

Es la malformación más frecuente y la más importante de la espina bífida. Consiste en un quiste de más de 5cm de diámetro, recubier- to por meninges y piel. Existe 2 subtipos, Abierto cuando no tiene cobertura de piel y cerrado cuando este cubierto por una capa fina de dermis. En esta malformación no existe el arco posterior de las vértebras, y hay un defecto de cierre muscular. En la profundidad del quiste se encuentra una placa de tejido nervioso desorganizado, que se continua con la médula espinal por arriba y de la cual surgen raíces nerviosas.

Lipomas

La presencia de estas malformaciones nunca justifica la muerte. Son ectopia grasa que pueden ser tumorales o congénitas, y como mucho pueden manifestarse con síntomas neurológicos.

3729

OSAMAH EL-RUBAIDI

Tumores extra o intra medulares

Existe una gran variedad de lesiones de la columna vertebral, tanto

de origen degenerativo ( escoliosis, deformidades, discopatías

o tumorales,

pero el hallazgo de las distintas lesiones a nivel de la columna vertebral como causa de fallecimiento es muy poco probable, excepto como ya se comentó en el caso de fracturas a nivel de base de cráneo con par- ticipación atloaxoidea, que en muchas ocasiones puede ser la causa de muerte inmediata Resumiendo podemos decir que lo más apasionante para el médico forense, es la mezcla de la mentalidad del renacentista, época en la cual florece la disección de cadáveres y el método anatomo-clínico en neuro- logía del siglo XIX, que correlaciona lesiones específicas y cuadros semio- lógicos. De estos clásicos conocimientos, solo hemos trazado algunos aspectos, y sin casi mencionar la fisiopatología de estos procesos cuyo conocimientos junto con los avances en los métodos de diagnósticos resultan fundamentales para determinar las causas de exitus.

), trau-

mático (fracturas vertebrales, luxaciones, hematomas

)

BIBLIOGRAFÍA

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3731

OSAMAH EL-RUBAIDI.

ANATOMÍA Y BÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Malformaciones craneoespinales

DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Malformaciones craneoespinales Sutura coronal Frontal Parietal Glabela Escotadura
Sutura coronal Frontal Parietal Glabela Escotadura Esfenoides (agujero) supraorbitaria Ala mayor Placa orbitaria
Sutura coronal
Frontal
Parietal
Glabela
Escotadura
Esfenoides
(agujero)
supraorbitaria
Ala mayor
Placa orbitaria
Temporal
Nasa
Etmoides
Lagrim al
Superficie
orbitaria
Lámina
Cigomático
Apófisis frontal
Cornete
Superficie
medio
orbitaria
Apófisis
Cornete
temporal
inferior
Agujero
Vómer
cigomaticofacial
Maxilar
Mandíbula
Rama
Apófisis cigomática
Cuerpo
Superficie orbitaria
Agujero infraorbitario
Eminencia
Apófisis frontal
(tubérculo)
mentoniana
Apófisis alveolar
Espina nasal anterior

perpendicular

Agujero mentoniano

3732

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Cara lateral del cráneo

Parietal Temporal Línea temporal superior Ala mayor Línea temporal inferior Sutura coronal Fosa temporal Frontal
Parietal
Temporal
Línea temporal superior
Ala mayor
Línea temporal inferior
Sutura coronal
Fosa temporal
Frontal
Pterión
Glabela
Lámina orbitaria
Lagrimal
Nasal
Fosa del
saco lagrimal
Apófisis
frontal
Agujero
infraorbitario
Occipital
Apófisis
alveolar
Cigomático
Apófisis temporal

Esfenoides

Escama Apófisis cigomática Surco para la arteria temporal media Conducto auditivo externo

Escotadura

(agujero) supraorbitaria

Etnoides

Maxilar

Mandíbula Cabeza de la apófisis condílea Escotadura Apófisis coronoides Rama Línea oblicua Cuerpo

Agujero

cigomático facial

Sección sagital media del cráneo

Esfenoides Ala mayor Ala menor Apófisis clinoides anterior Agujero óptico Silla turca Seno esfenoidal Cuerpo Láminas lateral y medial de la apófisis pterigoides Frontal Seno frontal

Temporal Parietal Sutura coronal Surco ramas de los vasos meníngeos medios Crista galli Lámina cribosa
Temporal
Parietal
Sutura
coronal
Surco ramas
de los vasos
meníngeos medios
Crista galli
Lámina cribosa
Nasal
Superficie nasal
Conducto incisivo
Apófisis palatina
Occipital
Apófisis alveolar
Vómer
Palatino

Escama Porción petrosa Conducto auditivo interno Surco del seno petroso superior

Sutura Lambdoidea

Etmoides

Lámina

perpendicular

Protuberancia occipital externa

Surco del seno transverso

Agujero occipital Agujero rasgado (yugular) posterior Conducto hipogloso Cóndilo Surco del seno petroso inferior Porción basilar

3733

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Bóveda craneal

Vista desde arriba Frontal Sutura coronal Bregma Parietal Sutura sagital Agujero parietal (para vena emisaria)
Vista desde arriba
Frontal
Sutura coronal
Bregma
Parietal
Sutura sagital
Agujero parietal
(para vena emisaria)
Lambda
Sutura lambdoidea
Occipital
Vista desde el interior
Frontal
Cresta frontal
Surco del seno
longitudinal (sagital) superior
Sutura coronal
Parietal
Fajitas de los
cuerpos de Pacchioni
(granulaciones aracnoideas)
Diploe
Surcos para ramas de los
vasos meníngeos medios
Surco del seno
longitudinal (sagital) superior
Sutura sagital (interparietal)
Sutura lambdoidea
Hueso occipital

3734

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Agujero incisivo Apófisis palatina Sutura palatina media Apófisis cigomática Cigomático Frontal Esfenoides
Agujero incisivo
Apófisis palatina
Sutura palatina media
Apófisis cigomática
Cigomático
Frontal
Esfenoides
Apófisis pterigoides
Gancho
Lámina medial
Fosa
Lámina lateral
Ala mayor
Agujero oval
Agujero redondo menor
Espina
Temporal
Apófisis cigomática
Fosa mandibular
Apófisis estiloides
Fisura petrotimpánica
Conducto carotideo
Conducto timpánico
Conducto auditivo
externo
Conducto mastoideo
Apófisis mastoides
Agujero estilomastoideo
Peñasco
Surco mastoideo para
el músculo digástrico
Surco de la
arteria occipital
fosa yugular (el agujero
rasgado posterior
está en su interior)
Agujero mastoideo
Parietal
Occipital
Conducto del hipogloso
Cóndilo occipital
Fosa y agujero condileos
Porción basilar
Tubérculo faringeo
Agujero occipital
Línea nucal inferior
Cresta occipital externa
Línea nucal superior
Protuberancia occipital externa (inión)

3735

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Frontal Surco del seno longitu. sup. Cresta frontal Surco de vasos meningeos ant. Agujero ciego
Frontal
Surco del seno longitu. sup.
Cresta frontal
Surco de vasos meningeos ant.
Agujero ciego
Superficie interna de la porción orb.
Etmoides
Crista galli
Lámina cribosa
Esfenoides
Ala menor
Apófisis clinoides anterior
Ala mayor
Surco para los vasos meníngeos
medios (ramas frontales)
Cuerpo
Yugo
Surco prequiasmático
Silla
{ Tubérculo de la silla
Fosa hipofisaria
turca
Apófisis clinoides post.
Lámina cuadrilátera
Surco para la a. carótida int.
Temporal
Escama
Peñasco
Surco del n. petroso menor
Surco del n. petroso mayor
Cartílago de la trompa auditiva
Eminencia arqueada
Surco del seno petroso sup.
Surco del seno sigmoideo
Parietal
Surco de los vasos meníngeos
medios (ramas parietales)
Ángulo mastoideo
Occipital
Porción basilar
Surco del seno petroso inf.
Surco de los vasos meníngeos post.
Cóndilo
Surco del seno transverso
Surco del seno occipital
Cresta occipital interna
Protuberancia occipital inter.
Surco del seno longitudi. sup.

Orificios de la lámina cribiforme

Agujero etmoidal posterior

Agujero óptico

Hendidura esfenoidal

Agujero redondo mayor

Agujero oval

Agujero redondo menor

Agujero de Vesalio (inconstante) Agujero rasgado (anterior)

Hiato del conducto del Hiato del conducto del

Conducto auditivo interno

Acueducto vestibular

Agujero mastoideo

(inconstante)

Agujero rasgado posterior (yugular)

Conducto condileo

(inconstante)

Conducto del hipogloso (condileo anterior)

Agujero occipital

3736

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Parietal Fontanela anterior Sutura coronal Tuberosidad Fontanela esfenoidal Sutura escamosa Frontal Fontanela
Parietal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Tuberosidad
Fontanela esfenoidal
Sutura escamosa
Frontal
Fontanela
Escama
posterior
Hendidura
etmoidal
Sutura
anterior
lambdoidea
Etmoides
Agujero
Occipital
etmoidal
anterior
Lámina
Fontanela
orbitaria
mastoidea
Lagrimal
Nasal
Temporal
Escama
Maxilar
Cisura petroscamosa
Agujero
infraorbitario
Cigomático
Peñasco
(falta la apófisis
mastoides)
Agujero
Ala mayor
cigomático facial
Lámina lateral
Porción timpánica
(falta porción ósea del
conducto auditivo externo)
apófisis pterigoides
Palatino
Ventana oval
Apófisis piramidal
Gancho de la lámina
medial de la apófisis
pterigoides
(ventana vestibular)
Ventana redonda
(ventana coclear)
Apófisis estiloides
Fosa mandibular
Apófisis cigomática
Frontal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Parietal
Sutura sagital
(interparietal)
Fontanela posterior
Occipital
Sutura lambdoidea

3737

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Abertura de la v. cerebral superior A. meníngea media Laguna venosa A. meníngea anterior (de
Abertura de la
v. cerebral superior
A. meníngea media
Laguna venosa
A. meníngea
anterior (de la
a. etmoidal
anterior)
Duramadre
Ramas meníngeas de la
a. faríngea ascendente
Ramas meníngeas
anterior y posterior
de la a. vertebral
Rama mastoidea
de la a. occipital
Aa. meníngeas
media y accesoria
Rama meníngea de la
a. etmoidal posterior
A. meníngea de la
a. etmoidal posterior
A. carótida interna y su
tronco meningohipofisario
(por transparencia)
A. meníngea media
A. meníngea accesoria
A. temporal
superficial
A. maxilar
A. auricular posterior
A. occipital
Rama tentorial (cortada)
y rama meníngea dorsal
del tronco meningohipofisario
A. carótida externa

3738

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Tributaria de la v. temporal superficial V. diploica Espacio epidural (potencial) Duramadre Espacio subdural
Tributaria de la v. temporal superficial
V. diploica
Espacio epidural (potencial)
Duramadre
Espacio subdural
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Piamadre
A.
cerebral
V.
cerebral superior
Hoz del cerebro
Hemisferio cerebral
Seno longitudinal
(sagital) superior
Venas cerebrales inferiores
bajo la aracnoides

3739

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Circunvolución frontal superior Circunvolución supramarginal Lobulillo parietal superior Surco frontal superior
Circunvolución frontal superior
Circunvolución supramarginal
Lobulillo parietal superior
Surco frontal superior
Surco intraparietal
Circunvolución
frontal media
Lobulillo parietal
inferior
Surco
frontal
inferior
Circunvolución
frontal
inferior
Polo
frontal
Polo
occipital
Ramo anterior
Cisura
Cisura
Borde
lateral
calcarina
Ramo ascendente
inferior
(de Silvio)
Ramo posterior
(infero-
lateral
del cerebro
Polo temporal Circunvolución temporal superior
Surco occipital
transverso
Surco temporal superior
Circunvolución
Incisura preoccipital
temporal
Circunvolución temporal media
Lóbulo
inferior
parietal
Surco temporal inferior
Lóbulo
frontal
Lóbulo
occipital
Surco
central
de la ínsula
Lóbulo
temporal
Surco
circular
de la ínsula
Circunvoluciones cortas
Ínsula
Pliegue falciforme
Circunvolución larga

3740

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Surco precentral Cisura calloso marginal Tálamo Hipófisis Cerebelo Péndulo cerebral
Surco precentral Cisura calloso marginal Tálamo Hipófisis Cerebelo Péndulo cerebral
Surco precentral
Cisura calloso marginal
Tálamo
Hipófisis
Cerebelo
Péndulo cerebral

3741

OSAMAH EL-RUBAIDI.

OSAMAH EL-RUBAIDI. Polo frontal Circunvolución recta (orbitaria interna) Surco olfatorio Circunvoluciones orbitarias
Polo frontal Circunvolución recta (orbitaria interna) Surco olfatorio Circunvoluciones orbitarias Surco orbitario
Polo frontal
Circunvolución recta
(orbitaria interna)
Surco olfatorio
Circunvoluciones
orbitarias
Surco orbitario
Cisura lateral
(de Silvio)
Rodilla del cuerpo calloso
Lámina terminal
Bulbo olfatorio
Cintilla olfatoria
Quiasma óptico
Surco temporal
inferior
Surco
occipito-
temporal
Pulvinar
Surco lateral
Circunvolución lingual
Rodete del cuerpo calloso
Gancho
Vértice de la cuña
Cisura calcarina
Polo occipital
Circunvolución del cuerpo calloso

Circunvolución

temporal inferior

Borde

inferior

(inferolateral)

del cerebro

Surco

entorrinal

Circun-

volución

occipito-

temporal

Circunvolución

occipitotemporal medial

Circunvolución del hipocampo

Acueducto cerebral (de Silvio)

Cisura longitudinal cerebral (interhemisférica)

Cisura longitudinal cerebral (interhemisférica)

Nervio óptico (II) Hipófisis Polo temporal Cintilla óptica

Sustancia perforada

anterior (rostral)

Tuber cinereum

Cuerpo mamilar

Pedúnculo cerebral

Sustancia perforada

posterior (interpeduncular)

Pie del péndulo cerebral

Cuerpo geniculado lateral

Sustancia negra

Cuerpo geniculado medial

Tubérculo cuadrigémino superior (craneal)

3742

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Ganglios basales 3743

Ganglios basales

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Ganglios basales 3743

3743

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Sección 10 Rodilla del cuerpo calloso Septum pellucidum Cabeza del núcleo caudado (porción superior) Ventrículo
Sección 10
Rodilla del cuerpo calloso
Septum pellucidum
Cabeza del núcleo caudado
(porción superior)
Ventrículo lateral
Sustancia gris cortical
Tálamo (porción superior)
Plexo coroideo con calcificación
Rodete del cuerpo calloso
V. cerebral magna (de Galeno)
Hoz del cerebro
Seno longitudinal (sagital) superior
Sección 8
Pico del cuerpo calloso
Asta anterior del ventrículo lateral
Septum pellucidum
Cabeza del nucleo caudado
Pilar anterior del trígono
Brazos anterior y posterior
de la cápsula interna
Núcleo lenticular
Cápsula externa
Tálamo
III ventrículo
Pulvinar
Fisura coroidea
Circunvol. del hipocampo retrosplénica
Glándula pineal calcificada
V. cerebral magna (de Galeno)
Vermis cerebeloso superior
Seno recto
Confluencia de los senos
Sección 4
Seno frontal
Cresta frontal ósea
A. cerebral anterior
Área parolfatoria
Pterión
Cisterna suprasilar
A. carótida interna
A. cerebral media
Lámina cuadrilátera esfenoides
Gancho
Cisterna preprotuberancial
A. basilar
A. cerebral posterior
Protuberancia
Pirámide petrosa
Celdillas mastoideas
Tienda del cerebelo
Seno sigmoideo hacia la v. yugular interna
Pedúnculo cerebeloso medio
IV ventrículo
Cresta occipital interna

3744

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Cuerpo calloso A. paracentral A. lenticulostriadas Ramas frontales medial y lateral A.
Cuerpo calloso A. paracentral A. lenticulostriadas Ramas frontales medial y lateral A. pericallosa A. orbitofrontal
Cuerpo calloso
A. paracentral
A. lenticulostriadas
Ramas frontales
medial y lateral
A.
pericallosa
A. orbitofrontal
lateral
A.
A.
A.
A. basilar
A.
auditiva
A. vertebral
A.
comunicante ant.
A. comunicante post.
A. cerebelosa post. inf.
A. cerebelosa sup.
A. espinal anterior
A. cerebelosa ant. inf.
A. espinal posterior

Rama

frontal

ascendente

(candelabra)

Ramas parietales

anterior y

posterior

Ramas

precentral,

prerrolándica

y central

(rolándica)

Rama angular

Ramas

temporales

(post., media,

ant.)

A. cerebral media y ramas, en la profundidad de la cisura cerebral

A. callosomarginal

A. frontopolar

Aa. cerebrales

anteriores

A. orbitofrontal

medial

recurrente

(de Heubner)

carótida int.

coroidea ant.

A. cerebral

posterior

(laberíntica) interna

lateral (de Silvio)

3745

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Plexo coroideo del ventrículo lateral Seno longitudinal (sagital) superior Cisterna supracallosa Espacio subaracnoideo
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Seno longitudinal (sagital) superior
Cisterna supracallosa
Espacio subaracnoideo
Duramadre
Granulaciones
aracnoideas
Aracnoides
Cisterna quiasmática
Plexo coroideo del III ventrículo
Cisterna interpeduncular
Acueducto cerebral (de Silvio)
Cisterna prepontina
Cisterna de la
vena cerebral magna
Orificio lateral (agujero de Luschka)
Cisterna magna
Plexo coroideo del IV ventrículo
(cerebelobulbar)
Duramadre
Orificio medio
(agujero de Magendie)
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Circulación del líquido cefalorraquídeo

3746

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3747

3747

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Atlas (CI) Axis (CII) Axis (CII) CVII CVII DI DI XII DXII LI LV Sacro
Atlas (CI)
Axis (CII)
Axis (CII)
CVII
CVII
DI
DI
XII
DXII
LI
LV
Sacro
(SI-V)
Sacro (SI-V)
Cóccix
Cóccix

3748

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

VII vértebra cervical (visión superior) CII CIII CIV CV CIII-V vértebras cervicales CVI (visión anterior)
VII vértebra cervical
(visión superior)
CII
CIII
CIV
CV
CIII-V vértebras cervicales
CVI
(visión anterior)
CVII
Visión desde la CII hasta la DI
(lateral derecha)
DI
CIII CIV
CIII
CIV

3749

OSAMAH EL-RUBAIDI.

OSAMAH EL-RUBAIDI. 3750

3750

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Vértebras lumbares y discos intervertebrales

Cuerpo Anillo fibroso Núcleo pulposo Pedículo Apófisis transversa Apófisis articular superior Disco
Cuerpo
Anillo fibroso
Núcleo pulposo
Pedículo
Apófisis
transversa
Apófisis articular
superior
Disco intervertebral
Lámina
Agujero vertebral
Apófisis mamilar
Apófisis espinosa
Apófisis superior
Apófisis mamilar
II vértebra lumbar
(visión superior)
Apófisis transversa
Apófisis articular
inferior
Apófisis articular
Apófisis
superior
mamilar
Apófisis
espinosa
Escotadura
Apófisis
vertebral
espinosa
inferior
Escotadura
vertebral
superior
Apófisis
Agujero
transversa
intervertebral
Apófisis
accesoria
Apófisis articular
inferior

3751

OSAMAH EL-RUBAIDI.

Cuerpo de vértebra lumbar Disco intervertebral Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior
Cuerpo de vértebra
lumbar
Disco intervertebral
Ligamento longitudinal
anterior
Ligamento longitudinal
posterior
longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo 3752

Ligamento

longitudinal

posterior

longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo 3752
longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo 3752

Ligamento

amarillo

3752

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

CI I n. cervical CVII VIII raíz cervical DI I n. dorsal Duramadre espinal DXII
CI
I n. cervical
CVII
VIII raíz cervical
DI
I n. dorsal
Duramadre espinal
DXII
XII n. torácico
LI
I n. lumbar
Cono medular
Cola de caballo
LV
V n. lumbar
SI
I n. sacro
Filum terminale
V n. sacro
Nervio coccígeo
Cóccix

3753

OSAMAH EL-RUBAIDI

CRANEOTOMÍAS Y CRANIECTOMÍAS

Sección sagital media del cráneo

Esfenoides Ala mayor Ala menor Apófisis clinoides anterior Agujero óptico Silla turca Seno esfenoidal Cuerpo Láminas lateral y medial de la apófisis pterigoides Frontal Seno frontal

Temporal Parietal Sutura coronal Surco ramas de los vasos meníngeos medios Crista galli Lámina cribosa
Temporal
Parietal
Sutura
coronal
Surco ramas
de los vasos
meníngeos medios
Crista galli
Lámina cribosa
Nasal
Superficie nasal
Conducto incisivo
Apófisis palatina
Occipital
Apófisis alveolar
Vómer
Palatino

Escama Porción petrosa Conducto auditivo interno Surco del seno petroso superior

Sutura Lambdoidea

Etmoides

Lámina

perpendicular

Protuberancia occipital externa

Surco del seno transverso

Agujero occipital Agujero rasgado (yugular) posterior Conducto hipogloso Cóndilo Surco del seno petroso inferior Porción basilar

Agujero rasgado (yugular) posterior Conducto hipogloso Cóndilo Surco del seno petroso inferior Porción basilar 3754

3754

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

CRANEOCTOMÍAS CRANIECTOMÍAS
CRANEOCTOMÍAS
CRANIECTOMÍAS

3755

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3756

3756

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3757

3757

OSAMAH EL-RUBAIDI

Proyección lateral izquierda que muestra una fractura por hundimiento frontal Proyección lateral izquierda que muestra
Proyección lateral izquierda que muestra una
fractura por hundimiento frontal
Proyección lateral izquierda que muestra una
fractura por hundimiento occipital
Fractura por
hundimiento
compuesta.
Adviértase el
cabello impactado
en la herida
Incisión elíptica con extensiones para extirpar
la piel y el pericráneo desvitalizados

3758

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3759

3759

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3760

3760

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3761

3761

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3762

3762

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3763
MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3763

3763

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3764

3764

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

1. Tiempo piel y músculo Agujero de trépano Músculo temporal Incisión piel Colgajo piel 2.
1. Tiempo piel y músculo
Agujero de trépano
Músculo
temporal
Incisión piel
Colgajo
piel
2. Tiempo óseo
Sierra de Gigli
Duramadre
Colgajo
de hueso
3. Tiempo cerebral
Colgajo
dural
Tumor en la
superficie cerebral

3765

OSAMAH EL-RUBAIDI

“hockey stick incision” Mastoid process Sigmoid sinus mastoid notch Linear skin incision Craniectomy Inion
“hockey stick
incision”
Mastoid process
Sigmoid sinus
mastoid notch
Linear skin incision
Craniectomy
Inion
Superior
nuchal line
“Frazier Burr Hole”
for ventriculostomy
(see text)
Transverse sinuses

3766

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 30º from vertical For posterior exposure: e.g. ICA-p-comm or ca- rot-id-terminus aneurys-

30º from vertical For posterior exposure:

e.g. ICA-p-comm or ca- rot-id-terminus aneurys- ms, basilar bifurcation aneurysms

45º from vertical For middle exposure:

e.g. ICA-MCA

aneurysms

60º from vertical For anterior circle of Willis exposure: e.g. ACoA aneurysms, suprasellar tumor

3767

OSAMAH EL-RUBAIDI

1 cm Frontalis branch of facial nerve Hairline Skin incision External auditory meatus Zygomatic arch
1 cm
Frontalis branch
of facial nerve
Hairline
Skin incision
External auditory meatus
Zygomatic arch
A
Craniotomy
Depression of
Sphenoid wing
Superior temporal
line
Cut with craniotome
Scored, then fractured

3768

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

6-7 cm Dominant side 8-9 cm Non-dominant side Rongeured bone (stippled) Depression of Sphenoid wing
6-7 cm
Dominant side
8-9 cm
Non-dominant side
Rongeured
bone
(stippled)
Depression of
Sphenoid wing
“Keyhole”
Craniotomy
Skin incision
1 cm
Craniotomy
Skin incision

3769

OSAMAH EL-RUBAIDI 3770

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3770
OSAMAH EL-RUBAIDI 3770
OSAMAH EL-RUBAIDI 3770

3770

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3771
MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3771

3771

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3772

3772

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Sutura coronal Frontal Parietal Glabela Escotadura Esfenoides (agujero) supraorbitaria Ala mayor Placa orbitaria
Sutura coronal
Frontal
Parietal
Glabela
Escotadura
Esfenoides
(agujero)
supraorbitaria
Ala mayor
Placa orbitaria
Temporal
Nasal
Etmoides
Lagrimal
Superficie
orbitaria
Lámina
Apófisis frontal
Cornete
Superficie
medio
orbitaria
Apófisis
Cornete
temporal
inferior
Agujero
Vómer
cigomaticofacial
Mandíbula
Rama
Apófisis cigomática
Cuerpo
Superficie orbitaria
Agujero infraorbitario
Eminencia
Apófisis frontal
(tubérculo)
mentoniana
Apófisis alveolar
Espina nasal anterior

perpendicular

Cigomático

Maxilar

Agujero mentoniano

Step 1: Bifrontal craniotomy Step 2:
Step 1:
Bifrontal
craniotomy
Step 2:

Orbitofrontal

osteotomy

3773

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3774

3774

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Frontal lobe Temporal lobe CN V 3 Sphenoid sinus CN V 2 Petrous int. carotid
Frontal lobe
Temporal lobe
CN V 3
Sphenoid
sinus
CN V 2
Petrous
int. carotid a.
Ethmoid air cells Sphenoid sinus CN V 2 CN II Contents of sup. orbital fissure
Ethmoid air cells
Sphenoid sinus
CN V 2
CN II
Contents of
sup. orbital
fissure
CN V 3
Petrous int.
carotid a.
Geniculate
ganglion
Greater sup.
petrosal n.
Temporal lobe
Cavernous int.
Pituitary
Frontal
carotid a.
gland
Cavernous
Clivus
lobe
sinus

3775

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3776

3776

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3777

3777

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3778

3778

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 3779

3779

OSAMAH EL-RUBAIDI

OSAMAH EL-RUBAIDI 3780

3780

NEUROSURGICAL ANATOMY

NEUROSURGICAL ANATOMY Skull, Brain, Meninges, CSF

DEFINITIONS.

Sulcus: Groove.

Gyrus: Ridge.

Fissure: Large groove.

White matter: Myelinated nerve fibers.

Tracts: Collections of nerve fibers.

Grey matter: Nerve cell bodies in CNS (N = 14 billion).

Nuclei: Collection of nerve cell bodies inside the CNS.

Ganglia: Collection of nerve cell bodies outside of the CNS.

Neuroglia: Connective tissue type cells of the CNS (N = 1 trillion).

Ventricle: Cavity.

DEFINITIONS.

Foramen: An opening that connects 2 cavities.

Aqueduct: Channel or passage.

Plexus: A network or tangle (of nerves).

Villi: Small projections covering a membrane.

Fossa: A pit, groove, cavity, or depression.

DEFINITIONS

Dura Mater: Outermost, toughest, and most fibrous membrane cove- ring the brain and spinal cord (to L2 level).

Pia Mater: Delicate, highly vascular membrane immediately envelo- ping brain & spinal cord.

• “Mater” - Sheltering cover.

Labyrinth: Intricate or involved enclosure (like a maze).

3781

Side View Frontal Parietal bone Bone Occipital Bone Top View Occipital Bone Temporal Bone Parietal
Side View
Frontal
Parietal bone
Bone
Occipital
Bone
Top View
Occipital
Bone
Temporal
Bone
Parietal Bone
Frontal Bone

THE SKULL:

• The brain is surrounded and protected by eight bones which make up the cranium including:

Frontal bone.

Parietal bones (2).

Temporal bones (2).

Occipital bone.

Sphenoid bone.

Ethmoid bone.

SUTURE LINES:

• Coronal suture.

– Articulation of frontal & parietal bones.

• Lambdoidal suture.

– Articulation of occipital & parietal bones.

• Squamosal suture.

– Articulation of parietals & temporals.

• Sagittal suture.

– Articulation of parietals.

3782

NEUROSURGICAL ANATOMY

Coronal suture Frontal bone Parietal bone Sagittal Suture Squamosal suture Lambdoidal Suture Occipital bone
Coronal
suture
Frontal
bone
Parietal
bone
Sagittal
Suture
Squamosal
suture
Lambdoidal
Suture
Occipital
bone
Temporal
bone
Coronal suture Frontal bone Parietal Parietal bone bone Sagittal suture
Coronal
suture
Frontal bone
Parietal
Parietal
bone
bone
Sagittal
suture

The Skull (Top View)

3783

Bregma Lambda
Bregma
Lambda
Bregma Junction Lambda Junction
Bregma
Junction
Lambda
Junction

Suture

Junctions

3784

NEUROSURGICAL ANATOMY

NEUROSURGICAL ANATOMY S KULL B ASE • Anterior Fossa (Green). • Middle Fossa (Blue). • Posterior

SKULL BASE

• Anterior Fossa (Green).

• Middle Fossa (Blue).

• Posterior Fossa (Grey).

THE SKULL CONTINUED

Ethmoid bone (top view):

• Situated at the anterior part of the base of the cranium, between the two orbits, at the roof of the nose, and contributes to each of these cavities.

• Four parts:

– Horizontal or cribriform plate, forming part of the base of the cranium

– Perpendicular plate, cons- tituting part of the nasal septum

– Two lateral masses or lab- yrinths

Prependicular plate (large ventral keel) Crista Galli
Prependicular plate
(large ventral keel)
Crista Galli

Cribiform

plate

Anterior

ethmoid

groove

Posterior

ethmoid

groove

Human ethmoid in “superior” view (i.e. view from inside the brain cavity, looking forward and down)

3785

ETHMOID BONE (FRONT VIEW)

Crista Galli Cribriform Plate Labyrinths Perpendicular Plate
Crista Galli
Cribriform Plate
Labyrinths
Perpendicular Plate

THE SKULL CONTINUED

• Sphenoid bone:

– Situated at the base of the skull in front of the tempo- rals and basilar part of the occipital. – The body, more or less cubical in shape, is hollo- wed out in its interior to form two large cavities:

the sphenoidal air sinuses, which are separated from each other by a septum.

its interior to form two large cavities: the sphenoidal air sinuses, which are separated from each

3786

NEUROSURGICAL ANATOMY

SPHENOID BONE (TOP VIEW)

Ethmoidal Optic Small wing groove Optic spine Tuberculum Superior orbital fissure foramen Sellae Groove for
Ethmoidal
Optic
Small wing
groove
Optic
spine Tuberculum
Superior orbital fissure
foramen
Sellae
Groove for
branch of
middle
meningeal
vessels
Anterior clinoid process
Hypophyseal fossa
Articulation
with parietal
Cerebral surface
of great wing
Foramen rotundum
Foramen versalii
(sella turcica)
Foramen ovale
Foramen spinosum
Carotid groove
Posterior petrosal process
Dorsum sellae
Posterior clinoid process
Lingula

SPHENOID BONE (ANTERIOR VIEW)

The Greater Wing Pterycood process Ethmoidal spine Sphenoidal crest Optic canal BODY Rostrum Lesser wing
The
Greater
Wing
Pterycood
process
Ethmoidal spine
Sphenoidal crest
Optic canal
BODY
Rostrum
Lesser wing
Ostium
Supr. orbital fiss
With ethnoid
With
Frontal
Zygomatic
Pteryg.-palatine
fossa (postr. wall)
Temp. surface
For. rotundum
Infratemp. crest
Pteryg. canal
Infratemp. surf.
Nasal
Infra-temp. fossa
Roof
For. spinosa & ovale
Med. wall-lat. pt. lamina
cavity
Orbital sirf.
Infr. orbital fiss
(Posth)
Pter-pal surf.
With tubercle of palatine
Pter-pal surf.
Lat. lamina
Pter. motch
Med.
Manulus
pteryg.
Palat-vac. canal
Med. lamina
lamina
Vaginal process
Manulus

3787

SPHENOID BONE (SIDE VIEW)

Anterior Clinoid Process Sella Turcica Pterygoid Process
Anterior Clinoid
Process
Sella Turcica
Pterygoid
Process

Posterior clinoid

Processes

Greater wings

SPHENOID BONE (TOP VIEW)

Anterior cranial fossa Middle cranial fossa Posterior cranial fossa
Anterior cranial
fossa
Middle cranial
fossa
Posterior cranial
fossa

3788

NEUROSURGICAL ANATOMY

SPHENOID BONE (TOP VIEW)

NEUROSURGICAL ANATOMY S PHENOID B ONE (T OP V IEW ) B RAIN A NATOMY Cerebral

BRAIN ANATOMY

Cerebral hemispheres Lateral ventricle Above the Thrid ventricle tentorium “supratentorial” Tentorium
Cerebral hemispheres
Lateral ventricle
Above the
Thrid ventricle
tentorium
“supratentorial”
Tentorium
Cerebellum
Below the
tentorium
Fourth ventricle
“infratentorial”
or
“posterior fossa”
Spinal cord

3789

BRAIN ANATOMY

B RAIN A NATOMY • Cerebellum - helps coordinate movement (balance and muscle coor- dination). •

Cerebellum - helps coordinate movement (balance and muscle coor- dination).

Frontal Lobe - involved in planning, organizing, problem solving, selective attention, personality, behavior, and emotions.

Occipital Lobe - processes visual information.

Temporal Lobe (2):

– Right: visual memory.

– Left: verbal memory.

Parietal Lobe (2):

– Right: Sensation and visuo-spatial (spatial relationships).

– Left: Sensations and language interpretation.

3790

NEUROSURGICAL ANATOMY

THE VENTRICLES

Lateral Ventricles IV Ventricle Aqueduct of Sytulus
Lateral
Ventricles
IV Ventricle
Aqueduct of
Sytulus

Lateral Ventricles:

– Enclosed in the cerebral hemispheres.

– Communicates with third ventricle through the Foramen of Munro.

Third Ventricle:

– Located in the center of the brain.

– Communicates with fourth ventricle through the Aqueduct of Sylvius.

Fourth Ventricle:

– CSF flows through the ventricle and passes through a series of small openings to surround the brain and spinal column.

3791

THE MENINGES

Skin Periosteum Bone Duramater Arachnoid
Skin
Periosteum
Bone
Duramater
Arachnoid

Pia mater

Gray matter

White matter

CEREBROSPINAL FLUID (CSF)

• CSF is mainly produced by the choroid plexus (capillary bed, pia mater, epithelial cells) within the ventricles.

• Circulation occurs in a one way direction and fluid is reabsorbed into the blood stream via the ara- chnoid villi in the superior sagittal sinus.

• Responsibilities of CSF include:

– Protection.

– Buoyancy.

– Excretion of Waste Products.

– Endocrine Medium for the Brain.

3792

of CSF include: – Protection. – Buoyancy. – Excretion of Waste Products. – Endocrine Medium for

NEUROSURGICAL ANATOMY

CEREBROSPINAL FLUID. COMPOSITION/PHYSICAL PROPIERTIES

choroid plexus
choroid plexus

Coronal Section - Brain

General:

– Generated from blood by the choroid plexus acting as a filter.

Composition:

– Water.

– Glucose.

– Proteins (most are too large to pass through the filtering system).

3793

CEREBROSPINAL FLUID. COMPOSITION/PHYSICAL PROPIERTIES

Physical Properties:

– Colorless.

– Transparent.

– Slightly higher specific gravi- ty than water (1.004 - 1.007

g/cm3).

Production Volume:

– Approx. 500ml/day.

Rate of Replacement:

times

– 2-3

in

a

24

period.

hour

NORMAL ANATOMY OF THE EAR

CSF vs. Blood Plasma:

– Decreased protein concen- tration. – Lower pH. – Lower concentration of glu- cose, potassium, calcium, bicarbonate, and amino acid. – Greater concentration of sodium, chloride, and mag- nesium.

Vestibular nerves Labyrinth Facial nerve Cochclear nerve Ear drum Auditory canal Cochlea Mastoid bone Eustachian
Vestibular nerves
Labyrinth
Facial nerve
Cochclear nerve
Ear drum
Auditory
canal
Cochlea
Mastoid
bone
Eustachian
tube
Carotid artery
Facial nerve
Jugular vein

3794