Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

R. Phillip Dellinger, et al *

* Cooper University Hospital, Camden, New Jersey.

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Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island. 3 St. Georges Hospital, London, United Kingdom. 4 Hpital Raymond Poincar, Garches, France. 5 Vivantes-Klinikum Neuklln, Berlin, Germany. 6 Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island. 7 Emory University Hospital, Atlanta, Georgia. 8 Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel. 9 Denver Health Medical Center, Denver, Colorado. 10 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. 11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri. 12 University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois. 13 California Pacific Medical Center, San Francisco, California. 14 Friedrich Schiller University Jena, Jena, Germany. 15 Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. 16 University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania. 17 Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. 18 Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil. 19 Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canada. 20 Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia. 21 Guys and St. Thomas Hospital Trust, London, United Kingdom. 22 Erasme University Hospital, Brussels, Belgium. 23 UCINC, Hospital de So Jos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., Lisbon, Portugal. Copyright 2013 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
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Crit Care Med 2013; 41:2: 580637.

Actualizacin de la Surviving Sepsis Campaign tras la ltima publicada en 2008 (primera edcin em 2004). Comit de consenso de 68 expertos internacionales representando 30 organizaciones .

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Recopilacion y Traduccin: JC. Vergara. (Feb 2013)

Table 5. Recommendations: Initial Resuscitation and Infection Issues A. Initial Resuscitation 1. Protocolized, quantitative resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion (defined in this document as hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4 mmol/L). Goals during the first 6 hrs of resuscitation: a) Central venous pressure 812 mm Hg b) Mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg c) Urine output 0.5 mL/kg/hr d) Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation 70% or 65%, respectively (grade 1C).

Tabla 5. Recomendaciones: Resucitacin inicial y aspectos referentes a la infeccin A. Resucitacin Inicial 1. Recomiendan: Resucitacin protocolizada y cuantitativa de los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensin que persiste despus de la administracin inicial del fluido o tras alcanzar una concentracin de lactato en sangre 4 mmol / L) : Objetivos durante las primeras 6 horas de resucitacin: a) presin venosa central de 8-12 mm Hg b) presin arterial media (MAP) 65 mm Hg c) diuresis 0,5 ml / kg / hr d) Sat venosa central (vena cava superior) o saturacin venosa mixta de oxgeno de 70% o 65%, respectivamente (Grado 1C). 2. En pacientes con niveles elevados de lactato resucitacin dirigida a normalizar lactato (Grado 1C). B. Evaluacin de la Sepsis y del progreso de mejora

2. In patients with elevated lactate levels targeting resuscitation to normalize lactate (grade 2C). B. Screening for Sepsis and Performance Improvement 1. Routine screening of potentially infected seriously ill patients for severe sepsis to allow earlier implementation of therapy (grade 1C).

1. Exmenes de rutina de los pacientes seriamente infectados que potencialmente puedan ser sepsis grave antes de permitir la iniciacin de la terapia (Grado 1C). 2. Esfuerzos de mejora de resultados en la sepsis grave en cada Hospital (UG).

2. Hospitalbased performance improvement efforts in severe sepsis (UG). C. Diagnstico C. Diagnosis 1. Cultures as clinically appropriate before antimicrobial therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of antimicrobial(s) (grade 1C). At least 2 sets of blood cultures (both aerobic and anaerobic bottles) be obtained before antimicrobial therapy with at least 1 drawn percutaneously and 1 drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted (grade 1C). 2. Use of the 1,3 beta-D-glucan assay (grade 2B), mannan and anti-mannan antibody assays (2C), if available and invasive candidiasis is in differential diagnosis of cause of infection. 3. Imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG). D. Antimicrobial Therapy 1. Cultivos clnicamente apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana si no implican retraso significativo en el inicio de antimicrobianos (> 45 minutos) (Grado 1C). Obtener al menos 2 sets de cultivos de sangre (aerobio y anaerobio) antes de la terapia antimicrobiana, con al menos 1 tomado por va percutnea y 1 a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera insertado recientemente (<48 horas) (Grado 1C). 2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), y de ensayos de anticuerpos manano y anti-manano (2C), si estn disponiblen y se presume candidiasis invasiva en el diagnstico diferencial de la causa de la infeccin. 3. Estudios precoces de imagen para confirmar una fuente potencial de infeccin (UG = sin grado de recomendacin) D. Terapia Antimicrobiana 1. Administrar antimicrobianos eficaces por va iv dentro de la primera hora de reconocimiento del shock sptico (Grado 1B) o sepsis grave sin shock sptico (grado 1C)

1. Administration of effective intravenous antimicrobials within 2a. Inicio emprico de tto anti-infeccioso con uno o ms the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and frmacos con actividad contra todos los patgenos probables severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy. (bacterianos y/o fngicos o virales) y que penetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen como fuente de sepsis (Grado 1B). 2a. Initial empiric anti-infective therapy of one or more drugs that have activity against all likely pathogens (bacterial and/or 2b. Reevaluar diariamente el rgimen antimicrobiano para su fungal orviral) and that penetrate in adequate concentrations potencial desescalamiento (Grado 1B). into tissues presumed to be the source of sepsis (grade 1B). 2b. Antimicrobial regimen should be reassessed daily for potential deescalation (grade 1B). 3. Use of low procalcitonin levels or similar biomarkers to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared septic, but have no subsequent evidence of infection (grade 2C). 3. Utilizacin de los niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para ayudar al mdico en la interrupcin de los antibiticos empricos en pacientes que en un principio parecan spticos, pero que luego no tienen evidencia de infeccin (Grado 2C).

4 a. Recomiendan tto emprico de combinacin en pacientes neutropnicos con sepsis grave (Grado 2B). y en pacientes con patgenos bacterianos multiresistentes difciles de tratar tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B). En pacientes con infecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y shock sptico, recomiendan 4a. Combination empirical therapy for neutropenic patients terapia de combinacin con un beta-lactmico de espectro with severe sepsis (grade 2B) and for patients with difficult-to- ampliado, o bien, un aminoglucsido o una fluoroquinolona treat, multidrugresistant bacterial pathogens such as para bacteriemia por P. aeruginosa (Grado 2B). Acinetobacter and Pseudomonas spp. (grade 2B). Recomiendan una combinacin de beta-lactmicos y For patients with severe infections associated with respiratory macrlidos para pacientes con shock sptico por bacteriemia failure and septic shock, combination therapy with an por Streptococcus pneumoniae (Grado 2B). extended spectrum beta-lactam and either an aminoglycoside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa 4b. La terapia emprica combinada no debe administrarse bacteremia (grade 2B). durante ms de 3-5 das. La desescalada a terapia nica , A combination of beta-lactam and macrolide for ms adecuada, debe realizarse tan pronto como el perfil de patients with septic shock from bacteremic Streptococcus susceptibilidad se conozca (Grado 2B). pneumoniae infections (grade 2B). 4b. Empiric combination therapy should not be administered for more than 35 days. De-escalation to the most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known (grade 2B). 5. Duration of therapy typically 710 days; longer courses may be appropriate in patients who have a slow clinical response,undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic deficiencies, including neutropenia (grade 2C). 5. La terapia debe durar tpicamente 7-10 das; ttos ms largos pueden ser apropiados en pacientes con una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no-drenables, bacteriemia por S. aureus, algunas infecciones fngicas o vricas, y en deficiencias inmunolgicas, incluida la neutropenia (Grado 2C). 6. El tto antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen viral (Grado 2C). 7. Los antimicrobianos no deben ser utilizados en pacientes con estados inflamatorios graves en que se determine que la causa no es infecciosa (UG) E. Control del foco 7. Antimicrobial agents should not be used in patients with severe inflammatory states determined to be of noninfectious cause (UG). 1. El diagnstico anatmico especfico de una infeccin que requiera control de emergencia debe buscarse y diagnosticarse, o ser excluido, tan rpidamente como sea posible, y si es factible debe realizarse la intervencin oportuna para el control del foco dentro de la primera 12 horas tras el diagnstico, (Grado 1C).). 2. Cuando una necrosis peri pancretica infectada sea identificada como fuente potencial de infeccin, la intervencin definitiva se retrasa hasta una mejor demarcacin de los tejidos viables y no viables (Grado 2B). 3. Cuando se requiera control del foco en un paciente gravemente sptico, se debe utilizar la intervencin ms efectiva asociada con menor insulto fisiolgico (p. ej. drenaje percutneo en lugar de quirrgico de un absceso) (UG). 4. Si los dispositivos de acceso intravascular son la posible fuente de sepsis grave o shock sptico, deben ser retirados inmediatamente tras establecer otro acceso vascular (UG). F. Prevencin de Infecciones 1 . Debe ser introducida e investigada la descontaminacin selectiva oral y la DDS como mtodo para reducir la incidencia de neumona asociada al ventilador. Esta medida puede ser utilizada en instituciones donde se esta metodologa se haya mostrado eficaz (Grado 2B). 1b. El Gluconato de Corhexidina oral puede utilizarse como forma de descontaminacin oro farngea para reducir el riesgo de neumona asociada a la ventilacin en pacientes de UCI con sepsis grave (Grado 2B).

6. Antiviral therapy initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).

E. Source Control 1. A specific anatomical diagnosis of infection requiring consideration for emergent source control be sought and diagnosed or excluded as rapidly as possible, and intervention be undertaken for source control within the first 12 hr after the diagnosis is made, if feasible (grade 1C).

2. When infected peripancreatic necrosis is identified as a potential source of infection, definitive intervention is best delayed until adequate demarcation of viable and nonviable tissues has occurred (grade 2B). 3. When source control in a severely septic patient is required, the effective intervention associated with the least physiologic insult should be used (eg, percutaneous rather than surgical drainage of an abscess) (UG). 4. If intravascular access devices are a possible source of severe sepsis or septic shock, they should be removed promptly after other vascular access has been established (UG). F. Infection Prevention 1a. Selective oral decontamination and selective digestive decontamination should be introduced and investigated as a method to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia; This infection control measure can then be

instituted in health care settings and regions where this methodology is found to be effective (grade 2B). 1b. Oral chlorhexidine gluconate be used as a form of oropharyngeal decontamination to reduce the risk of ventilator-associated pneumonia in ICU patients with severe sepsis (grade 2B).

Tabla 6. Recomendaciones: soporte hemodinmico y terapia coadyuvante G. Fluidoterapia en la sepsis grave 1. Los cristaloides son el fluido de eleccin inicial en la resucitacin de la sepsis severa y el shock sptico (Grado1B) 2. Recomienda en contra del uso de hidroxietil almidn en la resucitacin de sepsis severa y shock sptico (Grado1B)

Table 6. Recommendations: Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy G. Fluid Therapy of Severe Sepsis 1. Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B). 2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B). 3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C). 4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).

3. Se puede usar albmina en la resucitacin de la sepsis severa y el shock sptico cuando los pacientes requieran gran cantidad de cristaloides (Grado 2C). 4. El aporte inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia debe alcanzar un mnimo de 30 ml / kg de cristaloides (una parte puede ser de albmina equivalente). Una administracin ms rpida y mayores cantidades de fluido pueden ser necesarios en algunos pacientes (Grado 1C). 5. La administracin de fluido se contina mientras haya una mejora hemodinmica ya sea basado en variables dinmicas (p ej, cambios en la presin del pulso, variacin del volumen sistlico) o estticas (p ej, presin arterial o FC) (UG). H. vasopresores 1. Recomiendan tto con vasopresores inicialmente para conseguir una TA media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C). 2. La NAD es el vasopresor de primera eleccin (Grado 1B). 3. Recomiendan Adrenalina (aadida y potencialmente sustitutiva de la NAD) cuando se necesite un agente adicional para mantener una adecuada TA (Grado 2B). 4. La Vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede aadir a la NAD con la intencin de aumentar la TA media o disminuir la dosis de NAD. (UG). 5. La Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como nico vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensin inducida por sepsis y las dosis de vasopresina superiores a 0,03-0,04 unidades / minuto deben reservarse para el tratamiento de rescate (imposibilidad de lograr una adecuada TAM con otros agentes vasopresores) (UG). 6. La dopamina como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina se recomienda slo en pacientes muy seleccionados (p ej, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C). 7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de shock sptico, excepto en circunstancias donde (a) la norepinefrina se asocie con arritmias graves, (b) el gasto cardiaco sea alto y la TA persistentemente baja o (c) como terapia de rescate cuando la combinacin de inotrpicos / vasopresores y dosis bajas de vasopresina no hayan logrado alcanzar el objetivo de TAMedia (Grado 1C). 8. La Dopamina a bajas dosis no debe ser utilizada para la proteccin renal (grado 1A). 9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener colocado un catter arterial tan pronto como sea posible si se dispone de recursos (UG).

5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement eitherbased on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG). H. Vasopressors 1. Vasopressor therapy initially to target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C). 2. Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B). 3. Epinephrine (added to and potentially substituted for norepinephrine) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (grade 2B). 4. Vasopressin 0.03 units/minute can be added to norepinephrine (NE) with intent of either raising MAP or decreasing NE dosage (UG). 5. Low dose vasopressin is not recommended as the single initial vasopressor for treatment of sepsis-induced hypotension and vasopressin doses higher than 0.03-0.04 units/minute should be reserved for salvage therapy (failure to achieve adequate MAP with other vasopressor agents) (UG). 6. Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (eg, patients with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C). 7. Phenylephrine is not recommended in the treatment of septic shock except in circumstances where (a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias, (b) cardiac output is known to be high and blood pressure persistently low or

(c) as salvage therapy when combined inotrope/vasopressor drugs and low dose vasopressin have failed to achieve MAP target (grade 1C). 8. Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade 1A).

I. Tratamiento inotrpico

1. Se probar una infusin de dobutamina hasta 20 microgramos / kg / min aadida aun vasopresor (si se est usando) en presencia de (a) disfuncin miocrdica como sugiere la elevacin de las 9. All patients requiring vasopressors have an arterial presiones de llenado cardaco y el gasto cardaco bajo, o catheter placed as soon as practical if resources are available (b) signos de hipoperfusin, a pesar de lograr un volumen (UG). intravascular adecuado y una TAM adecuada (Grado 1C). 2. No usar una estrategia dirigida a aumentar el ndice cardaco a niveles supranormales predeterminados (Gr 1B). I. Inotropic Therapy J. Corticosteroides 1. A trial of dobutamine infusion up to 20 micrograms/kg/min be administered or added to vasopressor (if in use) in the presence of (a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or (b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving adequate intravascular volume and adequate MAP (1C). 2. Not using a strategy to increase cardiac index to predetermined supranormal levels (grade 1B). J. Corticosteroids 1. Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (see goals 4. Los corticosteroides no se administran para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock (Grado 1D). for Initial Resuscitation). In case this is not achievable, we suggest intravenous hydrocortisone alone at a dose of 200 5. Cuando se administra hidrocortisona, utiliza perfusin mg per day (grade 2C). continua (grado 2D). 2. Not using the ACTH stimulation test to identify adults with septic shock who should receive hydrocortisone (grade 2B). 3. In treated patients hydrocortisone tapered when vasopressors are no longer required (grade 2D). 4. Corticosteroids not be administered for the treatment of sepsis in the absence of shock (grade 1D). 5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D). Tabla 8. Recomendaciones: Otras terapias de apoyo en la sepsis grave K. Administracin de Productos Hemticos 1. Una vez que se haya resuelto la hipoperfusin tisular y en ausencia de circunstancias extenuantes, tales como isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda o enfermedad isqumica del corazn, se recomienda la transfusin de glbulos rojos slo cuando la concentracin de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl para obtener una concentracin de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl (Grado 1B). 2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento especfico de la anemia asociada a la sepsis severa (Grado 1B). 3. El Plasma fresco congelado no debe utilizarse para corregir las anormalidades de laboratorio en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos (Grado 2D). 4. No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y el shock sptico (Grado 1B). 5. En los pacientes con sepsis grave, administrar profilcticamente plaquetas cuando el recuento es <10.000 / mm 3 (10 x 10 9 / L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusin profilctica de plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm 3 (20 x 10 9 / l) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias. Se aconsejan niveles ms altos de plaquetas ( 50,000 / mm 3 [50 x 10 9 / L]) para el sangrado activo, ciruga, o procedimientos invasivos (Grado 2D). 3. En los pacientes tratados con hidrocortisona interrumpir cuando los vasopresores ya no son necesarios (Grado 2D). 1. No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de pacientes adultos con shock sptico si la reanimacin adecuada con lquidos y vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (ver objetivos para la resucitacin inicial). En caso de que esto no fuera posible, sugerimos hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg por da (Grado 2C). 2. No utilizar test de estimulacin con ACTH para identificar a shock spticos que deban recibir hidrocortisona (Grado 2B).

Table 8. Recommendations: Other Supportive Therapy of Severe Sepsis K. Blood Product Administration 1. Once tissue hypoperfusion has resolved and in the absence of extenuating circumstances, such as myocardial ischemia, severe hypoxemia, acute hemorrhage, or ischemic heart disease, we recommend that red blood cell transfusion occur only when hemoglobin concentration decreases to <7.0 g/dL to target a hemoglobin concentration of 7.0 9.0 g/dL in adults (grade 1B). 2. Not using erythropoietin as a specific treatment of anemia associated with severe sepsis (grade 1B). 3. Fresh frozen plasma not be used to correct laboratory clotting abnormalities in the absence of bleeding or planned invasive procedures (grade 2D).

4. Not using antithrombin for the treatment of severe sepsis and septic shock (grade 1B). 5. In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when counts are <10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absence of apparent bleeding. We suggest prophylactic platelet transfusion when counts are < 20,000/mm3 (20 x 109/L) if the patient has a significant risk of bleeding. Higher platelet counts (50,000/mm3 [50 x 109/L]) are advised for active bleeding, surgery, or invasive procedures (grade 2D).

L. inmunoglobulinas 1. No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico (Grado 2B). M. selenio 1. No usar selenio iv para el tratamiento de la sepsis grave (Grado 2C). N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de la protena C activada recombinante (rhAPC) Se proporciona una historia de la evolucin de las recomendaciones del SSC para rhAPC (ya no disponible). O. Ventilacin mecnica del sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA) inducido por la sepsis 1. Pautar un volumen tidal de 6 ml / kg de peso corporal predicho en pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A). (vs 12 ml / kg). 2. Las Presiones meseta deben medirse en pacientes con SDRA, y el lmite superior inicial en un pulmn pasivamente inflado ser 30 cm H 2 O (Grado 1B). 3. La Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar al final de la espiracin (atelectotrauma) (Grado 1B). 4. Recomiendan usar estrategias basadas en niveles altos de PEEP, mejor que bajos, en pacientes con SDRA moderado o grave inducido por sepsis. (grado 2C). 5. Se utilizaran maniobras de reclutamiento en pacientes sptico con hipoxemia refractaria severa (Grado 2C). 6. La posicin en decbito ser utilizar en pacientes con SDRA inducido por sepsis con , PaO2 / FiO2 100 mm Hg en instalaciones que tengan experiencia con tales prcticas (Grado 2B).

L. Immunoglobulins 1. Not using intravenous immunoglobulins in adult patients with severe sepsis or septic shock (grade 2B).

M. Selenium 1. Not using intravenous selenium for the treatment of severe sepsis (grade 2C).

N. History of Recommendations Regarding Use of Recombinant Activated Protein C (rhAPC) A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided.

O. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 1. Target a tidal volume of 6 mL/kg predicted body weight in patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A vs. 12 mL/kg).

2. Plateau pressures be measured in patients with ARDS and initial upper limit goal for plateau pressures in a passively 7. Recomiendan que los pacientes con sepsis en V Mecnica inflated lung be 30 cm H2O (grade 1B). se mantengan con la cabecera elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el desarrollo de 3. Positive end-expiratory pressure (PEEP) be applied to neumona asociada al ventilador (Grado 1B). avoid alveolar collapse at end expiration (atelectotrauma) (grade 1B). 8. Sugieren ventilacin con mascarilla no invasiva (VNI) en una minora de pacientes con SDRA inducido por sepsis, en quienes los beneficios de la VNI se hayan considerado 4. Strategies based on higher rather than lower levels of PEEP be used for patients with sepsis- induced moderate or cuidadosamente y se crea que son mayores que los riesgos (Grado 2B). severe ARDS (grade 2C). 9. Recomiendan disponer de un protocolo de destete y que los pacientes con sepsis grave en V mecnica se sometan a ensayos regulares de respiracin espontnea para evaluar la capacidad de discontinuar la ventilacin mecnica cuando se 6. Prone positioning be used in sepsis-induced ARDS cumplan los siguientes criterios: a) paciente despertable, b) hemodinmicamente estable (sin patients with a Pao2/Fio2 ratio 100 mm Hg in facilities that agentes vasopresores), c) sin nuevas condiciones have experience with such practices (grade 2B). potencialmente graves, d) bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP, y e) bajo requerimiento de FiO2. que pueda hacerse frente con seguridad ventimask o cnula nasal. Si la 7. That mechanically ventilated sepsis patients be maintained prueba de respiracin espontnea tiene xito, se debe with the head of the bed elevated to 30-45 degrees to limit considerar la extubacin (Grado 1A). aspiration risk and to prevent the development of ventilatorassociated pneumonia (grade 1B). 5. Recruitment maneuvers be used in sepsis patients with severe refractory hypoxemia (grade 2C). 8. That noninvasive mask ventilation (NIV) be used in that

minority of sepsis-induced ARDS patients in whom the benefits of NIV have been carefully considered and are thought to outweigh the risks (grade 2B). 9. That a weaning protocol be in place and that mechanically ventilated patients with severe sepsis undergo spontaneous breathing trials regularly to evaluate the ability to discontinue mechanical ventilation when they satisfy the following criteria: a) arousable; b) hemodynamically stable (without vasopressor agents); c) no new potentially serious conditions; d) low ventilatory and end-expiratory pressure requirements; and e) low Fio2 requirements which can be met safely delivered with a face mask or nasal cannula. If the spontaneous breathing trial is successful, consideration should be given for extubation (grade 1A).

10. Se pronuncian contra el uso rutinario del catter en arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A). 11. Recomiendan una estrategia de fluidoterapia conservadora en vez de liberal en los pacientes con SDRA inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (Grado 1C). 12. A falta de indicaciones especficas, tales como broncoespasmo, no se utilizarn beta 2-agonistas para el tratamiento del SDRA inducido por sepsis (Grado 1B). P. Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1. La Sedacin continua o intermitente debe ser minimizada en pacientes spticos en V mecnica, y dirigirse a objetivos especficos validables (Grado 1B).

10. Against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A).

11. A conservative rather than liberal fluid strategy for patients with established sepsis-induced ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (grade 1C). 12. In the absence of specific indications such as bronchospasm, not using beta 2-agonists for treatment of sepsis-induced ARDS (grade 1B).

2. Los Bloqueantes neuromusculares (BNM) deben ser evitados si es posible en el paciente sptico sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la suspensin. Si los BNM deben mantenerse, con bolo intermitentes o infusin continua monitorizar con tren-de-cuatro la profundidad de bloqueo (Grado 1C). 3. Sugieren un curso corto de BNM de no ms de 48 horas en pacientes con SDRA precoz inducido por sepsis y una o PaO2 / FiO2 <150 mm Hg (Grado 2C). P. Control de glucemia 1. Recomiendan un control protocolizado para el manejo de la glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, comenzando con insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dL. El protocolo debera procurar una glucemia mxima 180 mg / dl mejor que una glucemia mxima 110 mg / dL (Grado 1A). 2. Los valores de glucosa en sangre se controlarn cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusin de insulina estn estables, y cada 4 horas a partir de entonces (Grado 1C).

P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis 1. Continuous or intermittent sedation be minimized in mechanically ventilated sepsis patients, targeting specific titration endpoints (grade 1B).

2. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) be avoided if possible in the septic patient without ARDS due to the risk of prolonged neuromuscular blockade following discontinuation. 3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de punto de If NMBAs must be maintained, either intermittent bolus as required or continuous infusion with train-of-four monitoring of atencin de la sangre capilar deben ser interpretados con cautela, ya que tales medidas pueden no estimar con the depth of blockade should be used (grade 1C). precisin la glucemia en sangre arterial o los valores de glucosa en plasma (UG). 3. A short course of NMBA of not greater than 48 hours for patients with early sepsis-induced ARDS and a Pao2/Fio2 R. Terapia de Reemplazo Renal < 150 mm Hg (grade 2C). 1. Las Terapias continuas de reemplazo renal y la hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (Grado 2B). 2. Utilice terapias continuas para facilitar el manejo del balance hdrico en pacientes spticos hemodinmicamente inestables (Grado 2D). S. Terapia con bicarbonato 1. No usar bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o la reduccin de los requerimientos de vasopresores, en pacientes con acidosis lctica inducida por hipoperfusin, con pH 7,15 (Grado 2B).

Q. Glucose Control 1. A protocolized approach to blood glucose management in ICU patients with severe sepsis commencing insulin dosing when 2 consecutive blood glucose levels are >180 mg/dL. This protocolized approach should target an upper blood glucose 180 mg/dL rather than an upper target blood glucose 110 mg/dL (grade 1A). 2. Blood glucose values be monitored every 12 hrs until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter (grade 1C).

3. Glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may not accurately estimate arterial blood or plasma glucose values (UG).

T. Profilaxis de Trombosis venosa profunda 1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir frmaco -profilaxis diaria contra la enfermedad tromboemblica venosa (ETV) (Grado 1B). Debera administrase heparina sbc de bajo peso molecular (HBPM) diaria (Grado 1B vs HNF dos veces al da, grado 2C vs HNF tres veces al da). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (Grado 1A) u otra forma de HBPM que tenga un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A). 2. Los pacientes con sepsis grave se tratarn con una combinacin de terapia farmacolgica y compresin neumtica intermitente siempre que sea posible (Grado 2C). 3. Los pacientes spticos que tienen contraindicacin para el uso de heparina (p ej, trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente, no deben recibir frmaco profilaxis (Grado 1B), pero s tto profilctico mecnico, tal como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente (Grado 2C), a menos que est contraindicado. Cuando el riesgo disminuye se iniciar frmaco profilaxis (Grado 2C).

R. Renal Replacement Therapy 1. Continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure (grade 2B). 2. Use continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (grade 2D).

S. Bicarbonate Therapy 1. Not using sodium bicarbonate therapy for the purpose of improving hemodynamics or reducing vasopressor requirements in patients with hypoperfusion-induced lactic acidemia with pH 7.15 (grade 2B).

U. Profilaxis de lcera de estrs T. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis 1. Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism (VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH). If creatinine clearance is <30 mL/min, use dalteparin (grade 1A) or another form of LMWH that has a low degree of renal metabolism (grade 2C) or UFH (grade 1A). 2. Patients with severe sepsis be treated with a combination of pharmacologic therapy and intermittent pneumatic compression devices whenever possible (grade 2C). 1. Utilizar profilaxis de lcera de estrs con bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones en sepsis grave / shock sptico con factores de riesgo de sangrado (Grado 1B). 2. Cuando se hace profilaxis de lcera de estrs utilizar inhibidores de bomba de protones mejor que H2AR (Gr 2D) 3. Los pacientes sin factores de riesgo no recibirn profilaxis (Grado 2B).

V. Nutricin

1. Administrar nutricin oral o enteral (si es necesario), segn tolerancia, en lugar de ayuno completo, o de slo glucosa iv 3. Septic patients who have a contraindication for heparin use dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico (eg, thrombocytopenia, severe coagulopathy, active bleeding, de sepsis grave / shock sptico (Grado 2C). recent intracerebral hemorrhage) not receive pharmaco prophylaxis (grade 1B), but receive mechanical prophylactic 2. Evite alimentar con el total calrico en la primera semana, treatment, such as graduated compression stockings or y ms bien iniciar la alimentacin con dosis baja (p ej, 500 intermittent compression devices (grade 2C), unless caloras por da), e ir aumentando segn tolerancia (GR 2 B). contraindicated. When the risk decreases start pharmacoprophylaxis (grade 2C). 3. Utilice glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de nutricin parenteral total (NPT) sola, o nutricin parenteral junto con nutricin enteral en los primeros 7 das tras el diagnstico de sepsis grave / shock sptico (Grado 2B). U. Stress Ulcer Prophylaxis 1. Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B). 2. When stress ulcer prophylaxis is used, proton pump inhibitors rather than H2RA (grade 2D) 3. Patients without risk factors do not receive prophylaxis (grade 2B). 4. Utilice nutricin sin ningn suplemento especfico inmuno modulador en lugar de proporcionar nutricin con suplemento de inmuno moduladores especficos en pacientes con sepsis grave (Grado 2C).

V. Nutrition

1. Administer oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hours after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C). 2. Avoid mandatory full caloric feeding in the first week but rather suggest low dose feeding (eg, up to 500 calories per day), advancing only as tolerated (grade 2B). 3. Use intravenous glucose and enteral nutrition rather than total parenteral nutrition (TPN) alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B). 4. Use nutrition with no specific immunomodulating supplementation rather than nutrition providing specific immunomodulating supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).

W. Objetivos de los cuidados 1. Discuta los objetivos de la atencin y el pronstico con los pacientes y sus familias (Grado 1B). 2. Incorporar objetivos de atencin en el tratamiento, y en la planificacin del tratamiento del final de la vida, utilizando si es caso principios propios de cuidados paliativos (Grado 1B). 3. Establezca objetivos de atencin tan pronto como sea posible, pero a ms tardar dentro de las 72 horas de ingreso en UCI (Grado 2C).

W. Setting Goals of Care 1. Discuss goals of care and prognosis with patients and families (grade 1B). 2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B). 3. Address goals of care as early as feasible, but no later than within 72 hours of ICU admission (grade 2C).