INTERROGATORIO Las esplenomegalias son, casi siempre, indoloras, excepto las neoplsicas o abscesales con periesplenitis y las infrticas

por obstruccin emblica o trombosis del tronco o ramas de la arteria esplnica. El tipo de dolor, llamado vulgarmente dolor de flato o flato, se debe a una esplenocontraccin. Los cambios hemodinmicos vinculados a una carrera sostenida durante largo tiempo dan lugar a una movilizacin de las reservas circulatorias, mediante la esplenocontraccin; es el vaciamiento del depsito esplnico el que se manifiesta, a veces, por el dolor de flato. En los nios, es frecuente la aparicin del citado dolor despus de un ejercicio fsico de relativa intensidad. En ellos se observan estos accesos con mayor frecuencia, debido a que el rgano infantil es ms rico en fibras elsticas que el del adulto. Son positivos el signo de Kehr (dolor irradiado en el hombro derecho e hiperestesia cutnea) y el signo de Saegesser (al comprimir sobre el punto esplnico, entre los msculos esternocleidomastoideo y escaleno, se desencadenan dolores violentos). Existe matidez percutoria en ambos flancos del abdomen; la del lado derecho (por sangre lquida en la cavidad del abdomen) desaparece en el decbito lateral opuesto, mientras que la del flanco izquierdo persiste, pues en la vecindad del bazo roto se han formado cogulos de sangre. INSPECCIN Con la inspeccin, si la esplenomegalia es notable, se aprecia una asimetra del abdomen debida a la prominencia de su cuadrante superior izquierdo o incluso de todo el hemiabdomen izquierdo; en los grados extremos, se puede incluso verificar un desplazamiento contralateral del ombligo. Es posible observar circulacin venosa parietoabdominal de contusin, en el abdomen o trax en casos de rotura esplnica, bazos cirrticos, trombosis portal y marcas postraumticas. La protrusin del abdomen, que se inicia pocas horas despus, corresponde a la parlisis intestinal. PALPACIN El bazo normal, retrocostal, no es palpable excepto en la rara eventualidad de estar descendido (esplenoptosis) por laxitud de los ligamentos que lo fijan a la celda esplnica. El examen es ms difcil, y aun imposible, si existe contractura parietal o distensin del abdomenpor gas (meteorismo) o lquido (ascitis). Debe realizarse con cuidado, dada su fragilidad, para evitar fisuraciones o autnticas roturas en el caso de grandes esplenomegalias. .

Caractersticas fsicas Cuando por palpacin encontramos un bazo aumentado de volumen, precisamos sus caractersticas fsicas. Tamao: Se mide en centmetros referidos a los ejes mayor y menor del vulo esplnico; es obvio que para una estimacin correcta es necesario delimitar el polo superior mediante percusin, polo que, como se sabe, se encuentra normalmente a la altura de la IX costilla y no siempre es fcil de delimitar aun en las percusiones ms sutiles. Para juzgar las variaciones de volumen en exmenes sucesivos se toman como puntos de referencia el reborde costal izquierdo y el ombligo. No siempre es posible palpar una esplenomegalia. Por este motivo, la hipertrofia del bazo debe comprobarse con ayuda de la exploracin radiolgica del hipocondrio izquierdo o mediante la es cintigrafa o ecografa. Anomalas: Casi siempre se asocian a otras malformaciones viscerales: 1. Bazo ausente. Ausencia congnita de bazo. 2. Bazo desplazado. Con una implantacin del polo superior del bazo a nivel heptico y una prolongacin cordoniforme que llega hasta el testculo o hasta el ovario izquierdo. 3. Bazo lobulado. Con lobulacin simple o mltiple (frecuente en el sndrome talidomdico). 4. Bazo accesorio. Su frecuencia oscila entre el 10-25 % de los esplenectomizados. Requiere para considerarse como tal una clara y definida delimitacin del tejido por una cpsula fibrosa. Forma: Lisura. La superficie del bazo puede ser lisa o irregular y abollonada; formaciones qusticas o tumorales malignas (en especial sarcomas o linfomas), abscesos. En la leishmaniosis visceral (kala-azar), tiene una forma alargada. En el caso de grandes tumores esplnicos, llama la atencin el borde medial con incisura palpable (margo crenatus). Consistencia. Los bazos congestivos o spticos (fiebre tifoidea) son blandos y requieren cierta atencin para ser apreciados mientras que los leucmicos y tumorales son duros y fciles de encontrar; en la cirrosis septal y tuberculosis hematgena, el borde es duro y aguzado. Zonas elsticas o fluctuantes se sealan en casos de abscesos y formaciones qusticas. Movilidad: El bazo se desplaza con la respiracin en direccin media e inferior, excepto las grandes esplenomegalias, ya sea por razn de su masa o adherencias fraguadas con las estructuras vecinas. Sensibilidad: Acrecida en los procesos supurados (abscesos), tumores malignos de crecimiento rpido (sarcoma agudo) con distensin de la cpsula y obstruccin emblica de la arteria esplnica o sus ramas. Si existen periesplenitis, los dedos perciben frotes a la palpacin.

Pulsatilidad. En la insuficiencia artica con gran baile arterial y aneurisma de la arteria esplnica; en este caso, pueden percibirse soplos vasculares. PERCUSIN Tiene escaso valor semiolgico ya que otras exploraciones son ms fiables que la percusin esplnica que no alcanzan a rebasar el reborde costal; sirve tambin en los casos en que la pared tensa del abdomen se opone a la palpacin. La parte posterosuperior del rgano recubierta por el pulmn y en relacin con la masa muscular lumbar escapa a este mtodo exploratorio. Con el paciente en decbito lateral derecho y el brazo levantado y doblado sobre la cabeza, se percute, de forma suave, de arriba abajo a lo largo de la lnea axilar hasta que la claridad pulmonar desaparece. Este cambio de sonoridad que ocurre a nivel de la IX costilla registra el borde superior de la matidez esplnica; se contina la percusin en sentido descendente, pero siguiendo entonces hacia delante por el espacio intercostal inmediato inferior al nivel donde se produjo el cambio de sonoridad, hasta encontrar el timpanismo abdominal, lugar que delimita, a la percusin, el polo inferior del bazo. El dimetro mximo normal de la matidez esplnica nunca es superior en altura de los 7 cm; por delante, no rebasa la lnea que une la articulacin esternoclavicular izquierda con la punta de la XI costilla (lnea de Piorry). El diagnstico diferencial entre esplenomegalia y tumor renal o del ngulo esplnico del colon es siempre difcil, y no son raros los errores. Se han descrito una serie de signos de cierto valor y que resultan del distinto comportamiento del rion y bazo al crecer; cabe sealar que la ltima palabra la tienen otros mtodos complementarios de exploracin, como la ecografa, la exploracin radiolgica del rion y colon, y el laboratorio. El rion crece por el aparente desarrollo de capas sucesivas, sin desplazarse se adosa a la pared lumbar, que no puede ser deprimida (signo de Williamson presenta contacto lumbar (osea, la posibilidad de sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor cuando se le empuja de delante atrs y de abajo arriba, con la mano colocada sobre la pared anterior del abdomen) y pelotea. El bazo, al engrosar, conserva casi siempre su forma, por lo cual se agranda siempre hacia abajo y hacia el interior; desciende en las inspiraciones (salvo el bazo tumoral, que puede restar inmvil) y por su situacin anterior no permite insinuar la punta de los dedos debajo del reborde costal izquierdo, cosa siempre posible cuando se trata de una masa renal. Presenta, adems, las tpicas incisuras sobre su margen medial. MANIOBRAS DE PALPACION DEL BAZO METODO DE BRUCE-CHWATT: Con el enfermo relajado y respiracin tranquila, el mdico, situado a su derecha, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen esperando alcanzar con la punta de los dedos el

extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. El bazo desciende a lo largo de una lnea que una la axila izquierda con la espina iliaca antero superior. Variante: algunos clnicos aproximan y sostienen la pared costal con la mano izquierda.

METODO DE SHAW Y DVORAK: Situados en el lado izquierdo del paciente y mirando a sus pies curvan los dedos de ambas anos bajo el reborde costal. Cuando el paciente inspira profundamente el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. El enfermo puede situar su puo cerrado bajo la II costilla izquierda y de esta manera impulsar el trax hacia delante.

METODO DE SCHMIEDT: Palpacin en posicin de pie o sentada. Es til en los sujetos con el vientre distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrs, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuesto sen forma de gancho a la altura del reborde costal de mismo lado. Cuando por palpacin encontramos un bazo aumentado de volumen precisamos sus caractersticas fsicas: tamao, anomalas, forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad y pulsabilidad PALPACION EN DECUBITO DORSAL: Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ltimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera hacia dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras con la mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo a arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.

PALPACION EN DECUBITO DORSAL CON PALPACION EN ENGANCHE. Mano izquierda a la derecha en posicin de cuchara enganche el reborde costal izquierdo; en forma bimanual, con la otra mano se realiza presin sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo.

PALPACION EN POSICION DECUBITO MEDIO LATERAL: Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeo almohadn detrs de la regin escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posicin. El brazo izquierdo debe quedar delante del trax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante (Evita que se alce la parrilla costal, se distienda la musculatura abdominal y se dificulte la palpacin).

AUSCULTACION La percepcin de roces, con la acstica del frote pleural, seala periesplenitis, son ms patentes si se aprieta la campana del fonendoscopio coincidiendo con las inspiraciones profundas. Un soplo arterial en el hipocondrio izquierdo junto a la XII costilla se seala en el aneurisma de la arteria esplnica.