FLUIDOTERAPIA

Por: Eduardo Barrera, Gonzalo Vega INTRODUCCIN La fluidoterapia es la administracin parenteral de lquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son: Conservar un volumen sanguneo eficaz constante. Conservar una presin osmtica plasmtica normal y equilibrar las composiciones inicas de cada sector. Conservar una presin normal de iones hidrgeno en los diferentes sectores. La terapia de reposicin de lquidos y sangre constituye un tratamiento adjunto de vital importancia en casos como:

Deshidratacin. Mantenimiento del estado de hidratacin, a lo largo de cualquier proceso anestsico o quirrgico. Reposicin de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones metablicas como vmitos, diarrea, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, Estado de shock. Como vehculo para la administracin de medicamentos.

PRIMEROS PASOS Inicialmente se debe valorar la prdida hdrica a partir de las manifestaciones clnicas del individuo deshidratado: Existen otros datos que nos pe rmiten calcular con precisin el grado de deshidratacin, siempre y cuando conozcamos su evolucin, siendo el ms til y sencillo la variacin del peso del animal. Laboratorialmente se puede utilizar el valor hematcrito y la concentracin de protenas plasmticas, debiendo tener en cuenta que ambos se m odifican adicionalmente en dia rreas sanguinolentas y las protenas plasmticas en la enteropata perdedora de protenas. DISTRIBUCIN CORPORAL DE LQUIDOS El lquido orgnico representa un 60-70% del total del peso corporal en un animal adulto, variando la proporcin en relacin a la especie y al individuo de acuerdo con el tejido adiposo, edad, sexo,... Este lquido se divide a su vez en dos compartimentos; intracelular (40%), lquido que se encuentra en el interior de las clulas y extracelular (20%), que

comprende el lquido situado en el exterior de las clulas. Dividindose ste ltimo en dos fracciones: lquido intersticial (15%) y lquido intravascular, es el plasma sanguneo y linfa (5%). Hay otra pequea cantidad de lquido en el compartimento extracelular que se llama lquido transcelular e incluye el lquido cefalorraqdeo, lquido intraocular, lquido de los espacios serosos, as como los lquidos pleural, sinovial, peritoneal y pericrdico, (1-3%). Entre ellos existe una relaci n dinmica, y en condiciones n ormales un intercambio equilibrado de componentes. Antes de iniciar una fluidoterapia sera deseable conocer en detalle los valores plasmticos de los diferentes electrlitos e igualmente la situacin cido-base. Desafortunadamente en la mayora de los casos el clnico no puede disponer de dicha informacin de forma rpida, condicionando este hecho la terapia con fluidos. VALORACIN CLNICA Y LABORATORIAL HISTORIA CLNICA La historia clnica nos va a d ar los primeros datos que nos ayudarn a la evaluacin del estado de hidratacin del animal. Nos ayuda a identificar la causa primaria de la deshidratacin, lo que es de gran ayuda para la posterior fluidoterapia. Durante la anamnesis las pregu ntas deben ir encaminadas a co nocer el consumo de agua y alimento, prdidas gastrointestinales, produccin de orina, ejercicio reciente, exposicin al calor, traumas y hemorragias, jadeo excesivo, uso de diurticos etc. EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica nos informa sobre el estado de hidratacin del animal, utilizando como gua los siguientes parmetros: Peso total del animal. Elasticidad de la piel. Enoftalmos. Pulso. Estado de las mucosas. Tiempo de relleno capilar.

TABLA 1: ESTIMACIN DE LA DESHIDRATACIN % deshidratacin <5 5-6 6-8 no detectable ligera prdida de la elasticidad cutnea retardo en retornar la piel a su posicin ligero incremento del tiempo de rellenado capilar signos clnicos

posible hundimiento de los globos oculares posible sequedad de las mucosas intenso retardo en retornar la piel a su posicin definitivo incremento del tiempo de rellenado capilar hundimiento de los globos oculares sequedad de las mucosas posibles signos de choque (taquicardia, frialdad de extremidades, pulso rpido y dbil) signos de choque definitivos muerte inminente

10-12

12-15

VALORACIN LABORATORIAL Existen diversos parmetros laboratoriales que van a ser tiles a la hora de establecer el grado de deshidratacin de un paciente. Las vamos a dividir en dos grandes grupos segn su accesibilidad a los clnicos veterinarios. PRUEBAS RPIDAS Valor hematocrito Protenas totales Densidad urinaria. TABLA 2: TIPOS DE DESHIDRATACIN DESHIDRATACIN ISOTNICA DESHIDRATACIN HIPERTNICA DESHIDRATACIN HIPOTNICA

igual prdida de agua y electrolitos

slo se pierde agua

prdida de Na sin agua

concentracin de Na en sangre normal

concentracin de Na elevada

concentracin Na menor

hemorragias, ayuno, anorexia, vmitos y diarreas.

diabetes inspida sudoracin y golpe de calor

tras isotnica con mucha ingesta de agua

VA DE REHIDRATACIN 1. VIA ORAL: es la ms normal y la de elecc in a no ser que existan vmitos, diarreas o hipovolemias.

2. VIA SUBCUTNEA: muy til en gatos y perros pequeos, teniendo en cuenta que no se debe utilizar en caso de hipovolemia, y siempre se usarn soluciones isotnicas. Absorcin lenta 3. VIA ENDOVENOSA: es la ms utilizada ya que permite la utilizacin de cualquier tipo de solucin en grandes cantidades y de una forma rpida. Las vias ms utilizadas son las venas perifricas: ceflicas y safenas, pero en animales de pequeo ta mao, gatos o animales con hipotensin, hipovolemia y shock, la cateterizacin de venas perifricas puede ser muy dificultosa usdose en estos casos vias centrales como las yugulares. 4. VIA INTRAPERITONEAL: slo til para soluciones isotnicas, hay que llevar cuidado ya que su uso puede conducir a una peritonitis. 5. VIA INTRASEA: es una alternativa a la va endovenosa en caso de no poder cateterizar una vena. VOLUMEN A ADMINISTRAR Durante las primeras 24 horas se deber administrar el volum en correspondiente a: (1) las prdidas manifestadas hasta el momento (grado de deshidratacin medido por la exploracin fsica y/o laboratorial del paciente). (2) si no bebe, las necesidades de mantenimiento diarias del animal. TABLA 3: NECESIDADES DIARIAS DE MANTENIMIENTO Animales ml/kg PV y da Perros grandes Perros pequeos Gatos Animales jvenes 40 60 60 130 Volumen % PV y da 4,0 6,0 6,0 13,0

Las prdidas patolgicas venid eras pueden ser importantes, d ebindose estimar y aadir a las necesidades de mantenimiento de estas primeras 24 horas, siendo preferible sobre estimarlas a subestimarlas; frecuentemente, debido a la dificultad que representa el clculo de las mismas, se incluyen para el da siguiente. VELOCIDAD DE INFUSIN La mxima velocidad "segura", siempre que no exista cardiopata ni fallo renal oligrico, es 90 ml/kg y hora en perros y 55 ml/kg y hora en gatos, velocidades que se deben utilizar en caso de choque. En esta circunstancia, posteriormente se disminuye a 20-30 ml/kg y hora, bajando a 10 ml/kg y hora cuando exista produccin de orina.

Ante un caso grave de deshidratacin, inicialmente la velocidad ser de 50 ml/kg y hora, y de 15-30 ml/kg y hora en casos menos graves. Finalmente se ajustar a una velocidad de mantenimiento de 2 ml/kg y hora. En el caso de deshidrataciones leves o moderadas se puede in iciar introduciendo la del volumen diario calculado en 4-8 horas, a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento, seguido de la otra en 16-20 horas a 1,5-2 veces la velocidad de mantenimiento. Posteriormente ya se mantendr a 2 ml/kg P.V. y hora. Como norma general se re emplazar el dficit calculado en 4-8 horas, administrando el de mantenimiento el resto del tiempo. La velocidad de los goteros de adultos es de 10-20 gotas/ml, mientras los peditricos dan 60 gotas/ml. P ara calcular la velocidad en g otas/minuto se divide la velocidad deseada (ml/hora) entre 6, 3 1 (gotero de 10, 20 y 60 gotas/ml respectivamente). SOLUCIONES UTILIZADAS EN FLUIDOTERAPIA TIPOS DE SOLUCIONES O SUEROS
SANGRE Se emplea en caso de hemorragi a o anemia grave. Es necesari a la realizacin de una transfusin sangunea en animales cuyo valor hematocrito se encuentra por debajo de 25%. PLASMA Se emplea en condiciones de hipoproteinemia, hipoglobulinemia, deficiencia de la coagulacin, pero la serie roja est intacta. CRISTALOIDES Cuando se componen de electrlitos y otros solutos, como la glucosa, que son capaces de entrar a todos los compartimentos hdricos corporales.

Entre las soluciones cristaloides, se pueden diferenciar las de REEMPLAZO Y LAS DE MANTENIMIENTO. Las de reemplazo son aqullas que tienen una composicin electroltica similar al lquido extracelular, la solucin de ideal es el Ringer lactato, la cual es equivalente al plasma en sodio, potasio y cloro; igualmente lo es en bicarbonat o al llevar lactato que es con vertido en bicarbonato a nivel heptico. La solu cin salina isotnica (NaCl 0, 9%) es ligeramente ms rica en sodio y mucho ms en cloro, respecto al lquido extracelular, no llevando potasio ni bicarbonato. Debido a su composicin, si se infunden grandes volmenes de NaCl 0,9% se provoca una hipocaliemia y acidosis metablica por dilucin. Las de mantenimiento, soluciones ms pobres en sod io y ms ricas en potasio que las anteriores, usadas para cubrir las prdidas diarias obligatorias de agua (respiratorias, cutneas, fecales y urinarias). debe poseer unos 40-60 mmol/l de sodio y 15-30 mmol/l de potasio. Una manera sencilla de proveerse

de una solucin de mantenimiento es administrar una parte de Ringer lactato o de NaCl 0,9% con dos partes de glucosa 5%, aadiendo 20 mmol/l de KCl en solucin final (10 ml KCl 14,9% por litro de solucin final). De forma similar, se puede usar la solucin de NaCl 0,3% + glucosa 3,3%, aadiendo los 20 mmol/l de KCl en solucin final. Entre las soluciones cristaloides tambin se encuentra la solucin isotnica, al 5%, de glucosa. Bsicamente, la infusin de esta solucin slo es til en aquellos casos en que se pierde agua libre, sin electrlitos, como es el caso del golpe de calor en perros, ya q ue en cuanto se consume la glu cosa por el organismo, aproximadamente 30 minutos, ste no puede retener el agua, siendo excretada por los riones; desde el punto de vista hdrico es como si se administra agua destilada. El uso de estas soluciones como fuente de energa (200 kcal/l) no tiene inters ya que nunca logran aportar las necesidades energticas de mantenimiento, debindose favorecer el apetito del animal o usar soluciones nutricionales enterales o parenterales. Dentro de los cristaloides tambin se encuentran en el mercado soluciones hipertnicas. Estas soluciones aportan gra n cantidad de solutos en un volumen reducido, infundindose en un pequeo tiempo, aproximadamente 5 minutos. El uso de las mismas permite aumentar la volemia rpidamente por su efecto osmtico, al atraer agua del espacio intersticial, lo que las hace de gran utilidad en el caso de choque, no siendo prcticas en animales deshidratados ya que, al atraer agua de otro s espacios corporales hacia lo s vasos, intensifican an ms la deshidratacin. Las soluciones glucosadas hipertnicas, con concentraciones desde el 10% al 50% de glucosa, se pueden usar en el fallo renal oligrico p ara provocar diuresis osmtica, adems de su utilidad como fuente energtica.
SOLUCIONES POLINICAS Los ms utilizados son el lact ato de ringer y la sol ucin de ringer, muy parecidos en su composicin al lquido extracelular. Contiene concentraciones fisiolgicas de K, NA y CL, as como iones bicarbonato que se obtienen como consecuencia de la metabolizacin del lactato. Por lo tanto el lactato de ringer producir alcalosis mientras que la solucin de ringer no.

SOLUCIONES SALINAS Unicamente contienen CL y NA a concentraciones isotnicas. Tienden a acidificar el medio y en grandes cantidades puede producir hipokalemia.
SOLUCIONES SALINAS HIPERTNICAS Produce salida de agua del espaci o intersticial al espacio vascular, con el consiguiente aumento dramtico de la presin y volumen vascular.

 SOLUCIONES GLUCOSADAS Se utilizan para proporcionar energa en forma de glucosa. A concentraciones del 20% son efectivas para hipoglucemias graves y como diurtico osmtico. El aporte de 1 gr. de glucosa supone aproximadamente 4 kcal. Para el tratamiento de la deshidratacin por golpe de calor es til el empleo de solucin glucosaza al 5%. SOLUCIONES DE MANITOL Son hipertnicas y de utilizacin exclusiva en caso de diuresis osmtica, su presentacin ms comn es en concentraciones de 10 y 20 %. COLOIDES Reemplazantes del volumen plas mtico sin extraer volumen del espacio extracelular. Normalmente estn basados en gelatinas como el hemoce, la gelofusina y la gelofundina.

Expansores del volumen plasmtico, a costa de extraer lquido extracelular mediante sus propiedades oncticas. Son soluciones de dextrano de distinto peso molecular 40.000 70.000. Pueden producir efectos anticoagulantes de rebote. TABLA 4: COMPOSICIN DE SOLUCIONES Na+ K+ ClHCO3- glucos Ca++ osmolalida (mmol/l (mmol/l (mmol/l (mmol/l a (mmol/l d ) ) ) ) (g/l) ) (mOsm/l) NaCl 0,9% Glucosa 5% Ringer Ringer lactato Glucosa 3,3% + NaCl 0,3% Glucosa 5% + NaCl 0,9% NaCO3 H 1,4% NaCO3 H 8,4% 148 130 4 4 156 109 28 (lact) 154 154 5 3 (Ca) 2 (Ca) 308 252 310 272

51

51

3,3

270

154

154

560

167 1000

167 1000

334 2000

KCl 14,9%

2000

2000

4000

VALORACIN DE LA RESPUESTA A LA FLUIDOTERAPIA Cuando estamos realizando un t ratamiento de fluidoterapia es fundamental conocer cual es la respuesta de nuestro paciente, observando la evolucin de su estado fsico. Las consideraciones clnicas ms importante a tener en cuenta son:

Variacin del peso del animal Valor hematocrito Elasticidad de la piel Protenas plasmticas Produccin de orina: 1-2 ml/kg/h

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA En animales que no tienen ninguna alteracin cardaca ni renal, el margen de error es muy grande, aunque siempre pueden aparecer ciertas complicaciones. Si la velocidad de infusin es muy grande puede provocarse u n edema pulmonar con la aparicin de una disnea, estertores hmedos, tos, mucosidad nasal. Cuando administramos gran cantidad de bases puede aparecer una tetania. Si mantenemos las vas venosas mucho tiempo podemos provocar una flebitis o tromboflebitis, endocarditis bacterianas etc. EN RESUMEN El uso de la fluidoterapia es una de las piedras angulares en el tratamiento de pacientes bajo cuidado intensivo como tambin en el paciente quirrgico a modo de objetivo preventivo como teraputico. Tratar la deshidratacin, la hipovolemia la sepsis, el shock, la hemorragia, la redistribucin de fluidos desde el espa cio vascular al espacio intersticial, la disminucin de la presin sangunea y la vasoconstriccin perifrica son sus principales objetivos teraputicos, debido a que todos ellos son causa de muerte en nuestros pacientes.

ANEXO

Paciente de la especie felina con signos de deshidratacin grave, superior al 12%. Se encuentra en estado de shock de etiologa hipovolmica.

Bomba de infusin para administracin de fluidoterapia. Utiles cuando se requieren dosis y velocidades de administracin precisas (pacientes pequeos, fluidos con estrecho margen de dosificacin).

(1)

(2)

(1) Bolsa de 500 mlde Ringer Lactato. Utilizado como fluidoterapia preventiva o de rutina en pacientes quirrgicos sin alteraciones homeostticas.

(2) Bote de 500 ml de Glucosado al 5%. Utilizado

como fluidoterapia preventiva o de rutina en pacientes quirrgicos sin alteraciones homeostticas