Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud M. Delgado Rodrguez y J. Llorca Daz CONCEPTO DE SALUD El derecho a la salud surge con la Re- 'olucin Francesa en 1791. La Organiza- cin Mundial de la Salud (OMS) , en el principio 2:" de su Calta Fundacional y en el artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948) gene- ralizan ese derecho para todas las per- sonas, sin distincin de raza, religin, ideologa poltica y condicin econmi- ca o social. El artculo 43 de la Constitu- cin espaola establece el derecho de to- dos los ciudadanos a la proteccin de la salud, as como la responsabilidad de los poderes pblicos en organizar y tutelarlo. En 1946, la OMS defini la salud con una visin positiva: El estado de com- pleto bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de afecciones o en- fermedades. La Real Academia de la Lengua Espaola coincide con esta idea de salud (del latn salus): el estado en que el ser orgnico ejerce todas sus fun- ciones. Se le critica al concepto de la OMS su carcter s t t i c o y ut.mco, pues considera como sanos a los que tienen un completo bienestar; su subjetividad, porque no ofrece ningn trmino or.e- J ativ? para cuantificar la salud; as, como el que equipare salud a bienestar cuan- do no siempre son trminos equivalen- tes (un drogadicto se siente bien cuan- do toma su dosiS, pero no equivale a estar sano). 3 Estos inconvenientes motivaron nue- vas definiciones. Mahler, antiguo director de la OMS, aadi a la definicin de sa- lud la posibilidad de realizacin de una vida social y econmicamente producti- va. Las nociones ecolgicas dinamizan an ms este concepto, incorporando la influencia permanente del medio am- biente. As, Wyle declara que la salud es el perfecto y continuado ajustamiento del hombre a su ambiente, incorporan- do la idea de que el binomio salud-en- fermedad es un continuo, similar al de- fendido por Terris. CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD Para Milton Terris (1964) salud es un estado de bienestar fsi co, mental y so- cial, con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedad. Suprime del concepto de la OMS el trmino completo por ser irreal, e incluye la capacidad de funcio- namiento como un criterio que permite cuantificar el nivel de salud. En los aos 1970, Terris desarrolla su modelo en el que la salud y la enfermedad forman un continuo (fig. 1-1). En este modelo, la muerte (sobre todo la acaecida prema- turamente) se encuentra en un polo. mientras que el estado de salud ptima se sita en el opuesto (como las sen a- ciones de fr o y calor en un termme- Parte l. Introduccin a la salud pbli ca y los servicios sanitarios Capacidad de funcionamiento Muerte prematura Prdida de salud Zona neutra Salud positiva Salud ptima tro) , existiendo una gradacin entre .los extremos. Los niveles de salud y de en- fermedad en realidad miden lo mismo, ya que son complementarios. La capaci- dad de funcionamiento disminuye con la prdida de salud. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La historia natural de la enfermedad es que sigue sta en ausen- cia d intervencin. Este proceso, con los diferentes niveles de prevencin, se resume en la figura 1-2. Elpe1'odo pre- patognico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actan hasta iniciar el proceso. El perodo patognico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enferme- dad no se detecta clnicamente (es sub- ... Figura 1-1 Continuo de salud- enfermedad (segn Terris). T Figura 1-2 Histori a natural de la enfermedad. clnica) o fase de latencia, y b) una eta- pa de evidencia clnica, en la que los sntomas sobrepasan el tlmbral de detec- cin (el horizonte clnico, cambiante en- tre las personas) y se hace aparente la enfermedad. La enfermedad termina en esta fase, ya sea por curacin (la clnica desciende por debajo del horizonte clni- co), cronificacin o muerte. En estas tres fases se puede interve- nir. La prevencin primaria acta sobre las causas o determi nantes de la enfer- medad, e intenta evitar que la enferme- dad aparezca. La prevencin secundaria bllsca detectar la enfermedad antes de que sea e vidente clnkamente, para que, al tratarla en esta fase, se alcance un me- 'or pI-onstico que al hacerlo cuandoYa es aparente. La prevencin trciaria in- tenta mej orar tambin el pronstico, y con un tratamiento correcto se busca..dis- !TIinuir el nmero de complicaciones y secuelas. DETERMINANTES DE LA SALUD Diversos modelos han pretendido ex- plicar la interrelacin de la salud indivi- dual y colectiva con sus determinantes. De una manera grfica se pueden divi- dir en dos grandes grupos (fig. 1-3): ge- nticos y ambientales (fsico, social y po- ltico). Este modelo permite clasificar a los determinantes ambientales en un solo grupo, algo til en la medida Muerte Cronificacin Resolucin Horizonte clnico '----- ------""'----------'------------'-----. Tiempo Latencia Evidencia clnica Perodo prepatognico Perodo patognico 4 1. Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud Proporcin de Ambiente Fsico. Geografa Clima Social Familiar Laboral Otros'entornos Poltico mortalidad causada 19% 43% Proporcin de gastos 1,2% 1,5% posibilita modelar mejor, bajo la unidad, lo factores que cualquier profesional ve .::laramente interrelacionados en el me- dio ambiente fsico, social y poltico. (O e que el sacrificio de las selvas amaz- :1icas no se arraiga en un problema so- cial, cultural y poltico?) Considera los fa ctores del estilo de vida producto de as condiciones genticas del sujeto y su interaccin con el medio en el que se desarrolla. La mayor importancia del am- TABLA 1-1 .... Figura 1-3 Tipos de determinantes. 27% 11% 6,9% 90,6% A. Figura 1-4 Modelo de Laframboise aplicado a Estados Unidos (1974-1976). biente tambin se resalta y esto tiene su importancia desde el punto de vista de la lucha frente a los determinantes: a priori es ms fcil actuar sobre el medio am- biente que sobre las caractersticas ge- nticas del sujeto. Otras aproximaciones individualizan de manera artificial los determinantes e ignoran las dependencias entre los facto- res. Entre ellos destaca el modelo de La- framboise (fig. 1-4) , que distingue cua- tro grandes grupos de determinantes: estilo de vida, medio ambiente, biologa humana y asistencia sanitaria. En esta fi- gura tambin se proporcionan los por- centajes de mortalidad que causan estos factores , as como la proporcin consu- mida del presupuesto sanitario, en la d- cada de 1970 en Estados Unidos. Este es- quema sirve para destacar una realidad presente en muchos pases: la gran pro- porcin de recursos consumidos por el sistema de asistencia sanitaria y lo poco que se destina a modificar el estilo de vida (principal determinante) y el medio ambiente. Un anlisis ms reciente indica que los factores del estilo de vida siguen siendo los principales determinantes en la dcada de 1990: en Estados Unidos el tabaco es responsable del 19 % de las muertes, la dieta inadecuada en el 14 % Y el consumo de alcohol del 5 %. En Espa- Causas de mortalidad ms importantes en Espaa (1999-2000): orden y proporcin de tasa Causa Isquemia cardaca Cncer de pulmn Cncer de mama Enfermedad cerebrovascular EPOC Enfermedades cardacas, otras Insuficiencia cardaca Cncer de prstata Accidentes vehculos a motor Cncer de colon Enfermedad respiratoria, otras Cirrosis heptica N.O de orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva crQica. Varones Fuente: Llcer y Fernndez Cuenca. Bol Epidem 5em 2003;11 :121-8. Porcentaje 11,6 . 8,4 5 7,7 6,1 3,6 3,3 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 N.O de orden 2- 12 5 l. 10 4 3' 16 9 8' 13 Mujeres Porcentaje 9,1 1,5 4,5 11,3 2,3 4,7 6,3 1,3 2,6 2,7 1,4 Parte l. Introduccin a [a salud pblica y [os servicios sanitarios a, la situacin no es muy diferente de lo reflej ado para Estados Unidos. Si se analizan las causas de muerte (tabla 1-1) se aprecia que estn esencialmente in- fluidas por el estilo de vida y el medio ambiente: los procesos cerebrovascula- res (tabaco y dieta) , los accidentes (el 90 % determinados por la conducta) , el cncer (tabaco, alcohol, dieta y contami- nantes ambientales, determinan ms del 80 %), la enfermedad pulmonar obstruc- 6 tiva crnica (EPOC) (ligada sobre todo al tabaco) y la cirrosis (la ms frecuente es la alcohlica). BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Detels R, McEwen], Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxfore! textbook of public health. Oxfore!: Oxford University Press; 2002. Terris M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Mxico: Siglo XXI ; 1980. AUTOEVALUACIN Pregunta 1. Quin elabor el mode- lo del continuo salud-enfermedad? Pregunta 2. Si se diagnostica una en- fermedad en la fase preclnica o asin- tomtica para tratarla y alcanzar un mejor pronstico, qu tipo de pre- vencin se realiza?