EVALUACION PEDIATRICA

1.- La evaluación pediátrica es una parte integral de la evaluación del paciente

pediátrico. Es esta evaluación la que determina el manejo inicial y subsecuente.

2.- Distinguir los 3 componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP).

Valorar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial.
Integrar hallazgos para formar una impresión general.
Describir la historia dirigida y el exámen físico.

3.- El triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) es una primera impresión observacional

antes de tocar al paciente. Qué ud vé y oye, así como su primer contacto con el paciente
puede permitirle formular una primera impresión. Esto dice a la experiencia clínica
como priorizar la evaluación. Determina emergencias que amenazan la vida y necesitan
de atención inmediata.
• Identifica la categoría general de anormalidades fisiológicas, la cuales
forman la impresión general.
• Establece la severidad de la enfermedad.
• Determina urgencia de las intervenciones.
El TEP puede ser completado en segundos y se basa en 3 categorías de observaciones:
• Apariencia (estado mental)
• Trabajo respiratorio
• Circulación de la piel
4.- La apariencia refleja lo adecuado de la ventilación, oxigenación, perfusión cerebral,
homeostasis y función del SNC.
La nemotecnia (TICLS) ayuda a recalcar observaciones que dan una impresión general
de apariencia.
• Tone (Tono): ¿Hay movimiento motor normal?¿Está el lactante ó niño
alerta, ó moviéndose vigorosamente?
• Interactiveness (Interacción): ¿Está el paciente alerta? ¿Irritable?
¿Letárgico? ¿Responde el paciente apropiadamente al medio ambiente?
• Consolability (Consolable): ¿Es el paciente fácilmente
confortado/consolable? ¿Está agitado e inconsolable?
• Look/Gaze (Mirada perdida): ¿Fija el paciente la mirada sobre una cara u
objeto, ó tiene mirada vidriosa, con aspecto perdido?
• Speech/Cry (Lenguaje/llanto): ¿Está el llanto ó la voz débil, “gangosa” ó
ronca? Un lactante con pobre perfusión cerebral, infección del SNC ó
lesión cerebral podrían tener incluso un llanto cefálico ó grito de tono
alto.
La apariencia es muy dependiente de la edad y desarrollo del niño.

5.- El Trabajo Respiratorio es un indicador observacional rápido de lo adecuado de la

oxigenación y ventilación.
Observe el paciente cuidadosamente antes de tomarlo en las manos. Escuche para
sonidos audibles, y vea para signos de esfuerzo incrementado de la respiración.
Los sonidos anormales de la vía aérea incluyen:
• Estridor, lenguaje pastoso, voz ronca, ó nasal que reflejan obstrucción de
la vía aérea superior.
• Gruñidos causados por un esfuerzo al exhalar y cerrar la glotis para
cuidar los alvéolos del colapso, y sugieren enfermedad de la vía aérea
inferior.
 • Sibilancias causadas por obstrucción parcial de la vía aérea baja como se
escucha en asma ó bronquiolitis.
La posición que toma un paciente con trabajo respiratorio incrementado es reveladora.
El Trípode es visto en pacientes tratando de maximizar el uso de los músculos
accesorios para mejorar la ventilación. La posición de olfateo es vista con obstrucción
de la vía aérea superior severa como un intento para alinear los ejes de la vía aérea y
mejorar el flujo de aire.
Busque cuidadosamente retracciones en las áreas intercostales y supraclaviculares.
El aleteo nasal y el movimiento de cabeza son signos de dificultad respiratoria severa.

6.- La piel es un órgano con respuestas fácilmente visibles tanto en shock temprano
como tardío, así como de falla respiratoria. Tomarse tiempo para observar color de la
piel y signos es tiempo muy valioso!
La palidez no debe ser ignorado. En el paciente de trauma, puede ser un signo de
sangrado interno oculto significativo, y necesita resucitación de fluídos ó sangre. En el
paciente con shock séptico , ésta sugiere la necesidad de resucitación rápida con fluidos.
Los niños tienen excelente respuesta de catecolaminas al shock, y puede ser fácilmente
visto como palidez al realizar el TEP.
El moteado ocurre cuando la piel inicia una pérdida de la integridad microvascular.
Áreas de vasodilatación interpuestas con vasoconstricción pueden dar una apariencia de
palidez, eritema y/o cianosis en parches, que es referido como piel moteada. Este es un
estado premórbido, y signo tardío de shock. En lactantes pequeños, el moteado no debe
ser confundido con cutis marmorata, ó piel de coloración irregular que puede verse en
enfriamiento al medio ambiente.
La cianosis refleja pobre oxigenación cerebral, y puede ser vista con falla respiratoria ó
compromiso cardiorespiratorio.

7.- Niño de un año se queja de tos, dificultad para respirar. No antecedentes previos.
Había tenido congestion nasal, fiebre leve por 2 días.
Este lactante tiene una tos áspera y seca característica del Croup y puede escucharse en
todo el cuarto.
Enfatice qué tanta información puede ser obtenida de este paciente antes de
“auscultarlo con el estetoscopio”.Cuando el lactante está agitado y llorando es muy
difícil disrtinguir entre dificultad e insuficiencia respiratoria, ó si se trata de alteración
de vía aérea superior ó inferior.
La única anormalidad del TEP es incremento del trabajo respiratorio y estridor en
reposo.

8.- El TEP es como sigue:

• A: Apariencia: Alerta, sonriente, no tóxico.
• B: Trabajo respiratorio: Estridor inspiratorio audible en reposo.
• C: Circulación cutánea: Piel rosada.

9.- ¿Qué información obtiene del TEP en este paciente?

¿Cuál es su impresión general?
Formule una impresión general e interprete los hallazgos de el TEP.

10.- Desde que este niño está alerta y responde normalmente al medio ambiente, su
apariencia puede clasificarse como “normal”. El estado mental normal sugiere que el
cerebro está siendo oxigenado a pesar de la falla respiratoria.
Dado que su piel es rosa, él parece estar liberando oxígeno apropiadamente a la
circulación periférica.
Tiene aumentado el trabajo respiratorio y un estridor audible, así que la impresión
general puede formularse: Dificultad respiratoria con obstrucción de la vía aérea
superior.

11.- Esta diapositiva engloba las posibles impresiones generales que pueden hacerse de
la información del TEP.
Pregunte a la audiencia las características de la condición del paciente como sigue:
• Estable: Los 3 lados del TEP son normales.
• Dificultad Respiratoria: Está aumentado el trabajo respiratorio, pero la
circulación de la piel y la apariencia es normal.
• Insuficiencia respiratoria: Hay aumento del trabajo respiratorio (ó sí es
tardío, disminuído) y evidencia posterior de oxigenación tisular pobre
cutánea. (palidez, cianosis) ó cerebral (irritabilidad, letargia, tono pobre,
estado mental alterado.
• Shock: Circulación cutánea puede estar anormal. La frecuencia
respiratoria puede estar aumentada con “taquipnea sin esfuerzo” pero el
trabajo respiratorio puede ser normal. Con shock compensado, la
apariencia puede ser normal. Cuando el shock progresa, con pobre
perfusión cerebral, la apariencia estará alterada.
• Disfunción primaria del SNC: Disfunción aislada del SNC puede ser de
lesión, toxinas ó trastornos metabólicos. La apariencia puede ser
anormal, pero la circulación de la piel y el trabajo respiratorio pueden ser
normales.
• Insuficiencia cardiopulmoonar/PAro: La falla cardiorespiratoria ó el paro
tendrán los 3 componentes del TEP anormales.

12.- Rápidamente determinamos que nuestro paciente tiene dificultad respiratoria por
obstrucción parcial de la vía aérea superior.
Esta información nos ayuda a establecer las prioridades de tratamiento inicial.
Como hay obstrucción parcial de la vía aérea superior, colocaremos al paciente en
posición confortable mientras se evalúa y se inicia el manejo prioritario.
Ya que está en dificultad respiratoria, debemos checar la saturación de oxígeno y dar
según se necesite oxígeno suplementario.
El manejo posterior debe ser determinado por una evaluación más detallada.

13.- Esta lactante fué vista y tratada por bronquiolitis en el Departamento de Urgencias
hace dos días.Fué egresada como estable con sólo mínimo incremento del trabajo
respiratorio.
¿Qué información extra le gustaría obtener?
(Guíe a los participantes a solicitar información para completar la evaluación del TEP
así como formular una primera impresión).

14.- El TEP es como sigue:

• A: Apariencia: Estado mental alterado, letárgico, no enfoca objetos y
tiene pobre tono muscular.
• B: Trabajo Respiratorio: Retracciones esternales e intercostales
marcadas. Las respiraciones son laboriosas, superficiales y rápidas. El
lactante aparenta estar cansado.
 • C: Circulación de la piel: Comprometida evidenciando palidez, y
cianosis peribucal.
Esto toma sólo segundos de observación para reconocer que ésta lactante está
críticamente enferma.

15.- ¿Cuál es su impresión general?

(Guíe a los participantes a definir una impresión general de insuficiencia respiratoria)
¿Cómo puede esta impresión orientar su manejo?
(Lleve al grupo a definir prioridades en el manejo inicial basadas en la impresión
general)

16.- El TEP para insuficiencia Respiratoria es como sigue:

• A: Apariencia: Anormal
• B: Trabajo Respiratorio: Incrementado ó disminuído.
• C: Circulación de la piel: Normal ó anormal.
17.- Este paciente está en falla ó insuficiencia respiratoria, y estará fácilmente en
insuficiencia cardiopulmonar si no se apoya rápidamente la oxigenación y ventilación.
Las prioridades de manejo deben ser iniciadas mientras se completa la evaluación. El
manejo inmediato podría incluir lo siguiente:
• Proporcionar oxígeno.
• Apoyar la ventilación con dispositivo BVM.
• Valorar la función cardíaca, obtener un acceso vascular y preparar para
intubación traqueal.
• Cada vez que una intervención sea realizada, el paciente debe ser
revalorado para ver la respuesta al manejo dado.
Ya que el paciente está en insuficiencia respiratoria ó cardiopulmonar en ambos casos se
necesita oxigenación y ventilación como primera acción. La revaloración después del
apoyo ventilatorio determinará si las compresiones cardíacas son necesarias.

18.- Este paciente empezó con diarrea acuosa y vómitos desde ayer en la tarde. Tenía
poca fiebre de 38°C y rehusaba el alimento.
Durante la noche, la diarrea se hizo más frecuente y tuvo estrías de sangre y pus
mezcladas con la evacuación líquida.
Intentos de rehidratación oral con una solución conteniendo glucosa con electrolitos
fueron infructuosos para resolver el vómito.
En la mañana el niño decaído y rehusaba alimentarse.

19.- Aplicamos el TEP en orden para obtener una impresión inicial:

Está decaído, la respuesta a la estimulación es mínima. Despierta cuando se le estimula,
pero se acuesta del lado derecho para dormir.
Respira sin esfuerzo, pero rápido. No hay incremento del trabajo respiratorio. La
taquipnea sin esfuerzo es el intento corporal para compensar la acidosis metabólica
incrementando las ventilaciones para eliminar el CO2 por una acidosis respiratoria
compensatoria.
La palidez y el moteado sugieren que este paciente necesita de resucitación rápida con
fluidos.
¿Cuál es su impresión general y manejo?

20.- Este paciente está en shock. Y con apariencia alterada, puede ser shock
descompensado.
La estabilización inicial no debe ser retrasada.
Oxígeno debe siempre ser dado a pacientes con shock.
Acceso vascular periférico, central ó acceso intraóseo debe ser obtenido sin retraso y la
glucemia debe ser checada con la primera gota de sangre.
La expansión volumétrica con cristaloides IV (Solución salina ó Ringer lactado) debe
ser dado en incrementos de 20ml/Kg.
Cuando se dan grandes cantidades de líquidos intravenosos, siempre se debe tener una
valoración de base de los sonidos respiratorios, cardíacos, frecuencia respiratoria y
cardíaca para revalorarlos después de cada bolo administrado de líquidos.

21.- Impresión Inicial: Shock

En el shock temprano compensado la apariencia puede ser normal. Cuando se vuelve
descompensado, la perfusión cerebral se compromete y el paciente manifiesta
apariencia anormal.

22.- Hay varias banderas rojas en esta historia:

• Una caída de la cama a la alfombra no puede causar una importante
lesión craneal con alteración de la conciencia.
• ¿Porqué la mamá esperó 3 horas para que su niña fuera atendida?
• Si la niña tuvo una caída con alteración de la conciencia un cuidador
prudente generalmente llama a una ambulancia.
Esos hallazgos deben ser que el proveedor de salud sospeche de abuso.

23.-¿Cuál es su impresión general?

¿Cuales son sus prioridades de manejo?
(Guíe a los participantes a formular una impresión general y dicten prioridades en el
manejo basados en el TEP)

24.- Una apariencia anormal sin incremento del trabajo respiratorio y circulación normal
de la piel es consistente con disfunción del SNC ó trastornos metabólicos. La etiología
precisa necesita de estudios posteriores.

25.- La impresión general es una enfermedad primaria del SNC en este paciente. A pesar
de que un trastorno metabólico no se ha descartado, la historia es altamente sugestiva de
lesión cerebral por síndrome de niño sacudido.
Una glucemia rápida debe hacerse a cada paciente con estado mental alterado.
Un exámen físico detallado muestra hemorragias retinianas y una TAC muestra
hemorragia ínter hemisférica posterior subdural

26.- El TEP es una evaluación instantánea del estado fisiológico. Proporciona una
rápida impresión general del paciente pediátrico. Usando sólo evaluaciones visuales y
auditivas, junto con la molestia principal, permite al proveedor de cuidados establecer
un nivel de severidad y determinar prioridades para la estabilización y cuidados.
La evaluación con las manos inicia cuando las intervenciones son determinadas como
necesarias y la secuencia de intervenciones críticas son priorizadas para revertir la falla
orgánica.
Aunque el ABCDE tiene la misma secuencia que en los adultos, hay diferencias
pediátricas importantes que es necesario revisar.
27.- Una obstrucción parcial de la vía aérea es reconocida por la presencia de estridor.
Si el paciente con estridor está estable, permítale adoptar la posición de confort y
determine cuando la causa requiere de intervención quirúrgica ó si puede tratarse
médicamente.
Con obstrucción completa, acciones manuales para liberar la obstrucción pueden salvar
la vida. Recuerde que la lengua es la causa más común de obstrucción de la vía aérea; y
puede ser liberada con posicionamiento apropiado ó la inserción de una vía aérea nasal
u oral.
La succión puede resultar en mejoría dramática en pequeños lactantes con congestión de
la vía aérea superior y secreciones que obstruyen la vía aérea.
Golpes en la espalda y compresiones torácicas, ó compresiones abdominales pueden
aplicarse para obstrucción completa, ó para pacientes quienes están inestables con
obstrucción de la vía aérea superior.
El proveedor debe estar listo para aplicar técnicas avanzadas tales como laringoscopía
directa, uso de pinza de Magill y cricotirotomía quirúrgica ó con aguja.

28.- (Revise las frecuencias respiratorias normales y enfatice que ellas varían con la
edad del paciente)
Respiraciones lentas, rápidas ó irregulares pueden ser patológicas y necesitan de
intervenciones específicas. La adaptación de la frecuencia respiratoria debe incluir una
evaluación de la adaptación de la ventilación y del estado mental del paciente.

29.- Nunca use el estetoscopio en un lactante ó niño pequeño hasta que haya escuchado
cuidadosamente si hay ruidos respiratorios anormales a distancia. Es difícil decir si los
ruidos anormales provienen de patología de la vía aérea superior ó inferior cuando el
niño está agitado y llorando.
Tibie el estetoscopio con su mano antes de colocarlo en la piel del niño, ó escuche a
través de la ropa.
Escuche en la línea medio axilar en ambos lados y justo encima de la horquilla esternal
permitiendo evaluación rápida de los sonidos respiratorios y diferenciar ruidos
inspiratorios y espiratorios anormales.

30.- La taquicardia es un signo temprano tanto de hipoxia como de shock y perfusión

pobre.
El gasto cardíaco es una función de la frecuencia cardíaca y del volumen latido. Cuando
el volumen latido disminuye por cualquier razón, la primera respuesta es el aumento de
la frecuencia cardíaca.
Sin embargo, una frecuencia cardíaca rápida puede también ser causada por fiebre,
miedo, dolor ó excitación.
Cuando evalúe para shock ó hipoxemia, el registro de la FC en tiempos puede ser de
mucha ayuda.

31.- Hacer comparación de pulsos periféricos y centrales. Al mismo tiempo checar el

pulso braquial y radial ó un pulso femoral y pedio posterior. Pulsos periféricos débiles
con pulsos centrales palpables con facilidad, son consistentes con shock compensado.
Cuando los pulsos centrales son difíciles de palpar, y la presión sanguínea está
disminuyendo, la resucitación con líquidos es emergente.
Con disminución de la perfusión a la piel, la parte distal de las extremidades se vuelven
frías al tacto. La diferencia de frío/caliente puede avanzar tanto como el paciente
desarrolle shock. Esto es referido como el signo de termómetro inverso. (reverse
thermometer sign)
En un ambiente térmico neutro, el llenado capilar no debe ser más de 2 a 3 segundos. El
llenado capilar siempre debe ser probado en ó encima del nivel del corazón para evitar
resultados anormales resultantes del flujo venoso.
Los límites bajos de presión sanguínea para la edad deben ser estimados usando la
fórmula: 70 + (2 x edad en años)

32.- Un exámen neurológico rápido y del estado mental es la siguiente prioridad. La

parte de “apariencia” en el TEP se clarifica durante este exámen. Una simple guía de
objetividad cuantificando la función cortical cerebral es la escala del AVDI, como lo
muestra la diapositiva. La escala Modificada del Coma de Glasgow ó en niños mayores
la Escala d Glasgow son otras opciones para evaluar la función cortical.
La función del tallo cerebral puede ser rápidamente evaluada con la respuesta pupilar a
la luz.
Si el lactante ó niño responde, cheque la simetría de movimientos de todas las
extremidades para búsqueda de cualquier movimiento ó postura.

33.- Un exámen no está completo hasta que ha sido examinado cuidadosamente cara,
tronco y extremidades. Para proteger al paciente de pérdida de calor, éste debe hacerse
de una parte a la vez, cuando sea apropiado.
Siempre ponga atención a la temperatura ambiental, y cuando la resucitación iniciall y
el manejo tomen tiempo, monitoree de cerca la temperatura para evitar hipotermia, la
cual puede aumentar las demandas metabólicas para un paciente ya frágil.
Cuando grandes cantidades de liquidos son dados para apoyar la circulación, caliente
los líquidos durante su administración.

34.- Esta diapositiva continúa el caso 4: “Letargia”

Conforme revisa el ABCDE, se dá cuenta que ella está teniendo más dificultad para
manejar secreciones y las respiraciones se vuelven irregulares. Ella también se muestra
pálida. La evaluación neurológica y el estado mental parecen estarse deteriorando.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo?
(Guíe una revisión de prioridades planeadas de manejo)

35.- Exponiendo la piel del lactante se aprecia equimosis con patrón característico de
“impresiones digitales” que son sugestivas de síndrome de niño sacudido. Con esta
historia, ¿ Hay algún signo potencialmente peligroso que ud quisiera explorar ó
examinar físicamente de forma inmediata?
(Deje a la clase ponderar. La respuesta es hemorragias retinianas).

36.- Una fundoscopía no es parte del ABCDE, pero con los puntos de evidencia hacia
abuso como causa de la apariencia anormal, la visión rápida del fondo de ojo puede ser
diagnóstica.

37.- Basado en las dos partes de la evaluación inicial, ¿cuales son ahora sus
prioridades de manejo?
(Permita una discusión de prioridades de manejo)
38.- Dado que la lactante requiere de TAC y tiene una vía aérea inestable y estado
mental deteriorado , establezca una vía aérea segura antes de moverlo de Urgencias si es
prudente.
Mantenga un cerebro oxigenado evitando la hipercarbia mediante un monitoreo
adecuado de CO2 exhalado y saturación de oxígeno.
Como la niña está pálida, es importante administrar líquidos cristaloides expansores de
volumen para restablecer el volumen intravascular y mantener la presión sanguínea y de
perfusión cerebral.

39.- ¿Que es un TEP normal en un niño de 2 semanas ó en uno de 2 meses?

(Encare a los participantes a responder las preguntas de la diapositiva)