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Revista del Hospital General de Agudos J. M.

Ramos Meja Buenos Aires Argentina Edicin Electrnica - Volumen VIII - N 1 2003 http://www.ramosmejia.org.ar
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EL DOLOR POSTOPERATORIO Conceptos Bsicos y Fundamentos para un Tratamiento Adecuado Dres. Diana M. Finkel () y + Horst R. Schlegel (*)

Introduccin El dolor postoperatorio (DP) es un tipo especial de dolor agudo, de gran repercusin en el rea de la salud, pues afecta tanto a los pacientes quirrgicos que lo padecen, a la familia que sufre junto al paciente, como a los mdicos tratantes, al personal de enfermera que debe ejecutar las indicaciones mdicas para su tratamiento y a las instituciones invo lucradas. Si se tiene en cuenta que, desde una perspectiva epidemiolgica, aproximadame nte el 10 % de la poblacin ser internada por alguna causa anualmente, y que de ese 10 %, el 45 % se resuelve quirrgicamente, surge que, de una poblacin de 35.000.000 de habitantes como la de nuestro pas, el 4,5 % ser intervenido quirrgicamente: 1.575.000 personas sern pacientes que, multiplicados por las primeras 24 horas de DP ms intenso, representan 37.800.000 horas de dolor anuales que merecen, en base a esta alta prevalencia, un tratamiento oportuno y eficaz.

() Mdica Anestesiloga de Planta de la Divisin Anestesiologa del Htal. Gral. de Agudos Dr. J.M. Ramos Meja GCBA. Especialista en Dolor. Unidad Docente Asistencial de la Fundacin Dolor Asociacin de Anestesiologa de Buenos Aires. Secretaria Cientfica de la FAAAAR.

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(*) Mdico Anestesilogo. Jefe de la Divisin Anestesiologa del Htal. Gral. de Agudos Dr. J.M. Ramos Meja GCBA. Especialista en Dolor. Secretario General de la Asociacin Argentina para el Estudio del Dolor.

En efecto, la incidencia de DP, en mayor o menor magnitud, es del 100 % (no existe la ciruga que no duela absolutamente nada). De ah la importancia de comprender que el DP no es un problema minsculo, y es parte de nuestra responsabilidad como mdicos su abordaje adecuado.

Algunas Definiciones La International Association for Study of Pain (IASP) defini al dolor como aquella experiencia displacentera sensorial y afectiva, asociada a dao tisular actual o potencial, o descripta en trminos de tales daos. Este concepto, tan abarcativo de cuadros variados como los dolores agudos o crnicos, de estirpe somtico, visceral, neuroptico o psicgeno, ocasionados por diversos mecanismos fisiopatolgicos, debe dirigir nuestra atencin a que el carcter del dolor que sufre un paciente es su experiencia propia e intransferible, siendo nuestra tarea evaluarlo y tratarlo en consecuencia, mas no juzgarlo. A su vez, el dolor puede ser clasificado, segn su cronologa, como: DOLOR AGUDO:

Es una compleja constelacin de sensaciones displacenteras y expresiones emocionales asociada al dao tisular, ya por estimulacin nociva (inflamacin), ya por lesin directa ( ruptura mecnica o estiramiento). La aparicin del dolor es inmediata en relacin a la injuria y de relativa corta duracin. De hecho, se toma como duracin habitual, un tiempo variable entre pocos minutos, hasta uno a tres

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meses; la razn de esta variabilidad est dada por su evolutividad: con un tratamiento adecuado centrado en su etiologa ( caso del DP o del Dolor Postraumtico), o por la evolucin normal de la circunstancia que lo causa (por ejemplo, el dolor del parto), es una dolencia que desaparece en horas, das o semanas: la historia natural del dolor agudo fisiolgico (en relacin a su funcin biolgica, como se explicar ms adelante) es su remisin espontnea, relacionada a la curacin de los tejidos lesionados. El Dolor Agudo se asocia a respuestas autonmicas, psicolgicas y conductuales, en conjunto provocados por estmulos nocivos a nivel de la piel, estructuras somticas superficiales y profundas o viscerales, disfuncin muscular o visceral. Su fisiopatologa es en general bien comprendida: hay una injuria tisular, activacin de nociceptores, una serie de cascadas de eventos relacionados a la liberacin de neuromediadores alggenos y proinflamatorios, el disparo de mecanismos homeostticos endgenos antinociceptivos y conduccin de la informacin a travs de vas neurales hacia centros nerviosos superiores. En definitiva, constituye los procesos de percepcin, transduccin, transmisin, modulacin perifrica y medular y procesamiento central. El diagnstico del Dolor Agudo es habitualmente fcil y su tratamiento no ofrece grandes dificultades. Sin embargo, algunos tipos de Dolor Agudo pueden ser persistentes por la falta de una teraputica eficaz, e inclusive, transformarse en un Dolor Crnico: ejemplos de ello, un herpes zster agudo que evoluciona hacia la neuralgia postherptica, o un DP posthe rniorrafia que deviene en una neuralgia residual crnica inguinal.

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Otro aspecto muy importante a tener en cuenta es, cuando nos referimos al dolor fisiolgico, la funcin biolgica del Dolor Agudo : proteccin y alarma, para evitar un dao mayor y mantener la homeostasis. Sin embargo, el DP, como ya mencionamos, es un tipo especial de Dolor Agudo : no tiene una funcin biolgica; se trata de un dolor iatrgeno cuyo control inadecuado conduce a reacciones fisiopatolgicas y psicolgicas anormales causantes de complicaciones no infrecuentes. Respuestas asociadas a la injuria tisular: comentamos anteriormente que el Dolor Agudo era una compleja constelacin, acompaado por diversas respuestas, que pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Respuestas segmentarias : son aquellas conducidas por reflejos segmentarios del nivel medular correspondiente a la injuria, por estmulo de neuronas preganglionares simpticas y/o somatomotoras, provocando: a) Alteraciones de la ventilacin: hiper o hipoventilacin. b) Alteraciones de la circulacin local: vasoconstriccin y estasis circulatoria. c) Alteraciones gastrointestinales: disminucin del tono muscular y vasoconstriccin esplcnica. d) Alteraciones urinarias: disminucin del tono muscular, con retencin urinaria. 2. Respuestas suprasegmentarias : son conducidas ascendentemente a travs de la mdula espinal hacia centros superiores. Pueden producirse:

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a) Estimulacin de centros medulares circulatorios: vasoconstriccin generalizada, aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial, aumento del gasto cardaco. b) Estimulacin de centros ventilatorios: hiperventilacin. En el caso de ocurrencia de espasmo muscular, puede devenir hipoventilacin y broncoconstriccin refleja. c) Aumento del tono muscular esqueltico, a veces progresivo hacia el espasmo. d) Alteracin de las funciones endcrinas: Catabolismo: aumento de la ACTH, del cortisol, de la

HAD, de las catecolaminas, de la renina, de la angiotensina II y del glucagon. Anabolismo: disminucin de la secrecin de la insulina y de la testosterona. e) Alteraciones metablicas: Hidratos de carbono: aumento de la glucemia, de la glucogenlisis y de la gluconeognesis. Protenas: catabolismo proteico. Lpidos: liplisis y aumento de los cidos grasos libres. Agua y electrolitos: retencin de agua y sodio con aumento de excrecin de potasio. 3. Respuestas dienceflicas y corticales: incluyen Ansiedad

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Miedo Insomnio Sufrimiento Facilitacin del tono simptico y de las respuestas hipotalmicas. Otros disturbios emocionales, vinculados a aspectos culturales, raciales, motivacionales, experiencias previas y condicin psicolgica previa.

Tipos de Dolor Agudo Existen dos tipos fundamentales, el dolor somtico y el dolor visceral, cuyas caractersticas sern presentadas en un cuadro comparativo:

DOLOR

Somtico

Visceral

TIPOS

Superficial (cutneo- mucoso) Profundo (osteo-artculomuscular)

Visceral localizado Visceral referido Parietal localizado Parietal referido Pobremente localizado

LOCALIZACIN IRRADIACIN

Bien localizado Puede seguir la distribucin de un nervio somtico.

Difusa

CARCTER

Brusco y definido.

Vago, tipo clico o cont inuo, a veces sordo.

RELACIN CON EL ESTMULO

Duele el sitio injuriado, en la localizacin del estmulo.

Puede doler un rea alejada, siendo referido.

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PERIORICIDAD

Generalmente constante. En ocasiones, peridico.

Generalmente peridico. En ocasiones, constante.

SNTOMAS AUTONMICOS ASOCIADOS

Estmulo simptico. En caso del Dolor Somtico Profundo, puede asociarse algn sntoma vagal.

Estmulo vagal.

DOLOR CRNICO

Es aquel que persiste ms all del curso normal de la enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se espera la resolucin de la injuria. Arbitrariamente se considera Dolor Crnico a aquel que persiste ms all de tres meses, o que reaparece por intervalos, a veces con remisiones y recidivas.

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Es considerado un proceso patolgico crnico de estructuras somticas y viscerales, acompaado en mayor o menor grado por la disfuncin del sistema nervioso perifrico, central o ambos. El Dolor Crnico jams tiene una funcin biolgica. Su diagnstico y tratamiento son ms complejos que en el Dolor Agudo. El Dolor Crnico se acompaa, anlogamente al Agudo, por un cortejo de respuestas cardiovasculares, respiratorias, metablicas y neuroendocrinas, pero es mayor la repercusin a nivel psicolgico y conductual: la suma del dolor fsico, la ansiedad, la irritabilidad, la depresin, el odio y el miedo retroalimentan un crculo de perpetuidad denominado Dolor Total. El Esquema de Loeser explica cmo, en forma de catfila de cebolla, ante un estmulo nociceptivo, generador de un Dolor Crnico, se encadenan los epifenmenos que, objetivamente, son observados en el paciente: el sufrimiento y la conducta dolorosa. El sufrimiento es la respuesta emotivo- afectiva negativa ante el dolor, o ante otros eventos emocionales como el miedo, la ansiedad, el aislamiento, la depresin. La conducta dolorosa, en cambio, es todo aquello que la persona hace o dice, o no hace ni dice, y que permite al observador inferir que ese paciente sufre un estmulo nocivo.

ESTMULO

DOLOR

SUFRIMIENTO

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CONDUCTA DEL DOLOR

Hacemos esta somera referencia al concepto de Dolor Crnico, ya que variados tipos de Dolor Agudo, entre los que se hallan el DP, pueden derivar en un Dolor Crnico si no son tratados adecuadamente. Ejemplos de este fenmeno son el dolor fantasma, las neuralgias residuales crnicas y los dolores postmastectoma, postoracotoma, postcolecistectoma o postnefrectoma.

DOLOR POSTOPERATORIO Qu factores afectan la magnitud del DP? Idiosincrasia del paciente: personalidad, experiencias previas, aspectos culturales, tnicos y genticos, estado anmico, relacin mdico- paciente y expectativas y representaciones del proceso quirrgico. Ciruga: posiciones, tcnicas quirrgicas, maniobras, indicaciones mdicas postoperatorias. Anestesia : evaluacin preanestsica, tcnica anestsica, empleo o no de analgesia preventiva, intraoperatoria y/o postoperatoria inmediata. Localizacin de la herida quirrgica: no cabe duda que una ciruga de trax o de grandes articulaciones son ms dolorosas que una de hemiabdomen superior, y sta, ms an que una de hemiabdomen inferior. La movilizacin postoperatoria aumenta el dolor en mayor o menor medida, segn la ubicacin anatmica de la injuria dolorosa. Enfermera: el rol de la enfermera es crtico para lograr el xito del tratamiento del DP. Llevar a cabo una adecuada y permanente educacin en dolor, consustanciar al personal respecto de su protagnico papel, erradi-

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car mitos respecto de los analgsicos y realizar indicaciones mdicas comprensibles, son parte de la clave de la optimizacin de la tarea de la enfermera.

Consecuencias del DP mal controlado Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardaca, de la tensin arterial, del gasto cardaco, facilitacin de aparicin de arritmias o patologa s iqumica en pacientes predispuestos, etc. Respiratorias: disminucin de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad residual funcional, hipoventilacin alveolar, posibidad de desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias. Gastrointestinales: disminucin global del tono muscular, vasoconstriccin esplcnica, leo. Gnito- urinarias: disminucin global del tono muscular, retencin urinaria. Hemostticas: la inmovilidad por dolor puede predisponer a la ocurrencia de procesos tromboemblicos de mayor o menor repercusin sistmica (TEP). Endocrino- metablicas: son la cascada de respuestas suprasegmentarias comentadas anteriormente en la constelacin de respuestas que acompaan al Dolor Agudo.

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steo- artculo- musculares: la inmovilizacin por dolor dificulta la recuperacin posterior a la ciruga ortopdica, la rehabilitacin, la kinesioterapia y facilita el desarrollo de atrofia muscular. Aumento de la Morbimortalidad en Pacientes Crticamente Enfermos: debido a la sumatoria de las complicaciones precitadas. Psicolgico- sociales y legales: la lenta reinsercin social, laboral y familiar del paciente con dolor, la sensacin de dependencia y minusvala, coadyuvan para una mala relacin mdico- paciente ( mi dolor no le importa a nadie, me siento abandonado). Econmicas: un DP mal controlado aumenta los costos institucionales, por la disminucin del giro- cama, en relacin al aumento de las complicaciones con lo s consecuentes costos en tratamiento y mayor estada, a la dificultad para la implementacin de la ciruga ambulatoria, al impedimento o retraso en la realizacin de estudios postoperatorios que requieren temprana movilizacin, etc.

Aspectos Bsicos del Tratamiento del DP v Eleccin de la droga ms adecuada a la intensidad del dolor y al tipo de pacie nte: el empleo de la Escalera Analgsica de la OMS es descendente en el tratamiento del Dolor Agudo ( se administran los analgsicos ms potentes durante las primeras 24 horas del postoperatorio, y las menos potentes, en el postoperatorio mediato). v Dosificacin ponderal, adecuada al estado fsico, edad, patologas previas y tratamientos concomitantes.

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v La posologa de los analgsicos debe considerar una dosis de carga, una de mantenimiento (ambas, horarias, no a demanda, ya sea de modo intermitente o por infusin continua) y una de rescate (la nica que se administra a demanda del paciente: segn dolor). v Las vas de administracin intravenosa o regional continua son las de eleccin: evitan picos y valles en la concentracin plasmtica y aseguran concentraciones efectivas en la biofase. Su administracin ms segura es a travs de bombas de infusin, con la vigilancia de personal capacitado. v Los intervalos de administracin de los analgsicos deben regularse segn la vida media del frmaco (dosis intermitentes) o su vida media contextosensible (dosis de infusin). v Deben ser siempre consideradas las posibles interacciones medicamentosas entre los analgsicos y los dems frmacos que recibe el paciente. v Es fundamental contar con drogas coadyuvantes segn la clnica del dolor y los analgsicos empleados (sedantes, antiemticos, anticidos, laxantes, etc.). v La prevencin, evaluacin, valoracin y vigilancia, tanto de los probables efectos adversos del tratamiento analgsico, como del DP mal controlado deben ser una constante del quehacer del equipo de salud que atiende al paciente con DP.

Tcnicas ms empleadas en el Tratamiento del DP 1. Analgesia intravenosa: intermitente o continua (por infusin simple o por medio de bombas) es la ms comnmente utilizada. Los

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analgsicos empleados sern, segn la intensidad del dolor, opioides fuertes, opioides dbiles y analgsicos no opioides (antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), dipirona o paracetamol). 2. Analgesia regional: peridural, subaracnoidea, plexual, intraartic ular, de nervios perifricos, interpleural, etc., en sus modalidades intermitente o continua. Los frmacos ms utilizados son los anestsicos locales a bajas concentraciones, algunos opioides, y, en cie rtas y muy particulares situaciones, AINEs (ketorolac o tenoxicam intraarticular). Estas tcnicas, sumamente eficaces en el control del DP, requieren recursos e insumos adecuados, personal altamente entrenado y mayor vigilancia postoperatoria. 3. Infiltracin de la herida quirrgica: se emplean anestsicos locales y ciertos opioides, ya sea por infiltracin o por instilacin. 4. Crioanalgesia. 5. T.E.N.S.- Acupuntura. 6. Analgesia Preventiva: Se entiende por tal aquella forma ptima del tratamiento y prevencin del DP, aplicada en el pre, intra y postoperatorio, que es capaz de prevenir el dolor patolgico (aquel sin funcin biolgica, como ya hemos mencionado). Evita o minimiza la alodinia, la hiperalgesia primaria y secundaria, el dolor persistente y la sumacin temporal y espacial de los campos perceptivos (sensibilizacin del asta posterior de la mdula espinal y el wind up). Tcnicas de Analgesia Preventiva:

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Infiltracin preincisional quirrgica. Infiltracin preoperatoria de los nervios perifricos involucrados en la inervacin de los tejidos a injuriar. Analgesia preoperatoria plexual. Analgesia preoperatoria peridural o subaracnoidea. Administracin preoperatoria intravenosa de AINEs, opioides, ketamina, clonidina, corticoides, antagonistas de la Sustancia P, etc. Mtodos fsicos: crioterapia, T.E.N.S., laserterapia, terapias no convencionales. Los ltimos reportes sobre este tpico recomiendan la analgesia multimodal: distintas drogas, por distintas va s, con protocolos reglados. Beneficios Potenciales de la Analgesia Preventiva: Retraso en la aparicin del DP. Disminucin de la intensidad del DP. Disminucin de la incidencia de complicaciones relacionadas al DP. Disminucin de la incidencia de evoluci n hacia el Dolor Crnico. Disminucin del consumo de analgsicos postoperatorios. Disminucin de la incidencia de efectos adversos y complicaciones atribuidas al empleo de altas dosis de analgsicos. Mayor velocidad de la recuperacin postoperatoria. Menor duracin del perodo de internacin. Disminucin global de los costos.

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Mejora de la calidad del postoperatorio del paciente.

Conclusiones La importancia epidemiolgica del DP, con sus implicancias y consecuencias mediatas e inmediatas, deben hacernos reflexionar como equipo de salud acerca dela necesidad de implementar adecuados protocolos de analgesia postoperatoria, adaptados a cada paciente, a la ciruga y a los dems factores involucrados. Los anestesilogos, desde la Sala de Cuidados Postanestsicos y Unidad de Dolor Agudo , insistimos en el precoz y eficaz manejo del DP Inmediato. Pero la continuidad de un plan analgsico efectivo durante 24 o ms horas, segn la cir uga realizada, es responsabilidad del conjunto del equipo de salud interviniente. Es oportuno citar aqu al eminente Leriche, cuando declar El dolor que mejor se soporta es el dolor ajeno. El objetivo de este artculo es, precisamente, acordar que no nos sea ajeno el dolor de nuestros pacientes.

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RESUMEN El Tratamiento del Dolor Postoperatorio (DP) es un tema cuyo abordaje debe comprometer a todo el equipo de salud involucrado en la atencin de los pacientes quirrgicos. La importancia epidemiolgica del DP, sus implicancias y consecuencias en la calidad de vida del paciente a corto y largo plazo, merecen permitirnos reflexionar acerca de nuestra responsabilidad como mdicos tratantes. El objetivo del presente trabajo es hacer una revisin acerca de los aspectos bsicos del Dolor Agudo, del Dolor Crnico, de las particularidades del Dolor Postoperatorio, las consecuencias de su inadecuado control, las tcnicas analgsicas ms frecuentemente recomendadas y algunos conceptos introductorios en el f enmeno de la Analgesia Preve ntiva. Cirujanos, anestesilogos, mdicos de las salas y el personal de enfermera, como equipo interdisciplinario, debemos sentirnos comprometidos con un postoperatorio sin dolor.

SUMMARY The postoperative pain treatment is a topic that must compromise all health group involucred in its management. The epidemiologic importance of postoperative pain, and its implications and issues, must be to take into account about our responsibility as physicians. The aim of this article is to review some basic concepts about acute pain, chronic pain, postoperative pain particularities, the consequences of its inadequate ma n-

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agement, analgesic techniques recommended, and the introduction in preemptive analgesia phenomena. Surgeons, anesthesiologists, another physicians and nurses, as interdisciplinary group, must have the engagement as regards a postoperative period without pain.

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