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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Considerando diagnsticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente hospitalizado. I.-VALORACION 1.1.

Datos de filiacin Nombre y Apellido Etapa de vida Edad Fecha de Nacimiento Sexo Procedencia Grudo de Instruccion Idioma Informante Servicio N de cama Fecha Ingreso Hospital Hora Ingreso Hospital ADMISION Emergencia Consultorio Referencia Otro FORMA DE LLEGADA Ambulatorio Silla de ruedas Camilla Otro 1.2. Causa de consulta: Padre de l paciente refiere que sus hijo se tomo sustancia toxica(raticida) presentando una perdida de su conocimiento. 1.3. Enfermedad actual :( :( ) ) :(X) :( :( :( ) ) ) : Yony Wiliam CANAHUIRE QUISPE : PEDIATRICO : 5 AOS : YANAHUAYA : MASCULINO : YANAHUAYA : EDUC. INICIAL : CASTELLANO : PADRE : PEDIATRIA : 18 : 06/07/13 : 10:00 pm

: (x ) :( )

Inicio de la enfermedad de forma incidiosa hace 5 dias ingireiendo una sutancia toxica(raticida) evacuando de inmediato a un centro de salud en yanahuaya donde e tratatado, despus del alta que es dada presenta signos de mareos, entonces es referida a este nosocomio. TRATAMIENTO MEDICO:

EXAMENES AUXILIARES:
TIPO DE EXAMEN VALOR ENCONTRADO VALOR NORMAL INTERPRETA CIN

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS PLAQUETAS Neutrofilos Abastonados Segmentados eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos Grupo Sanguineo FactorRh Hemoglobina Hematocrito

16.700 415.000 1 82 0 0 16 1

Leucocitosis normal

12.3

1.4 ANTECEDENTES: b).-Personales b.1. Antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)

Refiere que no presento. Hbitos Nocivos: --------Alergia a medicamentos : no 1.5. Antecedentes Socioeconmicos: a. Posicin en la familia: HIJO b. Carga familiar: Hijo: -------Hija: -------c. Vivienda: Servicios bsicos: Agua, luz y desage Alimentacin: adecuada d. Crianza de animales: perro gato y cuy 1.6. EXAMEN FISICO a.- Aspecto General: Paciente somnoliento, en REG, REH, REN en posicin semifowler recibiendo oxigenoterapia b.- Signos vitales: Temperatura : 36.5 C Frecuencia cardiaca : 80 x Frecuencia respiratoria : 28

c.- Medidas antropomtricas: Peso: 14.500 Talla: 1.20 m

d.- Exploracin fsica cfalo caudal e. Examen preferencial a. Cabeza: Crneo y cuero cabelludo: normocefalo con cabellos bien implantados Ojos: simtricos, pupilas hiporeactivas isocoricas Boca: simtricas, mucosas orales secas

b. Cuello: cilndrico movible c. Torx y pulmones: Trax simtrico a la respiracin, movimientos respiratorios simtricos, murmullo vesicular presentes d. Cardiovascular: no se evidencia soplos. e. Abdomen: Abdomen blando depresible, ruidos hidroareos presentes f. Genitourinario: De acorde ala edad

g. Extremidades: simtricos movibles h. Neurolgico: respuesta en momentos

1.7. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS

1. DOMINIO 3: ELIMINACIN: Hipo ventilacin, esfuerzo respiratorio saturando menos de 85

2. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO: Se observa cansancio, refiere que no logra conciliar el sueo, y por estancia hospitalaria.

3. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN: Hay una dificultad en la comunicacin donde tartamudea

4. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES: El paciente se siente solo, ya que los padres no vienen a visitarle al hospital y piensa que lo abandonaron 5. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN: Se encuentra en un estado somnolienta, existe el riesgo de aspirarse con sus propias secreciones en especial salivales.

I.-VALORACION: Nombre del paciente: Diagnstico mdico:


DATOS RELEVANTES DOMINIO Y CLASES INTERPRETACIN DE DATOS,ANALISIS CRTICO Es una afeccin que involucra una sensacin de dificultad o incomodidad al respirar o la Dificultad respiratoria Dominio 3 sensacin de no estar recibiendo suficiente aire. La dificultad respiratoria tiene muchas causas diferentes: *Una obstruccin de los conductos de la nariz, la boca o la garganta puede llevar a que se presente dificultad respiratoria. *La cardiopata puede causar disnea si el corazn es incapaz de bombear suficiente sangre para suministrar oxgeno al cuerpo. De hecho, si el cerebro, los msculos u otros rganos corporales no reciben suficiente oxgeno, se puede experimentar una sensacin de disnea. *La neumopata puede causar disnea. *Algunas veces, el estrs emocional, como la ansiedad, puede llevar a que se presente dificultad respiratoria. CONCLUSIN DIAGNSTICA FACTOR RELACIONADO

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO o INTERVENCION DE ENFEMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con depresin sistema manifestado por disnea, polipnea leve, del recuperar y mantener dinmica respiratoria

Administracin de oxigenoterapia La oxigenoterapia es un procedimiento teraputico segn indicacin mdica. Paciente recupera destinado a prevenir y tratar la o Colocar al paciente de forma tal hipoxia aumentando el contenido ventilacin respiratoria que se minimicen los esfuerzos de oxgeno (O2) en la sangre arterial. respiratorios.
o

nervioso central del paciente

del El cambio de posicin es muy cambio de posicin en la importante, ya que ayuda a fluir oxigenacin: niveles de gases de las secreciones y se puede evitar muchas complicaciones y la sangre arterial, SaO2 y CO2. tambin ayuda como terapia en Fomentar una respiracin lenta y pacientes con problemas respiratorios. profunda, giros y tos. Tambin la fisioterapia Observar si hay fatiga muscular respiratoria, ayuda a mejorar la respiratoria. respiracin, siguiendo con un Administrar medicacin proceso de forma muy pausada, hasta obtener que el paciente adecuada contra el dolor para pueda respirar por si sola. evitar la hipoventilacin. Controlar estado oxigenacin. peridicamente respiratorio y el de

Monitorizar

los

efectos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFEMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

Riesgo de aspiracin el relacionado depresin sistema central.

paciente

no de

Vigilar

el

nivel reflejo

de La vigilancia, es una estrategia de para poder observar que las El paciente sufri puedan no

con presentar del episodios nervioso aspiracin durante su estada en el servicio urgencias de
o o

consciencia,

tos, reflejo de gases y complicaciones capacidad deglutiva. Mantener una va area.

presentarse durante su estancia, episodios de ya que puede aspirarse con sus aspiracin durante su en

Comprobar la colocacin propias secreciones.

de la sonda nasogstrica Mantener la va rea permeable estada o de gastrostoma antes es lo ms importante, ya esto urgencias de la alimentacin.
o

facilita

la

ventilacin adecuada

la y

Comprobar los residuos oxigenacin nasogstricos alimentacin. o

de suficiente para el organismo, en La alimentacin tambin forma parte de los cuidados de enfermera, y que este ayuda a la mejora aportando los nutrientes requeridas por el organismo

gastrostoma antes de la especial el cerebro.