Guía para La Detección Temprana, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento y Rehabilitación de Pacientes Con Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto

L ibertad
y O rd e n
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
L ibertad
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia Versin para profesionales de la salud
2013 - Gua No. GPC-2013-20
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento integral, el seguimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto Versin para profesionales de la salud - 2013 Gua No. GPC-2013-20 ISBN: 978-958-8838-15-1 Bogot. Colombia Abril de 2013
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud (COLCIENCIAS)
Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 500/2009 de Colciencias, bajo la direccin del Instituto Nacional de Cancerologa ESE y Fedesalud, cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento integral, el seguimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto, el cual contiene las recomendaciones de la gua completa de prctica clnica, para el Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2013. Financiacin: Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Colciencias, convocatoria 500/2009, contrato No. 257-2010, cdigo de proyecto No. 2101-500-26589.
Independencia editorial El contenido de la presente gua fue desarrollado con total independencia editorial de Colciencias y del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Este documento debe citarse como: Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Instituto Nacional de Cancerologa ESE-Fedesalud. Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento integral, el seguimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, Colombia. Versin para profesionales de la salud - 2013. Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccin General de Aseguramiento, Riesgos Profesionales y Pensiones Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias) Direccin de Fomento a la Investigacin Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud www.minsalud.gov.co Direccin: Carrera 13 No. 32-76, Bogot, D. C. PBX: (57-1) 330 50 00 Fax: (57-1) 330 50 50 Lnea gratuita de atencin al usuario: Desde Bogot (57-1), 330 50 00 ext. 3380/81 Desde otras ciudades del pas: 018000-910097 Correo electrnico de atencin al ciudadano: atencionalciudadano@minsalud.gov.co
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias) www.colciencias.gov.co Direccin: Carrera 7B Bis No. 132-28, Bogot, D. C. PBX: (57-1) 625 84 80 Fax: (57-1) 625 17 88 Correo electrnico: contacto@colciencias.gov.co
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Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Jos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad
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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora general Arleys Cuesta Simanca Secretaria General Alicia Ros Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin
FEDESALUD
Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) Lder del Grupo Desarrollador Javier Alejandro Carrera Siachoque Mdico coloproctlogo Asociacin Colombiana de Coloproctologa Fundacin Santa Fe de Bogot Hospital Militar Central Bogot, Colombia
Beln Elvira Mendoza de Molano Mdica gastroenterloga Fundacin Santa Fe de Bogot Asociacin Colombiana de Gastroenterologa, directora financiera Profesora clnica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Bogot, Colombia Juliana Rendn Hernndez Tratamiento quirrgico Mdico cirujano, especialista en Ciruga General Asociacin Colombiana de Ciruga Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Especialista en entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva Ciruga general Bogot, Colombia Paola Muoz Cabezas Tratamiento quirrgico Mdico en entrenamiento en Ciruga General Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San Jos Bogot, Colombia Jaison Augusto Rodrguez Mongu Tratamiento quirrgico Mdico en entrenamiento en Ciruga General Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San Jos Bogot, Colombia Gloria Antonieta Hurtado Grimaldo Imgenes diagnsticas Mdico radilogo onclogo Asociacin Colombiana de Radiologa Bogot, Colombia Grupo de Medicina Nuclear Estadiaje y uso de PET-CT en cncer de colon y recto Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia
Coordinadora metodolgica Francy Licet Villamizar Gmez Instrumentadora quirrgica Magster en Epidemiologa Clnica Especialista en Epidemiologa General Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Profesora asistente de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital de San Jos Bogot, Colombia
Coordinador de modelamiento scar Andrs Gamboa Garay Coordinador de modelamiento Mdico especialista en Estadstica Magster en Economa (candidato) Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia
Especialistas clnicos Rafael Garca Duperly Mdico coloproctlogo Asociacin Colombiana de Coloproctologa Asociacin Colombiana de Gastroenterologa Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia
Carlos Eduardo Bonilla Gonzlez Oncologa Mdico internista, onclogo clnico Asociacin Colombiana de Hematologa y Oncologa Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Centro Javeriano de Oncologa, Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Ricardo Elas Bruges Maya Oncologa Mdico internista, onclogo clnico Asociacin Americana de Oncologa Asociacin Europea de Oncologa Asociacin Colombiana de Hematologa y Oncologa Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Juan Andrs Rubiano Nio Oncologa Mdico internista Especialista en entrenamiento en Oncologa Clnica Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Clara Ins Serrano Falla Radioterapia Mdico onclogo radioterpico Asociacin Colombiana de Radioterapia Oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Jorge Andrs Rugeles Mindiola Radioterapia Mdico, magster en Gentica Epidemiolgica con nfasis en Medicina Genmica Mdico en entrenamiento en Oncologa Radioterpica Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia
Jorge Andrs Mesa Lpez de Mesa Patologa Mdico patlogo onclogo Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Sociedad Colombiana de Patologa Bogot, Colombia Catalina Rivera Camacho Patologa Mdico en entrenamiento en Patologa Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Universidad Militar Nueva Granada Bogot, Colombia Fabin Alexander Leal Arenas Rehabilitacin Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Especialista en entrenamiento en Dolor y Cuidados Paliativos Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Claudia Patricia Agmez Insignares Cuidado paliativo Mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos Presidente Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Centro Javeriano de Oncologa-Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Roco del Socorro Jaimes Villamizar Enfermera oncolgica Enfermera oncloga, especialista en Auditora en Salud Asociacin Colombiana de Enfermeras Onclogas Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia
Dennys del Roco Garca Padilla Grupos focales de pacientes y cuidadores Psicloga magster en Psicologa Clnica Profesora de la Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Mara del Pilar Garca Padilla Grupos focales de pacientes y cuidadores Psicloga magster en Psicologa Especialista en Psicologa Mdica y de la Salud Profesora de la Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Representante de pacientes y cuidadores Luis Enrique Rojas Valbuena Asociacin de Usuarios y Familiares de Pacientes del INC-ESE (ASUFINC) Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Expertos metodolgicos Francy Licet Villamizar Gmez Coordinadora metodolgica Instrumentadora quirrgica, magster en Epidemiologa Clnica Especialista en Epidemiologa General Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Profesora asistente de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital de San Jos Bogot, Colombia Magda Roco Gamba Rincn Revisiones sistemticas Nutricionista, magster en Fisiologa Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Profesora asistente de la Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia
Claudia Irene Ibez Antequera Revisiones sistemticas Mdico cirujana Magster en Epidemiologa Clnica (candidata) Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Ricardo Snchez Pedraza Consenso de expertos Mdico psiquiatra, magster en Epidemiologa Clnica Profesor titular de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Mdico especialista, Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Andrs Leonardo Gonzlez Rangel Revisiones sistemticas y documentacin Mdico, magster en Epidemiologa Clnica Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia
Expertos en economa de la salud scar Andrs Gamboa Garay Coordinador de modelamiento Mdico especialista en Estadstica Magster en Economa (candidato) Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Mnica Ortegn Monroy Coordinadora de estudios econmicos Mdico, doctor en Epidemiologa Clnica Investigador-docente Universidad del Rosario Bogot, Colombia
lvaro Muoz Escobar Coordinador de costos Mdico, doctor en Economa y Gestin de la Salud (candidato) Magster en Direccin de Empresas Especialista en Gerencia de Servicios de Salud Bogot, Colombia Tefilo Lozano Apache Modelamiento Ingeniero de sistemas, especialista en Estadstica Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Carlos Adolfo Gamboa Garay Estimacin de costos Economista Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Ana Milena Gil Quijano Coordinadora operativa de investigacin Documentalista-trazabilidad Fonoaudiloga, magster en Salud y Seguridad en el Trabajo (candidato) Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia rika Len Guzmn Evaluacin econmica Odontloga, especialista en Epidemiologa Magster en Epidemiologa Clnica (candidata) Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Expertos en implementacin Carlos Eduardo Castro Hoyos Implementacin Mdico, magster en Salud Pblica Profesor asociado de la Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia Consultor de la Fundacin para la Investigacin y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud) Bogot, Colombia
Carolina Wiesner Ceballos Implementacin Mdico, magster en Salud Pblica Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Personal de apoyo Astrid Gonzlez Bonilla Auxiliar administrativa Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Milady Garca Prez Apoyo a bsqueda de literatura, comunicaciones y eventos Psicloga Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Instituciones de pacientes y cuidadores participantes. Asufinc: Asociacin de Usuarios y Familiares de Pacientes del INC-ESE Asociacin Colombiana de Ostomizados Fundacin Simmon: Sinergias Integradas para el Mejoramiento Oncolgico Remos: Red de Mejoramiento y Acceso a la salud del Paciente con Cncer Gastrointestinal Fundacin Santa Fe de Bogot
Consultores Internacionales Luz Myriam Reynales Shigematsu Asesora internacional de evaluaciones econmicas Mdica, doctora en Salud Pblica Magster en Ciencias y especialista en Medicina del Trabajo Instituto Nacional de Salud Pblica Cuernavaca, Mxico
Revisores internacionales Mario Di Luca Evaluador externo de la gua de prctica clnica Mdico, especialista en Gestin de Calidad en Servicios de Salud, Instituto Tecnolgico de Buenos Aires Candidato a magster del Programa de Efectividad Clnica (UBA-HIBA-Harvard SPH). Coordinador de Efectividad Clnica y Desarrollo Acadmico (OSECAC). Buenos Aires, Argentina Jaume Piug Junoy Evaluador externo de las evaluaciones econmicas Doctor en Ciencias Econmicas y Empresariales por la UAB, Barcelona Experiencia economa de la salud: evaluacin econmica de programas y servicios sanitarios; poltica sanitaria; gestin de servicios sanitarios; anlisis de decisiones clnicas; reformas de sistemas de salud; economa del medicamento; evaluacin del impacto de las polticas sanitarias. Director del Mster Internacional en Economa de la Salud y el Medicamento (UPF), desde 2002 (edicin espaola e Internacional), Barcelona, Espaa
Coordinacin editorial Andrs Leonardo Gonzlez Rangel Mdico, magster en Epidemiologa Clnica Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Francy Licet Villamizar Gmez Instrumentadora quirrgica, magster en Epidemiologa Clnica Especialista en Epidemiologa General Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Profesora asistente de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital de San Jos Bogot, Colombia Magda Roco Gamba Rincn Nutricionista, magster en Fisiologa Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Profesora asistente de la Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Claudia Irene Ibez Antequera Mdico cirujana, magster en Epidemiologa Clnica (candidata) Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE Bogot, Colombia Correccin de estilo Gustavo Patio Daz
Seguimiento tcnico e interventora Ministerio de Salud y Proteccin Social Consultores Direccin General de Aseguramiento, Riesgos Profesionales y Pensiones Johanna Castrilln Correa (Hasta julio de 2011) Efran Meneses Gngora (Desde agosto de 2011) Leonardo Arregocs Castillo (Desde noviembre de 2011)
Diseo y diagramacin Mnica Correa Valderrama Camilo Ayala
Colciencias Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud Sonia Constanza Laverde Can Gina Alexandra Vargas Sandoval
Declaracin de conflictos de inters
La declaracin de conflictos de inters se realiz por el grupo desarrollador de la gua (GDG) al inicio del proceso de elaboracin, y por los expertos clnicos y participantes al iniciar el consenso nacional de expertos. Todos los conflictos fueron revisados y analizados por una terna del GDG, con el fin de establecer cules profesionales quedaran excluidos de una parte o de todo el proceso de elaboracin, y cules profesionales podan participar en la votacin durante el consenso de expertos.
Agradecimientos
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Departamento Administrativo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias), el Instituto Nacional de Cancerologa (INC) ESE, agradecen sinceramente a todas las personas que con sus aportes contribuyeron al desarrollo de la presente gua de prctica clnica, quienes se mencionan en los listados de participantes. As mismo, agradecen a la Fundacin para la Investigacin y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud) y a las siguientes asociaciones y sociedades por la participacin de sus representantes en el grupo desarrollador: Asociacin Colombiana de Coloproctologa, Asociacin Colombiana de Gastroenterologa, Asociacin Colombiana de Ciruga, Asociacin Colombiana de Radiologa, Asociacin Colombiana de Hematologa y Oncologa, Asociacin Colombiana de Radioterapia Oncolgica, Sociedad Colombiana de Patologa, Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos, Asociacin Colombiana de Enfermeras Onclogas, Asociacin de Usuarios y Familiares de Pacientes del Instituto Nacional de Cancerologa ESE (Asufinc), Asociacin Colombiana de Ostomizados, Fundacin Simmon (Sinergias Integradas para el Mejoramiento Oncolgico), Remos (Red de Mejoramiento y Acceso a la Salud del Paciente con Cncer Gastrointestinal) y Fundacin Santa Fe de Bogot. Igualmente, merecen un agradecimiento la Universidad del Rosario y el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, por su participacin en las evaluaciones econmicas.
Contenido 15
16 16 17
Introduccin
Alcance y objetivos de la gua de prctica clnica
16 Objetivos
Poblacin a la que se dirige
21
21 22 25 26 27 28 32
1. Deteccin temprana
Usuarios diana de la gua y mbito asistencial
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con poliposis adenomatosa familiar y familiares en primer grado
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con riesgo promedio para esta condicin
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos en riesgo o con historia familiar de cncer de colon y recto no polipsico hereditario Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
Estrategia ptima de vigilancia para cncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de plipos adenomatosos del colon
34
33 34

2. Diagnstico
Estrategia ptima de vigilancia para cncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de plipos hiperplsicos del colon
Procedimiento diagnstico en individuos con sospecha de cncer de colon y recto Procedimiento diagnstico recomendado para cncer de colon y recto en caso de que la colonoscopia no se pueda realizar o sea incompleta Estudios para estadificacin (de extensin) en pacientes con cncer de colon y recto Imgenes de metstasis hepticas Estndares de calidad de la colonoscopia para ser considerada ptima
35 36 37
38 38 39
Imgenes de metstasis extrahepticas Uso de PET en cncer de colon y recto Efecto de la demora en el diagnstico y en el inicio del tratamiento del cncer de colon y recto sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes Perfiles de los miembros del grupo multidisciplinario encargado de la atencin de los pacientes con cncer de colon y recto Transfusiones sanguneas perioperatorias en los pacientes con cncer de colon y recto
40
40 40 41 41 40
3. Tratamiento quirrgico del cncer de colon y recto
Preparacin preoperatoria de los pacientes con cncer de colon y recto que van a ciruga electiva Tipo de ciruga indicada segn la localizacin del tumor rectal
44 45 46 48 50 51 52 55
Manejo quirrgico para el tratamiento de pacientes con cncer de colon y recto estadios II y III
Manejo quirrgico indicado en pacientes con cncer de colon y recto estadio 0 (TisN0) y estadio I Manejo quirrgico para el tratamiento de pacientes con cncer de colon resecable con obstruccin
48
4. Oncologa y radioterapia
Indicacin de la ciruga abierta o ciruga laparoscpica en pacientes con cncer de colon y recto Tratamiento neoadyuvante en pacientes con cncer de recto
Opciones de quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de colon y recto estadio II y III Indicacin de la radioterapia adyuvante en pacientes con cncer de recto
Indicacin de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de colon y recto estadio II
52 56
Opciones de tratamiento sistmico en pacientes con cncer de colon y recto metastsico
Opciones de tratamiento inicial en pacientes con cncer de colon y recto irresecable no metastsico Factores predictivos de respuesta al tratamiento sistmico en pacientes con cncer de colon y recto avanzado y estudios de biologa molecular del espcimen quirrgico de los pacientes con cncer de colon y recto
57

5. Seguimiento
57
Estrategia de seguimiento en pacientes con cncer de colon y recto tratado
60
60
6. Rehabilitacin
Estrategia de rehabilitacin para los pacientes con cncer de colon y recto
61

7. Calidad de vida
61
62
62

8. Cuidado paliativo
Calidad de vida despus de una ciruga por cncer de colon y recto, quimioterapia o radioterapia Manejo paliativo de los sntomas ms comunes del paciente con cncer de colon y recto
63
63
9. Aspectos de patologa
66
21
Referencias
Estndares de calidad del reporte histopatolgico en el cncer de colon y recto en biopsias diagnsticas, reseccin de plipos, piezas quirrgicas y otros
Lista de figuras
24 29 31
Figura 1. Clasificacin del riesgo de cncer de colon y recto Figura 2. Estrategia de tamizacin en individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario
62
Figura 4. Vigilancia colonscopica luego de la clasificacin de riesgo de desarrollo de cncer de colon y recto Figura 5. Manejo del cuidado paliativo en el paciente oncolgico
Figura 3. Clasificacin de riesgo de desarrollar cncer de colon y recto en individuos con plipos adenomatosos
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto | Gua No. GPC-2013-20
Introduccin
a Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto versin de referencia 2013 sigui los procedimientos metodolgicos descritos en la Gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (1).
El desarrollo de la presente gua est consignado en tres documentos: a. Gua completa: Contiene captulos de epidemiologa del cncer de colon y recto, el proceso metodolgico desarrollado, captulos por cada aspecto clnico clave, evaluaciones econmicas, perspectivas de pacientes y cuidadores, y plan de implementacin para las recomendaciones prioritarias. Al final del documento, se presentan las tablas de evidencia de cada pregunta clnica. b. Gua para pacientes y cuidadores: Contiene las recomendaciones descritas con un lenguaje sencillo, para pacientes y cuidadores. c. Gua rpida: Contiene las recomendaciones clave y los algoritmos (figuras 1-5) principales para el manejo del paciente de cncer de colon y recto.
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Introduccin
Alcance y objetivos de la gua de prctica clnica (GPC)
La gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de colon y recto se encuentra centrada en los tpicos descritos a continuacin.
Objetivos
a. Generar recomendaciones para la deteccin temprana que ayuden a disminuir la incidencia de cncer colon y recto en individuos con riesgo promedio y grupos con factores de riesgo para cncer de colon y recto en Colombia. b. Generar recomendaciones para mejorar la calidad en el diagnstico, tratamiento quirrgico, tratamiento radioterpico, tratamiento oncolgico, seguimiento y rehabilitacin, con el fin de aumentar la supervivencia global de pacientes diagnosticados con cncer de colon y recto en Colombia.
Poblacin a la que se dirige
Hombres y mujeres colombianos con alguna de las siguientes caractersticas:
a. Individuos con riesgo promedio: edad mayor o igual a 50 aos y sin factores de riesgo para cncer de colon y recto. b. Individuos con factores de riesgo para cncer de colon y recto, como: Antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario. Antecedentes familiares en primer grado de poliposis adenomatosa familiar (PAF). Individuos con riesgo o con historia familiar de cncer de colon y recto no polipsico hereditario (CCRNPH). Individuos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Individuos con antecedentes de plipos adenomatosos del colon. Individuos con antecedentes de plipos hiperplsicos del colon. c. Adultos con diagnstico de lesiones premalignas o iniciales de cncer de colon y recto. d. Adultos con diagnstico de cncer de colon y recto avanzado. La poblacin de hombres y mujeres colombianos con cncer de colon y recto no primario no fueron incluidos para la generacin de las recomendaciones de la presente gua.
Usuarios diana de la gua y mbito asistencial
El mbito asistencial de actuacin de la presente GAI en individuos con y sin factores de riesgo, y en pacientes con cncer de colon y recto, incluye a los asegura16 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
dores de planes de beneficios y su red de oferta de servicios de atencin, como son: coloproctologa, gastroenterologa, ciruga general, radiologa, oncologa clnica, radioterapia, patologa, cuidados paliativos, medicina fsica y rehabilitacin, enfermera oncolgica, psicologa clnica, salud pblica, epidemiologa clnica, medicina familiar y medicina general. Los diferentes profesionales de la salud pueden utilizar esta gua para una mejor orientacin en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia y/o la planificacin de la asistencia sanitaria, de acuerdo con los resultados de las evaluaciones econmicas y los indicadores de gestin que surgen del proceso de implementacin.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de las guas adaptadas

Gua: U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Grades Mean and Suggestions for Practice
Grado A Definicin El USPSTF recomienda el servicio. Hay una alta certeza de que el beneficio neto es sustancial. El USPSTF recomienda el servicio. Hay una alta certeza de que el beneficio neto es moderado o hay moderada certeza de que el beneficio neto es moderado a sustancial. El USPSTF recomienda en contra de proveer el servicio de manera rutinaria. Puede haber consideraciones que apoyen proveer el servicio en un paciente a manera individual. Hay certeza moderada a alta de que el beneficio neto es pequeo. Sugerencias para la prctica Ofrecer/proveer este servicio
Ofrecer/proveer este servicio Ofrecer/proveer este servicio solo si otras consideraciones apoyan ofrecer o proveer el servicio a un paciente de manera individual
El USPSTF recomienda en contra del servicio. Hay certeza moderada o alta de que el Desalentar el uso de servicio no tiene beneficio neto o de que los este servicio daos sobrepasan el beneficio neto. El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para valorar el balance de los beneficios y daos del servicio. La evidencia est ausente, es de baja calidad, conflictiva, y el balance de los daos y los beneficios no puede determinarse. Si el servicio es ofrecido, los pacientes deberan entender la incertidumbre acerca del balance entre los beneficios y los daos
Introduccin
Gua: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of colorectal cancer*
Niveles de evidencia 1++ 1+ 1Definicin Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados con muy pocas probabilidades de sesgos. Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados con pocas probabilidades de sesgos. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados o ensayos clnicos controlados con altas probabilidades de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos y controles. 2++ Estudios de cohorte o casos y controles de alta calidad, con muy pocas probabilidades de confusin, sesgos o azar, y con altas probabilidades de que la relacin sea causal. Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos, con pocas probabilidades de confusin, sesgos o azar, y con moderadas probabilidades de que la relacin sea causal. Estudios de cohorte o casos y controles, con altas probabilidades de confusin, sesgos o azar, y con probabilidades significativas de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, por ejemplo, reporte o series de caso. Opinin de expertos. Grados de recomendacin** Definicin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayos clnicos controlados, con un nivel de evidencia 1++, y directamente aplicable a la poblacin blanco. A Una revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados o un cuerpo de evidencia que proviene principalmente de estudios con nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco y con una consistencia global demostrada de los resultados. Un cuerpo de evidencia que proviene de estudios con nivel de evidencia 2++, directamente aplicable a la poblacin blanco y con consistencia global demostrada de los resultados. Evidencia extrapolada de estudios con nivel de evidencia 1++ o 1+.
Contina
18 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
2+
23 4
Continuacin
Un cuerpo de evidencia que proviene de estudios con nivel de evidencia 2+, directamente aplicable a la poblacin blanco y con consistencia global demostrada de los resultados. Evidencia extrapolada de estudios con nivel de evidencia 2++. Nivel de evidencia 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios con nivel de evidencia 2+.
*La gua del Instituto Nacional de Cancerologa utiliza el sistema SIGN para graduacin de evidencia y recomendaciones. **El grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de la evidencia sobre la cual se basa la recomendacin. No refleja la importancia clnica de la recomendacin.
Gua: International Agency for Research on Cancer (IARC). Correspondencia entre el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones
La presente clasificacin de la fuerza de las recomendaciones no requiere una correspondencia rgida con los niveles de evidencia. Por ejemplo, el grado A fue dado a intervenciones para las cuales haba evidencia de nivel I (ECA mltiples o RS de ECA), pero tambin a las intervenciones que no podran ser evaluadas por ECA (por ejemplo, los aspectos psicolgicos, la importancia de una informacin precisa a los pacientes, etc.). El grado B se les dio a las intervenciones con nivel de evidencia bajo (II o III), pero tambin a las intervenciones con nivel de evidencia I, pero con incertidumbre acerca de su impacto en la poblacin o de su implementacin prctica (por ejemplo, la falta de recursos para la ejecucin, las barreras sociales, la supuesta falta de aceptabilidad por parte de la poblacin objetivo). El grado C se otorg a las intervenciones para las que la evidencia no estuvo disponible o fue de bajo grado (es decir, IV, V), o que no hayan sido consideradas de gran importancia por otras razones (por ejemplo, los aspectos psicolgicos o sociales). Los grados D y E fueron asignados a las intervenciones para las que haba evidencia de no beneficio para los participantes, o para las que el dao sobrepasaba los beneficios. Fuerza de las recomendaciones A I II Niveles de evidencia III IV V VI C Nc Nc Nc Nc Nc B C C C Nc Nc Nc C C C C C D C C C Nc Nc Nc E C C Nc Nc Nc Nc
C: Coherencia entre el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Nc: No coherencia entre el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
Introduccin
Sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Niveles de evidencia Alto Moderado Definicin Con investigaciones adicionales, es muy poco probable que cambie la confianza de la estimacin del efecto. Con investigaciones adicionales, es probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto y puede cambiar la estimacin. Con investigaciones adicionales, es muy probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto y es probable que cambie la estimacin. Cualquier estimacin del efecto es incierta. Definicin Existe informacin relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin (recomendacin fuerte a favor de la intervencin) o efectos indeseables (recomendacin fuerte en contra de la intervencin). Una recomendacin fuerte implica que la mayora de los individuos tendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. No existe informacin relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin (recomendacin dbil a favor de la intervencin) o efectos indeseables (recomendacin dbil en contra de la intervencin). Una recomendacin dbil implica que no todos los individuos tendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. En estos casos, se deben considerar con ms cuidado las circunstancias del paciente, sus preferencias y valores.
Bajo Muy bajo Grados de recomendacin
Fuerte
Dbil
1. Deteccin temprana
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con riesgo promedio para esta condicin Estrategia de tamizacin
Vase la figura 1, relacionada con la clasificacin del riesgo de cncer de colon y recto.
Figura 1. Clasificacin del riesgo de cncer de colon y recto

No
Sospecha de CCR
Si
Diagnstico
No
Factores de riesgo personal y/o familiar
Si
Edad
< 50 aos
50 aos
No tamizacin
SOMF por inmunohistoqumica bienal o colonoscopia / 10 aos*
Factor de riesgo familiar
Diagnstico
CCR no hereditario
Antecedentes de familiares en primer grado de PAF
Individuos en riesgo o con historia familiar de CCRNPH
EII
Plipos adenomatosos del colon
Plipos hiperplsicos del colon
*Recomendacin generada a partir del Consenso Nacional de Expertos. CCR: cncer de colon y recto; SOMF: sangre oculta en materia fecal; PAF: poliposis adenomatosa familiar; CCRNPH: cncer de colon y recto no polipsico hereditario; EII: enfermedad inflamatoria intestinal. Adaptado y modificado de: Asociacin Espaola de Gastroenterologa (2). Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21
Deteccin temprana
Recomendaciones
1.1 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Se sugiere que la estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto en la poblacin colombiana con riesgo promedio sea sangre oculta en materia fecal inmunoqumica cada dos aos o colonoscopia cada diez aos, cuando esta se encuentre disponible. 1.2 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin
Se sugiere que la edad de inicio de la tamizacin para cncer de colon y recto en la poblacin colombiana con riesgo Dbil a favor promedio sea a los 50 aos de edad. 1.3 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Se sugiere que la edad de finalizacin de la tamizacin para cncer de colon y recto en la poblacin colombiana con riesgo promedio sea a los 75 aos de edad. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario
Los individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario son clasificados de acuerdo con su historia familiar de cncer de colon y recto en una de las tres categoras, en relacin con el estimado de vida til para el desarrollo de cncer de colon y recto, en comparacin con el riesgo promedio de vida de la poblacin en general (3). Vase la figura 2, relacionada con la estrategia de tamizacin en individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario. Se consideran tres categoras de riesgo (4): Categora 1: individuos con un ligero incremento de riesgo de cncer de colon y recto. Individuos asintomticos con las siguientes caractersticas: a. Sin historia personal de cncer de colon, adenoma avanzado o colitis ulcerativa crnica. b. Sin familiares cercanos con cncer de colon y recto o con un familiar en primer o segundo grados, diagnosticado con cncer de colon y recto a los 55 aos o de mayor edad. Los individuos con familiares en primer grado (padres, hermanos e hijos) diagnosticados tienen doble riesgo respecto al promedio, aunque la mayor parte de ese riesgo se expresa despus de los 60 aos. Cuando el diagnosticado es familiar en segundo
Recomendaciones
grado (ejemplo: abuelo/a, tos/as o sobrinos/as), el riesgo a lo largo de la vida solo se incrementa 1,5 veces. Categora 2: individuos con un moderado incremento de riesgo de cncer de colon y recto. Individuos asintomticos con las siguientes caractersticas: a. Individuos con un familiar en primer grado diagnosticado con cncer de colon y recto antes de los 55 aos de edad (sin las caractersticas de alto riesgo). b. Individuos con dos familiares en primer grado o un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado, en la misma rama de familia, con cncer de colon diagnosticado a cualquier edad (sin los factores de alto riesgo potencial descritos en la categora 3). El riesgo relativo en estos dos casos se incrementa de tres a seis veces. Categora 3: individuos con un alto potencial de riesgo (50%) de cncer de colon y recto o aquellos afectados con uno de los sndromes heredados de manera dominante. Individuos asintomticos con las siguientes caractersticas: a. Tres o ms familiares en primer grado o una combinacin de familiares en primer y segundo grado, de la misma rama de familia, diagnosticados con cncer de colon (sospecha de cncer de colon y recto no polipsico hereditario). b. Dos o ms familiares en primer y segundo grado, de la misma rama de familia, diagnosticados con cncer de colon, incluyendo cualquiera de los siguientes factores de riesgo: Cncer de colon mltiple (sincrnico o metacrnico) en una sola persona. Cncer de colon antes de los 50 aos. Por lo menos un familiar con cncer de endometrio, ovarios, estmago, intestino delgado, renal, plvico, de urter, tracto biliar o cerebro (sospecha de cncer de colon y recto no polipsico hereditario). c. Por lo menos un familiar en primer grado con gran nmero de adenomas a lo largo del intestino grueso (sospecha de poliposis adenomatosa familiar). d. Alguien en la familia en quien se ha detectado un riesgo alto de mutacin en el gen APC (adenomatous poliposis coli) o se ha identificado uno de los genes de reparacin de errores de apareamiento (MMR). 1.4 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Fuerza de la recomendacin
Se sugiere que la estrategia de tamizacin para individuos con riesgo bajo, es decir, con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario con caso ndice en primer o segundo grado diagnosticado a los 55 Dbil a favor aos o mayor, sea la colonoscopia cada cinco aos; debe iniciar a los 40 aos o diez aos antes del caso ndice diagnosticado.
Deteccin temprana
1.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC INC
Se sugiere que la estrategia de tamizacin para individuos con riesgo moderado, es decir, la poblacin con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario, con un caso ndice en primer grado diagnosticado antes de los 55 aos o dos o ms Dbil a favor casos diagnosticados en primer grado o en primer y segundo grado a cualquier edad, sea la colonoscopia cada cinco aos; debe iniciar a los 40 aos o diez aos antes del caso ndice diagnosticado.
Figura 2. Estrategia de tamizacin en individuos con antecedentes familiares de cncer de colon y recto no hereditario
Historia familiar de CCR y/o adenoma colorrectal Poliposis / CCRNPH Nmero de familiares afectos
Primer grado
Segundo grado
Primer grado
Segundo grado
Edad diagnstico
Diagnstico a cualquier edad
55 aos
< 55 aos
Colonoscopia cada 5 aos (Inicio a los 40 aos o 10 aos antes del primer caso ndice)
Colonoscopia cada 10 aos (Inicio a los 40 aos o 10 aos antes del caso ndice)
Familiares en primer grado: padres, hermanos e hijos Familiares en segundo grado: abuelos, tos y sobrinos
CCR: Cncer de colon y recto; CCRNPH: Cncer de colon y recto no polipsico hereditario; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal. Adaptado y modificado de: Asociacin Espaola de Gastroenterologa (2). 24 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con poliposis adenomatosa familiar y familiares en primer grado
La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria incluida en los sndromes de poliposis intestinal; se caracteriza por un alto grado de heterogeneidad fenotpica de mutaciones germinales en el gen APC (adenoma touspolyposiscoli), y recientemente, en el gen MUTYH (5). Dentro de las variantes de la PAF se encuentran la PAF clsica y la PAF atenuada. La PAF clsica se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos distribuidos a lo largo del colon. La PAF atenuada constituye una variante que se caracteriza por un menor nmero de plipos (20-100), localizados preferentemente en el colon derecho, y con una edad de presentacin de CCR aproximadamente de diez aos ms tarda que en la PAF clsica (4). Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC INC) Considere ofrecer pruebas genticas a personas con poliposis adenomatosa familiar y a sus familiares, previa consejera gentica. Considere ofrecer pruebas genticas en las familias con algn miembro afectado por poliposis adenomatosa familiar, si la mutacin especfica de la familia ha sido identificada.
Recomendaciones
1.6 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC INC Fuerza de la recomendacin Se sugiere que en individuos con antecedentes familiares en primer grado de poliposis adenomatosa familiar clsica con prueba gentica positiva o en aquellas familias con criterios clnicos en las que no Dbil a favor se ha identificado la mutacin causal, la estrategia de tamizacin sea colonoscopia anual a partir de los 12 a 15 aos, hasta los 30-35 aos de edad, y luego se sugiere continuar la tamizacin cada cinco aos. 1.7 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Si hay diagnstico de poliposis adenomatosa familiar atenuada se sugiere realizar colonoscopia anual desde los 15 aos hasta la realizacin del tratamiento definitivo. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Deteccin temprana
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos en riesgo o con historia familiar de cncer de colon y recto no polipsico hereditario
El cncer de colon y recto hereditario no asociado con poliposis (CCRNPH) incluye el sndrome de Lynch. Para su diagnstico, en la actualidad se utilizan los criterios de Bethesda, de los cuales debe cumplirse alguno de ellos (6,7) . A continuacin se describen los criterios: a. CCR diagnosticado antes de los 50 aos. b. Presencia de CCR sincrnico o metacrnico, o con otro tumor asociado CCRNPH. CCR, endometrio, estmago, ovario, pncreas, urter y pelvis renal, tracto biliar, intestino delgado, cerebral (frecuentemente glioblastoma, sndrome de Turcot), adenomas sebceos y queratoacantomas (sndrome de Muir-Torre), independientemente de la edad al diagnstico. c. CCR con histologa de tumor de IMS-alta (presencia de linfoctico infiltrantes, reaccin Crohn-like, diferenciacin mucinosa/anillo de sello o crecimiento medular) diagnosticado antes de los 60 aos. d. CCR y uno o dos familiares de primer grado con un tumor asociado con CCRNPH diagnosticados antes de los 50 aos. e. CCR y dos o ms familiares de primer o segundo grado con un tumor asociado con CCRNPH, independientemente de la edad al diagnstico. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC INC) Considere ofrecer pruebas genticas a personas con sospecha de cncer de colon y recto no polipsico hereditario y a sus familiares, previa consejera gentica. Considere ofrecer pruebas genticas a las familias con algn miembro afectado de cncer de colon y recto no polipsico hereditario, si la mutacin especfica de la familia ha sido identificada.
Recomendacin
1.8 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Fuerza de la recomendacin En la poblacin con sospecha o antecedente familiar de cncer de colon y recto no polipsico hereditario, se sugiere que la estrategia de tamizacin sea coloDbil a favor noscopia cada dos aos, desde los 20 a 25 aos, o cinco a diez aos antes de la edad del caso ms joven diagnosticado en la familia.
Estrategia ptima de tamizacin para cncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos entidades: la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, cuya etiologa es desconocida. Los pacientes con larga evolucin tienen un riesgo en el incremento del cncer de colon y recto comparado con la poblacin general (8). El grupo NICE (9) recomienda realizar los intervalos de vigilancia a estos pacientes, teniendo en cuenta su riesgo de desarrollar cncer de colon y recto: Bajo riesgo: Colitis ulcerativa extensa, pero inactiva. Enfermedad de Crohn extensa, pero inactiva. Colitis ulcerativa en el lado izquierdo (pero no proctitis sola) o enfermedad de Crohn en extensin similar.
Riesgo intermedio: Colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn extensa con compromiso colnico con inflamacin activa moderada que ha sido confirmada por va endoscpica o histolgica. Pseudoplipos inflamatorios. Antecedentes familiares de cncer de colon y recto en un familiar de primer grado de 50 aos de edad o ms. Alto riesgo: Colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn extensa con compromiso colnico, con inflamacin activa moderada o grave que ha sido confirmada por va endoscpica o histolgica. Colangitis esclerosante primaria (incluso despus de trasplante de hgado). Estenosis de colon en los ltimos cinco aos. Cualquier grado de displasia en los ltimos cinco aos. Antecedentes familiares de cncer de colon y recto en un familiar de primer grado menor de 50 aos. Punto de buena prctica clnica Al realizar colonoscopias de vigilancia para cncer de colon y recto a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, considere la toma de biopsias basndose en los hallazgos de la cromoendoscopia (biopsias dirigidas), de tenerla disponible, o de manera aleatoria, cada 10 cm y/o en todas las porciones del colon.
Deteccin temprana
Recomendacin
1.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere ofrecer vigilancia con colonoscopia a personas con enfermedad inflamatoria intestinal en funcin de su riesgo de desarrollar cncer de colon y recto, segn se determine en la ltima colonoscopia completa: Bajo riesgo: cada cinco aos. Riesgo intermedio: cada tres aos. Alto riesgo: cada ao. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Estrategia ptima de vigilancia para cncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de plipos adenomatosos del colon
Los plipos del colon son protrusiones desde la pared intestinal hacia la luz intestinal. Dentro del grupo de plipos neoplsicos se encuentran los adenomas, y en el grupo no neoplsico se describen a los plipos hiperplsicos, inflamatorios y hamartomatosos (10). De acuerdo con la gua NICE (9), la definicin del riesgo de desarrollar cncer de colon y recto en individuos con adenomas es el siguiente (figura 3): Bajo riesgo: a. Uno o dos adenomas menores de 10 mm.
Riesgo intermedio: b. Tres o cuatro adenomas menores de 10 mm. c. Uno o dos adenomas si uno es de 10 mm o mayor. Riesgo alto: d. Cinco o ms adenomas menores de 10 mm. e. Tres o ms adenomas si uno es de 10 mm o mayor.
Puntos de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)
Considere usar los hallazgos de la extirpacin del adenoma para determinar el riesgo de las personas que desarrollan cncer de colon y recto. Considere la vigilancia con colonoscopia para las personas a quienes se ha hecho remocin de adenomas y presentan riesgo de desarrollar cncer de colon y recto.
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC INC) La vigilancia pospolipectoma busca la deteccin de adenomas que pasaron desapercibidos en la primera evaluacin o de nuevos adenomas; considere realizar la vigilancia con colonoscopia. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Para realizar cada examen colonoscpico de vigilancia considere las caractersticas del adenoma, la edad del paciente y sus deseos, y la presencia de comorbilidad significativa. El estado del paciente se debera establecer antes de asistir a cada examen.
Figura 3. Clasificacin de riesgo de desarrollar cncer de colon y recto en individuos con plipos adenomatosos
RIESGO BAJO 1 o 2 adenomas < 10 mm
Colonoscopia a los 5 aos
Colonoscopia inicial Individuos con plipos adenomatosos Riesgo de desarrollar CCR
RIESGO INTERMEDIO
3 o 4 adenomas < 10 mm o 1 o 2 adenomas si es > 10 mm Plipos con caractersticas Plipos con alto
vellosas grado de displasia
RIESGO ALTO
5 o mas adenomas < 10 mm o 3 o mas adenomas Plipos con caractersticas Plipos con alto
vellosas grado de displasia si 1 es > 10 mm
CCR: Cncer de colon y recto.
Deteccin temprana
Recomendaciones
1.10 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere ofrecer una estrategia adecuada de vigilancia colonoscpica a las personas con adenomas, en funcin de su riesgo de desarrollar cncer de colon y recto segn se haya determinado en la extirpacin del adenoma. Riesgo bajo, colonoscopia cada cinco aos: Si la colonoscopia es negativa (es decir, no se encuentran adenomas), tamizar como en la poblacin a riesgo promedio. Si hay riesgo bajo, considerar la siguiente colonoscopia a los cinco aos (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo bajo). Si hay riesgo moderado, ofrecer la prxima colonoscopia a los tres aos (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al ao (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto). Riesgo intermedio, colonoscopia cada tres aos: Si la colonoscopia es negativa, ofrecer la siguien- Dbil a favor te colonoscopia a los tres aos. Si hay un nuevo resultado negativo, tamizar como en la poblacin a riesgo promedio. Si el riesgo es bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres aos (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al ao (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto). Alto riesgo, colonoscopia cada ao: Si la colonoscopia es negativa, o de riesgo bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres aos (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado). Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al ao (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto). Fuerza de la recomendacin
1.11 Recomendacin clave adaptada de GPC NICE, 2011
En pacientes con plipos adenomatosos del colon se sugiere: La colonografa por tomografa computarizada (colonoscopia virtual) como un nico examen, si la colonoscopia no es clnicamente apropiada (por ejemplo, debido a comorbilidad o porque no se puede tolerar la colonoscopia). El enema de bario de doble contraste, como un nico examen, si la colonografa por tomografa computarizada Dbil a favor (colonoscopia virtual) no est disponible o no es apropiada. Para llevar a cabo la vigilancia, considerar la colonografa por tomografa computarizada (colonoscopia virtual) o el enema de bario de doble contraste, si la colonoscopia sigue siendo clnicamente inapropiada, pero discuta los riesgos y beneficios con la persona y su familia o cuidadores. 1.12 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere que la edad de corte para detener la vigilancia sea a los 75 aos de edad, pero esto tambin debera depender de los deseos del paciente y sus comorbilidades. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
En la figura 4 se describen las recomendaciones de vigilancia colonoscpica luego de la clasificacin del riesgo del plipo adenomatoso en el desarrollo de CCR.
Figura 4. Vigilancia colonoscpica luego de la clasificacin del riesgo de desarrollo de cncer de colon y recto
Riesgo bajo Colonoscopia Negativa Positiva Riesgo Bajo
Colonoscopia a los 5 aos Colonoscopia a los 3 aos Colonoscopia al ao Negativa Detener
Medio
Alto Colonoscopia a los 3 aos Bajo o medio Alto
Riesgo de desarrollar CCR
Riesgo medio
Colonoscopia
Negativa
Positiva
Riesgo
Colonoscopia a los 3 aos Colonoscopia al ao
Riesgo alto
Colonoscopia
Negativa
Colonoscopia a los 3 aos Bajo o medio Alto Colonoscopia a los 3 aos Colonoscopia al ao
Positiva
Riesgo
CCR: Cncer de colon y recto.
Deteccin temprana
Estrategia ptima de vigilancia para cncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de plipos hiperplsicos del colon
Punto de buena prctica clnica Ante la presencia de plipos hiperplsicos, considere resecar, independientemente del sitio de localizacin y de su nmero.
Recomendacin
1.13 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC INC Ante la presencia de antecedentes de plipos hiperplsicos del colon, la estrategia de tamizacin debe ser igual a la de la poblacin con riesgo promedio. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
2. Diagnstico
Procedimiento diagnstico en individuos con sospecha de cncer de colon y recto
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere advertir al paciente que puede ser necesario ms de un examen para confirmar o excluir un diagnstico de cncer de colon y recto.
Recomendaciones
2.1 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Para confirmar un diagnstico de cncer de colon y recto se sugiere colonoscopia en pacientes sin mayor comorbilidad. Si una lesin sospechosa de cncer es detectada, se sugiere tomar una biopsia para obtener una prueba histolgica del diagnstico, a menos que est contraindicado (por ejemplo, en pacientes con trastornos de coagulacin sangunea). 2.2 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere una sigmoidoscopia flexible con enema de bario en pacientes con comorbilidad importante. Si una lesin sospechosa de cncer es detectada, se sugiere realizar una biopsia, a menos que est contraindicado. 2.3 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Dbil a favor
Se sugiere una colonografa por tomografa computarizada como alternativa a la colonoscopia o a la sigmoidoscopia flexible con enema de bario, si el servicio local de radiologa puede demostrar su competencia en esta tcnica. Si una lesin sospeDbil a favor chosa de cncer es detectada en la colonografa por tomografa computarizada, se sugiere ofrecer una colonoscopia con biopsia para confirmar el diagnstico, a menos que est contraindicado.
Diagnstico
Estndares de calidad de la colonoscopia para ser considerada ptima

Puntos de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Deberan existir polticas nacionales que promuevan las condiciones ptimas de la tcnica endoscpica, en cuanto a la utilizacin de la sedacin, maximizando la tolerancia al procedimiento para que sea seguro, al minimizar el riesgo de complicaciones. Debido a que no hay un claro beneficio a partir de un enfoque particular, y por razones prcticas, se considera que es adecuado adoptar polticas sobre el uso de sedacin de acuerdo con los protocolos institucionales; dichas polticas deberan tener en cuenta el contexto histrico, el impacto sobre la experiencia del paciente y los costos. Considere la tasa de intubacin cecal sin ajustar como un indicador primario de la calidad de la colonoscopia. El estndar aceptable es mayor al 90%; el deseable es mayor al 95%. Considere conservar documentacin y revisin de las razones para una colonoscopia incompleta. Los servicios de endoscopia deben tener procesos para identificar y registrar desenlaces adversos, que se producen despus de que el paciente deja la unidad de endoscopia. Puntos de buena prctica clnica generada por GDG Es deseable que cada centro o profesional audite la tasa de deteccin de plipos y la tasa de reseccin de plipos en la poblacin de tamizacin. Considere incluir en el informe de la colonoscopia la utilizacin o no de la sedacin, el tipo de esta y la existencia o no de complicaciones inmediatas.
Tcnica endoscpica
Desempeo de los endoscopistas y mejora de la calidad
Recomendaciones
2.4 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Tcnica endoscpica Para lograr un examen colonoscpico de alta calidad, se recomienda realizar una intubacin completa del colon hasta el ciego e inspeccionar cuidadosamente la mucosa durante la retirada. Fuerza de la recomendacin
Fuerte a favor
2.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Si el endoscopista duda de su capacidad para remover una lesin de alto riesgo, se sugiere documentar apropiadamente la lesin; si es necesario, marcar su posicin con un tatuaje y remitir al paciente a otra institucin o profesional para que la lesin sea removida endoscpica o quirrgicamente.
Tcnica endoscpica
Dbil a favor
2.6 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Desempeo de los endoscopistas y mejora de la calidad Se sugiere conservar documentacin fotogrfica auditable de que la colonoscopia fue completa: fotodocumentacin de la vlvula ileocecal y el ciego, o un videoclip con su respectiva foto instantnea.
Dbil a favor
2.7 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Calidad de la colonoscopia y remocin de lesiones de colon y recto
Se sugiere que los exmenes se realicen solamente despus de una adecuada preparacin del intestino, es decir, sin ningn Dbil a favor residuo fecal o lquido en el lumen que pudiera enmascarar cualquier rea sospechosa.
Procedimiento diagnstico recomendado para cncer de colon y recto en caso de que la colonoscopia no se pueda realizar o sea incompleta Recomendaciones
2.8 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 En los pacientes que han tenido una colonoscopia incompleta, se sugiere repetir la colonoscopia o hacer colonografa por tomografa computarizada (si el servicio radiolgico puede demostrar competencia en esta tcnica) o enema de bario. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Diagnstico
2.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Si una colonoscopia completa no se ha realizado, ya sea porque la lesin primaria impide la colonoscopia total, o por cualquier otra razn, se sugiere visualizar radiolgicamente el resto del colon antes de la ciruga, si es posible. Se sugiere que este procedimiento sea realizado idealmente por colonografa por tomografa computarizada, o si no est disponible, por enema de bario de doble contraste de alta calidad. Si por alguna razn el colon no se visualiza antes de la ciruga, se sugiere realizar una colonoscopia completa dentro de los tres a seis meses posteriores a la colectoma.
Dbil a favor
Estudios para estadificacin (de extensin) en pacientes con cncer de colon y recto
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere discutir todas las imgenes con el paciente luego de la revisin por un equipo multidisciplinario apropiado.
Recomendaciones
2.10 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere realizar tomografa computarizada con contraste de trax, abdomen y pelvis para estimar el estadio de la enfermedad a todos los pacientes diagnosticados con cncer de colon y recto, a menos que est contraindicado. Ninguna imagen rutinaria adicional es necesaria para los pacientes con cncer de colon. 2.11 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2006 Se sugiere hacer tomografa computarizada o resonancia magntica de pelvis para valorar el estado del margen mesorrectal. 2.12 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere ultrasonografa endorrectal a los pacientes con cncer de recto si la resonancia magntica muestra enfermedad susceptible de escisin local o si la resonancia magntica est contraindicada.
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
2.13 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC
Se sugiere ofrecer estadiaje local preoperatorio, por medio de resonancia magntica de pelvis, a los pacientes con cncer de recto detectado por tamizacin, con el fin de facilitar Dbil a favor la planificacin de la radioterapia preoperatoria, aunque tambin la tomografa computarizada multicorte de alta calidad puede dar informacin adecuada. 2.14 Recomendacin clave adaptada y modificada de NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin
Se sugiere realizar a todos los pacientes con cncer de recto resonancia magntica para valorar el riesgo de recurrencia local, determinado por el margen de reseccin Dbil a favor distal, el tumor (T) y el estadiaje nodular (N), a menos que est contraindicado. 2.15 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 No se sugiere usar los resultados de un examen digital rectal como parte de la evaluacin de estadificacin. 2.16 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere ofrecer tomografa axial computarizada con contraste de trax, abdomen y pelvis a pacientes que estn siendo evaluados por cncer de colon y recto metastsico. Fuerza de la recomendacin Dbil en contra Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Imgenes de metstasis hepticas

2.17 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2006 Se sugiere ofrecer tomografa axial computarizada o resonancia magntica de abdomen en lugar de ecografa para la deteccin de metstasis hepticas. 2.18 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin
Si la tomografa axial computarizada muestra nicamente enfermedad metastsica heptica y el paciente no tiene contraindicaciones para el tratamiento posterior, se sugiere que un especialista hepatobiliar decida si se requieren Dbil a favor imgenes adicionales para confirmar si la ciruga es adecuada para el paciente o potencialmente adecuada despus de un tratamiento.
Diagnstico
Imgenes de metstasis extrahepticas

2.19 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin
Si la tomografa axial computarizada muestra que el paciente puede presentar metstasis extrahepticas que sean susceptibles de ciruga radical, se sugiere que Dbil a favor un equipo multidisciplinario decida si una tomografa por emisin de positrones-tomografa computarizada (PET-CT) de cuerpo completo es adecuada. 2.20 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Si la tomografa axial computarizada con contraste es sugestiva de enfermedad metastsica en la pelvis, se sugiere una resonancia magntica de pelvis y la discusin de sus resultados con el equipo multidisciplinario. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Uso de PET en cncer de colon y recto

2.21 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2010 No se sugiere el uso rutinario de la tomografa por emisin de positrones para el diagnstico o estadiaje clnico del cncer de colon y recto en los estadios I a III. 2.22 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2010 Se sugiere ofrecer tomografa por emisin de positrones para determinar el manejo y el pronstico si la imagen convencional es equvoca para la presencia de enfermedad metastsica. 2.23 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2010 Fuerza de la recomendacin Dbil en contra
Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Se sugiere ofrecer tomografa por emisin de positrones para la evaluacin preoperatoria de metstasis he- Dbil a favor pticas de cncer de colon y recto antes de la reseccin quirrgica.
Efecto de la demora en el diagnstico y en el inicio del tratamiento del cncer de colon y recto sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes Recomendacin
2.24 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Se sugiere que el tiempo ideal entre el diagnstico de cncer de colon y recto y el inicio del tratamiento debera ser de 0 a 30 das. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Tratamiento quirrgico del cncer de colon y recto
3. Tratamiento quirrgico del cncer de colon y recto

Perfiles de los miembros del grupo multidisciplinario encargado de la atencin de los pacientes con cncer de colon y recto
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC SIGN, 2011) La ciruga para el cncer de colon y recto debera ser realizada nicamente por cirujanos entrenados, cuyo trabajo y resultados puedan ser auditados. La ciruga del cncer de recto debera ser realizada nicamente por cirujanos capacitados para llevar a cabo la escisin completa del mesorrecto.
Preparacin preoperatoria de los pacientes con cncer de colon y recto que van a ciruga electiva Recomendaciones
3.1 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se recomienda que el cirujano considere, segn su juicio, el beneficio de la preparacin intestinal mecnica en cada paciente que ser llevado a ciruga electiva para cncer de colon y recto. 3.2 Recomendacin clave adaptada de GPC American College of Chest Physicians, 2012 En pacientes que son sometidos a ciruga oncolgica abdominal o plvica, se recomienda profilaxis farmacolgica postoperatoria con duracin extendida (cuatro semanas) con heparinas de bajo peso molecular, en lugar de la profilaxis con duracin limitada. Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor
Fuerte a favor
Transfusiones sanguneas perioperatorias en los pacientes con cncer de colon y recto Recomendacin
3.3 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua De acuerdo con la evaluacin del riesgo de recurrencia del paciente con cncer de colon y recto, no se recomienda realizar transfusiones sanguneas durante el periodo perioperatorio (un mes antes y despus de la ciruga con intencin curativa).
Fuerza de la recomendacin Fuerte en contra
Tipo de ciruga indicada segn la localizacin del tumor rectal Recomendaciones

3.4 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se sugiere realizar una rectosigmoidoscopia rgida a todos los pacientes con tumores de recto y de la unin rectosigmoidea, para establecer con exactitud la localizacin del tumor y poder definir la conducta que se va a seguir. 3.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Cuando se requiere una escisin abdominoperineal del recto para cncer del recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisin total del mesorrecto, se sugiererealizar la reseccin con la tcnica extraelevadora. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Manejo quirrgico indicado en pacientes con cncer de colon y recto estadio O (TisNO) y estadio I
Puntos de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Despus de la extirpacin de un cncer de colon y recto pT1, se debera establecer un rgimen de seguimiento estandarizado. La poltica de vigilancia empleada para los adenomas de riesgo alto es apropiada para el seguimiento despus de la extirpacin de un cncer de colon y recto pT1 de riesgo bajo. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC SIGN, 2011) Para que el paciente pueda tomar una decisin informada, el mdico tratante debera explicarle la posibilidad de hacer una escisin local como tratamiento para el cncer de recto, incluyendo los riesgos referentes a la morbilidad operatoria y la recurrencia. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Todos los pacientes sometidos a ciruga radical para cncer rectal deberan ser sometidos a escisin del mesorrecto por un cirujano con experiencia en ciruga de colon y recto.
Punto de buena prctica clnica generado por el grupo desarrollador de la gua En el manejo del cncer de recto temprano, un equipo multidisciplinario debera discutir el esquema de tratamiento para ofrecer a los pacientes con cncer de recto estadio I.
Recomendaciones
Recomendaciones para cncer de colon y recto

3.6 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
En pacientes con estadio 0 (tumores in situ) de cncer de colon y recto, se sugiere hacer reseccin endoscpica o local, asegurando sus mrgenes laterales y profundos negativos. 3.7 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Si hay sospecha clnica de un cncer de colon y recto pT1, se sugiere que el sitio de la escisin sea marcado con tinta china en la submucosa. 3.8 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC
Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin
Cuando un cncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debera considerar Fuerte a favor hacer una colectoma con linfadenectoma radical para el cncer de recto. 3.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Cuando un cncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debera considerar hacer una colectoma con linfadenectoma radical para el cncer de colon. 3.10 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Se sugiere que el cirujano tratante con experiencia en cncer de colon y recto considere tratamiento adicional (ciruga radical o radioterapia) en pacientes con cncer de colon y recto estadio I localmente Dbil a favor resecado, si existen hallazgos desfavorables en las caractersticas patolgicas de la lesin, en los resultados de las imgenes o en los tratamientos anteriores.
3.11 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Se sugiere realizar ciruga radical adicional si un plipo pediculado maligno ha sido resecado endoscpicamente y: Hay evidencia histolgica de tumor en el margen de reseccin (o a menos de 1 mm). Hay invasin linfovascular. El tumor es pobremente diferenciado.
Dbil a favor
Recomendaciones para cncer rectal

3.12 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere realizar escisin local sola nicamente en los cnceres rectales T1 Sm1 (definido como: infiltracin tumoral limitada a mucosa y submucosa en tercio superior), y si el paciente no es apto para ciruga radical. 3.13 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC En el paciente en el que hay duda acerca de si es apto para la ciruga radical, se sugiere considerar la extirpacin local del cncer rectal cuando se encuentre ms avanzado. 3.14 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
En pacientes en los que se prev una escisin local para el cncer rectal (T1 Sm2 o mayores), se sugiere considerar quimiorradioterapia preoperatoria. Si se lleva a cabo una Dbil a favor escisin local, y el estadio pT es T1 Sm3 o peor, entonces se sugiere realizar una escisin radical si el paciente es apto para este tipo de ciruga. 3.15 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua En pacientes con cncer rectal pT1 y con alto riesgo quirrgico se sugiere considerar la realizacin de reseccin transanal con o sin radioterapia. 3.16 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se sugiere ofrecer tratamiento adicional (ciruga radical o radioterapia) a pacientes con cncer rectal cuyo tumor haya comprometido los mrgenes de reseccin radial (menos de 1 mm). Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Manejo quirrgico para el tratamiento de pacientes con cncer de colon y recto estadios II y III Recomendaciones
3.17 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Se sugiere que el cncer de colon sea tratado con ciruga radical, con escisin mesoclica completa y ligadura alta de los vasos colnicos. 3.18 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 En los pacientes candidatos para ciruga radical, se sugiere escisin total del mesorrecto para los cnceres rectales. La escisin del mesorrecto debera ser total para los tumores de los tercios medio e inferior del recto, con cuidado de preservar los nervios autonmicos plvicos, siempre que ello sea posible sin comprometer la reseccin del tumor. 3.19 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Cuando se requiere una escisin abdominoperineal del recto para cncer de recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisin total del mesorrecto, se sugiere realizar la reseccin con la tcnica extraelevadora. 3.20 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Con una anastomosis rectal baja (menor de 5 cm de la unin anorrectal), se recomienda realizar un estoma desfuncionalizante. 3.21 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011 Con una anastomosis rectal baja despus de una escisin total del mesorrecto (TME), se sugiere considerar un reservorio colnico. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Manejo quirrgico para el tratamiento de pacientes con cncer de colon resecable con obstruccin Recomendaciones
3.22 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 No se sugiere utilizar estudios de contraste con enema como la nica modalidad de imagen en pacientes con obstruccin aguda del intestino grueso. 3.23 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin Dbil en contra Fuerza de la recomendacin
En pacientes con obstruccin aguda del intestino grueso, se sugiere considerar la insercin de un stent colnico por un endoscopista con experiencia en tc- Dbil a favor nicas avanzadas, y que cuente con la disponibilidad de un equipo quirrgico. 3.24 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Si se considera el uso de un stent colnico en pacientes que presentan obstruccin intestinal aguda, se sugiere ofrecer una tomografa axial computarizada de trax, abdomen y pelvis para confirmar el diagnstico de obstruccin mecnica, y para determinar si el paciente tiene enfermedad metastsica o perforacin del colon. 3.25 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE 2011 En los pacientes con obstruccin aguda del intestino grueso, se sugiere corregir el trastorno hidroelectroltico y luego considerar la insercin de un stent metlico autoexpandible como manejo inicial de una obstruccin colnica completa o casi completa del lado izquierdo. 3.26 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 No se sugiere dilatar el tumor antes de insertar el stent metlico autoexpandible. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin Dbil en contra
3.27 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Si la insercin de un stent metlico autoexpandible est indicada, se sugiere intentar la insercin de manera urgente y no ms all de 24 horas despus de que el paciente presente la obstruccin del colon.
Manejo quirrgico en pacientes con cncer de colon y recto metastsico

Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere dar prioridad al tratamiento para controlar los sntomas si en algn momento el paciente con cncer de colon y recto presenta sntomas del tumor primario.
Recomendacin
3.28 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Si tanto el tumor primario como el metastsico son resecables, se sugiere que el equipo multidisciplinario considere tratamiento sistmico inicial seguido de ciruga, despus de una discusin exhaustiva con el paciente. La decisin sobre si las cirugas se realizan al mismo tiempo o de manera separada debera ser evaluada por el equipo multidisciplinario, en conjunto con el paciente. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Indicacin de la ciruga abierta o ciruga laparoscpica en pacientes con cncer de colon y recto
Puntos de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) La ciruga de colon y recto laparoscpica debera ser considerada, cuando sea apropiada. En los pacientes sometidos a ciruga para cncer rectal se puede considerar la ciruga laparoscpica. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) La ciruga de colon y recto laparoscpica debera ser realizada solo por cirujanos que hayan completado un entrenamiento apropiado en la tcnica y que realicen el procedimiento frecuentemente para mantener esta competencia. El criterio exacto debera ser determinado por los rganos profesionales nacionales pertinentes (sociedades cientficas).
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) La decisin sobre cul procedimiento (abierto o laparoscpico) se llevar a cabo debera hacerse despus de una discusin entre el paciente y el cirujano. En particular, se debera considerar: la conveniencia de reseccin de la lesin por laparoscopia, los riesgos y beneficios de los dos procedimientos y la experiencia del cirujano en ambos procedimientos.
Recomendacin
3.29 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin Se sugiere la reseccin laparoscpica (incluida la laparoscopia asistida) como una alternativa a la reseccin abierta para individuos con cncer de colon y recto en Dbil a favor quienes tanto la ciruga laparoscpica como la ciruga abierta se consideran adecuadas.
Oncologa y radioterapia
4. Oncologa y radioterapia
Tratamiento neoadyuvante en pacientes con cncer de recto
Riesgo de recurrencia local para tumores rectales segn resonancia magntica Riesgo de recurrencia local Alto Caractersticas de tumores rectales Un margen de reseccin amenazado (< 1 mm) o violado. Tumores bajos que invadan el plano interesfinteriano o que involucren el elevador. Cualquier cT3 o mayor, en el que los mrgenes quirrgicos potenciales no se encuentren amenazados. Moderado Cualquier nodo linftico sospechoso que no amenaza el margen de reseccin quirrgica. La presencia de invasin vascular extramural*. Bajo cT1 o cT2. Sin compromiso de nodos linfticos.
* Estas caractersticas tambin estn asociadas con riesgo alto de recurrencia sistmica. La gua NICE presenta como clasificacin del tumor rectal cT3 de riesgo bajo; el GDG consider cT3 como riesgo moderado. Fuente: Tomado y modificado de NICE 2011(11).
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere discutir el riesgo de recurrencia local, morbilidad a corto y largo trminos, y los efectos tardos con el paciente luego de la discusin con el equipo multidisciplinario.
Recomendaciones
4.1 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se recomienda que todos los pacientes que van a ser sometidos a ciruga por cncer rectal (descrito en las imgenes como cncer T3/T4 y/o metstasis ganglionares) sean considerados para radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia. Fuerza de la recomendacin
Fuerte a favor
4.2 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se recomienda considerar la radioterapia de curso corto (hipofraccionada) como una opcin de tratamiento neoadyuvante en centros donde se pueda ofrecer radioterapia con acelerador lineal, preferiblemente con tcnica conformacional o radioterapia de intensidad modulada (IMRT). 4.3 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Fuerte a favor
No se sugiere ofrecer radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) o quimiorradioterapia Dbil en contra a pacientes con cncer rectal operable de bajo riesgo. 4.4 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere realizar radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) y luego ciruga inmediata en pacientes con cncer rectal operable con riesgo moderado (vase tabla para grupos de riesgo), o quimiorradioterapia preoperatoria con un intervalo que permita respuesta tumoral y reduccin del tamao tumoral antes de la ciruga en pacientes con tumores limtrofes entre riesgo moderado y alto. 4.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere realizar quimiorradioterapia preoperatoria con un intervalo antes de la ciruga, que permita respuesta tumoral y reduccin del tamao tumoral (en lugar de radioterapia preoperatoria de curso corto o hipofraccionada), en pacientes con cncer rectal operable de alto riesgo. 4.6 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Dbil a favor
La quimiorradioterapia como terapia preoperatoria en pacientes con cncer rectal localmente avanzado estadios T3 y T4 es recomendada sobre el uso de radioteFuerte a favor rapia sola con fraccionamiento estndar, para mejorar tasas de respuesta tumoral y disminuir el riesgo de recurrencia local y regional.
4.7 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Al ofrecer quimioterapia neoadyuvante concomitante con radioterapia a pacientes con cncer de colon y recto localmente avanzado estadio T3 y T4, se sugiere considerar las siguientes opciones de tratamiento: 5-fluorouracilo infusional continuo. 5-fluorouracilo/leucovorina. Capecitabina. 4.8 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Dbil a favor
No se sugiere ofrecer quimiorradioterapia preoperatoria nicamente para facilitar la ciruga de preservacin de los Dbil en contra esfnteres a pacientes con cncer rectal.
Indicacin de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de colon y recto estadio II Recomendaciones
4.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante posterior a ciruga en pacientes con cncer de colon estadio II de alto riesgo. Se deberan discutir todos los riesgos y beneficios con el paciente. 4.10 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere evaluar la estadificacin patolgica posterior a ciruga antes de decidir ofrecer o no quimioterapia adyuvante. 4.11 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer rectal estadio II de alto riesgo y en todos los estadios III para reducir el riesgo de recurrencia sistmica. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Opciones de quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de colon y recto estadio II y III Recomendaciones
4.12 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Los pacientes con cncer de colon y recto estadio II de alto riesgo se benefician de la quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) para disminuir el riesgo de recadas. 4.13 Recomendacin clave generada por consenso de expertos En pacientes con cncer de colon y recto estadio II de alto riesgo, se sugiere considerar el uso de capecitabina como alternativa al 5-fluorouracilo en terapia adyuvante. 4.14 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Para el tratamiento adyuvante de pacientes con cncer de colon y recto estadio III posterior a ciruga para esta condicin, se sugiere el uso de oxaliplatino en combinacin con 5-fluorouracilo y cido folnico. 4.15 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 La eleccin del tratamiento adyuvante debera realizarse conjuntamente entre el paciente y los clnicos responsables del tratamiento. La decisin debe ser tomada posterior a una discusin informada entre los clnicos y el paciente; esta discusin debe tener en cuenta las contraindicaciones y el perfil de efectos secundarios del (los) agente(s) y el mtodo de administracin, como tambin el estado clnico y las preferencias del paciente. 4.16 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se sugiere el uso de monoterapia con capecitabina o 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) solo en pacientes con cncer de colon y recto estadio III, en quienes estn contraindicados los regmenes basados en oxaliplatino. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Dbil a favor
Dbil a favor
4.17 Recomendacin clave generada por consenso de expertos En pacientes con cncer de colon y recto estadio III, el uso de capecitabina en combinacin con oxaliplatino como terapia adyuvante puede considerarse como una alternativa al 5-fluorouracilo ms oxaliplatino.
Indicacin de la radioterapia adyuvante en pacientes con cncer de recto Recomendacin

4.18 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin Se recomienda radioterapia adyuvante en pacientes con cncer rectal con tumor residual irresecable (mrgenes positivos), segn reporte de hallazgos anatomopatolgicos Fuerte a favor del espcimen quirrgico, o en pacientes con riesgo moderado o alto que no han recibido neoadyuvancia.
Opciones de tratamiento sistmico en pacientes con cncer de colon y recto metastsico Recomendaciones Quimioterapia de primera y segunda lnea
4.19 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin Al ofrecer mltiples drogas quimioteraputicas a pacientes con cncer de colon y recto avanzado y metastsico, se recomienda considerar una de las siguientes secuencias de quimioterapia, a menos que estn contraindicadas: Folfox (cido folnico ms fluorouracilo ms oxaliplatino) como tratamiento de primera lnea, seguido de monoterapia con irinotecn como tratamiento de segunda lnea. Folfox como tratamiento de primera lnea seguido de folfiri (cido Fuerte a favor folnico ms fluorouracilo ms irinotecn) como tratamiento de segunda lnea. Xelox (capecitabina ms oxaliplatino) como tratamiento de primera lnea, seguido de folfiri como tratamiento de segunda lnea. Se debera decidir la combinacin y secuencia de quimioterapia por emplear despus de una discusin completa de los efectos secundarios y las preferencias del paciente.
4.20 Recomendacin clave generada por consenso de expertos
En relacin con el uso de folfiri (cido folnico ms fluorouracilo ms irinotecn) como primera lnea de quimioterapia en pacientes con cncer de colon y recto avanzado irresecable o metastsico, es posible considerar las siguientes secuencias: Primera opcin: folfiri (cido folnico ms fluorouracilo ms Dbil a favor irinotecn) como tratamiento de primera lnea, seguido de folfox (cido folnico ms fluorouracilo ms oxaliplatino) como tratamiento de segunda lnea. Segunda opcin: folfiri (cido folnico ms fluorouracilo ms irinotecn) como tratamiento de primera lnea, seguido de xelox (capecitabina ms oxaliplatino) como tratamiento de segunda lnea 4.21 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2003 Se sugiere considerar la terapia oral con capecitabina como una opcin para el tratamiento de primera lnea del cncer de colon y recto metastsico. 4.22 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua El uso de folfoxiri (cido folnico ms fluoracilo ms oxaliplatino ms irinotecn) como tratamiento de primera lnea en pacientes con cncer de colon y recto metastsico se recomienda como una alternativa al uso de folfox (cido folnico ms fluorouracilo ms oxaliplatino) o folfiri (cido folnico ms fluorouracilo ms irinotecn). 4.23 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua El uso de folfoxiri (cido folnico ms fluoracilo ms oxaliplatino ms irinotecn) no se recomienda como una opcin quimioteraputica en segunda lnea de tratamiento en pacientes con cncer de colon y recto metastsico. 4.24 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin
Fuerte a favor
Fuerza de la recomendacin Fuerte en contra Fuerza de la recomendacin
Se recomienda considerar la posibilidad de raltitrexed solo en pacientes con cncer de colon y recto avanzado que no toleran 5-fluouracilo y cido folnico (leucovorina), o en quienes estos Fuerte a favor frmacos no son adecuados (por ejemplo, pacientes que desarrollan cardiotoxicidad). Se deberan discutir todos los riesgos y beneficios del raltitrexed con el paciente.
Terapia biolgica
4.25 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin
Bevacizumab, en combinacin con regmenes de quimioterapia basados en fluorouracilo o irinotecn para primera y segunda lnea, es recomendado como Fuerte a favor una opcin de tratamiento en pacientes con cncer de colon y recto metastsico en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad. 4.26 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Cetuximab, en combinacin con regmenes de quimioterapia basados en fluorouracilo o irinotecn para primera y segunda lnea, es recomendado como una opcin de tratamiento en pacientes con cncer de colon y recto metastsico con KRAS nativo en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad. 4.27 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Fuerza de la recomendacin
Fuerte a favor
Se sugiere adicionar bevacizumab a regmenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda lnea de tratamiento en pacientes con cncer Dbil a favor de colon y recto metastsico e irresecable, de acuerdo con la evaluacin de riesgo-beneficio individual. 4.28 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Fuerza de la recomendacin
Se sugiere adicionar cetuximab a regmenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda lnea de tratamiento en pacientes con cncer Dbil a favor de colon y recto metastsico e irresecable con KRAS nativo, de acuerdo con la evaluacin de riesgo-beneficio individual. 4.29 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 No se sugiere el uso de cetuximab en combinacin con irinotecn para la segunda lnea o para tratamiento subsecuente de cncer de colon y recto metastsico posterior a la falla de un rgimen de quimioterapia que contenga irinotecn. Fuerza de la recomendacin
Dbil en contra
4.30 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua La monoterapia con cetuximab o panitumumab es recomendada como una opcin de tratamiento en segunda o tercera lnea en pacientes con cncer de colon y recto metastsico con KRAS nativo. 4.31 Recomendacin clave generada por consenso de expertos En pacientes con cncer de colon y recto metastsico e irresecable, se sugiere la terapia de mantenimiento con anticuerpos monoclonales posterior a haber sido utilizada en combinacin con quimioterapia de primera lnea para bevacizumab.
Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor
Dbil a favor
Opciones de tratamiento inicial en pacientes con cncer de colon y recto irresecable no metastsico Recomendaciones
4.32 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Los pacientes con cncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con quimiorradioterapia concomitante. 4.33 Recomendacin clave generada el por grupo desarrollador de la gua Los pacientes con cncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con radioterapia de curso corto (hipofraccionada) en centros donde se pueda ofrecer radioterapia con acelerador lineal, preferiblemente con tcnica conformacional (IMRT). 4.34 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor
Dbil a favor
Para enfermedad localmente avanzada irresecable de colon se sugiere homologar el tratamiento quimioteraputico Dbil a favor propuesto para cncer de colon y recto metastsico.
Factores predictivos de respuesta al tratamiento sistmico en pacientes con cncer de colon y recto avanzado y estudios de biologa molecular del espcimen quirrgico de los pacientes con cncer de colon y recto Recomendaciones
4.35 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se recomienda en cncer de colon y recto metastsico realizar estudio de biologa molecular para determinar mutacin de KRAS. 4.36 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se recomienda considerar como factor predictivo favorable a la respuesta al tratamiento con cetuximab o panitumumab, la presencia de KRAS nativo o no mutado en pacientes con cncer de colon y recto metastsico. 4.37 Recomendacin clave generada por consenso de expertos Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor
Fuerza de la recomendacin Fuerte a favor
En pacientes con cncer de colon y recto metastsico, se sugiere la realizacin de estudio mutacional de BRAF para Dbil a favor determinar terapia anti-EGFR, de acuerdo con la decisin de una junta multidisciplinaria. 4.38 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua No se sugiere la determinacin de inestabilidad microsatelital en cncer de colon y recto metastsico como estudio de biologa molecular. Fuerza de la recomendacin Dbil en contra
5. Seguimiento
Estrategia de seguimiento en pacientes con cncer de colon y recto tratado
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere iniciar una nueva investigacin si existe alguna sospecha clnica, radiolgica o bioqumica de enfermedad recurrente. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011) Considere detener el seguimiento regular cuando el paciente y el mdico tratante han discutido y acordado que los posibles beneficios no compensan los riesgos de nuevas pruebas, o cuando el paciente no puede tolerar otros tratamientos.
Recomendaciones
5.1 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Se sugiere programar visita de seguimiento a todos los pacientes con cncer de colon y recto de 8 a 12 semanas despus de haber terminado el tratamiento potencialmente curativo. 5.2 Recomendacin clave adaptada y modificada GPC CCO, 2012 Se sugiere realizar una visita de seguimiento que incluya exploracin fsica y prueba de antgeno carcinoembrionario cada seis meses durante cinco aos. 5.3 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2012 Se sugiere una tomografa axial computarizada de trax y abdomen cada ao durante tres aos. Tambin, se sugiere una tomografa computarizada plvica con la misma frecuencia, si el tumor primario se localizaba en el recto. 5.4 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2012 Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Si los recursos locales y/o las preferencias del paciente excluyen el uso de la tomografa axial computarizada, se sugiere sustituir con un ultrasonido la tomografa de abdomen y de pelvis, y Dbil a favor sustituir con una radiografa de trax la tomografa de trax. Una frecuencia razonable para estas pruebas es cada seis a doce meses durante los tres primeros aos y luego anualmente, durante el cuarto y quinto ao de seguimiento.
Seguimiento
5.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2012 Se sugiere realizar una colonoscopia de seguimiento aproximadamente un ao despus de la ciruga inicial. La frecuencia de las colonoscopias de vigilancia posteriores debera depender de los resultados de la anterior, pero, por lo general, se debera realizar cada cinco aos si los resultados de la anterior colonoscopia son normales. 5.6 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2012 Si una colonoscopia completa no se realiz en el transcurso del diagnstico y la estadificacin (por ejemplo, debido a una obstruccin), la evidencia sugiere hacer una colonoscopia dentro de los seis meses siguientes de haber completado la terapia primaria. 5.7 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011 Si el diagnstico de recidivas extrahepticas es incierto, se recomienda mantener al paciente en examen clnico y ofrecer imgenes repetidas a intervalos acordados entre el mdico tratante y el paciente. 5.8 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2010 No se sugiere la tomografa con emisin de positrones como parte de la vigilancia de rutina en pacientes con cncer de colon y recto tratados con ciruga curativa. 5.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC CCO, 2010 Se sugiere realizar tomografa con emisin de positrones para determinar el sitio de recurrencia en pacientes que tienen aumento del antgeno carcinoembrionario con imgenes convencionales que no identifican enfermedad metastsica.
Dbil a favor
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin Dbil en contra
Dbil a favor
5.10 Recomendacin clave adaptada de GPC CCO, 2012 Se sugiere considerar una recurrencia con cualquier sntoma nuevo y persistente, o que empeore, en especial: dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho (rea heptica); tos seca; sntomas vagos constitucionales, como fatiga o nuseas; prdida de peso inexplicable; signos y/o sntomas especficos para cncer rectal, dolor plvico, citica, dificultad para orinar o defecar. No hay seales de sntomas especficos para el cncer de colon que no fueran aplicables tambin al cncer de recto.
Dbil a favor
Rehabilitacin
6. Rehabilitacin
Estrategia de rehabilitacin para los pacientes con cncer de colon y recto
Punto de buena prctica clnica generado por el grupo desarrollador de la gua Los pacientes con cncer de colon y recto podran beneficiarse de un programa de rehabilitacin basado en actividad fsica cardiovascular, que se encuentre dentro de un programa integral de manejo.
Recomendacin
6.1 Recomendacin clave generada por el grupo desarrollador de la gua Fuerza de la recomendacin En pacientes con cncer de colon y recto a quienes se les haya realizado tratamiento con preservacin de esfnter anal, se sugiere realizar valoracin especializada por fisiatra para direccionar el proceso de rehabiliDbil a favor tacin. As mismo, se sugiere la realizacin de ejercicios de fortalecimiento de piso plvico dirigidos por un terapeuta e idealmente por medio de terapia biofeedback del piso plvico, como estrategia de rehabilitacin para el manejo de incontinencia esfinteriana.
7. Calidad de vida
Calidad de vida despus de una ciruga de colon y recto, quimioterapia o radioterapia
Punto de buena prctica clnica generado por el grupo desarrollador de la gua Para la medicin de la calidad de vida de pacientes con cncer de colon y recto considere el uso de instrumentos validados en la poblacin colombiana.
Cuidado paliativo
8. Cuidado paliativo
Manejo paliativo de los sntomas ms comunes del paciente con cncer de colon y recto Recomendacin
8.1 Recomendacin clave adaptada de GPC SIGN, 2011 Fuerza de la recomendacin Se sugiere el uso de analgsicos, antiemticos y medicamentos Dbil a favor antisecretores, solos o en combinacin, para aliviar los sntomas de obstruccin intestinal maligna inoperable. Vase la figura 5, relacionada con la atencin integral en el cuidado paliativo.
Cuidado paliativo
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones que son constitutivas de la persona humana: fsica, psicolgica, socio-familiar, espiritualexistencial. Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales.
Figura 5. Manejo del cuidado paliativo en el paciente oncolgico
Soporte oncolgico - Dolor y cuidados paliativos

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, emocionales, sociales y espirituales Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzadaprogresiva, y en la muerte. Tipos de atencin: Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general) En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos Intervencin por dimensiones Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de adaptacin, ansiedad, depresin, apoyo en el duelo a familia, otros. Grupo multidisciplinarioSalud Mental Dimensin socio familiar: Paciente- cuidadorncleo familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social Enfermera Voluntariado Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador, ncleo familiar Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por seguir.
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia, historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana. Grupo multidisciplinario.
Ver criterios de enfermedad terminal:
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento. Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes. Pronstico de vida inferior a 6 meses.
REINICIAR CICLO DE ATENCIN
9. Aspectos de patologa
Estndares de calidad del reporte histopatolgico en el cncer de colon y recto en biopsias diagnsticas, reseccin de plipos, piezas quirrgicas y otros especmenes
Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Se debera consultar un equipo multidisciplinario sobre si es recomendable o no realizar reseccin quirrgica de un adenocarcinoma pT1; si la reseccin quirrgica se recomienda, se debe considerar la posibilidad de obtener la opinin de un segundo histopatlogo, dado que existe variacin en la evaluacin de las caractersticas de alto riesgo. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Los programas de patologa deberan tener una poltica sobre la metodologa de las mediciones de tamao de las lesiones removidas endoscpicamente, y deberan monitorear regularmente la exactitud de estas. La desviacin entre el tamao real y las mediciones de los patlogos y endoscopistas debera ser minimizada. Las decisiones de tratamiento que dependen del tamao de la lesin deberan tener en cuenta el potencial de imprecisin en la medicin del tamao. El equipo multidisciplinario debera considerar apartarse de las categoras de tamao recomendadas en las figuras de tratamiento y vigilancia, si la revisin de un caso indica que hay suficiente razn para dudar de la exactitud de la medicin. Tales casos deberan ser llevados a junta de expertos para la toma de decisiones. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Todas las biopsias y las lesiones identificadas en un programa de tamizacin y la subsecuente reseccin de especmenes deberan ser reportadas en un informe o formato electrnico de manera oportuna en el 100% de los casos. El formato debera ser enviado al mdico tratante, al registro de cncer pertinente y al programa de tamizacin. Punto de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC IARC) Considere reportar la correlacin entre el diagnstico histolgico de biopsias y las resecciones. Cualquier falta de correlacin debera ser discutida por un equipo multidisciplinario, y los resultados de esta discusin deberan documentarse.
Aspectos de patologa
Recomendaciones
9.1 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Debido a la mejorada reproducibilidad diagnstica de la clasificacin revisada de Viena, se sugiere el uso de esta clasificacin en un formato modificado para lesiones detectadas en la tamizacin, para as asegurar una comunicacin internacional constante y la comparacin de la histopatologa de biopsias y especmenes de reseccin. 9.2 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere utilizar solo dos grados en el reporte de neoplasia intraepitelial de colon y recto (bajo grado y alto grado), para reducir al mnimo el error intraobservador e interobservador. 9.3 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere reportar los adenocarcinomas de colon y recto de acuerdo con la clasificacin TNM vigente al momento del diagnstico. La versin del TNM debera indicarse as: pT4 pN2 pM1 (versin 7). Esto puede abreviarse an ms a pT4N2M1 (V7). 9.4 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere utilizar la clasificacin de la OMS de los adenomas en: tubulares, tbulo-vellosos y vellosos. 9.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Debido al alto riesgo de cncer de colon y recto asociado con lesiones planas y/o deprimidas, se sugiere que estas sean reportadas como lesiones no polipoides y, adicionalmente, clasificadas con la clasificacin de Pars. 9.6 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere que el patlogo verifique la remocin completa de las lesiones neoplsicas (mrgenes libres) y la ausencia de invasin de la submucosa en especmenes de biopsias. En la actualidad, se recomienda un margen de seccin de 1 mm. Se sugiere que los casos de extirpacin incompleta o de incertidumbre sobre la invasin de la submucosa se destaquen en el informe de patologa. Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin
Dbil a favor
Dbil a favor
9.7 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC
Se sugiere realizar el subestadiaje de los cnceres T1 para determinar el riesgo de enfermedad residual. Se debera considerar el mtodo apropiado, que puede variar dependiendo de la morfologa de la lesin (Kikuchi/Haggitt o Dbil a favor medicin). En la actualidad, se recomiendan para lesiones no polipoides los estadios de Kikuchi, y para lesiones pedunculadas, los de Haggitt. 9.8 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Se sugiere reportar las caractersticas de alto riesgo para enfermedad residual, como un borde de seccin menor o igual a 1 mm, la pobre diferenciacin y la invasin linftica y vascular. 9.9 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Se sugiere que el patlogo mida cuidadosamente el tamao de las lesiones al milmetro ms prximo en la lmina de hematoxilina y eosina, o en el espcimen fijado cuando la mayor dimensin de la lesin no puede ser medida en Dbil a favor la lmina. Las mediciones de endoscopia son menos precisas y solo deberan utilizarse cuando sea estrictamente necesario; por ejemplo, si la lesin est fragmentada. 9.10 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC Dadas las pequeas dimensiones de la capa submucosa, se sugiere que la infiltracin dentro de la submucosa se mida en micras desde la lnea de fondo de la muscularis mucosae. Fuerza de la recomendacin Dbil a favor
Referencias
Referencias
1. Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot: Minproteccin; 2010. 2. Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica de prevencin de cncer de colon y recto. Programa de elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la atencin primaria a la especializada: 4. Actualizacin. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2009. 3. New Zealand Guidelines Group. Surveillance and Management of Groups at Increased Risk of Colorectal Cancer. New Zealand: Guidelines Group; 2004. 4. Australian Cancer Network Colorectal Cancer Guidelines Revision Committee. Guidelines for the Prevention, Early Detection and Management of Colorectal Cancer. The Cancer Council Australia and Australian Cancer Network. Sydney: Australian Cancer Network; 2005. 5. Quaresima B, Crugliano T, Gaspari M, Faniello MC, Cosimo P, Valanzano R, et al. A proteomics approach to identify changes in protein profiles in serum of Familial Adenomatous Polyposis patients. CancerLetters. 2008;272:40-52. 6. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Rschoff J, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst. 2004;96:261-8. 7. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. OncoGua del consejo y asesoramiento genticos en el cncer hereditario. Versin breve para la aplicacin en la prctica clnica. Barcelona: CatSalut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2006. 8. Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/ or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD000279. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Colonoscopic surveillance for prevention of colorectal cancer in people with ulcerative colits, Crohns disease or adenomas. London: NICE; 2011. 10. Anwar S, White J, Hall C, Farrell WE, Deakin M, Elder JB. Sporadic colorectal polyps: management options and guidelines. Scand J Gastroenterol. 1999;34:4-11. 11. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Colorectal Cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer. London: NICE; 2011.

Guía para La Detección Temprana, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento y Rehabilitación de Pacientes Con Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto

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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Diseo y diagramacin Mnica Correa Valderrama Camilo Ayala

Declaracin de conflictos de inters

Poblacin a la que se dirige

Usuarios diana de la gua y mbito asistencial

3. Tratamiento quirrgico del cncer de colon y recto

Indicacin de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de colon y recto estadio II

Opciones de tratamiento sistmico en pacientes con cncer de colon y recto metastsico

Estrategia de seguimiento en pacientes con cncer de colon y recto tratado

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

Alcance y objetivos de la gua de prctica clnica (GPC)

Poblacin a la que se dirige

Hombres y mujeres colombianos con alguna de las siguientes caractersticas:

Usuarios diana de la gua y mbito asistencial

Niveles de evidencia y grados de recomendacin de las guas adaptadas

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19

Sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Bajo Muy bajo Grados de recomendacin

20 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Figura 1. Clasificacin del riesgo de cncer de colon y recto

Factores de riesgo personal y/o familiar

SOMF por inmunohistoqumica bienal o colonoscopia / 10 aos*

Factor de riesgo familiar

Antecedentes de familiares en primer grado de PAF

Individuos en riesgo o con historia familiar de CCRNPH

Plipos adenomatosos del colon

Plipos hiperplsicos del colon

22 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

1.5 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC INC

Diagnstico a cualquier edad

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25

26 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 27

Puntos de buena prctica clnica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)

28 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

RIESGO BAJO 1 o 2 adenomas < 10 mm

Colonoscopia a los 5 aos

Colonoscopia inicial Individuos con plipos adenomatosos Riesgo de desarrollar CCR

CCR: Cncer de colon y recto.

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30 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

1.11 Recomendacin clave adaptada de GPC NICE, 2011

Colonoscopia a los 5 aos Colonoscopia a los 3 aos Colonoscopia al ao Negativa Detener

Alto Colonoscopia a los 3 aos Bajo o medio Alto

Riesgo de desarrollar CCR

Colonoscopia a los 3 aos Colonoscopia al ao

CCR: Cncer de colon y recto.

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32 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 33

Estndares de calidad de la colonoscopia para ser considerada ptima

Desempeo de los endoscopistas y mejora de la calidad

34 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 35

Fuerza de la recomendacin Dbil a favor Fuerza de la recomendacin Dbil a favor

2.13 Recomendacin clave adaptada y modificada de GPC IARC

Imgenes de metstasis hepticas

Imgenes de metstasis extrahepticas

Uso de PET en cncer de colon y recto

Fuerza de la recomendacin Dbil a favor