PLACEBO, PANACEA, RESISTENCIA

Mario Bunge 30 de agosto de 2013

Los efectos placebo, que antes fueran tema de ancdotas, son hoy temas candentes de investigacin en psicologa, neurociencia y medicina (Benedetti, 2009). Conviene distinguir dos componentes de un efecto placebo. Un objeto placebo es una cosa o un procedimiento que alivia un mal sin actuar directamente sobre el organismo; su efecto se llama respuesta placebo. Convengamos en llamar efecto placebo al par ordenado . Es posible que el rito del mdico brujo tuviese una respuesta ms beneficiosa que el producto que venda. Otro ejemplo de objeto placebo es la proverbial sonrisa bondadosa y alentadora del tradicional mdico de cabecera.

La respuesta placebo es real, pero no se debe al objeto placebo por s mismo sino a la creencia del paciente en su eficacia, o sea, a su expectativa. Si la expectativa es negativa, se habla de nocebo. Por este motivo, el efecto placebo ha sido llamado efecto creencia. Este nombre se debe a que el efecto desaparece cuando el sujeto se entera de que haba sido engaado. El efecto placebo tambin desaparece cuando al paciente se le suministra naloxone, droga usada para tratar el abuso de opioides.

Estos hechos socavan la hiptesis dualista, de que los efectos placebo se deben a la accin de la mente inmaterial sobre el cuerpo (Kirsch, 1985). En efecto, estudios con fMRI han mostrado que un objeto placebo activa los mismos sitios del cerebro que son estimulados por los opiceos, entre ellos las endorfinas que sintetiza el propio cerebro. O sea, el efecto placebo es un proceso cerebral.

Sin duda, el efecto placebo es un ejemplo de proceso de arriba para abajo (top-down), que ocurre en la frontera entre lo cognitivo y lo emotivo. Pero lo alto no es inmaterial sino la corteza cerebral junto

con su entorno social; y lo bajo est constituido por rganos subcorticales, entre ellos el nucleus accumbens o centro del placer y la amgdala o centro del miedo ( Lane et al. 2009). La creencia asociada al efecto placebo slo ocurre en un cerebro manipulado por otra persona: la que ofrece el objeto placebo. Evidentemente, el efecto es tanto ms pronunciado cuanto mayor es el prestigio del profesional. Adems, los placebos costosos son ms eficaces que los baratos, como era de esperar en una sociedad consumista. Repito: el objeto placebo proviene del entorno social, pero el efecto placebo ocurre en la intimidad del cerebro, de modo que el par objeto-efecto placebo es un hecho biosocial, lo que lo hace merecedor de una mayor atencin de parte de neurocientficos y psiclogos. Sera interesante saber en qu regin del cerebro ocurre la ilusin placebo. La hiptesis ms simple y plausible es que ella ocurre en la frontera crtico-lmbico o cognicin-emocin. Pero esta respuesta es demasiado vaga, por lo cual se la sigue investigando.

Cabe advertir que el ensayo clnico aleatorizado, que estudiamos en el captulo anterior, no basta para aseverar que una droga determinada tiene solamente un efecto placebo, porque todas las drogas lo tienen. Para aseverar que una droga dada tiene solamente efecto placebo, o sea, que no tiene efecto farmacodinmico (qumico o biolgico) hay que someterla a ensayos qumicos o biolgicos en un tubo de ensayo o en una placa de Petri.

Algo parecido ocurre con la hipnosis, la que puede ser inducida por una persona a quien se atribuye gran autoridad de algn tipo. El sujeto hipnotizado se muestra relajado, expectante, y dispuesto a colaborar, en particular a desempear los roles que le asigne el hipnotista. Pero no hay trance hipntico o estado zombi; tambin es falso que se pueda obligar al sujeto hipnotizado a hacer algo contra su voluntad. En cambio, es cierto que a veces se da lo que se ha llamado histeria de masas, o sugestin al por mayor, provocada por un caudillo carismtico. En efecto, los psiclogos sociales Solomon Asch, Albert Bandura, Leo Festinger, Stanley Milgram y Muzafer Sherif mostraron hace varias dcadas que un individuo rodeado de fanticos o de cmplices del experimentador es ms fcilmente sugestionable que un individuo aislado.

Hay distintos grados de sugestibilidad y por lo tanto de credulidad: hay buenos candidatos y otros que no se dejan sugestionar. (Yo soy escptico, t eres ingenua, y l es un fantico). Al parecer, la susceptibilidad a la sugestin es parcialmente hereditaria, y se refuerza o debilita durante los primeros aos de vida. Pero volvamos al placebo.

Tanto los mdicos como los curanderos cuentan con el efecto placebo, aun sin proponrselo. La primera etapa de un efecto placebo es mental (creencia, en particular expectativa). Pero, puesto que todo lo mental es cerebral, y que el cerebro est conectado con los sistemas inmune y endocrino, no debiera sorprender el que algunas creencias tengan efecto teraputico. Lo mismo explica por qu hay placebos para dolor, depresin, insomnio y somnolencia, pero no para procesos que ocurren sin intervencin de la corteza, como la divisin celular y la artrosis.

Cules son los mecanismos de accin de los placebos? Se conocen varios y presumiblemente se descubrirn otros. Uno de los mecanismos placebo es el condicionamiento. Por ejemplo, si se suministra un remedio eficaz en forma de cpsula roja, el paciente podr asociar su mejora con el color rojo (estmulo condicionado), de manera que al cabo de un tiempo se podr reemplazar la droga por una substancia inerte.

Otro mecanismo placebo, y el que acta en el caso del dolor, es la segregacin de endorfinas (opioideos endgenos). Un mecanismo adicional, tambin analgsico, es la sntesis de dopamina, la hormona feliz. Un creacionista dira que todo eso prueba que hemos sido diseados con inteligencia y compasin. En cambio, un evolucionista dira que quienes se sienten muy mal todo el tiempo no se reproducen.

El efecto placebo est relacionado con algo que se sabe desde la antigedad pero se ha investigado recin en tiempos recientes: el control cognitivo de las vsceras y las emociones. Un ejemplo extremo es el control que los yoguis o faquires ejercen sobre su ritmo cardaco

y tasa metablica (Dworkin y Miller, 1986). La clave de la explicacin de este control cognitivo de procesos viscerales y emotivos es una fibra nerviosa, anteriormente inadvertida, entre la corteza prefrontal y el sistema subcortical de la emocin (Ochsner y Gross, 2005).

Otro descubrimiento notable fue la confirmacin de la creencia popular en la voluntad de vivir: los optimistas se reponen ms rpidamente que los pesimistas, tanto de enfermedades como de los golpes de la vida. En este caso, la clave reside en las tenues conexiones nerviosas entre la corteza cerebral y el timo, el bazo y los ganglios linfticos (Locke y Hornig-Rohan, 1983). Estos trabajos no confirman la creencia del poder de la mente sobre la materia, sino la hiptesis de la interaccin entre el rgano de la mente (la corteza cerebral) y el resto del cuerpo humano a travs de hormonas y otras molculas de sealizacin (Bunge y Ardila, 2002). La moraleja mdica es que la psicosomtica cientfica es psico-neuro-endocrinoinmunologa. Pero volvamos al placebo.

En resumidas cuentas, tanto el investigador biomdico como el mdico debieran tener presente que el Doctor Placebo siempre acecha, ya para confundir al primero, ya para asistir al segundo. El reconocimiento de este hecho tiene dos consecuencias prcticas. Primera: todo ensayo clnico con sujetos humanos debiera incluir un grupo placebo adems del grupo de control al que no se toca. Segunda consecuencia: al mdico no le basta elegir el mejor tratamiento, sino que tambin tendr que decidir si es moralmente lcito usar un placebo, como una dosis subteraputica, para tratar inicialmente una enfermedad difcil, como la depresin clnica (vase el Captulo 8). Los mdicos alternativos no tienen escrpulos de este tipo porque no miden ni, en particular, dosan. Pasemos ahora al segundo tema de este apartado: los presuntos remedios curalotodos o panaceas. Una panacea mdica es, desde luego, una terapia que se recomienda para tratar todos los males, e incluso para curarlos. Durante la Edad Media era comn recetar remedios con sesenta o ms constituyentes, entre los cuales solan figurar substancias nocivas. Paracelso, contemporneo de Luther, critic la idea de panacea, y propuso la tesis de que todas las enfermedades son especficas, de modo que tambin sus remedios deben serlo. Pero entonces nadie propuso someterlos a ensayos experimentales. Los primeros experimentos fueron hechos un siglo despus. Y la idea de

la especificidad de enfermedades y medicamentos se confirm recin medio milenio despus, al descubrirse las enzimas receptoras en las membranas de las clulas.

Las panaceas ms antiguas son la sangra y la acupuntura, que se han venido practicando durante dos milenios. La sangra fue prcticamente abandonada a mediados del siglo XIX, cuando se observ que, en el mejor de los casos, era inocua. En cambio, la acupuntura se sigue practicando sin fundamento. Cuando se la estudi cientficamente, result tener solamente un diminuto efecto placebo (Cherkin y otros, 2009).

El fracaso de cualquier nmero de pretendidas panaceas no prueba la imposibilidad de la panacea perfecta. Pero para probar tal imposibilidad debiera bastar recordar que (a) no hay tal cosa como enfermedad general: cada enfermedad tiene su propio mecanismo especfico; (b) toda terapia, salvo el descanso, la higiene y la mesura, debe ser especfica, porque acta sobre un mecanismo especfico; (c) sin embargo, los seres humanos, dotados como estamos de corteza cerebral, somos susceptibles a la sugestin y al autoengao, de modo que casi cualquier tratamiento es inicialmente eficaz.

Pese a las razones dadas contra la posibilidad de una panacea, siguen vendindose con gran xito libros con ttulos como The End of Illness. Como dicen los alemanes, el papel es paciente; y escribir sobre ese tema tiene la gran ventaja de que ni autores ni lectores vivirn para confirmar la profeca.

Finalmente, abordemos el problema de la tolerancia o resistencia a ciertas drogas: el hecho de que hay patgenos inmunes a las drogas ms potentes, como los antibiticos. En efecto, hay cepas de bacterias y virus que contraatacan: sufren mutaciones que los hace invulnerables a la droga en cuestin. A menudo, ste es un efecto imprevisto del abuso de antibiticos, especialmente en hospitales y en granjas de animales domsticos hacinados.

Cada vez que comemos un producto de esas granjas, ingerimos involuntariamente altas dosis de antibiticos que se han suministrado a los animales para mantenerlos sanos, con lo cual nos tornamos cada vez ms tolerantes a esos remedios. sta es una consecuencia imprevista de la estrategia sectorial, que apunta a maximizar las ganancias a corto plazo del sector privado a expensas del bien pblico. Esto ha ocurrido, ya por atraso, ya por predominio de la ideologa neoliberal o libertaria, que asigna prioridad a los derechos o libertades por encima de los deberes o responsabilidades. No hay justicia sin equilibrio de derechos con deberes (Bunge, 1989).

Es hora de aprender que hay valores sociales indivisibles que el mercado no puede realizar, y que en una sociedad viable todo derecho comporta un deber y recprocamente. Por ejemplo, el derecho a procrear implica el deber de criar la progenie. Si comprendes que tu salud depende de la ma, te avendrs a colaborar conmigo por lo menos en el terreno sanitario (vase Bunge, 2009).

Filosofa para mdicos Primera edicin en Espaa,GEDISA, 2012

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