Estudios de Casos y controles

Diseos de investigacin casos y controles Sinnimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y testigos, casos no casos. Este tipo de diseo de investigacin epidemiolgica se inscribe dentro de la vertiente epidemiolgica analtica, vale decir, plantean una hiptesis de estudio explcita que el investigador desea poner a prueba. Se trata de un diseo observacional, pasivo en cuanto a la participacin del investigador, el que ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen. Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigacin epidemiolgica. Esto es; a la luz de los hallazgos de la descripcin epidemiolgica deberan haber surgido hiptesis de trabajo. Es posible tambin que un estudio descriptivo previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables epidemiolgicas clsicas (tiempo, lugar y persona). La(s) hiptesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseo del estudio. Los estudio de casos y controles son de mxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiolgica especfica un estimador de riesgo 1 , denominado odds ratio o razn de chances. Estructura bsica de los estudios de casos y controles Este esquema analtico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar. Se entiende que el carcter probatorio de esta condicin debe ser de la mxima rigurosidad, utilizndose para tales efectos, diferentes mtodos diagnsticos, que pueden ir desde mediciones de cierta simplicidad (peso, talla, presin arterial,), hasta sofisticados exmenes o tests diagnsticos. El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una persona que haya fallecido por tal condicin. Si se trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como fuentes de informacin la mejor evidencia clnica o anatomo-patolgica de la enfermedad en estudio. Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposicin) en el pasado a una o ms variables relacionadas con la variable dependiente en estudio. Este diseo busca determinar la frecuencia de exposicin a la(s) variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparar con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles" (Figura 1) Figura 1. Estructura bsica de un estudio de casos y controles

La medicin retrospectiva de la exposicin expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza (Ver error y sesgo). Si la variable independiente est relacionada con la enfermedad, esto podra evaluarse mediante la siguiente formulacin de hiptesis: H0: Tasa Exposicin en casos = Tasa Exposicin en controles H1: Tasa Exposicin en casos Tasa Exposicin en controles Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas El sentido de la evaluacin a la exposicin entre los casos y los controles es retrospectivo 2 . Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposicin previo a la aparicin del desenlace. El establecimiento de un orden cronolgico entre la presencia de eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta aproximacin metodolgica, sin embargo ello no es as. En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y caractersticas en las cuales se produjo la eventual exposicin son habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerci ningn control o manipulacin sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional). No es posible, por tanto, aseverar categricamente que la exposicin en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, an si esto fuera conocido, este hecho por s slo no necesariamente lo explicara 3 . Utilidad de los estudios de casos y controles Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodologa. Se ha hecho mencin ya que estos estudios requieren de fundamento terico que permita su sustentacin como alternativas de investigacin. Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Sin embargo un estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos diseos. El anlisis de un estudio de casos y controles es tambin un elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de tcnicas de cierta sofisticacin para extraer el mximo de informacin.. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser extremadamente difcil, particularmente por la dificultad de encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio. En trminos generales, estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias:

Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en trminos de incidencia como prevalencia), Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo, Estudio de enfermedades con mas de un agente etiolgico, Evaluacin de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones), Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.

Identificacin de casos y seleccin de controles La definicin de casos es esencial para todos los diseos de investigacin epidemiolgica pero lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto que es ste su punto de partida. Pueden ser identificados y seleccionados de series clnicas o de registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atencin de salud como fuente habitual de provisin de casos. En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir el nmero mnimo de sujetos con determinada enfermedad4 . El investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la condicin (evitando la ocurrencia de falsos positivos), considerando la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al ingresar al estudio. La inclusin de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de exposicin heterogneo exponindose a la ocurrencia de sesgo de seleccin. Seleccin de los casos

Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad, Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada, Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogido.

Fuente de obtencin de casos: se pueden utilizar diversos registros mdicos, como ser:

Historias clnicas Egresos hospitalarios Estadsticas de morbilidad Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica Certificados de defuncin o equivalente

Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se conoce la existencia de casos en la comunidad. Tal fue el caso de un estudio de casos y controles destinado a establecer las eficacia de una nueva tcnica diagnstica en la deteccin de trastornos extrapiramidales asociado a alta exposicin a manganeso en mineros del norte de Chile. Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales medidas de control ambiental, los casos debieron ser rastreados en la comunidad en sujetos de avanzada edad an vivos. Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia y slo puede ser estudiada en cohortes 5 de individuos que deben ser identificadas en la comunidad. En la literatura anglosajona, los estudios que utilizan casos obtenidos a partir de registros mdicos de pacientes hospitalizados o relacionados con la internacin de pacientes son conocidos como hospitalbased studies y aquellos que identifican casos a partir de la poblacin a estudiar se denominan population or community-based studies. Casos prevalentes y casos incidentes Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados corresponden a los casos prevalentespudiendo ser muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el diagnstico de la condicin.

Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se inicia la investigacin (casos incidentes).Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podran haber modificado sus hbitos o estilos de vida, algunos de los cuales pueden ser importantes en trminos de exposicin generando sesgo (ej. Sujetos con cncer de pulmn, en tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia). En este caso, no debiera llamar la atencin una muy baja tasa de tabaquismo actual en sujetos con cncer del pulmn, producto de la modificacin del hbito derivada del diagnstico. Seleccin de controles Las condiciones generales mas relevantes para la seleccin de los controles son las siguientes:

Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos, Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos, Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control (sexo, edad, por ejemplo), Mas de un sujeto control puede ser escogido con relacin a cada caso.

Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposicin a la variable independiente en estudio que la experimentada por el caso, tanto en cantidad como en oportunidad. Por ejemplo, si se estudia la relacin existente entre diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable independiente), los sujetos controles (mujeres, no diabticas), deben tener o haber tenido la misma probabilidad de embarazarse que las mujeres-casos. Nmero de controles Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendo una relacin 1:1. As, ambos grupos estarn constituidos por un nmero equivalente de individuos. Sin embargo, es posible incorporar un nmero mayor de controles por cada caso, lo que redunda en beneficios estadsticos (potencia) 6 . Sin embargo, la complejidad del estudio, su duracin y su costo se ven incrementados por esta decisin si la relacin casos- controles es 1:2, 1:3 o mayor. Tambin puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles. Tambin pueden utilizarse ms de un tipo de controles, generando grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones, lo que permite analizar gradientes de riesgo. El investigador debe seleccionar basndose en estas premisas, un nmero mnimo de controles por cada caso, los que deben ser lo ms parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como sexo, edad, residencia o lugar geogrfico de vida comn o grupo tnico.