ENSEANZA PROBLEMICA En una maana baada por los rayo del sol, pero con una temperatura ambiente

cercana a los 0 grados centgrados, un sujeto de 35 aos de edad, natural de La Paz, residencia en la misma, desocupado, peso: 80 Kg, talla: 1,68 mts, es admitido al Servicio de Emergencias de un Hospital de Tercer Nivel, en fecha 2 de agosto a hrs 23:30, por presentar un cuadro respiratorio agudo, con los Dxs clnicos de: a) NAC III b) Deshidratacin severa c) Anemia Aguda (Causa a determinarse) d) Sepsis a foco pulmonar (Dxs emitidos por el Internista de turno) Al examen fsico, SV:70/50/40, FC:122, FR:32, To:38.5c. Saturacin por oximetra pulsar: 75%. Paciente desorientado, lgido, con retraccin intercostal, hundimiento supraclavicular e hiperhidrosis. De inmediato el mdico de Emergencias de turno, solicita una placa AP de trax, la cual, segn los galenos tratantes , es compatible con un posible empiema izquierdo y un posible quiste hidatdico, se decide con los elementos citados y los laboratorios solicitados (ver fig 1) pasar al paciente a la Unidad de Terapia Intermedia del Servicio de Emergencias, debido a la gravedad del cuadro y la necesidad de apoyo ventilatorio mecnico. El cirujano de guardia decide colocar un tubo y sello de agua, en el hemitorax izquierdo, obtenindose lquido citrino pero no francamente purulento, adems de proceder con una traqueotoma precoz y la colocacin de un catter venoso central perifrico por Baslica derecha. A las 48 hrs de la admisin en terapia intermedia, los galenos de turno deciden interconsulta a UTI para valorar transferencia, misma que es otorgada sin dilacin alguna. En terapia intensiva, el paciente en conectado a VM, bajo modo controlado, relajado con Atraurium sedado con Midazoam e hipnosis y anlgesia mediante Fentanyl por infusin subcutnea, con un Score de RASS 4 y SAS2, la saturacin por oximetra pulsar es de 89% con una FIO2 de 100% Frente al valor de la saturacin obtenida y la gasometra inicial, con un paciente relajado y en modo controlado, que no concuerda con los laboratorios y Rx, el Intensivista decide realizar u examen fsico meticuloso, encontrando MATIDEZ MARCADA e hipofonesia sin flujo areo de entrada insuflado por el ventilador, en regin infra clavicular derecha, hasta el 6 EIC del mismo lado. Frente a esta situacin y pese a los rayos X obtenidos, se punciona el hemitorax derecho obtenindose lquido francamente porulento, el sello de agua almacena en la primera hora 1 y medio litros de liquido citado. Se obtienen muestras del mismo para cultivo y tincin Gram. NO TODO ESTA EN TU MENTE, NO LOS GABINETES SON SIEMPRE BIEN INTERPRETADOS, LA CLINICA. ES LA MADRE DEL CORDERO whc/2013 Dr. W Hinojosa C/Agosto 2013 CUESTIONARIO 1. Explique detalladamente la FSP de la LPA

El fenmeno patognico bsico es la alteracin de la microcirculacin pulmonar, que provoca la extravasacin de plasma rico en protenas, el desarrollo de edema y la puesta en marcha de los sistemas de activacin del complemento y de la coagulacin, as como de las clulas que participan en las reacciones inflamatorias (leucocitos, plaquetas, macrfagos y clulas endoteliales). La alteracin de la integridad vascular contribuye a la aparicin de hemoconcentracin, hipertensin pulmonar y alteracin de las relaciones ventilacin/perfusin. En el pulmn, estas alteraciones conducen al colapso de unidades alveolares, disminucin de los volmenes pulmonares, disminucin de la distensibilidad pulmonar, aumento del trabajo respiratorio y aparicin de insuficiencia respiratoria secundaria a un mecanismo de cortocircuito (shunt). Debido a su variada etiologa, es muy difcil establecer la secuencia fisiopatolgica, si bien puede efectuarse una comparacin con lo que ocurre con los mecanismos fisiopatolgicos de la endotoxinemia bacteriana, uno de los factores ms frecuentemente involucrados en la patogenia del SDRA. La endotoxina bacteriana activa el sistema del complemento por la va alternativa, lo cual origina la formacin rpida de C5a y la activacin de leucocitos polimorfonucleares, monocitos/macrfagos, mastocitos y plaquetas. La activacin de estas clulas se sigue de la liberacin de radicales libres de oxgeno, de eicosanoides, del factor activador de las plaquetas y del factor de necrosis tumoral, los cuales ocasionan la lesin de las clulas endoteliales. Los neutrfilos son las clulas clave en el dao endotelial. En el SDRA se acumula gran cantidad de neutrfilos en la microcirculacin pulmonar que liberan o estimulan la liberacin de las diferentes sustancias que daarn los capilares arteriales de la circulacin pulmonar. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; ii: 319-323. 2. Cul sera su presuncin diagnostica de la Ap inicial de torax 3. Que presuncin diagnostica tiene, del Rx de torax porterior Derrame pleural en pulmn derecho con perdidda del angulo costofrenico 4. Escriba el escore para LPA

Artigas BG, Brigham K. Report of the American European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. 5. Especifique los criterios clnicos y gasomtricos de una IRA y una amenaza de paro respiratorio Sintomatologa dependiente de la hipoxemia: Palidez, sudoracin, frialdad, pilo ereccin, Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al paro cardiaco, Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma Sintomatologa dependiente de la hipercapnia: Piel caliente, enrojecida, sudorosa, Taquicardia, hipertensin , Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

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Amenaza de paro respiratorio: - Tiraje supercostal - Diaforesis - Hipercapnea Cambios gasomtricos: -alcalosis y acidosis respiratoria AGUST-VIDAL A. Neumologa Clnica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982 Cual la validez de la relacin gasomtrica arterial y venosa en la IRA Gasometra arterial : es importante para saber la cantidad de oxgeno disuelto en sangre Gasometra venosa: es importante para saber el trabajo celular y desecho de metabolitos Clase teorica Como calcula la PaO2 ideal segn edad del paciente (aqplique al paciente) Oxigeno ideal: 103.5 (0.42 * peso o edad del paciente) Clase teorica. Detalle el monitoreo respiratorio y sus ecuaciones para los casos de IRA Calculo de volumen respiratorio: VT* FR*peso Clase teorica. Escriba la relacin de los conceptos actuales de LPA segn el consenso de Berlin Injuria pulmonar aguda (IPA) Han pasado casi 2 dcadas para que la definicin de SDRA sea actualizada. En la nueva definicin, se estratifica la gravedad del SDRA en 3 niveles de acuerdo al grado de hipoxemia y se elimina el concepto de dao pulmonar agudo y cambia por SDRA leve. La definicin de Berln aborda algunas de las limitaciones de la AECC definicin, incluyendo la clarificacin de la exclusin de edema hidrosttico y la adicin de valores mnimos de ventilacin, y proporciona una mejora leve en la validez predictiva. Tambin, define mejor la ventana temporal para considerar un SDRA, adems, se pusieron pautas para la interpretacin radiogrfica y se defini el origen del edema pulmonar como no totalmente explicado por fallo cardiaco o sobrecarga hdrica, enfatizndose la necesidad de valorarlo objetivamente mediante ecocardiografa en caso de ausencia

Sarnaik A, Lieb-Lai M. Adult respiratory distress syndrome in children. Pediatr Clin North Am 1994;41(2):337-63. 10. Que enciente Ud. Por ventilacin mecnica? (Principios bsicos) El conjunto de tcnicas de soporte vital del paciente destinadas a facilitar las funciones de ventilacin e intercambio pulmonar de gases Shapiro BA, Peruzzi WT. Changing practices in ventilator management; a review of literature and suggested correlations. Surgery 1995;117(2):121-33. 11. Porque s instauro en el paciente una traqueotoma precoz? Justifique Por definicin un paciente distresado esta severamente hipoxmico y requiere de asistencia ventilatoria mecnica para lograr un adecuado intercambio de gases. Por otro lado, en estos pacientes, no es posible mantener una adecuada PaO2 aumentando la FiO2 (pudindose incrementarse entre ellos la toxicidad por el oxgeno) por lo que se utiliza frecuentemente

Demling RH. The modern version of adult respiratory distress syndrome. Ann Rev Med 1995;46:193-202. 12. Diagnostico de todas y cada una de las gasometras y calculo de la Pa/FIO2

13. Escriba todas las clasificaciones actuales de NAC y de N Nosocomial y VAP Neumona de la comunidad Neumona extrahospitalaria (CAP) es una neumona en una persona que no haya sido hospitalizado recientemente. CAP es el tipo ms comn de neumona. Las causas ms comunes de la PAC varan segn la edad de una persona, pero incluyen''Streptococcus pneumoniae'', los virus, las bacterias atpicas, y Haemophilus influenzae''''. En general,''''Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona de la comunidad en todo el mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la PAC en ciertas poblaciones de riesgo. CAP es la cuarta causa ms comn de muerte en el Reino Unido y el sexto en los Estados Unidos. El trmino "neumona" se ha utilizado para describir un tipo de neumona de la comunidad de menor gravedad (por el hecho de que el paciente puede seguir "caminando" en lugar de requerir la hospitalizacin). Neumona atpica es causada generalmente por las bacterias atpicas neumona por micoplasma. Neumona nosocomial Neumona nosocomial, tambin llamada neumona nosocomial, es la neumona adquirida durante o despus de la hospitalizacin por otra enfermedad o procedimiento con la aparicin por lo menos 72 horas despus del ingreso. Las causas, la microbiologa, el tratamiento y el pronstico son diferentes a los de la neumona extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes ingresados en un hospital por otras causas, posteriormente, desarrollar neumona. Los pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumona, incluyendo la ventilacin mecnica, la desnutricin prolongada, subyacente enfermedades cardacas y pulmonares, disminucin de la cantidad de cido en el estmago y trastornos inmunes. Adems, los microorganismos se expone una persona en un hospital son a menudo diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital microorganismos pueden incluir bacterias resistentes tales como MRSA, Pseudomonas''''''''Enterobacter, Serratia y''''. Dado que los individuos con neumona nosocomial por lo general tienen enfermedades subyacentes y estn ms expuestos a las bacterias peligrosas, que tiende a ser ms letal que la neumona extrahospitalaria. Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es un subconjunto de la neumona nosocomial. VAP es la neumona que ocurre despus de al menos 48 horas de intubacin y ventilacin mecnica. Otros tipos de neumona

El sndrome respiratorio agudo severo (SARS)

El SARS es un tipo altamente contagioso y mortal de la neumona, que ocurri por primera vez en 2002, tras los brotes iniciales en China. El SARS es causado por el coronavirus del SRAS, un patgeno desconocido.

La bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO) BONO es causada por la inflamacin de las vas respiratorias pequeas de los pulmones. Tambin es conocida como neumonitis criptognica organizacin (COP).

Neumona eosinoflica Neumona eosinoflica es la invasin del pulmn por los eosinfilos, un tipo particular de glbulos blancos. Neumona eosinoflica ocurre a menudo en respuesta a la infeccin con un parsito o despus de la exposicin a ciertos tipos de factores ambientales.

Qumicos neumona Neumona qumica (generalmente llamada neumonitis qumica) es causada por sustancias qumicas txicas como los pesticidas, que pueden entrar al organismo por inhalacin o por contacto con la piel. Cuando la sustancia txica es un aceite, la neumona puede ser llamado''''pulmona lipoide.

Neumona por aspiracin La neumona por aspiracin (o neumonitis por aspiracin) es causada por la aspiracin de objetos extraos que suelen ser orales o contenido gstrico, ya sea comiendo durante o despus del reflujo o vmito que se traduce en bronconeumona. La inflamacin pulmonar resultante no es una infeccin, pero puede contribuir a una, ya que el material aspirado puede contener bacterias anaerobias u otras causas inusuales de neumona. La aspiracin es la principal causa de muerte entre los pacientes al hospital ya casas de ancianos, ya que a menudo no pueden proteger adecuadamente sus vas respiratorias y puede haber otros perjudicados defensas.

Polvo de la neumona Neumona polvo describe los trastornos causados por la exposicin excesiva a las tormentas de polvo, especialmente durante el Dust Bowl en los Estados Unidos. Con neumona polvo, el polvo se asienta todo el camino hacia los alvolos de los pulmones, dejar que los cilios en movimiento y evitar que los pulmones cada vez se desmonte.

Necrotizante neumona, aunque se superponen con muchas otras clasificaciones, incluye las neumonas que causan necrosis sustancial de las clulas del pulmn, y algunas veces incluso absceso pulmonar. Las bacterias implicadas son bacterias muy comunes anaerbico, con o sin los otros anaerobios facultativos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Tipo 3 neumococo es infrecuente implicados.

Demling RH. The modern version of adult respiratory distress syndrome. Ann Rev Med 1995;46:193-202. 14. Cual la interpretacin de la frase al pie de la pagina La frase nos dice que para sacar nuestro diagnostico no solo debemos basarnos en los resultados del laboratorio, estos pueden variar por distintos motivos, nuestro diagnostico debe estar basado en la clnica que presenta el paciente.