Bursitis aguda

Fecha de la ltima revisin: 09/11/2012

GUA ALGORITMOS

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De qu hablamos? Cmo se diagnostica? Cmo se trata? Algoritmo de diagnstico Bibliografa Ms en la red Autores

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De qu hablamos?
Denominamos bursitis a la inflamacin de las bursas sinoviales que son estructuras saculares cerradas con un revestimiento sinovial, en cuyo interior existe una cavidad virtual con una mnima cantidad de lquido seroso que contribuye a la funcin de almohadillado entre estructuras conectivas. Estas estructuras se sitan en lugares donde se requiere facilitar el desplazamiento de una estructura ostearticular sobre otra, piel sobre hueso, msculo o tendn sobre hueso (Canoso JJ, 1979; Snchez-Gonzlez CO, 2005). Poseemos ms de 150 bursas en nuestro organismo. Se pueden clasificar en superficiales (olcranon, prepatelar, infrapatelar superficial) y profundas (subacromial o subdeltoidea, ileopsoas, trocantrica, isquiopubiana, infrapatelar profunda, popltea, anseriana, retrocalcnea, metatarsofalngica) (Zimmerman B, 1995). En la prctica clnica la bursitis aguda se puede clasificar en sptica y no sptica (Tabla 1) (Gmez-Rodrguez N, 1997; Garca-Porra C, 1999; Cea-Pereiro, 2001; Snchez-Gonzlez CO, 2005). Tabla 1. Clasificacin de la bursitis aguda Etiologa Bursitis sptica Bursitis no sptica Staphylococcus aureus en aproximadamente el 80-90% de los casos. Observaciones

Traumatismos. Microcristalinas. Cuerpos extraos. Enfermedad sistmica.

Las ms frecuentes: Bursitis olecraneana. Bursitis prepatelar.

En el momento de instauracin de los sntomas no es fcil distinguir entre estas dos entidades, si bien en la

primera valoracin es preciso tratar de identificar la bursitis sptica para iniciar el tratamiento de la forma ms precoz posible. La bursitis sptica ocurre con mayor frecuencia en varones entre la cuarta y la quinta dcada de la vida, en profesiones en las que se ejerce presin sobre las bursas y en los que existen factores predisponentes aadidos. Se estima una incidencia de bursitis sptica de entre 0,8 y 12 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios (Ho G Jr, 1978). Los mecanismos patognicos ms habituales son: (Snchez-Gonzlez CO, 2005)

1. Inoculacin directa. 2. Contigidad. 3. Diseminacin hematgena. En la mayora de las bursitis spticas, como hemos mencionado anteriormente, co-existen factores predisponentes (locales y/o sistmicos), as como diferentes factores de riesgo que debemos tener presente a la hora de valorar a un paciente (Tabla 2) (Zimmerman B, 1995; Gmez-Rodrguez N, 1997; Garca-Porra C, 1999; Ibez M, 2007). Tabla 2. Factores predisponentes y de riesgo asociados a bursitis

Antecedente de traumatismo. Lesiones locales favorecidas por actividades profesionales o recreativas. Antecedente de bursitis previas. Inmunodeprimidos. Ciruga local. Infiltraciones locales con esteroides. Diabetes mellitus. Insuficiencia Renal Crnica (hemodilisis). Tratamiento con corticoides. Alcoholismo. EPOC. Trastornos neurolgicos. (esclerosis mltiple, siringomielia)

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Cmo se diagnostica?
Las principales manifestaciones clnicas son el dolor en la regin afecta, eritema (63%-100% en bursitis spticas frente a 25% de no-sptica) (Del Buomo A, 2012), calor, hinchazn y tumefaccin. A diferencia de las

no-spticas, las bursitis de origen sptico presentan mayor sensibilidad local, mayor edema peribursal (11%) (Snchez-Gonzlez CO, 2005) y suelen asociarse con celulitis en la regin perilesional (Ho G Jr, 1979; Zimmerman B, 1995; Garca-Porra C, 1999; Snchez-Gonzlez CO, 2005). La presencia de fiebre se describe en las bursitis spticas, dependiendo de las series, entre un 40 y un 77,2% de los casos (Ho G Jr, 1979; Gmez-Rodrguez N, 1997; Zimmerman B, 1995; Garca-Porra C,1999; Snchez-Gonzlez CO, 2005; Del Buomo A, 2012). Por ello hemos de tener en cuenta que su ausencia no excluye la posibilidad de una bursitis infecciosa (Snchez-Gonzlez CO, 2005; Hellmann DB, 2006). En un estudio se midi la diferencia de temperatura superficial en las bursitis olecraniana, con respecto al olecranon contralateral del mismo paciente, como mtodo para discriminar entre los casos spticos y no spticos. En las bursitis spticas se apreci una mayor diferencia de temperatura, siempre superior a 2,2 C, que en las de origen no sptico. Este estudio mostr una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%, si bien se precisan estudios de mayor amplitud para determinar su utilidad diagnstica (Smith DL, 1989). En el diagnstico diferencial es clave distinguirlo de la artritis sptica. En este caso se aprecia una mayor limitacin del intervalo de movimientos tanto activos como pasivos, ya que en las bursitis, en general, los movimientos articulares estn conservados y slo estn limitados por el dolor y el edema (Snchez-Gonzlez CO, 2005; Hellmann DB, 2006). Est indicada la aspiracin del lquido de la bursa para establecer el diagnstico (Tabla 3). Tabla 3. Anlisis del lquido bursal Valor clnico Recuento y frmula (Leucocitos) Comentarios

La cifra de leucocitos superior a 1.000/mm3 en el lquido de la bolsa indica una inflamacin a consecuencia de: infeccin, artritis reumatoide o gota. En la bursitis sptica la cifra de leucocitos muestra un promedio superior a 50.000/mm3 (Hellmann DB, 2006). Hasta en un 30% de los casos el recuento se encuentra por debajo de 5.000/mm3. En algunas series se objetiva predominio de polimorfonucleares (sptica) y mononucleares (no-sptica) (Ho G Jr,1979).

Amplio margen de variacin. Difcil interpretacin. Umbral >2.000/mm3 (sensibilidad 94%/especificidad 79%)(Stell IM, 1998).

Tincin Gram

til en la orientacin teraputica.

Sensibilidad 65%-100% (GmezRodrguez N, 1997; Snchez-Gonzlez CO, 2005). Su presencia no excluye infeccin.

Microscopio Permite identificar la presencia de Luz Polarizada cristales de:


Bioqumica: glucosa, LDH y protenas

Ac. rico. Pirofosfato de calcio dihidratado. Colesterol.

Escaso valor en el diagnostico diferencial.

Cultivos Diagnstico definitivo.

En estudios se ha objetivado glucosa baja en bursitis sptica (glucosa sinovial <50% a la del plasma): 90.6% (Garca-Porra C, 1999). Requiere estudios de mayor amplitud.

Sensibilidad 100%, especificidad 89% (Stell IM, 1998).

La obtencin de un lquido con aspecto purulento no es diagnstico de infeccin, as como un derrame hemorrgico no descarta un proceso infeccioso (Snchez-Gonzlez CO, 2005). En los pacientes que han recibido un tratamiento antibitico previo, la tincin de GRAM puede mostrar microorganismos que posteriormente no se recuperan en los cultivos (Gmez-Rodrguez N, 1997). Cuando no resulta posible obtener una muestra, pero exista la sospecha de una etiologa infecciosa, se recomienda el lavado de la bolsa con 3-5 ml de suero glucosado y su posterior cultivo (Gmez-Rodrguez N,1997). En sangre perifrica podemos encontrar de manera frecuente leucocitosis con neutrofilia as como elevacin de reactantes de fase aguda (PCR y VSG) siendo estos inespecficos para el diagnstico diferencial de bursitis sptica o no-sptica (Gmez-Rodrguez N,1997; Garca-Porra C,1999). Los hemocultivos son positivos entre el 9% y el 25%, de los pacientes (Gmez-Rodrguez N,1997; Garca-Porra C,1999). Tabla 4. Estudios de Imagen Estudios de imagen Radiografa simple Caractersticas

Escasa utilidad. Se aprecia aumento de volumen y de densidad de partes blandas. Evidencia patologa sea o articulares subyacentes. De eleccin como prueba de imagen para la deteccin de bursitis. Permite visualizar colecciones. Sirve de gua para la obtencin de muestras. Detecta de forma precoz erosiones, colecciones de partes blandas y calcificaciones. Se puede utilizar como gua para la obtencin de muestras. De eleccin en bursitis profundas para valorar localizacin y extensin de infeccin.

Ecografa de partes blandas

Tomografa Computarizada (TC)

Resonancia Magntica

(RM)

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Cmo se trata?
Tratamiento bursitis no sptica Ante una bursitis aguda sin datos infecciosos el tratamiento ser conservador y sintomtico y englobar las siguientes medidas: Tabla 5. Medidas fsicas y/o rehabilitadoras en el tratamiento de la bursitis Medidas fsicas y/o rehabilitadoras Fro local Observaciones

15-20 min. Eficaz primeras 24-48 h. El reposo no se aconseja que sea prolongado. Actividades profesionales, recreativas. Tcnicas de proteccin de las articulaciones. Medidas de estiramiento, fortalecimiento, ultrasonidos.

Reposo relativo de la articulacin afecta Evitar las actividades que precipiten la bursitis Fisioterapia

Medidas ortopdicas Aspiracin repetida de lquido bursal

La aspiracin de la bursa est indicada para el diagnstico pero tambin como parte del tratamiento, siempre que sea necesario. Despus del aspirado de lquido bursal, retrasa la reaparicin del mismo.

Vendaje elstico

Medidas farmacolgicas: en el primer escaln teraputico podremos utilizar frmacos que nos proporcionen tanto alivio del dolor como disminucin de la inflamacin, para ello emplearemos antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno en monoterapia o en combinacin con paracetamol. Infiltraciones locales con esteroides: las infiltraciones locales disminuyen la hinchazn y alivian el dolor lo que permite aumentar la autonoma de movimientos (Stephens MB, 2008); estas implican tpicamente una combinacin de anestsico local (analgesia inmediata) y corticoesteroides (analgesia prolongada) (Wittich CM, 2009). El tratamiento con infiltraciones con esteroide se recomienda una vez se establezca la falta de respuesta al tratamiento analgsico habitual (7-14 das). Los riesgos asociados a las infiltraciones son muy bajos con la tcnica de inyeccin adecuada y en pacientes adecuadamente seleccionados (Wittich CM, 2009).

Se han descrito como efectos secundarios ms frecuentes: atrofia cutnea (8,3%), despigmentacin cutnea (5%), calcificacin pericapsular (4-50%), infecciones (1:1000 a 1:25000), dolor post-inyeccin (2-10%), reaccin vasovagal (10-20%), rotura tendinosa (<1%), enrojecimiento facial (<1%) (Stephens MB, 2008; Habib GS, 2010).

Tratamiento bursitis sptica

Antibioterapia: la antibioterapia en la bursitis sptica ha de instaurarse de forma precoz y emprica, tras aspirado y cultivo. De hecho existe una correlacin directa entre el tiempo de clnica pre-tratamiento y el tiempo necesario para negativizar los cultivos. El tratamiento se elegir tomando como referencia el patgeno ms frecuentemente implicado (Staphylococcus aureus 80%) y la tincin de Gram (75% de positividad a Gram positivos en las bursitis olecraneanas y prepatelares) (Gmez-Rodrguez N, 1997). Para el tratamiento emprico se utilizarn, como primera lnea, penicilinas resistentes a betalactamasas: cloxacilina (0,5-1 g/4-6h) o cefalosporinas de 1 generacin: cefazolina (500 mg/8h). Otras opciones teraputicas pueden ser: quinolonas (moxifloxacino,levofloxacino), amoxicilina-clavulnico. En los casos de bursitis prepatelares y olecraneanas con extensa celulitis (abscesos, artritis sptica u osteomielitis), fiebre, as como en los enfermos inmunocomprometidos, parece aconsejable iniciar la antibioterapia por va intravenosa hasta obtener la esterilizacin de lquido sinovial. Para ello el periodo ptimo de tratamiento endovenoso sera de 5-7 das, completndose posteriormente con una semana de antibioterapia oral (Gmez-Rodrguez N, 1997). La administracin de antibitico va intravenosa aumenta notablemente las concentraciones del mismo intrabursal en comparacin con la terapia oral (Del Buomo A, 2012), haciendo generalmente innecesario la utilizacin del drenaje quirrgico (Gmez-Rodrguez N, 1997). Tratamiento quirrgico: la ciruga (bursectoma, abierta o por artroscopia o excisin parcial de fragmentos seos) est reservada para aquellos casos en la que los sntomas son severos o refractarios al tratamiento mdico conservador (Aaron DL, 2011). Actualmente no hay datos de su utilizacin como terapia inicial (Abzug JM, 2012), pero la realizacin de una ciruga temprana no parece otorgar mayores ventajas.

Tabla 6. Indicaciones de drenaje quirrgico en la bursitis (Snchez-Gonzlez CO, 2005)

Fracaso drenaje con aguja. Bursa en localizacin inaccesible por otro medio. Extraccin de cuerpos extraos. Desbridar tejido necrtico. Afectacin bursal refractaria o recurrente. Necesaria evaluacin de la extensin de la infeccin.

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Algoritmo de diagnstico

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Bibliografa

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