Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Sede Aragua Escuela de Medicina Dr.

Witremundo Torrealba Departamento de Pediatra y Puericultura Pediatra III 6to ao Br: France Ramrez CI: 20.066.405 Caso Clnico Paciente: Denyerson Samuel Echeverria Guadarismo Direccin: La Morita, Barrio La paz, Calle Federacin #29 Edad: 5 meses Peso: 7.600gr Peditrica Talla: 62cm

CC: 44cm CA: 39cm Ubicacin: Emergencia Sala A, cama 1

Motivo de Consulta: Fiebre y secrecin por odo derecho Enfermedad Actual: Se trata de lactante menor masculino de 5 meses de edad, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el da lunes (11/03/13) en horas de la noche, cuando presenta fiebre cuantificada en 39C, que ceda con antipirticos (acetaminofn), concomitantemente tos hmeda no productiva y rinorrea anterior hialina, es llevado a facultativo quien indica tratamiento sintomtico. Para el da viernes (15/03/13), se asocia secrecin de material purulento a travs de conducto auditivo externo derecho, es llevado a centro asistencial el da sbado (16/03/13), donde evidencian lesiones petequiales en piel y control hematolgico alterado (trombocitopenia), por lo cual deciden referir a este centro donde se valora y se ingresa. Antecedentes familiares: Abuelos/as maternos y paternos vivos aparentemente sanos, Madre viva aparentemente sana, Padre vivo aparentemente sano, 1 hermana viva aparentemente sana. Antecedentes Prenatales: Producto de madre de 22 aos de edad, II gestas, II partos, embarazo de 39 semanas, controlado en 9 oportunidades, madre niega infecciones del tracto urinario, niega infecciones vaginales, niega complicaciones del embarazo, obtenido por parto eutcico simple, FN: 23/09/12. Antecedentes Perinatales: Madre refiere que respir y llor espontneamente al nacer, peso al nacer: 2600g, talla al nacer: 52cm, sin complicaciones.

Antecedentes Nutricionales: Madre refiere lactancia materna exclusiva hasta el 3er mes de edad, complementando con frmula NAN de inicio, ablactado a los 5 meses de edad con sopas de verduras amarillas (zanahoria, auyama), jugos de frutas naturales (lechosa, manzana), compotas y gelatinas. Antecedentes de desarrollo: Madre refiere que sostuvo la cabeza a los 2 meses de edad, refiere sentarse con apoyo desde el 5to mes de edad, refiere vocalizaciones y sonrisa social desde los 4 meses de edad. Hbitos psicobiolgicos: Madre refiere sueo nocturno de aproximadamente 10 horas de duracin, con interrupciones cada 4 horas para la alimentacin, refiere siestas vespertinas de 3 horas de duracin aproximadamente, niega hbitos de chupar dedos, niega uso de chupn. Antecedentes inmunolgicos: Madre refiere esquema de vacunacin incompleto (solo recibi BCG al nacer), no documentado. Antecedentes personales: Madre niega patologas de base, niega alergias medicamentosas o alimentarias, niega eruptivas de la infancia, niega antecedentes traumticos, niega antecedentes quirrgicos, niega hospitalizaciones. Antecedentes Epidemiolgicos y Socioeconmicos: Madre refiere vivienda tipo rancho, con paredes de acerolit, techo de acerolit, piso de cemento pulido, con 1 habitacin, 2 baos, habitada por 2 adultos y 2 nios, niega mascotas o presencia de roedores, refiere poseer servicios bsicos (agua, electricidad, gas, desage por pozo sptico), grado de instruccin de la madre: Bachiller, profesin del jefe de familia: obrero no especializado, ingresos: semanales. Graffar Modificado: 15ptos = IV/V. Examen funcional por aparatos y sistemas: Estado general: Madre refiere fiebre descrita en enfermedad actual. Piel: Madre refiere lesiones petequiales descritas en enfermedad actual. Cabeza: Madre niega alteraciones. Ojos: Madre niega alteraciones. Odos: Madre refiere secrecin purulenta descrita en enfermedad actual. Nariz: Madre refiere rinorrea anterior hialina descrita en enfermedad actual. Boca: Madre niega alteraciones. Respiratorio: Madre refiere tos hmeda descrita en enfermedad actual. Cardiovascular: Madre niega alteraciones. Gastrointestinal: Madre refiere ritmo de evacuaciones de 2 por dia, de consistencia pastosa, color amarillo, sin moco ni sangre, niega alteraciones. Genitourinario: Madre refiere micciones presentes, sin alteraciones. Osteomuscular: Madre niega alteraciones. Neurolgico: Madre niega alteraciones.

Examen Fsico de Ingreso (16/03/13). Signos Vitales: FC: 112lpm FR: 25rpm Temp: 37C SatO2: 98% PA: 89/69mmHg Paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, tolerando va oral y aire ambiente. Piel: Blanca, normotrrmica, llenado capilar < 3seg, se evidencian petequias generalizadas, a predominio de extremidades superiores que desaparecen a la digitopresin. Cabeza: Normocfalo, fontanela anterior permeable, normotensa, sin tumoraciones. CC: 42cm. Ojos: Simtricos, apertura ocular espontanea, pupilas isocricas, normorreactivas a la luz. Odos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables, se evidencia secrecin purulenta de moderada cantidad en conducto auditivo externo derecho, con membrana timpnica derecha opaca, eritematosa y con perforacin, membrana timpnica izquierda indemne sin secreciones. Nariz y Faringe: Fosas nasales permeables, con rinorrea anterior hialina escasa, faringe sin lesiones, amgdalas eutrficas. Boca: Labios simtricos, mviles, lengua central, mvil, mucosa oral hmeda, se evidencian lesiones aftosas en carrillos, de pequeo tamao en nmero de 2. Cuello: Simtrico, corto, movilidad activa y pasiva conservadas, sin tumoraciones, se palpan adenomegalias cervicales bilaterales en nmero de 2, < 5mm. Trax: Simtrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos, sin soplos. Abdomen: Ruidos hidroareos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial, se palpa esplenomegalia grado I/IV. Genitales: Masculinos, de aspecto y configuracin normal, testculos en bolsas escrotales. Extremidades: Simtricas, eutrficas, movilidad conservada. Neurolgico: Activo, vigil, responde adecuadamente a estmulos externos. Paraclnicos de Ingreso: Hematologa completa (16/03/13): Plt: 100.000/mm3 Hgb: 10g/dl GB: 10.500/mm3 Linf: 70,1% Seg: 23% Qumica sangunea (16/03/13): Glic: 73mg/dl ALT: 82 UI/l Creat: 0.16mg/dl

Hto: 30.3%

AST: 141 UI/l

Pruebas de coagulacin sangunea (16/03/13): PT: 0.98seg

PTT: 14.2seg

Diagnsticos de Ingreso: 1) Sndrome viral en estudio 2) Otitis media aguda supurativa derecha 3) Sndrome rinosinubronquial 4) Lactante menor eutrfico Plan Diagnstico y Teraputico: 1) Hospitalizar 2) Lactancia materna a libre demanda 3) Hidratacin parenteral por Holliday (250cc sol 0.30% VEV c/8horas a razn de 11g pm) 4) Cefotaxima a 200mg/kg/da (380mg VEV c/6horas) 5) Omeprazol (8mg VEV OD) 6) Acetaminofn SOS fiebre (4cc VO c/6horas SOS temp > 38.5C) 7) Laboratorios (HC, glic, urea, creat, TGO, TGP, PTT, PT, examen de heces, examen de orina, serologa para dengue y multiplex viral) 8) Rayos X PA de trax 9) Ecografa abdominal 10) Valoracin por Servicio de Otorrinolaringologa 11) Control de lquidos ingeridos y eliminados. 12) Medidas generales

DH: 4to da. derecha FC: 100lpm FR: 22rpm PA: 80/40mmHg Temp: 37C CC: 44cm VO: lactancia maternal

Evolucin Clnica (20/03/13) Dx: 1) Otitis media aguda supurativa 2) Sndrome viral en estudio 3) Lactante menor eutrfico Tto: - Cefotaxima 200mg/kg/dia 4to da

Subj: Madre refiere mejora, refiere cese de secrecin de conducto auditivo externo, refiere desaparicin de lesiones petequiales, niega fiebre, niega vmitos, niega diarrea. Obj: Valoro lactante menor en estables condiciones generales, afebril, eupneico, tolerando via oral y aire ambiente. Piel: blanca, turgor y elasticidad conservados, sin lesiones aparentes. Cabeza: normocfalo, fontanela anterior permeable, normotensa. Ojos: sin alteraciones. Odos: Pabellones auriculares normoimplantados, al otoscopio: en conducto auditivo externo derecho se evidencia secrecin purulenta de cantidad moderada que dificulta la visualizacin de membrana timpnica. Conducto auditivo externo izquierdo con abundante cerumen y membrana timpnica indemne. Nariz: fosas nasales permeables, sin secreciones. Faringe: amgdalas eutrficas, sin lesiones aparentes. Boca: sin lesiones aparentes. Cuello: simtrico, mvil, se palpan adenomegalias cervicales bilaterales, mviles, no dolorosas. Trax: simtrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin soplo. Abdomen: ruidos hidroareos presentes, blando, deprimible, no doloroso, sin visceromegalias. Extremidades: simtricas, eutrficas, mviles. Neurolgico: Activo, vigil, Glasgow 15/15, reflejo de babinski presente. Paraclnicos Recientes: Hematologa completa (18/03/13): Plt: 149.000/mm3 Hgb: 10.1g/dl Hto: 31.7% GB: 11.600 linf: 83.4% seg: 8.7% Pruebas de coagulacin sangunea (18/03/13): PT: 0.85seg PTT: 2.8seg Examen de heces (17/03/13): No patolgico. Ecografa Abdominal (18/03/13): 1) Meteorismos exacerbados. 2) Resto sin evidencia de alteraciones por este mtodo.