TABLA 1 Dosis de inicio y rango teraputico de los antidepresivos heterocclicos y afines

Frmaco Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Nortriptilina Trazodona Mianserina Dosis inicio (mg/da)1 25 a 50 25 25 a 50 25 50 30 Dosis teraputica (mg/da)2,3 100 a 300 100 a 250 100 a 300 50 a 200 75 a 300 30 a 120

1 Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis menores y aumento progresivo en pacientes ancianos o con trastorno de angustia. 2 Las dosis recomendadas pueden variar segn la indicacin especfica. 3 En algunos pacientes puede ser imposible alcanzar las dosis mximas por problemas de intolerancia. Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157:1-23.

TABLA 2 Perfil comparativo de efectos secundarios de los antidepresivos

Sedacin Tricclicos Amitriptilina Imipramina Clomipramina Nortriptilina Heterocclicos Maprotilina Mianserina Trazodona ISRS Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram ISRNa Reboxetina Duales Venlafaxina Mirtazapina +++ -/+ -/+ -/+ + +/++ + -/+ -/+ ++ ++ +++ ++ -/+ + ++ -/+ + ++ + -/+ +++ ++ +++ ++ ++ + +++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ + +++ +++ +++ + +++ ++ +++ + Efectos anticolinrgicos Hipotensin Cardio toxicidad Convulsiones

TABLA 3 Dosificacin de algunos antidepresivos usuales

Rango teraputico (mg/da) Fluoxetina Paroxetina Citalopram Sertralina Escitalopram 10-80 10-50 10-40 25-200 10-20 Dosis usual (mg/da) 20 20-30 20 50-100 10 Dosis de inicio, ancianos (mg/da) 10 10 10 25 10

TABLA 4 Instrucciones clave sobre el tratamiento antidepresivo que debe recibir el paciente
Los antidepresivos slo funcionan si se toman cada da Los antidepresivos no son adictivos Los beneficios del tratamiento aparecen lenta y progresivamente Los antidepresivos deben continuar tomndose despus de que el paciente haya mejorado (para prevenir las recadas) Los efectos secundarios leves son frecuentes y la mayor parte autolimitados Si el paciente quiere dejar la medicacin, primero debe hablar con su mdico El objetivo del tratamiento es la remisin. A menudo esto necesita ajustes y cambios en el tratamiento (y a veces solamente se puede lograr una mejora parcial)

TABLA 5 Principales benzodiacepinas comercializadas en Espaa

Principio activo Accin corta Midazolam Lormetazepam Lorazepam Alprazolam Accin larga Bromazepam Halazepam Clonazepam Clordiacepxido Flunitrazepam Ketazolam Diazepam Clorazepato dipotsico
1

Vida media (en horas)1 1-3 10-15 10-15 11-13 8-20 15-35 20-40 7-28 [36-200] 10-30 [36-200] 15-50 [36-200] 20-70 [36-200] 40-60 [36-200]

Velocidad de absorcin oral muy rpida muy rpida lenta muy rpida muy rpida lenta rpida lenta muy rpida rpida muy rpida rpida

Dosis oral equivalente2 7,5 1 1 0.5 2-3 20 0.25 10 1 7,5-15 5 7,5

Objetivo3

hipntico, preanestsico hipntico ansioltico ansioltico ansioltico ansioltico ansioltico, anticonvulsionante ansioltico, deprivacin alcohlica hipntico ansioltico ansioltico, anticonvulsionante, miorrelajante, deprivacin alcohlica ansioltico, deprivacin alcohlica

Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentracin en la sangre disminuye a la mitad de su valor mximo despus de una sola dosis. La vida media del metabolito activo est indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a otro. 2 Estas equivalencias pueden variar de un individuo a otro. 3 Objetivo de comercializacin: a pesar de que todas las BZD ejercen una accin similar, generalmente se comercializan como ansiolticos, como hipnticos o como anticonvulsivos.

TABLA 6 Resumen de las recomendaciones en el tratamiento de los trastornos de ansiedad

Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de angustia La TCC sola o el tratamiento combinado de psicoterapia ms antidepresivo son el tratamiento de primera lnea. Los antidepresivos solos (ISRS, clomipramina o imipramina) deben ser recomendados como tratamiento de segunda lnea cuando existan recursos apropiados. Las BZD han demostrado menos resultados a largo plazo y deberan ser prescritas solo a corto plazo. Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado Las pruebas sugieren que antihistaminicos sedativos y BZD se usen solo a corto plazo. La TCC y los tratamientos farmacolgicos son igualmente efectivos, la TCC sera de primera lnea por su menor tasa de abandonos, si est disponible. Los ISRS (escitalopram y paroxetina) seran los antidepresivos que presentan alguna evidencia de prevencin de recadas a largo plazo, debemos mantenerlos 6 meses tras su respuesta inicial. Recomendaciones para el manejo de la Fobia Social Considerar la TC con exposicin como el tratamiento de primera lnea si hay disponibilidad de recursos. Los ISRS son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento a largo plazo. En pacientes con respuesta al tratamiento inicial, debe continuarse el tratamiento durante 6 meses. Considerar venlafaxina cuando falla el tratamiento inicial con ISRS. Recomendaciones para el tratamiento de la fobia simple Se recomienda determinar la severidad del cuadro, el deterioro funcional que producen y comorbilidad asociada, incluidos otros trastornos de ansiedad. El tratamiento psicolgico conductual, basado en tcnicas de exposicin, es de eleccin. Considerar paroxetina o BZD cuando los pacientes no responden a las tcnicas psicolgicas conductuales. TCC: Terapia Cognitivo-conductual; TC: Terapia Cognitiva; ISRS: Inhibidor Selectivo de la recaptacin; BZD: Benzodiacepina. Modificado de Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2005; 19: 567-596.

TABLA 7 Hipnticos no benzodiacepnicos: Drogas Z

Principio activo Zolpidem Vida media 1,8 horas Posologa Adultos: 10 mg al acostarse, 5 mg si hay despertar precoz y quedan menos de 4 horas de sueo. Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar cadas. Adultos: 7,5 mg al acostarse. Ancianos: 3,75 mg ya en la cama para evitar cadas. Adultos: 10 mg al acostarse. Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar cadas.

Zopiclona Zaleplon

3,5-6 horas 0,5-2,5 horas

TABLA 8 Pauta de retirada de las benzodiacepinas

Al iniciar la retirada de una BZD es muy importante informar al paciente de la estrategia que vamos a seguir. La retirada se puede realizar con una reduccin del 10-25% cada 2-4 semanas. Si aparecen sntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren. Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es preferible reducir la dosis con una lentitud excesiva que con premura.

TABLA 9 Recomendaciones de uso de hipnticos en ancianos

Comprobar que el anciano no est tomando medicamentos o sustancias ansigenas. No utilizar hipnticos si duermen ms de 6 horas por la noche. Informar a la familia de los cambios normales del sueo asociados a la edad. Son muy importantes en estos casos los consejos generales de higiene del sueo. Utilizar dosis bajas, la mitad de la dosis del adulto. Evitar las BDZ de vida media larga por el riesgo de sedacin diurna, ataxia y trastornos de memoria que pueden simular cuadros de de deterioro cognitivo y predisponer a cadas. Zolpidem presenta ventajas respecto a los hipnticos benzodiacepnicos, mejorando los parmetros de sueo y la alerta diurna en ancianos. En general las Drogas Z son bien toleradas en ancianos

TABLA 10 Dosis recomendadas de los antipsicticos clsicos

Dosis equipotente (mg) Clorpromacina Levomepromacina Flufenazina Perfenazina Trifluoperacina Tiotixeno Flupentixol Zuclopentixol Haloperidol Pimozida Clotiapina Loxapina Sulpiride 100 100 2 10 5 4 2 25 2 1,3 20 10 200 Dosis /da va oral (mg) 25-2.000 25-1.500 1-40 4-64 2-40 6-60 3-50 20-40 3-50 2-20 40-160 10-250 400-2.000

Tomado de Soler PA, Gascn J. RTM II. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. Comit de consenso de Catalunya en teraputica de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1999.

TABLA 11 Dosis recomendadas de los antipsicticos atpicos

Antipsicticos atpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Sertindol Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Aripiprazol Dosis /da va oral (mg) 300-600 3-12 10-20 8-24 300-800 80-160 200-800 15-30

Tomado de Chinchilla Moreno A. Gua teraputica de las esquizofrenias. Barcelona: Masson, 2000.

TABLA 12 Recomendaciones de uso de antipsicticos en el tratamiento de los Sntomas Conductuales y Psicolgicos asociados a la Demencia
Haloperidol: sntomas psicticos y agitacin o agresividad severa, especialmente en presentaciones agudas y situaciones de urgencia. Dosis de 1,2 a 3,5 mg al da (ms efectivas, pero ms reacciones adversas, sobre todo extrapiramidales). Limitaremos su administracin a no ms de 2-4 semanas, reevaluado su indicacin segn evolucin del cuadro. Risperidona: tratamiento de eleccin de los sntomas psicticos y agitacin o agresividad severa, por presentar mejor perfil de efectos secundarios. Actualmente restringido a episodios graves de agresividad o cuadros psicticos severos que no responden a otras medidas y durante el menor tiempo posible, por riesgo de accidentes cerebrovasculares. Olanzapina desde el ao 2004 est contraindicado su uso en ancianos con SCPD por inefectividad, aumento de accidentes isqumicos cerebrales y de mortalidad en mayores de 75 aos con demencias tipo vascular y mixta. En este mismo sentido, ha sido suspendida la comercializacin de tioridazina, por importantes efectos secundarios cardiacos, arritmias y muerte sbita. En la demencia por Cuerpos de Lewy estn contraindicados los neurolpticos por riesgo de parkinsonismo severo.

TABLA 13 Secundarismos por neurolpticos

Distonas agudas: contracciones involuntarias musculares que determinan movimientos espasmdicos. Tratamiento con biperideno 2 mg. tres veces al da oral o 2,5-5 mg intramuscular. Tratamiento profilctico: Considerar la conveniencia de utilizar medicacin antiparkinsoniana de forma profilctica, principalmente en pacientes con antecedentes previos de sensibilidad a estos efectos. Se utiliza clorhidrato de biperideno, clorhidrato de trihexifenidilo y amantadina. Acatisia: estado de inquietud y desasosiego con incapacidad para permanecer quieto. Disminuir la dosis del antipsictico y pueden aliviarse con propranolol a la dosis de 40-120 mg. diarios o benzodiacepinas miorrelajantes. Ambos sntomas son ms frecuentes con haloperidol, perfenazina, flufenazina, flupentixol y zuclopentixol. Los neurolpticos atpicos demuestran menos efectos extrapiramidales que los clsicos. Distonas crnicas: ms frecuente en pacientes en tratamiento con neurolpticos clsicos largo tiempo. Paradjicamente empeoran al suspenderlos bruscamente. Tambin empeoran con los anticolinrgicos. La edad avanzada es un factor de riesgo. El tratamiento de eleccin es usar clozapina. Sndrome anticolinrgico: secundario a neurolpticos sedativos. Ms frecuente en edades avanzadas. Sndrome neurolptico maligno: Grrave complicacin que puede presentarse con cualquier neurolptico. Incidencia: 0,2-2,5%. Manifestaciones clnicas: sntomas extrapiramidales severos como discinesias o hipertona muscular severa; agitacin intensa; disfuncin autonmica: sudoracin, taquicardia, fiebre; y alteracin nivel de conciencia. Complicaciones severas: rabdomilisis, fallo renal, CID e insuficiencia respiratoria. Mortalidad del 20-30% en las formas severas. Tratamiento: suprimir el antipsictico, administracin de fluidos y control de la funcin renal, control de la temperatura con antipirticos, asistencia respiratoria si precisa, administrar agonistas dopaminrgicos como bromocriptina o dantrolene. Terapia electroconvulsiva ante sntomas catatnicos. Otros: Miocarditis, cardiomiopatas y agranulocitosis con clozapina. Epileptgenos son especialmente la clozapina y la clorpromazina. Sedacin excesiva o hipotensin ortosttica.

TABLA 14 Efectos adversos ms significativos de los antipsicticos atpicos

Efectos Extrapiramidales Sedacin Convulsiones Anticolinrgicos Hipotensin ortosttica Taquicardia Prolongacin QT Aumento de peso Hiperglucemia Hematolgicos Hiperprolactinemia Disfuncin sexual Clozapina + +++ ++ +++ +++ + Raro +++ +++ + Raro + Olanzapina + ++ Raro ++ + Raro Raro +++ +++ Raro + + Quetiapina Raro ++ Raro ++ +++ + + ++ + Raro Raro Raro Risperidona ++ ++ Raro + ++ + + ++ ++ Raro ++ ++ Ziprasidona + ++ Raro + + + ++ + + Raro Raro ?? Amisulprida ++ ++ ?? Raro + ?? + ++ ?? Raro + ?? Aripiprazol Raro + Raro Raro + + No + Raro Raro Raro ??

Tomado de Chicago P. et al. Gua farmacoteraputica. Antipsicticos atpicos. Disponible en: http://www.fisterra.com/medicamentos