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Relao Entre Operadoras de Planos De Sade e Prestadores de Servios Um Novo Relacionamento Estratgico

* Alceu Alves da Silva

Porto Alegre, Julho de 2003

* Graduado em Cincias Contbeis pela PUC Porto Alegre, RS Especialista em Administrao Hospitalar pela PUC Porto Alegre, RS Professor do Centro de Cincias Econmicas da Unisinos So Leopoldo, RS Professor do Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade - Porto Alegre, RS Diretor Administrativo do Hospital Me de Deus Ex-Chefe de Gabinete do Ministro de Estado da Sade

Certa vez Albert Einstein entregou a secretria uma prova a ser distribuda entre seus alunos da ps-graduao. A secretria passou os olhos pelo papel e questionou: Mas professor Einstein, essas so as mesmas perguntas do ano passado. Ser que os alunos j no sabem as respostas? Tudo bem respondeu o mestre, as perguntas so as mesmas, mas as respostas so diferentes (Hammer 2002).

INTRODUO
Ao estudarmos a relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, na verdade, estamos analisando o fulcro do maior objetivo desejado pelo cliente ao subscrever um plano de sade: a segurana de ter acesso aos servios de sade. Portanto, o plano de sade meio e o servio de sade fim. As caractersticas do sistema de sade brasileiro, estabelecidas pelas mudanas no cenrio macroeconmico e social da sade, certamente se constituem em um pano de fundo, onde Operadoras e Prestadores de Servios de Sade devero travar, lado a lado e em conjunto, uma grande batalha. muito provvel que se esteja no limiar de enfrentamento dos grandes desafios: encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na sade e no na doena, a qualidade da assistncia ditada pela prtica da boa medicina, os custos compatveis, a satisfao dos usurios e a lucratividade necessria ao desenvolvimento e crescimento do setor. O cenrio e suas variveis j esto apresentados. Tudo indica que o momento chegou. O posicionamento, que urge ser definido para que se modifique o relacionamento atual entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, se vamos construir pontes ou muros. Este novo relacionamento, no entanto, no nascer pronto. Ser necessrio constru-lo na cumplicidade dos objetivos, na capacidade de perceber as oportunidades em um mercado com indicativos consistentes de transformaes radicais. Progressivamente, algumas parcerias e negociaes iro mostrar-se mais frutferas e abriro caminhos para outras, reproduzindo e aprimorando os mtodos e os avanos indispensveis. Este estudo tcnico, alm de contribuir para as discusses temticas do Frum

de Sade Suplementar, promovido pelo Ministrio da Sade e pela Agncia Nacional de Sade Suplementar-ANS, tem a finalidade de contextualizar as lgicas que alimentam e sustentam a relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios e, a partir da compreenso, apontar e analisar caminhos que possam ser valorizados na construo de um novo e estratgico relacionamento. Numa perspectiva ampliada, espera-se que esse estudo possa estar contribuindo para que os usurios tenham fortalecidas as suas garantias de acesso e de qualidade dos servios de sade, como conseqncia de uma maior consistncia nas relaes entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios.

UM BREVE RELATO DAS RELAES ENTRE OS AGENTES DO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR

As Operadoras De Planos De Sade, preciso considerar e registrar, a partir de uma viso empreendedora e extremamente arrojada, ao longo do seu processo de evoluo prestaram e prestam um grande servio a populao brasileira, permitindo o seu acesso aos servios de sade. Em especial porque ocuparam uma fatia enorme do espao deixado pela ineficincia, pela ausncia efetiva de determinao poltica e pela incapacidade de financiamento do setor pblico. Nos anos 80, havia cerca de 15 milhes de clientes dos planos de sade, excetuando-se os de planos prprios, registrados pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo Abramge e pela Federao das Unimeds. Esses nmeros revelavam a consolidao das empresas de planos de sade como alternativas assistenciais para os trabalhadores especializados da regio sudeste. Ao mesmo tempo, houve a intensificao da comercializao de planos individuais, a entrada decisiva de grandes seguradoras no ramo da sade, a adeso de novos grupos de trabalhadores assistncia mdica supletiva em particular, funcionrios pblicos da administrao direta, das autarquias e das fundaes e a vinculao inequvoca da assistncia privada ao financiamento da assistncia mdica suplementar. Entretanto, as Operadoras de Planos de Sade criaram um mercado peculiar, de regras multifacetadas, definindo prazos de carncia, restries ao atendimento, contratos altamente vantajosos, nveis de preos, unilateralidade na suspenso de

contratos, e outras formas de conteno da utilizao dos servios. Muitas, atendendo apenas a uma oportunidade de mercado, sem estrutura, sem lastro econmico para sustentar suas operaes, lanaram-se em uma aventura de buscar lucros de forma fcil, sempre coadjuvadas por uma rede de prestadores de servios vidos por clientes de um sistema de financiamento diferenciado daquele praticado pelo setor pblico. A atuao das Operadoras de Planos de Sade sempre esteve exageradamente vinculada a supremacia dos interesses econmicos e arriscadamente afastada das polticas de sade e da mensurao da qualidade da assistncia prestada. Os Clientes, nesse contexto, representavam o elo mais vulnervel, com reduzido controle sobre os seus maiores interesses: o acesso aos servios de sade e qualidade da assistncia prestada. No possuindo instrumentos para coibir eventuais abusos cometidos pelas Operadoras de Planos de Sade, que, sem regulamentao, detinham a liberdade para tomar as decises que entendessem necessrias. Na cadeia dessa relao, as imperfeies do sistema relegaram os aspectos de acesso aos servios e qualidade assistencial a um plano secundrio. O Poder Pblico, de sua parte, contemplou da margem oposta a evoluo da sade suplementar no Brasil. Para J.C. STRICK (1990:3), a regulao consiste na imposio de regras e controles pelo Estado com o propsito de dirigir, restringir ou alterar o comportamento econmico das pessoas e das empresas, que so apoiadas por sanes em caso de desrespeito. O Estado Brasileiro nas atividades iniciais da sade suplementar esteve afastado do seu papel regulador. Esteve exclusivamente envolvido na evoluo da reforma do Sistema Pblico de Sade, onde muitas vezes tergiversou, e foi intransigente, quanto s questes ideolgicas. Insistiu na construo de um sistema de sade exageradamente perfeito nos seus princpios e permissivamente tmido e passivo quanto as suas capacidades de financiamento, acesso populao e de gesto de recursos, perdendo o foco nas estratgias de efetiva implantao do Sistema nico de Sade SUS. De qualquer sorte, na dcada de 80, foi intensa a movimentao em torno da reforma do sistema pblico de sade, caracterizando-se como uma grande prioridade poltico-social, com enorme envolvimento da sociedade brasileira e de seus diferentes rgos representativos. Ainda que secundrio, entre tantas razes para que se compreenda a no

priorizao do setor de sade privada, provvel que o poder pblico tenha considerado que a fatia da sociedade brasileira com cobertura assistencial atravs de planos de sade privados fosse composta de pessoas abastadas, e que poderiam dispensar a proteo do Estado. Entretanto, h que se considerar a interpretao de que quanto maior fossem os recursos desse setor, financiados fundamentalmente pelas empresas e tambm diretamente pela prpria sociedade, mais recursos sobrariam para a populao carente e desassistida pelo setor pblico. Ou ento, que a supremacia das questes econmicas na rea da sade tenha, mais uma vez, prevalecido e reservado a interpretao de quanto maior o crescimento do setor de sade suplementar menor a necessidade de recursos pblicos para o segmento de sade do Brasil. Outro grande prejuzo, pelo alijamento do setor de sade suplementar das polticas pblicas do setor, que os processos, as informaes, a anlise econmica e, em especial, os resultados da qualidade da assistncia prestada, foram de completo desconhecimento do Ministrio da Sade. Dessa forma, uma grande parcela da base de dados e das informaes do setor de sade no Brasil, ainda hoje, contemplam apenas os nmeros e as correspondentes anlises dos servios realizados pelo setor pblico, desconsiderando a situao e os resultados das aes de sade que so prestadas a aproximadamente um quarto da populao brasileira. Os Prestadores De Servios, inclusive os Mdicos, por sua vez, atendidos nos seus interesses mais imediatos, notadamente pela progressiva escassez dos pacientes privados e pela crescente deteriorao do relacionamento com a rea pblica (defasagem acentuada e crescente de preos, glosas, atrasos nos pagamentos, tetos fsicos e financeiros incompatveis com o volume dos servios prestados, entre outros), no relutaram em compor uma associao forte e firme com as operadoras de planos de sade. J em 1995 os mdicos registravam uma enorme dependncia das Operadoras de Planos de Sade. Foi o que revelou a pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Sade Pblica (Machado,1995) apontando que 75 % a 90 % dos mdicos declararam depender diretamente dos convnios para manter suas atividades em consultrio. importante observar que nos contratos entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios os aspectos de qualidade assistencial no so o foco principal da relao. No correspondem as preocupaes primeiras para a

manuteno das relaes comerciais. O maior determinante sempre foi a capacidade de vendas que o credenciamento de um prestador de servios possa gerar para a operadora de planos de sade e, especialmente, a sua tabela de preos. Tudo transcorrendo dentro de uma equao bastante satisfatria. O setor pblico continuamente expondo suas iniqidades que, aodadas pelas constantes crticas e inequvocos exemplos de ineficincia, serviram como um grande atrativo para os planos de sade privados ampliarem a sua atuao no mercado. Atuao essa feita sem regulamentao. Encontrando os prestadores de servios extremamente interessados em pacientes de planos de sade privados como alternativa para as suas dificuldades junto ao sistema pblico de sade. Some-se a esse cenrio, o forte auxlio de uma espiral inflacionria que encobria as ineficincias, e permitia, na ciranda financeira, ganhos acima das margens de lucratividade e rentabilidade do negcio. Foi com essa configurao de mercado e com uma rede de relacionamentos onde estavam preservados os interesses dos diversos agentes, que o setor da sade suplementar cresceu no Brasil. Segundo Duarte e Di Giovanni (2001), o sistema de ateno mdica suplementar cresceu a passos largos durante a dcada de 80, de tal modo que, em 1989, cobria 22% da populao total do pas. Somente no perodo 1987/89 incorporaram-se a esse subsistema 7.200.000 beneficirios. Atualmente, o nmero de usurios registrados na ANS de 33,3 milhes.

REGULAMENTAO DA SADE SUPLEMENTAR ESSENCIAL PARA O CRESCIMENTO DO SETOR

Em perodo anterior Lei 9656/98, os consumidores passaram a ser mais protegidos com a adoo do Cdigo de Defesa do Consumidor e do sistema consubstanciado nos Procon estaduais e municipais. O acolhimento de demandas pelos Procon beneficiou os consumidores em seus conflitos com as Operadoras de Planos de Sade. Mesmo assim, a atuao desses organismos estatais mostrou-se

insuficiente para regular as relaes entre consumidores e Operadoras. As polticas regulatrias so polticas de soma positiva, o que cria a expectativa de que todos os setores afetados sejam ganhadores pelo bem pblico gerado, mesmo que as solues no sejam unnimes, ou, de acordo com MAJONE (1996), seja a segunda melhor alternativa, na impossibilidade da ampla maioria poltica. Havia consenso em torno da necessidade de interveno estatal, visando corrigir e atenuar as falhas do mercado. Aps a promulgao da Lei 9656, em 1998, na gesto do Ministro Carlos Csar Albuquerque - a maioria dos trabalhos realizados a respeito do tema no o tem citado o setor de sade suplementar ganhou a sustentao legal para que iniciassem as aes de regulamentao. As reformas do setor de sade suplementar devem ser encaradas no apenas como uma iniciativa do Governo - com no mnimo 30 anos de atraso - mas como uma prioridade nacional premente. No se trata apenas de o governo, seja o atual, o passado ou o futuro, desejar faz-la. indispensvel que o setor se conscientize da sua necessidade. indispensvel que a sociedade brasileira a faa. Por resignada conformidade nossa realidade histrica ou pela acomodao interesseira e conveniente, parece haver, muitas vezes, a aceitao tcita para a continuidade do modelo vigente. Isso descaracteriza por completo a mudana que se impe como necessria para a continuidade sadia do setor sade. Assim fosse, os grandes questionamentos, consolidados nas garantias da qualidade dos servios aos usurios e na flexibilizao e crescimento do setor, no estariam concludos, nem tampouco gerando esforos para que fossem garantidos. Em uma considerao preliminar, qual deveria ser o papel do Estado, nas trs hipteses de maior possibilidade? Como tutor pleno (como tem sido com o setor pblico), onde legisla, planeja, executa, compra, financia e fiscaliza os servios de sade? Como um observador pleno permitindo o exerccio do livre mercado? Como regulador e fiscalizador (como vem fazendo atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS), atuando como co-partcipe do sistema? Sobre a primeira hiptese, existem avaliaes consistentes demonstrando os resultados desastrosos da interferncia exagerada do Estado. Pode-se salientar, entre outros: grande interferncia poltico-partidria, baixo ndice de profissionalismo, reduzida capacidade de gesto, intransponveis amarras jurdicas que reduzem enormemente a capacidade do Estado de fazer a gesto.

A segunda hiptese, recentemente deu mostras das dificuldades que compem a explorao livre de um mercado onde o produto a sade do ser humano. Pela essencialidade do produto e pelo seu interesse social, a presena moderadora do Estado fundamental. No bastasse a anlise das razes intrnsecas da terceira hiptese, a realidade das duas primeiras j seria bastante para que nos dirigssemos na sua direo. Arbitrar, regulamentar e orientar os rumos do setor de sade suplementar, abstraindo-se a forma como a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar vem conduzindo esse processo, suas estratgias e aes, seus erros e acertos, significa um passo diferenciado para que a sociedade brasileira obtenha resultados de sade mais potentes na relao com os agentes do mercado. A caracterstica central da reforma regulatria a delegao de expressivo poder decisrio a instituies independentes, as quais definem regras de condutas para as empresas e cidados. As atividades regulatrias incluem leis, portarias, regulamentos formais e informais. Essas novas instituies monitoram e autorizam o funcionamento das atividades consideradas de relevncia pblica e tm o arbtrio para estruturar preos e intervir na qualidade dos servios (NUNES, 1999). , sem dvida, o incio de um novo caminho, que inclui o setor de sade suplementar dentro da agenda das grandes prioridades nacionais. um novo captulo que comea a ser escrito na histria da ateno sade dos brasileiros. Entretanto, apesar da dita e afirmada unanimidade nacional quanto necessidade e aceitao da regulamentao do setor de sade suplementar, na prtica, h uma forte resistncia de parte das Operadoras de Planos de Sade e secundariamente dos prestadores de servios, de se submeterem as novas regras. Provas desse movimento esto nas contnuas aes jurdicas que so impetradas contra a ANS, na negativa de registros e encaminhamentos de informaes, no no ressarcimento ao SUS. Decorridos cinco anos da promulgao da Lei 9656/98, a existncia de dois teros de usurios de planos antigos, mostrado na Tabela 01, uma comprovao importante dessa resistncia. Note-se que os usurios de planos antigos esto sem as garantias integrais da legislao, principalmente no que diz respeito assistncia sade.

Faixa etria

Plano anterior Lei 9.656 Nmero de Beneficirios % 25,77 20,74 17,81 14,80 9,50 5,96 5,42 100

Plano Posterior Lei Nmero de Beneficirios 2.909.249 2.519.377 1.884.465 1.447.614 794.890 408.635 362.812 10.327.042 % 28,17 24,40 18,25 14,02 7,70 3,96 3,51 100

Total Nmero de Beneficirios 8.844.493 7.295.755 5.986.359 4.857.018 2.983.058 1.780.984 1.610.396 33.358.063 % 26.51 21,87 17,95 14,56 8,94 5,34 4,83 100

00-17 anos 18-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70 e mais Total Fonte: ANS

5.935.244 4.776.378 4.101.894 3.409.404 2.188.168 1.372.349 1.247.584 23.031.021

Outras formas concretas de demonstrao de tamanha contrariedade esto representadas pelas 700 multas praticadas pela ANS no primeiro semestre do ano de 2002, das 655 autuaes aplicadas at o ms de junho de 2003, cancelamento do registro de 845 planos e interveno em 71 Operadoras. Evidentemente que as irregularidades referem-se ao uso de expedientes que eram aplicados antes do processo de regulamentao. No perodo de agosto de 2000 a julho de 2002, a ANS somou 82.856 ABIs (Avisos de Beneficirios Identificados que utilizaram o Sus), no valor de R$ 110,9 milhes e recebeu apenas R$ 28,9 milhes. A dvida das Operadoras chega a R$ 81,9 milhes de ressarcimento ao Sus. H uma forte ao de conteno da velocidade do processo de regulamentao. bastante provvel que ainda exista no mbito de uma parcela das Operadoras de Planos de Sade a falsa viso da continuidade de um mercado de largas margens e sem regulamentao. Ocorre que este mercado, sem regulamentao, se, de um lado oferece tantos atrativos propcios para o sucesso econmico, de outro se caracteriza pelo conflito direto com os principais clientes, tanto no plano individual como no plano empresarial, uma vez que as relaes estabelecidas so inseguras. A possibilidade de revises contratuais por sinistralidade, reajuste de preos, reviso dos expostos, reduo unilateral da carteira de riscos e outros fatores expunha de forma arriscada e perigosa

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as fragilidades da relao e certamente colocava em risco o crescimento e a expanso do setor. No se pode esquecer que trata-se do mercado da sade, sensvel , de leituras pontuais, de interpretaes gerais baseadas em casos especficos e de grandes repercusses. De um mercado que oferece um produto complexo, de difcil configurao, de resultado inespecfico, de sucessos que dependem, em grande parte de quem compra os servios, de responsabilidades dispersas e difusas, da insegurana sobre a qualidade dos agentes envolvidos no atendimento, de direitos imprecisos e que, muitas vezes, somente so negados no momento da sua utilizao. As razes que permitiram o crescimento do setor no foram a qualidade dos seus processos, nem a qualidade das relaes estabelecidas entre os agentes do sistema. O crescimento sempre esteve associado incapacidade e a insegurana de um sistema pblico ineficiente, com graves problemas de acesso aos servios e, em especial sem medio da qualidade. Sempre apoiado por uma mdia sensacionalista, que, a partir de fatos especficos, verdicos, carregados de fatores dramticos e de forte apelo emocional e humano, contribuiu para que o sistema de sade pblico fosse racionalizado e resumido s emergncias dos hospitais, explorando as dificuldades que naturalmente se estabelecem nesta unidade de prestao de servios, de intensas e estressadas relaes. As mazelas do sistema pblico se constituem em uma grande e gratuita mdia para sistema de sade suplementar. Depurar e oxigenar o mercado absolutamente fundamental para a expanso do setor de sade suplementar, excluindo da operao os pontos conflitantes na relao com os clientes e retirando do mercado aquelas empresas sem solidez e vidas pelos lucros rpidos. Essas, imediatistas, desenvolvendo suas atividades em total desacordo com o tipo e a qualidade de produtos que possam solidificar a imagem da sade suplementar. Assim, organizar o mercado, estabelecer novos rumos, definir responsabilidades e, dar transparncia as relaes entre os participantes fundamental para o crescimento do setor. essencial que se fortalea aquelas empresas que possuam solidez para oferecer qualidade e, ao mesmo tempo, ter a lucratividade necessria. O futuro comprovar o acerto da deciso do governo em lanar mo de sua mais poderosa ferramenta de ao, a agncia reguladora para agir nesse mercado, tanto

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na dimenso econmico-financeira como na qualidade da sade. Ento, em torno das diretrizes estratgicas definidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, as Operadoras de Planos de Sade, Prestadores de Servios, usurios e demais agentes dessa cadeia, devero estar gravitando e desenvolvendo esforos para, com a participao de todos realizar as reformas necessrias. Acrescente-se, na agenda, a articulao com os rgos de defesa do consumidor e observe-se que foram incorporadas novas atribuies ANS - como a de monitorar a evoluo de preos de planos de assistncia sade e seus Prestadores de Servios. O desenvolvimento das diretrizes com foco na defesa do usurio, certamente outro ponto fundamental dessa equao. No podemos, alm de reconhecer a vulnerabilidade do usurio frente a todas as variveis do sistema, ignorar que a populao brasileira, para ter acesso a sade suplementar, faz um pagamento suplementar por um direito que no deveria ser suplementar. Isso porque a constituio brasileira lhe assegura o acesso universalizado, igualitrio, integral e gratuito ao sistema pblico de sade, princpios que, intrinsecamente, pressupem qualidade da assistncia. evidente que esta etapa inicial tambm est repleta de desafios e de imperfeies e, apenas a criao de uma agncia no tem o poder de resolver de imediatamente todos os problemas. Entretanto, se constitui, sem dvidas, em um poderoso instrumento na busca e implementao das solues necessrias. A ANS, mesmo tendo de administrar muitos conflitos de interesses, equacionou vrios problemas do segmento. A observncia dos contratos de prestao de servios de sade com as Operadoras, a clareza nas clusulas contratuais, a obedincia s coberturas dos contratos quanto ao atendimento de urgncia e emergncia, autorizaes e prorrogaes, sempre mantendo vigilncia sobre a movimentao do mercado. Com a criao da Agncia, os conflitos entre os agentes, podem no ter sido dirimidos totalmente, mas diminuram. A existncia de conflitos no significa a sua ausncia no perodo anterior a regulamentao. A legislao, apesar de ainda obscura em certos itens, deixa claro os direitos e os deveres de cada uma das partes integrantes do processo. mais especfica que o Cdigo de Defesa do Consumidor,

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que at ento era o meio utilizado para dirimir os conflitos. De outro lado, j tempo suficiente para que a ANS inicie as aes e concentre esforos no aumento da competitividade desse mercado, tanto em preo quanto em qualidade, e simultaneamente, legitime a ao do governo, reavaliando as atuais regras de subsidiariedade e flexibilizando o crescimento do setor. A cultura de uma organizao resultado de sua histria e da interao entre seus membros (Gallo et al., 1996). Como a interveno de uma agncia reguladora pode produzir novos valores e novas prticas para as Operadoras de Planos de Sade, Prestadores de Servios e consumidores? Culturas e aes humanas, onde os indivduos, segundo ARCHER (1998), reproduzem contextos passados atravs de geraes porque estariam engajados em atividades que no mudam. Mas para a implementao das polticas regulatrias no setor de sade suplementar, essa estabilidade contextual no pode existir, devendo acompanhar os avanos tcnico-cientficos, do direito e da tica. O setor de sade suplementar, desregulado durante dcadas, passou a ter como principal marco a corresponsabilidade, incentivando a construo dessa nova cultura. O Governo, atravs da ANS, precisa dar acenos indicativos das suas boas intenes com o setor. O Grfico 01 mostra a cruz tributria imposta pelo progressivo aumento da carga tributria e pela queda do crescimento do nosso pas. Sem dvida, mudanas positivas nesse cenrio constituiriam um forte estmulo para que os agentes do setor de sade suplementar ampliem seus investimentos. Isso, tambm contribuiria para a melhoria do ambiente que envolve a regulamentao.

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fundamental repensar o setor com uma estratgica global e com a viso social que merece. Utilizar-se de uma poltica restritiva no trato das questes de sade no setor pblico e, adicionalmente, no criar um cenrio atrativo para o setor de sade suplementar, colocar em risco a sade da populao brasileira. Os estudos e a criao das oportunidades dos novos entrantes no sistema tambm merecem uma ateno especial da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. A agncia precisa lanar mo e cumprir com o outro papel caracterstico das Agncias Reguladoras que o de expandir o mercado, tornar o segmento sadio, competitivo e em posio contnua de crescimento.

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A REGULAMENTAO DA SADE SUPLEMENTAR GRANDE IMPACTO NA RELAO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SADE E PRESTADORES DE SERVIOS
A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS priorizou, claramente, a sua ao de proteo aos usurios junto s Operadoras de Planos de Sade, praticamente abandonando as faces do relacionamento que se estabelecem junto aos prestadores de servios. Excetuam-se raras incurses que foram agregadas ao longo da trajetria de regulamentao, mas em nenhum momento com a mesma velocidade e o mesmo foco lanado s operadoras. Tambm priorizou o atendimento dos interesses do segmento mais exposto s imperfeies do mercado, com a finalidade de equilibrar as relaes dos usurios menos organizados com as operadoras. Isso, com o objetivo de criar uma ruptura no desequilbrio sistmico que desfavoreceu o usurio, demonstrado pelos abusos cometidos ao longo do processo de expanso desse mercado. Com as luzes voltadas para a relao com as Operadoras de Planos de Sade, a regulamentao criou um elenco enorme de novas regras que trouxeram grande impacto no setor. Com a finalidade de contextualizar a anlise da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, sem nenhuma inteno de esgot-las, algumas dessas novas regras so extremamente relevantes. O foco est colocado naquelas que criaram uma clivagem na antiga sustentao econmicofinanceira das Operadoras: ampliao das coberturas assistenciais, no admitindo qualquer tipo de excluso ou de exceo, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais. Naturalmente que essa regra levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor pblico; expanso dos direitos dos usurios e proibio de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibio da recontagem dos prazos de carncia, da seleo de risco e da excluso indiscriminada de usurios. Mesmo os contratos antigos no podem ser rescindidos unilateralmente;

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rigoroso monitoramento de preos e das condies de reajuste, com regras de proteo ao consumidor. Retiram-se, ento, as possibilidades de recuperao do equilbrio econmico nas bases antes realizadas, ou seja, utilizando o realinhamento da receita atravs dos reajustes por desequilbrio ou por sinistralidade, reduo da massa de expostos, excluso dos contratos deficitrios e de maiores controles de acesso e cobertura assistencial;

estabelecimento do pagamento de multas pelo no cumprimento contratual e pela desobedincia da legislao regulamentadora; integrao do sistema de sade suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilizao dos recursos pblicos; exigncias de solidez empresarial, impedindo Operadoras de recorrer concordata e de seus credores pedirem falncia. As Operadoras somente podem ser liquidadas a pedido da ANS e, tambm esto sujeitas a constituio de reservas e garantias de capacidade econmico-financeira para cumprimento dos contratos.

Essas medidas implicaram diretamente na elevao dos custos. Acrescente-se o aumento dos custos administrativos: atuariais, informtica, auditoria independente, acompanhamento jurdico e administrativo dos controles de ressarcimento ao Sus, reviso dos contratos anteriores, multas e autuaes, taxas por usurios, ressarcimento ao SUS pela tabela da Tunep, reservas e provises de acordo com normas estabelecidas pela ANS e provisionamento de recursos para cobertura de assistncia mdica hospitalar de benefcios exclusos nos planos mas amparados por liminares, ainda que temporrias. Esse mosaico legislativo-operacional, acrescido de tantas outras regras estabelecidas pela regulamentao da sade suplementar tratou de modificar substancialmente as condies assistenciais, de acesso e garantias de direitos. Entretanto produziu um aumento considervel na espiral de custos, gerando uma expressiva inadequao econmica. As Operadoras de Planos de Sade, j convivendo com diversas ameaas e riscos, como os patrocinados pela pirmide populacional brasileira, que apontando um acelerado envelhecimento da populao, e aliado ao aumento da expectativa de vida, em especial junto a populao que possui acesso aos planos de sade, consubstancia

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uma preocupao com custos adicionais que tero impacto na solidez das operadoras. O Grfico 02 mostra essa tendncia, apontando para as prximas duas dcadas, um crescimento espantoso da populao com mais de sessenta e cinco anos. Assinala um crescimento de praticamente trs vezes a populao atual. Observa-se esta tendncia tambm em outros pases.

Crescimento da Populao Idosa (milhes de habitantes > 65 anos em 11 pases)

Pas Variao % (1999-2025)
0 Brasil + 365,4 Holanda + 72,9 Alemanha + 59,6 Frana +48,1 Blgica + 47,9 Itlia + 46,9 EUA + 46,8 Espanha Reino Unido + 34,4 Canad + 32,9 Sucia + 31,2 Mdia + 49,6 12,5 12,5 17,3
18,7

5 5,2

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15

20
19

25

30

13,6 16,1 16 16,9 16,9 12,6

18,5

23,5 25,7 23,7 25 23

16,6 15,7
21,1 20,6

23,1

22,7

1999

2025

Fonte: Instituto SODEXHO em O Globo, O Pas 23/09/1999 p.10 Outras ameaas e fatores de risco como a introduo e utilizao abusiva de tecnologias de ponta e de alto custo, so potencializadas com os efeitos da regulamentao, que, alm de elevar os custos, acima de tudo, retira as antigas

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alternativas que eram fcil e fartamente utilizadas na soluo dos seus problemas econmicos e de fluxo de caixa. Acrescente-se conteno dos preos, a reduo das receitas e ainda os reflexos conseqentes da economia (controle da espiral inflacionria, estabilidade de preos, recesso e aumento do desemprego). preciso acrescentar, no mnimo, mais dois fatores, os quais no tem recebido as luzes que merecem. O primeiro o acirramento da concorrncia entre as empresas do setor. As novas regras nivelaram os planos de sade. Isso vai exigir competncia e esforos mais intensivos para a manuteno e a conquista de novos clientes. Ser necessrio criar diferenciais competitivos, novas estratgias de marketing e acima de tudo um outro conceito de qualidade de atendimento. Isso implica em novos gastos, equipes qualificadas, investimento em treinamento, recursos de informtica e sistemas de informaes. O segundo diz respeito a capacidade de gesto das Operadoras de Planos de Sade. Aceita-se to pacificamente a incapacidade de gesto da rea pblica, sem ao menos conferir-lhe o mnimo reconhecimento pelo muito que faz com os parcos recursos advindos de uma poltica restritiva ao setor, mas com a mesma pacificidade aceitamos que a rea da sade suplementar competente para fazer sua gesto. Onde esto as evidncias? Em que condies foi obtida essa imagem de competncia? Com que grau de dificuldades foi obtido este conceito? Onde esto os seus bancos de dados e os seus sistemas de informaes epidemiolgicas? A sua capacidade de desenvolverem, em conjunto com os Prestadores de Servios, aes de promoo e preveno sade? Onde esto os trabalhos com populaes adstritas junto s reas de recursos humanos, mostrando os avanos na qualidade de sade dos funcionrios das empresas, segmento que possui 70% dos usurios de planos de sade? Onde est a capacidade de articulao com os prestadores de servios para desenvolverem, em conjunto, com ganhos conjuntos, programas de gesto racional de recursos? Onde esto os instrumentos de gesto para tratar distintamente os bons e os maus Prestadores? Onde esto os mecanismos de controle da qualidade da assistncia prestada? As Operadoras de Planos de Sade e os Prestadores de Servios, a par da competncia de gesto que progressivamente vem agregando aos seus negcios, precisam provar, cada vez mais, que contam com suporte profissional para bancar a garantia do produto que vendem, com a viso global do processo. Tambm o setor de

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sade suplementar apresenta deficincias importantes cuja origem est na ineficincia de gesto. Pressionadas por esse cenrio, as Operadoras tiveram suas margens reduzidas. Agora, sem os polpudos rendimentos do mercado financeiro e sem a possibilidade de transferir a conta para os usurios. No havia outro caminho no curto prazo e no modelo vigente, o foco da busca das solues foi concentrado nos prestadores de servios. Ento, as relaes modificam-se substancialmente. A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS gerou uma grande e profunda mudana na relao acomodada e tacitamente acordada entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. Isso porque cravou sua atuao no monitoramento das condies contratuais para o acesso aos servios de sade, na poltica de preos e na solidez econmica das operadoras para sustentao dos direitos dos usurios. Certamente, a regulamentao no foi o nico fator para essa grande mudana, mas o complemento que faltava e o pretexto esperado para que o setor pudesse ser rediscutido sob um cenrio mais iluminado e reorientado por diretrizes e resultados mais slidos nos aspectos econmico, assistencial e social.

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A RELAO CONTEMPORNEA DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAUDE E DOS PRESTADORES DE SERVICOS EXCESSO DE CONFLITOS OPERACIONAIS E AUSNCIA DE FOCO ESTRATGICO
discutvel se as mudanas que se sucederam foram estrategicamente provocadas ou estavam previstas.Tudo indica que aquelas que tinham as Operadoras como destino, sim. Estas estavam enquadradas no alinhamento estratgico da ANS, porque esse foi o foco eleito. Mas, todas as evidncias apontam na direo de que as repercusses em cascata, da decorrentes, estavam fora da cartilha. A reao deste segundo movimento produziu seus impactos de forma mais lenta, mas progressiva, uma vez que, sendo conseqncia do primeiro dependia de sua velocidade e da capacidade de absoro dos seus efeitos pelo mercado.O efeito domin naturalmente ocorreu. O cenrio contemporneo rompeu com a tranqilidade da prescrio livre, da ausncia de controles sobre a gesto dos recursos, do sistema de prestao de servios comandado pela oferta, das facilidades nas negociaes de reajustes e de outras clusulas contratuais. Houve uma ruptura no repasse sistemtico de custos e da ineficincia dos processos dos Prestadores para as Operadoras e destas para os usurios e, conseqentemente, ocorreu uma reduo das margens. As Operadoras de Planos de Sade mergulharam no mundo dos prestadores de servios, certas de que ali havia oportunidades de negociao que poderiam ser transformadas em reduo de custos. Fariam o contra-ponto, a compensao parcial ou necessria dos efeitos da regulamentao. Nesse movimento, novamente cabe questionar a ausncia do interesse pela qualidade da assistncia prestada aos clientes, que, se antes j no era o centro das preocupaes, agora ficou ainda mais distante. Permito-me aqui fazer um depoimento pessoal, baseado em quase 30 anos de atividade na rea da sade e, em especial, na administrao de hospitais At o ano de 2003, no havia presenciado qualquer deciso de preos que estivesse baseada em uma avaliao de indicadores de qualidade assistencial e de custos finais, medidos na comparao com o desempenho da rede de servios. Essa observao vlida tanto para cooperativas, medicinas de grupo, seguradoras e auto-

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gesto. Recentemente, no ms de maio de 2003, fechamos trs negociaes baseadas em qualidade mdico-assistencial comprovada atravs de metodologia cientfica e de desempenho de custo final. Talvez seja o caso de, mais uma vez, repetirmos o ditado a dor ensina a gemer. Mas, salvo rarssimas situaes, em geral os argumentos da qualidade so conceituais, alinhando princpios institucionais no discurso da negociao e servindo de retrica. No final tudo, decidido com base na tabela de preos padro utilizada pela Operadora, preferencialmente escolhida entre duas, uma mais antiga, de 1990 com treze anos de defasagem - e outra, mais moderna, de 1992 com onze anos de defasagem. O CH , Coeficiente de Honorrios, tambm utilizado como referncia para reajustes de preos. Na maioria dos relacionamentos comerciais com as Operadoras de Planos de Sade no h diferenciais por sucesso dos servios, tanto nos aspectos de qualidade, custos e de satisfao de clientes, em planos coletivos ou individuais. Essa forma de proceder nivela a tecnologia atualizada com a ultrapassada, a qualidade mdico-assistencial comprovada com a aquela que no mensurada, a utilizao racional dos recursos com o uso abusivo, o custo final ajustado com o a liberdade de gerar custos adicionais. Na relao imposta pelas operadoras a viso de commodities. O problema maior no o valor dado aos aspectos econmicos e sim o pouco caso que destinado avaliao da qualidade mdico-assistencial, da satisfao dos clientes e dos diferenciais de desempenho dos prestadores de servios. Entretanto, quando os usurios necessitam dos servios junto aos prestadores, a sua viso completamente diferente da relao estabelecida pela sua Operadora. Agora a relao desejada personalizada, a busca essencialmente pela qualidade da assistncia prestada.

Relao das Operadoras e Prestadores A Busca do Equilbrio

Financiadores Clientes Operadoras Empresrios

Foco Econmico Commodities

Operadoras MERCADO Prestadores

Cliente

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Essas diferenas de interesses e de posturas existentes nos distintos momentos da relao entre Usurios/Operadoras, Operadoras/Prestadores e Usurios/Prestadores mostrada na Figura 01. Merecem crticas as Operadoras de Planos de Sade e os Prestadores de Servios de Sade, em especial os hospitais e os rgos representativos da categoria mdica, que no conseguiram articular foras para um ambiente de negcios capaz de proteger o segmento, colocando como centro da relao a certificao da qualidade do atendimento, a preservao do cliente e o foco nos resultados clnicos, baseado em evidncias e previamente contratados, no como camisas de fora , mas como um forte referencial cientfico. Mesmo com os avanos verificados, em benefcio da qualidade mdicoassistencial e hospitalar, preciso avanar de forma mais intensa na Acreditao Hospitalar. Este um desafio que poder ser rpida e eficazmente vencido se as Operadoras de Planos de Sade e os Prestadores de Servios estiverem envolvidos. Entretanto, ainda que a Acreditao Hospitalar por si s no garanta a qualidade da assistncia, criar, a partir dela, incentivos pelo desempenho clnico e das condies de infra-estrutura, um caminho que precisa ser perseguido. Esses incentivos podero ser de ordem econmica, de reconhecimento no mercado, de diferenciais comerciais e de relacionamento. possvel encontrar formas bastante satisfatrias para fortalecer a Acreditao Hospitalar como um instrumento de valorizao da qualidade da assistncia mdico-assistencial e hospitalar. O mergulho das Operadoras de Planos de Sade nos Prestadores de Servios encontrou um campo frtil e efetivo para reduo de custos. Passou a ser a vertente essencial de um novo e conflituado relacionamento. As Operadoras, atravs da anlise das contas de seus usurios sabiam que havia espaos importantes de melhorias na

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gesto de recursos, na correo de muitas distores praticadas pelos Prestadores de Servios, algumas de extrema gravidade do ponto de vista tico, moral e econmico. Igualmente, sabiam que havia oportunidades de construir parcerias, quase sempre demoradas e com resultados a mdio e longo prazo. Mas a interveno necessitava ser rpida e de resultados no curtssimo prazo. Assim, a estratgia escolhida foi a de exercer a fora conferida pela capacidade de gerar demanda, de agregar massa e de utilizar o alto e crescente grau de dependncia dos Prestadores de Servios, j que setor pblico continuou sua eterna crise poltico-econmica e os pacientes privados tornaram-se uma populao cada vez mais reduzida. As imposies passaram a ser a tnica das negociaes. Nem mesmo os grandes hospitais foram poupados, apesar de que a visibilidade de mercado e o poder que conferem s vendas das Operadoras, atenuaram os impactos. As Operadoras centraram suas investidas sob o manto da elevao dos custos na rea da sade crticas contundentes ao sistema fee for service, livre introduo de novas tecnologias, ao uso indiscriminado e abusivo da tecnologia de ponta e aos tratamentos de alto custo. O livre acesso aos consultrios mdicos, as indicaes pouco criteriosas de servios de diagnstico e tratamento e as graves distores comerciais, tambm foram includas no rol dos exemplos que as operadoras fizeram brotar, mostrando toda a sorte situaes que enfraqueceram as posies dos prestadores de servios. A partir desse cenrio, as Operadoras passaram a exercer uma forte presso junto aos prestadores, elegendo os seus alvos preferidos. Iniciamos a anlise por um dos mais prediletos alvos preferidos, os Reajustes de Preos. Esses constituram um processo desgastante e estressado. Foram sendo postergados ano a ano, ampliando o espao entre um e outro, distanciando-se at a eliminao do conceito de data-base e a perda da referncia de reajuste anual. No foco da questo dos reajustes de preos esto as Dirias e Taxas, representando o segmento de servios mais original daqueles realizados pela estrutura hospitalar. Apesar de significarem, em mdia, entre 25 a 30% , do valor das contas hospitalares, tem servido como a referncia das grandes discusses que envolvem os Reajustes de Preos. Possuem uma das mais defasadas remuneraes, entre os diversos servios realizados pelos prestadores. O Grfico 03 mostra os ndices de reajustes obtidos pelas Operadoras junto a

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Agncia Nacional de Sade Suplementar-ANS. Observa-se que desde do advento da regulamentao, em 1998, as Operadoras de Planos de Sade, ano a ano, efetuaram reajustes em suas mensalidades. As Operadoras acumulam reajustes acima de 45% no perodo.

Reajustes Autorizados pela ANS para as Operadoras

7,43 5,42 8,71 9,39 1,7 7,69 9,27

1999

2000

2001

2002

2003

Fonte: ANS Para a ABRAMGE, rgo representativo das empresas de Medicina de Grupo, o reajuste foi adequado, pois o concedido anteriormente foi insuficiente para cobrir as despesas com aumentos de impostos (PIS, Pasep, Cofins e outros). No houve reposio dos ndices de custos decorrentes do aumento da inflao. Na FENASEG, rgo representante das seguradoras, a opinio diferente. Afirmam que o reajuste insuficiente e que no atende as expectativas do mercado. Os reajustes, segundo aqueles, no recompem as perdas dos ltimos dois anos, quando os reajustes tambm teriam ficado abaixo das planilhas de custos apresentadas. De acordo com a Federao, a utilizao dos servios prestados pelas Operadoras tem aumentado, o que faz com que as indenizaes pagas cheguem a 80% da arrecadao dos planos. O Grfico 04, por sua vez, apresenta a vantagem obtida pelas Operadoras em relao a inflao desde o plano real at Fevereiro de 2003, contrastando com as contundentes crticas que vem sendo realizadas.

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Comparativo dos Reajustes dos Planos com a Inflao deste o Plano Real at Fevereiro/2003

168,66

154,12 147,11

Plano de Sade
Fonte: Austin UpDate

INPC

IPCA

O Grfico 05 mostra o crescimento dos custos no setor hospitalar, patrocinados, em especial, pelos dissdios coletivos e pelas correes de preos praticadas pelos fornecedores. NDICES DO SETOR SADE COMPARATIVOS DE OUTUBRO/1998 A MARO/2003

84,15

D I E E S E

40,38

A H E S P

Fonte: DIEESE e AHESP A lgica dos argumentos utilizados no processo de negociao para reajuste de preos tambm foram perdendo espao para as negativas sustentadas na elevao de custos. A situao dos hospitais e clnicas ficou mais difcil. Enquanto as Operadoras obtm autorizao para reajustes anuais da mensalidade dos seus planos, os prestadores de servios amargam cinco anos sem correo nos valores das tabelas de procedimentos. As raras negociaes, quando bem sucedidas, lograram obter reajustes que se situavam muito abaixo dos ndices inflacionrios, muito distantes dos

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ndices autorizados pela ANS e dos aumentos de custos verificado nos hospitais. Desses reajustes praticados pelas operadoras muito pouco foi repassado aos Prestadores de Servios.
NDICES COMPARATIVOS
30%

25%

20%

15%

10%

5%

0% 1998 1999 2000 ndices do IGPM 2001 2002 2003 Ajustes Salariais

Reajustes para os Hospitais

Reajustes Operadoras

Fonte: SINDHERJ Que ndices representam, hoje, a inflao do setor sade e poderiam ser utilizados em um processo de negociao de reajuste de preos? No quadro atual da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios no h respostas. Perderam-se as referncias e a defasagem de preos avana perigosamente nas condies necessrias para que os Prestadores cumpram com suas responsabilidades de oferecer uma assistncia de qualidade. Alis, qualidade vendida pelas Operadoras aos usurios. No momento em que hospitais e mdicos no mais tiverem as condies indispensveis, quem ir garantir a qualidade dos servios aos usurios? O setor h muito carece de uma poltica de preos referenciais, no para ser utilizada de forma padronizada, mas que possam dar garantias de uma operao dentro de limites aceitveis de qualidade e crescimento do setor. Frente a esse quadro recessivo, algumas Operadoras e Prestadores tiveram xito nas negociaes de valores globais, ajustando a operao, solucionando o problema das glosas e reduzindo os custos fixos envolvidos no processo. Nesse sentido, as Dirias Globais de Internao assumiram um espao importante nessas negociaes. uma forma de remunerao por servios hospitalares que vem ganhando terreno com grandes resultados, apesar de ainda ser utilizada em baixa escala. A sua reduzida utilizao se deve a baixa capacidade de

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negociao fora das regras do modelo vigente, tanto por parte dos prestadores quanto das operadoras. Atualmente, as dirias globais de internao significam a precificao nica de um conjunto de servios hospitalares, compreendendo as dirias, os servios de enfermagem, a utilizao de equipamentos, a gasoterapia, honorrios mdicos em reas fechadas e taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. Os demais itens da conta hospitalar, medicamentos, materiais mdicohospitalares, rteses e prteses, servios auxiliares de diagnstico e tratamento e outros, permanecem sendo cobrados pela conta aberta. A adoo da diria global de internao cria vantagens importantes no processo de elaborao e conferncia da conta hospitalar, reduzindo custos e dando maior agilidade. Da parte das Operadoras h uma enorme facilidade na conferncia das contas e uma reduo significativa dos custos fixos envolvidos nesse processo.A diria global de internao contribui ainda para uma reduo considervel no ndice de glosas, uma vez que parcela importante dos itens objetos desta ao, agora, est globalizada em um valor nico. Outro notvel benefcio a facilidade na elaborao dos oramentos, tanto para quem paga como para quem recebe. Na linha das dirias globais de internao seguem as dirias globais de CTI, as taxas globais de centro cirrgico, centro obsttrico e hemodinmica. As consultas globais, incluindo procedimentos de consultrio e os exames de diagnstico e tratamento. O atendimento de emergncia global, entre outras. Some-se aqui, rigorosamente, as mesmas vantagens j atribudas s dirias globais de internao. Os j conhecidos e distorcidos Pacotes, tambm conhecidos como Procedimentos de Preos Previsveis, representam outra forma diferenciada de remunerao dos servios, tambm utilizada como alternativa de rever valores com ganhos de eficincia. Conhecida porque j largamente utilizada nas relaes comerciais entre operadoras e prestadores de servios, apesar de que na prtica possuem uma reduzida significncia, tanto em quantidade de procedimentos quanto em valores de faturamento. Isso se deve ao fato de que os pacotes so utilizados preferencialmente em procedimentos de baixa complexidade, concentrando-se em cirurgias ambulatoriais e em internaes de curta permanncia. Distorcida porque no precedida de um protocolo clnico. O protocolo clnico, desenvolvido pelos mdicos e sustentado por slidas evidncias cientficas, permitindo uma adequada precificao

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deveria se constituir no pacote. Na medida em que os protocolos clnicos so de aceitao demorada pelos mdicos, em funo das eternas discusses que envolvem autonomia e engessamento da atividade mdica, a rea administrativa, utilizando-se de um valor mdio recebido por um determinado procedimento, aps confirmao dos materiais, exames e medicamentos utilizados junto aos mdicos, criou os pacotes. Trata-se ento de um preo pr-estabelecido por procedimento. Essa forma de relacionamento extremamente simplificadora, reduz custos, praticamente elimina os conflitos do sistema de cobrana e pagamento. Outra modalidade que vem sendo estudada para reduzir os efeitos da falta de reajustes de preos a Conta Total. Significa a precificao integral por um valor nico da conta hospitalar, englobando todos os servios, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. Essa modalidade, em que pese conferir enorme facilidade de apresentao e grande reduo dos custos desse processo, precisa ser aprofundada, uma vez que poderia levar a uma distoro capital para a sobrevivncia das instituies hospitalares. Ocorre que, havendo um valor nico para toda a conta hospitalar, os casos mais interessantes para os prestadores seriam aqueles de menor complexidade. Com o tempo, mesmo que economicamente seja interessante, haveria um grande e continuado atrativo para que a capacidade assistencial, grande foco de um hospital, passasse a ser secundria. O hospital ficaria progressivamente ameaado na essncia do seu negcio. Essa situao inexiste no caso das dirias globais de internao, uma vez que, da forma como aqui foi descrita, os servios e produtos utilizados nos casos de maior complexidade esto excludos dos valores globais. O Fluxo de Pagamentos tambm foi alvo do desequilbrio da relao entre Operadoras e Prestadores. Houve crescimento da inadimplncia, dilatao dos prazos de pagamento e crescimento dos ndices de glosas, deixando os prestadores descobertos para fazerem frente aos seus compromissos. Muitos esto sendo obrigados a recorrer ao sistema bancrio, arcando com um significativo custo financeiro. As Glosas se constituem em outro fator nervoso da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. Trata-se do cancelamento ou recusa, total ou parcial, por parte das operadoras, de uma conta apresentada por um Prestador de Servios. Quanto a sua origem, as glosas podem ser analisadas de vrias formas:

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Uma delas a glosa linear. Nessas situaes as glosas esto a servio de um reforo de caixa. Muitas Operadoras executam essa prtica, fortalecendo suas finanas. Fazem o financiamento da sua operao junto aos prestadores, sem juros e atualizao monetria. Evitam a busca de recursos no sistema financeiro repassando nus para os Prestadores de Servios.

Outro ngulo em que se pode discutir o problema das glosas a negativa de pagamento de contas de pacientes sem cobertura. Ocorre que no raro o atendimento de pacientes atravs dos servios de emergncia que so internados com risco de vida. Esses pacientes muitas vezes so beneficirios de planos ambulatoriais sem cobertura de internao ou com cobertura apenas para outro hospital. Como resolver situaes como essa, em especial quando os pacientes no possuem condies de transferncia?

Os casos onde os prestadores so compelidos a realizarem procedimentos por fora de liminares representam uma outra situao. Aps ser realizado o procedimento a Operadora obtm a cassao da liminar e glosa a conta. Quem deve pag-la?

Situao peculiar encontrada nas lacunas deixadas pelas prprias decises da ANS e do Conselho de Sade Complementar CONSU, que permitem s Operadoras descumprir a legislao. o caso dos atendimentos de urgncia e emergncia. A Lei n 9656/98, estabelece que tais casos devam ser atendidos 24 horas aps a assinatura do contrato. No entanto, a Resoluo n 13 do CONSU permite s Operadoras prestar atendimento de urgncia e emergncia somente seis meses depois de celebrado o contrato. Quando isso ocorre e existe a glosa, quem paga a conta? O cliente alega que tem cobertura e se nega a pagar. A Operadora se diz amparada pela resoluo do CONSU. E para os Prestadores, qual o amparo?

Os sistemas de reviso de contas apresentam requintes burocrticos que procrastinam o processo de pagamento. Nesses sistemas, esto includas a solicitao de documentos adicionais, revises somente com datas previamente marcadas, reviso por telefone, rotinas convenientemente lentas, relatrios complexos, entre outras.

O regramento unilateral outro ponto importante na gerao de glosas. As Operadoras criam regras unilateralmente, deixando margem os acordos

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realizados. So situaes no previstas na relao comercial, alteradas sem aviso e de forma extempornea. Quando as contas no so apresentadas segundo essas regras unilaterais, so glosadas. o caso da criao de regras restritivas da utilizao de materiais e medicamentos (limitaes do pagamento de anestsicos por procedimento cirrgico, limitao no pagamento da utilizao de fraldas descartveis, etc.). Enquadra-se na mesma situao a conferncia das contas por tabelas de materiais distinta da acordada e a conferncia dos medicamentos pela relao de genricos ao invs do Brasndice, lanando, em ambos os casos, a diferena como glosas. As Operadoras, de seu lado, protestam atravs de seus servios de auditoria mdico-assistencial que os prestadores efetuam cobranas indevidas, por procedimentos no realizados, por preos extorsivos, erros de faturamento. Alegam que os hospitais fazem uma grande confuso naquilo que chamam de glosas, sendo eles os grandes geradores dos vultosos valores retidos. Segundo essa forma de interpretao, quando o Prestador de Servios erra na elaborao da conta e cobra por atos que no foram realizados ou valores que inexistem, no se trata de glosas e sim da correo de um faturamento indevido. Se o faturamento indevido, ou seja, no existe , no receita e, portanto, no se trata de glosa. Ento nem os valores e nem os ndices so aqueles que circulam no mercado. Outro ponto levantado pelas operadoras que o volume de distores praticadas pelos Prestadores tem crescido absurdamente. So situaes que envolvem rteses e prteses, medicamentos, utilizao de equipamentos, indicaes inadequadas de servios de diagnstico e tratamento, internaes sem indicao, tempo de permanncia desnecessrio, entre muitos. Portanto, argumentam, a interferncia tcnica e no possui origem em uma questo financeira. A glosa um fator importante do conflito da relao. A questo maior que precisa ser sanada a institucionalizao da glosa. Admitida a glosa como um instrumento de gesto, com tantas variveis que interferem no processo, pouco provvel que se obtenha uma verso correta de sua aplicao. Em um quadro confuso, as partes se aproveitam, ficando o tema latente e eternamente sem soluo. A questo maior modernizar os controles, criando uma operao mais linear, com mais fluidez, revendo estruturas de custos, e ao mesmo tempo permitindo uma

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relao menos conflituosa. Os protocolos de avaliao assistencial, previamente definidos, seriam uma alternativa bastante interessante e capaz de fornecer resultados satisfatrios. Nessa situao, as Auditorias Mdico-Assistenciais, atuando em um processo de modernizao da sua atividade, focariam a sua ao na criao e desenvolvimento desses protocolos, envolvendo preos, custos e indicadores de qualidade. Esses instrumentos seriam includos nas relaes contratuais e serviriam para o estabelecimento de uma nova forma de remunerao. O pagamento das contas hospitalares seria feito de acordo com os protocolos de avaliao. O sistema de cobrana por valores globais, como os j descritos anteriormente, uma forma alternativa importante de minimizar e/ou eliminar as glosas. As rteses e Prteses representam, nesse momento, um dos grandes pontos de sensibilidade da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. A prtica do mercado o prestador de servios aplicar uma taxa de comercializao sobre o valor da nota fiscal. tranqilo o entendimento que a comercializao de rteses e prteses constitui uma atividade dos hospitais, compondo uma parte da estrutura de remunerao dos servios prestados. Nessa esteira a taxa de comercializao tambm remunera os custos advindos da estrutura de compras, do armazenamento, das eventuais perdas e dos custos administrativos. No fosse esse o entendimento, teramos que aceitar que a comercializao de rteses e prteses um negcio dos mdicos ou das Operadoras de Planos de Sade. A taxa de comercializao aplicada no mercado era de 35%, o que por si s j poderia ser questionada. Nesse com particular, o afora os de o prestadores mdicos, que agem e de corretamente, circula no mercado que instalou-se um verdadeiro emaranhado de interesses no esclarecidos, Nessa envolvimento presentes: hospitais fornecedores. situao, estariam comissionamento

profissionais, o aumento deliberado dos valores nas notas fiscais vinculados a polpudos descontos financeiros. Isso aumenta os custos do sistema e, macula a relao com as Operadoras que, em ltima anlise fazem o pagamento de todas essas distores. H Prestadores que abriram mo dos ganhos com rteses e prteses e passaram a aceitar que os mdicos a comercializem diretamente junto aos pacientes, entendendo que essa providncia, no mnimo duvidosa e contrria ao cdigo de tica mdica, seja um atrativo para a preferncia dos mdicos na utilizao do hospital e

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das clnicas. As Operadoras de Planos de Sade iniciaram uma presso para cessar o pagamento de notas fiscais superfaturadas por alguns fornecedores que chegariam a ter vrias empresas para esquentarem oramentos com preos elevados e que se associariam, ora com hospitais, ora com mdicos e muitas vezes com ambos. As Operadoras cansaram de clamar por uma soluo que rompesse com esse provvel e indevido custo adicional, que no destinado para custear os servios destinados aos pacientes. As solues nunca vieram.Ao contrrio, nos ltimos tempos, segundo comenta-se no mercado, se acirraram. As taxas comearam a cair. Primeiro para 25%, depois 20% e hoje entre 15 e 10%. Ainda assim os problemas continuam. Alternativamente a compra direta pelos hospitais, algumas Operadoras passaram a agir negociando diretamente junto aos fornecedores, sem a intervenincia dos prestadores, padronizando as rteses e prteses com preos previamente negociados e colecionando ganhos de escala. Nessa condio h dois procedimentos alternativos: 1) os fornecedores vendem as rteses e prteses para os hospitais pelo preo acertado com as operadoras e o hospital conclui a operao, adicionando a taxa de comercializao pagamento ao fornecedor; 2) os fornecedores entregam as prteses para os hospitais e efetuam a cobrana diretamente junto s operadoras. Nessa opo, as operadoras procedem de trs formas em relao a remunerao dos hospitais: a) pagam acertado; b) pagam uma taxa de comercializao fixa; c) no pagam remunerao. Outras operadoras criaram suas Centrais de Compras, padronizando as rteses e prteses e capitalizando ganhos de escala. Entretanto, passam a ter todo o custo operacional e a gesto de uma empresa. Impostos, folha de pessoa e custos administrativos. Estabelecimentos de processos, controles e auditorias. Quanto remunerao dos hospitais procedem como na alternativa nmero 2, descrita anteriormente. taxa de comercializao de acordo com o percentual acordada com a operadora , efetuando o

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Uma parcela considervel dos ganhos referentes as rteses e prteses trocou de mos. Quanto s questes de qualidade e de responsabilidades cabem vrias perguntas. Sendo toda essa operao guiada por aspectos econmicos, existem garantias de que as prteses padronizadas asseguram a qualidade necessria recuperao dos pacientes? As rteses e prteses padronizadas possuem registro na vigilncia sanitria? H certificao dos fabricantes dessas rteses e prteses? De quem ser a responsabilidade pelas rteses e prteses selecionadas pelos pagadores sem a interferncia dos prestadores de servios? Sobre as rteses e prteses originadas das centrais de compras, quem ser o responsvel? Essas e outras questes continuaro a alimentar conflitos caso seja mantida a forma atual de relacionamento entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. As solues esto nas mos de operadoras e prestadores. Se decidirem negociar, em conjunto, com os fornecedores, colocando a fora de suas marcas e agregando escala, poderiam definir uma tabela de pagamento de rteses e prteses e, a partir dela, acertarem a taxa de comercializao, varivel ou fixa. O Reuso de Materiais outro grave problema da relao e de segurana da qualidade da assistncia. Apesar da recomendao dos fabricantes de que os materiais no devam ser reutilizados, prtica comum entre os prestadores a reutilizao. importante observar que os fornecedores, mesmo com a no recomendao dos fabricantes, utilizam-se da possibilidade de maior nmero de reutilizaes dos materiais como argumento de venda de seus produtos. To logo souberam da reutilizao por parte dos prestadores, as operadoras passaram a negociar a diviso do preo pelo nmero de reutilizaes. A partir da, iniciaram-se os conflitos. As Operadoras passaram a fazer presso por um nmero maior de reutilizaes. Absurdamente, essa presso se d por aspectos puramente econmicos, sem nenhuma sustentao tcnico-cientfica. Cada vez mais os materiais so reutilizados. E a qualidade da assistncia. De quem a responsabilidade? Quais so as garantias para os pacientes? Tambm aqui, houve reduo dos valores pagos aos Prestadores. Os Medicamentos representam outro grande objeto de desejo das Operadoras de Planos de Sade. Os Prestadores resistem bravamente a qualquer alterao nessa

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rea, uma vez que, hoje uma parcela considervel da margem, que sustenta os hospitais e clnicas, tem origem na comercializao dos medicamentos. Os hospitais trabalham com altas margens na comercializao de medicamentos. Alm desse fato, como o sistema de cobrana realizado pelo Brasndice, esses preos so atualizados mensalmente, independentemente de negociao com as Operadoras. As investidas das Operadoras, para alterar a forma de cobrana dos medicamentos tem se dado de forma insistente, forte e contnua. Apesar da resistncia imprimida pelos hospitais o mercado j possui fortes sinais de modificaes. Alguns Prestadores para continuarem com o mesmo sistema de cobrana concedem descontos sobre o Brasndice, variando de 5% a 15%. Outros congelam o Brasndice no momento da negociao por seis a doze meses, abrindo mo de todos os reajustes, apesar da majorao de preos sistematicamente feita pelos fornecedores. Mais recentemente h forte presso para que a referncia no mais seja o Brasndice e que a utilizao e cobrana seja atravs da lista de genricos acrescida da taxa de comercializao. absolutamente fundamental que se entenda que qualquer mudana mais radical no sistema de cobrana de medicamentos colocar em grande risco a sustentao dos hospitais e clnicas. Seguir nessa linha significa concordar em rever reajustes considerveis em dirias e taxas. A Tabela de Materiais No Brasndice, tambm conhecida como Tabela De Materiais do Hospital no possui uma discusso to visvel como o caso das rteses e prteses e dos medicamentos, entretanto, sem tanto brilho, representam outro ponto importante de conflito. Essa tabela representa a forma de cobrana de todos aqueles materiais que no constam do Brasndice. No princpio possuam larga margem e, talvez por isso, durante muito tempo no foram entregues ou sequer apresentadas para quem realizava os pagamentos. As Operadoras efetuavam o pagamento sem conhecer a tabela de materiais que era utilizada. Essa era atualizada mensalmente. Atualmente essa Tabela, pelo menos na maioria dos hospitais, entregue para as Operadoras e a presso que exercida nas negociaes de Operadoras e Prestadores j mostra os seus sinais. Tambm sobre a Tabela de Materiais No

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Brasndice so feitas negociaes, sendo mais comuns os descontos e o congelamento de preos por trs, seis e doze meses. Os Servios Auxiliares de Diagnstico e Tratamento proliferaram no mercado, comandados por uma ampla viso comercial. Essa situao criou uma excessiva oferta. Nenhum servio de sade foi mais descentralizado do que os servios de diagnstico e tratamento. Observou-se uma acentuada profissionalizao da gesto nas reas de imagem e laboratrio de anlises clnicas. Essas duas reas de especialidades lideraram a grande oferta. Alm de um grande nmero de novos servios, tivemos a presena no mercado de grandes laboratrios que desenvolveram uma eficaz logstica de coleta e um processo industrial para processamento dos exames, auxiliados por uma tecnologia de grande produtividade. At mesmo laboratrios internacionais coletam materiais no Brasil para process-los no seu pas de origem. Tudo em busca de escala, da reduo de custos e da competio por preos. Nessas condies o mercado sempre fornece a mesma resposta. O excesso de oferta implacavelmente reduz os preos. Abstraindo-se a questo da qualidade dos servios, em funo de um grande nmero de novos entrantes, da logstica instalada e da variao das tecnologias empregadas, as operadoras tiveram facilitada a sua tarefa . Hoje os preos so inferiores aos praticados h cinco anos, em especial para pacientes externos. De outro lado e, com toda a razo, as Operadoras reclamam veementemente dos excessos e dos abusos na indicao de servios auxiliares de diagnstico e tratamento. Mostram, com desenvoltura, casos de pacientes que circulam por vrios consultrios e, em cada um, so repetidas as solicitaes de exames. Uma informao estarrecedora, embora no documentada, a de que em torno de 30% dos exames solicitados em nvel ambulatorial no so procurados pelos pacientes, nem pelos mdicos. Os Honorrios Mdicos, por paradoxal que parea, representam nos ltimos anos, do ponto de vista de remunerao, a parte mais fraca de todo o sistema. A Organizao Mundial de Sade recomenda uma relao de 1 mdico para cada 1.000 habitantes. No Brasil j estamos em uma relao de 1 para cada 606

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habitantes. Fica mais claro verificar em que direo estamos seguindo quando observamos os nmeros do Estado de So Paulo, onde a relao de 1 mdico para cada 443 habitantes. Mais contundente ainda so os nmeros daquela capital chega a uma relao de 1 mdico para 264 habitantes. Atualmente temos 117 faculdades de medicina que entregam, anualmente, cerca de 11.000 novos mdicos no mercado. A situao agravada pelas deficincias dos cursos e, conseqentemente, da qualidade da formao mdica. Nesse cenrio, os mdicos se tornaram uma presa fcil para conteno de seus ganhos. H seis anos no se tm notcias de reajuste de honorrios mdicos. Uma consulta mdica na rede credenciada das Operadoras situa-se entre 12 e 30 reais. O quadro ainda mais preocupante quando todas as tendncias apontam para um enxugamento dos corpos clnicos dos hospitais e uma reduo da rede credenciada pelos convnios, o que aumentar, ainda mais, a oferta de mdicos. As Operadoras, por sua vez, argumentam que os mdicos praticam uma grande freqncia de consultas e agregam procedimentos de consultrio para aumentar o valor do seu ganho. Quem recebe e quem paga, ambos esto insatisfeitos. A anlise aqui realizada dos denominados alvos preferidos, entre outros menos votados, por si s no traduz a importncia necessria para que se compreenda toda a complexidade da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. Mas evidenciam grande presena dos aspectos econmicos e operacionais. s vezes, parecem dois inimigos que lutam continuada e desesperadamente, como se no tivessem uma grande interdependncia para obterem sucesso em seus negcios. As Operadoras, segurando os custos no atacado, no reajustando preos e realizando glosas, criam uma espcie de conta de compensao. No varejo, abordando os eventos de grande freqncia que no conseguem intervir diretamente (consultas, exames, por exemplo), atuam criando regras restritivas. Ainda no varejo, mas em eventos que conseguem intervir diretamente (rteses e prteses e medicamentos, entre outros) atuam interpondo-se entre os prestadores e os fornecedores. Para os Prestadores, no sistema vigente, as operadoras de planos de sade pagam a ineficincia dos seus processos, a incapacidade do seu modelo de que

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gerenciamento e, a sua inabilidade de construir uma estrutura de racionalizao de recursos com o envolvimento efetivo dos mdicos. Sabe, de sobra, que qualquer ganho de eficincia ou de qualquer outra melhoria do sistema, beneficia diretamente o pagador, que, da sua parte, no acena com nenhuma possibilidade de compartilhamento. O nvel de desconfiana e de desequilbrio da relao to forte que, com um cenrio desastroso sendo continuamente desenhado por ambas as partes, cada uma delas acredita que o outro negcio deva ser melhor que o seu. Acreditam tanto que os hospitais passaram a ter planos de sade e as Operadoras de Planos de Sade passaram a ter hospitais. H muitas razes para se discutir a necessidade da qualificao da gesto, tanto de prestadores quanto de Operadoras de Planos de Sade. Mas cada um, com todas as ineficincias que possuem em seus negcios, acreditam conseguir gerenciar melhor o negcio do outro. uma situao no mnimo curiosa. Passam a ser concorrentes entre si, com negcios originalmente diferentes.Entendida a interdependncia, que de alguma forma continua, na inverso dos negcios passam a ser concorrentes de seus prprios clientes. Onde esto os estudos referenciais que sustentam essas decises? Que avaliao essas decises geram em relao a viso estratgica de crescimento do mercado? Que avaliao fazem aqueles que j tomaram tais decises? Figueiredo (2002), aborda o assunto relacionando como vantagens na adoo de servios prprios: Ter mdicos, clnicas, hospitais e plano de sade sob o mesmo comando reduz custos administrativos e elimina a necessidade de policiar cada elo da cadeia produtiva; Possuir hospitais permite contnua adequao entre a demanda e a capacidade de atendimento, otimizando recursos e diminuindo custos unitrios; A estrutura vertical tida como capaz de alinhar de forma mais gil e eficaz, interesses e incentivos entre financiadores e fornecedores de servios. O autor faz um contra-ponto apresentando as vantagens na adoo de servios terceirizados:

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O avano da tecnologia da informao reduz o custo do gerenciamento de amplas redes de prestadores; Novas formas de pagamento como por pacote ou per capitao com incentivos por performance baseados em indicadores clnicos, de qualidade e custo, so ferramentas interessantes de controle;

Com o aumento do nmero de prestadores, principalmente nos grandes centros, h um desequilbrio entre oferta e demanda com barateamento dos custos;

O desenvolvimento de servios prprios capital intensivo e de retorno lento com maior risco e custo financeiro.

Essa anlise j apresenta alguns pontos que estimulam as discusses que devem ser aprofundadas luz das oportunidades de ampliao do relacionamento. Alm de contestveis alguns pontos apresentados pelo autor, quanto s vantagens de possuir servios prprios, preciso trazer para a discusso os aspectos de investimentos e atuao geogrfica das operadoras. E se os seus servios no possurem a melhor tecnologia de ponta? E se os seus servios no praticarem o melhor atendimento? E se o seu hospital estiver envolvido com processos que envolvam negligncia no atendimento e algum tipo de erro mdico? Ser que a performance de vendas do seu plano de sade ser a mesma? Mutatis mutandis, o mesmo ocorre com hospitais proprietrios de operadoras de planos de sade. As Operadoras e os Prestadores de Servios no estariam, muito antes de iniciar e esgotar as possibilidades de um relacionamento mais estratgico, mais efetivo e parceiro, fazendo opes apressadas por decises que ampliaro as turbulncias e os custos do setor? Ao abordar as vantagens na adoo de servios terceirizados, o autor j apresenta boas razes para que o assunto possa ser revisto, com muitas boas chances de encontrarmos novos caminhos. E a qualidade? Ser que um processo de tanto autofagismo est garantindo a qualidade da assistncia? O quanto a assistncia est sendo prejudicada por essa disputa de recursos? E, tantas elucubraes de relacionamento, garantem a qualidade da assistncia?

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CONSTRUINDO UM NOVO RELACIONAMENTO ESTRATGICO

As Operadoras de Planos de Sade e os Prestadores de Servios tm desenvolvido uma relao fundamentada excessivamente nos aspectos operacionais, onde, na viso do dia a dia, praticamente possuem posies antagnicas. No nvel operacional a profundidade e a extenso das diferenas dos propsitos cria uma grande barreira. So estruturas que chocam, que se conflituam em torno de objetivos e posicionamentos distintos. So escolas diferentes, culturas diferentes, estruturas criadas para exercerem misses diferentes. So pessoas de qualificao diferentes, direcionadas para atenes distintas. So lgicas diferentes, que, sem interferncia, seguiriam por caminhos divergentes, mas que precisam estar fortemente unidas num plano estratgico. No estudo das gestes corporativas so reveladas todas as dificuldades de fazer com que diferentes unidades dentro da mesma corporao alinhem suas operaes. Setores da mesma empresa departamentalizam arraigadamente suas vises e apresentam dificuldades para desenvolverem e absorverem o conceito de processo. Unidades de negcios ou empresas da mesma corporao que possuem operaes que podem ser comparadas, em termos de competitividade, reduo de custos, qualidade de produtos, reconhecimento no mercado, visibilidade para os clientes, criam vieses que inviabilizam oportunidades de negcios. perfeitamente possvel imaginar as dificuldades de fazer com que empresas que atuam no mesmo segmento, que tenham grande interdependncia de atuao, que no pertencem a mesma corporao e, que antagonizam seus processos, tenham a viso estratgica compartilhada do setor. preciso inverter a relao. Primeiramente, o pensamento estratgico compartilhado, ajustando os interesses e as decises que mantm o setor atrativo. Depois, a partir dessas definies, o estabelecimento de uma logstica mais adequada, que no permita tantos conflitos em cada etapa. Hoje, se quisssemos criar um processo conflituoso, em cada uma das etapas do processo, desde a internao at o pagamento da conta, no deveramos ter nenhuma dvida: no haveria necessidade, pois ele j existe, nem sempre envolvendo diretamente o paciente, mas sempre mantendo uma relao atritada entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. Segundo Collis e Montgomery (2001), a maioria das empresas de mltiplos

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negcios apenas a soma das partes, e nada mais. Embora os executivos estejam mais sofisticados quanto ao conhecimento dos fatores necessrios conquista da vantagem competitiva no mbito de determinado negcio, a situao muito menos estimulante quando se trata de criar a vantagem corporativa entre os vrios negcios. Esses processos ficam no domnio de conhecimento dos nveis gerenciais que intermediam as relaes competitivas entre setores ou unidades de empresas de mltiplos negcios. Esses conhecimentos so transformados em especializaes, em competncias que esto sempre a servio da manuteno das posies antagnicas, que com o passar do tempo vo se solidificando em verdades dos negcios, em especial quando os executivos absorvem as distores do ambiente operacional e a incorporam em seus conceitos e decises, levando-as para o plano estratgico. As estratgias, ento, passam a ser alimentadas pelas vises desarticuladas e comprometidas que se desprendem dos processos operacionais eivados dos ranos tradicionais, de um relacionamento impregnado do velho, de desconfiana, de disputa pelo desempenho departamentalizado, da falta de habilidade conceitual de perceber a importncia da sua atividade, do seu setor, da sua unidade de negcio em relao ao todo. No caso das operadoras e dos prestadores, da competio de quem fica com os louros, os que cobram mais ou os que cortam mais. As estratgias ficam encobertas por uma opacidade que esconde a viso do segmento, do negcio, e passam a ser refns da operao, no agregando valor competitivo no mercado e no atingindo os resultados indispensveis e possveis. Collis e Montgomery (2001), relatam que os executivos se empenharam na criao das estratgias corporativas viveis. Alguns se concentravam nas competncias essenciais, outros reestruturavam o portflio corporativo, e ainda outros se dedicavam construo de organizaes que aprendem. Em cada caso, os executivos estavam voltados para elementos especficos das estratgias corporativas: recursos, negcios ou organizao. O fator ausente era o insight que converte esses elementos num todo integrado. Esse insight a essncia da vantagem corporativa a maneira pela qual a empresa cria valor por meio da configurao e da coordenao de suas atividades em mltiplos negcios. Em ltima instncia, esse o verdadeiro diferencial entre as estratgias corporativas notveis e as meramente adequadas. As operadoras de planos de sade e os prestadores de servios devero se apropriar desses conceitos e caminharem na sua direo, desenvolvendo um

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pensamento estratgico sobre o seguimento e a partir dele ajustando suas relaes, criando condies econmicas mais favorveis para o desempenho do setor, remunerando mais adequadamente todos os servios. E, a partir de um setor mais equilibrado, possam fortalecer a imagem junto aos clientes atraindo novos entrantes para o sistema. Ser preciso concatenar cuidadosamente um sistema de partes independentes, dentro de estruturas separadas organizacionalmente, mas unidas e completamente dependentes em uma viso de negcio. Mais do que uma idia poderosa, o estabelecimento de estratgias com a perspectiva do segmento da sade suplementar direciona ativamente o processo decisrio na operao, baliza o seu comportamento, define a utilizao de recursos, os papis que sero desenvolvidos pelas corporaes participantes e os formatos organizacionais que daro vida a todo o conjunto. Corajosamente decidir no s navegar pelos processos burocrticos e expor as suas mazelas, de lado a lado, mas, acima de tudo, aprender mais sobre o mercado e os mercados emergentes, suas novas configuraes e sobre eles colocar pensamento estratgico na perspectiva do setor da sade suplementar e no apenas olhando para as nossas empresas. prospectar novos modelos de negcio, repensando todos os elementos da sua estrutura de custos. Precisamos perceber em conjunto as inovaes necessrias para trazer outros segmentos sociais para dentro do setor da sade suplementar, pois estaramos nos tornando mais competitivos, at mesmo no nosso mercado original, portanto em todos os mercados. Conhecer em detalhes os mercados emergentes e pens-los estrategicamente converter o conhecimento em importante fonte de inovao. De acordo com Prahalad e Lieberthal (2001), em busca do crescimento, as corporaes multinacionais no tero escolha seno competir nos grandes mercados emergentes da China, da ndia, da Indonsia e do Brasil. Mas, embora ainda seja incomum indagar como as empresas mudaro a vida nesses mercados, os executivos demonstraro inteligncia se reverterem a questo. Os autores afirmam que as prprias empresas sofrero transformaes em virtude da experincia nesses mercados. De fato, dizem, as empresas sero foradas a repensar todos os elementos de seus modelos de negcios, para serem bem-sucedidas. Essa uma questo de enorme importncia. Ao invs de ficar esperando que o

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mercado se modifique para que faam novos investimentos e novas aes de crescimento, que mudanas estratgicas as Operadoras e os Prestadores de Servios poderiam desenvolver, mudando as suas atuais empresas, para garantir um mercado ampliado a atrativo? O Grfico 06 refora essa questo, quando apresenta as razes que balizam as decises dos investidores. Nesse sentido, fundamental observar a importncia que os investidores atribuem ao tamanho do mercado e ao ambiente regulatrio.

Deciso de Investimento
Tamanho do Mercado Estabilidade Poltica Ambiente Regulatrio Estabilidade macroeconmica Presena de Competidores Qualidade da infra-estrutura Repatriao dos Lucros Custo e Qualificao da Mo-de-Obra Acesso ao Mercado Exportador Apoio do Governo Local 0% 10% 30% 29% 28% 23% 23% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 43% 41% 54% 52% 83%

Fonte: A.T. KAPENEY A atuao em mercados emergentes necessita do valioso aprendizado dos parceiros, em especial no sentido de que o pensamento estratgico do setor no esteja definido em diferentes expectativas. Um excelente exemplo da nossa desconexo e do longo caminho que precisamos percorrer, entre outros tantos, pode ser assim descrito de um lado, enquanto os Prestadores esto desenvolvendo sistemas de sade de qualidade,

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buscando dar ateno integral aos clientes, evitando que ele seja um itinerante na busca de servios de sade de outro as Operadoras dificultam o acesso, evitando credenciamento de servios prximos um ao outro, em especial consultrios mdicos perto de servios auxiliares de diagnstico e tratamento. Pensar estrategicamente seria assegurar um sistema de sade que por sua capacidade de oferecer solues aos clientes pudesse ser um grande atrativo para novos entrantes e, ao mesmo tempo, definir uma forma diferente do modelo atual de financiamento, produzindo um novo formato de custos e resultados assistenciais mensurados. As dificuldades da operao desse mercado tm marcado uma presena exagerada e negativa na pauta do setor. No se trata de negar as dificuldades existentes, mas preciso mostrar as suas potencialidades, em especial quando tratadas com criatividade e competncia. preciso uma agenda positiva e um discurso mais animador, que expressem a realidade de grandes oportunidades. Vejamos a anlise do Relatrio Anual de 2002 do Bradesco Seguros: Ao apresentar faturamento global de R$ 2,332 bilhes (contra R$ 2,178 Bilhes de 2001) e nmero recorde de 2.335.190 vidas seguradas no ano de 2002, a carteira de Sade do Grupo Bradesco de Seguros .... A conquista de grandes clientes permitiu que fosse mantida a expanso da carteira de aplices empresariais de sade, em que foi registrado faturamento 10,25% maior que o ano anterior: R$ 1,324 bilho em 2002, contra R$ 1,200 bilho em 2001. Em 2002 a carteira de aplices individuais contabilizou faturamento de R$ 820,953 milhes contra R$ 795,107 milhes registrados em 2001, representando crescimento de 5,60% sobre a ano anterior, em linha com a tendncia registrada no mercado brasileiro, que cresceu 4,3% em relao a 2001. Registrou-se, entretanto, expressivo crescimento na carteira de Seguros para Pequenos Grupos (SPG), cujo faturamento atingiu R$ 187,8 milhes, em 2002 representando expanso de 19,70% em relao ao ano anterior. Alm disso, mais uma vez o ramo Sade registrou ampliao do nmero de segurados na carteira de seguro odontolgico, com expanso de 8,36% na quantidade de segurados relao a 2000. No mesmo sentido, a matria publicada na Gazeta Mercantil do dia 19.07.2003, sob o ttulo Mais Negcios Para Motos, Sade e Educao tambm constitui-se em

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um bom exemplo: ... e as empresas de sade tambm parecem estar indo bem. Estatsticas mostram mais de 30 milhes de brasileiros fazendo parte de algum plano de sade, observa Feldmann, diretor da consultoria BearingPoint. A empresa de medicina do grupo Samcil, por exemplo, no tem do que reclamar. Com estratgia agressiva na venda de novos planos de sade, voltados para as classes C e D, a empresa faturou R$ 251 milhes em 2002, com crescimento de 113% em relao ao anterior. O diretor geral Mauro Bernacchio informa que a sinistralidade mdia das quinze maiores empresas do setor em 2002 foi de 75% (a cada R$ 100 de receita gastou R$ 75 em atendimento mdico-hospitalar), enquanto a Samcil registrou 61%. Isso resultado direto dos investimentos feitos em medicina preventiva, disse. Segundo Bernacchio, so vendidos em torno de 10 mil novos planos de sade ao ms na cidade de So Paulo e a inadimplncia baixa. Os investimentos tambm no esto espera de melhores dias na economia nacional: neste ano j foram investidos R$ 5 milhes na aquisio de carteiras de planos de sade e na abertura de seis novos centros mdicos. No segundo semestre vamos investir outros R$ 5 milhes, informou o diretor-geral da Samcil. Na mesma matria, o Presidente da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Dr. Arlindo de Almeida, diz que: ...o desempenho da Samcil no vale para todo o segmento. No geral, as operadoras de planos de sade no esto bem porque nos ltimos quatro anos o nmero de usurios de planos de sade caiu de cerca de 40 milhes para 35 milhes. Parece sempre haver uma necessidade ou uma estratgia de mostrar que o setor est constantemente em dificuldades. Levanta muitas dvidas e coloca sob suspeio a forma como demonstrado o decrscimo de usurios do setor. Atualmente, utiliza-se o nmero de usurios registrados na ANS para dimensionar o setor. Sabidamente existem subnotificaes de registros junto a Agncia, o que elevaria o nmero atual de usurios. De outro lado, a comparao feita com um nmero de usurios que surgiu de algum lugar, fruto de uma soma em que no foram apresentados os critrios. Quem fez a soma de todos os segmentos do setor? Os planos de sade vinculados s instituies patronais de assistncia aos servidores

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pblicos civis e militares foram includos nestes nmeros? Quem deu carter oficial aos diversos nmeros que circulam no mercado? Quem lhe confere tanta fidedignidade? Porque esses nmeros oscilam com tanta facilidade? Ora contabilizam 46 milhes de usurios. Mas, em outras vezes j foram 42, 41, 40,38 milhes. Certamente, algumas operadoras tiveram reduo no seu quadro de usurios. Seria muita pretenso querer que todas as empresas de um determinado segmento tivessem o mesmo desempenho e crescimento. Entretanto, ser que efetivamente houve reduo do nmero de usurios no setor? A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, realizada em 1998, estimava que 38,7 milhes de brasileiros estavam cobertos por pelo menos um plano de sade, o que correspondia a 24,5% da populao do Pas. Destes, 29 milhes (75%) esto vinculados a planos de sade privados (operadoras comerciais e empresas com planos de auto-gesto) e 9,7 milhes (25%) esto vinculados a planos de instituto ou instituio patronal de assistncia ao servidor pblico civil e militar. A questo da reduo do nmero de usurios de planos de sade, no mnimo, precisa ser mostrada e comprovada adequadamente, com metodologia de dimensionamento mercadolgico. H ainda que assegurar as articulaes necessrias para que as estratgias encontrem as condies necessrias para serem implementadas. o grande ensinamento de.Kaplan e Norton (2001) quando referem que a estratgia nunca foi to importante quanto no atual ambiente de negcios. Contudo, muitas empresas apresentam grandes dificuldades e muitas vezes fracassam na execuo das estratgias. Atribuindo tal constatao ao fato de que as empresas ainda utilizam processos impostos de cima para baixo, fundamentalmente induzidas por metas financeiras e voltadas para aspectos tticos. Percebemos, ento, que assistamos ao surgimento de um novo modelo organizacional a Organizao Orientada para a Estratgia. Nessa perspectiva, a instituio como um todo, suas unidades de negcio, unidades de servios e, em conseqncia seus processos crticos planejamento, alocao de recursos, oramento, relatrios peridicos, reunies de gerentes, processos de avaliao de resultados se concentram em torno da estratgia. O ponto fundamental que interroga a relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios garantir a grande estratgia. E qual seria a grande estratgia?

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Garantir lucros individuais, mesmo que para isto haja o comprometimento perigoso de um parceiro de quem tanto dependemos? Primeiro garantir o nosso lucro e depois auxiliar os parceiros? Garantir uma estratgia compartilhada de crescimento do setor, dentro de uma nova estrutura de custos, com foco na satisfao e fidelizao dos clientes, na construo de uma logstica mais racional, permitindo mais competitividade e maior poder de atrao para os novos entrantes? Sem dvida, essa uma lio de casa to difcil quanto necessria, entretanto, para desenvolv-la, primeiramente, preciso acreditar que a grande estratgia no est nas atividades operacionais, que evidentemente necessitam de ajustes, mas, acima de tudo, desenvolver uma forte convico que a grande estratgia esta na capacidade conjunta de perceber e se relacionar com o mercado. De perceber as tendncias desse mercado e as suas oportunidades. Londres (2000), no quadro de tendncias, apresenta um referencial aguado atravs das seguintes premissas: crescer a tendncia a desospitalizao; diminuir o uso de medicao e tecnologia (racionalizao); haver o crescimento das medicinas complementares; o hospital geral ir sofrer concorrncias especializadas; os preos devero ser (quase) sempre previamente conhecidos; a solido e o amadorismo sero arriscados e trabalhosos; que haja integrao dos sistemas pblico e privado; que a base seja a sade e no a doena; que a base seja a clnica e no a economia; que o paciente volte a ser a pessoa principal do processo. Castro, Magalhes e Jnior (2002), reforam o quadro de tendncias para o setor da sade: mercado altamente regulamentado; acirramento da competio; estreitamento de margem; rigoroso gerenciamento de custos; entrada de capital e empresas estrangeiras; reconcentrao (fuses e aquisies); privatizao de parte do setor pblico da sade, e globalizao. As Operadoras e os Prestadores, na construo de um novo relacionamento, precisaro repassar essas e outras tendncias. Rever seus servios e produtos, perceber as alianas estratgicas necessria e possveis e, acima de tudo, com a participao efetiva da Agncia Nacional de Sade Suplementar, desenvolver e fortalecer as aes buscando SINERGIA. Do ponto de vista empresarial, segundo Goold e Campbell (2001) a sinergia, no lxico dos negcios se refere capacidade de duas ou mais unidades ou empresas de

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gerar maior valor trabalhando juntas do que os resultados que aufeririam por meio da atuao isolada. De acordo com os autores a maioria das situaes de sinergia em negcios assume uma das seis formas seguintes: compartilhamento do know-how; coordenao de estratgias; compartilhamento de recursos tangveis; integrao vertical; conjugao do poder de negociao e criao de empreendimentos conjuntos. Goold e Campbell (2001), recomendam que para prevenir riscos, os executivos precisam submeter todas as oportunidades de sinergia a uma anlise objetiva que esclarea os objetivos a serem auferidos, examine o potencial de contribuio da corporao e leve em conta as possveis desvantagens. A adoo dessa abordagem disciplinada decerto significar menos iniciativas. Mas as que de fato forem levadas adiante provavelmente proporcionaro ganhos muito mais expressivos. De outro lado, a sinergia entre Operadoras de Planos de Sade e prestadores de servios, necessita estar colocada numa perspectiva de relacionamento futuro no mercado e na capacidade de estabelecer as estratgias adequadas. Para Hamel e Prahalad (1995), a competio pela previso do futuro do setor essencialmente uma competio pelo posicionamento da empresa como lder intelectual em termos de influncia no direcionamento e forma da transformao do setor. A previso do futuro do setor informa a direo da corporao. A capacidade de previso do setor ajuda a responder trs perguntas crticas. Primeira: Que novos tipos de benefcios devemos procurar oferecer aos clientes daqui a cinco, dez ou quinze anos? Segunda: Que novas competncias precisaremos desenvolver ou adquirir para oferecer esses benefcios aos clientes? E terceira: Como teremos que reconfigurar a interface com o cliente durante os prximos anos? Hamel e Prahalad (1995), sugerem ainda que toda a empresa precisa ter uma arquitetura estratgica. Essa seria, segundo os autores uma planta de alto nvel de emprego das novas funcionalidades, a aquisio de novas competncias ou a migrao das competncias existentes e a reconfigurao da interface com os clientes. Com toda a certeza, na relao de operadoras e prestadores, a capacidade de previso do futuro deve contemplar tambm, a resposta a uma quarta pergunta: Como teremos que reconfigurar a relao entre Operadoras e Prestadores nos prximos anos? Tambm certo, que na arquitetura estratgica dessa relao dever

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estar essa resposta. Nesse estudo, a sinergia da relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, est expressa nos temas, entre outros, que contribuem na viso direcionada para o desafio permanente que , sinergicamente, estabelecer a grande meta de crescimento do setor e criar as condies para que os resultados sejam alcanados. Com toda a certeza, o apoio da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, ser definitivo nesta jornada. O Alinhamento Estratgico o primeiro deles. Sem dvida um tema especial. Na dimenso mercadolgica, Operadoras de Planos de Sade e Prestadores devero alinhar as suas intenes estratgicas e estabelecer sua grande meta. Existe a grande meta? J foi estabelecida? Em algum lugar, em algum momento, Operadoras e Prestadores se encontraram para estabelec-la? E qual grande meta? Ter 60, 70, 80 milhes de pessoas no sistema de sade suplementar? E o que necessrio para ating-la? O nosso relacionamento atual permitir? Os custos atuais permitem estender o nosso produto, com qualidade mdico-assistencial, s populaes de renda mais baixa? Temos produtos alternativos com qualidade e custos compatveis com estas populaes? A legislao atual d condies necessrias para que essa meta seja alcanada? No h respostas fceis para perguntas difceis. Mas certamente as solues caminharo pelo alinhamento estratgico em torno das muitas questes que vem sendo discutidas e que possuem grandes dificuldades de implementao em funo de que o esforo tem sido individual e sem sinergia com os parceiros. O Estabelecimento de uma Agenda Conjunta com a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS outro tema de grande relevncia. Que prioridades sero determinantes nessa agenda? As discusses quanto as possveis correes de distores provocadas pelo processo de regulamentao? Sem dvida. Mas, que outras devero compor uma agenda positiva? Nesse tema, trs prioridades merecem ateno cuidadosa pela sua capacidade de potencializar as demais. A primeira levar, em conjunto, a proposta de criao de uma Diretoria de Relacionamento Estratgico de Operadoras e Prestadores com atribuies de constantemente alinh-las estrategicamente com o mercado e as suas oportunidades. As Operadoras e os Prestadores, assim, ganhariam uma maior interlocuo com a ANS. Inicialmente passariam a ter ampliadas as possibilidades de soluo dos atuais

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problemas

operacionais

fazendo

ajustes

disciplinando

operao.

Progressivamente, migrariam para o foco estratgico, notadamente no que se relaciona a sustentao legal para o crescimento e a estabilidade do setor. A segunda a incluso de novos entrantes no segmento. Segundo Teixeira, Bahia e Vianna (2002), apesar da lacuna de informaes, imenso o nmero de empresas empregadoras ausentes do mercado de assistncia suplementar. As empresas empregadoras e os planos de sade, somados, representavam menos de 10% do total dos 1.928.276 empresas constantes da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS), em 1997. Os mesmos autores fazem uma notvel anlise a respeito da manuteno e ampliao do mercado de planos de sade. O mercado est restrito as grandes empresas. Algumas empresas de mdio porte conseguem contratar planos de sade, entretanto as micros e pequenas empresas praticamente esto fora do mercado. Acrescente-se os trabalhadores do mercado informal e teremos uma grande populao sem cobertura de planos de sade. Portanto, constituem um grande mercado de oportunidades. Os mesmos autores sugerem no caso de pequenas e mdias empresas que a soluo seria estimular a formao de consrcios de empresas de porte reduzido, por segmento ou natureza de atividade. E, no caso de trabalhadores informais sugerem a formao de algum tipo de consrcio, ou de associao mutualista, capaz de congregar trabalhadores de atividades assemelhada. Referem, ainda, para reduzir o risco das operadoras que deveriam atuar com planos de baixo custo, a participao do Estado, atravs de alguma agncia financiadora oficial, assumindo o papel de ressegurador. A terceira, um ponto de extrema importncia no encaminhamento de solues para ampliar o nmero de usurios no setor. Trata-se de rever a possibilidade da subsegmentao. A atual subsegmentao permitida na lei restrita aos planos ambulatoriais, hospitalares com ou sem obstetrcia e odontologia. Ocorre que essa configurao tem se mostrado sem capacidade competitiva no mercado. Muitos locais do nosso pas possuem limitaes tcnicas para cumprirem com a atual subsegmentao. O custo gerado pela exigncia da subsegmentao em vigor impede a entrada de novos usurios no sistema. Colocar a subsegmentao como uma opo para as operadoras, em especial aquelas de menor parte, ou ainda, para regies onde se mostrar mais necessria, uma alternativa premente. No se trata da

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subsegmentao livre e sem controle, mas sob o registro e a tutela da ANS. A adoo de Sistemas de Financiamento com Compartilhamento de Riscos outro tema de sinergia. Tanto por captation quanto por oramento global, esta modalidade permite um novo formato da relao entre Operadoras, Prestadores e empresrios. O Grfico 07 mostra a expressiva participao dos planos empresariais.

Beneficirios por Tipo de Contratao

Individ ual

Coletivo 70,2%

Fonte:Cadastro de Beneficirios e Produtos/DIDES/ANS/MS Atualmente, 70,2% dos usurios de planos de sade so de planos

empresariais, portanto, os empresrios possuem poder sobre as Operadoras de Planos de Sade, uma vez que decidem, agregam grupos de usurios e, em definitivo, pagam ou viabilizam a maior parcela dos recursos. Entretanto, com excees, boa parte dos empresrios promove e patrocina planos de sade para seus funcionrios como mais um benefcio, desconectado de um programa estruturado de qualidade de vida de seus colaboradores e de suas famlias. Muitas vezes, o plano de sade significa ficar livre de um problema, que traz incomodaes e tira o foco principal dos empresrios. Nem os empresrios, nem as Operadoras e tampouco os Prestadores de Servios tem investido na avaliao sistemtica dos resultados obtidos com a deciso de contratar um plano de sade. Os atrativos continuam sendo a rede credenciada e as tecnologias colocadas a disposio que, na hora da venda so exaltadas e na

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utilizao consideradas como viles do sistema. Dois movimentos devero ocorrer progressivamente e mudaro completamente essas relaes. Os empresrios passaro a ser os principais motivadores de um cenrio mais coerente para a rea da sade. O primeiro ser o reposicionamento dos empresrios que passaro a comprar a sade de seus funcionrios e dependentes e no mais um plano de sade que s pode ser utilizado nas doenas. Os empresrios estaro monitorando e capitalizando os ganhos da deciso para o seu negcio. O segundo ser a necessidade de reduzir custos e, portanto, estaro abertos para mudanas do modelo vigente. Forma-se aqui um cenrio propcio para uma remodelagem do modelo atual, onde Operadoras e Prestadores, juntos, estaro compartilhando riscos. O Grfico 08 apresenta o crescimento da sinistralidade. De um lado, significa que os custos tm aumentado pela utilizao dos servios, de outro, cria a perspectiva de que, Operadoras, Prestadores e empresrios, atravs de suas polticas de recursos humanos e qualidade de vida, juntos, possam obter grandes resultados, tanto econmicos quanto clnicos.

Sinistralidade
84% 82% 80% 78% 76% 74% 72% 70% 68% 66% 64% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Por um valor previamente estabelecido e acordado entre si, criariam um vnculo fortalecido com os empresrios e estariam a servio de um sistema de sade com demanda adstrita, organizada, monitorada e acompanhada sade. nas suas condies de

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Nessa proposta conjunta de Operadoras e Prestadores, estariam definidos a tipificao do plano a ser oferecido, o modelo assistencial e a assistncia gerenciada, determinando os papis e a responsabilidade de cada um no sistema. Tambm estariam definindo as metas, os riscos e os ganhos. Que tal o estabelecimento conjunto da meta de reduzir a sinistralidade para 65% ? Gesto Racional dos Recursos a perspectiva de um novo relacionamento com as Operadoras de Planos de Sade, exigindo um esforo dos Prestadores de Servios, em especial dos hospitais e mdicos, no sentido de reverem suas posies, suas formas estruturais e organizativas. Para que se materialize este novo relacionamento, qualquer proposta, para evoluir, necessariamente ter que permitir, sem quebra de qualidade, uma reduo dos custos. Sendo assim, naturalmente que o modelo de gesto vigente, nem tampouco a forma desintegrada da relao entre hospitais e mdicos, possuem as condies de representarem essa proposta inovadora. Os resultados da gesto racional dos recursos esto diretamente associados ao modelo assistencial adotado. Esse modelo poder ter maior sucesso, do ponto de vista econmico e assistencial, se estiver concebido de forma ampla e resolutiva, atendendo as diferentes fases dos cuidados de sade. A prestao de servios em rede integrada, com oferta e demanda organizadas e com nfase nos servios ambulatoriais potencializam enormemente os resultados. preciso incorporar na prtica desse modelo outras estruturas de prestao de servios, orientadas estrategicamente de acordo com as necessidades, abdicando da viso restrita apenas a hospitais e consultrios. A organizao de servios poder ter Unidades de ateno bsica, Sade da Famlia, Ambulatrio de Especialidades, Ambulatrio de Tecnologias Resolutivas, Centro de Cirurgias Ambulatoriais, HospitalDia, Home-Care, Unidades de Cuidados Mnimos, Unidades de Curta Permanncia, entre outros. fundamental que os modelos assistncias apropriem-se da tecnologia mdica, em especial os recursos da rea de diagnstico e tratamento, dando-lhe utilizao racional para os aspectos promoo e preveno da sade. A gravidade e a complexidade, nesse modelo assistencial, destinada ao ambiente hospitalar. Nesse a gesto racional de recursos, entre outras, passa pelos critrios de internao e alta, pela utilizao de protocolos clnicos, pelo controle no uso de antibiticos e na reduo das mdias de permanncia. Evidentemente, a

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utilizao racional da tecnologia mdica determinante para os a conteno dos custos e para os resultados assistenciais. Aspecto absolutamente importante que esse modelo assistencial esteja completamente interligado por um sistema de informaes clnicas e administrativas, permitindo a sua avaliao completa. Na essncia de uma nova proposta de relacionamento com as Operadoras de Planos de Sade, a relao entre hospitais e mdicos necessita ser revista, ampliada e fortalecida. Os mdicos, segundo Machado (1995), assistem a um comprometimento da sua responsabilidade tcnica, provocada por um conjunto de situaes de forte envolvimento econmico: burocratizao dos procedimentos, eroso da autonomia profissional e dos preceitos ticos, empresariamento no setor da sade ajustando assistncia busca de lucro, mdico-assistencial. Seferin (2003) demonstra na figura 02 abaixo, a interposio das Operadoras na relao dos prestadores (hospitais e mdicos) com os clientes. perda do controle do mdico sobre a produo, distribuio e preo final do servio, e perda da liderana do processo

A Realidade Atual do Setor Mdico-Hospitalar

Aumento (incontrolvel) dos Custos

Esforo das Fontes Pagadoras

Reduo da Freqncia Do Uso de Recursos

Enfoque Econmico

Interferncia no Processo Mdico-Assistencial Reduo da Qualidade dos Servios Mdicos

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Comprometimento da Responsabilidade do Mdico

Seferin (2003) refere que existe, hoje, um bem identificado esforo de reduo de custos na sade promovido pelas Operadoras de Planos de Sade, atravs de mecanismos que comprometem, seriamente, a qualidade da assistncia sade e a responsabilidade tcnica do mdico. Confrontada com essa realidade, boa parte das instituies representativas da categoria mdica tem feito discursos ferrenhos defendendo modelos antigos, eficientes para aquela poca, apropriados para o mercado mdico ento existente. Mas isso no garante o seu retorno. H razes de sobra para perceber o quanto s questes econmicas, sociais e tecnolgicas foram capazes de mudar o mercado mdico. preciso encarar o momento com pr-atividade e criatividade, como tem feito a Associao Mdica Brasileira AMB, que em uma iniciativa de vanguarda criou as Diretrizes de Procedimentos Mdicos AMB/CFM, como parmetro de orientao de conduta mdica. Ao contrrio de outras representaes do segmento, lanou mo da competncia do meio mdico para estabelecer parmetros mais homogneos de conduta mdica, com reduo das indicaes que no atendam aos mais recentes e adequados preceitos do exerccio da atividade mdica. Racionaliza a indicao de procedimentos com reduo dos custos, alm de atuar como instrumento de atualizao profissional. Assim procedendo, chama para si, para a categoria mdica, as definies, ao invs de esperar que o mercado as estabeleam, mais uma vez, sob a tica econmica. necessrio estudar novas formas de relacionamento com os hospitais. Mdicos e hospitais necessitam encontrar novos caminhos, mais eficazes para a relao com as operadoras de planos de sade. Os mdicos, junto com os hospitais, tero que assumir a gesto do uso dos recursos e participarem da racionalizao de custos, garantindo para si as aes definidoras do processo assistencial, no permitindo que outros os estabeleam baseados em critrios econmicos. Nesse sentido, devero compartilhar riscos com os pagadores, dar resolubilidade mdica em nvel ambulatorial, controle da freqncia de

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exames de diagnstico, aes de promoo e preveno, desenvolvimento e aplicao na prtica de protocolos clnicos e controle do tempo de permanncia. E, mais do que nunca, racionalizar o uso da tecnologia mdica e demonstrar os resultados da qualidade assistencial e do custo dos servios. Para que se materialize este novo relacionamento, qualquer proposta, para evoluir, necessariamente ter que permitir, sem quebra de qualidade, uma reduo dos custos. Os hospitais e os mdicos vendero a organizao e a integrao do corpo clnico para as Operadoras como um diferencial de qualidade e reduo de custos. Os mdicos devero se organizar em torno dos hospitais e suas estruturas de servios.A gesto dever ser profissionalizada e o foco dever estar no cliente. Desta forma, hospitais e mdicos, atravs de uma forte aliana, estaro criando as condies necessrias para novas propostas junto s Operadoras. Espera-se que as Operadoras de Planos de Sade sejam mais ousadas. preciso desprendimento do modelo criticado, mas dominado e conhecido. necessrio que haja disposio de compartilhar riscos, mas, sobretudo, de dividir lucros. Espera-se que saibam e desenvolvam competncia para reconhecer os esforos e a capacidade organizativa dos Prestadores e aceitem um novo sistema de remunerao sistemas baseado gesto em e desempenho.As Operadoras precisaro desenvolver de

financiamento que saibam reconhecer o desempenho da gesto do Prestador. Outra providncia nas reas de gesto racional de recursos que depende de grande fonte de sinergia a desospitalizao. Apesar de, conceitualmente, no haver restries quanto a necessidade de um forte investimento em promoo e preveno da sade, na prtica h muitos obstculos que teimam em retardar esta iniciativa que a cada dia que passa se torna inadivel. Aspectos culturais, a competio entre Operadoras que se utilizam da moderna tecnologia mdica e da marca de grandes Prestadores que esto associados ao aparato tecnolgico, so fatores que inibem as iniciativas. A insegurana da continuidade contratual da populao coberta e o interesse contrrio de Prestadores de Servios completam as razes impeditivas. Outra necessidade de alinhamento sinrgico a formao de mercados gerenciados, como os atendimentos ambulatoriais e domiciliares, as aes de sade direcionadas de acordo com as necessidades especficas de cada grupo populacional, a

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gesto de doenas, entre outras. Caracterizam a introduo de medidas e estruturas racionalizadoras da assistncia mdica. Contudo, no tem sido fcil a aceitao no mercado desses conceitos. Segundo Mdici (1997), a meno ao termo assistncia gerenciada traz uma srie de reaes positivas ou negativas, entusiasmadas ou indiferentes, confiantes ou descrentes. Mas h o reconhecimento de que a assistncia gerenciada surgiu como resposta aos problemas que o setor sade vem apresentando desde os anos setenta nos pases desenvolvidos: aumento dos custos sem aumento da capacidade resolutiva dos servios; restries crescentes ao acesso, em funo da elevao de preos , no caso dos servios privados, e queda da qualidade, no caso dos servios pblicos, uma vez que os oramentos governamentais, por mais que aumentem a parcela destinada sade, no conseguem acompanhar a escalada de custos. Na verdade, no h boa aceitao destas formas que influenciam no acesso, na prestao ou no financiamento da assistncia sade, porque na essncia possuem, sempre, algum grau de restrio. Os prprios agentes, por razes diferentes criam as dificuldades. Os hospitais porque se interessam pela utilizao dos servios, os mdicos que referem perder a sua autonomia, os usurios que reclamam da burocratizao dos procedimentos e rotinas de acesso aos servios. At mesmo as Operadoras dificultam quando disseminam que o melhor plano aquele que possui extensa rede de credenciados, de acesso aos grandes hospitais ponta. A Contratualizao dos Servios, significando as relaes comerciais que se estabeleceram entre as Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios outro movimento que necessita de sinergia. Na sua grande maioria esto formalmente celebradas em bases negociais de uma outra poca e que, hoje, se encontram distantes da realidade praticada no mercado. As questes mercadolgicas e a realidade dessas relaes comerciais, gradativamente foram sendo alteradas. As imposies passaram a ser uma lgica insupervel. No incio, com grande resistncia dos Prestadores, com o tempo, pacificamente, as novas regras de mercado passaram a ter um valor maior que os contratos vigentes. Assim, cresceram enormemente as situaes de atrasos de pagamento, pagamento sem correo dos valores, glosas, regramento unilateral e outros. Mas, sem dvida, o aspecto de maior visibilidade, aquele que mais coloca em risco as garantias da qualidade dos servios prestados aos e tecnologia de

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usurios a figura da negativa de reajustar os preos dos servios por parte das Operadoras. Tem sido uma luta estridente dos Prestadores de Servios para que a Agncia Nacional de Sade Suplementar imiscua-se no assunto da contratualizao. O movimento mais ruidoso foi levado a efeito durante o I Frum Nacional da Relao entre Hospitais e Demais Estabelecimentos de Sade e Convnios. Daquele Frum foi elaborado o documento denominado Manifesto do Rio. Esse documento clamava, em ltima anlise, pela participao da ANS para garantir a obrigatoriedade do reajuste de preos anual e da obrigatoriedade da existncia de um contrato de prestao de servios entre os Tomadores e os Prestadores que garantisse as condies bsicas e fundamentais. Recentemente, no dia 4 de julho de 2003, a ANS, atravs da Resoluo Normativa N 42, atendeu esse pedido. Atravs dessa Resoluo a ANS estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos firmados entre as Operadoras de Planos de Assistncia Sade e Prestadores de servios hospitalares, determinando o prazo de 180 dias para que os atuais contratos estejam dentro da nova normativa legal. No ser uma tarefa fcil como muitos, a partir da RN 42, esto prevendo. Antes de mais nada, preciso criar , de lado a lado, as condies negociais. Ser um outro momento. Afora a obrigatoriedade da efetivao dos contratos nos moldes determinados pela ANS, o importante utilizar essa oportunidade para fazer uma srie de ajustes operacionais, restabelecendo critrios e eliminando conflitos recalcitrantes. Em relao aos honorrios mdicos. Quais sero os critrios para reajuste? Haver compromissos ligados a freqncia e ao desempenho? Quais os novos critrios para definio dos reajustes das dirias e taxas INPC? GP-M? ndice de inflao hospitalar? ndice concedido pela ANS para reajuste dos preos das operadoras? Quanto aos prazos e atrasos de pagamento, quais sero as novas regras? E as punies pelo no cumprimento? As glosas continuaro a existir? Existiro clusulas de pagamento de servios com base em protocolos e evidncias cientficas previamente acordadas? Haver auditoria baseada em critrios de qualidade? Haver pactuao de prmios por desempenho econmico e assistencial? Existiro clusulas

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que estabeleam que as mudanas da regras somente sero vlidas se acordadas por ambas as partes? E as rteses e prteses? Porque no pactuar que as operadoras e os prestadores negociaro em conjunto com os fornecedores? E os medicamentos? Porque no migrar uma parcela da margem para corrigir a defasagem das dirias e taxas, corrigindo uma antiga distoro? E as tabelas No Brasndice? Quais os critrios para incluso de novos materiais e de reajuste de preos? Os materiais reutilizveis continuaro, de um lado com a recomendao de no serem reutilizveis, de outro com a enorme presso para que sejam reutilizados no maior nmero de vezes possvel? Se pode, no seria o caso de tcnica e cientificamente haver uma definio vlida em todo o pas? E os servios auxiliares de diagnstico e tratamento. Haver insistncia no reajuste linear? Em que critrios basear a discusso dos reajustes? Ser que os critrios do servio de imagem so os mesmos do laboratrio bioclnico? Talvez ainda seja cedo para o equacionamento de tantas correes que foram ficando no tempo. bastante provvel que ainda no tenhamos no curto prazo, ao menos em larga escala, as negociaes baseadas em novas formas de comercializao como as dirias e taxas globais, consultas globais, emergncia global, nem aquelas que compartilham riscos. Mas muito provvel que estejamos muito prximos de construirmos uma nova forma de relacionamento. No se deve esquecer que chegamos nas distores atuais por no termos construdo um relacionamento que permitisse gesto de recursos, controles adequados e sinergia de mercado. imperioso garantir que as ofertas pblicas e privada dos servios se completem, e que os dispositivos reguladores no venham a conter a ampliao do investimento privado na rea da sade. Necessitamos e devemos atrair novos parceiros, como por exemplo, os nossos fornecedores. No para serem observadores privilegiados de um sistema onde participam, mas no se envolvem. Nem para, como ocorre muitas vezes, reajustar preos muito acima do que o setor pode suportar. De forma muito especial, precisamos trazer o setor farmacutico para dentro do sistema, no como um vendedor de medicamentos e sim como um parceiro estratgico, que agregue valor aos nossos produtos, que tambm esteja no palco das discusses e das aes efetivas para o crescimento do setor.

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A relao estratgica de Operadoras de Planos de Sade e Prestadores, juntos, e com a Agncia Nacional de Sade atuando como facilitadora em um processo de aumento da competividade e crescimento do setor, seriam capazes de criar as condies para que se tenham essas alternativas de prestao de servios de assistncia mdico-hospitalar atendida na prtica? muito provvel, que vencido o principal obstculo, que a aproximao e o alinhamento estratgico das Operadoras de Planos de Sade com os Prestadores de Servio, que se obtenha resultados, no mnimo, mais satisfatrios que os atuais.

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CONSIDERAES FINAIS O ESCOPO DA REGULAMENTAO NA RELAO ENTRE OPERADORAS DE PLANOS DE SADE E PRESTADORES DE SERVIOS
No campo da relao do setor pblico com o privado, Evans et al (1997) defende a possibilidade de construo de ambientes institucionais propcios para a produo de capital social. Um requisito fundamental para o estabelecimento dessas relaes a existncia de instituies autnomas. Com isso, nem o Estado, nem o mercado, nem a sociedade perdem suas caractersticas. Evans et al (1996) sustenta a idia do papel central das instituies na formao de capital social, por meio de uma sinergia na relao entre estado e sociedade, quando na implementao de programas de desenvolvimento social. Essa centralidade apoi-se na autonomia do estado, com o conceito de autonomia inserida, a qual representa a existncia da combinao da burocracia weberiana com uma intensa conexo com a estrutura social circundante (Evans, 1995: 50). Ao contrrio de Weber, contudo, Evans defende a unio das esferas pblica e privada. Enquanto Weber afirmava que essa relao seria uma ameaa autonomia do estado e das normas sociais, Evans afirma que a relao sinrgica (ao simultnea de diversos rgos para a realizao de uma funo) entre o pblico e privado essencial para otimizar a prpria interveno do Estado na formulao de polticas e na estruturao do mercado. A melhor medida da relao entre Estado e capital privado, visando o desenvolvimento de mercado, ocorre quando se combina uma forte tradio burocrtica entre agentes pblicos com uma relao, no de captura, mas de cooperao e confiana, junto ao setor privado. Assim, o Estado dotado de autonomia porque exerce a autoridade por meio de um rgido aparato burocrtico, e possui insero no setor privado quando se estabelecem laos e normas informais de confiana que asseguram cooperao para o alcance dos objetivos de poltica econmica (Fernandes, 2001). A Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, a grande representante do Estado e, portanto, da sociedade. Dever ser o grande agente pblico, com autonomia, inteiramente ativo no seu papel de regulamentar a relao entre os

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interesses do Estado, como sociedade, e o capital privado. As Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios devero criar as condies necessrias para que o setor de sade suplementar seja fortalecido, dentro das condies inalienveis de garantir os direitos, o acesso e a qualidade da assistncia prestada aos usurios. Atualmente, no entanto, a par da reduzida ateno que tem sido dispensada para os aspectos estratgicos, a Agncia Nacional de Sade Suplementar vem dando continuidade s caractersticas da relao existente entre esses agentes, isto , tem se preocupado em demasia com as questes operacionais. Na medida que Operadoras e Prestadores esto engalfinhados nos conflitos operacionais, quando no conseguem mais suportar uma determinada situao, passam a desenvolver movimentos para atrair a Agncia como uma fora maior, decisiva e definitiva. No se trata de deixar de reconhecer as intenes e a boa vontade da ANS em cumprir esse papel. Ocorre que, a continuar nessa direo e nesse ritmo, a ANS ser transformada em um Juizado de Pequenas Causas, que tem sua importncia, mas como expresso na sua denominao, tem por papel no resolver as grandes causas. Assim, primeiramente, entendo que a ANS deva fazer um grande esforo, para evitar o que logo pode se tornar inevitvel, imiscuir-se sem seletividade nas relaes operacionais de Operadoras e Prestadores de Servios. Haver uma grande tendncia para que a ANS se interponha na soluo dos conflitos entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, notadamente quando o usurio estiver envolvido. De outro lado, preciso reconhecer que existem problemas operacionais de enorme magnitude. Muitos, apesar do seu revestimento operacional, so capazes de inviabilizar o sistema e/ou comprometer fortemente os direitos dos usurios e a qualidade da assistncia prestada. Assim, no de bom alvitre querer que haja um afastamento completo das questes operacionais. Com a participao das Operadoras e dos Prestadores de Servios, a ANS seletivamente regulamentaria pontos operacionais crticos, isto , aqueles que colocam em risco a qualidade dos servios mdico-assistenciais prestados ou o cumprimento das orientaes de garantia dos direitos dos usurios. Alguns temas operacionais, consistente: Definio quanto reutilizao de material mdico-hospitalar a ser entre muitos, de imediato, poderiam compor uma agenda

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desenvolvida em conjunto com a Agncia de Vigilncia Sanitria ANVISA. Pode haver reutilizao? Caso positivo, para evitar que o nmero de reutilizaes continue a ser estabelecido baseado em forte componente econmico, fundamental que haja uma definio tcnico-cientfica, sob pena de haver comprometimento da qualidade assistencial prestada aos pacientes. Criao de tabela de rteses e prteses, a exemplo do Brasndice, utilizada como referencial mximo para aplicao das taxas de comercializao. Essa medida daria um grande carter moralizador no que se refere a comercializao de rteses e prteses, alm de reduzir consideravelmente o custo desses materiais; Criao de protocolos, inclusive com os critrios de indicao dos procedimentos, para de rteses e prteses, em especial nas especialidades de neurocirurgia, cirurgia os casos de maior prevalncia na utilizao cardaca e traumato-ortopedia. Um bom incio seria as cirurgias de joelho, quadril e coluna; A Resoluo Normativa n 42, de 4 de julho de 2003, certamente, dar uma enorme contribuio para que todos os requisitos fundamentais que regem a relao contratual entre as Operadoras de Planos de Sade e os Prestadores de Servios esteja celebrado formalmente atravs de um instrumento jurdico. No ser tarefa fcil fazer cumprir a referida Resoluo. Com toda a certeza a ANS, por um perodo mais longo, dever acompanhar o desenrolar das negociaes, assegurando o equilbrio econmico da relao, para que no haja prejuzos na qualidade da assistncia prestada. Os ajustes operacionais, se adequadamente negociados, constituiro uma oportunidade para restabelecer uma disciplina na relao comercial, reduzindo substancialmente os conflitos. Embora previsto no contrato, o reajuste de preos um ponto que merece ateno especial da ANS, evitando os recentes desequilbrios na atualizao de preos. As Operadoras praticaram reajustes com base em ndices autorizados pela ANS, enquanto os Prestadores no tiveram a correo dos seus preos. A sugesto que o ndice de reajuste de preos autorizado pela ANS possa ser a referncia para que Operadoras e Prestadores faam

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as suas negociaes de preos. Adoo de uma tabela nacional de procedimentos, elaborada com a participao dos vrios agentes, mas especialmente da Associao Mdica Brasileira AMB. A nova tabela seria ponto de vista tcnico como atualizada anualmente, tanto do cientfico. Essa tabela seria utilizada como

referncia para o estabelecimento de uma poltica de preos. As Operadoras e Prestadores definiriam os preos a partir de percentuais ou mltiplos dessa tabela, conforme a negociao realizada. Essa incurso da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS em alguns aspectos operacionais no pode descaracterizar o seu papel de atrair os agentes para o plano estratgico. Sem abrir mo da proteo aos direitos dos usurios, de forma diferenciada no que se refere aos resultados da qualidade assistencial, A ANS desenvolveria aes efetivas para fomentar a competitividade e o crescimento do setor. Nessa linha de ao, a aceitao da sugesto de criar uma Diretoria de Relacionamento Estratgico de Operadoras e Prestadores, seria um incio animador. Com essa Diretoria, a ANS agregaria consistncia tcnica e conhecimento das relaes que so estabelecidas no mercado, suas mazelas e dificuldades e, sobretudo, sua capacidade de soluo. Suas atribuies estariam vinculadas ao alinhamento estratgico das Operadoras e dos Prestadores com o mercado e suas oportunidades. Essa deciso permitiria que a construo das articulaes se fizesse dentro da estrutura da ANS, portanto, concatenada com suas diretrizes. Permitiria direcionar as aes em um outro rumo, mais ampliado do que apenas as questes operacionais. A prospeco continuada de novos mercados, de novos produtos, de novas oportunidades de negcio, de mudanas das normativas legais e da defesa dos interesses dos usurios, se fortalece com a presena conjunta de Operadoras e Prestadores alinhados estrategicamente. A ANS, assim ganharia foras e flego para atuar decisivamente em uma agenda direcionada para o foco da ampliao, da criao de incentivos, enfim, do crescimento do setor. A sugesto de instalao de uma cmara arbitrria para resolver as divergncias surgidas na ruidosa operao entre Operadoras e Prestadores poderia estar vinculada a essa Diretoria, assim como as atuais Cmaras Tcnicas de

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Contratualizao, Tabela da Tunep e outras. Papel fundamental da ser alinhar meta Operadoras de cobertura e Prestadores na para o estabelecimento grande assistencial sade

suplementar. No apenas uma meta numrica, mas uma definio consistente, acompanhada do modelo de gesto a ser adotado, da reviso da estrutura de custos, das populaes que sero agregadas ao sistema, dos preos competitivos e dos indicadores de qualidade assistencial. Tudo, definido em um plano estratgico conjunto. Apoiar o chamado e a incluso da indstria farmacutica na formatao de produtos diferenciados e de maior resolubilidade para a populao, outro ponto em que a ANS poderia contribuir para o desenvolvimento do setor. Rever as posies quanto a subsegmentao tambm se constitui em uma ao de grande contribuio. A proibio da subsegmentao foi adotada para evitar distores no atendimento dos usurios. preciso consider-la em uma outra perspectiva. Analis-la como um instrumento real de interferncia e ampliao no mercado. Atualmente, as coberturas exigidas encarecem os planos e no permitem o acesso de uma parte substancial da populao ao sistema de sade suplementar. A subsegmentao criaria condies de atratividade para um grande nmero de novos entrantes. Trata-se de prospectar o mercado e utilizar essa soluo dentro de fronteiras mantidas sob controles rgidos. No se trata de subsegmentao livre, como anteriormente, mas controlada nos interesses dos usurios e do crescimento do setor. A padronizao de contas e o sistema de informaes epidemiolgicas, de qualidade e econmicas so temas que poderiam ser enquadrados como operacional. Pela sua importncia e pelo seu valor estratgico, no apenas para as relaes entre Operadoras e Prestadores, mas para todo o sistema de sade brasileiro, deliberadamente foi includo nas questes estratgicas. Esse um dos temas que trata da racionalidade do sistema. Qual a razo para que cada Operadora possua um sistema de contas? Com informaes diferentes uma da outra? Com formatos diferentes de apresentao? Com exigncias de documentaes diferentes uma da outra? Integradamente, o que feito com essas informaes? A obrigatoriedade da CIH - Comunicao de Internao Hospitalar, obedecida? Ser suficiente? O Sistema de Sade Brasileiro est submetido a um prejuzo na definio das polticas de sade e da avaliao da econmica do setor.

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Kornis e Caetano (2002), ao realizar os estudos de dimensionamento do subsetor de assistncia mdica suplementar do Brasil, refere a escassez de informaes, em termos quantitativos e qualitativos sobre o segmento no pas. Conclui que, aps analisar as informaes de uma gama enorme de instituies representativas do segmento, os dados dessas fontes esto dispersos e apresentam discrepncias significativas, para um mesmo ano. Este fato, aliado inexistncia de dados das mesmas fontes, para todos os anos, torna muito difcil comparar as informaes. De outro lado, ao analisar as vantagens da elaborao das contas nacionais para a rea da sade (baseadas no Sistema de Contas Nacionais desenvolvido pela ONU h mais de 40 anos), refere a importncia de conhecer as dimenses macroeconmicas do sistema de sade, bem como de seus vrios subcomponentes, como o caso da sade suplementar. Fornecendo uma viso geral tanto sobre a origem, o volume dos fluxos financeiros relacionados com as atividades de sade, quanto sobre o destino e o uso detalhados dos recursos. J h no mercado conhecimento e tecnologia de ltima gerao para o desenvolvimento de um sistema nico de contas padronizadas. Os Sistemas SIA-SUS e SIH-SUS so bons exemplos. Esses sistemas atendem as necessidades e constituem um banco de dados de grande importncia para o setor, do ponto de vista econmico e mdico-assistencial. Porque no utilizar essa experincia e, alinhados, Operadoras de Planos de Sade, Prestadores de Servios e a ANS, desenvolver um sistema nico de contas padronizadas, tendo como subproduto as informaes epidemiolgicas e da qualidade da assistncia prestada. bom lembrar que o SUS somente passou a ter informaes epidemiolgicas e de qualidade quando as atrelou ao sistema de contas ambulatoriais e de internaes ao sistema de apresentao e pagamento de contas. As respostas certamente so muitas e encontram justificativas de toda a ordem. O importante, no contexto desse estudo, fortalecer a convico de que no h mais razes para, alm de modernizar a apresentao das contas, privar o sistema brasileiro de sade das informaes de sade e de seus aspectos econmicofinanceiros. Os ganhos seriam enormes. Reduo considervel da burocracia do setor, eliminao de parcela considervel de custos fixos, possibilidade de integrao com o banco de dados da Datasus, criando-se as condies para o estabelecimento de

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protocolos de avaliao da assistncia prestada e da sade no Brasil, nas suas mais variadas necessidades. A criao de um fundo para financiamento das aes de promoo e preveno um tema de grande importncia e que merece ser estudado nas suas mais diferentes repercusses. preciso analis-lo como um fundo de financiamento, como medida estimuladora e revigoradora do setor, como forma de reduo de custos para as Operadoras e para o setor da sade, como aes de sade e no de doena, enfim, como melhoria da sade e da qualidade de vida da populao brasileira. A nfase nas aes de promoo e preveno da sade tem sido objeto de discursos contundentes, de conceitos articulados, de polticas sociais e, especialmente do seu esquecimento. Na prtica, na hora de fazer os investimentos, os recursos so direcionados para a tecnologia de ponta e para os procedimentos de alta complexidade. Criou-se, de um lado, um nvel de ateno sade que concentra um grande volume de recursos, e de outro, um nvel de ateno sade de baixa remunerao, de baixa valorizao no mercado. At mesmo o desenvolvimento tecnolgico na rea da sade est prioritariamente destinado interveno na doena e no na sade. Um conhece suas fontes de recursos, o outro, apesar do seu conceito, no recebe os investimentos necessrios. preciso conviver, na intensidade necessria, com todos os nveis de ateno sade, para que cada um produza os seus efeitos. Inicialmente, mediante estudos tcnicos, seriam definidos quais os procedimentos e eventos classificados como de promoo e preveno da sade.

Uma vez definidos, seria realizado um estudo de freqncia e custos, estabelecendo a grandeza econmica desses procedimentos e eventos. Conhecidos os valores, seria constitudo o fundo. O fundo funcionaria como uma espcie de um agente financiador, administrado por um colegiado indicado pelas operadoras e supervisionado, no que se refere a utilizao exclusiva nos procedimentos e eventos definidos como promoo e preveno, pela ANS. Outra possibilidade que o fundo, ao invs de ser coletivo, seja individual e obrigatrio para cada Operadora. A ANS autorizaria que as Operadoras praticassem um percentual de reajuste adicional, com a finalidade especfica de ser destinado ao fundo de promoo e

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preveno. Para capitalizao do fundo, haveria uma carncia de 12 meses. Decorridos esse perodo o fundo passa a financiar as aes obrigatrias de promoo e preveno. Somente para fins de argumentao, se admitirmos que o valor autorizado fosse de R$ 2,00 por usurio, no final de um ano de carncia, teramos cerca de R$ 1 bilho no sistema de sade suplementar para serem progressivamente aplicados exclusivamente em aes de promoo e preveno da sade. A esse valor, mensalmente iriam sendo agregados em torno de R$ 70 milhes mensais. No caso de um fundo coletivo, os recursos seriam retirados de forma proporcional os depsitos. Caso o fundo seja individualizado por Operadora a operao torna-se mais simplificada. A ANS, ao considerar a possibilidade de uma alternativa com essas configuraes, poderia valer-se de consultorias tcnicas e especializadas para verificar a viabilidade de criao de um fundo com essa finalidade, tanto do ponto de vista econmico, quanto legal e operacional. Aqui, nesse estudo, o importante no so os valores ou o detalhamento estrutural da proposta. O fundamental perceber que existem outras oportunidades no mercado. Havendo alinhamento estratgico, foco no mercado e no cliente, surgiro as solues. A Regulamentao para os Planos de Sade ligados aos Institutos de Previdncia dos Estados, Municpios e Outros rgos Ligados ao Servio Pblico outro movimento que pode transformar completamente o setor de sade suplementar. Inicialmente, cabe registrar que, enquanto h um rigoroso controle sobre as aes das Operadoras de Planos de Sade Privadas, com um grande elenco de regras fortemente supervisionadas para garantir os direitos dos usurios, de outro lado, h uma permissividade com os planos de sade mantidos pelo poder pblico estadual e municipal. Os usurios desses planos no necessitam da proteo do Estado? Quem garante os direitos desses usurios? Na rea da sade, para quem no tem os seus direitos atendidos, que diferena faz se quem os nega est na iniciativa pblica ou privada? At quando os Prestadores faro os atendimentos sem pagamento pelos servios prestados? catica a situao da maioria dos institutos de previdncia dos Estados e Municpios. Essa situao vem se agravando ano a ano, fruto, em especial das deficincias da gesto, e tambm pelo forte componente poltico-partidrio, que em muitas vezes privilegia a militncia em detrimento da competncia necessria para

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exercer as

funes de gerenciamento. Atividades que exigem dedicao integral e

qualificao profissional. Em alguns Estados a situao dramtica. A enorme dvida com os Prestadores coloca em risco a qualidade e a continuidade do atendimento. Coloca em risco a continuidade das atividades dos prprios Prestadores de Servios. Essas instituies atendem uma expressiva massa de usurios que tambm merecem ter em sua defesa as leis que impem limites s Operadoras. Muitas utilizam-se do fato de no serem regulamentadas para estabelecer suas prprias regras, com toda a sorte de distores. Porque no subordina-los a lei de regulamentao, fazendo os ajustes que so necessrios, em funo da sua natureza jurdica? A associao dessas instituies com as Operadoras de Planos de Sade pode se constituir em uma grande soluo. No apenas para as instituies ligadas ao poder pblico, mas para o segmento da sade suplementar que passaria a ter uma populao expressiva entrando no sistema. Essas instituies pblicas contratariam uma Operadora de Planos de Sade. Por opo individual ou coletiva e mediante um acerto comercial, que envolve os recursos anteriormente arrecadados somados a um complemento, os usurios passam a ser beneficirios da Operadora de Plano de Sade, assumindo todos os seus direitos. Nessa negociao, as instituies pblicas, por agregarem um grande nmero de usurios teriam ganhos de escala expressivos nas negociaes. Continuariam com as suas demais atividades, seu patrimnio e ainda, poderiam desenvolver e se especializarem no controle e na qualidade dos servios prestados pela Operadora de Plano de Sade. uma espcie de terceirizao do plano de sade diretamente para uma Operadora. Os usurios, por sua vez, imediatamente estaro enquadrados na lei de regulamentao, passando a receber a proteo legal que lhes de direito. Outro ganho notvel seria a incluso dos dados desses usurios, ampliando ainda mais a base epidemiolgica e econmica do sistema de informaes do setor de sade suplementar Novamente, estamos diante de uma soluo que necessita ser estudada tecnicamente por profissionais especializados. A ANS poderia prospectar esse mercado, fazer os estudos necessrios e, at mesmo, em se mostrando vivel e

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havendo interessados, orientar o processo de negociao. Finalmente, necessrio repensar o setor da sade suplementar com uma estratgica global e com a viso social que merece. Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios devero, progressivamente, ajustarem a sua operao, garantindo processos criativos e mais simplificados. Vencer os conflitos atuais absolutamente fundamental para que possam avanar. Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios precisam estar alinhados estrategicamente. Vencendo os desafios da gesto racional dos recursos, da criao de modelos assistenciais mais adequados, de mercados gerenciados. Depois, juntos, trazendo a Agncia Nacional de Sade Suplementar para uma agenda de grandes desafios no cenrio estratgico, no mercado. A ANS, cumprindo com o seu papel de defesa do consumidor, mas acenando positivamente, junto com Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, para uma ao concreta de alterar posies no mercado, em especial permitindo condies para os novos entrantes no sistema. A ANS dever ter o cuidado especial para somente atuar seletivamente nos processos operacionais das Operadoras, dispendendo sua energia para garantir o crescimento do setor, a qualidade da assistncia prestada e o direito dos usurios. Como foi observado no incio desse estudo, ao analisarmos ou modificarmos a relao entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios, na verdade, estamos analisando ou modificando o fulcro do nico objetivo desejado pelo cliente ao subscrever um plano de sade: a segurana de ter acesso aos servios de sade. Portanto, somente tem sentido modificar as relaes se, ao final, tudo resultar em uma grande melhoria da qualidade da assistncia prestada e na garantia do atendimento aos seus direitos. No h como obter esse resultado sem observar a inalienvel interdependncia entre Operadoras de Planos de Sade e Prestadores de Servios. por essa razo que precisam estar juntas, estrategicamente juntas.

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O Grfico 09 apresenta os resultados de pesquisas realizadas por importantes, competentes e acreditados institutos de pesquisa brasileiros. Considerando o momento atual do sistema de sade suplementar, os resultados so bastante

animadores. A propsito, baseado em quem o usurio respondeu as perguntas que permitiram as respostas do Grfico 09. Nas Operadoras de Planos de Sade? No teria sido nos Prestadores de Servios?

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OBJETIVO: REDUO DE CUSTOS