Psicanlise e DSM: diferenas e um esclarecimento preliminar a toda discusso diagnstica.

Clovis Eduardo Zanetti2 Patrcia Tinoco3

O que nos propomos com este texto uma recuperao do sentido e da estrutura da clnica na psicanlise. Mais uma vez, so as questes que nos so colocadas pela prtica da psicanlise e pelo trabalho de superviso clnica no Ambulatrio Universitrio que nos motivam a pesquisar. Para tanto iremos trabalhar num esclarecimento preliminar a toda discusso diagnstica. O diagnstico faz parte da clnica e a clnica, histrica e epistemologicamente, se estrutura a partir de uma correlao de covarincia entre 4 operaes que lhes so fundamentais: semiologia, diagnstico, etiologia e tratamento. (DUNKER, 2011). O diagnstico s pode ser um diagnstico clnico caso esteja correlacionado com essas operaes, que sofrem os efeitos e atuam umas sobre as outras se transformando mutuamente. A clnica se apresenta como um sistema em que se pode localizar e acompanhar as transformaes que resultam da pratica por ela orientada. Na ausncia de uma dessas 4

operaes fundamentais prpria clnica se dissolve.

Texto sntese do Mini-Curso ofertado pelos autores no VI Congresso de Psicologia da UniFil, III Congresso Nacional de Psicologia, 2013.
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Prof. Ms. Clovis Eduardo Zanetti CRP: 08/09643, Supervisor Clnico da Residncia em Psicologia Clnica e da Sade CEPS-UniFil (Ambulatrio Alto da Colina).
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Psic. Res. Patrcia Tinoco CRP 08/17385. Psicloga, Estagiria da Residncia em Psicologia Clnica e da Sade CEPS-UniFil (Ambulatrio Alto da Colina).

Este o caso do DSM, um manual estatstico diagnstico em que os mesmos so feitos sem referencia a etiologia, a investigao das causas, da a desorientadora proliferao de quadros clnicos e da alta incidncia de comorbidades entre eles, o que torna as delimitaes confusas, pois lhes falta o eixo causal a partir do qual se os quadros podem se organizar e se estabilizar. diante deste problema que o modelo freudiano mantm sua vigncia.
Uma vigncia que se torna cada vez mais ntida e clara quando observamos que, alm do mais, trata-se de uma proposta para sair do atoleiro das descries nosolgicas, quando se estabelece uma radical e taxativa postergao da exigncia nosogrfica em prol da preocupao etiolgica. Concretamente, Freud prope subordinar a questo das classificaes descoberta das causas especficas de toda sintomatologia. (...) Trata-se antes de qualquer outra coisa de investigar a etiologia e trata-se, portanto, de dar conta das causas. Posteriormente, e numa segunda ordem de prioridade, tratar-se- de estudar a natureza do mecanismo psquico. Entendamo-nos: no uma mera descrio o que aqui est em jogo, mas uma compreenso analtica da legalidade do mesmo. apenas depois do fim destas tarefas que as preocupaes diagnstica e nosogrfica sero vlidas. Para Freud o diagnstico antes de mais nada uma classificao (ou melhor, um ordenamento) dos fatores causais e da legalidade interna, e nisto difere radicalmente do mtodo psiquitrico clssico, onde a classificao consiste num mero ordenamento dos efeitos sintomticos. (...) No uma culpa; um limite. Limite na medida que as descries ilustram mas no explicam e, em cincia, peremptrio considerar a razo como causa. (CABAS, 1988, p.103).

Outro

problema

advindo

dos

manuais

estatsticos

de

diagnstico que alm de postergarem a discusso das causas do sofrimento psicolgico para o futuro das pesquisas moleculares, prescrevem um tratamento qumico para sofrimentos cujas causas podem, com propriedade serem localizadas, contextualizadas e tratadas a partir da histria da vida de cada um. Gotinhas e comprimidos para crianas sem histria, como diz Alfredo Jeruzalinsky, (2011) pode ser o lema da nova onda do diagnstico estatstico com seu tratamento qumico indiscriminado, tipo drogas para tudo. Ou como observa Christian Dunker (2009) no existe nada de antipsicanaltico no uso de psicofrmacos ou na tese de que a depresso, por exemplo, um

desequilbrio

dos

mecanismos

de

produo

recaptao

de

neurotransmissores como serotonina ou dopamina. Contudo,

Dizer que existe uma coocorrncia entre desequilbrio neuroqumico e depresso no autoriza atribuir a esse desequilbrio uma funo causal. Ou seja, ficamos tristes porque h menos serotonina, ou h menos serotonina porque ficamos tristes? O que causa a depresso realmente a diminuio da recaptao de serotonina no interior dos neurnios, ou esta apenas uma descrio do processo? (DUNKER, 2009, p. 2).

At a tudo bem, todos estamos mais ou menos de acordo, mas os bons problemas aparecem mesmo quando a pergunta volta invertida para ns mesmos: sim, essa modalidade estatstica do diagnstico e a medicalizao indiscriminada insustentvel, mas, e vocs? Como fazem? Sim, pois o importante da crtica, a nosso ver, precisamente podermos, por meio dela, nos voltarmos para nosso prprio campo e nos perguntarmos e ns, como fazemos? E investigarmos em que ponto estamos com a questo do diagnstico, quais so nossos operadores, como procedemos, qual os problemas, impasses e o alcance do que fazemos do ponto de vista da direo dos tratamentos levando-se em conta a estrutura da clnica. Poderamos, investigarmos, por a partir como desta se formulao nos do textos problema clnicos

exemplo,

encontra

fundamentais de Freud a pesquisa sobre a causa. Uma rpida consulta sua obra, sem dificuldade levantaramos uma serie de textos que tem a etiologia no ttulo ou como tema central. Ou ainda poderamos, como estamos procedendo em outras pesquisas (CAETANO; ZANETTI, 2013), aprofundarmos este estudo do diagnstico diferencial correlacionado ao pesquisa sobre as causas at chegarmos, de Freud a Lacan, no conceito de Complexo de dipo e de Complexo de Castrao como complexos estruturais constitutivos da subjetividade e como encruzilhada estrutural decisiva quanto diferenciao entre as estruturas clnicas. A experincia clnica cotidiana revela e os textos reafirmam e fundamental que a travessia e os destinos do complexo da castrao da inscrio ou no da falta [desejo] no campo do Outro, na leitura simblica proposta por Lacan em cada caso o que nos situa tanto no

campo do determinismo, da causalidade psquica como na diferenciao entre neurose, psicose e perverso.
O diagnstico clnico diferencial, [a partir destas referencias de Freud a Lacan], se organiza por meio da identificao das trs formas de defesa psquica isoladas pela pesquisa freudiana sobre os complexos de dipo e Castrao, como trs modalidades [lingusticas] de negao da falta [no campo do grande Outro]: o recalque (verdrngung) na neurose; a foracluso (verwerfung) na psicose; desmentido (verleugnung) na perverso. (CAETANO; ZANETTI, 2013, p.1)

a partir dos resultados dessas investigaes preliminares que possvel dar mais um passo e observar que somente a partir e por meio do fenmeno clnico da transferncia que possvel, de fato, verificar as modalidades diferencias de defesa em cada caso. Para alm dos aspectos passiveis de serem observados, a transferncia o que atualiza a estrutura clnica em questo atravs do discurso endereado ao outro. O caminho que o diagnstico psicanaltico prope uma ultrapassagem do nvel descritivo e fenomenolgico rumo ao estrutural, das variantes fenomnicas e imaginrias as invariantes simblico-estruturais. Quanto questo da transferncia como critrio diagnstico trabalhamos neste mini-curso com dois casos clnicos infantis graves, cuja dvida diagnstica entre psicose e neurose, autismo e neurose, fora decidida pela escuta da transferncia no endereamento discursivo e no to somente pelos aspectos observveis. O primeiro caso fora atendido e supervisionado por ns [TINOCO; ZANETTI], e outro caso publicado por Vanolie Bernardino (2008). O primeiro caso aguarda concluso para que possa ser redigido, o segundo pode ser consultado em peridico on-line. Nos limites desse trabalho preliminar e no momento de concluir, julgamos que o elemento diferencial mais importante para uma primeira abordagem da problemtica em questo seja o conceito de sintoma para psicanlise. Este um conceito decisivo para nossa prtica clnica. Com a psicanlise no se trata de eliminar sintomas, uma vez que ele tem uma funo subjetiva importantssima, todo sintoma conta uma histria, como diz Freud, de desejos desejados, diz Lacan. exatamente o oposto como opera o diagnstico e o tratamento quando atribui a causa ao crebro e aos neurnios.

H nessa reduo descontextualizada um efeito de des-implicao do sujeito com sua histria e com seu desejo [um: voc no tem nada ver com isso, o problema com seu crebro]. Quando,
Todo sintoma exprime um trabalho subjetivo. Alm de um problema, exprime uma forma de "soluo" criada pelo paciente. Suprimir isso pode ter consequncias. Todo medicamento s eficaz porque realiza "por outras vias" um trabalho ou funo que o organismo ou o sujeito pode fazer em condies normais. Ao introduzir o medicamento sem fornecer meios para que o sujeito recupere a possibilidade de realizar esse trabalho, produzimos uma espcie de "efeito colateral", uma "atrofia" das j debilitadas funes psicolgicas requeridas para realizar tanto o trabalho positivo da depresso (como fora de reparao e integrao) como o trabalho negativo da depresso (distanciamento da experincia e reduo da capacidade de satisfao). (DUNKER, 2009, p.2).

Por outro lado, o trabalho de reintegrao simblica desta histria de sofrimento pela palavra em tratamento, que vai da culpa ao reconhecimento e responsabilizao pelo desejo inconsciente, um desejo que faz sofrer, visa o ponto de o sujeito pagar o preo e se enfrentar com a questo libertadora que , agora que sabe disso que nem podia imaginar que queria tanto, pois pde ouvir a histria que o sintoma tinha para contar, agora que pde saber, voc ainda quer o que deseja?

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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DUNKER, C. I. L. Estrutura e constituio da clnica psicanaltica. Uma arqueologia das prticas de cura, psicoterapia e tratamento. So Paulo: Annablume, 2011. DUNKER, C.I.L.; NETO, F. K. A crtica psicanaltica do DSM IV breve histria do casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n.4, p. 611-626, dezembro, 2011. JERUSALINSK, A. Gotinhas e comprimidos para crianas sem histria. Uma psicopatologia ps-moderna para infncia. In: O livro negro da psicopatologia contempornea. Alfredo Jerusalinsk (org.). So Paulo: Via Lettera, 2011. ZANETTI, C. E.; BORGES, F.; OLIVEIRA, S. L. R. A construo do caso clnico e a psicanlise no contexto da clnica-escola. In: A psicologia e o novo paradigma da cincia. Andrea S. S. Berger, Denise H. Tinoco, Marien A. Chahine (Orgs.) Londrina: EdUniFil, p.67-75, 2012.