Gua introductoria para el uso del DSM IV TR en la prctica de la psicologa clnica Psicologa Clnica y Psicoterapia Resumen

Se presenta una gua didctica sobre el uso del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) sealando las caractersticas del sistema multiaxial y el proceso de diagnstico diferencial. Tambin se presentan tres crticas realizadas desde los enfoques psicolgicos sistmico, anlisis conductual y humanista sobre la taxonoma psiquitrica. Posteriormente, se exponen los principales usos del DSM IV TR: de diagnstico que gua la terapia, de investigacin principalmente epidemiolgica y de comunicacin profesional. Se concluye que es necesario el conocimiento del DSM IV TR como parte de la cultura profesional especfica del psiclogo, pues su utilidad institucional, en ocasiones, es requisito; sin embargo, lo ms importante es que se haga un uso crtico de este sistema. Palabras clave: DSM IV TR, Diagnstico diferencial, trastorno mental, sistema multiaxial.

Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicolgico (conductual, cognitivo o emotivo), encuentran en el psiclogo clnico una alternativa de atencin profesional. El terapeuta tiene la encomienda de escuchar el discurso del cliente, usuario o paciente para comprender su problemtica, para ello hace uso de diferentes instrumentos y tcnicas como test psicolgicos, entrevista y observacin. Una vez reunida la informacin, la ordena segn el enfoque terico al cual pertenezca, permitindole trazar directrices de actuacin. Evaluacin, diagnstico e intervencin teraputica son momentos continuos y que se entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicolgica. Estos aspectos se pueden identificar independientemente de la postura terica, la diferencia est en la linealidad o no de stos segn la perspectiva. Este trabajo se centra en el diagnstico como un momento de suma importancia para la actuacin profesional ya que ste implica la definicin del problema de la persona. Tener

claridad del problema permite disear un mejor plan de intervencin. La formulacin del diagnstico difiere segn las tradiciones psicolgicas; sin embargo, la visin psiquitrica est presente en el campo de la psicologa principalmente en el mbito institucional. Desde esta visin, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) se constituye como una herramienta para el planteamiento del diagnstico. El conocimiento de ste no tiene que ser ajeno al psiclogo aunque no lo comparta, de ah la importancia de presentar los siguientes apartados que sirven de una introduccin al uso del DSM IV TR. El DSM IV TR: Definicin y caractersticas El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en ingls) es propuesto por la Asociacin Americana de Psiquiatra e inici su publicacin en 1952. Actualmente existe la cuarta edicin revisada (DSM IV TR) publicada en el ao 2000, para el 2013 se tiene planeado la publicacin del DSM V. La elaboracin del DSM es realizada por consenso entre expertos en el rea de salud mental lo que ha despertado crticas severas en torno a ello dado que las decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no es ajeno a intereses poltico-sociales. Sin embargo, este Manual tambin ha servido en algo a la prctica clnica. Retolaza (2002:69-70) menciona: Se trata -ya lo sabemos- de un mnimo comn, que slo satisface a unos pocos formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatologa de recetario diagnstico entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observacin y obturar la crtica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata tambin, nada menos, que de un mnimo comn. Porque, respndanme con sinceridad Qu haba antes? Adelantar mi respuesta: psicopatologas (en plural), escuelas, psiquiatras nacionales, etc. () Por qu un consenso? Por qu precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones fehacientes (de carcter etiopatognico, por ejemplo) haba que frenar el disenso, por cuestiones prcticas e intereses compartidos, y no exista otro mtodo mejor. Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalizacin y hay que atender, de la mejor manera posible, al mayor nmero de personas. Adems hay que hacerlo tambin fuera

de los hospitales psiquitricos y por motivos de demanda nuevos aadidos a los viejos. Todo esto exiga un acuerdo bsico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnstico (que se supone debe de inspirar a aqullas) () Ni en medicina, ni en psiquiatra, nada de esto se puede hacer sin un corpus terico central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido bsico a las prcticas profesionales se hagan stas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clnica lo ms comn posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayora de los profesionales, con la mayora de los pacientes y en la mayora de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clnica modelo y con un paciente de los de libro. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad. Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje comn que no deja de ser controvertido para los profesionales de salud y otras reas. El DSM constituye una herramienta para la prctica clnica en el rea de la salud, como tal sirve de gua para el diagnstico en psicologa clnica al proponer un sistema de clasificacin de patrones de comportamiento (formas de pensar, experimentar la emocin, interaccin con los dems, etc.) identificados como anormales debido a su intensidad y frecuencia que se traducen en malestar, deterioro, riesgo y atipicidad para la persona que los expresa y el entorno de sta. Estas manifestaciones, denominadas como signos y sntomas debido a la tradicin mdica de la cual proviene el Manual, son organizadas en una serie de categoras en apariencia mutuamente excluyentes denominadas trastornos, sin embargo, esto se ha sometido a debate ante la posibilidad de conceptualizar dimensionalmente el comportamiento anormal. Estas categoras contienen varias subcategoras con sus respectivas especificaciones, es decir, cualidades distintivas segn el curso o gravedad de los sntomas. El proceso de diagnstico El planteamiento de un diagnstico implica organizar la informacin obtenida a travs de la interaccin especial que se da en la sesin teraputica entre una persona y el profesional. Para ello el clnico se vale de varias herramientas entre las cuales estn la

entrevista (estructurada o semiestructurada), observacin y bateras de pruebas psicolgicas. Una vez reunida la informacin se procede a determinar la categora diagnstica. Conforme a la lgica del DSM esto implica juzgar si los signos y sntomas alcanzan o no el umbral diagnstico definido, es decir, el lmite en tiempo, nmero e intensidad que marca la frontera entre la manifestacin total de un trastorno y el tipo de ste.

Figura 1. El umbral diagnstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM IV y las especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con enumerar los sntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para llegar a la asignacin de una categora con sus especificaciones diagnsticas. Las especificaciones en el DSM IV TR para muchos de los trastornos que en l aparecen pueden clasificarse en: a. Especificaciones de gravedad: que indican la magnitud del trastorno traducindose en mayor deterioro, malestar y riesgo segn se sobrepase el nmero de sntomas presentes en la persona de los requeridos para el diagnstico de un cuadro psicopatolgico (Figura 1). b. Especificaciones de curso: se refieren a la evolucin del trastorno en un continuo de tiempo. Las especificaciones son: historia anterior, remisin total, remisin parcial

Figura 2. rbol de decisin para identificar las especificaciones del curso de un trastorno c. Especificaciones de tipo de sntomas: stas permiten identificar los sntomas predominantes del trastorno presentado, por ejemplo: - Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se presenta en la persona. - Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto que indica que la persona tiene un trastorno bipolar pero los sntomas actuales corresponden a un episodio mixto. - Trastorno depresivo mayor episodio nico con sntomas atpicos que indica que actualmente la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con anterioridad en su vida pero, adems, dominan los sntomas atpicos que incluyen comer o dormir ms. Para la asignacin de un diagnstico se requiere realizar un diagnstico diferencial que no es ms que una prctica de discernimiento entre lo que s presenta la persona y lo que no corresponde segn sus manifestaciones. Una forma para realizar este diagnstico diferencial es seguir un rbol de decisin como el que se propone a continuacin con base en First, Frances y Pincus (2002).

Figura 3. rbol de decisin para realizar el diagnstico diferencial Es indispensable realizar el diagnstico diferencial sobre todo por la existencia del llamado enmascaramiento psicolgico que implica la presencia de algunos trastornos con etiologa biolgica y, con un mal diagnstico, la terapia psicolgica como nico medio de intervencin est destinada al fracaso. Como sugerencias para la realizacin del diagnstico, Morrison (2008) menciona las siguientes: - Descartar las condiciones mdicas que pueden provocar las manifestaciones sintomticas. - Explicar la mayor parte de los sntomas con el menor nmero de trastornos clnicos, esto es, a pesar de la existencia de comorbilidad primero hay que considerar al trastorno ms incluyente que permita comprender la existencia de los sntomas que presenta la persona. - En los casos de comorbilidad hay que considerar el tiempo de manifestacin de los sntomas y trastornos de tal forma que se busque establecer una relacin de causa-efecto para establecer prioridades de intervencin.

- Considerar los antecedentes familiares lo cual es importante dado que cada uno de los trastornos tiene un ndice de heredabilidad, esto es, un porcentaje de transmisin gentica entre generaciones, por ello el psiclogo tendra que conocer los datos epidemiolgicos para tenerlos en cuenta a la hora de realizar un diagnstico puesto que los padecimientos en algunos miembros de la familia aumentan la probabilidad de que los sntomas que reporta la persona en consulta se expliquen por un trastorno similar al de sus parientes. - Si no hay certeza, recurrir al diagnstico ms seguro, esto es, aquellos trastornos que se presentan con mayor frecuencia en la poblacin as como los que responden ms favorablemente al tratamiento y con mejor pronstico. Este principio de seguridad diagnstica permite tener una idea de intervencin sobre todo en las situaciones de emergencia hasta que se puedan obtener ms datos del problema de la persona. El sistema multiaxial Una vez ubicado la o las categoras diagnsticas que explica mejor los sntomas y signos presentes en la persona se pasa a utilizar el sistema multiaxial que sirve para identificar y ordenar diferentes reas problemticas en las personas. El uso de este sistema es seguido por la formulacin del caso que consiste en el planteamiento de una hiptesis que articula diferentes eventos pasados y presentes en trminos de factores predisponentes, precipitantes y consolidantes de la vida de la persona para comprender tentativamente el problema que le aqueja, y realizar una mirada prospectiva con y sin intervencin. El sistema multiaxial est compuesto por cinco ejes: Eje I: Trastornos clnicos Aqu se indica el trastorno o problema especfico de atencin clnica que se ubica en una de las 16 categoras que propone el DSM IV TR (American Psychiatric Association, 2000) las cuales estn diferenciadas por sntomas nucleares, es decir, aquellas manifestaciones particulares y esenciales que permiten establecer grupos de trastornos.

Tabla TR

Categoras diagnsticas y sntomas nucleares de los trastornos propuestos en el DSM IV

Al sealar un trastorno o problema en este eje se entiende que el primero que se pone es el diagnstico principal y los subsiguientes, en el caso de existir comorbilidad, se colocan en orden de atencin clnica ya sea de forma indirecta o directa, esto es, al atender el diagnstico principal se pueden irradiar los efectos positivos a los otros trastornos o en su defecto, requerir una atencin particular. Eje II: Trastornos de personalidad y retraso mental Los primeros hacen referencia a una pauta duradera e inadaptada de experiencia interna y comportamiento que se remonta a la adolescencia o principios de la edad adulta y que se manifiestan en por lo menos dos de los mbitos siguientes: 1) cognicin, 2) afectividad, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de impulsos. Esta pauta inflexible es evidente en varias situaciones personales y sociales y, ocasiona angustia o deterioro (Halgin & Krauss, 2009: 344).

Es decir, se entiende como trastorno de personalidad a estilos de percibir, relacionarse y pensar sobre uno mismo y los dems. Por otra parte, se pueden diagnosticar en personas con menos de 18 aos pero hay que tener cuidado que la expresin de comportamientos que parecen indicar un trastorno, no se deban a las caractersticas propias de una etapa de desarrollo principalmente porque la personalidad muestra una variabilidad. El nico trastorno que no se diagnostica antes de este periodo es el antisocial de personalidad. Aqu se anota el nombre de alguno de los trastornos de personalidad que se indican en el DSM IV agrupados en tres sectores: grupo A cuya caracterstica definitoria es el comportamiento extrao y excntrico tomando como referencia la atipicidad cultural e incluye al trastorno paranoide, esquizoide y esquizotpico, stos ltimos han servido para plantear junto con la esquizofrenia un continuo llamado espectro esquizofrnico. El grupo B caracterizado por ser dramticos, emocionales, errticos o impredecibles y que incluye a el trastorno antisocial, lmite, histrinico y narcisista. Y el grupo C cuyos rasgos distintivos son el temor y ansiedad que presentan las personas e incluye el trastorno de evitacin, dependencia y el obsesivo-compulsivo, este ltimo diferenciado del trastorno de ansiedad denominado obsesivo compulsivo (TOC) dado que en este ltimo los sntomas son egodistnicos y en el de personalidad, de carcter egosintnicos. Cuando los sntomas no rebasan el umbral diagnstico, el DSM IV sugiere anotar la leyenda rasgo de personalidad X, lo cual permite al clnico reconocer patrones dominantes de interaccin de la persona sin que stos constituyan un trastorno pero que s pueden contribuir al problema objeto de atencin clnica. Por otra parte, cuando el problema central de atencin clnica es el trastorno de personalidad se coloca la leyenda (Diagnstico principal). En otros casos, cuando no existen evidencias de rasgos o trastornos importantes en este eje se coloca el cdigo y la leyenda Z03.2 Sin diagnstico en el eje II. En cuanto al retraso mental, hay que decir que ste implica una capacidad intelectual inferior a un CI de 70, con inicio anterior a los 18 aos y que se subdivide en leve, moderado, grave y profundo. El primero se considera como educable en tanto que puede beneficiarse de conocimientos de educacin bsica, los dos siguientes niveles se ubican como adiestrables, ya que pueden aprender ciertas habilidades de autocuidado y el ltimo

nivel, implica la categora de custodiables debido a las limitaciones que implica la necesidad de supervisin y ayuda para la realizacin de actividades. Eje III: Condiciones mdicas En el cual se codifican las enfermedades mdicas segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) la cual se divide en 23 apartados con excepcin del quinto que corresponde a los desrdenes mentales, las categoras de los restantes 22 son potencialmente codificables en este eje. Eje IV: Problemas psicosociales Aqu se especifica la categora y el tipo de problema que se da en sta. Las categoras con las que trabaja el DSM IV TR son: problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos al ambiente social, problemas relativos a la enseanza, problemas laborales, problemas de vivienda, problemas econmicos, problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o la delincuencia y otros problemas psicosociales y ambientales. Algunas de las dificultades que se expresan en este eje pueden ser el motivo de atencin en psicologa por lo que se tendr que buscar su correspondiente categora en la seccin Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica y colocar especficamente el tipo de dificultad en el Eje I. Eje V: Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) Implica una escala de 100 puntos donde a mayor puntaje menor malestar, deterioro y riesgo en la persona. Se elije un nmero segn la gravedad de los signos y sntomas. Por ejemplo, 55 (actual), 78 (al ingreso/ al egreso). Esta escala subjetiva representa una herramienta para valorar la intervencin, se espera que si sta va funcionando se eleva el nmero asignado. Crticas al DSM desde la psicologa El DSM IV TR a pesar de la propuesta del sistema de diagnstico multiaxial como un intento de considerar diferentes aspectos del problema de la persona que acude a consulta, no est exento de crticas desde distintas disciplinas como la sociologa o la

misma psicologa. En esta ltima, hay que sealar que cada tradicin terica tiene una conceptualizacin sobre lo que representa un problema clnico que amerita atencin profesional, la cual pone en duda inclusive el trmino de trastorno mental y su categorizacin. Por ejemplo, para el enfoque sistmico, Boscolo y Bertrando (1996:73) mencionan que: Diversos autores de formacin sistmica y psicoteraputica en general han criticado el DSM por su pretensin de cientificismo, que tiende a objetivar el proceso diagnstico, transformndolo en una etiqueta. Otra crtica concierna a la incapacidad de entrever, ms all del diagnstico, los puntos fuertes y los recursos del individuo. Una tercera crtica se refiere a la imposibilidad, en ese modelo, de ir ms all del individuo para llegar a una evaluacin incluso de su ambiente significativo (especialmente familiar) y de las relaciones que el individuo entabla con l. Estas crticas se fundamentan en una visin diferente de los problemas que conducen a las personas a la terapia, menos dependiente del modelo mdico. Esto es, desde el enfoque sistmico no es primordial la identificacin de un trastorno en una persona sino que se centra en otra conceptualizacin de los problemas clnicos como sera los intentos de solucin o el tipo de interacciones que se gestan en un sistema y que se ven expresados en una dificultad-problema para la persona y su entorno. La crtica reside en la patologizacin que hace el DSM IV de los problemas clnicos asilndolos de su contexto. Otra crtica la encontramos desde la perspectiva del anlisis funcional de la conducta a partir de la cual se critica los universales anormal-normal que enfatiza el DSM a travs de la descripcin morfolgica de los trastornos dejando de lado la interaccin particular en la que se genera el problema y lo hace ser tal, es decir, no hay problemas a priori sino a partir de las relaciones que establece la persona con su medio y las consecuencias de stas. Para esta perspectiva psicolgica: La conducta como tal no es intrnsecamente buena o mala, como tampoco normal y patolgica, sino que puede adjetivarse de este modo en tanto tales formas de conducta forman parte de un sistema de relaciones sociales cuya valoracin representa una expresin ideolgica dentro de un proceso social complejo (Rodrguez, 2002:69).

La perspectiva humanista tambin hace una crtica respecto al uso de taxonomas psiquitricas en el diagnstico y abordaje de los problemas psicolgicos. Un ejemplo lo constituye el reporte que hace Honos-Webb y Leitner (2001) sobre una persona que fue diagnosticada en diversas ocasiones con base en el DSM traducindose en una serie de obstculos para la terapia y la experiencia personal. Dentro de los efectos reportados causados por la etiquetacin con un trastorno esta la estigmatizacin y marginacin social as como la autoestigmatizacin entendida sta como la actitud que asume la propia persona respecto a su diagnstico vivindose a partir de ste como un saber incuestionable dado por el profesional de salud. Adems, el cliente se vive como vctima, minimiza sus propias percepciones porque intensifica su visin negativa (estoy loco). Desde este enfoque se considera que el DSM es solamente una lista de sntomas que niega el significado particular del problema de cada cliente, enfatiza lo negativo y tambin impide una relacin teraputica puesto que, desde la lgica humanista, el cliente es el experto de su vida y, al recibir un diagnstico, se deja de lado esta caracterstica depositando el saber en el profesional de salud. Otras desventajas y crticas al uso del DSM IV, son las sealadas por Gomes de Matos (2005): - Excesiva fragmentacin de los trastornos mentales, por lo que es comn que las personas reciban varios diagnsticos al mismo tiempo. - La lista de sntomas no incluye todos los que reportan las personas en la descripcin de su problema por lo que un uso a la letra del DSM sera errneo, ante todo anteponer el juicio clnico derivado de la experiencia profesional. - El mal uso del DSM sin la preparacin previa por parte del profesional puede resultar contraproducente para la persona, ya que la asignacin de un diagnstico errneo puede marcar el futuro de su vida. Usos del DSM Pero, a pesar de las crticas justificadas a esta taxonoma, su uso es algo real en la prctica institucional principalmente cumpliendo tres funciones bsicas: la comunicacin

profesional, las investigaciones epidemiolgicas y como gua de intervencin clnica. Al respecto Retolaza (2002:70) comenta: Pero nuestros manuales de mnimos tienen ms utilidades. Han servido para mejorar la comunicacin interna y externa. Una cierta unificacin terminolgica era necesaria para nuestra entrada, con todos los derechos, en el universo mdico, pero tambin para aclararnos entre nosotros y poder transmitir los conocimientos bsicos a nuestros epgonos. Los administradores, quienes se supone que responden del dinero pblico, nuestros pacientes y sus familias estaban en su derecho de poder entender lo que decimos y ejercer sus controles. Gracias a su intento de precisin semntica los manuales (diagnsticos y estadsticos, recurdese) tambin han servido de base a una estandarizacin que ha permitido realizar mediciones, estimacin de necesidades y algunas predicciones. Estoy hablando, naturalmente, de epidemiologa, que -como se sabe- es una importante rama de la salud pblica moderna y que, hasta hace bien poco, era un terreno imposible para nuestra disciplina. Conclusin El DSM IV TR y sus siguientes versiones, seguirn siendo herramientas y slo eso, para la prctica clnica. No es la panacea de las dificultades psicolgicas y su diagnstico, pero si constituye un medio del cual se puede valer el psiclogo en su ejercicio profesional sobre todo si se da en el plano institucional donde, generalmente, se requiere un diagnstico concreto como los derivados de esta taxonoma psiquitrica. No obstante, es el uso crtico lo primordial para el psiclogo. Se trata de conocer y hacer una crtica con alternativas sobre cmo hacer un diagnstico, no solamente la descalificacin en s. Como parte de este conocimiento y uso crtico del DSM es menester contemplar los discursos polticos que subyacen la prctica de clasificacin psiquitrica, as como sus repercusiones en la vida de las personas al recibir una etiqueta diagnstica, adems hay que considerar las contribuciones y obstculos para el desarrollo de la disciplina de la psicologa clnica. Esto conduce a repensar la enseanza de la psicopatologa a los futuros psiclogos donde no se limite a la enunciacin de una lista de sntomas y signos y delimitacin de cuadros nosolgicos, sino la problematizacin de esta forma de conceptualizacin de lo psicopatolgico.

Referencias American Psychiatric Association. (2000) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, texto revisado. Barcelona: Masson. Boscolo, L. & Bertrando, P. (1996) Terapia sistmica individual. Buenos Aires: Amorrortu. First, M; Frances, A. & Pincus, H. (2002) DSM-IV-TR: Manual de diagnstico diferencial. Barcelona: Masson. Gomes de Matos E. (2005) A importncia e as limitaes do uso do DSM-IV na prtica clnica. Revista de psiquiatria do. Rio Grande do. Soul. 27(3): 312-318. doi: 10.1590/S0101-81082005000300010. Halgin, R. & Krauss, S. (2009) Psicologa de la anormalidad: perspectivas clnicas en los trastornos psicolgicos. Mxico: Mc Graw Hill. Honos-Webb, L. & Leitner, L. (2001) How using the DSM causes damage: a client`s report. Journal of Humanistic Psychology. 42, 4. pp. 36-56 Morris, J. (2008) DSM IV Gua para el diagnstico clnico. Mxico: Manual Moderno. Retolaza, A. (2002) La psicopatologa insustancial en la era del DSM IV y la CIE-10. Revista de la. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 82, pp. 67-73. doi: 10.4321/S0211-57352002000200006 Rodrguez, M. (2002) Anlisis contingencial. Mxico: UNAM-FES Iztacala.