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Hospital Clnico Quirrgico Docente "General Calixto Garca"

Dra. Iliana Cabrera Rojo1 1 Especialista de I Grado en Fisiologa Normal y Patolgica.

RESUMEN
En la actualidad se desarrollan cuatro lneas de investigacin terico-prctica que explican la fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial: gentica, neurgena, humoral y autorregulatoria. Los objetivos del artculo fueron identificar los aspectos principales y los hechos en contra de cada teora, as como esclarecer el rol de la adaptacin cardiovascular en el mantenimiento del estado hipertensivo. Se revisaron artculos principalmente de los ltimos cinco aos y se concluye que en la etiopatogenia de la hipertensin arterial primaria se revelan tres elementos interdependientes: una predisposicin poligentica del individuo, factores ambientales que influyen en la replicacin del gen y la existencia de una adaptacin estructural temprana del corazn y los vasos, la cual acta como amplificador geomtrico de la presin arterial. Palabras clave: HIPERTENSION/fisiopatologa; HIPERTENSION/etiologa.

SUMMARY
At the present time, four lines of theoretical-practical investigation are developed, which explain the physiopathology of essential arterial hypertension: genetic, neurogenic, humoral, and autoregulatory. The objectives of this work were to identify the main items and the facts contrary to each theory, and also to elucidate the role of cardiovascular adaptation in the maintenance of the hypertensive condition. Articles were reviewed, specially from the last five years, and it is concluded that in the primary arterial hypertension etiopathogenesis, three interdependent elements are revealed: a polygenetic predisposition of theindividual, environmental factors that have influence on the gene replication, and the existence of the heart and vessels early structural adaptation, which acts as a geometric amplifier of the arterial pressure. Key words: HYPERTENSION/physiopathology; HYPERTENSION/etiology.

INTRODUCCION
Hipertensin arterial (HTA) esencial o primaria no significa que la causa sea desconocida, sino que una causa nica no se ha establecido. Actualmente se desarrollan investigaciones en cuatro teoras que explican la patognesis de este trastorno de la presin arterial (PA): gentica, neurgena, humoral y autorregulatoria.

Los objetivos de la presente revisin bibliogrfica fueron identificar los aspectos principales y los hechos en contra de cada teora, as como esclarecer el rol de la adaptacin cardiovascular en el mantenimiento de la HTA.

DESARROLLO TEORA GENTICA


El principio bsico de esta teora es una alteracin en el cido desoxirribonucleico (ADN), lo cual implica que constituyentes macromoleculares como transportadores, componentes de la membrana celular, protenas y otros, difieran de lo normal para alterar su funcin. A estos ADN se les denomina genes hipertensivos. En la regulacin de la PA se involucran gran cantidad de macromolculas y aparecen como candidatos a genes hipertensivos en primer lugar, los que intervienen a nivel sistmico (gen de renina, genes que codifican la kinina, la kalicrena y las prostaglandinas renales, gen de la hormona natriurtica y genes de los mineralocorticoides entre otros), y en segundo lugar, aqullos que regulan a nivel celular (genes que codifican factores que regulan la homeostasis del calcio y el sodio, por ejemplo: fosfolipasa C, bomba de sodio-potasio, protena C y el fosfoinositol, principalmente.1 Los estudios poblacionales demostraron que en familias con HTA primaria la incidencia de la enfermedad es de un 30 a un 60 % mayor en comparacin con la descendencia de normotensos;2 o sea que la predisposicin gentica est ms o menos latente y los factores ambientales pueden precipitar el aumento inicial de la PA. Dentro de las causas que estimulan la replicacin del gen hipertensivo se sealan la ingesta de sal elevada y el estrs mental.

EVIDENCIAS DE LA PARTICIPACION DEL SODIO EN LA HTA PRIMARIA: 3,4


1. En la poblacin donde los hbitos dietticos promueven un incremento en la ingesta de sal prevalece la HTA. 2. Grupos poblacionales con ingesta baja de sodio tienen pocos casos de HTA primaria. 3. Animales genticamente predispuestos desarrollan HTA si se les suministran grandes cantidades de sodio en la dieta. En las cepas Wistar-Kyoto aumenta la PA ante sobrecarga de sal, pero revierte normotensin al cesar sta. 4. Los sujetos que reciben elevado sodio en cortos perodos desarrollan aumento de la resistencia perifrica total. 5. La restriccin de sodio en la dieta disminuye la PA. 6. La accin antihipertensiva de muchos diurticos requiere natriresis. El problema radica en la identificacin precoz de los humanos sensibles a la sal; es la raza negra la ms susceptible; sin embargo, la gran mezcla gentica de individuos induce a pensar

que los elementos genticos de la sensibilidad a la sal renal primarios pueden mezclarse con otros que predominan durante las etapas iniciales de la HTA. Se concluye entonces que el sodio es un elemento facilitador importante en la HTA primaria, ms que un factor iniciador.

TEORA NEURGENA
El estado hipercintico encontrado en hipertensos de corto perodo de evolucin 5 y en animales considerados hiperreactores apoya esta teora, fundamentada en la existencia de una alteracin de las funciones normales de los centros del control nervioso de la PA. Uno de stos es la zona perifornical del hipotlamo, cuya destruccin induce la prdida completa de las respuestas cardiovasculares ante la emocin, ejemplo: aumento de la PA, y no frente a los estmulos somticos. Cualquier modificacin anatmica o funcional en dicho grupo neuronal podra generar HTA.

EVIDENCIAS DE LA ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN LA HTA PRIMARIA:6,7


1. En animales puede inducirse HTA aguda por aumento de catecolaminas en respuesta a discretas lesiones cerebrales. 2. En ratas de Miln el estmulo inicial involucra el estrs. 3. Niveles altos de catecolaminas en sangre correlacionan con la HTA. 4. La HTA ocurre a menudo en sujetos expuestos a estrs psquico. 5. Drogas que inhiben la actividad del sistema nervioso adrenrgico disminuyen la PA. Los detractores de la teora plantean dos cuestiones fundamentales: primero, todos los individuos sometidos a estrs psquico no desarrollan HTA y segundo, la cepa de ratas de Miln puede presentar modificaciones en cualquiera de los genes hiertensivos y ante un estrs psquico dispararse la replicacin. En las sociedades modernas el individuo est sobrestimulado y adems, existen patrones de conducta familiar que influyen en la respuesta cardiovascular que desarrollan estos sujetos hiperreactores ante estmulos externos.

TEORA HUMORAL
Los postulados de esta teora estn en relacin con alteraciones primarias en sistemas hormonales y sustancias humorales.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La angiotensina II que circula en plasma adems de su efecto vasoconstrictor interviene en la regulacin de los lquidos corporales al provocar liberacin de aldosterona, lo que le atribuye un papel mucho ms importante en la gnesis de la HTA. El tratamiento actual con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina II disminuye las cifras de PA y previene y favorece la regresin de los cambios morfolgicos cardiovasculares.8 Sin embargo, la renina liberada puede ser expresin de una acentuada actividad neurohormonal central y no una alteracin primaria renal. Adems, slo en un 10 % de hipertensos2 los niveles plasmticos estn elevados.

En la actualidad se invoca que los sistemas locales de renina-angiotensina juegan un papel crucial en el mantenimiento de la HTA y no en su origen.9

SISTEMA KININA-KALICREINA-PROSTA-GLANDINA RENAL


La kinina y la kalicrena renales se liberan ante sobrecargas de volumen inducida por la sal y el aumento de mineralocorticoides. Su accin es reducir la reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de Henle y promover la liberacin de prostaglandinas renales, potentes vasodilatadores de las arteriolas eferentes renales, lo cual aumenta el flujo sanguneo renal y coadyuva a la excrecin de sodio.10 En la HTA primaria se ha observado reduccin en la excrecin urinaria de kalicrena.

MINERALOCORTICOIDES ADRENALES
En un grupo de hipertensos los niveles de aldosterona se encuentran elevados, as como en las 2/3 partes de los pacientes el ritmo de secrecin del 18 hidroxy-11-desocicorticosterona, de accin 100 veces menor que la aldosterona, tambin se incrementa. Sin embargo, no se detectan alteraciones anatmicas en las glndulas suprarrenales, lo que sugiere un defecto primario funcional a ese nivel o un aumento de la secrecin de ACTH, quiz por el aumento de la actividad neurohormonal.

HORMONA NATRIURETICA
En la HTA mediada por expansin de volumen la hormona contrarresta el exceso de lquidos al inducir excesiva diuresis y natriuresis, por supresin del transporte activo de sodio en los tbulos renales, lo que disminuye la PA. El dficit en la sntesis y en la liberacin de la hormona conllevan al inicio y mantenimiento de la HTA. Hecho en contra: slo en modelos de animales.

FACTORES DE CRECIMIENTO
Actualmente se acepta que funcionalmente los factores de crecimiento son multipotenciales y que actan tambin sobre funciones celulares no relacionadas con el crecimiento. 11 Algunos vasoconstrictores (angiotensina II, norepinefrina y endotelina), presentan esta funcin dual y su excesiva actividad en la HTA participa en la elevacin de la resistencia perferica.12

TEORA DE AUTORREGULACIN
Defendida por Guyton y sus colaboradores13 desde hace varias dcadas, cuyo modelo experimental es la sobrecarga de volumen por ingestin de agua y sal, en un rin que no regula adecuadamente a largo plazo la PA. La HTA se desarrolla en dos etapas: Primera etapa: la excesiva ingesta de agua y sal aumenta el volumen del lquido extracelular, lo que conlleva a un incremento del gasto cardaco y produce HTA aguda; pero los barorreceptores tienden a compensar el desajuste y la resistencia perifrica total tiende a la normalidad, mantenindose un ligero aumento de la PA debido al ascenso del gasto cardaco. Segunda etapa: el exceso de lquido no necesario para las demandas metablicas induce a la liberacin de sustancias vasoconstrictora de los tejidos (meca-nismo de autorregulacin local del flujo sanguneo), lo que aumenta la resistencia perifrica total y por tanto la PA. El incremento de la PA induce a una mayor diuresis, lo que debera retornar a la normalidad el volumen del lquido extracelular y el volumen sanguneo.

POR QU ESTA DIURESIS NO NORMALIZA LA PA?


La teora plantea que existen alteraciones primarias en el rin que impiden la ptima regulacin a largo plazo de la PA. Estas modificaciones son: elevada permeabilidad de la membrana celular al sodio, y por tanto, se incrementa la carga de sal y agua en el organismo; hiperreactividad de los vasos sanguneos renales, sugestivo de una considerable autorregulacin estructural, de esta forma los capilares glomerulares expuestos a mayor presin se deterioran progresivamente y modifican su funcin. Los mayores candidatos son los normotensos hijos de hipertensos, donde se observa que el punto de equilibrio entre la ingesta y la excrecin de agua y sal se desplaza a un nivel de presin ms elevado. La teora de autorregulacin como mecanismo de patognesis de la HTA primaria adolece del defecto de no considerar el papel de la adaptacin estructural cardiovascular en el mantenimiento del ascenso de la PA.

ADAPTACION ESTRUCTURAL CARDIOVASCULAR


Este fenmeno es una respuesta tisular ante el incremento de la carga y puede ser establecido rpidamente. Algunas variantes de HTA primaria puede ser expresin de predisposicin hereditaria si algn eslabn en el proceso del crecimiento muscular o alguna influencia trfica sobre ste est genticamente reforzada.

PRINCIPALES CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES14,15


1. Resistencia perifrica: el incremento del grosor de la capa media vascular causa hiperreactividad con amplificacin de la resistencia. 2. Hipertrofia miocrdica: los reflejos de volumen y presin comienzan a operar a un nuevo punto de ajuste, lo que contribuye a mantener ms el estado hipertensivo que a contrarrestarlo.

CONCLUSIONES
Se revelan tres elementos en la etiopatogenia de la HTA primaria: 1. Una predisposicin poligentica. 2. Factores ambientales influyentes. 3. Adaptacin estructural temprana del corazn y los vasos. Las alteraciones genticas pueden ejercer sus efectos por va del sistema de control nervioso, humoral y renal. Anlisis de fases tempranas de la HTA en humanos y ratas sugieren una fuerte influencia neurohormonal central, reforzado por el nivel de alerta desmedido ante los estmulos. Los riones parecen ser el punto ms importante en algunos subgrupos de hipertensos, probablemente por alteraciones genticas en el balance entre la reabsorcin tubular y la filtracin glomerular, con la tendencia a retener agua y sal.

Tambin se ha observado un incremento inicial de mineralocorticoides, pero no es frecuente, probablemente sea consecuencia de un retardo en la eliminacin o un mecanismo compensatorio de mantenimiento del volumen plasmtico. El aumento de los niveles de renina-angiotensina pueden ser un elemento iniciador de la HTA, pero es ms importante como parte integral de los ajustes neurohumorales, donde se libera renina por estimulacin simptica. Finalmente, los elementos genticos pueden estar presentes por la predisposicin, y si el individuo se expone a las influencias de la sociedad moderna: ambiente psicosocial sobrestimulante e ingesta de sal desmedida, los niveles de PA se elevan. Al transcurrir el tiempo la adaptacin estructural cardiovascular contribuye a mantener el estado hipertensivo, donde intervienen los factores de crecimiento con su accin trfica y vasoconstrictora.