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ndice

I.

Partes Blandas
1. Patologa quirrgica frecuente en el nio 2. Constipacin Crnica Infantil 3. Enfermedad de Hirschprung 4. Abdomen Agudo en el nio 5. Atresias y Estenosis Intestinales 6. Quemaduras 7. Hidatidosis

II.

Partes Duras
8. Displasia Luxante de la Cadera 9. Escoliosis 10. Osteomielitis y artritis sptica 11. Patologa del Pie 12. Fracturas en los Nios 13. Alteracin de la Marcha Claudicacin de La Cadera 14. Epifisiolisis

III.

Otros
15. Guas Clnicas Minsal

1.- Patologa Quirgicas frecuentes en el Nio


Dra.TamaraHormazbalVillagrn CirujanoPediatraServiciodeCirugaInfantil HospitalHermindaMartinChilln. HerniaInguinal Fimosis(Ahoraenmuchosnios,seoperaalos2aos) Criptorquidea

1.HerniaInguinal
Fisiopatologa 1. Normal 2. Herniainguinal 3. H.inguinoescrotal 4. H.enrelojdearena 5. Hidrocele 6. Quistedecordn 7. Criptorquidea 1) Normal: Testculo se desarrolla en cavidad abdominal cerca del rin, durante el desarrollo embrionario desciende por conducto peritoneo vaginal que llega hasta el escroto,lacomunicacinqueexistepordondedescendisecierra.Sefibrosaysecierray queda como se muestra, separado el peritoneo abdominal de la membrana vaginal que pasaalrededordeltestculo. 2)HerniaInguinal:Cuandoexisteunacomunicacinporesteconducto,ascuandoelnio hace fuerza, por tos o al defecar pasan vsceras, intestino al saquito y se produce una prominenciaenlazonainguinal. 3) H. inguinoescrotal: Si el saquito es ms largo y llega hasta el escroto. Se ve masa que viene desde regin inguinal y llega hasta testculo, pueden ser de gran volumen. Ms comn en prematuros, est lleno de vsceras y se siente gorgoteo entre agua y gas, se puederechazarmanualmentehaciaabdomenperorpidamentevuelveasalir. 4) H. en reloj de arena: Por persistencia del conducto, se produce arriba un saquito, una pequeacomunicacinarribayabajounaumentodevolumen,pasaaguaproducindose

unahidroceleabajoyarribaunaherniainguinal.Hay2zonasdilatadasunaproximalyotra distal. 5)Hidrocelesimple:cuandoestcerradalacomunicacinperopersisteabajounaumento devolumenconlquido Hidrocele Comunicante: Lo mismo pero con una pequea comunicacin estrecha que llegahastaabajo,sediferenciadelanteriorporquecreceduranteelda,alestardepie o al hacer fuerza pasa liquido peritoneal por el conducto. Durante la noche el lquido retorna. 6) Quiste de cordn: Madre consulta por que tiene una pelotita a nivel del conducto inguinal,sobretestculo,madredicequetiene2testculos. Pelotita a palpacin es remitente porque se siente como globito, y al empujarla se mueve fcilmente, pero no se puede reducir a diferencia de las hernias, adems al iluminarconlinternasetranslumina(laluzloatraviesa) 7) Criptorquidea: El ultimo es una hernia asociada a una criptorquidea un testculo que esta alto, madre dice que de repente palpa testculo abajo y a veces no, y cuando se le hincha puede palparlo, se ve una gran masa herniaria y al reducirlo desaparece el testculo, es arrastrado por el saco herniario, es un saco envolvente, que produce secundariamenteestacriptorquidea.Adiferenciadelosotrosenquetestculoestabajoel sacoherniario.

Ejemplosdeherniasinguinales:

Madre dice que al hacer fuerza le sale una pelotita, si no est, a veces al llorar aparece o si es guagua hacen que madre lo levante de las axilas y le aprietan el abdomen. Maniobra de valsalvaparaqueaparezca.

Asseveenlasniitas,esmspeligrosoporque sesaleelovarioyseproducemsatascamiento queennios

Si es muy redondo tocarlo y ver si se reduce y moverlohaciaarribayabajo. Si no se reduce, se mueve y se translumina es quistedecordn. No urgirse, se espera y si hay duda derivar a cirujanopediatra.

TiposdeHerniainguinalenlosnios: Indirecta.(99%)Porpersistenciaconductoperitoneovaginal. Directa. 1% Por defecto de la pared post del conducto inguinal como en adultos. En nios prematuros se asocia posteriormente la aparicin de indirecta por eso cuando se opera la indirecta se hace refuerzo en pared posterior. CruralEnzonacrural,bajoarcadainguinal,importanteenex.Fsico. o Todasderesolucinquirrgicaavecesmaldiagnosticadas. Otrashernias H. Umbilical: por la persistencia del defecto por donde pasa el cordn umbilical,masenniosgorditos,seesperahastalos23aosporquesecierra espontneamente igual que los hidroceles simples. Despus de eso se deriva a cirujanopediatra.Seoperansobre3aosherniasehidroceles. Las H. inguinales se operan no porque se complique sino porque puede producir dolor abdominal, sobre todo despus de hacer deporte o comer legumbres,seproducepelliscamiento.Ademsvanaumentandodetamaoal hacermsfuerza.Enadultossiseestrangulan. H. del triangulo J. L. Petit: En zona lateral, en unin de zona superior de cresta iliaca,dorsalanchoyoblicuomayor. H. Cuadriltero de Grynfelt: Que queda ms arriba en borde de parrilla costal. Borde inferior del serrato, borde post. Oblicuo mayor, borde post msculos Raqudeos,XIIcostilla. H. de la lnea blanca: Ms frecuente Dentro de las miscelneas, sobre el ombligo,herniaspequeasqueduelen,seoperan. H. de la lnea de Spiegel: Zona de transicin de aponeurosis del musculo transverso. DefinicindeHerniaInguinal: Protrusin de una porcin de un rgano o tejido a travs de una abertura anormal. En las hernias inguinales esta protrusin tiene lugar desde el interior deunsacoherniario. Sinsacoherniario,noexisteherniainguinal.

Esimportanteobservarlasimetra. Herniaestalladocontralateralalquesedesvaelpene. Historia 1552: Papiro de Ebers (Egipto), recomienda dieta y presin externa para tratarlas. SigloI(DC):Celso(Roma),escindilashernias,peronoligelsaco. Siglo VII (DC): cirujanos rabes, las reparaban con aplicacin de cauterio en anilloexterno.Asociadoacastracin. 15101590:AmbrosioPar(Francia),recomiendarepararlasherniasennios. 1756: Percival Pott, Hospital San Bartolom de Londres, publica su Tratado sobrehernias. 1877:VincenzCzerny,sugierelaligaduradelsaco a travs del anillo externo. Queda un saco proximal y crece, hoy en da se liga msalto, 1881: Lucas Championniere: aconseja apertura de conducto inguinal para efectuarligaduraaltadelsaco.Esosehaceahora Epidemiologa FRECUENCIA: o 13%delosnios. o 34,8prematuros Herencia:11,5% Sexo:6:1entrehombresymujeres Edad:>frecuenteEnlactantes.Porquesoncongnitas. Ladodepresentacin:56,2%derecha 27,5%izquierda 16,2%bilateral H. Inguinal aumenta al doble en prematuros, ms frecuente en hombres y en lactantes. Ms frecuente En lado derecha, un % tiene bilateral, aparece en un lado primeroydespuselotro. Actualmente en operaciones de nios menores de 2 aos se explora el lado contralateral.Sihaysacoseligainmediatamente,evitandootraanestesia. PresentacinClnica Bultooprotuberanciaintermitenteenlazonainguinal,escrotoolabios,quese aprecia sobre todo con el esfuerzo o llanto. Desaparece cuando la presin abdominalretornaalanormalidad. Si el aumento de volumen persiste, aparece dolor, signos de obstruccin intestinal, se debe sospechar atascamiento o estrangulamiento de la hernia. diagnstico,anteestecuadrodebehaberpreocupacin. Si esto ocurre hay solo 6 hrs, para operarlo ya que se produce necrosis de intestinoydaodeltestculoporcompresindearteriasycordnespermtico.

ComplicacionesPreoperatorias: ATASCAMIENTO: aumento de volumen persistente y doloroso a nivel inguinal, acompaadoonodevmitos. o Nio llorn. La masa al tratarla de reducirla esta dura, se llama a especialista que hace maniobra de taxis, se va acomodando hasta que entre. Con una mano se toma conducto inguinal y con la otra se tracciona saco hacia abajo, al tirar asas hacia abajo se siente glup, y empiezaaentrar. o Sinosereduceoperarantesde6hrs. o Sisereduceoperaren23dias,programada. ESTRANGULACION: todo lo anterior ms cambio de coloracin local y compromiso del estado general. Por ya hay compromiso vascular. Accin rpida. Tratamientodecomplicacionesagudas ATASCAMIENTO: intentar reducir con maniobra de taxis, idealmente hospitalizaryprogramarcirugaen23das.Sinosereduce>operar. ESTRANGULACION: no intentar reducir, hospitalizar y operar de urgencia. Si hernia lleva ms de 6 hrs. Lo mas probable es que haya necrosis intestinal y al reducirlaseproduceunaperitonitis. Puedehaberroturadelintestino,perforacinyperitonitis. ManejodelPaciente Se indica ciruga cuando se diagnostica. (no se espera como en hidrocele o H. umbilical) o Programada:sinoexistecomplicacin. o Urgente:enherniascomplicadas. Requisitosparalaciruga Exs.Preop.:HtoHbTpoprot.TTPK o (mximo6mesesdeantigedad) Ayunomnimode8hrs.Previoalaciruga.Normaservicio. o Enpractica6hrs.Inclusoenlactantesconsolopecho4hrs Sinpatologasrespiratorias.(exceptourgencias) Pielsanaylimpia. Sinpediculosis. Cuidadoseindicacionespostoperatorias Rgimenhabitual. Analgsicos:dipironasupositorioenmenoresde3aosytabletasenmayores de3aoscada8hrs.Durante2dasyluegoencasodedolor. Reposorelativopor1semananiosbuenpostoperatorio. EximirdeEducacinfisicapor1mes. Mantener herida operatoria sellada al menos por 5 das. Se descubre en el controlmdico. Advertir a la mam que cualquier molestia fuera de lo habitual debe acudir a controlaCirugaInf.Antesdeloprogramado. ComplicacionesPostOperatorias

Infeccin de herida operatoria: enrojecimiento, aumento de volumen y dolor local,acompaadoonodefiebre. Rechazoasuturas:enrojecimientoysalidadelquidocitrinoporunpuntodela herida. (se puede confundir con infeccin). Puede hacer como abscesos en zonaoperatoria. Dehiscenciadeheridaoperatoria. Recidiva de la hernia. Se ve de preferencia en nios desnutridos o con problemascarenciales. Las complicaciones no son frecuentes, Solo 1%, ms en los prematuros puede Haberrecidiva,masde2veces. Poco frecuente el rechazo a puntos, pero si nio rechaza una sutura, lo hace contodasenesoscasos,sirecidivosevuelveaoperaryseusaotrasutura,las msinertessonlosmonofilamentos. Se usa solo cuando hay rechazo a puntos y no ha habido una buena cicatrizacin. Cuando el rechazo es tardo y hay cicatrizacin se deja as, hasta que vota los puntos hasta aos botndolos. Explicar a la mama, incluso ella puede ir sacndolosconpinzascuandoaparezcanyhaciendocuraciones. Endudacontrolconcirujano.

2.Fimosis
DEFINICIONES: Fimosis: Inposibilidad de retraer el prepucio por detrs del glande en nios mayores de 4 aos, o en aquellos menores de 4 aos que presenten obstruccin a la miccin. Prepucio tan puntiforme que les cuesta orinar, hacen un globo en prepucio o el nio debe hacer mucha fuerza porque le cuesta. Pueden hacer complicaciones como ITU, postitis, vejigas prepuciales como una segunda vejiga donde acumulan pipi. Al comprimirlo sale orina. Si nio tiene complicacinderivarprecozmente. Parafimosis: Inflamacin aguda del prepucio que ha sido retrado detrs del glandeyquedaatrapadodetrsdeste. Balanitis:inflamacindetodoelcuerpodelpene. Postitis:Inflamacindelprepucio.(forrito) Balanopostitis:Cuandoestainflamadoelpeneyelprepucio.

Sialrechazarelprepucio,elglandenopasaes unafimosis.

tan puntiforme, pero al echarse para atrs el prepucio se quedo atrs, se edematosa el glande y el prepucio y no pudo volver adelante. Les produce dolor terrible. Por eso derivar a aquellos nios en que se rechaza el anillo prepucial y queda como un reloj de arena, esos nios hay que circuncidarlos porquecorrenriesgodehacerparafimosis. HISTORIADELACIRCUNCISIN: Operacinmsantiguayfrecuenteenlainfancia. Ritualreligiosodeljudasmoeislamismo. Losantiguosegipcioslausaronparamarcaresclavososiervos.(Ej.losantiguos hebreos). Circuncisin neonatal no ritual sistemtica es frecuente en algunos pases occidentalescomoUSA.Porrazonesdendolemdico? INDICACIONESMEDICASDECIRCUNCISION: Fimosis en > de 4 aos. (ahora en > 2 aos, pero en general por la demanda igualseoperadespus.) Fimosisen<de2aosquepresenten: ITU de causa no precisada, postitis recurrente, globo prepucial 2 a obstruccin. Anilloprepucialquepredispongaaparafimosis. MANEJODELPACIENTE: Seindicaciruga: Programada:sinoexistecomplicacin. Urgente: o Cuandohaysignosdeobstruccinparaorinar(prepuciopuntiforme) o Vejigaprepucial. o Parafimosis. o PuedenhacerinclusosepsisporITU,secundarioafimosispuntiforme. REQUISITOSPARALACIRUGA Ayunomnimode8hrs. Exs.Preop:HtoHbTpoprot.TTPK(mximode6mesesdeantigedad) Sinpatologasrespiratorias.(exceptourgencias) Pielsanaylimpia. Sinpediculosis.

Parafimosis: Nios que tienen una fimosis no

FIMOSISOPERADA Cirujanospeditricostratandeconservarelmximodepielqueojalacubralos 2/3 del glande, que quede 1/3 expuesto el glande, si est totalmente cubierto existe tendencia a hacer eyaculacin precoz. Se deja la mucosa muy cortita, sino tiende a reproducir la fimosis, porque la sutura quedara por delante del glandeytiendeaproducirseunafibrosiscicatricial. COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS: Hemorragia: es la ms frecuente, se ha descrito hasta en un 35 % de los casos. Puedehacerhematomasosangradoexterno.Sihematomaespequeoespero que se reabsorba, si es grande se lleva a pabelln y se hace hemostasia. Los gringostienenmssangramientoymsinfeccionesenheridasoperatorias. Infeccin: en menor frecuencia, pero podra provocar incluso gangrena del peneoescroto. Estenosis de meato: 31%, 2 a inflamacin y ulceracin del meato uretral. Cuandoseusaelelectrocauteriomuycercadelmeato,precaucinenCx. Necrosisdepielomucosa:porusoexcesivodeelectrocauterio. CUIDADOSPOSTOPERATORIOS: Rgimen:habitual. Analgsicos:dipironasup.1c/8hrsen<3aos. Diclofenaco, paracetamol o Dipirona tab. 1 c/8 hrs.en>3 aos. Por 2 das y luegoencasonecesario. Dolordura2das,despusraro Reposo:relativopor1semana. EximirdeEducacinfsicapor1mes. CUIDADOSPOSTOP Aseo: con agua tibia, sin rechazar prepucio durante los primeros das por el riesgodeparafimosisporedemalocal. Control:57daspostoperado.Consumdicotratante. Advertir a la mam: que debe acudir al Servicio de Ciruga Infantil en caso de hemorragia,signosdeinfeccinuotro.

3.Criptorquidea
DEFINICIONES: Testculo no descendido: trmino que incluye todos los casos en que el testculonoestenelescroto.Escrotovacio. Testculo ectpico: testculo ubicado en la va normal de descenso, pero en posicin anormal. Habitualmente el testculo desciende por va inguinal y queda detenido en alguna parte. Dg intraoperatorio. Venia bajando pero no se fueabolsaescrotal,diolavueltaseyseubicoporsobrelaparedinguinal. Criptorquidea: el testculo permanece alto. Ubicado en algn nivel del conducto, cuando venia bajada se quedo ya sea a nivel del anillo inguinal superficial,oenelconductoinguinalinternoeinclusointraabdominal. Enunladoseve,peroalotroladolabolsaest vaca.Verasimetra,palpar,buscarloytratarde hacerlo descender. Cuidadoenlosgorditosqueavecesessolo grasaynotestculo. FRECUENCIA: Lactantesdetrmino:0,5% Prematuros:5,4%(10%msfrecuente) Ladoderecho:50% Ladoizquierdo:25% Bilateral:25% INDICACIONESPARALAOPERACIN: Espermatognesis. En nio se espera hasta el ao de edad para operarlo, no antesporquepuededescenderenformaespontanea. Noseesperamasporqueseproducecambiosenestructuradeltestculo. Cambioamaligno: o Poblacinmasculinaadulta:0,0021% o Testculonodescendido:1230% Aunque se haya bajado el testculo no se disminuye el riesgo de malignidad. Pero si se tiene a la mano para palpar el tumor, adems es un Tu curativo con reseccinprecoz. Traumatismoytorsin.(comoserianaltasnonosdamoscuenta) Consideraciones emocionales. Por eso se usa prtesis en pubertad, cuando el tamaodeltestculoesdefinitivo. REQUISITOSPARALACIRUGA Ayunomnimode8hrs. Exs.Preop:HtoHbTpoprot.TTPK(hasta6mesesdeantigedad)

Sinpatologasrespiratorias. Pielsanaylimpia. Sinpediculosis. CRIPTORQUIDEAOPERADA Seoperanporvainguinal,sehaceincisintransversa,siguelneatensindela piel, en pliegue abdomino genital, abordo el conducto inguinal siguiendo lnea a planos profundos, abro el conducto inguinal, abordo el cordn, extraigo el testculololibero,ligosaquitoherniariohayenla>decasos. Tecnica de Surraco: se fabrica un bolsillito en la piel dartos, en pared escrotal se pasa kelly recta por debajo hacia arriba se tracciona el testculo lo pasa siguiendo el trayecto normal y lo ubica a nivel del bolsillo. Testculo queda ancladoparaquenovuelvaasubir,secierraydespusnisenota. Esta tcnica evita que se vuelva a subir, a diferencia de otras que solo fijan el testculoconunpunto,esmsfcilqueascienda.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS: Rgimen:habitual. Analgsicos: o Dipironasup.1c/8hrsen<3aos. o Dipironatab.1c/8hrs.en>3aos.Por2dasyluegoencasonecesario. AnalgesiaEVenniosmayores. Reposo:relativopor1semana. EximirdeEducacinfsicapor1mes. Aseo:conaguatibia.Escrotosinparche. Control:57daspostoperadoConsumdicotratante. Advertir a la mam : que debe acudir al Servicio de Ciruga Infantil en caso de signosdeinfeccin,hematomauotro. Revisar testculo cuando nace, porque puede hacer torsiones testiculares en tero. Al nacer con bolsa vaca, Criptorquidea, buscar ms arriba y mandar a cirujanopeditrico,quelocontrolayalaodecidesiopera. Tambin puede pasar que tenga un testculo duro, en ese caso se pide Ecodopplerporquepuedequehayatenidounatorsinenelteroyeltestculo este perdido. En esa situacin no hay urgencia, se espera que nio crezca un poco, produce Atrofia espontanea, va achicando, se saca alrededor de los 6 mesesysemandaaestudio,porqueexisteriesgodetumoracin.

2.-CONSTIPACIN CRNICA INFANTIL


Dra. Tamara Hormazbal Villagrn Cirujano Pediatra Servicio de Ciruga Infantil Hospital Herminda Martin Chilln. DEFINICION: Trastorno de la evacuacin intestinal caracterizado por aumento de consistencia de las heces, dificultadydoloralobrar,estrasdesangreyaumentodelosintervalosdedefecacin. Entonces si tenemos a un nio que obra 1 o 2 veces al da con dolor, con un poco de sangre con hecesdurasesonoconstipado?r:Sloes.En cambiounnioqueobradapormediosindolorni dificultadconconsistenciaconservadaesconstipado?R:No. RECTOYCONDUCTOANAL: Aqu la anatoma del conducto anal y recto. Vemos el recto con sus criptas. En la imagen vemos el esfnter anal interno que es un engrosamiento de la pared muscular del intestino y que es involuntario.Porfueradeelestlamusculaturaestriadadelesfnteranalexternoqueesvoluntario yqueelnioaprendeamanejarconelcontroldeesfnteres. Cuandoelbolofecalllegaalrectoproducedistensindelasparedesdelrecto,yproduceelreflejo inhibitorio a travs de los plexos intramurales. Este reflejo hace que el esfnter anal interno se relaje, por eso cuando el nio aun no controla la defecacin, el bolo llega se produce el reflejo, el esfnterinternoserelajaysehacecaquita.(ejdeRNquetomapechoysehacealtiropornotener controldelesfnteranalexterno).Encuantoelniocomienzaconelcontroldele.externo,llegael bolofecal,seproduceelmismoreflejoserelajaele.interno,perovoluntariamenteelniocontrola sihaceono;yamedidaquevacreciendomayorcontroltienesobreelesfnter. Avecesenelprocesodeaprenderacontrolarelesfnterescuandosetienenproblemas.Elniono solo controla el esfnter cuando est en clases o situaciones similares, sino tambin cuando est jugando o en actividades que no quiere detener. Entonces llega el bolo, se produce el reflejo, vienen las ganas de defecar, se llena la ampolla y en el control aprieta el e. externo. Si el nio voluntariamentemantieneelesfnterapretadoelboloasciendeypasanlasganasdedefecar.Luego el bolo desciende nuevamente, enva nuevamente el reflejo, de nuevo dan las ganas de hacer

caquita, pero puede que el nio nuevamente omita la informacin y contraiga el e. externo. Al hacerestoseguidamentealfinalsebloqueaelreflejoyelnioyanosienteganasdehacercaquita. As se van gestando las constipaciones funcionales. Esto suele suceder en nios preescolares y escolares. Es tpico que las mams llegan y les comentan que el nio defecaba bien hasta que empezairalcolegioyquesinqueellalonotara,undacomienzaamancharlaropainterior.Esto es tpico de una constipacin solapada en la que el nio iba al bao cada 34 das, haca duro y pujabacalladitoenelbaosindecirnadaalamam,yquecomienzaaacumularcaquitahastaque obra por rebalse. En este punto la mam se preocupa, pero para que pase esto el nio debe pasar aosdeconstipado.Poresoesimportantequelasmamsestnatentasaladigestindesusnios, porque si no lo hacen llegan con el nio con una complicacin como el ensuciamineto (cuando obranporrebalseporpresenciadefecaloma). FISIOPATOLOGA:secuenciadelaconstipacin Retencindedeposiciones Reabsorcindelquidos Mayorconsistencia Dolor Temoraevacuar(poreldolorqueproduceevacuarunadeposicingruesaydura) Espasmoesfinteriano(postpasodeladeposicinydolor) Menorretornovenosoalesfnter Hipoxiaporelmenorriegosanguneo Fisuraanal:lafisuraanalporsimismavaallevara: Espasmo Fibrosis Es decir de un problema funcional vamos creando uno Esclerosis orgnico Faltaderelajacin El esfnter anal se va poniendo duro y fibroso, por lo que no responde normalmente a relajacin y contraccin. TRASTORNOS A NIVEL DEL CANAL ANORECTAL (cosas que pueden darnos algn tipo de constipacin). Tono del esfnter anal interno aumentado: se pesquisa haciendo tacto rectal con meique enniospequeos.Conlamanoconguanteyeldedoconvaselinasecomienzaeltactoyse sientequecuestapasar.Siselograpasarsedarncuentaqueelesfnterlesaprietaeldedo. Lo normal es que una vez que el dedo est dentro se sienta un tono normal que aumenta y disminuye o si el nio coopera pueden pedir que apriete o relaje, lo que si no sucede hacer pensarenalgunaanormalidad. AusenciaderelajacindelEAI:noseproduceelreflejorectoanal AlteracindelarelajacindelEAI:seproduceelreflejoperohayalgunaalteracin Alteracin de la percepcin de plenitud rectal: es lo que sucede en los nios con constipacin funcional, en los que se bloqueo el reflejo rectoanal, y que tienen la ampolla llenaperonosientenganasdeiralbao. Falla de relajacin o contraccin del CME (complejo muscular estriado): esto tambin sucede en los nios que bloquean el reflejo por exceso de uso del esfnter anal externo, el que termina hipertrofiado. Estos nios bloquean el reflejo inconcientemente por el tono aumentadoqueadquiereelesfnteranalexterno. Dismotilidad colorectosigmoidea: sucede en nios con problemas neurolgicos como los operadosdemielomeningoceleporejemplo.

Combinacindelasanteriores CLASIFICACION SEGUN ETIOLOGIA ( Dr. C. Krebs (el que inicio la manometra rectoanal en Chile) , 1988)eldefini Funcional:66% Organica:34% Esto nos dice que en nios constipados que no responden al tratamiento mdico bien llevado, hay que buscar la causa orgnica, porque en ellos podramos descubrir alguna causa orgnica que podra solucionarse con alguna ciruga o manejo especfico. As que ojo con los quienes les digan que el 90% de las constipaciones son orgnicas, porque esas cifran dan cuenta de una falta de estudio,loquellevaaclasificarmallacausa. CAUSASORGNICAS,quesonlasquemsinteresasaber,porfrecuenciason: EnfermedaddeHirschprung:39% Acalasia neurognica : 15% (corresponde a un hirschprung ultracorto, compromete soloalEAI) Acalasiamiognica:15%(alteracinporhipoxiacrnicayfibrosisdelesfnter) Displasianeuronalintestinal:15%(similaralHirschprungperomsbenevolente) Imperforacinanaloperada:9% Ano ectpico anterior : 4% (es una malformacin anoractal baja con una fstula perineal,noesunanoenreal) Sumando, un 54% de las constipaciones orgnicas corresponden a Hirschprung o hirschprung ultracorto. OTRASCAUSASORGNICAS Alteracinmecnicadeltransitointestinal:ejlosniosdown,queporestarazntodosellos sonconstipados.Tambinseveennioshiperlaxos. Alteracindelamotilidadintestinal Alteracionesneurolgicas:ejmielomeningolecesoperados. AlteracionesdelarelajacindelEAI AlteracionesdelarelajacindelEAE DETALLEDECAUSAS Alteracinmecnicadeltrnsitointestinal: Tumor(tapnmeconial)primeracausadeausenciademeconio. Malformacinanorectal(fstula,estenosis,anoanterior) Duplicaciones En nios recin nacidos podemos encontrar un tapn meconial que lo consideramos como una masa mecnica que obstruye la salida del meconio. Esta es la primera causa de retraso o ausencia de salida de meconio en el recin nacido (antes de pensar en Hirschprung). Esto se explora as: primero ver que tenga un ano normal, se observa distensin abdominal y ausencia de meconio en 24hrs y residuo gastrico normal. Con una sonda de alimentacin n8 se hace un lavado con 5cc de suerofisiolgico(datoextra:deberaademssertibio)porelano,duranteelprocedimientosever

que elimina una deposicin dura como macilla o pan, que corresponde al tapn meconial. Esto se hace 1 o 2 veces al da hasta que el nio obre de forma normal. Si el problema se soluciona con el procedimientosignificaqueelproblemaeraeltapnyyapas. Hayquetambindescartarmalformacionesanorrectales:estosevesialnionolepasanisiquiera eltermmetroopuedeserasimplevista.Sidetectanestollamandeinmediatoalcirujanopediatra osederiva. Alterracindelamotilidadintestinal EnfermedaddeHirschprung Displasianeuronalintestinalestassonalteracionesdelosplexos,lejoslamsimportanteel Hirschprung Hipoganglionosisintestinal EnfermedaddeChagas(adquirida) DficitdeVit.B1 Abusodelaxantes(lostradicionalesdeantes) Alteracionesneurolgicas Mielodisplasias(mielomeingocele)tambincausanalteracinenlosplexos. Paraplejiastraumticas Alteracindelarelajacindelesfinteranalinterno Acalasianeurognica(E.HirschprungUltraCorto) Acalasiamiognica Acalasianeurovegetativa(psicgena) La enfermedad de Hirschprung es una aganglionosis intestinal, es decir, una ausencia de clulas de los plexos mientricos parasimpticos a nivel de un segmento del intestino. Cuando hablamos de acalasia neurognica o hirschprung ultracorto nos referimos a esta aganglionosis del esfnter anal interno. Pero esta aganglionosis puede comprometer desde el esfnter hacia arriba, incluso en algunoscasoscomprometertodoelintestino,loqueesobviamenteincompatibleconlavida. La acalasia miognica es adquirida por el proceso de isquemiacontracturafibrosis repetida que deriva en fisura, dolor constituyendo un crculo vicioso (ver fisiopatologa). En esta acalasia el esfnterseponergidoporloquenoserelajanicontraebien. IMP. PRUEBA: entonces les puedo preguntar cuantos tipos de acalasia conocen, o a que tipo de acalasiacorrespondeunhirschprungultracorto Laacalasianeurovegetativaeselbloqueodelreflejodedefecacinporcontraccindelesfnteranal externoenreiteradasocasiones. OJO: estas acalasias se detectan y diagnostican con una ElectroManometra anorectal. Es el nico examenquepuedediferenciarunaacalasiadeotra. Alteracindelarelajacindelesfnteranalexterno Esclerosis anal: puede suceder por ejemplo en un nio operado de una malformacin anorrectal,quehaceunaesclerosisdelazona.

DIAGNOSTICO El diagnstico de la constipacin crnica va dirigido a diferenciar si esta es de origen funcional u orgnico Clnica: es importante saber desde cuando comenz la constipacin. Preguntar si comenz de recin nacido o de edad preescolar/escolar. Como eran las deposiciones desde recin nacido.Por ejemplounamampuederelatarqueelniohaciadapormedioperosolocon ayuda de supositorio, esto orienta a orgnico y que por frecuencia lo ms probable es que sea Hirschprung. Si en cambio les relata que el nio no tena problemas y que comenz con problemas (constipacin, ensuciamiento) un cambio de casa o colegio o nacimiento de un hermanito nos puede orientar a funcional, ms si esto se relaciona con ciertos alimentos. Ante cualquiera de los casos si recibimos estas consultas lo primero que debemos hacer es untactorectal,elquepuededarmuchainformacin.Enunrecinnacidoelesfnteranalno debe medir ms de (no dice cuanto). La cosa es que al hacer el tacto sienten cierta resistencia normal del esfnter, pero con el meique se siente la ampolla amplia. Si en el tacto no sienten la ampolla deben pensar en el hirschprung. En el nio ms grande si tiene unaalteracinfuncionalvanaencontrarunesfntercortoqueestrelajadoporelconstante reflejo inhibitorio, y muy probablemente encuentren un fecalota. Encontrarlo en parte es bueno porque evitan que un cirujano lo opere de una obstruccin intestinal por la similitud del cuadro clnico. (nio de 24 aos que llega a urgencias con historia de constipacin de 7 das,conradiografaconmltiplesniveleshidroaereos,grandilatacindeasasyqueporeso se van a pabelln, siendo que la nica causa de obstruccin es el fecaloma) Siempre sugerir ohaceruntactorectal,esIMPORTANTSIMO.. Radiologa:esotropilardiagnstico,sirveparaHirschprungdesegmentolargo;deloscortos nonosdicenada.Nodaetiologa. Electromanometra anorectal: es importante para deferenciar las acalasias. En el paso clnico veremos diferentes curvas de manometras anorrectales para aprender sus diferencias. Estudiohistoqumica:sehacecuandosesospechaunHirschprungoalteracindelosplexos, como displasia neuronal intestinal o hipoganglionosis. El estudio histoqumica nos informa delasenzimasqueestnpresentesenlasubmucosaquepuedenestarpresentesenalgunas de estas enfermedades de los plexos mientricos. No hay aqu en Chilln. Es un proceso engorrosoquetomamsde24hrssoloparafijarlamuestra. Biopsia simple con HE: informa de la presencia, ausencia, disminucin o alteracin de las clulas ganglionares en los plexos mientricos. Como no hay en inmunohistoqumica en Chillnsetomanbiopsiasrectalesyseenvanaestudioconhematoxilinaeosina,quedauna informacinmuyparecidaalestudiohistoqumica. Estudioinmunohistoqumico:otrosdeanticuerposespecficosperosehacenenEEUU COMPLICACIONES Megacolon:seproduceporretencinreiterativadelasheces,lquidosygases(meses)seva llenando desde la ampolla hacia arriba. El colon hace de bolsa distensible al igual que un globoquesellenaconagua.Lleganaserimpresionantes,puedenllegaraestarsemanascon proctoclisis. Fecaloma: es una complicacin crnica, establecimiento de heces duras como roca imposiblesdeeliminar.

Ensuciamiento: es la expresin mxima de la retencin. El nio hace el fecalota, el que se aloja permanentemente en la ampolla y como va distendiendo las paredes el reflejo inhibitorio se mantiene activo haciendo que el esfnter anal interno se mantenga dilatado. As va escurriendo deposicin por los bordes. Estos nios suelen ser incomprendidos y castigados,siendoquenotienencomocontrolarlo. TRATAMIENTO OBJETIVOS:mantenerlaampollarectalvaca,defecacindiaria,derivacinoportuna(sisesospecha causaorgnica). ATratamientomdico:dietahbitomedicamentosenemassalinos. B Tratamiento quirrgico: vaciamiento de fecalomaesfinteromiectoma reseccin sigmoidea + plastadeampolladescensoabdominoperineal. Dentrodeltratamientomdicoladietaserefiereaunaricaenresiduos,conhartasfrutas,verduras y lquidos. Se prohiben los constipantes como los alimentos con derivados del cacao como el chocolate, milo, cereales, etc con chocolat, el pltano o arroz. En general el pltano lo pueden comer siempre que se mezcle con otras frutas como naranja o kiwi, la idea tampoco es poner al nio ansioso, porque al prohibirle estrictamente aumentan sus deseos de consumirlo. Lo mismo con el arroz, que pueden comerlo pero siempre que sea poco y acompaado de mucha ensalada. Todoestomsconlquidosyojalciruelas. Los hbitos se refieren a aprovechar el reflejo gastroclico. Este reflejo es el que se produce en todoserhumanoquecomeydanganasdeiralbao.Enestosehaceelhbitodequeelniocoma ydejarlo5minutosenelbao,ensendoleaquenoseaguantelasganas. Los medicamentos han sufrido un cambio. Antes se usaban laxantes tradicionales, aguas de zen, linaza, etc, pero estos laxantes actan por irritacin del colon, lo que no es bueno porque al final causan acostumbramiento por dao en la motilidad intestinal. Ahora se usan laxantes que aumenten el volumen de las heces y atraigan agua, y as por lo tanto las ablanden. De estos tenemos los mucopolisacaridos como son la lactulosa y polietilenglicol. El polietilenglicol viene en liquido y polvo. Antes se usaba en lquido pero se necesitaban grandes volmenes para el efecto deseado.Personalmenteladoctorausaelpolietilenglicolenpolvoaraznde1g/kg/da.(lamedida nestl hace 5gramos), se puede partir con menos para ir probando. Este medicamento ha andado super bien. La lactulosa se uso harto pero se vio acostumbramiento, es decir, se necesitaba gradualmente mayores dosis para los mismos efectos, as que personalmente la doctora lo est dejandodelado. Cuando un nio es muy refractario al tratamiento o tiene fecalomas no muy grandes se pueden hacer enemas salinos. Siempre con suero fisiolgico, NUNCA con agua porque es hipoosmtica respecto al organismo por lo que se van a absorver y pueden producir edema cerebral (a toda edad).(escomounlavadonadams) Cuando los fecalomas son ms grandes se deben hacer PROCTOCLISIS que son preparaciones de: 20cc de suero fisiolgico por cada kilo de peso. Se le agrega 10cc de vaselina lquida (funcin de lubricacin). Solo si el fecaloma es muy duro se le puede agregar muy poco de bicarbonato (punta de cuchara chica, esto porque el bicarbonato se absorbe en el intestino y puede producir alcalosis

metablicaenlosnios).Estosepasaporunasondayunabajadadesueroyselecalculapasarese volumenagoteoen2horassobreelfecaloma.Estamedidasepuederepetir2vecesporvariosdas hasta que se logre evacuar de forma espontnea y blanda. No hay que conformarse con esta medida ya que puede ser que por la retencin prolongada el nio mantenga ms deposiciones durasenelmarcocolnico,queirnbajandoconformeelniovayateniendodeposiciones.Poreso avecessedebetenervariosdaselprocedimiento. En cuanto a lo quirrgico corresponde a nios que llegan complicados. Los grandes fecalomas se comportan igual que una obstruccin intestinal: distensin abdominal, compromiso del estado general,queenocasioneshayquellevarapabellnparasacarelfecaloma.Cadavezsehacemenos porlatomadeconcienciadeesteproblema. Otra intervencin que se hace es la esfinterotoma. Aqu se toma una parte de cintillo del esfnter anal interno, se usa como forma de tratamiento para las acalasias en cualquiera de sus formas (neuromiopsicgena). Otra de las intervenciones es la reseccin sigmoidea en nios con gran megacolon refractario a tto mdico en los cuales se descart causa orgnica. Se hace ciruga de stain guebain? (ni idea de cmo se escribe ni si era as la pronunciacin) en que se saca segmento de colon dilatado con reduccindelaampollarectal.Yanoacumulartantadeposicin. TODOTRATAMIENTOQUIRRGICOVAASOCIADOATRATAMIENTOMDICO. Las otras cirugas grandes son los descensos abdominoperineales que se hace en nios con Hirschprung de segmento ms largo con compromiso de recto o colon. Se saca el segmento aganglionico(quesoncomocaerasporquenoserelajan,visincaractersticaenenemabaritado. Sehacecolostoma(anocontranatura)sisonmuychicos,hastaquetenganlacapacidadderesistir un descenso abdomino perineal que es la ciruga definitiva para el Hirschprung (68 meses de vida siempre que tenga peso adecuado). En la operacin se examina bien hasta donde resecar y se desciendeporvaendorectalelcolonqueestnormal. Preguntas: Cundosejustificalamanometra?R:cuandoestlaaltasospechadequeseapatologaorgnica. Hay muchos casos de nios que hacen constipacin aguda del lactante pero que es solo por un tema de madurez, ya que al crecer un poco el nio se pasa el problema. Una caracterstica casi patognomnica del hirschprung(ultracorto) es que al estimular el ano con un termmetro o tacto rectal,salendeposicionesygasesachorro(literalmente).Sivemosesoelniosederivaoselepide la manometra anorrectal. La manometra se hace en pocas partes, en santiago se hace en la catlica(12000fonasa/drlarrain)ylaalemana(150particular),otros65000.Conestosresultadosse diferenciabiencadacasoqueesdefinitoriodesiseoperaono.

3.- Enfermedad de Hirschprung


Dra.TamaraHormazbal Definicin: ausencia congnita de inervacin parasimptica de la zona distal del intestino, que puedeonoacompaarsedemegacolonproximal. Megacolon: dilatacin permanente del colon que lo compromete total o parcialmente, se acompaadeelongacinsecundaria. b OJO: No todos los pacientes que tienen aganglionosis se acompaan de megacolon proximal.PuedenhaberniosconHirschprungconcolondecalibrenormal. Dolicomegasigma: cuando tenemos un sigmoide que es flexuoso y dilatado, es la zona que con mayor frecuencia se dilata. Puede que el resto del colon proximal este de calibre normal pero estesegmentoeselquemssedilataencasodemegacolon. b OJO:Elmegacolonnoessinnimodehirschprung,esundiagnosticomorfolgicoque lonicoquediceesquehayuncolondilatadoquepuedetenerdiversasetiologias.

ClasificacindelMegacolon:
a. Orgnicoosintomtico:EnfermedaddeChagas b. Funcional: cuando el nio entra al colegio y comienza a retener deposiciones pasando a constipacin crnica con deposiciones duras y dolorosas y de manera secundaria se forma unmegacolonquetardaaos. c. Congnito:aganglionosis,displasianeuronalintestinal,hipoganglionosis,etc.

Etiopatogenia.
Ausenciacongnitadeplexosintramuralesenelintestino. Plexos intramurales: Auerbach (se ubica en la muscular) y Meisner (se ubica en la submucosa). Losdossonplexosparasimpticos Obstruccinfuncionalporespasmos. Dilatacinehipertrofiaretrograda. Inervacin simptica: fibras provenientes del ganglio mesentrico inferior, penetran al intestino grueso haciendo sinapsis con las clulas ganglionares del plexo mientrico de Auerbach.

Accin: inhibitoria sobre las clulas P.S relajacin de la musculatura circular dilatacindellumenintestinal. Inervacinparasimptica: Intramural:plexodeAuerbachyMeissner. La inervacin parasimptica intramural produce contractura de la musculatura longitudinal, al contraerse la musculatura longitudinal hace que avanceelcontenidointestinal. Extramural: plexo sacro S2S4. Inervacin adicional para colon descendente, sigmoidesyrecto. La inervacin extramural produce contractura de la musculatura circular, entoncesseproduceunaregulacindeambasinervaciones. Entrelasdossevaproduciendoelperistaltismo Accin:contraccindelamusculaturacirculardelintestino. OJO: b b Okamoto y cols. (1967): neuroblastos penetran al tubo digestivo a nivel del esfago (6 semana)ymigranatravsdetodoeltubodigestivohastaelano(12semana). Plexo mucoso (meissner) se forma la 1 semana despus por migracin de clulas del plexo mientrico (Auerbach). Entonces por alguna razn se produce la detencin de la migracin de estas clulas, y en esa zona donde se detiene la migracin hay una aganglionosis hacia distal,porlotantoelhirschprungsiemprevaacomprometerdesdeelanohaciaarriba. Puede comprometer solo el ano (esfnter anal) como en la enfermedad de Hirschprungultracorto Puedecomprometerunsegmentocortoquecomprenderectoysigmoide Losquesobrepasanelsigmoidessondesegmentolargoquepuedencomprometerel colon ascendente y en algunos casos todo el colon incluso todo el intestino, esos casossoncasiincompatiblesconlavida.

Cuando nos falla la musculatura intramural se produce ausencia de la musculatura longitudinal, si est ausente esta inervacin predomina la musculatura circular (extramural), entonces se produce un espasmo permanente mediado por acetilcolina. Entonces si aumenta la acetilcolina tambin aumenta la acetilcolinoesterasa que es la enzima que nosotros buscamos en la enfermedad de hirschprung que es patognomnica oelgoldestndarparaeldiagnosticodeenfermedaddehirschprung. Entonces en el nio con hirschprung hay una contractura espstica de la musculatura circulardelintestinoqueespermanente.

Embriologa

Consideraciones
Las aganglionosis pueden ser de distintas longitudes, pero siempre comprometen hasta el ano. Aganglionosismsfrecuentes: Rectosigmoidea(8090%) Colondescendente(1015%) Todoelcolon(4%) Siemprecomprometerambosplexos En Chillan segn los estudios que est haciendo la doctora ha encontrado harta incidencia de H ultracorto que a veces pasa desapercibido por que la mam al nio lo estimula, si es una aganglionosis que compromete solo el esfnter, se puede estimular con supositorios de glicerina, con el termmetro, con el dedito, y el nio va a lograr hacer caquita. Entonces estos nios pueden pasar toda la vida manejndose con este tipo de recursos pero aqu la verdad es que cuando tenemos un nio rebelde se considera que no es normal que vivamos estimulando al nio para que obre, as que le hacemos estudio de electromanometria anorectal y con eso nosotros podemos sospechar en mas de un 90% que pueda existir un H ultracorto. En ese caso si las presiones estn altas y tenemos una respuesta paradojal del esfnter, o sea, en vez de relajarsecuandovieneelestimuloelesfntersecontraequeesloquesucedeenelHirschprung, entonces nosotros le efectuamos una esfinterotomia, esa cintilla que sacamos de musculo la mandamos a estudio histopatologico y con eso confirmamos si hay alguna patologa de plexos en el esfnter. Por lo tanto aqu tenemos una incidencia altsima de Hirschprung ultracorto diagnosticado,confirmadoporbiopsia.En10aostenemosalrededorde23casosdeloscuales 16sonultracortos,queesmucho,asqueestasubdiagnosticadoenotroslugares. Diagnstico(RNyLactante) Anamnesis Incapacidaddeexpulsarmeconioenlasprimeras2448horas. Oclusinintestinalaguda Hay que descartar las principales causas de obstruccin intestinal en el nio queestapnmeconial(1causa),quesedescartahaciendounlavadoconSF, con5cc,unasonda,unajeringa,yleechanagua.Lopuedenrepetirunas2o3 veces al da y van a notar que el nio empieza a eliminar una caquita dura comomacillaydespusdehacerunoscuantoslavadoselniovaaempezara hacer solito. Pero si a pesar de esto el nio al otro da sigue distendido, sin tolerar alimentacin, sigue sin obrar en forma espontanea, hay que preocuparse porque en realidad podemos estar ante un caso de Hirschprung yahhayquecontinuarelestudioyllamaralespecialista Frecuentementecedeconenemas,perorepitecadavezconmenorintervalo. Examenfsico:CEG,distensinabdominal Tactorectal:anohipertnico,ampollarectalvaca

OJO:
b Los nios con Hirschprung tienen una u predisp osicin espe ecial para ha acer enteroc colitis necrotizant te porque tie enen proble emas en su p pared intest tinal, donde hay alterac ciones a nivel de la permeabilidad celula ar, lo que fa avorece los fenmenos de enteroc colitis, siendoesta asfulminante esenestosnios. n b Si nosotros s hacemos un tacto re ectal en ese e bebe con mucha sua avidad, podemos encontrar un ano muy y hipertnic co. Cuando es un Hirsc chprung ultracorto nos sotros u cintilla como c de 1 cm2cm m ximo que nos abraza el dedo, pe ero si sentimos una sentimos que nos abra aza el dedo el esfnter a anal y la am mpolla rectal la encontr ramos vacayapre etada,tenem mosquesosp pecharenu nHirschprun ngmslargo o. b Lo que se encuentra e no ormalmente e a travs de el esfnter anal es una a ampolla amp plia, y tambin qu ue cuando se pasa a tra avs del esfnter al principio va a h haber un poc co de resistencia, , pero despu us rpidamente se rela aja por el est timulo. En c cambio en el nio con Hirschp prung el esf fnter se ma antiene hipe ertnico, se puede venc cer la resist tencia con un gua ante con va aselina por ejemplo e per ro van a se entir que sig gue apretando el dedo.

Diagns stico(NioMayor)
Const tipacin Distencinabdom minal Enflaq quecimiento o Diarre eas interca aladas: deb bido a la proliferaci n bacte eriana en las heces que e est reten niendo. Por lo de tanto o son nios que tiene toda su vida riesgo d enter rocolitis, aunque hayan n sido opera ados y se llas hayasacadoelse egmentoaga angliotico.

Diagns sticodifere encialMegacolon M de eotrasetiol ogas


El dia agnostico diferencial es e con otros s megacolo on de otras etiologas, ah tenem mos el funcio onal, el producido por destruccin de ganglios s mienterico os por Chag gas, en nios con traum matismos de e columna que q tienen una alterac cin de la in nervacin d de la zona, nios hipotnicos que tienen tam mbin tiene en una hipo otona de la a musculatu ura lisa, alg gunas mbinpuedenevolucion narconmeg gacolon. miopatasquetam

Mtodo osdeEstud dio

Radiologa: es til para loo os casos de Hirschprung g corto o lar rgo, pero no o en el ultra acorto queno n daningn nresultado. RN:noha aymegacolonhasta1520 2 das.LaR Rxdeabdom mensimplem muestrasignosde obstrucci nbajaconniveleslquidos.Hayair reenlapelvi is.

Enem ma Baritado: colon normal o lige eramente d ilatado. pero aqu po odemos nos sotros encon ntrar la llam mada zona de e transicin, , o sea, la zo ona estrecha a como en caera de pl lomo, despu usvieneun nazonainfun ndibularyha aciaarribae elcolondeta amaonorm mal Niomayor:dolicome egasigma,zo onaacalsica a,cambiode ecalibre. Important te:E.HirschprungUC,noespezquiz zable.

Enla azonadond deseobserva aunaespeci iedetriangu uloestubic cadaentrela azona agan nglionicayeste e colondilatadoprese entaenlam mayoradelo oscasosuna disp plasianeuron nalintestinal,sehadem mostradocon nlasbiopsias s

Emars:(electrom manometriaanorectal)
Nos sirve para el dia agnostico en todos los s tipos de h hirschprung, , donde hay y una alteracin n y las acalasias de otro os orgenes, por ejemplo, la acalasia miognica a y la acalasianeurovegetat tiva. Fundamento:reflejorecto r analinhibitoriofis siolgico. Enfermed dad de Hirs schprung: reflejo r anall abolido, c con respue esta parado ojal + hiperactiv vidadrectal. Permiteel e diagnstico odeEnferm medaddeHir rschprungultracorto. Reflejo re ectoanal inh hibitorio fisiolgico: cua ando se pro oduce disten ncin de am mpolla rectalesti imulalasparedesylosplexos p mient tericos,ento oncesesosp plexosenvanuna informacin al esfnt ter anal interno y el e esfnter se r relaja. En lo os nios qu ue no controlan esfnteres por p eso cada a vez que se e le distiend de la ampolla rectal se h hacen caquita. En E el nio ms m grande tambin se produce es ste reflejo pero como tienen controlde eesfnteres,entonceselesfnterex xternoquee esvoluntario osecontrae yeso eslonorm mal.

EMARSNORMAL N

Esta es la a curva del recto r que aq qu no se no otan mucho los estmulo os pero aqu nosotros v vamos administr randovolm menesqueso oncadavezdemayorca antidad.Esto olohacemo oscondosso ondas (as lo ha acia la docto ora por lo menos, m estas son emars s hechas po or ella) en q que se ponia a una sondita a nivel rectal en que bamos poniendo de 3cc e en RN, despu us le ponamos 6cc, dp p 10cc de aire hasta h desenc cadenar el reflejo r inhib bitorio y vea amos que s se produca esta relajac cin a niveldelesfnterana alycadavezdemayorin ntensidad.E Estoeslonormal.Cones stosedesca artael hirschpru ung. Podemo os decir esta a es una con nstipacin fu uncional y e el nio no tie ene alteraci n de plexo. EMARSEnfermedad E deHirshpru ung Sin embargo si hacemos h lo mismo m y se produce un na respuesta a paradojal donde en vez de arse como en el caso an nterior se pro oduce una h hipertona d del esfnter y como respuesta relaja Por eso el nio puja y puja y no p en masa, en bloq que. Esto es tpico del hirschprung. h puede nar deposiciones. Esto es e para cualq quier tipo de e Hirschprun encia es que en el elimin ng, la difere

H.ult tracortoesque q lacurvadelrectoes snormal,no otienenesp culascomoenlosotros sHen que los nios tie enen una hiperactividad d del recto. Los nios q que tienen c comprometi ido el rectosigmoideslacurvadelanoesigualqueestape erohayunahiperactivid dad,sonespiculas eestaforma. asde Lono ormalesque elascontracc cionesseanmximohas stade25mm mHg A NV EMARSAcalasia La acala asia NV no tiene alteracin de p plexos sino que es una enferm medad adqu uirida en u un nio con constip pacin cr rnica que el nio bloqu uea el reflejo. Al nio le e dan las ganas de ir al bao y esta e entretenido con los ali igos jugand do o esta e en el co olegio, entonces bloquea el reflejo, contrae la musculatura estriada y apr reta el pop pin, entonc es el bolo fecal ascie ende y se sigue desec cando,absor rbiendoaguaysevaponiendocada avezmasdu uro.Lohacetantasvece esque al fina al bloquea, el no siente, no se da cuenta que t tiene ganas de hacer caquita. Lo rep pite y repite e durante aos a y finalm mente qued da con una constipaci n crnica c casi inmanejable. Estos nio se tra atan con tto o sicolgico, , hay que re eeducarles t todo el hab bito alimenticio e intest tinal. EMARSAcalasia A mio ognica

En esta acalasia un no estimula con volm menes y se producen e estas peque eas relajac ciones rudiment tarias, usted des ven que e apenas se perciben. e este es un e esfnter en una constip pacin crnica sin s alteracin de plexo. Si le hacem mos biopsia al esfnter sale normal l, pero son nios constipad dos crnico os que hacen fisuras que cicatriizan, que h hacen hipox xia del mu usculo esfinteria ano entonce es se produc ce fibrosis del d musculo esfinteriano o que al fin nal no se co ontrae bien ni se relaja bien. A estos niitos n hay que hacerle es esfinterom miomectomia que mejo ora la contracci inyrelajacindelesfn nter Aquellamamosaca alasianeuro ogenica? b R: en est tas hay alte eracin de plexos, pue ede ser hirs schprung, di isplasia neu uronal intestinal, , cualquier ra que comprometa los plexos s mioenter ricos pero que comprometa solo el esfnter, puede tambiin haber u una hipogan nglionosis. P Por lo tanto cua alquier alteracin de plexos que co omprometa solo el esf fnter la vam mos a llamaraca alasianeurog genica b Enresume enhay3tipos deacalas sia:enlaneu urogenicala abiopsiano osvaamost trarla alteracin nqueelnio otieneyenlas l dossigui entessihacemosesfinteromiomect tomia labiopsiavaasalirno ormal

Estud diohistoqumico Objetivos:


De emostrarlapresencia p oausenciadeclulasgang glionares(SD DH) De emostrarelaumento a deladelACEe enlalminapropia.

Se pued dehacercon nlosmtodo osclsicosq quees la tincin HE porque se ven pe erfectamente e los gan nglios,peros siqueremos smejortinci npodemos susar la deshidroge nasa subsidica que es un m todo hist toqumica e en que se evidencian claramente los gan nglios ACE: a acetilcolinoe esterasa au umenta po or el aum mento de Ach por los plexos parasimp ticos extrnsecos (recordar que era el gold estndar pa ara el dg de H). Si encontramo os aumento o de la AC CE no te enemospara aquebuscar rlosganglios s.LaACEsevecomom ltiplespunt titosnegros. .

Estud dioinmun nohistoqum mica Busca la presencia de d ciertos anticuerpos a especficos de la pare ed intestina al por mtodosinmunolgic cos. caciones Complic
1. RNyLactantes:enterocolitis e yperforaci n. a. . LaNECeslacausadelasmuertedelosnios sconH

2. NioMayor:impactacinfec calyfecalom ma.VlvuloS liaca} Tratami iento

RNyLactanteme enor: nursing hospitalizadoyluegoambulatorio a Si fracasa a despus de 48 ho oras o hay complicac ciones se d debe hacer r una COLOSTO OMIA. Cuando se trata de un u H ultraco orto podem mos tratarlo con tcnica as de enferm mera, l lavados que ella decia, estimul arlo para qu el meconio y ver hacerles los ue elimine e como va respondie endo. Los nios n con H ultracor rto van a responder bien mente. Hay que ensearle a la mam ma para que el nio no p pase ni un d dia sin probablem obrar COLOSTO OMIAS

Es im mportante sacar todo el

segmento o aganglion nico sino va a seguirobs struido Se hacen colosto omias en asa a que aqu no se ve pero o se hacen n dos hoyitos, s se levanta e el asa nada a mas asi como una omega a y se fija po or los lados, en ntonces ens seguida se abre longit tudinalment te a lo largo de la tenia y se abre co omo una flor y quedan l los dos hoyitos el proximalyeldistal,unopordonde d vaha acercaquitayelotrovahaciaelrect to. Por que lo hacemos en asa y no en cab bo como este e de ac arr riba? Porque e aqu no importa p unpoco odedeposic cinhaciaab bajo,porque emuchasve ecespasade eunorifioalotro, quepase no im mporta porque no tiene riesgo de que q vaya a c contaminar n nada en cam mbio en los nios

con malformaciones anorectales tenemos que hacer a cabo separado porque el cabo que va hacia abajo lo mas probable es que tenga una fistula hacia la va urinaria, entonces no puede contaminarse este cabo con la deposicin que esta saliendo por aca, no puede salir deposicin de aca y entrar aqu porque hay que mantener limpio el cabo mientras no cerremoslafistula. Resumen: los nios con malformaciones intestinales se operan con colostomias separadas. Los nios con H colostomia en asa y en una zona que nos de la seguridad que es de inervacionnormal Elniosemantieneconlacolostomiahastalos6meses(antiguamenteerahastalos8),cada vezsehaidobajandomaslaedaddeoperacindelosniosconH,entoncesmasomenosa los 6 meses tenemos la obligacin en ese intertanto de hacerle biopsia rectal, biopsia de la ostomia para ver por ejemplo si hay una displasia en la ostomia, puede haber una displasia neuronal intestinal, entonces saber cuanto vamos a tener que descender al mometo de hacer la ciruga definitiva. Porque cuando se hace lla cirugia defiitiva hay que sacar todo el segmento aganglionico mas todo el que nosotros creemos que tiene displasia, incluso en algunos casos hay que sacar un pedazo del colon que esta muy dilatado, porque tb tiene alteracionesdelafuncin. El objetivo de la operacin es sacar el segmento espstico y tratar el esfnter interno, le hacemos una esfinteromiomectomia porque ese esfnter va a quedar, no lo sacamos, es comosinosotrostransformamosunHcortoolargoenunoultracorto,porquesacamostodo elsegmentohaciaarribaproelesfnternolopodemossacar Mayorde1aodeedad Tratamientodefinitivo Objetivos Eliminarelsegmentoespstico Tratarelesfnterinterno Tcnicasquirrgicas Swenson(1948) StateRehbein(1955) Duhamel(1957) Soave(1964)lausalaDra. E.Hultracorto Esfinteromiectomia Divulsinanal

Difere entestcnic casderesecc cindesegm mentoagang glinico State: dejan la parte de la ampo olla lo meno os que se pueda y se hace una anasto omosis te erminoterm minal trans sversa casi. Swenson: en que la h hizo oblicua para quen oseproduje eraestenosisdeestazona. Duhamel: ustedes se e fijan esta es la ampo olla rectal que la cerraron aca arr riba e introd ducian el ca abo de colo on normal p por el lado Duhamelmartin: var riante en la a que reseca aban esta z zona y se u unia aqu al lado latera almente. Se eja una pi inza cample eando unosd diasyhaciadistalcae OPERACINDESOAV VE Se h hace una dis seccin de la ampolla p por la submuco osa dejando o un mun muscular pero abiertoe enlalneap posterioryunodesciend depor dentrod delanotodo oelcolonqu ueestaalter radoy lovasac cando.Seha acecondosequipos,unopor va abdo ominal y otr ro por va pe erineal. Ento onces se pasa una sonda por arriba. Un equipo a arriba diseca t odo lo que quiere saca ar, se marca a con unos pu untitos, etc c, se hace la mesop plastia ligando los vasos de el segmento de intestino o que vamos a sacar, as q que ponemo os una sonda a que se anud a aqu, ento onces desde e abajo el eq quipo va tirand do a travs del ano y l los de arriba a van reguland do que todo o vaya bien, , que el inte estino valla baj jando en bu uena posici n, que no h hayan rotacion nes, hasta qu ue se saca t todo el segm mento que esta a alterado, s se extrae y se va cortan ndo y sevaun iendoaquysevanpon niendopunti itosy finalmen nte se res seca todo este segm mento aganglio onico.

Hoy en e da en el calvo mack kena lo hacen con lapa aroscopia, en el fondo hacen una u union rectointestinal lo o cual disminuye cicatrices, el posto operatorio e es mas bene evolente, pero no selog grallegartan nabajocomoconotrastcnicasabi ertas Tb ha ay otras tcn nicas que se realizan en un solo tiem mpo sin colo ostomia que e se usan en los H de se egmento corto pero de e pocos cm, , en que se e hace como o el Soave pero sin ab brir el abdomen, es com mo un prolapso rectal, van v sacando o por el ano o el segment to aganglion nico y asitosyvandesecando vanligandolosva

Complic cacionesPostOpera atorias.


Resec ccinincomp pletadelseg gmentoagan nglionar. Faltadetratamie entodelacontracturaes sfinteriana Esten nosisaniveldelaanasto omosis. Desce ensodelinte estinoagang glionarohipoganglionar r. Lesionesderivada asdelatcn nicaoperatoria: Vejiganeu urognica Trastorno odelaeyacu ulacin Incontinenciafecal

Tratami ientodela asAcalasia asAnales Esfinteromiectomia aanal Miotoma aanal

4.- ABDOMEN AGUDO EN EL NIO


Dra.TamaraHormazbalV. Cirujanopediatra ABDOMENAGUDO:Paraestudiarabdomenagudohayquediferenciarlosdeacuerdoalaedad: Recinnacido Lactante Preescolar Escolar Adulto
o Porquehaydiferentescausasdeacuerdoaello

ENELRN MEDICO: Tapn Meconial: Es una patologa en que el meconio del nio esta endurecido, como masilla, por lo tanto produce una obstruccin mecnica para la expulsin de deposiciones en los 1 das de nacimiento. Es lo ms frecuente. Puede darnos distencin abdominal, dolor tipo clico. Con 5cc de suero fisiolgico y el nio va a empezar a pujar y eliminar deposiciones duras. Revisar esfnter anal y si pasa 2 o 3 das sin deposiciones poner un lavadito con una sonda. Se indica lavados en la maanayenlatardehastaqelnioempieceaobrarenformaespontanea Ileo sptico: es un nio que ustedes ve que tiene una sepsis de otro origen, que aspir meconio, que est cursando un cuadro respiratorio, que tiene alguna otra causa de infeccin, puede estar haciendo un abdomen agudo que es nada mas que unileoseptico NEC (enterocolitis necrotizante): tpico en Rn, prematuro preferentemente con alguna isquemia perinatal. Hay inflamacin colnica sobretodo que puede llegar a perforacin del colon. Es una de las patologas inflamatorias intestinales ms frecuente en el RN, que puede ser de resolucin medica, si es que se pesquisa precozmente, con ATB o de resolucin quirrgica si que es que el nio est ms comprometido. QUIRURGICO NEC Enf.DeHirschprung:Puederequerirenalgunoscasosresolucindeurgencia.Tiene lamismasintomatologaqueeltapnmeconial,distencinabdominal,retencinde meconio; pero al hacer el sondeo elimina nada o poca deposicin. Hay que completar estudio c/ enema baritado, evaluacin por Cirujano pediatra y en algunos casos cuando tenemos casi la certeza de que es un Hirschprung hay que recurrir a la Colostomia sigmoidea de urgencia que le permite eliminar sus deposiciones y evita complicacin como enterocolitis que en este caso son fulminantes y muchas veces mortales. Al hacer un tacto rectal o pasar una sonda sientenqueelesfnterestaapretadoynoserelajanormalmente. Obstruccin intestinal congnita: A cualquier nivel del intestino: duodenal, I. delgado,elrecto.Evolucionasegnaltura:

o :sedis endeelestomagoyelniovomitatodo o : inicialmente no hay vmitos, pero despus de unos das no va eliminar meconioyvaatenervmitostardos Peritonitis meconial: Cuadro propio del RN, perforacin del intestino en el tero materno y sale meconio a la cavidad peritoneal del bebe. Nace con abdomen distendido, tiene resistencia, CEG moderado, no tolera alimentacin. Se descubre alrededor del 2 3 da cuando se ha alimentado y la guatita comienza a distenderse. Dg Rx de Abdomen en vidrio esmerilado (opacidad difusa del abdomen)porsalidadeliquidoalperitoneo Estenosis hipertrfica de ploro: En3 o 4 semana de vidase ve. Se produce segn unas hiptesis por estimulo hormonal que se transmite por la leche materna y que hayunahipertrofiadelamusculaturadelploro,sevaengrosandoestamusculatura hasta q obstruye totalmente el lumen del ploro y el nio comienza a hacer retencin gstrica. El cuadro clnico parte con vmitos, que son al principio espordico de cuanta moderada y va aumentando da a da, cada vez vomita +, hasta que no retiene nada y vomita de forma explosiva, tiene hambre, llora por hambre, baja de peso, el nio se va deshidratando se ven como viejitos, estn con el seo fruncido porque tienen rabia porque no pueden saciar su hambre. Dg: Eco dondeseve,engrosamientodelploroyobstruccindellumen ENELLACTANTE Adenitismesentrica:Inflamacindelosgangliosmesentricos2acuadrorespiratorio alto (faringitis, bronquitis). Generalmente cerca de la vlvula iliocecal que simula apendicitis aguda, se diferencia en aqu es un dolor intermitente tiene fiebre, le duele la guatita,lloragritapataleayquepasaeldolorconanalgsicocomosinuncahubiesetenido nada y a la noche vuelve con el dolor y puede estar as varios das, a diferencia de la apendicitis q puede atenuarse pero no desaparecer y el nio va a estar cada vez ms comprometido. Infeccinurinaria Sndrome Diarreico Agudo (SDA): En los prdromos donde el nio empieza con disconfort gstrico,sensacinnauseosa,dolorabdominal,perotodavanosehadeclaradoladiarrea. TambinsepuedeconfundirconuncuadroQx Apendicitisaguda Constipacinaguda:Existelacrnicaylaagudaocrnicadescompensada o Nioquedespusquesecomiunacajaenteradechocolateseconstipo.Lleva4a 5dassinobrar o Nio con mucho dolor abdominal, sensible, distendido hasta puede tener hasta fiebre,inclusovmitos o Hayretencindegasesylquidosmuysensible o Hacertactoparaversihayfecalomavaselinasolida Invaginacinintestinal:lactantede68mesesesmsfrecuente.SeveenNioseutroficos, sanitos,gorditos o Anamnesis: el nio llora, y llora, llanto intenso despus se cansa se queda dormido yalos20minutoslomismo

o Clnica:Debuenaspecto El intestino se mete dentro de otro y c/ el peristaltismo se mete +, puede meterse entero el leon en el ciego y puede llegar incluso hasta el sigmoideo. Existe inflamacin y se hay deposiciones mucosas c/ sangre (comomermeladadegroselladespusdevariashoras) Altactorectalesfnterrelajado,xelestimulodelintestino Fosa iliaca derecha vaca y sobre el ombligo se palpa Morcilla (masa invaginadaqueestadura) Vmitostardosporqueesobstruccinbaja o Diagnstico RxAbdomen:Niveleshidroaereosaumentados Eco: imagen como tiro al blanco, hay 3 capas de intestino mezcladas una queva,otraqueviene,yotraqueva o Seproducelamayoraanivelileocecal o Generalmente hay una cabeza de invaginacin que puede ser un divertculo de meckel (remanente embrionario del conducto onfalomesentrico), una placa de Peyer,unaadenopata,unplipooavecesnohaynada. o ResolucinQx(antessehacanconenemabaritadoaciertapresinatantosmetros de altura, bajo baroscopa cuando llevaba poca horas de evolucin y esta solucin iba empujando y desenvaginando solo. Pero si no se tiene la certeza clara de cuando comenz la invaginacin puede haber compromiso vascular, una necrosis y puede producirse un estallido del colon y eso es gravsimo por el bario, as que se prefiere ir a explorar). Si est apretado c/ cambios trficos, isquemia puede haber necrosisdelintestinoytenerquellegaralareseccindeloquetedaado. Neumopatabasalderecha:Fiebre,dolorirradiadoalabdomenabdominal,CEG.AlExamen fsico se ve un Abdomen blando, puede haber resistencia, puede presentar Tos, disnea, aleteonasalhacerRXdetraxyauscultarbien,notodaslaneumonassonmuyclaras Divertculo de Meckel Puede contener en su interior mucosa gstrica ectpica que secrete Ac.Clorhidrico(deteccinprecoz)ulceracinaniveldelintestinoquellevea: o Hemorragiaquepuedeproduciranemia o Perforacinperitonitis, o Ysiseinflamayseadhiereunaasaylotraccionaobstruccinintestinal Puede que el divertculo nunca se complique, la gran mayora, porque no tienemucosagstricaectpicaypasandesapercibidos. ENPREESCOLARYESCOLAR Apendicitisaguda:esdejvenes,tenersiemprepresente Peritonitisprimaria:Escausadaporcuadroinfecciosoporvahematogenaoascendenteen las nias (hay que sospechar abuso). Es un cuadro ms arrastrado lento, con abdomen enpastado, pero depresible, como lleno de lquido, raro. Dolor difuso, fiebre, CEG de lenta instalacin.Puedenpasarsemanassinqseestabiliceelcuadro.Ecoliquidodifuso.Seva a Cx liquido lechoso dentro del peritoneo, todo inflamado en forma difusa, el apndice est moderadamente inflamado igual que los dems. Igual se le hace apendicectoma ya que puede hacer apendicitis despus. Se tratan con penicilina porque el patgeno

principal es un enterococo Lo importante es que no todos los abdomen agudos son apendicitisagudayhayquebuscarlacausa Adenitismesentrica Constipacincrnicadescompensada DivertculodeMeckelcomplicado ITU:msfrecuenteenlasmujeres,yyavansolosalbao. Neumoniabasalderecha ENNIOMAYOR Apendicitisaguda ITU Urolitiasis Colelitiasis: se debe realizar ecografa para descartarlo al momento de sospecha de pacienteconapendicitisaguda,hayquetenercuidado Enfermedadinflamatoriaplvica:pelviperitonitis. Tumores abdominales: Torsin de quiste ovrico (derecho) muy comn, se hace el diagnstico diferencial con la apendicitis con Ecografa. Hay otros tumores que son palpables Ulcera duodenal perforada: El stress es increble como provoca dolores abdominales. La ulcera duodenal es psicosomtica. Hay RN que se han encontrado ulcera perforada por stress. Pancreatitis aguda: En los nios la causa generalmente es trauma lumbar. Tambin puede serporcolelitiasis,peroenlosmsgrandes,gorditos,pormaloshbitosalimenticios.

Apendicitis Aguda
DEFINICION: Enfermedadquirrgicacausadaporlainflamacinagudadelapndicevermicular No Existe la apendicitis crnica, por lo tanto el cuadro empieza, siempre en forma progresiva y si no se opera se forma un plastrn que igual hay que tratarlo medicamentesitienebuenaevolucinohaceunasepsisysemuere ETIOPATOGENIA: Obstruccin del lumen apendicular por fecalito, parsito (como scaris lumbricoidesotaponesdeOxiurio),cuerpoextrao(cuescosdecereza),hiperplasia linfoide. FISIOPATOLOGIA Acmulodesecreciones Distensindeparedapendicular Congestin:estoseraGradoI Obstruccinarterialeisquemia:esgradoIIoflegmonosa lcera:esgradoIIIyseproduceperforacin Infeccinintramuralylicuefaccin Yfinalmentegangrenayrotura

Perforacin,salidadecontenidofecal,peritonitis PeritonitislocalizadagradoIII

PeritonitisdifusagradoIV(4a5dasdeevolucin)

CLASIFICACINSEGNETAPASEVOLUTIVAS GRADOI:Edematosaosimple(Congestin) GRADOII:Flegmonosaosupurativa(ObstruccinIsquemia) GRADOIII:GangrenosaPeritonitislocalizada(lcerahemorragiaabscesoplastrn), tambinincluimoslosabscesosapendiculares,localizadosylosplastrones GRADOIV:Peritonitisdifusaogeneralizada BACTERIOLOGIA: Bacteroidesfragilis Escherichiacoli Streptococcus Pseudomonas Klebsiella Clostridium DIAGNOSTICO SINTOMAS: Dolorabdominalconstanteyprogresivodemsde6hrs.deevolucin. InicialmenteperiumbilicalyluegosevalocalizandoFID
Tododolordemsde6hdeevolucinindicacasisiemprequeesQx

Anorexia,nauseasovmitos.(debehaberporlomenos1delos3) Compromisoprogresivodelestadogeneral SIGNOS: Lenguasaburralhalitosis. Palidz,ojoshalonados(conojeras,plido) Decaimiento,fiebre(puedenohaber) Posicinantialgica,dificultadparamoverse(enalgunos) ResistenciamuscularenFIDogeneralizada DoloralapalpacinenFIDuotro,segnubicacindelapndice. NOBUSCARBLUMBERGENNIOS:porqueelnionodejaraquesele toquemselabdomenentabla.!!! Deshidratacin,trastornosHE,sepsis. Tactorectalencasosdedifcilpalpacinabdominal(niosgorditos),sedeben palparlosfondosdesacodondeelpacientepresentamuchodolorallado derecho ExamenAbdominal:PartirconpercusinenlazonademenosdolorFII (hastadondehaydolor) Palpacinsuperficialresistenciamuscular PalpacinprofundaZonademayordolor: o Masas

EXAMENES

o Plastron o Quistepancreatico o Hidatidosis o Quisteovarico Lejoslomsimportanteparadecidirsioperaronoeslapalpacin delabdomen

Laboratorio: Recuento globular: leucocitosis, aunque no en todos, Puede


mostrarnosleucocitosis,peromuchosniosnolatienen,enlosgradosIyII novaahaber

Exmenes siemprederutina

Sedimento de orina: es diferente cuando est alterado por infeccin o inflamacin (en este ltimo aumenta los leucocitos, clulas epiteliales, nitritos negativos); paciente refiere sensacin de pujo, queesporinflamacindelrectoporvecindad.
o o o Lainflamacinpuedeserporvecindadxunaapendicitis Enlainfeccinlosnitritosdebenser(+) Por vecindad tambin puede haber inflamacin del recto que se presentara con tenesmo y evacuacin de mucosidades, hay que diferenciarlodeunagastroenteritisagudaqueesc/diarreafranca

TP,TTPK,clasificacingrupoyRh,siempresepidenparala operacin. ELP,gasesensangre,PCR,creatininemia,Funcinheptica(pacientes


spticos,concuadrosabdominalesdelargadata)

IMAGENOLOGIA:(soloencasodedudadiagnstica)

RxabdomensimpleAPdepi:
Fecalito NiveleshidroaereosenlaFIDporinflamacinseproduceunleoyhabr2 o3niveles Borramientodelpsoascuandohayunplastrnounaabscesoapendicular Ecografaabdominal Sihayliquidolibreselovaamostrar Muchasvecesseveelapndiceengrosado Silaes(),peroelniosiguecomprometidoysiguecondolorabdominalse operaigual.Enesoscasosellaloobservaylopalpacada3hrs,sisigue igualysevacomprometiendoydescarteotrascausasloopera,noespero msqueunascuantashoras

OJO:aunqueestnnegativosysiguencondolor,ysedescartelrestodelas patologas,sedebeOPERAR.!!! ELDIAGNOSTICOESCLNICO Losexmenessonsolodeapoyo

DIAGNOSTICODIFERENCIAL: Adenitismesentrica Infeccinurinaria Gastroenteritis Constipacin Enfermedadinflamatoriaplvica DivertculodeMeckelsinhemorragia Neumonia Litiasisurinaria TRATAMIENTO Quirrgico: Sieldiagnsticoesclaro,esperarresultadodeexmenesyexplorar. Sieldiagnsticoesdudoso,esperaralgunashorasparaobservarevolucin clnica,sieldolorpersisteexplorar Tcnicaquirrgica: Laparotomastransversas:siguiendolaslneasdetensin(lneastransversas) Si hay peritonitis difusa siempre lavar bien con suero fisiologico 34 litros y luego cerrar o dejar un drenaje por pocos das no ms de 23 das, hasta que estsaliendounliquidoclaroyescasolosacamosaltiro,porquesilodejamos ms tiempo empieza a hacer las veces de cuerpo extrao y no les va a parar masdesalirliquido.NUNCAdejarlaparostomascontenidas Apendicectoma clsica, con o sin jareta: cuando puede haber complicacin como perforacin para proteccin. La doctora usa sin jareta aunque tenga necrosis en la base de la de la base del apndice, que puede comprometer la pareddelciego,quepuededardudaquesepuedaperforar.. LavadoperitonealconSFenperitonitis Cierre por planos. 1 peritoneo, luego musculo a musculo, la aponeurosis celularsubcutaneo,pielyconpuntosseparados.ID(suturaintradermica)solo GradosIyII Drenajes:excepcional,soloenabcesosoperitonitiscontabicaciones. Antibioticoterapia: Gentamicina:5mg/kgp/da.(cada24hrs.):antiGram() LactantesAmikacina15mg/Kgp/da Metronidazol:30mg/Kgp/da(cada8hrs.):AntiAnaerobio Ampicilina:100mg/Kgp/da(cada8hrs.):AntiEnterococo(lactantesyen peritonitisdifusamuycomplicadas)
Siaunniolotenemosconesteesquemayalos56diassigueconfiebrey lehacemosunaEcoyvemosunacoleccinpequeadentrodelabdomeny noharespondidoconestaterapiapodemoscambiara2lnea

2LINEA Amikacina:15mg/Kgp/da.(cada24hrs.) Clindamicina:40mg/Kgp/da(cada8hrs.):antianaerobio,tambin sepuedeusarCloranfenicol,oPNSenaltasdosis TIEMPODEATB GradoI:24hrs GradoII:48hrs GradoIIIyIV:5das,sepuedenusarATBdeSegundaLnea TIEMPODEESPERAPARACIRUGA: Lactante:4hrs Nio:6hrs Adolescente:8Hrs. COMPLICACIONESAGUDAS Infeccindeheridaoperatoria:Sisevecongestivaabombadahayquesacarunpuntoy
lomsfrecuenteesquesalgaunacoleccin Abscesoperitoneal:seobservaporecografa

Menorde5cm:Mdico Mayorde5cm:Quirrgicoysedrenan.

ChequeoporrecuentoPCRyleucocitosis leoparaltico:sineliminacingases,RHA()silencioAbdominal Enlosqueestnconperitonitis Sedistiende,residuogstricoaumentado,vmitos,alauscultarloestsilenciosoyno eliminagasesporrecto,puededurarde1daa3einclusoavecesmas Sial5dasigueconleoparaliticoosigueconfiebredebosospecharunabsceso, unacoleccin Perosial5diaveoqueestdistendidoconresiduoaltoyalaauscultacinestcon RHAaumentadossospechounaobstruccinintestinal Noseusatorecam,producedistonianeuromuscular,unaespeciedetortcolis,seusa metroclopramidasinorespondepronto(noderutina) Obstruccinintestinal:RHAAumentados,puedeaparecermuytardamenteincluso

despusdeunao. COMPLICACIONESTARDIAS Obstruccinintestinal


Hayniosqueporsunaturalezahacenbridahasta1aodespuspuedenhacer obstruccinporbridas Rxniveleshidroaereos.Ynorespondeanada,conunagrandistencindeasahay quellevarlosnomas,selimpiantodassusbridas,leponemosunpocodehemacel (coloidequeseadhierealaasasintestinales) Secardisminuyelaposibilidaddeobstruccin

Fistulasporcuerpoextrao

Lospuntosinternospuedenirsaliendodeapocoydarunliquidoserosoamarillento quepuededurarhasta1aoycierrasola,esbenigna

Herniasincisionales

ABDOMENAGUDOENELRN SINTOMASYSIGNOS: Distensinabdominal Residuogstricoelevado Vmitos Ausenciaoalteracindedeposiciones Compromisodelestadogeneral TrastornosHE TrastornosAB Signosabdominales:color,dolor,empastamiento,masaspalpables,RHA. EXAMENES: Rxtoracoabdominal Ecografaabdominal Ecocardiografa Enemabaritado RxEEDconplacasretardadas Hematolgicos ESTENOSISHIPERTROFICADEPILORO ENTEROCOLITISNECROTIZANTE Factoresderiesgo prematurez Factoresisqumicos

Factoresalimenticiosydigestivos Factoresbacterianos Niosusceptible Frecuencia:0,2%RNV 38%pacientesUCINeo Factoresisqumicos Asfixianeonatal Cateterismoumbilical Hipotermia Shock Hipoxia Ductus Cardiopatas Policitemia Trombocitosis Anemia Exanguineotranfusin Factoresalimenticiosydigestivos Alimentacinartificial Gastroclisis Frmulashipertnicas Incrementodevolumenyfrecuencia Anomalascongnitasintestinales Diarreacrnica Factoresbacterianos Colonizacinporbacteriasenteropatgenas Epidemias Niosusceptible Hipoglicmicos NEC:fisiopatologa Stressperinatal Isquemiaselectiva>Perforacinintestinal>Neumoperitoneo Disminucinsecresinmocoprotectormucosaintestinal Autodigestinproteoltica Invasinbacteriana Neumatosisintestinal ToxemiaIctericialetargia Invasindesistemaporta>SEPSISMUERTE NEC:diagnostico Distensinabdominal73% Evacuacionessanguinolentas28% Apneabradicardia26% Hipersensibilidadabdominal21% Residuogstricosobre25ml18%

TestdeWeber(+)17% Aspectosptico12% Estadodeshock11% Emesisbiliosa10% Acidosis10% Letargo9% Diarrea6% Celulitisparedabdominal6% MasaencuadranteinferiorDerecho2%

Laboratorio

Hemograma Clasificacin TTPKTPPlaquetas ELPAstrup Sangreendeposiciones Hemocultivoscoprocultivocultivodelquidogstricolquidoperitoneal RxtracoabdominalsimpleAPyLat.depi Tratamiento MEDICO:debeiniciarsecuandoaparezcansignosysntomasque: sugieranNEC o distensinabdominal, o aumentodelresiduogstrico, o hecesdiarreicas NECdesarrollada o Todoloanterior o Neumatosisintestinal TratamientomdicodeNEC HospitalizarUCINeo Nadavaoralpor714das SNG8French,blanda:medirresiduo,pH,aspecto,gramycultivo.

LEV.Requerimientosbasales+prdidas. NPTapartirdel12da. ATB RxTracoabdominalApyLat.c/46hrs. Controlpermetroabdominalcada4hrs. GasesELPcada68hrs. AplicarprotocolodeVsquezEstevez NECdesarrollada Neumatosisintestinal:85% Gasportal:1530% Protocolodevasquezestevez cada812hrs PUNTAJE>=15LAPAROTOMIA

5.- Atresias y Estenosis Intestinales


Dra.TamaraHormazabal FRECUENCIA:1x2.710RNV Atresia: b 1/3deltotaldelasobstruccionesintestinalesdelRN. b Atresia significa que el trayecto del segmento esta cortado, totalmente obstruido hayunfondodesacociego. CLASIFICACION I. Segnniveldelaobstruccin 1. Atresiaesofgica 2. Atresiauobstruccinduodenal(unadelasmasfrecuentes) 3. Atresiauobstruccinyeyunal 4. Atresiauobstruccinileal 5. Atresiaanorectal II. Segneltipodeobstruccin 1. Endoluminal: a. Atresias b. Estenosis c. Membrana endoluminal (igual que un diafragma, que puede ser completo o conunpequeoorificioenelmediopordondepasaelcontenido) 2. Extraluminal: a. Bandas de Ladd (bandas peritoneales que traccionan el duodeno hacia el lado derechoprincipalmenteyprovocanunasuboclusinextraluminal) b. Vlvulos c. Malrotacin(problemasenlavascularizacin,seformanverdaderasguirnaldas alrededordelintestino,noseformaelarcoderiolanotipico) d. Compresiones vasculares (anomalias en vasos sanguineos, pasan por sobre estructurasprovocandoobstruccion) HISTORIA 1922:1ersobrevivientealaanastomosisporatresiadeintestinodelgado.Antesdeesto todos los nios con atresia moran. Si era alta (esfago), vomitaba todo (son nios que

tienen mucha hambre), atresias mas bajas se distiende abdomen, los vmitos son mas tardos,enuninicioclaroydespusfecaloideos. 1950:sobrevida10%(498casos). 1989:93%desobrevida(10casos).(YaleNewHavenHospitalConnecticut). 1) ATRESIAESOFAGICA a. Tipos

b b

b b

Tipo 1: no hay fstula que conecten los cabos superior o inferior. Por este hecho el cabo inferiordelesfagoescorto,correspondeaunmunsobreelestomago.Bajafrecuencia. Tipo2:hayunafstuladelcabosuperiordelesofago,sinfstuladelcaboinferior.Ladistancia entre ambos cabos es larga. No se pueden hacer anastomosis primarias, se reemplaza el trozoquefaltaconestomagoocolonuotrotipodeanastomosis. Tipo 3: hay fstula del cabo inferior. 90% de los casos. El cabo inferior esta unido por una fistulaqueestmuycercadelacarinadelatraquea.Enlagranmayoraesposiblehaceruna anastomosis, se entra por toracotomia derecha, ubicamos el cabo superior, se introduce una sonda oroesofagica en el nio logrando fcil visualizacin del cabo, se diseca, seliberan adherencias que la unen a la traquea y se tracciona hacia abajo. El segmento inferior donde esta la fistula hacia la traquea es ms estrecha que el diametro del esofago distal, hay que ligar la fistula. El cabo inferior no se puede movilizar porque va la inervacin, el neumogastrico,quesisealteraseproducereflujoparaelrestodesuvida.Solamenteseliga yseacerca. Otravariante(tipoIVdeldibujo)lafistulaestaunpocomasabajo. LatipoVhayfistuladeamboscabos.

b. AnastomosisTerminoTerminal Enestedibujoobservamoscmoseseparan las adherencias. El cabo superior est proyectado a nivel de segunda vrtebra dorsal, en la radiografa. Se disecan adherencias liberando la bolsa y movilizando, se puede disecar hasta cerca de la orofaringe. Se secciona la fistula y se tracciona para hacer el acercamiento, siempre va a haber una diferencia de calibres entre ambos extremos. Se hace anastomosis en un solo plano, si ponemos masplanos,haymasestenosisenlazonade unin. c. FistulaTraqueoEsofagica Otra variante, no se evidencian en el RN, sino que mas tarde. Se sospecha porque cuando se alimenta el nio sobrevienen episodios paroxisticos de tos porque pasa leche a la traquea.Espatognomonico. Hacen cuadros de bronquitis a repeticin, neumonas por aspiracin. Hay que hacer estudio contrastado, esofagograma y tener cuidado porque la fistula va de abajo hacia arriba,deadelantehaciaatrs,yporlotantosiingiereelbariodepie,lalechepuedepasaryno evidenciarselafistula.Hayqueponeralniodecubitopronoparaquesedevuelvaelbariohacia latrquea,yasverelpaso,inclusoenalgunoscasossedibujaelrbolbronquial. Estas fistulas en general son altas, se operan por va cervical, hay que ligarlas muy bien, se sutura la zona del esofago, importante poner tejido conectivo entre ambas para que no se vuelva a reproducir, la saliva es muy corrosiva puede llegar a comerse las suturas y reproducir fistulas. Cuando se pasa la sonda orogastrica en el RN, llega a un tope, ah ellas sospechan atresia esofagica. Si el nio no puede tragar saliva (salivacion abundante) tambien sospechar, hacer Rx toracoabdominal. En torax se ve burbuja de aire a nivel D2 que es el esofago. si hay aire en el abdomen es que hay fistula, si no hay aire no hay fistula, distancia entre dos cabos larga, no se puede hacer anastomosis inmediatamente. Se hace gastrectomia para alimentarlos, y esofagoctomia para botar la saliva (si lo dejamos cerrados se ahoga con la saliva la puede aspirar)mientrastienetamaosuficienteparahacerreemplazodeesofago.

2) OBSTRUCCIONESDUODENALES a. Clasificacin ProximalesampolladeVater:20%.Contenidogastricoclaro. DistalesampolladeVater:80%.Contenidogastricomuyaumentadoybilioso A)Estenosis(haypocodepaso) B)Cordonal C)Atresia,nohaynadaalmedio. D) Bandas de ladd que provocan una obstruccin intrnseca, parcial, el nio logra hacer avanzar un poco contenido duodenal. Nio se alimenta pero tiene residuos altos, tiene vmitos explosivos porque su estomago se va a distender y se va a ir hipertrofiando. Se comportan como suboclusiones, el resto son todas obstrucciones completas. No va a haber meconio,abdomendistentidooplano. E)comombenveletadeviento,quetieneunoyitoalmedio,eslamembranosa. F)pancreasanular(envuelvecomounanilloalduodeno). As se ve zona dilatada del duodeno, como un segundo estomago. Se ve enorme, las paredes hipertrofiadas porque trata de haceravanzar. Lazonadistalestadesfuncionalizada. Cuando se sospecha mb intraluminal no se reseca la membrana porque habitualmente esta inserta muy cerca de ampolla de vater, se hace anastomosis con yeyuno proximal de 2 como mnimo, el contenido se baypassea. Se desfuncionaliza el resto del duodeno. Las obstrucciones duodenales se asocian en un30%aSddeDown.Sinaceunniodown que vomita sospechar inmediatamente, es laobstruccinquemasseasociaaldown.

3) OBSTRUCCIONESDEINTESTINODELGADO YEYUNOPROXIMAL:31% YEYUNODISTAL:20% ILEOPROXIMAL:13% ILEODISTAL:36% En chillan lo que mas se ve es yeyuno proximal (30cm del angulo de teiz). Estos son porcentajesdetrabajosnorteamericanos. 1) Se ve un asa gigantesca, porque como pasa contenido al estomago, y se va acumulando durante toda la vidafetal,sevaengrosandolapared. Los cabos proximales son gigantes y el intestino que est desfuncionalizado es muy pequeo, hipoplasico. La relacin dibujada es laqueseveenlapractica. 2) Obstruccincordonal 3) A. atresia completa, se ve el meso solamente. 3)B.malrrotacion. 4) mltiples atresias intestinales, sd de piel de manzana. Se ve igual como cuandounopelamanzanaporpedazitos. Hay que tener cuidado al hacer la anastomosis porque puede haber un sndrome del intestino corto,hayqueeconomizarintestino,paranotenerproblemasdenutricionenelnio. EMBRIOLOGIA b Atresia duodenal: falta de recanalizacin de 2 porcin del duodeno. Asociado a malformacionesdeprimordiopancreticoyparteterminaldelrbolbiliar. b Atresiayeyunoilealycolonica:lesinisqumicadelintestino.(Intususcepcininvaginacion , vlvulos, herniaciones). Hay menos incidencia de malformaciones asociadas, no como en lasduodenales. ANOMALIASASOCIADAS b Atresia duodenal: 30%. Sindrome de Down, Cardiopatas, alteraciones renales, msculo esquelticasySNC). b Atresiayeyunoileal:10%

DIAGNOSTICOPRENATAL Alfafetoprotenasensueromaternoylquidoamnitico(aumentadas). Observacin de anomalias en Ecografa fetal (solo algunos ecografistas las buscan, descartarlasdirigidamente). Cariotipofetalpormuestreodelquidoamniticoysangrefetal o Polihidroamnios.(50%).Sihayotrasmalformacionesurolgicas. . DIAGNOSTICOPOSTNATAL Naceysevenormal,noestanevidente. AntecedentedePolihidroamnios Residuogstricosuperiora25ml(normal:3a5ccderesiduos,sepsisaumentaresiduo) Sndromevomitador.Masbaja,mastardio Rxabdomensimple(1,2msburbujassegnalturadelaobstruccion) Ecografaabdominalparadescartaranomalasrenales. Ecocardiografa.

Nioobstruido(baja)seveque nohayairedesdeaqu(?) Niocongrandistensindelasasasabdominales. haciaabajo,sevenseis Obst. duodenal doble burbuja, segunda burbuja a nivel de burbujas.Sesospecha L2. se ve gran burbuja del estomago, chiquita al lado de L2. obstruccinyeyunal,dancomo 4 o 5 burbujas. resolucin quirrgica. Compensar, poner sonda, poner atb (hacen neumona por aspiracin), descomprimir estomago para que no acumule saliva ni jugo gstrico y evitar . TRATAMIENTOPREQUIRURGICO Semisentado:3040 Incubadora:Oxigeno40% SNGacadalibre.Paradescomprimir.

Ceroingestavaoral. Monitoreoestricto(T,Pulso,FC,FR,Pr.A,Diuresis. BalanceHE.pierdenK,Bicarbonatoenjugogastrico. LEV AntibioticosEV Exs.Delaboratorio EstabilizacinHDycirugalomsprontoquesepueda. TRATAMIENTOQUIRURGICO Plorooduodenoplastas(atresiasduodenales,estenosisdepilorosolottodepiloro) Resecciondediafragma(nosehace,muchaiatrogenia) Duodenoyeyunoanastomosis(lomasusadoenchillan,excelentesresultados) Duodenoduodenoanastomosisendiamante(Op.deKimura)endiamantesignificaqueuno de los segmentos se pone horizontal y el otro vertical, y se unen. Evita estenosis de la zona deunin. Apendicectomaprofilcticaentodos AnastomosisintestinalesmltiplesenSddepieldemanzanaparaeconomizarintestitno. Hayqueresecargranpartedeampolla dilatada para que no sea tan grande, se hace una aplicatura para reducir tamao. Uno de los extremos se corta en bisel. Queda anostomosis en una formaespecial,sino,nopartennunca, siguen con un grado de obstruccion y hayquereoperar. Tambin por la distensin se puede producir deshicencia de la sutura si se anastomosa tal como queda. Recordar que hay una zona hipotonica que casi notieneperistaltismo,cuestavencerladiferenciadecalibre. TRATAMIENTOPOSTQUIRRGICO UCINeonatal Regimen 0 va oral por algunos dias, hasta que se sepa que anastomosis estan indemnes y cicatrizadas. MonitoreoHidroelectroltico Nutricinparenteral Rxabdomensimpledepi.Porquesiseveseptico,cambiaevolucin,distensinabdominal, abdomen sensible, puede haber deshicencia de sutura, se ve aire bajo diafragma. Se pide

comoalostresdiasporquealtirodespusdelaoperacinigualquedaunpocodeaire.Igual altirosiemprehayliquidoporqueselavaconsuero. PRONOSTICO b Atresiaduodenal. Factoresagravantes: Prematurz EnfermedadPulmonarcrnica Cardiopatascongnitas. b Atresiayeyunoileal(95%)mejorasobrevida Factoresdesobrevida: Dgprenatal(muyimportante) Atencindesostn(UCI,nutricionparenteralmejoracicatrizacinsuturas) Cirugaoportuna(quenotengaoportunidaddehaceraspiracin). TcnicasQxmodernas Nutricinparenteral

Preguntas?
Nutricion parenteral es total. Complicaciones si se usa por mucho tiempo: atrofia de las vellocidades intestinales, colelitiasis (tenerla presente cuando al ao o dos aos se les pesquisa barrito o clculos biliares). Pueden hacer hgado graso (por ac grasos de nutricin parenteral) y diabetes (hacen esteatosis pancretica). Es muy buena pero tratar que no sea muy prolongado. En nios con gastrosquisis (tienen sus visceras expuestas al liquido amniotico, vienen muy inflamadas, muchas alteraciones trficas, pared dura con adherencias). Estn 2 o 3 semanas con nutricin parenteral, visceras se van normalizando y tienenRHA,peristaltismoyeliminacindemeconioseintegraalimentacinporvaoral. b El onfalocele es un defecto a nivel de ombligo, es como una hernia abdominal pero gigante, tiene una fina membrana por la cual se visualizan las visceras, las asas no estuvieron expuestas al liquido amniotico, no estan tan inflamadas. Tienen mas malformaciones congnitas que los con gastroquisis, su pronostico puede ser peor. Esas son las dos grandes anomalasdeparedabdominalcongnita.
b

6.- QUEMADU URAS


Dra.Tam maraHorma azbal

Definicin:
Le esin tisula ar causada por difer rentes tipo os de age entes: trm micos, elct tricos, qu umicosyradiacin. La a gravedad de e la quemadu ura depende del tiempo d e exposicin, , la temperatura, la piel (y ya que
en n el caso de los nios, ello os tienen una piel muy fin a, por lo tant to la quemad dura ser de m mayor gr ravedad).

Fisiopat tologa.
Quemadura: 1. Destruccintisular 2. Destruccincapilar c 3. Hayliberacin ndehialuro onidasa,depolimerizaci ndelcido hialuronico yseresblan ndece ce ementointercel. 4. Alteracindelapermeab bilidadexu udado(prd didademuch holquidoydecalor) rdida de agua por evap poracin gu arda una pr La pr roporcin lineal con el agua corporal,enquem madurasdegran g extensinpuedelle egaravalore esde68litros Hay una u frmula (25 + % SC CQ) x mts2 de superficie corporal total = ml/hr de prdid dasporevap poracin.Puedellegara200ccxmt ts2xhora Enlaetapa e precoz z,lasprdidasdecalorc corporal(po orc/grdeag guaevapora adase pierde en0,575Kca al) Ej:Pr rdidade200 0cc/mts2/ho oraproduceprdidacalricade115 5Kcl/mts2/h hora 5. La asalidadeplasma p levan ntalaepiderm misyhayformacindeflictenas 6. El lniopresen ntaunahipo oproteinemia a.

OJO: El Edema E celular + Edema intersticial producen d disminucin del volume en circulante e, por ende hay y hipovolemia. La cantid dad de albm mina perdida a por el com mpartimento o vascular es s igual aldobledel d contenid dodetodoelplasmanor rmaldelorg ganismo. Agresintrmica. Pr roduce alteraciones celulares en la microcirc ulacin secundarios a efectos tisu ulares lo ocalesy/olib beracindemediadores m alacirculac cingeneral. Lo osefectosadistanciaso on: Altera acioneshema atolgicas: Serieroja:hemolisisin ntravascularydisminucindelhema atocrito Serieblanc ca:leucocito osisconneut trofilia Plaquetas: : trombocito openia inicia almente por r secuestro, pero despus de 1semanahaytromboc citosisporla aactivacinmedular. Edema adetejidosblandos Edema apulmonar Metab bolismo Trasto ornosdefuncin

Principa alesalteraciones
Destruccinde d lacubiertacutnea Desequilibrio: Hemo odinmico Hidroe electroltico cidobsico Metab blico Hayunaalter racindelapermeabilidadcapilar,loquedejalasalidaplas smaalinter rsticio y como conse ecuencia hay y una dismin nucin del v volumen circ culante, hem moconcentra acin, di isminucin del d dbito cardaco, c dis sminucin d de la presi n arterial y disminuci n del flu ujorenal. Iyfilybj OJO :enla aprimerasemanalomsimportant teesprevenirlostrastor rnoshemod dinamicos, porque sonlosquematanalnio, n elnio opuedecaer renSHOCK.

reaque emada: reacentralcon c coagulac cin readeestas sis remia readehiper ielsana Pi

Est tasis Ne ecrosis Hip peremia

Clasifica acinBena aim


TIPO OA Superficial: compromisodeepiderm mis Epitelizaci n(epidermizacin) atriz Nodejacica ho edema, eritema e y ex xudado. Es la Hace much quemspie erdelquidos. TIPO OAB Intermedia: comprom miso de epi idermis y dermis papilar Epidermizacin ( se puede inf fectar y pa asar a quemadura atipoB) Puede deja ar una cicatriz leve, como un cam mbio de coloracinde d lapiel. TIPO OB Profunda. Hay formac cin de esca ara (en el ni io no es ta an as), formacin de cicatrizac cin (grisblanca acarto onada), y que hace er una por lo que van a injerto, hay mia. escarectom el injerto no hace tanto queloide co omo la La zona de cicatriz. Coagulacin n intravas scular: pro oduce trom mbosis superficiale es Cierra por Cicatrizaci n: siempre e tiene que e ir a injerto.
O OJO:

Caraygenitalesse edejanaldesc cubierto Encas sodesospech hadeinfecci nsehacetra atamiento empr ricoparaStha aphylococus.

Localiza acin.

Zo onasneutras s: Sin mayor m com mpromiso de d la func cin. Como o las extr remidades y el tronco o Zo onasespecia ales: Producencompro omisofuncional Cara,Genitales, G Manos, M Pies,Pliegues(co odo:porlasb bandasretra actiles) Es muy im mportante la rehabilitac cin post injerto, por lo o menos durante 1 ao o. En toda cicatriz durante los primeros 3 mese es se produ uce un pro oceso de re eactivacin, luego hay y una acin produc cto de la formacin de fibroblastos s, por esta razn es qu ue hay que hacer estabiliza compresi indelazon naparaquenoquedere etrctil.

Extensi ndelaqu uemadura.

Unmtod domsprc cticoparael clculodela aextensindelaquema adura es: 1 mano del paciente p equ uivale a un 1%, entonc ces se ve cuantas vecescab belamanodel d pacienteenlaquemaduraqueti iene. OJO:hay yquetenercuidado c con lasquemad duraselctric cas,tieneno orden dehospit talizacinen nlosnios.

Diag gnstico
Profundid dad Localizaci n Extensin Edad

Pron nostico
Has sta40pu untos Lev ve 417 70puntos sModerad do 711 100puntos Gra ave 101 1150puntos Crt tico sde150p Ms puntosSobr revida excepciona al


OJO:Pacien nteconsobre evidaexcepcio onalderivaraSantiago; pacientegra ave/crticoderivar d aConc cepcin

Objetivos: Salvarlavida Manejo Electroltico, especialmente en paciente con compromiso mayor al 10% de superficiecorporal. Reponerlacoberturacutnea:injertos Evitarcomplicaciones Prevenirsecuelasestticasyfuncionales I. Tradaclsica AVaArea OJO:esmuyimportanteenlosprimerosdasel BVentilacin equilibrioelectroltico CCirculacin II. III. ManejoInicial Contrarrestarlacausa Retirarlasropas Aplicaraguafra Cubrirconpaolimpio Retiraranillosetc.(torniquete) Abrigar AcudirS.U.mscercano. Historiaclnica Edad Horadelaccidente Agenteetiolgico Mecanismodeaccin Circunstanciasycaractersticasfsicasdellugar Traslado PatologasConcomitantes Cardiovasculares Respiratorias Metablicas Renales Neurolgicas Otras Lesionesasociadas TEC Infarto

Tratamiento

IV. V.

TraumatismosoFracturas HeridasCortantes,Contusas Otras ExamenFsico PorcentajeSuperficieCorporalQuemada Profundidad Quemadurainhalacinhumo Lesionesasociadas ManejoAmbulatorio Analgesiapreviocuracinesmuyimportante Curacinretirandoflictenas,cuerpos Extraos,usandosolucinfisiolgicaestril,cubrirconapsitosestriles Repetircuracinen2a3dassegn Evolucin y profundidad: es importante ir observando la evolucin del nio y no decir el tipodequemaduraquetieneenprimerainstanciaporqueestapuedeevolucionarauna peor. Controlaryobservarsignosdealerta

CRITERIOSDEHOSPITALIZACIONY/ODERIVACIONACENTRODEQUEMADOS Extensin>6%S.C.Qen<6meses Extensin>8%S.C.Qentrelos6mesesy2aos Extensin>10%S.C.Qen>2 Extensin>5%S.C.QtipoB Q.Zonasespeciales(cara,cuello,genital) Q.Elctricadealtovoltajeodebajovoltajeconrepercusinsistmicaodeboca Q.Porinhalacindehumo Q. circular de trax, cuello y/o extremidades: pueden hacer un sndrome compartamentalynecesitarunaescarotomia Q.porcidosolcalis Patologasasociadas Patologasconcomitantes Problemassocioeconmicos SospechadeMaltratoInfantil

1. Hidratacin H n: la reposicin de vo olumen deb be ser con n referencia a la hora d de la qu uemadura REQUERIM MIENTOSBA ASALESHID DRICOS Formulad deHolliday: : 100 0cc/KgP Primeros10Kg 50cc/KgS Segundos10Kg 20 cc/Kgsobre20Kg Administra acin Infundir v volumen com mo suero Ringer Lacta ato (o SF). LaVolumenprim meras8hora asdelaccidente LaVolumensegu undas16ho oras
L Lquidodesustitucin:(3m mlx%quema adura)xkgpesolamita adenlas8pri imerashoras +Lquidode m yelres stoenlas16horasrestant tes mantencin

Ej jemplo: si un u paciente de 10 kg con c un porc centaje del 15% de qu uemaduras, sacar vo olumenquesedebeadm ministrar Liquidodema antencinba asal:100cc/ /kg=1000c c LiquidodeSustitucin:3ccx15x10=450cc otal:1450cc c,dar725cc cen8hrs.Yelrestoen1 16hrs. To

Analgesia A (e esmuyimportante)
Quemado Q <6% 6 S.C.Q:Diclofenacosdico,Meta amizol,Nime esulide Quemado Q >6% 6 S.C:Mor rfina0.1mg g./kgev y/ /oI.G.>70 0puntos:Mo orfina0.010.05mg/K Kg/hreninfu usincontin nua

Objetivo osespecfi icosdeltra atamiento o


Tratamien ntodeurgen ncia Calmareldolor:analg gesia Prevenirel e shock Manejodelaherida Nutricincicatrizacin relABCDE Reevaluar Evitarelcompromisomultisistm mico Combatirlascomplica aciones nprecozde elaescara Eliminaci

Reposicinprecozlacoberturacutnea Rehabilitarprecozmente

Principiosprimeracuracin
Aseoporarrastre Mantenerambientefisiolgico Absorcindeexudadoparaquenoaltereelph(impidacicatrizacin) Proteccintejidoregeneracin Prevencinymanejodeinfeccin Objetivos : hay que eliminar tempranamente la escara porque o si no favorece la infeccinyeliminalospirogenos eliminartejidonecrtico impedirinfeccin prevenircomplicacionesy/osecuelas Aseoquirrgico Curacinoclusiva: posicinfuncional Complicaciones tardas: infeccin, se evita con la escarotomia y con el injerto precoz, se debe sacarescarasal57da. Preguntas para la prueba: cmo se diagnostica?, a quienes se van a hidratar?, cmo se hidrata? OJO: SedebenlimpiarlasheridasdelasquemadurasconSFestril,msunapsitodegasa Siexistefracturademanosopiesmasquemadurasedebeelevar. Sihayquemaduracircularpuedeproduciredemayformarunsndromecompartimental En el 2 da de quemadura hay que dar: lquido de mantencin + 50% del lquido de sustitucindelprimerda. VitaminaC:ayudaalaregeneracin.

7.- HIDATID H DOSIS


Dra.Ta amaraHorm mazbalVilla agrn C CirugaPedi trica ETIOLOGIA Es una u zoonosi is que proviene del pe erro, que cu uando la ge ente mata o ovejas, les d da las vsceras a los pe erros, y en estas e hay qu uistes hidatd dicos, y a tra avs de esto os quistes in ngiere lala arvadelpara asitodeTen niaEchinococ ccus. Elpe erronohace equisteshid datdicos,sin noquehaceenteropara asitosis. Equinococosis unilocular u o quiste hida atidico es pr roducido po or la larva del parsito T Tenia Echi inococcusgr ranulosus. Form ma adulta es e una tenia de 36 mm. m que viive en el in ntestino delgado del p perro. Consecuencia de d la ingesti in de esc lex proveni entes de qu uistes hidatidicos fertile es en adas. vscerasparasita Los huevos de la l tenia o pr rogltides grvidos son eliminados por la depo osicin del p perro, esto oshuevospe ermanecenen e elpelajedel d perroyl osniosjue eganconestosperros. Esto os son inger ridos por el l ser human no, en el tu ubo digestiv vo se libera el embrin n que atra aviesa la par red intestina al pasando a la circulaciin sangune ea o linftica , llegando o as a losdistintos d rg ganosdedes stino. Las barreras ms m importantes donde llega el hu uevo son el hgado, pu ulmn y tabique nte erauricular(c cardiaco),ot trosparavert tebrales,etc c. Ten niaE. granulosus

QUIST TE HIDATID DICO: capa as del quis ste hidat dico; existe e una capa que q la produ uce el org ganismo; es la periquist tica (es grue esa nacar rada), despus viene la adventic cia, lamin nada y germ minativa. De entro de es sta ltima esta el li iquido llama ado cristal de roca (transparent te) lleno de escolices, por p e temor a que q se romp pa el quiste, y eso el ocurr re una sie embra en el abdome en, llenan ndosedequistes. Es importante tener en q consideracin que la capa que produce el organ nismo es la periquistic ca. Los quistes pulmonares son ms m susc ceptibles de romperse, porque p el ni io tose e fuerte, y puede p elimin nar este quiste hida atdico:estosellamaVO OMICA. VOM MICA: trozo os de mem mbrana inter rna (ove ellejo de uva), que es la ca apa Prol ligera, por eso, e para evitar e esto, los quis stes Pulmo onares se operan de inmediato.

ESCOL LICES

EP PIDEMIOLOG GIA ericadelSur r: Ame Arge entina Chile e(ublesellevalamayorparte) Bras sil Per Urug guay Incid denciaenCh hile 3,6x100.000habitantes h alao. 16% % de todos los casos del pas se pre esentan en la XI regin n, esto era a antes, porq queahoraha aymsenuble. ORGANOS O AF FECTADOS HIGADOYPULM MON80% PERITONEO20% BAZ ZO0,78% RIO ON7% PIEL LYMUSCULO OS4% S.NERVIOSO0,23% HUE ESOS2% COR RAZON0,22%

DIAGNOSTICO O NICA: si son pulmonar res (ms susceptibles a ruptura se deben operar pro onto), CLIN enco ontramos br ronquitis, ne eumona, y en e Rx de tr rax se ve el q quiste, por lo tanto de r rutina sepide p ecoabdominalpara adescartarel e quisteenh hgado.Enabdomenpal lpamosmasa a. OJO: Es un u mito que el quiste cr rece 1 cm po or ao, eso s se puede da ar en los adu ultos, pero e en los niosesmucho m masrpido. Rad diologia: Ima agen redond deada con aire a arriba, a abajo se ve v slido, lo o ms prob bable es que sea un q quiste com mplicado, ro oto, adems al lado hay imagen n de condensacin, puede ser pleuroneum mona. (signo o del cam malote:quisteroto) Luego de 1 o 2 me eses, el pulm mn se rege enera ones. completamente,sinquedarlesio Elhgado o,tambinse s regeneracompletame c ente.

Ecot tomografia: se pide tor racoabdominal para ver consistencia, para diferenciarla de un tum mor, si vem mos imagen n contorno liso y redo ondeadoeshidatidosis. Tom mografia axi ial computa arizada: en caso de dud da Reso onancia nu uclear magn ntica: es caso c de dud da Labo oratorio: Testde d Elisa:que puedeestarpositivoen nquistesacc cidentados. Eosino ofilia:hayeosinofiliacu uandoserom mpenquistes s. TR RATAMIENT TO Med dico: Enecoheptica h conmltiplesquistesde1y 2cmenple enoparnqu uimaheptico. O sea es e medico en e quistes mltiples m y d de pequeo o tamao, c cuando se a asocia vmicaycuandoelquiste q estaroto. r Albenda azol (antipar rasitario) en n curas de 4 semanas (no se usa como prof filaxis, porquetiene t altorie esgodehepa atotoxicidad d)condescansosde5d as. Controlmensualdefuncinhep ptica(porqu uelosantipa arasitariosso ontxicos). QUI IRURGICO:quistectomi q a PERO EL TRATAM MIENTO SIEM MPRE ES QU UIRURGICO, a menos q que tenga un na de lasexc cepcionesan nteriores.

OJO: Co ontrol epidemiolgico de contactos s controll de rutina con Rx y Ec co abdomin nal en


hermano os. MANEJO M DEENFERMERIA E APOSTQUIRURGICO Dre enajespleurales Trampade eagua:seusasuerohip pertnicoal3 30%. Aspiracin ncentral DRE ENAJESPERITONEALES: Lechoope eratorio ndosonquis stesgigantes s) Cavidadqustica(cuan Losdrenajesdequistessedejan d unase emana. porqu no se dejan por menos m tiemp po? Porque e se puede formar una f fstula, y la bilis escu urrir a perito oneo y hace er biliperiton neo. Y si no o se pone dr ren pleural a nivel pulm monar nose s cierranlasfistulasbro onquialesypuedenpro oducirneum motraxatensin. Com mplicaciones s de ciruga: : en los quis stes de tra ax es la fstu ula bronquia al, y en el q quiste heptico,lasfst tulasbiliares s.

8.-Disp plasia Lu uxante d de la Ca adera


Dr.Fe ernandoMar rtnez Definici n: Es una alteracin a o retardo de el desarrollo o de los ele ementos co onstitutivos de la articulaci incoxofem moral. Lacaderaestconstit tuidapor3elementos: e e elhuesoiliac co,elcoxalyelfmur. Hay un crecim miento an normal por r causas intrn nsecas (prop pias del em mbarazo), ex xtrnsecas (here editarias) o ambas. a Pued den ser con ngnitas adquiridas. Es un na patologa GES, por lo o que se bus sca en los consu ultorios de atencin pr rimaria. Se piensa p en preve enir las displasias luxa adas en los s adultos (secuelaseincapacidadhacia alos3040aos). a A estos pacientes es e poco pr rovechoso ponerles una prtesis s de cadera a edades temprana as, porque duran a lo o ms 10 aos;porlotanto,tendranquehacerse h al menos2recambios r ensuvida. ETIOLOGAS I. Causa asIntrnseca as Grupos G raciales.Losasit ticostienengran g prevale enciadedisp plasia,excep ptoenIndia. Displasiaacet tabular.Hay ypredisposic cingentica a. Li igamentosayarticular.La L laxitudha acequeladiisplasiaseal luxable. In ncidenciapor rsexo.Sepiensaqueladisplasiasedaporunge enligadoalsexofemenino. La adoafectado o.Nosehavisto v predisp posicin. Antecedentes s familiares. Ayuda a la a teora he reditaria, ya a que hay f familias con n alta in ncidencia. LaxitudLigamentosa L a. La cpsula c es un eleme ento de sostn s importante en la cadera, al igual que el ligam mento redond do (el que va desde la cabeza c femoral hasta el fondo del d cotilo) y la musculaturadela azona. Cuando estas es structuras tienen una la axitud aume entada, se pueden gene erar luxacion nes de lacad dera.

II.

Causa asExtrnseca as Mecnicas M . Principalmen P nte en emba arazos con o oligohidroam mnios y en e el primer hi ijo (el fe etosecompr rimecontraeltero). Ex xtensin bru usca del miem mbro inferio or en el part to. No tiene ninguna imp portancia, ya a que la adisplasiase egeneraintr raparto. Fo ormadevestiralosrecinnacidos. Formade eVestiralos sRecinnac cidos Esta forma de vestir en lu ulo la haca an los japon neses y los mapu uches. Al jun ntar las piernas de los nios se in nduce la sa lida de las cader ras,ysihaylaxitudsein nducelaluxa acin,espec cialmentesi hayuna u displasiadetechoso olamente. EXAMENCLNICO Luego de los antecedente a es es indispe ensable reallizar un bue en examen c clnico, ya qu ue en mu uchaspartes sannoesposible p realizarradiogra afasdepelvisatodorec cinnacido. ignodeOrto olani 1. Si La laxitud liga amentosa d de la cader ra se puede evalluar median nte la manio obra de Ortolani, que se busc ca en los re ecin nacido os menores d de 15 das(luegosenegativiz za). Se realiza pres sionando con el pulg gar la cadera en su parte interna, c causndose una ueseevidenc ciamediante eunclick. luxacinqu 2. Si ignodeOrto olaniBarlow w Barlow indic que un 15 520% de la as caderas luxa ables antes de d los 15 da as de edad producirn p unadisplasialuxacin l pos sterior. En los nios en e que se mantiene este e signo, deberanseguirencontrol.

3. Limitacinde elaAbducci n Este signo se de ebe buscar e en los p o y primeros controles del nio e especialmen nte en lo os que po oseen f factores de riesgo, tant to por enfer rmera y mdico. Se busca flexion nando las ro odillas y llevando los muslos f flexionados hacia a atrs. El sig gno es pos sitivo cuand do un m muslo se ab bduce meno os que el otr ro. Es u un signo bastante c constante e en la d displasiadecaderas. 4. Asimetradepliegues
Este e signo es de d poca importancia en e la

pesq quisa, ya qu ue se presen nta hacia el ao deedad, e cuando olacaderaya y estluxad da. cografadeCadera C 5. Ec
En los nios que se sos specha disp plasia de

cade era, el sig guiente pas so es realizar una ecog grafadecad dera. Es un examen certero, que q se realiza a los may yores de 1mes m de edad. Antes se haca a los recin nacidos con sospecha, pero se e observ chosfalsospositivos. p quehabanmuc Nose s recomien ndarealizarlo oalos3mesescomo scre eening, en estos caso os es mejo or hacer radiografa. Su mejor rendi imiento se da d al mes devida. v

Frecuenc ciadecadera aderiesgo Poblacin ngeneral 1:5 500 Ho ombres 1:20 000 Mujeres 1:3 300 Primerahija(p porlaxitudaumentada) a ) 1:1 150 Presentacinnalgas 1: :35 Primerahija+nalgas 1: :15 Antecede 1: entesfamilia ares :17 1padre p 1 1:8 1padre p +1he ermano(a) 1 1:3 Sehaceecografa e a: To odoslospac cientesenam marillo. Hombresconfactoresderiesgo(oligo ohidroamnio os,nalgas) eenrecinn Alaspaciente esenpresen ntacindena algassehace nacido. Si i no se hace ecografa, a los 3 mese es se hace ra adiografa a todos los re ecin nacido os (en un nsistemaGE ES). Id dealmente, este e examen n debera re ealizrsele a todas las mujeres, ya a que tienen n una in ncidencia de e 6:1 con re especto a lo os hombres. Sin embarg go, esto no o se puede hacer po orqueelrecursohuman noparahace erlaecografaesmsbie enescaso. OJO: Ecograf fa de Cader ras debe hac cerse Idealm mente en ntre46se manasdevi ida En n pases com mo Finlandia a y Suecia, donde tienen n baja ta asadenatali dad,laecog grafaselarealizaatodo oslos re ecinnacido s. 6. Ra adiografade d Pelvis Es importante saber s interp pretar adecu uadamente una radiogr rafa de caderas, ya que por esto o se decide qu pacien ntes se tratan y cuales s no. De he echo, los mdicos gene erales deberanpodertratarladis splasianoco omplicada. Hoy y la mayora a de los hos spitales com mpraron equ uipos de rad diologa digital, que pu ueden entr regarlasim genesinme ediatamente eperonoinf formadas.

Para a que la radiografa de pelvis p sea v lida debe s ser centrada simtrica a, lo que se ve en

los agujeros ob bturatrices (deben ( ser del mismo tamao). T Tampoco de ebera estar muy incli sdebenesta inadaylasextremidade e arparalelas (quizslom msimportan nte). Esquema adeRadiogr rafa plasiadecad deras,sedeb bentrazarln neas,formandounesqu uema. Paraversiexistedisp Lnea de Hilgenre einer (Y): se crea uniend do los cartla agos triirradiados (D) en su b borde superiior, aunque la radiograf fa est inclinada (notie enequeserhorizontal). o acetabula ar (CDY): se forma traz zando ngulo unaln neatangenc cialalcotilo(CD)ytocan ndola lneaa anterior. Lnea de Perkins (P): es pe erpendicular r a la lneaYypasapor elbordede elcotilo,nop porla mitad (lo que sale en a algunos textos). Norma almente debe pasar po or la mitad de la metf fisis femoral l si no hay displasia, lo o que indica que la cab beza femora al (cuando n no se ve) es st en el ngulo infero ointerno cr reado pores stas2lneas. . En n esta radio ografa no se ve la ca abeza fem moral.Sise veelesquema,sepued dever qu ue la lnea P pasa por r la mitad de la me etfisis del f fmur en la cadera der recha, po or lo que se supone que la ca abeza fem moral estar n. En r en buena posicin ca mbio, el fmur izquier rdo se encuentra po or fuera de e la lnea P, por lo que de educimos qu ue esta cade era se encuentra lux xada. Lux uxacin no es lo mism mo que disp plasia; est te ltimo trmino s se refiere a la alt teracin del techo de la a cadera (la zona de el ngulo ac cetabular), mientras que la lux xacineslasalidadelacabezadelf fmur de esuposicin nnormal.

Radiograf afadePelvis s:Desdelos4meses

Estasradiografasson ndelamism mapacienteanterior.En ladelaizqu uierdasepuedeverlaca abeza femoral derecha y la luxacin an presen nte pero en n menor me edida. En la a de la der recha, aparecen n las 2 cabe ezas femora ales bien ub bicadas (cas si no hay lu uxacin), pe ero el techo o an aparecealgo a displsico. Esta paciente requiri i un tratam miento ortop pdico basta ante prolong gado, pero s se puede ver que ecto. Si este e paciente no hubiese te enido una c adera luxad da, podra ha aber sido tra atado surti efe porunmdico m gener ral. Esquema aradiogrficodelapacie enteanterior: Cadera derecha normal, con ncleo cef lico que ocupa n normalmente e el cua adranteinferointerno. Cadera izquierda luxada (ca abeza fue radelngul loinferoint terno) cabeza femoral es sign no de edad sea, La c nor rmalmente a aparece los 3 y los 8 m meses; el hecho que no se encuentre en n una cad dera normal no significa nada (aparecer des spus), mien ntras que si no aparec ce en una a cadera displsica que ha te enido uede ser signo que s trat tamiento pu se ha da adoconelt tratamiento.

En n este gr fico se v ve la m medida del ngulo aceta abular co onrespectoalaedad.Alos3 m meses, un n ngulo deber a ser m menor de 30 , mientras q que a lo os 6 mese es debera ser m menor de 2 26; despu s de es staedadlac curvaseapla ana. Almesdeeda ad,normalm mente el lngulopue edellegaram medir 35 537. Es po or esto que no se re ealizan las radiografa as de pelvis s a esta ed dad (el ngulo acetabu ular tiene u una dispersi in amplia), son muy poco confia ables. A esto os pacientes s se les realiz za ecografa a de cadera p para ver si h hay displasia a, y se tratan n a esta eda ad porque la capacidad d de remode elacin artic cular entre l los 13 meses de vidaes e bastantegrande; g lueg godelos36mesescaemuchoestapropiedad. Dis splasiaizquierda Est ta es la mism ma radiograf fa anterior, se ve que e la cadera a izquierda est sufrie endo porque an no o aparece la a cabeza fem moral. En la cadera de erecha seve e la formaci n de un ngulo en n la zona acetabular (ceja cot tilodea), mientras que e en la izqu uierda noseencuentr ra. Dis splasiaBilate eral Hay y veces en que la cade era luxada n no se cor rrige oportu unamente, y se comien nza a cre earlacavidadacetabularenzonasd donde no deberaser r(cariessea as).Lostech hosse ven nmuyinclinados.

1a odeedad Se p puede ver q que la cavidad acetabul lar se enc uentra bien n constituid da, con las cejas sentando un nas puntas b bien delimit tadas. pres La c cadera izquierda se ve d de buen asp pecto, pero oanfaltaq quebajelain nclinacin. TRATAMIENTO 1. Corre easdePavlik k El E tratamien nto se pue ede realizar con 2 m mtodos, ambos provenientes p sdelaRep blicaCheca. . Estas E correa as se crearo on en 1940 0 para ser usadas en nios menores m de 6 meses, p pero se pue eden usar h hasta los 10 0 (los nios n yaseparan). p La L idea es abducir a las piernas, po orque se eje erce una pr resin sobre s la zon na interna d de la cader ra que perm mite que la zona externa e crezcayenglobe ealacabeza afemoral. La L presin debe ser man ntenida, por r lo tanto las s correas se usan las 24 horas del da. Est te es un com mpromiso im mportante que se debe d hacercon c lafamilia a. Si S el tratamiento se hac ce bien se d deberan ver r los resultad dos buenos b indic ciosalos2m meses. ojndeFrejk ka 2. Co Este es el e otro mto odo, es tan bueno como o el anterior. En este caso se usa un cojn n (no tan grande g como o el de la f fotografa) entre las s piernas de el paciente, que tiene el e mismo ob bjetivo de abducirla aspiernas. Es ms cmodo c y f cil de usar r, y en los controles c ec cogrficos entrega mejores po osiciones qu ue las corre eas. Sin emb bargo, en Chileseusan u mslas scorreas.

Esta es la opcin de e tratamien nto que pue eden ofrece r los mdic cos generale es, los cojines se pueden confeccionar c r (cuestan 12.000) y en el mercado hay algunos que se les puede mod dificar elancho(sonalgocaros).Seconfeccionanco onpalos. OJOGES G :vadirig gidoaladete eccindeladisplasia,pe eronosubve encionaeltr ratamiento. 3. Otros O : Haycaso osdondelaluxacinest tanseveraq quese debe op perar la cad dera. En es sta operaci n se cortaellligamentore edondo,que emuchospie ensan ado de nut trir a la ca abeza que es el encarga femoral por su arte eria. Sin em mbargo, la ca abeza femoral se nutre por la ar rteria circunfleja posterior r, que llega a la zona po or la cara ve entral delcuello ofemoral.

Enresumen r hayqueest tudiar: Factoresderiesgo o Cuando oindicarlaecografa Qusedebehace erconunaradiografa a Cuidado osdeltrata amiento(e evolucin)

9.- Escolios E sis


Dr.Fe ernandoMar rtinez n es una patologa p GE ES, y al rev vs que en la displasia a de cadera as, se La escoliosis tambi . subvencionalacirug aenloscaso osdeescolio osisseveras. osis tiene va ariadas clasi ificaciones. En E esta clas se se hablar de la idiop ptica, que se de La escolio principalm mente en lo os adolescen ntes y poco menos en llos nios pe equeos. Los s dems tipos de escoliosis s(porespast ticidadpor rdeformacio onesvertebralescong nita)sonm menosfrecuentes ytienenotro o tipodetratamiento os(quirrgic cos). Escoliosisesla presenciad deunao mscurvaslate erales orma perm manente, a asociado a componentes en fo rotacionales simult tneos de c columna (cu uerpos) vert tebral (es). Seg gn la SRS (S Scoliosis Res search Socie ety), escoliosis es toda cu urva sobre 1 10, medida a con el mt todo de COB BB en radiogr rafa de pie; estas se c consideran patolgicas y se debencontrolarha astalapuber rtad. Peq queas curv vas (menore es de 10) n no se consid deran escoliosis. La form a idioptica a ocurre gen neralmente s sobre los9a osdeedad. . El dolor en n la escolios sis est dad do por las z zonas msculoligamento osasyporlapsiquis. La escoliosis es una u deformid dad tridimensional de la a mna.Afectaalosmovimientosde: colum Translacin nenPlanoCo oronal AngulacinenPlanoSa agital Rotacinen nPlanoAxial(intersegm mentario)

ETIOLOGIA Estendiscusin, d existenvariada asteoras: a. Es comn a varios tip pos de malfo ormaciones, , pero la esc coliosis idiop ptica Gentica noseexplicaporella a. Insuficienciadeligam mentoscostovertebrale s. Debilidadasimtrica aydesequilibriomuscula ardelamas sacomnpa araespinal. Distribuc cindesigua aldelasfibra asmusculare estipoIyII. Anormal lidadesdelcolgeno. c Funcin defectuosa del sistema a del equilib brio vestibu ular. Se ha p postulado q que el sistema del equilibr rio se altera en la adole escencia, enviando se ales errneas e inducien ndoalaform macindeescoliosis(trac ccinmuscu ularerrnea). Causas hormonales. h . Entre ellas se postula la falta de m melatonina ( (hormona que se produce en la glnd dula pineal y que tiene q que ver con n la regulaci n del sueo o); se ha visto que en los s ciegos (que no presen ntan escolio osis) existen altos nivele es de melatonina. La teora t se ap poya en que e a algunos s pacientes que se les administra a esta horm mona deti ienen su proceso de escolio osis y algunos me ejoran espo ontneamen nte. Los niveles elev vados de me elatonina ca usan sueo: la hormona es inhibida por la lu viene en el crecimiento uz y activada a por la oscu uridad. Interv o nocturno, p por lo quesecreeque elaescoliosiscreceen lanoche.L Lamelatonin natambins seusa enlo osroncadores. La lnea continua e es la angulacin n de la c curva vertebrale enrelacinc conla edad. la curva d de la Esta es l velocidad de crecim miento del tronco o (del segm mento superior) d de un nio. Se ve que en los primeros aos de vida el l tronco cre ece a una velocidad alta, qu ue va disminuyen ndo rpidam mente hasta los 1 10 aos; en n esta edad la ve elocidad aum menta hasta los 11 aos, para luegodism minuir. Es en esta edad en la que se produce p la escoliosis e (c crecimiento acelerado; no tiene qu ue ver alla),porloque q atodoslos l niosdeestaedadselesdeberevisarlaesp palda. conlata

ESCO OLIOSISIDIO OPTICA s: 1. Tipos Infant tildesderecinnacid dohastalos3aosdeed dad Juven nildesde4aoshasta aelcomienz zodelapube ertad Adole escente desde d el com mienzo de la a pubertad hasta el cierre de las fi isis (cartlagos de crecim miento). paracin de la incidenc cia de Comp escolio osis en la poblacin g general y en los parien ntesdepacie entesescoli ticos. Se ve e que la i incidencia e en la poblac cingeneral lesmuchom menorquelaque se pro oduce en los nios co on antecedentes familia aresdeesco oliosis,yespe ecialmentee enlas mujere es(5:1). A vec ces no es fcil recaba ar los antece edentes fam miliares, se confunden n con artros is. 2. Preva alencia Relac cindeHombresyMujeres: 1:1encu urvas<de10. >10,ha aymayorpre evalenciaen nlasmujeres s Laprogresinenlascurvasesms m comne enniasadolescentes. Regal leyCols.


1 1 1 1

1: 1,4: 5,4: 7,2:

curvasde610 curvasde1120 curvas>2 21 escoliosisentratamie ento

3. Cursonatural CrecimientocolumnaAgravamientoEscoliosis 710aos35xao 1013aos1xmes Lacolumnadejadecreceralos: 14.5aosenMujeres 16.5aosenHombres Lacurvadejadecrecer,enlasmujeres,generalmente2aosdespusdelamenarquia. Progresindelacurvaennias Antesdelamenarquia65% Despusdelamenarquia33% Perodomscrticodecrecimientomenarquia ESCOLIOSIS Idioptica 70% Congnita 15% Paraltica 10% Causasdiversas5% CrecimientodelnioEscolitico Cundoevaluaraunnio/aconposibleescoliosis? Cuando aparecen los caracteres sexuales secundarios, indicadores de inicio de la pubertad: Aparicindevellopubiano Crecimientodemamasdelpezn Medicindelaedad: Pber Edadsea Edadcronolgica Edadjudicial Examenclnico Escoliosis de menos de 30 tienen dolor en 1% (estudiar dolor lumbar). A los pacientes que sufren de dolor hay que explicarles que no es por la escoliosis y que intervienen otros factores(estrs,etc.) Antecedentesperinatales,familiares Antecedentesneurolgicosyfamiliares

Radio ografasante eriores,oper raciones

Estaev valuacin nyanose eusamu uchohoyen da.Es staescoliosisesse everayse edebera a

El test de Adams se realiza com mo se muestra:s sehacealpa acienteagacharse coneldors sodescubier rto,manosjuntas y piernas p paralelas; co on ello se m mira el dorso flex xionado por r adelante por detrs.

mo paciente e evaluado en la foto o Este es el mism rior, y se ve claramente que existe una a anter asime etra entre ambos la ados. El oj jo humano o distin nguecurvasde d hasta7con c facilidad d.

essiempret tienennguloala Lasescolliosisdorsale derecha. . a izquierda, l lo ms prob bable es que haya Si es a la una alter racin endomedular, po or lo que sie empre quehacerunaRNM. setieneq Cuando se descu ubre una esc coliosis es prioritario p to omar una radiografa a de colu umna para confirmar r el diagn nstico. Esta a radiografa a es de cuerpo entero y se hace con unas placas graduadas especiales; tienen n que apare ecerlasprim merasvrtebrascervicale esylapelvis s. Anter riormente se e tomaban las radiogra afas y se u nan, quedando una placa p muy grande. g Hoy y en da ex isten estos equipos qu ue toman la radiografa en una sola a vez, ocas partes. Los equipo os digitales, que pero estn en po n disponib bles en un nos aos ms, m toman n las estar radiografas y muestran m un na placa pequea pe ro a escala a,porqueun nenlasimg genes. dodeCobb Mtod La medicin m dell ngulo de e la columna es la base del diagnstico d delaescolio osis. En primer p luga r, se hace una lnea sobre el b borde superior s de la primera vrtebra ms inclinada a, Luego, se hace otra o lneaso obreelborde einferiorde elaltimav rtebra. En segundo lug gar se hace en trazos pe erpendiculares a estas e 2 lne eas, haciend do que se intersecten n. El ngulo o que forman f esel ldelaescoliiosis.

Estara adiografaes svlidapara amedirla(ap parecelapel lvis). Sepue edeverque tiene2curv vas,unadors salyotralum mbar. En estos casos se miden por separado y luego se mide la ar las curva en genera l. La idea de medir es clasifica osis. escolio

Signo odeRisser

Enestesignoseevalan e loscartlagosde ecrecimient todelasalasiliacas,lascualesnoseven en radiografas. Una U vez que empieza la maduracin n esqueltica, los cartla agos comien nzan a calcificarsedean nteriorapos sterior. Deac cuerdoalgr radodecalcificacinde lacrestaila acase clasificaen: Risser0:antesquecomiencelaosificaci ndelasap fisis Risser1:laparteanterior a delacrestailiac caestosific cada Risser2:lamitadestosificad da Risser3:los3/4anterioresde elacrestaila acaestnos sificados. Risser4:todalaapfisisestacalcificadap peroseparad dadelhueso oiliaco Risser5:laapfisi issehaunid doalhuesoilliaco. Estesigno s esuna amedidadelacapacidad ddecrecimiientodelni o.EnetapaRisser0exi istela mxim ma capacida ad de crece er y modifica ar la situaciin esqueltica del mo omento. La curva puede aumentar r al mximo su desviacin lateral y rotacin si i no se trata a, pero al m mismo tiemp potienemay yorcapacida addecorreccinsiestra atado. A me edida que aumenta a el signo de Risser, sign nifica que el esquelet to va madurando y va perdiendo posibilidad de modifica ar las curva as de la colu umna verteb bral con el tratamiento no quirrgic co. En Risser r 5, en que el esqueleto o esta maduro, ya no crece c y no hay posibiliidad de mo odificar las curvas, sino o con mientoquir rgico. tratam


EXAMENRADIOLOGICO 020observaci n 20 035corset 40 0omscorsetciruga,observacin Con ngulos men nores de 30 0, la espalda a no debera doler por la escoliosis, excepto s si hay rotacindeloscu uerposverte ebrales.Portanto,seco onsideraunb buenresulta adoenlama ayora delos scasos. El corset se deb be usar da y noche y puede resu ultar incmo odo para la a mayora d de los pacientes (afecta a la autoest tima, se ve). Adems e es caro (300 0 mil), y a v veces no en ntrega buenos resultado os a pesar de su uso durante 2 ao os. Por eso la decisin d de usarlo se debe ersarbienco onlapacient te. conve Objeti ivoevitar rlaciruga;la acolumnaq quedardesv viada. Cuand doseretirael e corset,lacurva c puede evolveracre ecer. Lacolu umnalumba aresrespon nsabledel30 040% elaflexind deltronco,e elrestolopr roducelapelvis. de Cuand doseoperalaespaldaporunaescoliosis, la a espalda p puede qued dar rgida, pero si no o hay al lteraciones e en las cader ras el pacien nte igual se p podr ag gachar. Por e sto es pref ferible oper rar las esco oliosis ms m altasyno olaslumbar res.

d tratarse porque la escoliosis s grave caus sa severa di iscapacidad en la Estos pacientes deben npulmonar. funci Adem ms, en los grados g eleva ados (6070 ) hay mucho o dolor de d dorso que p puede llegar a ser incap pacitante des sde el punto o de vista la aboral, pued de doler todo o el da y ca ausar irritabilidad (poreso e esunapatologa p AUGE). s detieneun u tratamien nto: Cuandose 1. Elado olescenteya anocrece(la acurvayano oevoluciona ar) 2. Losca artlagosdecrecimiento oaniveldela amanoest ncompletamentefusio onados. 3. Lame enarquiaocu urrihace2aos. 4. Si la curva tiene ms de 30 , se debe hacer h observ vacin una vez al ao, porque la c curva puede eprogresaraunquesehaya h deteni idoelproces sodecrecim miento. DORSOCURVO C Es un na posicin viciosa, v que se presenta a en los nio os mayores d de 6 aos por la hiperla axitud ligam mentosaymu uscular. Inicio oPrepubera al. Sensa acindefatigamuscular rydolor,esp pecialmente ealintentarenderezarse e. Actitu uddeflexin ndeltronco. . Hiper rlordosislum mbar,hacequelosnios stenganabd domenabult tadoaunque eseandelgad dos. Si se corrige la lordosis, l me ediante el f fortalecimiento de los abdominale es, se puede emejorarlacifosisdorsa al Homb brosprominenteshaciadelante. Escap pulaspromin nentes(alad das). Dorsocurvojuvenil Frecu uencia:0.48.3% Homb breMujer: 1:1

Rango onormal:20 040 A dife erencia de la escoliosis, , esta enfermedad pose ee tratamiento kinsico o luego de los 11 aos de edad (so on ms coop peradores, madurez). m No o se opera y es poco fre ecuente el uso de corse et. Escomneldolordedorso. En es sta patologa a el problem ma es que se e han modifiicado una se erie de msculos en la p pelvis que causan c un desbalance d en las fuerz zas del sacr ro, lo que afecta a la c columna dorsal y lumbar. Losej jercicios,portanto,est ndirigidosacorregirlosproblemas sdefuerzasenlapelvis. .

10 0.- Infec ccin seo Musc cular: O Osteomie elitis y A Artritis Sptica S
Dr.Ferna andoMartn nez

Introd duccin
Osteomielitis y artritis s sptica: el l aumento d de volumen n destruye lo os tejidos, es decir que debemos evacuar para a evitar la d destruccin, no solo dar ATB. (la p pus destruye los tejidos no n la bacteria), su trat tamiento sie empre es quirrgico, con drenaje,et tc.

Osteo omielitisyArtritisS ptica


Tenemos un u nio que e viene con dolor, fiebre e, enrojecim miento, pero no sabem mos dndeest lainfeccin n,dondees stlapus? EnelRNla aplacadecr recimientono n existe,los scapilaresm metafisiaroslleganhasta ala epfisisarticular,noha ayningnfre eno,entonce esfrenteainfeccinnosabemossies articular o metafisiario, lo podemos saber una vez qu ue estamos en la cirug ga, entoncesno n sabemossiesunaart tritissptica auosteomie elitis.(verfoto)

O : TiposdeOsteomielitis o Agu uda:minutosahoras Metafis siaria Epifisiar ria o Sub baguda:Gen neralmentelasosteomie elitissonsub bagudas o Cro onica:comosecueladelasanteriore es. Infeccin Aguda A hema atogena: puerta de ent trada sangu nea, no loc cal. Infiltracin sistmica y multiplicac cin bacteriana en zona as de alojamiento com mo rodilla si es que tena un hemato oma etc., con c dolor y enrojecimi iento. Dg d diferencial con erisipelaycelulitis. o Ni os,adolesc centes o Infi iltracinsistmica o Dolor,hinchaz n,enrojecim miento,calo or eccinBacte eriana o Infe SignosySntomas o Historiadefieb bremayorde e38,5C:so ospechaen> >37C,peroleve. o VHS>40:Sospe echaconVSH H>20. o En asistencia pblica p no ha ay hemogra mas donde est la VHS S, sino que h hay rec cuentosglob bularesdond desalenlosl eucocitosal ltos. o Gl bulosblancos>12000ce el/cc,sospec cha>11000 o PCR R>1mg/dl Dndees stelpus? o Rad diografa nunca sale alterada antes s de los 10 d dias, a las 3 semanas casi siem mpre est alterada, si esta e normal no es indica ativo de nad da, tiene re eas dedestruccinyabscesos.

o Ultrasonido: di ice si el periostio esta d despegado y hay cavida ad y liquido, , si hay yelevacinentonces e hay yosteomieliitis. M:muycaro,sirveparacuandohaydudas,pero onoesneces sario. o RM o Cin ntigrama,Sca anseo:fcil,rpido,ba ajoriesgo.in ndicadondeestelpusen cas so de duda. Ejemplo do olor lumbar en nio que e dice duele e da y noch he, por rquelaRxno omuestranada. En esta a foto podem mos ver Esp pondilolicitis: infeccin d de la columna vertebr ral. o En resumen an nte la sospec cha de un p aciente con infeccin o osteo muscular elDiagnostico D es e conhemo ograma,cln icayeco.En ndudaseus saelresto Bacteriolog ga: o Se aspira la re egin dond de hay pus y realiza u una tincin de Gram. L Los rmenes dep penden del sector pero o el princip pal es el S Sthapylococc cus ger

aureus 6070%, antes las artritis sptica se daban hasta el ao de edad, ahora se ven en mayores 4 aos, ypor otras bacterias como kingella (no es tan agresivo, sospecharlo en exmenes algo normales, hay que pedir cultivo).TambinsedebepensarE.Coli. Staphylococcusaureus StaphylococcusMeticiclinoResistente(25%) CultivosNegativos(40%) Kingella EColi,etc Tratamiento: o Drenarelpus,atravsdeunaventanasea,selavaysedejadrenaje. Siempresedebepedircultivoybiopsia Formarundrenaje(ventanaosea)deunaanchurade1/3delhueso, con una longitud de la ventana sea igual a la anchura del hueso, formandoMrgenesovales,nohayquecuretarlametafisis. o ATBEV.Porlotantosiemprehospitalizado,sedejaEVporquelasdosisque sedannosontolerablesporviaoral.SIEMPREDRENAJE. SedebedejarATBEVhastaqueexisterespuestaclnicasignificativa o Los ATB dependen del cultivo, pero siempre se empieza por penicilina, cloxacilina y se agrega aminoglucosido (<2 aos amikacina, >2 de aos gentamicina por pocos das por dao renal, si orina menos de 1cc/kg/hr no se da), (cefalosporina, vancomicina para gram +). En la infeccin osea la clindamicinainducealaresistencia. Bactericida:penicilin,cefalosporina,aminoglicosidos,vancomicina (CefalosporinayVancomicina:grampositivo) PenetracinMacrfagos:clindamicina,quinolonas,rifampicina) Bacteriostticos: tetraciclina, eritromicina, clindamicina (induce resistencia) Ahora existe mucho Staphylococcus Meticilino resistente, se ve en pacientes que tienen evolucin no esperada, con exmenes que se mantienen elevados, por lo tanto buscar resistencia, otros sitios de infeccin como en prematuros en UCI con respirador y mltiples vas abiertas, punciones vas venosas, nutricin parenteral etc. o Seasociaa: Abscesosperiostalesextensos Amultiplessitiosdeinfeccin Cursoprolongado Complicaciones Por expresin de Gen PantonValentine Leucocidin por parte del staphylococcus que forma una toxina que favorece la trombosis venosaprofunda

eriostica, ya a que el da o induce a la Osteomielitis crnica: existe una reaccin pe produccin n sea, se ve e un motead do de tejido o seo necr tico. Se ve p poco por el dg precoz. O s: EtiologaOsteomielitis o RN:S.Aureus,Stretptococo ogrupoB o Pac cienteconSi ickleCellDis sease:S.Aur reus,Salmon nellae o Fiebre de Ara azo de gat to: TASARA lo pregunt ta: provoca infeccin con da overtebraleselPasteu urellamultoc cida o Infe eccindePie e:S.Arueus, ,mstardo oP.Aerugino osa o Infe ectadoporMordedura M Humana: H An naerobios culacin y n Imagen (os steomielitis Infantil): Al abrir la artic no hay pus h hay que busc car pus en la metafisis, esa e es la dif ferencia ent tre artritis s sptica y ost teomielitis. La circulacin n de la epfis sis se puede ver compro ometida por r trombosis de las arterias quelairrig ganprovocan ndodaode elostejidos. o Pro oducidoporS.AureusoStrepB o Seabrenvasosdelafisis o Exis stenmultiplessitiosinfe ectados,dem muydifcild diagnstico

Si hay mltiples sitios s, los ATB no hacen efe ecto y luego o los microo organismos se hacenresis stentes.Des spusdeuna asepsisenu unnio,pue edehaberos steomielitisen mltiplesfocos f La osteom mielitis de la metafisis entre las artiiculacin: cu ursa con cln nica de artri itis sptica,lanicadifere enciaesten ndondesee encuentralapus,enlao osteomielitis sla hiperpresio on que se produce p por el volumen n de pus pro oduce tromb bosis de vas sos sanguneos con dismin nucin de la a irrigacin q que produce e dao de t tejido, no son lasbacteriasensilasque q produce eneldao. garesmsco omprometidos: o Lug Cadera Hombro o Codo Tobillo SinovitisT xicasvsArt tritisSptica a o Historiadefieb bremayorde e38,5C:so ospechaen> >37C,peroleve. o VHS>40:Sospe echaconVSH H>20. o Gl bulosblancos>12000ce el/cc,sospec cha>11000 o PCR R>1mg/dl p =99.6%spt tico Con4predictores Con3predictors p =93.1% 9 Con2predictors p =40% 4

Con1predictor p =3%

CaderaSp pticavsSino ovitisTxica o Fac ctores: s 38,5C C Fiebresobre Noamb bulatorio VSHsob bre40 Globulo osBlancosso obre12000 PCRele evado Factorpredictivedecad derasptica ctor3% % o 1fac o 2fac ctors40% % o 3fac ctors93 3% o 4fac ctors99 9.6% Osteomielitissubaguda: o Se da en nios mayores y adolescen ntes, da poc co dolor, en n 1 solo lugar, bue en estado general, g y a la Rx si salle, ya que la a subaguda el dg es m mas tardo,igualha aytumefaccin,dolor,e enrojecimien ntoleve. Existeun u soloepiso odiodedolor Compro ometeunso olohueso Produce eosteolisis,conreaccin nesclertica adelhueso Nohayenfermedad dsistmica Losabsces sosfros:(verfoto) o Son ngeneralme entedetuberculosis,per rosonexcepcionales. es el de la tuberculosis o ElTratamiento T t s (obvio). Sie empre busca ar tuberculo osis pulmonar.

MaldePot tt,tuberculo osisvertebra al. Pacientescon c malform maciones,ne europatas,n niosconmuchasbacte eriemias,ocon alteracione es en la piel, mltiples punciones, hacen seps sis y pueden n tener may yor riesgodeartritis a yoste eomielitis. o InsenateFoot(no ( encontr loqueese esto) Mielom meningocele Neurop pata DisfuncindeMdu ulaEspinal adedolor AusenciaCongnita rtritisspticadecaderaydetobillo Imagen:Ar

CasoClnico: o Consulta un paciente para evaluar un falta de movimeinto de las extremidades o De2aosdeedad,masculine o ConRinorrea o Dificultaddecrecimiento o Aumentodetamaodelatibia o Conpocomovimientodelasextremidades o Dg:compromisoantebrazo,cubitoyradio,porsfilis.

11.- Patologa del Pie


Dr.FernandoMartnez ServiciodeCirugaOrtopediaInfantil UniversidadCatlicaSantsimaConcepcin HospitalClnicoHermindaMartinChilln

El pie de una mujer deja de crecer un ao antes de la menarquia, en el hombre deja de creceralos14aos. Un nio crece aproximadamente dos nmeros por ao en zapato, hasta que el pie deja decrecer. TrpodePlantar: o Apoyoenelcalcneo. o Apoyoenlacabezadel1y5ortejo o Eslabasedelapoyodeunpie. o Elapoyodelpiepartesiempredeltalnhacialapunta. Conloszapatosqueusamoscaminamostalnpuntadedoengarra. Siuntacoesde5cmelapoyoenlapuntadelpieequivaleal75%delpeso delcuerpo. Siuntacoesde10cmelapoyoenlapuntadelpieequivaleal100%del pesodelcuerpo.

Es importante mantener el eje que sale con una flecha desde el taln, porque si uno no tiene un buenejevaaprovocarproblemaseneltobillo,enlarodillayenlacadera. Si no mantenemos el eje, los msculos se atrofian (por ejemplo compromiso del flexor de la fascialata)

PiePlano
Esquenosotrosestudiaremoseselpieplanoflexible. El pie plano es la ausencia o pobre definicin del arco longitudinal (o plantar), sobre el cualserealizaelapoyo,sellamaflexibleporquesuorigen estdadoenlaelasticidadde losligamentosdelpie. Estantoelgradodeelasticidad,queelarcosedesploma,peronoesestoloqueprovoca lapatologa,elproblemaescuandoestepieempiezaaserdoloroso. Ligamentos del Pie: todos los nios de 0 a 4 aos tienen los ligamentos muy laxos, y el arcosecae,porlotantotenerpieplanoenestaedad,esnormal. o El usar platillas se aplica cuando tiene sntomas: dolor, cadas frecuentes, etc, sinosecuestionasuuso. o Elpieplanoflexibleserecuperaespontneamenteatravsdelosaoscuandose estabilizanligamentos.

Relacin funcional del calcneo: el astrgalo se apoya sobre el calcneo, tiene una angulacion propia y tiene una caracterstica, no tiene insercin muscular, y esto hace que el eje tibioperonastrgalocalcneo se mantengan en equilibrio gracias a los ligamentos. Huella Plantar: el arco anterior es el numero 1, el taln el numero 2, el istmo es el numero3,labvedaplantareselnumero4. Lonormalesqueeltamaodelabvedasea2/3yelistmo1/3.

Clasificacin: o Grado1:tieneunpequeoarco,peronocumplelaproporcin. o Grado2:todalahuellaplantaryanoexiste,algunosindiciosdeairequedan. o Grado3:escompleta. o Grado4:tieneunavertientehaciadentro. Posicincaractersticadelpieplano:

Lo ideal es que el realce del arco de la plantilla sea mximo de 12 mm, porque loqueinteresaescorregir.

Qutipodezapatoesadecuadoparaelnio? o Ninguno es bueno, porque el zapato queda chico a los 6 meses, por eso elegir bueno,bonitoybarato,ademsdebeserflexible,conplantaadherente,aireada, queseadaptealpiedelnio.Hoydaelmejorzapatoesazapatilla. o Elzapatorgido,perobajonoseusa,aunqueanteseraelideal. o Lomsimportanteeslaactividadfsicaylabajadepeso.

PiePlanoCongnito
Tieneuntratamientototalmenteopuestoalpieplanoflexible, Es un pie en mecedora, cncavo, de muy poca frecuencia, y requiere tratamiento inmediatamentedespusdenacer. Loencontramosenniosconalteracionesneurolgicas. CadavezquepidamosunaRadiografadebeseras:Radiografadepieconapoyo. o EnlaRxvemoselastragaloverticalyelcalcneocontalnhaciaarriba,suAngulo esdiferentealquevimosanteriormente. o Esto requiere tratamiento de yeso, ver si se puede reducir y elongar tendn de Aquiles.

PieCavo
Elarcoaltoopiecavosepresentacuandoelarcoquevadesdelosdedosdelpiehastael talnestdemasiadoelevado(aumentodelarcoplantar). Origennoprecisadooidiopticoenel90%deloscasos,esmuydifciltratarlo. Enlosgradosmsseverosserompeelistmo.

Clnica: o Dolordelentocomienzoylargaevolucin o Empeinealto Tratamiento: o Plantillas o Ciruga:seoperaalos9aosaprox,yestasellevaacabocuandohaygrado2o3. o ProcedimientoQuirrgico: Se ve la aponeurosis plantar, que se inserta en S1 de los dedos, entonces el origen del pie cavo esta en el exceso de la accin del extensor del 1 ortejo(delquelolevanta).Esdemuydifciltratamiento. Cortamos la fascia plantar y as alargamos la fascia y hacemos q el pie no seatancncavo.

PiedeBot
Es una deformacin bastante grave, que se incluir en AUGE, y el diagnostico se debe hacercuandoesRN,ytratamientoalospocosdasdelnacimiento. DiagnsticoclnicodesdeRecinNacido Sepuededetectaralosnuevemeses Tiene3componentes: o Equino o Varo:piedobladosobresimismo. o Abduccindelpie:haciadentro Objetivodeltratamiento:queelpietengaapoyosustentablenodoloroso.

Tratamiento o Se inicia con yeso, antes de los 15 das de vida, estos yesos se van cambiando, para elongar el tendn de Aquiles y bajar el calcneo, esto se logra a las 6 semanas,1yesoporcadasemana o A las 6 semanas se lleva a pabelln para ubicar tendn de Aquiles, este se corta, seseccionayvemoscomobajoeltaln. o Luegoeltendnseregeneraalas3semanasenelnio,conyeso o Yluegoseponefrula,pararotacinexternaalos4aosymedio.

12.- Fracturas en los Nios


Dr.FernandoMartnez ServiciodeCirugaOrtopediaInfantil UniversidadCatlicaSantsimaConcepcin HospitalClnicoHermindaMartinChilln

Introduccin
Lanatalidadennuestraregindeublehabajadodesde90000a70000 Las fracturas en los nios presenta una incidencia anual importante, donde a los 12 aos se produceelpeakdefracturaenlasmujeres,encambioelpeakenloshombresesalos15aos. Laincidenciamensualdelasfracturasdelosnios,seveenaumentoespecialmenteenperiodos deveranoyvsperadenavidad,siendoelprimerdadevacacioneselpeordetodos. Laincidenciahoraria,presentaunpeakenlasprimerashorasdelamaanacuandoselevantany van al colegio, y a medida que pasan las horas va aumentando los casos, hasta las 67 de la tarde,yyaenlacasadesdelas6alas9delanochecomienzaadecaerlacurva.

UbicacindelaFractura
Puedenestarubicadasen: Epfisis:decarctercartilaginoso Fisis: es un cartlago de crecimiento, que presenta 2 caras, una metafisiaria y epifisaria, peroparafinesprcticospresentasolounasolacara. Metfisis:estconformadoprincipalmenteporhuesoesponjoso Difisis:estconformadoporhuesocortical.

FasesdelaFractura
Inflamatoria:esmsimportante;Reparadora;Remodelaje

EtapasdelaFaseInflamatoria: Hematoma: En los nios el periostio se puede estirar, el hematoma puede disecar la difisis y metfisis. Es importante recordar que el periostio no se debe romper ya que mantieneelhematomaenlazonadelafractura,sereparamsrpidosinorompe Necrosis local: El flujo de sangre en la corteza se rompe o corta temporalmente, se produce una reabsorcin sea. Aparece una esclerosis inicial. A las 2 a 3 semanas la fractura es ms evidente. Esto quiere decir que los extremos de la fractura proximal y distal se produce una reabsorcin sea a las 3 semanas, vindose una fractura ms grande,existeunprocesointeriordereparacin.Sepuedeverestaetapaenfracturasde niosde1012aos. El tejido periostal :Fracturas desplazadas el tejido periostal puede resultar parcialmente daado,esimportantederecordar,existeuncasocomoeselcasodelafracturadetallo verde que apenas se daa una cortical y la otra no, y estas fracturas no rompen el periostioyseremodeladeformamuchomsrpida Proliferacin celular: Inicialmente la divisin celular aparece en la regin endostal y subperiostal. Esto se ve en personas adultas y Fracturas de tallo verde, es endostal cuandoseproliferadesdeadentrohaciaafuera,nosenotamuchoenlaRadiografa Organizacin del hematoma : Tejido fibromacular + fibras colgenas + elementos de la matriz ( minerales ) forman un tejido primario llamado Callo. En este caso existe una transformacinatejidoseaformando elcalloqueesuncrecimientoperiostal fueradel hueso.Elcalcioenestaetapaesmuyimportante,unodeberatomar1000mgdiariosde calcio, donde se puede fragmentar en una taza de leche natural entera (300 mg), queso y yogurt. Otro aspecto importante a recordar es que el hueso crece hasta los20 aos en promedio, siendo en los hombres a los 1617 aos y en la mujer 2 aos despus de la menarqua. Reparacin endostal : Actividad celular comienza en la regin medular , aunque es ms lentaqueenelladoperiostal,nohayremodelacinenestetipodefractura

EtapasdeFaseInflamatariaenFotos

Tallo Verde

Callo seo

FactoresQueafectanlaremodelacin
Edad: nios menores de 6 aos, tienden a ser ms rpidos en remodelar que los adolescentes,endondesteltimossuremodelacineslenta Distanciasdelasfisis: Siseencuentracercadefisisesmsrpido Siseencuentraenelterciomediodelafisisesmslento Angulacin: Desde un punto de vista prctico se acepta dejar en fractura una angulacin de 16,estosedebealtiempodeyesoutilizadoparaqueseremodelebien. Desdeunpuntodevistamdicosedebedejarangulacinde2330

Ejemplo:

En este caso es un lactante que en su primera radiografa existe una fractura cabalgada, que luego en la segunda foto se encuentra ya formada el callo seo, y por ltimo en la tercera foto se ve unhuesoconremodelacinnormal.Estoeslouno esperara si se siguen el tratamiento ortopdico o quirrgicoadecuado

FracturasArticulares
Se deben tratar de forma ad intregrum, debido a que el cartlago articular se repara con tejidofibroso,siesastenderaformarunaarticulacindetipoartrsica. ClasificacindeSalterHarris:Relacionalalneadefracturaconlalminagerminativa delafisisyelpronsticorespectoaretrasoodetencindelcrecimiento o Tipo 1: No se detiene el crecimiento, la capa germinativa de condrocitos permanece unida a la epfisis. Es una fractura mnima en la radiografa no se ve casinada. o Tipo 2: No se interrumpe la circulacin, no se detiene el crecimiento. Alcanza la metfisis y sigue a la epfisis. No detiene el crecimiento. Es el ms frecuente de encontrar.

o Tipo 3: Fracturas articulares, es esencial restaurar la superficie articular congruente.Pronsticobueno,noproducedetencindelcrecimientosiserealiza tratamiento precoz, de tipo quirrgico. Aunque puede existir dficit del crecimiento o Tipo4:Fracturasarticulares,abarcalacapagerminativadelafisis.Puededetener el crecimiento. Reduccin anatmica indispensable. Fractura que atraviesa de lado a lado y hay desplazamiento de la zona fisiaria. Puede tener el crecimiento, produciendounadesviacindelejeydeformamscorta o Tipo 5: Rara, puede aparecer en rodilla o tobillo. Produce detencin prematura del crecimiento. Ocurre en cadas de altura, o cuando la cada es my frontal, se produce un impacto del cartlago del crecimiento. Tratamiento: abrir cartlago para producir apertura y un poco de crecimiento del cartlago. Puede haber dficitdelcrecimiento

FracturasdelaFisis
La lesin de la fisis afecta la lmina de crecimiento , por interferencia de la circulacin puedeafectarelcrecimiento,nosesabelacausaexacta Puede haber detencin del crecimiento por disminucin de la vascularizacin de la epfisis Msfrecuenteendedos(especialmenteenescolares)ycadera(verfotoanterior)

FracturaPatolgica
Se produce por condicin previa del paciente a fracturarse, por un trauma de tipo pequeo,quenodebieraproducirfracturaencondicionesnormales Porejemplo:fracturaporquisteseo(verfotosiguiente)

13.- Alteracin de la Marc cha: Cla audicaci in de L La Cadera


Dr.F FernandoMa artnez

Principa ales Causa as de Compromiso de d Cadera segn gru upo Etario o: PREGUNT TA DE
PRUEBA Menores M de12aos:Art tritisSptica a Enmen noresde4a os Pr reescolarEscolarTempr rano:Artritis sViral Mayores M de 4 aos hasta a los 10 ao os, promedio o de edad 7 7: Enfermedad LeggPer rthes Ca alv En ntrelos815 5aos:Epifis siolisis(com mpromisoart ticulardelacadera) Otroscausasimportantes sderecorda ardeotrosh uesos: o Alos811aos:existeuncom mpromisode elostalones ssellamaEn nfermedadS Sever o En mayores de 12 aos: Enfermedad Osgood Sch hlatter, en donde existe e una
alterac cindelatuberosidadtibia al.

Enest os3cuadroseincluyendo ola prximaclase e),se epifisioli sis(temadep rizanporlaos steocondritisque caracter conl levaaladism minucindela a circullacinsinsab berlacausadel porqueproduceesto.

Enferme edaddeLe eggPerthe esCalv


Definicin: es s una enfer rmedad que e produce u una isquemia de la ep pfisis femor ral en cr ezafemoral. recimiento,produciendo p ounanecros sisdelacabe o Notie eneexplicacinRazonable

Ep pidemiologa a: o 4nio os/1nia:ms m frecuent teenhombr res o 1x800nacidos os7aos o 2a12aos:edadpromediolo o 12%bilateral b o Seaco ompaaderetardo r seo oentre1a3 aos o Si presentan una edad sea de d menor d e 6 aos tie enen un bue en pronstic co, en cambiositienenun u edadsea amayorde6aosprese entanunma alpronstico o o Sonni iosmspeq queos(Tall laBaja) o Grupo oeconmico opobretiend deocurrirde eformams sfrecuente,sepiensaq quese debeaunfactordiettico d Pa atogenia:Po osiblesCausa as(nosesab belacausae especfica) o Interru upcin de la a Vasculariza acin por acc ciones Traum mticas: ocu urreen 1 de e cada 800de elosnios. o Aumentodepresi inintracaps sular o Obstru uccinvenosasegundar riaatrombosisintraepif fisiaria o Anomalasvascula ares:nocubretodoelcu uellofemora allasarterias Fa asesdelaen nfermedad: o Inicial(1):seprod duceundficitde la va ascularizaci n, aument ta la inflam macin, prod duciendo do olor y sinovit tis

Importanter recordarquelairrigacind del cue ellofemorale esporlaarte eriafemoralq quese d ivideendistin ntasramasro odeandoelcu uello p porcompleto osiendolama ayorirrigacinel partesuperio or. E Enlaimagen,sepuedeapreciaruncuadro tr rombtico(ve erflecha)delaarteriafem moral q quepodrapr roducirelcua adroencuestin.

FaseInic cial:VisinAn nteroPosterio ordeEnfermedad

o Fase 2: Fragmen ntacin, exis ste una zon na de densidad que puede correspond der a hiperd racin nueva a formacin sea, inician ndo la repar delhu ueso FasedeFra agmentacin: :RxdeLowes stein o Fase 3: de os sificacin, Reaparicin R de densid dad sea, aumenta la densidad d s sea, aumen nta el Calcio, puede se er un inicio de secuela, puede tener t una epfisis e esfr rica pero no redonda a (es un sig gno de artro osis precoz z) Fasede eosificacin:RxdeLowest tein o Fase 4 de cicat trizacin: Deformacin D ual de la cabeza femoral o residu remod delaje, no o es re edonda la repara acin, llega a artrosis s afecta el ctilodelhuesocoxalyelcue ellosepone msco orto Fasedecicatrizacin:R RxdeLowest tein OJO: O ELtiemp podeevoluci ndelasfase esesde57a os

Cl lnica: o Esuna aenfermeda adsilenciosa,quecomie enzaconund dolorinsidio oso o Seenpacientesob besosenm sde10% b yconretrasoenla aedadsea o Tallabaja o Puede e estar asoc ciada a malformacione es asociadas s : como la a Criptorquidia o Anomalasurinarias e Irritacin cadera c por oclusin o dell nervio obt turador y co on eso conlleva a o Puede Contra acturamusc cular o Tambi inpresenta anPosicinantlgica, a pr rincipalment tedeflexin o YlaPiernamsco orta o Al exa amen fsico lo que uno tiene que ha acer es pone er al paciente en la cami illa se abrenlasextremid dadesinferio oresyserot tanlasrodillas,reproduc ciendoeldo olor. Cl lasificacin(NO ( APREND DER)

SalterThompson: T ms m prcticasi compro ometemenos sdel50%esmejor elpron nsticoyvicev versa Cattera all:lamsdifu undida,endo onde: 1. Comp prometede e cabez zafemoral 2. Comp prometede ela cabez zafemoralsin n comp promisodelafisis 3. Y4.Compromiso C mayor al50%incluyendo o epfis sistienenun60 6 70% demejora PilarLa ateraldeHerr ring:noutiliza ada

OJO O:Sielcuello yfisisseencuentranafectadospeorse erelpronst tico

Diagnstico: o ConRadiografade d AnteroPo osterior,yd deLowestein n(quenoes slomismoq quela lateraluoblicua)asociado a aun u Hemogram ma o Tomod densitometr ra: sirve par ra ver la circ culacin de l la cabeza femoral pero no se utilizadeformaru utinaria o Cintigrafa:tienemayor m utilidad,especialmentecuan ndotenemos sunpacient tecon erodillatam mbinpordo olorreferido o)con dolordecaderaenrotacin(condolorde radiog grafa norma al. Sirve para a evaluar la circulacin de la cabeza y tambin n para ver la eficacia del l tratamiento, es decir, el antes y e el despus d de la enferm medad

para ver v si se est irrigando o no a la ca beza del fm mur. Tiene u una Especifi icidad 95%yprecedeen nmesesalaradiografa alarecuper racindelav vascularizac cin

Cinti igrafa: don nde se pued de apreciar a aumento de la vasculariza acin en ezafemoral cabe

o RM:precede p a laRadiografa, , sirvepara v ver si tiene ms lquido articular. Es s muy caro, se s debe realizar con anestesia gene eral. Se pue ede usar junto a la cintig grafa paraaumentar a efe ectividad o Artrog grafa: es un u procedim miento muy y traumtic co tambin se realiza a con aneste esia.Sedebe eponermed diodecontra asteenlaar rticulacin.E Estendesu uso. Tr ratamiento:sedebedejarlacaderaenreposo o Porun nao.

Tratami ientode elecc cin: Elpaciente eensillade ruedascontriangulo t de montoprn nparadejar enextensin extremidad desyfijadas lasca aderas

Seusan nfrulade atlanta( (enlafoto), perot tienenel problem madedejar muyrg gidosycon mu uchas alter raciones mus sculares

14.- Epifisiol E lisis


Dr.F FernandoMa artnez

Defin nicin: despl lazamiento posterior de e la cabeza femoral sob bre el eje cu uello femoral. Lo que ocurre o realm mente es qu ue el cuello femoral as sciende y la cabeza que eda fijada p por la cpsu ulayelligam mentoredondo. Epide emiologa: o Ocurreennios n obesos s,enmujere esconbajad decalcio o Enperiodopuberalinm mediato o Edaddepre esentacin:8a15aos s u 60%delo osHombres o Ocurreenun 000Connec cticut o 10.8x100.0 o 2.13x100.0 000NuevoMxico o EnChileesde5X100.0 000Habitant tes Etiolo oga: o Noconocida ucinfsicaOBESA O o Seasociaaunaconstitu

o Factores Ho ormonales (Asociado ( a la pubertad d), en 7 a 8 % de los n nios cursan n con endocrinop pata o Hipotiroidis smo (S. de Down), au unque no e es causal e encontrar p pruebas tiro oideas alteradasenestapatologa. otrofina:Baj jatalla o InsuficienciadeSomato o Hiperparati iroidismoprimario: Hipercalcemia a Ne europatas o FactoresMecnicos So obrepeso ProduceFuerz zassobrelaarticulacin a coxofemo oral Y Retroversin n del cuello femoral, y el cuello se e va hacia atrs y la persona caminaconlapiernahacia aafuera.

RxAPelespacioesdema asiadoamplio opara sernormal. Existeunad debilidad(ver rflechas)ene estas zonasprinci ipalmentepo oroblicuidadd dela epfisisp pordebilidaddelligamento.

o Herencia mergrado 25%familiaresdeprim 3informesengemelosid nticos Inm munologa:IgMalta Ot trosFactores s Radioterapia Quimio oterapia Patologa o Crnico/Es stable(msfrecuente) +de d 3semana asdesntom mas So onsntomasmenorestol lerables,que esepuedenagudizar Pa acientetpico o:obesocon ndolordero odillaconpie ernahaciaafuera o Agudo/Ine estable De e3semanasdesntomas

Se e ve afectada la circulac cin y se de ebe operar antes de las 24 hrs para no ne ecrosar. Clasif ficacin:NO OAPRENDER R o Gradosseve erostienenmayorNecrosis Clnic ca: o Sntomas: Ca aso tpico: paciente obe eso de talla baja si es m mujer, en et tapa pubera al con alt teracioneshormonales Do olor de rod dilla, dolor referido po or comprom miso de la articulacin ms cpsulacoxofemoral. f Estooc curredebido oaqueelne ervioobturadorinervae elmuslointe ernoy rodilla, ,yelnerviofemoralinervaelmuslo odistalyrod dilla,estosedebe por compromiso de d estos ner rvios a nivel l de la cade era y produc cen el dolorreferido. r En npacienteco oncuadroAg gudo/Inest able Presen nta sntoma as agudos, se debe r reducir (con n tornillos) para preven nirelRiesgodeosteonec crosis Actuar rantesde24 4hrs.Alredu ucirmejorae elflujosang guneo
Evolucindeosteonecr rosisporcom mpromisovas scular: 1. 1 1mesymediocontrat tamiento 2. .2meses bezafemoral 3.4meses,yade esaparececab l

Diagn nstico: o Radiolgico o Ante eroPosterior Low estein:impor rtanteverelg grado d desplazamien ntodelaepfis sis e casodeduda d diagns stica o RMyTAC:en Trata amiento: o Quirrgico: Re educirIntern naContornil llospuestos encabezafemoraldefo ormacentra al. Re eposoimportanteporun nos6meses.