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Artigo original

Rastreamento do cncer de colo do tero no Brasil: anlise de dados do Siscolo no perodo de 2002 a 2006

Cervix Cancer Screening in Brazil: Analysis of Siscolo Data from 2002 to 2006

Maria Beatriz Kneipp Dias Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica, Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Instituto Nacional de Cncer, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Jeane Glucia Tomazelli Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica, Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Instituto Nacional de Cncer, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mnica de Assis Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica, Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Instituto Nacional de Cncer, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Resumo
Objetivos: apresentar uma anlise de dados do Siscolo, no Brasil e regies. Metodologia: foram analisados dados do Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) no Brasil, por regies, de 2002 a 2006. Resultados: revelam oferta do exame aqum da necessidade e com periodicidade menor que a recomendada; problemas na qualidade dos dados; percentual elevado de ASC-US; e insatisfatoriedade da amostra relacionada a dessecamento, material escasso ou hemorrgico. Concluso: as questes identificadas so passveis de correo mediante ampliao e qualificao da ateno bsica e do monitoramento da qualidade dos laboratrios. importante investir na qualidade dos dados no Siscolo e otimizar seu uso gerencial para aperfeioar as aes de rastreamento. Palavras-chave: neoplasias do colo do tero; programas de rastreamento; sistema de informao.

Summary
Objectives: to make an analysis of data from the Cervical Cancer Information System (Siscolo), considering Brazil and its regions. Methodology: data from Siscolo were analyzed from 2002 to 2006. Results: screening availability is below the estimated needs and is performed in a shorter time span than recommended. There were also problems in data quality, a high percentage of ASC-US; as well as unsatisfactory desiccation, scarce or hemorrhagic material samples. Conclusion: the identified issues can be resolved by both expanding and qualifying basic care and monitoring laboratory quality. It is important to invest on Siscolo data quality and to optimize its management use in order to improve screening. Key words: cervical cancer; screening programs; informations system.

Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Diviso de Apoio rede de Ateno Oncolgica, Praa Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 20230-130 E-mail: mdias@inca.gov.br

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Rastreamento do cncer crvico-uterino

Introduo O cncer do colo do tero o segundo mais incidente na populao feminina brasileira, excetuando-se o cncer de pele no melanoma. Para o ano de 2010, foram estimados 18.430 casos novos de cncer do colo do tero e uma taxa de incidncia de 19 casos por 100 mil mulheres.1 Em 2007 esta neoplasia representou a quarta causa de morte por cncer em mulheres, com taxa de mortalidade ajustada pela populao padro mundial de 4,71/100 mil mulheres.2 Este patamar tem se mostrado estvel nos ltimos anos e, em termos globais, no refletiu ainda as aes de controle em curso no Brasil. Pela elevada magnitude e possibilidade de controle mediante aes organizadas para preveno e deteco precoce, o cncer do colo do tero considerado uma prioridade da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica no Brasil.3 Em 2006, o cncer do colo do tero foi tambm priorizado no Pacto pela Sade dentre as aes de controle propostas em defesa da vida.4 A incluso desta temtica na agenda pblica est presente na Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher desde seu lanamento em 1984,5 na Poltica Nacional de DST/Aids e na Poltica Nacional de Ateno Bsica6-8 ilustrando a transversalidade das aes de controle deste cncer. A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do tero podem ser reduzidas atravs do rastreamento para a deteco e tratamento das leses escamosas intraepitelial de alto grau, precursoras do cncer invasivo. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), com uma cobertura da populao alvo em torno de 80 a 100% pelo exame de Papanicolaou e uma rede organizada para diagnstico e tratamento adequado, possvel reduzir em mdia 60 a 90% o cncer invasivo na populao.9 O cncer do colo do tero um exemplo do impacto positivo da deteco precoce na morbi-mortalidade, conforme verificado em pases que organizaram programas efetivos de rastreamento populacional.10 A estratgia de rastreamento adotada no Brasil a oferta do exame de Papanicolaou para a populao feminina na faixa etria de 25 a 59 anos, considerada como de maior risco. recomendado que as mulheres com vida sexual ativa, especialmente nesta faixa, realizem o exame com periodicidade de trs anos aps dois resultados normais consecutivos, com intervalo de um ano.11

O desenvolvimento do Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) decorreu da importncia dessa ferramenta como componente fundamental para organizao das aes de rastreamento. O Siscolo foi implantado em 1999 por meio da Portaria SAS n 408/99,12 como subsistema do SIA/ SUS para proviso de informaes gerenciais sobre o rastreamento e faturamento do exame citopatolgico. O sistema foi aperfeioado durante os anos seguintes e, em 2006, foi implantada a verso 4.0, (Portaria SAS n 287/06),13 com um novo servidor de dados e a adequao do sistema nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas,14 adaptada de Bethesda 2001. O Siscolo possui o mdulo do prestador de servio, instalado nos laboratrios de citologia e de histopatologia, para registro dos laudos e o mdulo de coordenao, instalado nos nveis de gesto municipal, regional e estadual, para o acompanhamento das mulheres com alteraes no exame citopatolgico e emisso dos relatrios gerenciais do programa de controle do cncer do colo do tero. No plano nacional, o acompanhamento feito pela Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica, do Instituto Nacional de Cncer, por meio do tabnet do Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus). Em cada nvel, o Siscolo permite oferecer subsdios ao planejamento, gerncia e avaliao das aes, possibilitando o contnuo aprimoramento do processo.

o prprio uso do sistema pelas reas que atuam de forma transversal no controle deste cncer, que possibilitar sua progressiva qualificao e reforar o compromisso com a melhoria dos resultados no contexto do cuidado integral sade da mulher.
Em que pese sua importncia estratgica, o Siscolo um sistema relativamente recente e ainda pouco utilizado como ferramenta para avaliao do rastreamento do cncer crvico-uterino. Entretanto, o prprio uso do sistema pelas reas que atuam de forma transversal no controle deste cncer, que possibilitar sua progressiva qualificao e reforar o compromisso com a melhoria dos resultados no contexto do cuidado

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integral sade da mulher. O objetivo deste artigo apresentar uma anlise de dados do Siscolo, no Brasil e regies. Embora a diversidade interestadual e municipal seja uma marca do pas e torne imprescindvel a avaliao com foco nos sistemas locais de sade, a anlise nacional possibilita uma viso panormica e a sinalizao de questes a serem compreendidas e enfrentadas por todos os nveis de gesto. Metodologia Estudo descritivo baseado em dados do Siscolo, no perodo 2002-2006, por regies do pas. Os trs eixos de anlise foram: caractersticas da oferta, perfil das alteraes e adequabilidade da amostra no exame citopatolgico. Os dados foram prioritariamente analisados na faixa etria do programa (mulheres de 25 a 59 anos), mas, oportunamente, foi feita a anlise descritiva nas faixas etrias mais jovem e mais velha do que a populao alvo. Durante a implantao da verso 4.0 do Siscolo, o Datasus migrou as informaes do primeiro semestre de 2006, a fim de permitir a anlise histrica de indicadores, cujas variveis no sofreram modificaes. Para as variveis tempo da citologia anterior, motivo da insatisfatoriedade dos exames e tipo de alterao foi necessrio, porm, realizar a anlise de 2006 em separado, pois as modificaes ocorridas no permitiram a anlise contnua ou histrica dos dados. A oferta do exame foi avaliada atravs do indicador razo entre exames citopatolgicos e a populao alvo, representado pelo nmero total de exames citopatolgicos na populao feminina de 25 a 59 anos sobre a populao feminina de 25 a 59 anos, em determinado local e perodo. Foram tambm analisadas as variveis citologia anterior (se a mulher havia realizado o exame anteriormente) e tempo da citologia anterior (h quanto tempo, em anos, o exame foi realizado). Os dados sobre a caracterstica da oferta permitem verificar se a mesma est sendo suficiente em quantidade e se est direcionada conforme a periodicidade preconizada. O perfil das alteraes no exame citopatolgico foi baseado na varivel tipo de alterao, por grupo etrio (menor que 25 anos, 25 a 59 anos e maior que 60 anos), a partir da distribuio percentual das leses e da construo dos indicadores de positividade e da

razo NIC III/carcinoma invasor. Conhecer o perfil das alteraes possibilita avaliar a dinmica do rastreamento segundo a ocorrncia das leses precursoras e do cncer. O indicador de positividade foi calculado somandose todos os exames citopatolgicos com resultados alterados e dividindo pelo total de exames citopatolgicos, por local de residncia da mulher para cada perodo de anlise, excluindo-se os exames insatisfatrios. Para anlise das alteraes de acordo com a nomenclatura vigente no perodo 2002 a 2005, os tipos de leses foram reagrupadas, como descrito a seguir: - Atipias de Significado Indeterminado de Clulas Glandulares + Atipias de Significado Indeterminado de Clulas Escamosas - HPV - NIC I - NIC II + NIC III - Adenocarcinoma in situ + Adenocarcinoma invasivo - Carcinoma escamoso invasivo Para o ano de 2006, de forma a permitir a comparabilidade com a srie histrica 2002 a 2005, os tipos de alteraes da nova nomenclatura foram tambm agrupadas em Atipias de Significado Indeterminado (Escamosa possivelmente no-neoplsica, Escamosa no se pode afastar leso intraepitelial de alto grau; Glandular possivelmente no-neoplsica; Glandular no se pode afastar leso intraepitelial de alto grau; Origem indefinida possivelmente no-neoplsicas e Origem indefinida no se pode afastar leso intraepitelial de alto grau alto grau), Leses de Baixo grau (Leso Intraepitelial de baixo grau NIC I), Leses de Alto grau (Leso Intraepitelial de alto grau NIC II e NIC III, Leso Intraepitelial de alto grau no podendo afastar micro-invaso), Carcinoma escamoso (Carcinoma Epidermide.invasor) e Adenocarcinoma (Adenocarcinoma In_Situ e Adenocararcinoma.Invasor) O indicador razo entre NIC III e carcinoma invasor foi construdo apenas para o perodo de 2002 at 2005, pois com a mudana da nomenclatura no ano de 2006 as alteraes do tipo NIC II passaram a ser somadas s alteraes NIC III e denominadas leses de alto grau. Desta forma, no foi possvel desmembrar as leses de alto grau em NIC II e NIC III. As alteraes citolgicas compatveis com HPV podem ser laudadas junto com outras atipias escamosas e por isso a soma das propores das alteraes so superiores a 100%.

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Com a nova nomenclatura, em 2006, no possvel laudo discriminativo de HPV, estando esse resultado sob a nova nomenclatura leso de baixo grau junto com as alteraes do tipo NIC I. A qualidade do exame foi analisada por meio da varivel adequabilidade da amostra (percentual de amostras insatisfatrias e motivo de insatisfatoriedade), tambm de acordo com os trs grupos etrios e regies. Uma amostra considerada insatisfatria quando no possui as condies mnimas para leitura da lmina para o diagnstico, necessitando a repetio imediata do exame. O indicador foi calculado pelo nmero de amostras insatisfatrias, dividido pelo total de exames realizados. A qualidade do exame, na etapa referente coleta, tambm pode ser avaliada pela representatividade da zona de transformao e da endocrvice. Entretanto, a anlise da representao do epitlio na amostra somente tornou-se possvel a partir do segundo semestre de 2006, com a implantao da Nomenclatura Brasileira. Pelo curto perodo de observao, optou-se por no incluir este dado na anlise. Na anlise da adequabilidade da amostra a partir do motivo da insatisfatoriedade, foi realizada a comparao das distribuies percentuais entre os anos de 2002 e 2005 nas regies do pas e o para o de 2006 foi feita apenas a anlise entre as regies. Na Figura 1 so apresentadas as causas de insatisfatoriedade de acordo com os dois perodos analisados.
At 2005

A anlise dos dados foi feita por meio de estatstica descritiva (propores), com a utilizao dos programas TabWin, verso 3.5, e o Excel. Resultados A razo entre exames citopatolgicos e a populao alvo tem se mantido relativamente estvel aps os valores mais altos em 2002, referentes campanha nacional realizada neste ano. Como mostra a Tabela 1, a razo mdia no pas em 2006 foi de 0,18 exames/mulher/ano, pouco mais da metade do parmetro mnimo de 0,3. A regio Nordeste teve a maior razo (0,21) e Centro-oeste e Norte as menores (0,14 e 0,13 respectivamente), com destaque para o Par, cujos valores excessivamente baixos sugerem a existncia de problemas no envio das informaes. Alguns estados se aproximam do parmetro (RR e RN, 0,29) e o Piau o supera (0,35). No entanto, embora este dado revele a capacidade da rede estadual de ofertar exames, preciso que ele seja analisado em conjunto com as variveis citologia anterior e tempo da citologia anterior para verificao da periodicidade da oferta e o melhor dimensionamento do alcance da populao alvo. A anlise das variveis citologia anterior e tempo da citologia anterior foi limitada pelos elevados percentuais de no preenchido e no sabe at o ano de 2005, realando a necessidade de se debater a
2006

(Sistema de Bethesda revisada em 1991 implantado no Brasil em 1998)

(Nomenclatura brasileira para laudos vervicais adaptao Bethesda 2001)

Amostra satisfatria, satisfatria mas limitada e insatisfatria Uma amostra ser considerada insatisfatria quando h: Ausncia de identificao na lmina ou na requisio; Lmina quebrada ou com material mal fixado; Clulas escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfcie da lmina; Obscurecimento que impea a interpretao de mais de 75% das clulas epiteliais devido a sangue, inflamao, reas espessas, m fixao, dessecamento, etc.

Classificao binria: satisfatria e insatisfatria Insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada por: Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao); Leitura prejudicada (>75% do esfregao) por presena de sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos, intensa superposio celular e outros (especificar).

Figura 1 - Classificao de amostras insatisfatrias no exame citopatolgico de acordo com a nomenclatura utilizada

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Tabela 1 - Razo de exames crvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos nas regies brasileiras e estados. Brasil, 2002 a 2006
Regio/UF Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal BRASIL
Dados atualizados em 08/04/09 Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

2002 0,18 0,21 0,24 0,21 0,16 0,11 0,22 0,34 0,25 0,27 0,44 0,28 0,34 0,26 0,22 0,29 0,29 0,15 0,17 0,23 0,25 0,12 0,17 0,21 0,20 0,25 0,20 0,18 0,31 0,18 0,16 0,10 0,20

2003 0,12 0,15 0,17 0,15 0,19 0,07 0,16 0,21 0,19 0,16 0,35 0,23 0,26 0,20 0,15 0,22 0,22 0,13 0,15 0,18 0,20 0,11 0,14 0,14 0,13 0,23 0,11 0,13 0,23 0,12 0,11 0,10 0,15

2004 0,12 0,14 0,22 0,15 0,24 0,07 0,13 0,22 0,20 0,17 0,33 0,23 0,25 0,22 0,17 0,24 0,22 0,15 0,16 0,16 0,22 0,12 0,17 0,17 0,14 0,22 0,18 0,14 0,23 0,15 0,11 0,11 0,17

2005 0,13 0,16 0,19 0,15 0,26 0,08 0,09 0,22 0,19 0,10 0,30 0,23 0,28 0,27 0,21 0,16 0,19 0,14 0,18 0,21 0,26 0,12 0,18 0,19 0,18 0,26 0,17 0,16 0,16 0,16 0,17 0,15 0,18

2006 0,13 0,19 0,22 0,15 0,29 0,08 0,10 0,24 0,21 0,10 0,35 0,24 0,29 0,26 0,22 0,15 0,23 0,17 0,17 0,20 0,27 0,12 0,17 0,19 0,20 0,19 0,18 0,14 0,25 0,14 0,10 0,13 0,18

qualidade da informao. Como se observa na Tabela 2, na varivel citologia anterior, observou-se no Brasil um valor aproximado de 28% de no preenchido ao longo do perodo (com reduo para 6% em 2006, na nova verso do Sistema) e um valor em torno de 15% de no sabe. A regio Sudeste apresentou os maiores valores de no preenchido, seguida da regio Sul, nica com tendncia clara de declnio no perodo. Considerado o limite da informao, observa-se que o percentual de exames sem citologia anterior

teve pequena reduo ao longo do perodo e discreto aumento em 2006 (8,8%), com maiores valores no Norte e Centro-oeste (19 e 13%) e menores valores no Sul e Sudeste (6,4 e 6,8%). A maioria expressiva dos exames foi de exames com citologia anterior (69%). A periodicidade da citologia anterior foi verificada at 2005 em funo das mudanas nesta varivel com a nova verso do Siscolo. A periodicidade mais comum foi de at trs anos (81%), com pequenas diferenas regionais (Figura 2). Em anlise especfica para o

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Tabela 2 - Percentual de exames citopatolgicos segundo citologia anterior nas regies brasileiras. Brasil, 2002 a 2006
Regies Centro-oeste Citologia anterior No preenchido No sabe Sim No No preenchido No sabe Sim No No preenchido No sabe Sim No No preenchido No sabe Sim No No preenchido No sabe Sim No No preenchido No sabe Sim No 2002 23 7,4 55,5 13,7 16,1 12,7 56,4 13,4 10,8 17,3 49,3 22,6 34 16,3 38,4 7,2 32,9 15,4 43,7 7,4 26 14,7 46,4 10,8 2003 18,7 9,4 55,4 14,4 14,9 13,3 59,8 12 13,8 14,5 51,9 19,8 39,5 16,2 38,1 6,3 33,1 15,5 45,8 5,7 28,4 14,8 47,6 9,3 2004 20,2 8,9 58,9 12,9 14,7 13,9 57,7 13,9 12,4 11,6 57,6 18,4 38,9 17,3 39 4,8 31,1 11,91 51,1 5,9 28,1 14,6 48,6 8,8 2005 21,4 11 54 13,6 16,4 14,3 55,9 13,4 16,9 9,3 57,7 16 38,4 19,1 38,4 4,1 29,5 13,3 51,9 5,2 28,8 15,8 47,4 8 2006 4,4 11,9 71,6 12,9 5,1 14,4 69,7 10,8 4,3 9,6 67 19,1 7,3 19,9 66,6 6,8 5,9 14,3 73,4 6,4 6,1 16,3 68,9 8,8

Nordeste

Norte

Sudeste

Sul

BRASIL

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

100

80

60

40

20

Sem At 3 > 3 Sem At 3 > 3 Sem At 3 inform. anos anos inform. anos anos inform. anos Centro-oeste Nordeste Norte 2002 2003

>3 Sem At 3 > 3 Sem At 3 anos inform. anos anos inform. anos Sudeste Sul 2004 2005

>3 anos

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Figura 2 - Exames citopatolgicos segundo tempo da citologia anterior, na faixa etria de 25 a 59 anos nas regies brasileiras. Brasil, 2002 a 2005

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ano de 2006, com maior discriminao nas variveis, observou-se que 43% das mulheres repetiram o exame em um ano (Figura 3). Considerando que neste ano 8,8% de mulheres fizeram o exame pela primeira vez e que os percentuais de positividade e de amostras insatisfatrias foram, respectivamente, 2,9 e 1,1%, observa-se que elevado o percentual de repetio em um ano e superior ao nmero de situaes que justificariam novo exame neste prazo. A positividade, ou percentual de exames com resultados alterados, apresentou aumento no pas de 22,9% no perodo analisado e expressiva variao entre regies e as faixas etrias. Como mostra a Figura 4, a regio Sudeste apresentou aumento de 53,1%, com maior percentual nas faixas etrias menor de 25 anos (62,5%) e acima de 60 anos (96,8%). A regio Sul, embora tenha apresentado ligeira reduo na faixa etria de 25 a 59 anos (-2,2%), apresentou incremento na faixa etria acima de 60 anos (91,6%). A regio Norte apresentou reduo em todas as faixas etrias (-12,4%), sendo mais expressiva na faixa de 25 a 59 anos (-16,6%), seguida do grupo de mulheres com 60 anos ou mais (-10,2%). A regio Nordeste apresentou tambm variao negativa (-2%), tendo sido observado aumento somente na faixa abaixo de 25 anos (8,5%).
4 anos 5%

Embora a positividade anual no perodo 20022006 tenha se apresentado geralmente maior na faixa etria abaixo de 25 anos, sobretudo no Centro-oeste e Sudeste, a maior variao percentual foi observada nas mulheres com mais de 60 anos (50,1%). A regio Norte, comparada s demais regies, apresentou padro diferenciado, sendo a positividade maior em mulheres acima de 60 anos em relao s outras faixas. Nas mulheres de 25 a 59 anos que realizaram citologia pela primeira vez, a positividade foi de 3,2% para 2002 e 2006, enquanto que naquelas que j haviam realizado citologia, foi de 2,3 e 2,9%, respectivamente. Entretanto, observando a variao percentual da positividade dessas mulheres, nota-se reduo em 2006 para todas as regies, com exceo da regio Sudeste, com aumento de 34,3%, em relao a 2002. As atipias de significado indeterminado (clulas escamosas e glandulares) foram os principais tipos de alterao encontrados, destacadamente nas regies Sul e Centro-oeste que mantm patamar superior a 50% desde 2003. O diagnstico dessas atipias foi maior conforme maior a faixa etria e apresentou aumento em todas faixas etrias no perodo de 2002 a 2005. No ano de 2006 manteve-se a tendncia de aumento nas faixas etrias abaixo de 25 anos e de 25 a 59 anos, todavia h uma reduo na faixa etria acima de 60
Maior ou igual a 5 anos 11% Ignorado/branco 5% Mesmo ano 5%

3 anos 10%

2 anos 21%

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

1 ano 43%

Figura 3 - Exames citopatolgicos segundo tempo da citologia anterior em mulheres de 25 a 59 anos. Brasil, 2006

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6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

<25 25-29 >60 Centro-oeste

<25 25-29 >60 <25 25-29 >60 <25 25-29 >60 <25 25-29 >60 Nordeste 2002 Norte 2003 Sudeste 2004
Positividade em 2006 Citologia de 1 vez 25-59 4,7 2,5 4,2 3,3 3,6 3,2 Exames com citologia anterior <25 anos 25-59 anos > 60 anos 4,9 2,4 3,7 4,8 3,1 3,7 3,3 2,1 3,1 3,0 1,9 2,6 3,7 2,4 4,6 3,9 2,7 3,3 Total 3,7 2,2 3,3 3,4 2,2 2,9 Citologia de 1 vez 25-59 2,6 2,3 3,2 4,4 3,5 3,2

<25 25-29 >60 Brasil

Sul 2005 2006

Positividade em 2002 Regies Centro-oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Brasil Exames com citologia anterior <25 anos 25-59 anos > 60 anos 3,5 202 3,8 3,0 2,8 2,8 2,8 2,3 3,7 2,1 2,0 2,3 2,9 2,5 5,1 2,0 1,4 2,2 Total 2,9 2,3 3,8 2,2 2,1 2,3

Variao (%) Positividade 2002 a 2006 Exames com citologia anterior <25 anos 25-59 anos > 60 anos 41,0 8,5 -1,9 62,5 8,7 34,1 20,7 -5,4 -16,6 43,9 -2,2 15,2 28,1 -3,8 -10,2 96,8 91,6 50,1 Total 26,9 -2,0 -12,4 53,1 6,3 22,9 Citologia de 1 vez 25-59 -44,7 -8,5 -23,4 34,3 -2,3 1,1

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Figura 4 - Exames citopatolgicos segundo ndice de positividade por citologia anterior e faixa etria nas regies brasileiras. Brasil, 2006 anos, aproximadamente 6,5%, comparada ao ano anterior (Tabela 3). No perodo de 2002 a 2005, as leses NIC I (classificadas como leso de baixo grau na nomenclatura de 2006) variaram de 30 a 31,2% no Brasil, com maiores valores na regio nordeste (propores superiores a 35,4%). Estas so, no Brasil em 2005, as alteraes mais prevalentes em mulheres abaixo de 25 anos. No ano de 2006, as leses de baixo grau continuaram sendo mais prevalentes neste grupo, representando 53% das alteraes. As leses de alto grau (NIC II e III) e carcinoma invasivo apresentaram reduo em todas as faixas etrias. Conforme mostra a Figura 5, a razo NIC III/carcinoma invasivo no exame citopatolgico apresentou aumento no perodo, passando de 4,0 em 2002 para 4,8 em 2005. Este indicador no pde ser calculado para o ano de 2006, pois a nova nomenclatura passou a considerar conjuntamente NIC II e NIC III como leses de alto grau. No perodo analisado, o percentual de amostras insatisfatrias no pas manteve-se em torno de 1%. As regies Sul e Sudeste acompanharam este perfil de estabilidade, com percentuais de 0,5 e 0,7%, respectivamente. A regio Norte apresentou os maiores ndices em todo o perodo, mas com melhora nos ltimos anos (de 3,4 para 2,1% em 2006). Foi observado um aumento gradativo nas regies Centro-oeste e Nordeste (Figura 6). Os percentuais de amostras insatisfatrias no diferiram de forma significativa nas faixas etrias <25 anos e de 25 a 59 anos. Entre as mulheres mais velhas,

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Tabela 3 - Tipo de alterao no exame citopatolgico por faixa etria segundo regies brasileiras. Brasil, 2002 a 2006
2002 25-59 anos Total Total Total Total >60 anos <25 anos 25-59 anos >60 anos <25 anos 25-59 anos >60 anos <25 anos 25-59 anos >60 anos <25 anos 2003 2004 2005 25-59 anos 2006 >60 anos Total

Regies

Alteraes

<25 anos

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Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Centro-oeste NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Nordeste NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Norte NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Sudeste NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Sul NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno Atip. Sig. Indet.1 HPV NIC I Brasil NIC II + NIC III Carc. Esc. I Adeno 50,7 23,2 21,0 18,5 1,9 0,5 39,4 27,1 34,1 19,8 1,8 0,6 42,1 24,0 31,1 18,2 1,6 0,6 50,0 23,3 26,4 19,3 1,3 0,5 49,6 21,3 21,2 19,0 1,4 0,6 45,9 24,3 28,0 19,3 1,6 0,6 56,1 8,9 9,1 21,5 10,9 1,4 36,8 31,3 36,4 18,9 1,5 0,4 56,0 6,7 17,1 17,4 9,1 1,6 58,0 7,1 10,6 20,7 8,6 2,5 61,8 7,0 9,1 16,3 9,3 2,3 54,2 8,2 14,0 20,5 9,7 2,0 49,1 26,4 22,9 16,1 2,0 0,4 38,4 30,0 35,4 17,8 2,1 0,6 41,4 27,1 32,2 16,1 1,7 0,6 47,2 27,6 30,1 17,1 1,5 0,5 48,2 24,3 23,6 16,7 1,5 0,6 44,4 27,7 30,4 17,1 1,7 0,5 40,4 42,8 33,2 6,8 0,0 0,0 30,2 49,2 47,9 8,2 0,1 0,1 32,5 48,9 42,8 7,5 0,0 0,0 38,6 38,3 45,4 9,0 0,1 0,1 44,0 34,4 33,1 7,6 0,0 0,1 36,8 41,6 43,5 8,4 0,1 0,1 53,0 23,8 20,6 16,6 1,6 05 45,8 10,1 20,5 22,2 11,2 1,6 47,1 25,0 27,9 17,8 1,6 0,5 51,8 21,0 27,8 16,1 1,1 0,4 56,5 16,8 21,6 15,9 1,0 0,5 47,9 23,8 28,9 17,0 1,3 0,4 61,1 6,3 8,7 19,0 11,3 0,5 44,2 13,2 20,0 22,2 11,2 1,1 69,3 5,0 11,0 14,6 7,1 1,0 61,0 6,5 12,0 18,1 7,4 2,0 68,4 6,0 8,9 14,6 6,7 1,3 57,5 8,3 13,8 18,7 8,6 1,5 49,8 28,4 23,7 13,9 1,7 0,4 35,6 34,6 38,2 16,4 1,8 0,4 45,1 29,4 30,3 15,1 1,6 0,4 48,5 25,0 31,9 14,2 1,2 0,4 53,8 20,9 24,0 13,7 1,0 0,4 45,5 27,7 32,0 14,8 1,4 0,4 45,9 37,7 32,2 6,4 0,1 0,0 30,9 49,6 48,7 7,7 0,1 0,1 34,7 45,4 40,5 8,8 0,0 0,0 36,4 36,3 49,2 8,8 0,1 0,0 46,0 29,1 33,8 6,7 0,1 0,0 37,2 38,9 45,0 8,0 0,1 0,0 57,3 22,3 20,2 13,8 1,1 0,3 39,2 30,2 35,5 18,0 1,7 0,4 46,4 25,5 26,4 19,1 1,6 0,5 50,6 19,4 29,4 16,6 1,0 0,3 58,0 13,3 21,8 14,3 0,8 0,4 49,1 21,8 28,9 16,5 1,2 0,4 64,0 8,1 9,4 15,3 9,4 0,9 44,1 13,6 19,1 23,6 10,9 1,4 65,4 5,9 8,5 18,8 7,9 1,1 63,1 6,2 12,2 16,9 6,7 1,5 68,9 3,2 9,4 14,4 5,7 1,6 58,6 8,1 13,4 18,5 8,0 1,4 54,6 25,7 22,8 11,9 1,3 0,3 37,4 33,9 37,7 15,8 1,9 0,4 44,5 29,5 29,0 16,4 1,5 0,4 47,2 23,5 34,1 14,3 1,1 0,3 55,4 16,9 24,4 12,4 0,8 0,4 46,4 25,7 32,4 14,3 1,3 0,3 43,0 43,2 28,1 7,1 0,1 0,1 33,1 46,6 49,3 7,9 0,1 0,1 35,6 41,5 43,8 8,1 0,1 0,0 39,9 32,0 48,9 7,1 0,0 0,0 48,0 26,5 33,7 7,0 0,0 0,0 39,7 35,4 45,1 7,3 0,0 0,0 52,7 26,7 17,8 16,5 1,2 0,5 45,0 26,1 32,2 17,7 1,5 0,4 46,9 22,1 27,4 19,3 1,6 0,5 55,3 16,7 28,0 14,4 0,8 0,3 58,9 12,3 21,0 15,2 0,6 0,3 52,9 19,2 27,1 15,7 1,0 0,4 63,4 7,3 7,8 17,1 11,0 1,2 50,5 10,6 16,6 21,3 10,4 1,6 65,5 5,0 9,3 18,8 7,6 1,2 66,8 5,7 10,9 15,6 5,8 1,6 69,4 4,2 8,3 15,4 5,1 1,0 62,8 6,8 11,7 17,2 7,3 1,5 50,6 30,2 20,0 13,9 1,5 0,4 42,4 30,2 35,5 15,5 1,7 0,4 45,1 26,1 30,6 16,3 1,6 0,4 51,5 20,5 33,1 12,3 0,9 0,3 56,5 15,7 23,8 13,0 0,7 0,3 49,9 22,9 31,2 13,5 1,1 0,3

42,6 4,05 32,4 7,0 0,1 0,0 32,1 48,0 45,4 8,3 0,2 0,1 34,4 45,0 41,3 7,5 0,1 0,1 37,2 44,2 45,0 10,1 0,1 0,1 41,0 37,2 34,2 9,4 0,1 0,1 36,7 43,9 42,2 9,1 0,1 0,1

42,0 53,9 4,8 0,1 0,0 34,0 60,7 6,0 0,1 0,1 33,3 60,5 6,8 0,0 0,2 51,7 50,4 4,8 0,0 0,1 47,0 47,2 6,1 0,0 0,0 45,7 53,0 5,3 0,1 0,1

54,6 32,3 12,7 0,9 0,5 45,3 40,4 14,3 1,4 0,4 45,9 36,5 17,1 1,3 0,7 66,6 29,4 10,7 0,6 0,4 58,2 26,9 14,8 0,8 0,3 58,4 32,3 12,6 0,9 0,4

64,5 13,2 13,9 7,7 0,5 43,7 24,2 24,3 7,7 1,1 60,3 14,4 18,5 6,9 0,9 61,2 14,1 9,8 2,6 1,4 69,7 15,3 12,9 2,0 0,5 58,8 16,4 13,8 4,0 1,2

51,8 37,02 10,5 1,2 0,4 42,5 43,4 13,4 1,7 0,4 43,9 40,8 14,6 1,4 0,6 62,1 33,0 9,1 0,7 0,4 56,7 30,6 12,4 0,7 0,3 55,2 35,8 10,9 1,0 0,4

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

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Rastreamento do cncer crvico-uterino

5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6

2002

2003 Anos

2004

2005

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Figura 5 - Razo NIC III / Carcinoma invasivo. Brasil, 2002 a 2005

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

2002 Centro-oeste

2003 Nordeste

2004 Norte Sudeste

2005 Sul

2006 Brasil

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Figura 6 - Percentual de amostras insatisfatrias nas regies brasileiras. Brasil, 2002 a 2006

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os maiores percentuais foram encontrados na regio Norte, com ndices superiores a 5% (Figura 7). Com exceo da regio Sul, o dessecamento foi a principal causa da insatisfatoriedade das amostras no pas, (34% em 2002 e 47,4% em 2005), seguida pelo material escasso ou hemorrgico. Nessa regio, lmina danificada ou ausente foi comparativamente maior que nas demais regies. Na regio Sudeste h elevada proporo de outras causas (Figura 8). Discusso A relativa estabilidade da oferta do exame citopatolgico no perodo analisado um ponto crtico das aes de rastreamento dada a realidade ainda aqum da necessidade mnima estimada para a cobertura da populao alvo. O aumento progressivo da oferta, baseado nas recomendaes quanto periodicidade do exame e acoplado a estratgias de capacitao dos profissionais, deve ser previsto na programao anual dos estados. A razo entre exames e a populao alvo deve ser ponderada pela participao da sade suplementar

em cada estado para uma estimativa mais prxima da cobertura populacional. Localidades com elevado percentual de cobertura da Sade Suplementar podero apresentar razes mais baixas, uma vez que o denominador deste indicador o total da populao feminina na faixa etria do programa. Esta informao deve ser contemplada no aprofundamento da anlise por estados e municpios. Os resultados quanto periodicidade do exame sugerem repetio desnecessria, com alta concentrao do intervalo anual. Segundo a Nomenclatura Brasileira de Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas,14 apenas as mulheres que iniciam o rastreamento, as que tiveram exames com amostra insatisfatria e as que apresentam alteraes com necessidade de controle em intervalo menor, deveriam repetir o exame citopatolgico em um ano. O padro encontrado revela um alcance provavelmente menor das aes de rastreamento, j que evidencia a existncia de um mesmo grupo de mulheres fazendo exames alm do recomendado. importante aprofundar a anlise deste dado por estados e municpios para identificar

<25 anos
6,0 4,0 2,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006

25 a 59 anos 60 anos Norte


6,0 4,0 2,0 0,0 2002 6,0 4,0 2,0 0,0 2002 2003 2004 6,0 4,0 2,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2005 2006 6,0 4,0 2,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006

Centro-oeste

Nordeste Sudeste

Sul

Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Figura 7 - Percentual de amostras insatisfatrias por regies brasileiras e faixa etria. Brasil, 2002 a 2006

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Sul Sudeste 2005 Norte Nordeste Centro-oeste

Sul Sudeste 2002 Norte Nordeste Centro-oeste 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Sem identificao/errada Dessecamento Lmina danificada ou ausente


Fonte: Ministrio da Sade, Datasus INCA/Siscolo

Identific. lmina n/coinc. c/formulrio reas espessas Outras causas

Material escasso ou hemorrgico Esfregao purulento

Figura 8 - Amostras insatisfatrias segundo a causa nas regies brasileiras. Brasil, 2002 e 2005 a extenso dessa prtica e promover estratgias para otimizar os recursos e promover o acesso s mulheres que nunca realizaram o exame. Cabe verificar o grau de apropriao das condutas preconizadas pelas equipes de sade, bem como enfatizar a relevncia da oferta de exames e o alcance de metas de cobertura no dissociadas da importncia de uma captao mais discriminada da populao alvo. As alteraes encontradas nos exames citopatolgicos demonstram que h aumento no diagnstico de leses pr-neoplsicas e reduo das leses invasivas, sugerindo resultados positivos no Programa Nacional de Rastreamento do Cncer de Colo do tero, apesar dos nveis estveis de oferta de exames. A maior positividade entre as mulheres da populao alvo que realizaram exame pela primeira vez, refora a importncia de se implementar estratgias de captao nessa populao. A elevada proporo de atipias de significado indeterminado (clulas escamosas e glandulares) indica a necessidade de maior capacitao tcnica para leitura das lminas e serve como indicador de qualidade do laboratrio. Considerando-se o patamar de 3 a 5% de atipias escamosas de significado indeterminado esperados dentre os exames realizados,15 verifica-se que h excesso de diagnstico destas atipias, o que pode encobrir resultados de leses de maior gravidade, tendo em vista que 20 a 40% das pacientes com atipias apresentaro leses de baixo grau e 5 a 15% leses de alto grau. Alm disso, poder ocorrer encaminhamento inadequado das condutas clnicas.15,16 O Brasil e suas regies apresentaram ndices de amostras insatisfatrias abaixo do limiar de 5% preconizado pela OMS. Entretanto, se considerado que o Brasil tem realizado, em mdia, dez milhes de exames citopatolgicos por ano, o percentual de amostras insatisfatrias representa um quantitativo significativo de mulheres repetindo citologia. Acrescente-se a isso o fato de que 8 e 2% dos exames insatisfatrios, aps a repetio, podem apresentar leso intraepitelial ou cncer, respectivamente.17,18 Vale destacar o aumento do ndice de insatisfatoriedade observado nas regies Nordeste e Centro-oeste nos ltimos anos, e ainda o percentual acima da mdia nacional no Norte, regio onde so observadas maiores taxas de incidncia do cncer do colo do tero.

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As diferenas regionais e interestaduais devem ser consideradas, para aprimorar o processo e minimizar custos com a repetio de exames. Uma das estratgias para qualificar a informao desagregar o indicador de amostras insatisfatrias por municpio e unidades de sade, aes em curso j inseridas no Pacto pela Sade em 2008. Desta forma, possvel otimizar os recursos para capacitaes direcionando os esforos aos locais com ndices mais elevados. As principais causas de insatisfatoriedade observadas, que impedem a avaliao citolgica das amostras, como dessecamento e presena de material hemorrgico ou escasso, so em consequncia de problemas na coleta, como por exemplo, a fixao inadequada da lmina. Outros problemas como ausncia de identificao, lminas danificadas ou ausentes tambm so passveis de interveno, por meio de capacitao e educao continuada dos profissionais envolvidos na coleta.19 A identificao destes e outros problemas contribuem para melhorar a adequabilidade da amostra, diminuindo o custo e principalmente minimizando o transtorno para a usuria que necessita retornar unidade para a repetio do exame. Referncias
1. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Estimativas 2010: incidncia do cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009. 2. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 1996-2010 [acessado 04 mar 2010]. [Disponvel em: http:// mortalidade.inca.gov.br/. 3. Portaria n. 2439, de 08 de agosto de 2005. Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 08 dezembro 2005. 4. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos pactos pela vida, em defesa do SUS e de gesto. 2a ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 5. Ministrio da Sade. Secretria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programtica Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno integral sade mulher: princpios e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.

Em sntese, a expanso da cobertura com base na periodicidade recomendada do exame relevante no quadro nacional encontrado e deve vir associada a iniciativas que garantam a qualidade no processo de coleta e anlise do material, bem como a adequada capacitao dos profissionais para adoo de condutas recomendadas para as leses identificadas.20 Quanto ao Siscolo, possvel verificar a melhoria da informao com a nova verso do Sistema, porm h a necessidade ainda de aperfeioamento para maior qualidade dos dados e, sobretudo, de seu uso como ferramenta gerencial do programa de controle do cncer uterino, em todo o seu potencial, desde a avaliao da rede diagnstica, da necessidade de insumos e de capacitao nos diferentes nveis do sistema, at uma ao focal na unidade de sade ou em laboratrios da rede com problemas previamente identificados. A qualidade da informao no Sistema e o estabelecimento de rotinas para a avaliao peridica e contnua dos dados devem ser priorizados pelos gestores, a fim de qualificar as aes de rastreamento do cncer de colo do tero no contexto da ateno integral sade da mulher.

6. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao Nacional de DST e AIDS. Poltica Nacional de DST/AIDS: Princpios, Diretrizes e Estratgias. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. 7. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 8. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.p.124. 9. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Lyon: IARC; 2008. 10. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2 ed. Geneva: WHO; 2002. p.55-67. 11. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Normas e recomendaes do INCA: preveno do colo do tero. Revista brasileira de cancerologia 2003;49(4):205.

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12. Portaria n. 408, de 30 de agosto de 1999. Programa Nacional de Preveno ao Cncer de Colo Uterino. Dirio Oficial da Unio. Braslia, p.14. 2 agosto de 1999. Seo 1. 13. Portaria n. 287, de 24 de abril de 2006. Programa Nacional de Preveno ao Cncer de Colo Uterino. Dirio Oficial da Unio. Braslia, p.22. 25 abril de 2006. Seo 1. 14. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. 2ed. Rio de Janeiro: INCA; 2006. 15. Bueno KS. Atipias escamosas de significado indeterminado: novas qualificaes e importncia na conduta clnica. Sociedade brasileira de anlises clnicas 2008;40(2):121-128. 16. Silveira LMS, Mendes JC, Pereira IP. Estudo das Atipias Escamosas Indeterminadas em Relao s Informaes Clnicas. NewLab 2007;82:170-182.

17. Fidda N, Miron J, Rodgers WH, Rader A. Impact of the new Bethesda System 2001 on specimen adequacy of conventional cervicovaginal smears. Diagn Cytopathol 2004;30(4):235-238. 18. Ransdell JS, Davey DD, Zaleski S. Clinicopathologic correlation of the unsatisfactory Papanicolaou smear. Cancer 1997 Jun;81(3):139-43. 19. Amaral RG, Manrique EJC, Guimares JV, Souza PJ, Mignou JRQ, Xavier AF, et al. Influncia da adequabilidade da amostra sobre a deteco de leses precursoras do cncer cervical. Revista brasileira de ginecologia e obstetrcia 2008;30(11):556-60. 20. Parada R, Assis M, Silva RCF, Abreu MF, Silva MAF, Dias MBK, et al. A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e o papel da Ateno Bsica na preveno e controle do cncer. Revista de Ateno Primaria Sade 2008;11(2):199-206.
Recebido em 05/06/2009 Aprovado em 01/03/2010

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