15-8-2013

Sndrome de dificultad respiratoria.

SDR Asignatura: Cuidado del nio.

Docente: MCE. Eloisa

Gabriel Duran Ek
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN

Contenido
Introduccin ...................................................................................................................... 2 Sndrome de dificultad respiratoria. ............................................................................................. 3 Concepto. .......................................................................................................................... 3 Epidemiologia. ................................................................................................................... 3 Fisiopatologa. ................................................................................................................... 4 Signos y sntomas. ............................................................................................................. 4 Diagnostico. ....................................................................................................................... 5 Tratamiento....................................................................................................................... 5 Instilacin del surfactante. .................................................................................................... 7 Oxigenoterapia. ................................................................................................................... 10 Asistencia respiratoria. ........................................................................................................ 10 Complicaciones ............................................................................................................... 10 Diagnsticos de enfermera NANDA. .............................................................................. 12

Referencias .................................................................................................................................. 14

 Introduccin
En el siguiente documento, se menciona todo lo relacionado al sndrome de dificultad respiratoria, llamado de otra manera como enfermedad de las membranas hialinas o sndrome del distres respiratorio. El Sndrome de Dificultad Respiratoria constituye el trastorno pulmonar ms frecuente de las unidades de cuidados intensivos neonatales y una de las patologas ms importantes del periodo neonatal. Ocurre casi exclusivamente en los recin nacidos prematuros y es causado por el dficit o disfuncin del surfactante pulmonar. Por esto es necesario establecer un protocolo de actuacin de enfermera, as como conocer a fondo esta patologa de gran importancia en el periodo neonatal. El trabajo contiene los datos importantes a considerar en la patologa, se menciona la definicin, la etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento especfico de la enfermedad. No menos importante, al final se establecen los planes de cuidado a tener en cuenta por el personal de enfermera en situaciones similares con el caso presentado. Se pretende tener una gua para la obtencin fcil y rpida de informacin pertinente para el personal mdico y enfermero. Se espera que sea un aporte importante en el campo de la salud.

Sndrome de dificultad respiratoria.

Concepto.
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recin nacidos prtermino, puede definirse como un requerimiento de una fraccin inspirada de oxgeno (fiO2) superior de 30 % a las 24 horas de vida. La inmadurez del pulmn del prtermino no es solamente bioqumica, dficit de surfactante pulmonar, sino tambin morfolgica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar an no se ha completado en estos nios inmaduros. El pulmn con dficit de surfactante es incapaz de mantener una aireacin y un intercambio gaseoso adecuados. Las principales funciones del surfactante son: 1. Disminuir la tensin superficial para conservar el volumen pulmonar al final de la espiracin y evitar el colapso. 2. Mantener la superficie alveolar sin lquido. El diagnostico incluye taquipnea (60 rpm/min), retracciones torcicas y cianosis con aire ambiente.

Epidemiologia.
Es muy difcil determinar la incidencia global de esta patologa, ya que difiere ampliamente segn la poblacin estudiada; hay mltiples variables que influyen sobre la frecuencia de la enfermedad. En general, se acepta que aproximadamente el 10 % de los nios con una edad gestacional menor a 36 semanas padece SDR. La incidencia del SDR es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento. As, puede afectar entre 60% al 80% a los nios con edad gestacional inferior a 28 29 semanas, entre 15 20% entre 31 36 semanas, y solo 5 10 % en recin nacido a trmino. La incidencia es mayor en varones, en los nacidos por cesrea y segundos gemelos. Tambin se puede presentar en nios de mayor edad gestacional nacidos de madres diabticas con mal control metablico y en los que han sufrido asfixia perinatal, otros problemas intraparto o durante el periodo posnatal inmediato

 Fisiopatologa.
La etiologa del SDR es un dficit transitorio de surfactante por disminucin de la sntesis, alteraciones cualitativas o aumento de su inactivacin. La prdida de la funcin tenso-activa produce colapso alveolar, con prdida de la capacidad residual funcional, que dificulta la ventilacin y altera la relacin ventilacin-perfusin, por aparicin de atelectasias. El pulmn se hace ms rgido, y tiende fcil y rpidamente al colapso, aumentando el trabajo y el esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podr mantenerse debido a la limitacin de la fuerza muscular que afecta a la funcin del diafragma y facilita que la pared torcica sea ms dbil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilacin y el intercambio gaseoso. Se produce cianosis por hipoxemia secundaria a las alteraciones de la ventilacin-perfusin y se retiene CO2 por hipoventilacin alveolar. Todo ello produce acidosis mixta, que aumenta las resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparicin de un cortocircuito derecha-izquierda a nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia. En el pulmn aparecen micro-atelectasias difusas, edema, congestin vascular y lesin del epitelio respiratorio, ms evidente en los bronquiolos terminales, con aspecto hepatizado y poco aireado. El edema alveolar, rico en protenas, inactiva el surfactante, precisando elevadas presiones para la apertura de los alveolos colapsados, que son superiores a 25-30 cm de h2o para los alveolos de menor radio. Cuando el paciente es sometido a ventilacin asistida, puede aparecer sobredistencin y rotura de los alveolos de mayor radio, dando lugar a un enfisema intersticial y aun acumulo de aire extrapulmonar. El tratamiento con surfactante exgeno disminuye la tensin superficial, y por ello, la presin de apertura necesaria para iniciar la inspiracin. Por otra parte, dificulta el colapso alveolar espiratorio al retrasar su vaciamiento, por lo que mantiene la capacidad residual funcional. Ambas acciones favorecen el reclutamiento alveolar, mejorando la oxigenacin y la ventilacin, es decir, el intercambio gaseoso pulmonar.

Signos y sntomas.
Los sntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alteraciones de la funcin mecnica del pulmn y cianosis secundaria por

anomalas del intercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su mxima intensidad a las 24-48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar a partir del tercer da de vida. El cuadro clnico clsico se presenta con taquipnea, esfuerzo respiratorio, retraccin intercostal, depresin xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio. El recin nacido con SDR casi siempre es prematuro y presenta cianosis respirando aire ambiental

Diagnostico.
En un neonato prtermino con SDR el diagnostico se basa en los antecedentes, datos clnicos: entre ellos se incluye taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido y cianosis y el aspecto radiogrfico de los pulmones: pulmones poco aireados y broncograma areo., si bien la radiografa puede no reflejar la intensidad de la afectacin pulmonar, sobre todo cuando el neonato recibe asistencia respiratoria. En la evolucin natural de la enfermedad aparecen los cambios tpicos: disminucin del volumen pulmonar, opacificacin difusa de los campos pulmonares con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado y presencia de broncograma areo. Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad, presentando los cuadros ms graves una acidosis mixta con hipoxemia y retencin de CO2

Tratamiento.
Est encaminado, fundamentalmente, a conseguir una buena funcin pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando complicaciones, como el enfisema intersticial, el neumotrax y la enfermedad pulmonar crnica (EPC). La administracin traqueal de surfactante exgeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rpida mejora en la oxigenacin y de la funcin pulmonar., aumentando la CRF y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminucin de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio, con menores tasas de enfisema intersticial y neumotrax. Adems, aumentan la supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las alteraciones neurolgicas a largo plazo. El surfactante ms utilizado es el natural.

La dosis de surfactante es de 4 ml/kg de peso. Se administra dividida en 4 partes iguales desconectando el ventilador de forma momentnea e introduciendo el frmaco a travs de una sonda gstrica cortada de forma que su longitud sea ligeramente mayor que la del tubo endotraqueal. Entre cada uno de los cuartos de dosis se ventila l nio durante al menos 30 segundos. O hasta que se encuentre estable. De forma rutinaria se modifica la postura del nio durante la administracin con el objetivo de facilitar la distribucin. Sin embargo hay estudios que sugieren que otra forma de administracin, por ejemplo, no realizar los cambios posturales, no se acompaa de una prdida de eficacia, aunque la administracin demasiado lenta si determina una menor eficacia. Durante el tratamiento es necesaria una observacin cuidadosa. Efectos adversos frecuentes son desaturacin, bradicardia y apnea. La administracin se debe ajustar de acuerdo con la tolerancia del neonato. La apea generalmente ocurre con frecuencias de ventilacin bajas, por lo que durante la administracin se deben emplear una frecuencia de al menos 30 rpm. Adems, algunos nios responden rpidamente y precisan un ajuste cuidadoso de los parmetros del respirador para prevenir la aparicin de hipotensin o neumotrax secundario a una mejora brusca de la distensibilidad. Otros nios presentan una hipoxia transitoria durante el tratamiento y precisan oxigeno suplementario. Las tcnica de instilacin traqueal han sido estandarizadas segn el tipo de preparado utilizados, aceptndose como tratamiento completo la aplicacin de una dosis inicial, seguida de un mximo de dos dosis adicionales, a las 6-12 horas desde la instilacin de la primera, si el paciente sigue intubado y precisa una FIO2 superior a 0,3. La mayora de los casos responden favorablemente al tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en estos hay que descartar la presencia de otras alteraciones, como la neumona, hipoplasia, hipertensin pulmonar o, ms raramente, de una cardiopata congnita. Su aplicacin se puede realizar de forma lenta, sin retirar la ventilacin y con un tubo endotraqueal de doble luz.

Instilacin del surfactante. El surfactante exgeno se administra por instilacin directa dentro de la trquea, bien con una sonda que se introduce hasta el extremo distal o mediante un adaptador en el extremo proximal. Existen estrategias diferentes para el momento de la administracin de surfactante: Profilctica: es en la sala de partos en la mesa de reanimacin, se realiza la intubacin y se administra en bolo la dosis de SE que corresponde segn el peso estimado. La precocidad de la administracin radica en la posibilidad de beneficiar la distribucin del SE en los pulmones llenos de lquido como ocurre antes de iniciadas las respiraciones en los primeros minutos de vida en todos los recin nacidos. Precoz: ocurre despus de las primeras respiraciones, habiendo sido el recin nacido ya reanimado. Se evala la situacin clnica y de sospecharse SDR se administra el SE. Rescate: es la administracin realizada en la UTI neonatal con signos clnicos y radiolgicos de SDR. El rescate precoz (antes de la primera hora de vida) tiempo suficiente para acondicionar al paciente, realizar va endovenosa, control radiogrfico que confirme el diagnstico y ubicacin del tubo endotraqueal, sera la forma aconsejable de administrar el SE.

Oxigenoterapia. Debe incrementarse la FIO2 para mantener la PO2 entre 50 y 60 mmHg, evitando cifras ms elevadas para disminuir el riesgo de lesin pulmonar y retinopata de la prematuridad. Puede aplicarse mediante diversos dispositivos, pero ser, previamente, humedecido y calentado. Asistencia respiratoria. La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la sntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR.

Complicaciones
Las complicaciones a largo plazo son la displasia broncopulmonar, retraso del desarrollo neurolgico y retinopata de la prematuridad.

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 Diagnsticos de enfermera NANDA.

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin-perfusin m/p cianosis, hipoxia, hipoxemia y aleteo nasal. (Dominio 3: Eliminacin e intercambio; clase 4: Funcin respiratoria) Patrn respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torcica m/p alteraciones de la profundidad respiratoria, disminucin de la ventilacin por minuto y disminucin de la capacidad vital. (Dominio 4: Actividad/reposo; clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar) Deterioro de la ventilacin espontanea r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p disminucin de la presin de oxigeno (pO2), disminucin del volumen circulante, aumento de la presin de pCO2. (Dominio 4: Actividad/reposo; clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar) o.

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Caso clnico. El da 25 de julio de 2013 a las 15:00 horas ingresa al servicio de tococirugia la paciente F. G. D. Con trabajo de parto, teniendo 29 semanas de gestacin por FUR. A las 17:00 horas nace producto nico vivo masculino, es trasladado al servicio de reanimacin para la realizacin de los cuidados inmediatos y mediatos. A la valoracin fsica se observa dificultad respiratoria, acompaada de cianosis y taquipnea. Presenta disminucin del volumen corriente y un requerimiento de Oxigeno alto, aumentando progresivamente con el paso de las horas. Luego de realizar las pruebas necesarias, el recin nacido prematuro es diagnosticado con sndrome de dificultad respiratoria Se le practica intubacin endotraqueal para la ayuda con la ventilacin mecnica. Signos vitales: TA:

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Referencias
1 SOCIEDAD ESPAOLA DE NEONATOLOGIA-ASOCIACION ESPAOLA DE PEDIATRIA. Protocolos . diagnstico-terapeuticos de neonatologa. 1st ed. Madrid, Espaa: Ergon; 2011. 2 Campos AE, Ogas M, Rammacci S. SURFACTANTE EXGENO Y SINDROME DE DIFICULTAD . RESPIRATORIA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS. [Online].; 2007 [cited 2013 Agosto 17. Available from: http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/revisiones/ Surfactante%20Pulmonar.pdf. 3 Bastidas R. JA. Surfactante temprano en prematuros tratados con CPAP nasal y sin . ventilacion mecanica. Un ensayo controlado. [Online].; 2009 [cited 2013 Agosto 17. Available from: http://www.clinicadelosremedios.org/descargar.php?id=2526. 4 Gomella T. Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. . 5th ed. United States Of America: McGraw-Hill Companies; 2004. 5 P. cloherty J, R. stark Ars, C. eichenwald E. Manual de neonatologa. 6th ed.: wolters kluwer, . lippincott Williams & wilkins; 2010.

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