SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA GINECOLGICA

Anatoma Funcional del Piso Plvico en Mujeres Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecologa Hospital General Regional N 46 Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacin Jalisco, Mxico. Pblico al que va dirigido. La audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incluye: Urogineclogos, Gineclogos, y otros profesionales de la salud interesados en la anatoma funcional del piso plvico. Objetivo general Proporcionar informacin actualizada sobre anatoma funcional del piso plvico, enfocando la presentacin a los sistemas de suspensin y soporte del piso plvico, y a los principios biomecnicos involucrados en la esttica de los rganos plvicos. Iniciamos analizando como obtenemos conocimientos de anatoma. Se continuar con aspectos relacionados con el sistema de suspensin, sistema de soporte y como interactan. Se concluir presentando los tipos de prolapso genital. Objetivos de Aprendizaje Al trmino de sta actividad, los participantes podrn: Exponer datos actuales sobre anatoma funcional del piso plvico. Diferenciar entre la participacin del sistema de suspensin y el sistema de soporte en la esttica plvica. Identificar las causas de prolapso genital. Definir el rol de la anatoma funcional en la ciruga reconstructiva del piso plvico.

1. Introduccin: Los conocimientos en anatoma del cuerpo humano, constituyen parte fundamental del saber mdico, ms an para aquellos que realizamos ciruga, requerimos de conocimientos precisos del rea que se piense abordar. En esta ocasin la presentacin se enfoca a la anatoma funcional del piso plvico y no a la anatoma descriptiva clsica. Se abordarn especficamente los sistemas de suspensin y soporte de los rganos plvicos. Y como ambos sistemas interactan en el mantenimiento de la funcin y esttica de los rganos plvicos.

2. Andrs Vesalio: El hablar de anatoma siempre constituye un reto por su importancia en medicina. Ya desde 1543 Vesalio escribi, La anatoma debe ser considerada como el cimiento ms firme de todo el arte mdico y su elemento primordial. Siendo la anatoma el escenario donde suceden los acontecimientos, es indispensable que el estudio de la forma y estructura se considere en conjunto con la funcin; de ah que haya surgido el trmino de anatoma funcional, en donde se correlaciona estructura y funcin para poder diferenciar lo normal de lo patolgico.

3. Como aprender anatoma: Para aprender anatoma con xito se necesita voluntad y perseverancia. Se dice que: antes de dominarla es necesario aprenderla 10 veces y olvidarla 10 veces. Y en ocasiones, slo nos damos cuenta de su importancia, cuando ante un paciente o junto a la mesa de operaciones necesitamos de los conocimientos que antes no habamos considerado.

4. Cmo aprendemos anatoma?: Tambin es necesario reflexionar un poco, acerca de la manera como obtenemos conocimiento de anatoma durante nuestra formacin acadmica. Primero es a travs de los libros de texto, en donde los autores recrean de manera artstica la anatoma observada durante un nmero determinado de disecciones, y en ocasiones, la diferente descripcin que hacen de una misma estructura, puede favorecer la confusin. Posteriormente, en el anfiteatro de la escuela, se nos da la oportunidad de disecar un cadver, en donde la anatoma se encuentra distorsionada por la prdida de la actividad neuromuscular y la presin que provoc el lquido de embalsamar. Como consecuencia, el piso plvico aparece como un tazn cncavo hacia abajo, muy diferente a como est en el vivo, convexo y dinmico, que responde a diferentes estmulos. Ya como cirujanos, contina nuestro aprendizaje de la anatoma, en donde la descripcin de las tcnicas quirrgicas deben basarse en las relaciones observadas en los vivos, puesto que si queremos recrear la anatoma observada en el cadver, est claro que cometeramos un error predecible, con resultados insatisfactorios o desafortunados. Es por eso que cada evento quirrgico, debe de ser un ejercicio cotidiano de anatoma aplicada.

5. La teora del puente: Se ha sugerido, que el estudio del piso plvico se aborde como si se tratara de un ejercicio de ingeniera mecnica, en donde se mide la capacidad de resistencia de un puente. Siendo necesario para tal efecto, conocer sus componentes estructurales, la configuracin arquitectnica, y la carga potencial que le ser aplicada. Los componentes estructurales del piso plvico, a semejanza del puente, estaran representados de la siguiente manera: los pilares y cimientos, por los huesos plvicos; el sistema de suspensin, por las fascias y ligamentos; y el sistema de soporte, por la capa muscular. Teniendo que considerar, a los tres aparatos tubulares que lo atraviesan y forman parte de l: el tracto urinario bajo, el aparato genital y al canal ano rectal.

6. Sistemas de suspensin y soporte: Durante varias dcadas, existi polmica acerca de la importancia de los factores involucrados en el mantenimiento de la esttica de los rganos plvicos. sta polmica se polarizaba hacia dos extremos, quienes apoyaban al sistema de suspensin, y aquellos que apuntalaban al sistema de sustentacin o soporte. Con el tiempo, por sentido comn hemos aprendido que si ambos existen, deben ser considerados como complementarios. Por un lado, el tejido conectivo de suspensin estabiliza a los rganos plvicos en la posicin correcta; por otra parte, la firme base muscular ofrece un ptimo soporte sobre la cual ellos descansan. Lo anterior se ha ejemplificado de diferentes maneras, como se puede observar en la diapositiva.

7. Sistema de suspensin: El sistema de suspensin, esta constituido por la fascia parietal (que cubre los msculos del esqueleto plvico proporcionando su adhesin a la pelvis sea), y la fascia endoplvica visceroaponeurtica.

8. Fascia endoplvica: La fascia visceral o endoplvica, existe por toda la pelvis como una red de colgena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte, y por la cual viajan los vasos sanguneos, linfticos y nervios para alcanzar los rganos plvicos. sta fascia, es el sitio adecuado en donde se debe realizar la diseccin quirrgica, logrando convertir los espacios virtuales, en espacios reales durante la ciruga.

9. Los ligamentos: En las zonas en donde se condensa la fascia endoplvica, por conveniencia quirrgica, se describen como ligamentos, llmense cardinales, tero-sacros, paramtrio paracolpio. A diferencia del crvix, el tero no tiene soportes fijos, como lo seala su habilidad de crecer durante el embarazo.

10. Niveles de suspensin: El tejido conectivo endoplvico, estabiliza a la vagina en diferentes niveles. El nivel I o nivel de suspensin, esta formado por el tejido conectivo superior y lateral, constituyendo el paramtrio y el paracolpio, que sostiene el crvix y la parte superior de la vagina sobre la placa del elevador. El nivel II o nivel de unin, sostiene la vagina media por conexiones laterales a la lnea blanca o arco tendinoso de la fascia plvica. El nivel III o nivel de fusin, sostiene la parte inferior de la vagina por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.

11. Arquitectura: El tejido conectivo, forma un puente entre la vagina y el arco tendinoso, dando a la vagina un sostn normal, que sirve de apoyo a la vejiga, uretra, crvix y recto. En el esquema izquierdo, se observan los tabiques de tejido conectivo y los espacios virtuales de la pelvis, que cuando realizamos diseccin en el plano adecuado, los hacemos espacios reales durante la ciruga.

12. Tejido conectivo: En el tejido conectivo, se han estudiado ms de 12 tipos de colgena. En el piso plvico, las de tipo I, forman fibras fuertes y las de tipo III, fibras finas ms dbiles. Conforme la cantidad de colgena tipo III aumenta, forma una red ms fina y plegable. Hay que entender, que los ligamentos del piso plvico, difieren de los descritos en ortopedia, porque son tejido conectivo visceral, ms en relacin con la funcin de los rganos que con la locomocin.

13. Sistema de soporte: Pasando al sistema de soporte, en la anatoma muscular del piso plvico, se describen dos capas: el diafragma urogenital o membrana perineal, y el diafragma plvico. El primero debido al pequeo volumen de sus msculos, hace que su funcin de soporte sea poco considerada. En consecuencia. sta funcin se le atribuye al diafragma plvico.

14. Diafragma plvico: El diafragma plvico, est formado por los msculos coccgeos y el elevador del ano. Los msculos coccgeos, se hallan situados por detrs del elevador; algunos segmentos o todo el msculo pueden ser tendinosos. Se originan en la cara plvica de la espina citica, y se extienden para insertarse en los bordes laterales de la parte caudal del sacro y parte superior del cccix, cubriendo el ligamento sacro espinoso. Con todo, el principal componente del diafragma plvico es el complejo muscular elevador del ano, quien tiene en su estructura varios aspectos interesantes. Ya desde el siglo XIX (1889), Dickinson escriba en el American Journal Obstetrics Disease Women No hay msculo de tanto inters en el cuerpo, cuya forma y funcionamiento sean ms difciles de entender que el elevador del ano, acerca del cual prevalecen muchas impresiones nebulosas. Al revisar la literatura, se da uno cuenta que algunas de las impresiones nebulosas prevalecen hasta nuestros das, haciendo del elevador del ano un complejo muscular mal comprendido y lo que es peor an, menospreciado.

15. Msculo elevador del ano: El complejo muscular elevador del ano, tiene en su estructura diferentes porciones, y depende del libro de texto que se consulte, encontraremos diferentes maneras de describirlo. Intentando apegarnos al punto de vista de la anatoma funcional, podemos decir que tiene una porcin diafragmtica, y una banda gruesa en forma de U. La porcin diafragmtica conocida como placa del elevador, constituye la superficie horizontal que forma un estante plvico detrs del ano, sobre la cual descansan la vejiga, los dos tercios proximales de la vagina y el recto. La forman los msculos iliococcgeo (que es una capa plana delgada de apenas 3-4 mm. de grosor, que se origina desde el arco tendinoso del elevador del ano sobre ambos lados de la pelvis, juntndose en el raf de la lnea media detrs del recto, y se insertan a los lados del cccix y en el ligamento ano coccgeo), y el pubococcgeo (porcin ms ceflica del msculo pubovisceral, siendo slo una pequea parte del mismo, que va del pubis al cccix). Continua

Continua La banda gruesa en forma de U, la forma el msculo pubovisceral como lo llaman Wall y DeLancey, porque funciona como un esfnter para las estructuras que abraza. La porcin ms ceflica del msculo pubovisceral, la constituye el msculo pubococcgeo, el resto del pubovisceral es el msculo puborrectal, que constituye un cabestrillo grueso que puede palparse con facilidad durante la exploracin plvica, como un puente detrs del recto, que corre a los lados de la pared plvica, tirando haca el hueso pbico; algunas de sus fibras se unen al recto, a la vagina y al ano. Hay quien considera al haz puborrectal como un componente del esfnter anal externo, ya que los dos se unen y tienen la misma inervacin. Las estructuras involucradas en el sostn, conforman un sustento firme del piso plvico, que favorece la funcin de continencia urinaria y fecal, as como la funcin sexual.

16. Anatoma del piso plvico. En el arte de la ciruga se requiere de conocimientos precisos de anatoma del rea que se piense abordar. Durante aos hubo discusiones acaloradas en lo que se refiere a que factor es ms importante en lo que atae con la posicin vaginal dentro de la pelvis, el sistema de suspensin de arriba ( representado por el complejo de ligamentos cardinales), abanderada por Fothergill, o el sistema de soporte de abajo (diafragma plvico, elevador del ano) tan enfatizado por Paramore, Halban y Tandler. La contribucin clsica de Mengert en esta rea fue en reportar un experimento por medio del cual un tenculo se aplic al crvix de un cadver, un cordn fue atado al tenculo y corra a travs de una polea fija, y un Kg de peso fue atado al extremo opuesto del cordn. Uno por uno, colocada en la cspide del fondo, el soporte lateral del tero y la vagina se cortaron hasta que el prolapso del tero y la vagina se desarroll. Fue hasta que el tejido paravaginal ha sido cortado que el prolapso ocurri. Continua..

Continua.. Descenso marcado del tero hasta el prolapso nunca ocurre si alguna de las partes de los dos tercios superiores de los parametrios estuvo intacta. ste experimento enfatiza convincentemente la importancia del aparato suspensorio. Bonney defendi vigorosamente la posicin de que ambos puntos de vista eran correctos, i, e, la vagina es suspendida desde arriba y soportada desde abajo, y uno ambos sistemas pueden estar daados, causando prolapso genital de un tipo el cual refleja el sitio o los sitios de dao primario. Es importante para el cirujano gineclogo reconocer el sitio primario de dao, a fin de que pueda tomar los pasos apropiados en la reconstruccin quirrgica para minimizar el riesgo de recurrencia postoperatoria del prolapso genital. Dao a el sistema de suspensin puede contribuir aumentar hasta la eversin de la parte superior de la vagina, a menudo con elongacin del crvix y hernia del fondo de saco; dao al sistema de soporte inferior es ms probablemente esta asociado con eversin de la vagina inferior, incluyendo cistocele y rectocele.

17. Histologa del msculo elevador: En el mosaico histolgico normal de una biopsia de msculo elevador, encontramos dos tipos de fibras: unas de contraccin lenta (tipo I), que son las encargadas de mantener el tono muscular, y fibras de contraccin rpida (tipo II), que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuerzo; la proporcin aproximada de fibras tipo I y II en estos msculos es de 3:2.

18. Inervacin: El grupo muscular elevador del ano recibe inervacin dual. La superficie peritoneal del msculo, es inervada por ramas directas de las races nerviosas sacras 2,3 y 4; mientras la superficie perineal, recibe inervacin a travs del nervio pudendo. Esto es un concepto importante, porque un dao en el nervio pudendo, no necesariamente causa disfuncin del elevador del ano.

19. Principios biomecnicos: Los principios mecnicos que explican como se mantienen en su sitio los rganos plvicos, tienen como eje de referencia central al tero y vagina, y son tres: el primero se fundamenta, en que los msculos elevadores del ano constrien la luz de los rganos plvicos, adosando sus paredes para ocluir su salida, formando una capa que contrarresta la presin abdominal; el segundo se apoya, en que estos rganos estn unidos a las paredes de la pelvis por la aponeurosis endoplvica, que forma los parametrios y el paracolpio; el tercero es consecuencia de los dos anteriores, en donde la configuracin arquitectnica origina lo que se ha llamado vlvula de colgajo. En un tiempo a las alteraciones de posicin en el piso plvico, se les dio por llamar trastornos de la esttica plvica. El trmino esttica, tuvo objeciones porque semnticamente deriva del griego Statikos, que significa inmvil. Sin embargo, tiene su fundamento utilizarlo, puesto que la esttica est comprendida dentro del estudio de la dinmica, y sirve para analizar las condiciones que permiten el equilibrio de los cuerpos, a pesar de que estos sean sometidos a la accin de varias fuerzas, por lo tanto se puede aplicar, aunque ahora se prefiere el trmino prolapso.

20. Juego de tono y turgor: Adems de los mecanismos descritos, en la consolidacin de la posicin de los rganos plvicos, participa la posicin suspendida de las vsceras. Lo cual se ejemplifica de manera clara, con la prueba del vaso de agua cubierto con una delgada hoja de papel. En sta prueba, la hoja de papel no permite se derrame el agua al invertir el vaso. El suelo plvico, estara ejemplificado por la hoja de papel; el paquete visceral por el agua; el vaso invertido correspondera a las paredes de las cavidades plvica, abdominal y al diafragma. Como se puede observar el contenido del recipiente mantiene su posicin, en tanto las paredes del mismo no cedan. Lo anterior se denomina juego de tono y turgor. En el cual el contenido del piso plvico esta sometido a tensin cambiante, incluyendo las vsceras, que al igual que el agua del vaso en el ensayo se encuentra en suspensin lbil.

21. En relacin a la funcin: Para un sostn y soporte adecuados en el piso plvico, son necesarios dos requisitos: 1) que tenga su inervacin intacta, 2) que haya integridad en su estructura y conexiones. Como consecuencia, se espera un adecuado comportamiento en la funcin de los rganos plvicos. En relacin a la funcin urinaria, la presin abdominal acta sobre la uretra favoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso muscular que mantiene su integridad estructural y nerviosa. Se ejemplifica lo anterior, como si hubiese una manguera en un jardn y la pisamos, si el piso no es firme, no se obstruye completamente el chorro de agua, en cambio si este piso es resistente, el resultado ser obstruccin total.

22. Diferentes tipos de prolapso genital: La alteracin en los sistemas de suspensin y/o soporte normal del suelo plvico, predispone a padecer trastornos de los rganos que sostiene, llevando al prolapso y a lo que hoy conocemos como disfuncin del piso plvico. El prolapso de rganos plvicos, tiene un origen multifactorial, en donde se involucran adems de las caractersticas anatmicas intrnsecas, todas aquellas situaciones que aumentan la presin intra-abdominal sobre el piso plvico, sobresaliendo entre todas ellas el trabajo parto. El tipo de prolapso y disfuncin que se presente, tendr relacin con el tipo de lesin que se haya sufrido y su localizacin. En ese aspecto los desordenes del piso plvico, se definen en relacin a su descripcin anatmica y su terapia quirrgica. En el prolapso genital, se describe en tres categoras: prolapso apical, prolapso de pared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. Con lo anterior se relevan los trminos: cistocele, uretrocele, rectocele, enterocele. Ya que el uso de estos trminos, insinan que los rganos son los causantes de la protuberancia vaginal, y tal presuncin los hacen inapropiados.

23 La pelvis como un todo Como Gineco-Obstetras, nos encontramos en una situacin privilegiada con las mujeres. Nos hacen partcipes de un gran evento mdico social, como es el embarazo y el parto, en donde tenemos la oportunidad de prevenir secuelas y establecer una buena relacin mdico paciente. En consecuencia somos la mayora de las veces los mdicos de primer contacto, cuando las pacientes presentan disfuncin del piso plvico. La ubicacin de los genitales, nos sitan en la posicin del inquilino chismoso que se da cuenta de los problemas de sus vecinos, en este caso vas urinarias bajas y canal anorrectal, obligando ha adquirir los conocimientos necesarios que nos permitan poder ayudarles. Aqu es donde el proctlogo, gineclogo y urlogo, deben aprender a trabajar en equipo, con respeto y entender que estn parados sobre el mismo piso. En un futuro, muy seguramente ser necesario integrar las coincidencias de estas tres especialidades y formar mdicos con un enfoque integral, es decir cirujanos plvicos que vean a la pelvis como un todo y no como un hueco.

24. Escuela Superior de Medicina: A manera de reconocimiento y agradecimiento, presento a la institucin que me form como Mdico. Escuela Superior de Medicina del Instituto Politcnico Nacional, Generacin 73-78.
Bibliograf Bibliografa L. Wall, Wall, MD. M Msculos del piso p plvico. Cl Clnicas Obst Obsttricas y Ginecol Ginecolgicas de Norteam Norteamrica (1993) 4: 857857-70. L. Wall, MD. J.O. De Lancey. Lancey. The politics of prolapse: prolapse: a revisionist approach to disorders of the pelvis floor in women. Int. Urogynecol. Urogynecol. J. (1993) 4: 304304-9). R. Morley, J. Cumming and R. Sller. ller. Morphology and neuropathology of the pelvis floor in patines with stress incontinente. incontinente. Int. Urogynecol. Urogynecol. J. (1996) 7:37:3-12. A, Shafik. Shafik. A new concept of anatomy of the anal sphinter mechanism and the physiology of defecation: mass contraction of the pelvis floor muscles. muscles. Int. Urogynecol. Urogynecol. J. (1998) 9: 2828-32. Wei, Wei, J. MD. De Lancey, Lancey, J. MD. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract. Clinical Obstetrics and Gynecology. Gynecology. (2004) 47 (1) 33-17. Nichols, H. MD. Randal, C. Vaginal Surgery. Third Edition. Calatroni Ruiz. Terap Teraputica Ginecol Ginecolgica. Novena edici edicin 1981.