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Revisin Bibliogrfica.

Manejo de la Dependencia a Tabaco.


INTRODUCCIN La OMS indica que el hbito de fumar cigarrillos es causa directa o indirecta de cerca de 13500 muertes por da y 4.9 millones al ao en el mundo, de las cuales la tercera parte ocurre en pases en vas de desarrollo. Los adolescentes son el grupo de alto riesgo. En tanto, Phillipe Lamy, representante de la OMS en Mxico, informo que en este ao, hay alrededor de mil doscientos millones de fumadores en el mundo y el costo de la atencin mdica de padecimientos asociados rebasa los 200 mil millones de dlares.1 El consumo de cigarrillos es uno de los principales factores de riesgo de cardiopata coronaria, enfermedad vascular perifrica y cerebral. Los tumores malignos ocupan la segunda causa de mortalidad en Mxico y en su mayora estn relacionados con el tabaco, de manera principal el de cavidad oral, pulmonar, larngeo, esofgico, cervicouterino y las leucemias. El cncer de pulmn es el ms frecuente entre los fumadores y constituye la primera causa de muerte por cncer en hombres y mujeres. 1 El conjunto de las enfermedades broncopulmonares ha ido en aumento en Mxico y, como causa de mortalidad, se encuentra entre el doceavo y decimoquinto lugar. El sndrome tabaco fetal consiste en restriccin del crecimiento en el DNA. Se relaciona con aumento en frecuencia de abortos espontneos, partos pretermito, placenta previa, hemorragias, rotura prematura de membranas y de mortalidad perinatal en 25%. El impacto del humo del tabaco ambiental sobre la mortalidad humana es dos veces mayor que el impacto producido por el conjunto de todos los contaminantes ambientales txicos. La poblacin infantil es particularmente susceptible.1 Las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud muestran de manera continuada desde hace aos que el consumo de tabaco se sita en los primeros lugares entre los factores de riesgo que provocan muerte y discapacidad. As, el humo del tabaco, voluntariamente o involuntariamente inhalado, lidera el grupo en el que se encuentran la hipertensin arterial, el consumo de alcohol, el sobrepeso, el exceso de colesterol, la inactividad fsica, el consumo de drogas ilegales o los riesgos para la salud relacionados con el trabajo.2 El Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organizacin Mundial de la Salud (CMCT OMS), firmado por 168 Partes y ratificado por 141, incluida la Comunidad Europea, reconoce que se ha demostrado de manera inequvoca que la exposicin al humo del tabaco es causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad. El Convenio obliga a la Comunidad y a sus Estados miembros a adoptar medidas contra la exposicin al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, transportes pblicos y lugares pblicos cerrados.2

Realiz: Anabel Snchez Gonzlez.


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Mxico fue el primer pas en Amrica en refrendar el Convenio Marco de la OMS para el Control de Tabaco, ratificado por unanimidad en 2003. Este convenio proporciona un marco para las medidas nacionales de control integral del tabaco.1 El Modelo para prestacin de servicios en contra del tabaco en Mxico se enfoca de manera fundamental en dos aspectos: 1) promocin de la salud en poblacin abierta y derechohabiente y 2) prevencin primaria en grupos de alto riesgo.1 En el 2000 se decret una modificacin a la Ley General de Salud, que estableci el deber de orientar a la poblacin para abstenerse de fumaren el interior de edificios pblicos propiedad del Gobierno Federal. A partir de 2002, se ejecut el programa de Escuelas Libres de Humo de Tabaco. A principios del ao 2004 se instauro la Ley de Proteccin a la Salud de los No Fumadores.1 El 31 de Mayo del presente ao, se celebr el Da Mundial sin Tabaco con el tema de la campaa Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, su objetivo especfico es recordar a los pases la necesidad de implementar completamente el Convenio Marco para proteger a las generaciones actuales y futuras de las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo de tabaco y de la exposicin al humo de tabaco.1 A nadie se le escapa el peso global del hbito de fumar, se calcula que la produccin mundial ronda los 6.000 Millones de euros, y el consumo mundial de cigarrillos es de unos 5.500 miles de millones de unidades, concretamente en Espaa, el grupo ALTADIS (a la que pertenece la antigua TABACALERA, S.A.), cotiza en Bolsa dentro del selectivo IBEX 35, es decir, forma parte de las 35 empresas ms importantes de Espaa. Slo en Espaa, el sector del tabaco da empleo a 140.000 personas, y en Europa la suma asciende a ms de 600.000 puestos de trabajo.3

1. Origen y Aspectos Histricos.


Planta de considerable altura, por sus grandes hojas y flores. Originaria de Amrica, particularmente del altiplano andino. Dentro del gnero Nicotina, sobresale por su mayor inters comercial, la Nicotina tabacum (planta denominada en honor a Jean Nicot de Villemain, 1560); de sta existen diferentes variedades segn su apariencia, tamao y cualidades, de ah que cada tipo de tabaco necesite un clima y tierra determinados: Nicotina tabacum y nicotina rustica. Pertenece a la familia botnica de las Solanceas.4 Es la nica planta de la naturaleza capaz de sintetizar en sus hojas la nicotina y luego conservarla en sus hojas secas.4 Hace ms de 500 aos los marinos de Coln descubrieron en Latinoamrica el tabaco y su utilizacin por los indios para aliviar dolencias, enfermedades y para celebrar sus ceremonias rituales. Fue utilizada en forma de rap, pipas o papel.
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Fue llevada por Coln a Espaa, y rpidamente se comenz a consumir en el resto de Europa. Las primeras referencias de adiccin se hacen por Fray Bartolom de las Casas. Posterior a la llegada de esta planta a Espaa, se cultiv de manera importante, llegando a ser una fuente de ingresos. 4 Las creencias de las personas era que aliviaba las tensiones y no generaba otros problemas. A partir de la Revolucin Industrial, creci la produccin de cigarros por parte de empresas tabacaleras. Durante la segunda Guerra Mundial, se enviaban como parte de los paquetes personales a los soldados, cajetillas de cigarros. En 1930, se observa un incremento en el cncer de pulmn, por lo que se inician investigaciones relacionadas a las defunciones de cncer pulmonar en comparacin a otras causas, identificando una gran cantidad de sustancias cancergenas en los cigarros. Desde la 2 Guerra Mundial, a raz de las transformaciones sociales que la siguen, se evidencia la incorporacin de la mujer a su consumo hasta llegar a nuestros das.4

1.1. Presentaciones y Vas de Administracin.


El consumo de tabaco en pipa: Existi desde pocas remotas, sin embargo en Europa no comenz hasta el siglo XVI, pero es en el siglo XIX cuando cobr auge entre las minoras selectas de las artes y las letras.(4) Mascar tabaco: Uso entre los marinos, se mezclaba con ceniza o cal y se mantena por varias horas en la parte interna de la mejilla o del labio inferior. Beber o sorber tabaco: En infusin o como jarabe, era una prctica de tribus en las Guayanas y en el Amazonas, se mezclan las hojas cocidas con sal o cal y se ingiere por boca o nariz. Los chamanes, lo ingeran en las fases de aprendizaje, y llegaban frecuentemente a convulsionar.4 Supositorios o enemas: En pasta o rap, con fines medicinales en casos de estreimiento y parasitosis con helmintos. Los indgenas sudamericanos se administraban enemas con jeringas hechas con huesos como embudos.4

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Percutnea: La aplicacin de tabaco en la piel intacta o lesionada, con las hojas hmedas y pastas, con fines medicinales. Puede llegar a la intoxicacin por envenenamiento4 Jugo y humo en los ojos: donde la nicotina es absorbida por la conjuntiva y la superficie interna de los prpados, pude producir efectos sistmicos Va respiratoria4 o Aspiracin por nariz (esnifar). Esnifar polvo de tabaco. 4 o Fumar tabaco Es la forma ms comn. Se consiguen efectos importantes de nicotina a nivel sistmico a travs de la absorcin, bronquios y alveolos, alcanzan niveles plasmticos y tisulares elevados en poco tiempo, particularmente SNC (gran superficie de absorcin). El mtodo ms comn es con cigarrillos, cigarro puro, pipa.4

1.2 Criterios Diagnsticos.


Segn la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS o WHO, por sus siglas en ingls), para que un sujeto sea diagnosticado como dependiente a drogas de abuso debe sentir un fuerte deseo por consumir la droga, tener dificultad para controlar su consumo, presentar sndrome de abstinencia cuando interrumpe o reduce su consumo, presentar tolerancia a sus efectos, abandonar actividades que son ajenas al consumo de la droga, ocupar el mayor tiempo en conseguir y consumir la droga y persistir en su uso a pesar de que nota claramente que le perjudica.5 2.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS (DSM-IV-TR). 2.1.1. Trastorno por consumo de nicotina. Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales DSM-IV-TR (APA, 2000) la dependencia y la abstinencia de nicotina se pueden presentar con el consumo de cualquier modalidad de tabaco (cigarrillos, chicles, polvo, pipa y puros) y con la toma de medicamentos (parches y chicle de nicotina). La capacidad relativa de estos productos para provocar dependencia o inducir abstinencia est en funcin de la rapidez de la va de administracin (fumada, oral o transdrmica) y del contenido en nicotina del producto consumido. La intoxicacin y el abuso de nicotina no se incluyen en el DSM-IV-TR; la intoxicacin por nicotina aparece excepcionalmente y no ha sido bien estudiada hasta el momento, y el abuso de nicotina no se observa en ausencia de dependencia. 2.1.1.1. Dependencia de nicotina F17.2x [305.10]. 2.1.1.1.1. Criterios para la dependencia de sustancias.

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Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, determinada por cualquiera de los siguientes tems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, determinada por cualquiera de los siguientes tems: (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas). (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo e la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera). Especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 2). Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2). Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito: 0 Remisin total temprana. 0 Remisin parcial temprana. 0 Remisin total sostenida. 0 Remisin parcial sostenida. 2 En teraputica con agonistas. 1 En entorno controlado. 4 Leve/moderado/grave.

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Alguno de los criterios diagnsticos generales para la dependencia no se aplican para la nicotina, mientras que otros requieren una mayor explicacin. La tolerancia a la nicotina se manifiesta por la ausencia de nuseas, mareo y otros sntomas caractersticos a pesar del consumo abundante de nicotina o de la disminucin del efecto del consumo continuado de la misma cantidad de nicotina. La interrupcin del consumo de nicotina produce un sndrome de abstinencia bien definido que se describe a continuacin. Muchos sujetos que consumen nicotina lo hacen para disminuir o evitar los sntomas de abstinencia cuando se despiertan por la maana o cuando salen de situaciones donde su consumo est prohibido (p. ej., en el trabajo o en el avin). Los sujetos que fuman o los que toman nicotina en sus diversas formas consumen ms nicotina y con mayor rapidez de lo que ellos mismos inicialmente deseaban. Aunque ms del 80 % de los sujetos que fuman expresan el deseo de dejar de fumar y el 35% lo intenta cada ao, slo el 5% lo consigue. La gran cantidad de tiempo que se gasta en el consumo de la sustancia queda muy bien reflejado en el hecho de fumar en cadena. Puesto que se dispone con rapidez y facilidad de la nicotina, al estar legalizada, es raro que se gaste mucho tiempo en obtenerla. Los sujetos pueden no asistir a actividades sociales, laborales recreativas cuando se dan en lugares donde est prohibido fumar. El consumo continuado, a pesar de conocer los problemas mdicos que acarrea, constituye un problema sanitario importante (p. ej., un sujeto que sigue fumando a pesar de padecer una enfermedad mdica relacionada con el consumo de tabaco, como una bronquitis o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica). 2.1.2. Trastornos inducidos por nicotina. 2.1.2.1. Abstinencia de nicotina F17.3 [292.0]. 2.1.2.1.1. Criterios para la abstinencia de sustancias. A. Presencia de un sndrome especifico de una sustancia debido al cese o B. Reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. C. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente D. Significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras E. reas importantes de la actividad del individuo. F. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican G. mejor por la presencia de otro trastorno mental. 2.1.2.1.2. Criterios para el diagnstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]. A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas. B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos: (1) estado de nimo disfrica o depresivo. (2) insomnio. (3) irritabilidad, frustracin o ira. (4) ansiedad. (5) dificultades de concentracin. (6) inquietud.
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(7) disminucin de la frecuencia cardaca. (8) aumento del apetito o del peso. C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Estos sntomas son debidos en gran parte a la deprivacin de nicotina y son ms intensos entre los sujetos que fuman cigarrillos que entre los que consumen otros productos que contienen nicotina. La mayor rapidez de los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrn de hbito intenso que es ms difcil abandonar por la frecuencia y rapidez del refuerzo y por la mayor dependencia fsica de la nicotina. En sujetos que dejan de fumar la frecuencia cardaca disminuye 5 a 12 lat. /min en los primeros das, y el peso aumenta 2-3 kg el primer ao. Con el cambio del consumo de cigarrillos de alto a bajo contenido de nicotina, o al interrumpir el consumo de chicle o de parches de nicotina, pueden aparecer sntomas de abstinencia leves. 2.1.2.1.3. Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10. DSM-IV y CIE-10 contienen criterios diferentes para el diagnstico de abstinencia de nicotina: entre los que propone la CIE-10 se encuentran el anhelo (craving), malestar, aumento de la tos y ulceraciones bucales, pero no disminucin de la frecuencia cardaca (que s recoge el DSM-IV). En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de abstinencia de tabaco. 2.1.2.2. Trastorno relacionado con nicotina no especificado F17.9 [292.9]. La categora trastorno relacionado con nicotina no especificado se reserva para los trastornos asociados al consumo de nicotina que no se pueden clasificar como dependencia de nicotina o abstinencia de nicotina entre los que propone la CIE-10 se encuentran el anhelo (craving), malestar, aumento de la tos y ulceraciones bucales, pero no disminucin de la frecuencia cardaca (que s recoge el DSM-IV). En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de abstinencia de tabaco. 2.1.2.2. Trastorno relacionado con nicotina no especificado F17.9 [292.9]. La categora trastorno relacionado con nicotina no especificado se reserva para los trastornos asociados al consumo de nicotina que no se pueden clasificar como dependencia de nicotina o abstinencia de nicotina. Nota: la redaccin de los prrafos anteriores referidos al DSM-IV-TR son copia literal de la versin espaola publicada por Ed. Masson. (2)

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1.3 Evaluacin de la Dependencia.


El Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina (FTDN) (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), que es la que ms se emplea hoy en da. Est formado por 6 tems con dos o cuatro alternativas de respuesta. Tambin ha sido validado con medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por este motivo es una herramienta til para medir el grado de dependencia fisiolgica. La puntuacin oscila entre 0 y 10. Puntuaciones altas en el test de Fagerstrm (6 ms) indican un alto grado de dependencia; por el contrario puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia. Tiene un buen funcionamiento a nivel clnico. Existe una versin espaola del mismo (Becoa y Vzquez, 1998). Hay suficiente informacin que avala la utilidad de este test como predictor de xito en el cese tabquico en pacientes sometidos a mltiples tratamientos. Aunque este test fue ideado para la valoracin de la dependencia fsica, Dijkstra y Tromp (2002) afirman que el FTDN tambin es capaz de medir dependencia psicolgica.

Csar Pereiro Gmez. Elisardo Becoa Iglesias.Rodrigo Crdoba Garca.Jos Martnez Raga.Cristina Pinet Ogu. Tabaquismo. Guas Clnicas Socidrogaalcohol Basadas En La Evidencia Cientfica. I.S.B.N.: 978-84-612-1793-9. DEP. LEGAL: V-638-2008. MARTIN IMPRESORES, S.L. Pintor Jover, 1 - 46013 VALENCIA)

Para el anlisis de la dependencia psicosocial y conductual es til el Test de Glover-Nilson, que evala mltiples situaciones de estrs, situaciones sociales y emocionales; asociados al consumo de tabaco. Consta de 11 preguntas, cada una punta de 0 a 4, y permite clasificar la dependencia segn la puntuacin obtenida en: Dependencia leve: puntuacin de 0 a 11. Dependencia moderada: puntuacin de 12 a 22. Dependencia severa: puntuacin de 23 a 33. Dependencia muy severa: puntuacin de 34 a 44.

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Csar Pereiro Gmez. Elisardo Becoa Iglesias.Rodrigo Crdoba Garca.Jos Martnez Raga. Cristina Pinet Ogu. Tabaquismo. Guas Clnicas Socidrogaalcohol Basadas En La Evidencia Cientfica. I.S.B.N.: 978-84-612-1793-9. DEP. LEGAL: V-638-2008. MARTIN IMPRESORES, S.L. Pintor Jover, 1 - 46013 VALENCIA)

Es recomendable tambin pedir al paciente un autoregistro de cigarrillos consumidos: incluyendo das laborables y das de fin de semana. En cuanto a los MARCADORES BIOLGICOS. Se ha utilizado la medicin de tiocianato, cotinina, monxido de carbono en aire espirado y carboxihemoglobina. El tiocianato es un mtodo relativamente sencillo y econmico pero ha cado en desuso debido a los falsos positivos que se encuentran en alimentos vegetales que contienen ciangenos (col, coliflor, brcoli, nabo, rbano, etc.). 2 La medicin de CO en aire espirado (cooximetra): es un mtodo sencillo e incruento que valora la exposicin al humo del tabaco. Es til para valorar la abstinencia, como refuerzo positivo durante la deshabituacin, y como marcador del riesgo vascular del tabaquismo. Por ello, su determinacin es muy conveniente en todas las consultas en las que se aborde el tabaquismo, aunque no es imprescindible para comenzar a ayudar a pacientes fumadores. El no disponer de un cooxmetro no debe ser una excusa para retrasar el abordaje de fumadores. Las cifras de CO para diferenciar entre fumadores y no fumadores se encuentran entre 5 y 10 partes por milln (ppm). Debe tenerse en cuenta que la cantidad de CO en el aire espirado no slo est en relacin con el nmero de cigarrillos sino tambin con el patrn de consumo (nmero y profundidad de las inhalaciones) y tiempo transcurrido desde el ltimo consumo. No olvidar que puede haber falsos positivos en determinadas profesiones (fundicin, taller de vidrio, taller de automviles). Existe una relacin lineal entre CO y Carboxihemoglobina en la sangre por lo que este dato lo proporciona tambin el Cooxmetro. 2 La determinacin de cotinina (principal metabolito de la nicotina) puede tener aplicacin clnica. Su larga semivida (11-37h vs. 1-2h de la nicotina) la hace un marcador ideal de exposicin, tanto de exposicin activa como pasiva. Puede
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determinarse en plasma o en saliva y sirve para valorar el consumo nicotnico, por una parte, y para precisar el grado de sustitucin alcanzado cuando se utiliza terapia sustitutiva en el tratamiento. Actualmente estn disponibles a bajo coste mtodos semicuantitativos de determinacin de cotinina en saliva.2

2. Farmacocintica y Farmacodinamia del Humo del Cigarro.


El humo de cigarro contiene cerca de 4,000 compuestos, producto de la combustin. Es un aerosol con 4x109 partculas por milmetro. La combustin alcanza los 800 C en la zona de incandescencia, que provoca los cambios en los componentes. Se produce el humo inhalado por el fumador y el humo generado por la punta del cigarro. Al variar la combustin, tambin varan los compuestos, por lo que difiere tambin su toxicidad. Componentes del humo de tabaco. 2 Nicotina: Alcaloide soluble en agua y alcohol, el contacto con ambas sustancias consigue pasar del color amarillo al pardo. Muy peligrosa en estado puro: dosis txica: 10 - 20 mg; dosis letal: 0'5 - 1 mg/kg. Es un estimulante del Sistema Nervioso Central. Responsable de generar adiccin. Su carencia genera el "sndrome de abstinencia". Acta sobre el sistema circulatorio ocasionando taquicardia, vasoconstriccin perifrica, cambios en el funcionalismo del miocardio, incremento transitorio de la presin arterial. 2 Monxido de carbono: Gas incoloro, muy txico, producido en la combustin del tabaco y del papel del cigarrillo. Se combina con la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina, sustancia que desplaza al oxgeno de los hemates impidiendo el correcto abastecimiento de oxgeno al organismo. Responsable de la mayora de los casos de Infartos de miocardio, Muerte sbita, Arterioesclerosis y Enfermedades respiratorias crnicas. 2 xido nitroso cido cianhdrico Acrolenas Responsables de que los cilios que Fenoles tapizan las mucosas del rbol cido frmico respiratorio impidan su labor de Formaldehdo limpieza de los microorganismos que Nitrosaminas: nitrosonicotina penetran con el aire inspirado. Lo que Cadmio provoca infecciones recurrentes 2 Polonio 210 Niquel Zinc Alquitrn: Sustancia untuosa, de color oscuro, olor fuerte y sabor amargo, desprendido principalmente de la combustin del papel del cigarrillo. Responsable de la mayora de los cnceres que produce el tabaco, principalmente de pulmn, pero tambin de otros rganos como la boca, laringe, faringe y algunos de las variantes encontradas en los cigarrillos son 2:
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1,2 benzopireno 1,12 benzopireno 2,4 benzopireno Benzo-A pireno Criseno 1,2,5,6 benzatraceno 6,7 benzatraceno 1,2 benzatraceno 3,4,8,9 dipenzopireno 3 metilpireno 3,4,9,10 dibenzopireno 2 naftol 2 metilcolantreno

Las empresas productoras de cigarrillos suelen usar aditivos para aumentar la absorcin de nicotina del humo del cigarro. Los compuestos de amoniaco alteran el pH de la nicotina en el tabaco, convirtiendo a la nicotina de nicotina cargada positivamente y ligada a otros compuestos (varias sales de nicotina), a nicotina libre sin carga elctrica. 2 El humo de puros y pipas Se encuentra en forma bsica, con pH, semejante al de la nicotina (base dbil con pK de 8,0), por lo que se encuentra poco ionizada, la absorcin es ms fcil por mucosa oral. 2 ABSORCION. La nicotina es una base dbil con pka de 8.5, soluble en agua y en lpidos. El ph del humo del tabaco es un factor de importancia en la determinacin del grado de absorcin de la nicotina en el organismo. El ph del tabaco procesado y encontrado en la mayora de los cigarrillos es cido (ph 5.5), este ph la mayora de la nicotina est ionizada, lo que enlentece en algn grado la absorcin bucal de la nicotina. 2

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3. Farmacocintica y Farmacodinamia de la Nicotina.


MECANISMO DE ACCIN DE LA NICOTINA. La nicotina es un alcaloide natural que se extrae de las hojas del tabaco, y es el principal responsable de la adiccin al tabaco.6

Absorcin La nicotina es una sustancia que se absorbe fundamentalmente a travs de los pulmones (de un 79 a un 90%) y en menor medida a travs de la mucosa bucal y plexos sublinguales (4 a 40%) y de la piel, siendo en este caso la absorcin variable y dependiente de varios factores, como la temperatura y el pH cutneos, el grado de humedad y de higiene personal, etc. 6 Contenida en la subfraccin alcalina de la fase de partculas de humo tras la inhalacin la nicotina llega al alveolo en gotas de 0.1 a 1mm de dimetro, es absorbida y alcanza concentraciones importantes en el SNC en segundos.2 Se absorbe rpidamente por la mucosa nasal, oral y respiratoria llegando al cerebro donde estn los receptores al cabo de unos 7 segundos. Esta relacin casi inmediata entre la inhalacin del humo y su efecto a nivel cerebral es uno de los factores que contribuye al alto poder adictivo de la nicotina. 6 La vida media de la nicotina es de dos horas, oscilando entre 1 a 4 horas de acuerdo a la variabilidad individual, y la mayor parte se metaboliza en el hgado transformndose en uno de sus metabolitos inactivos: la cotinina. Solamente el 7 % de la nicotina se excreta por va renal sin transformarse junto con la cotinina. 6 La nicotina atraviesa barrera placentaria por lo que llega a lquido amnitico. La leche contiene baja concentracin de nicotina, la dosis que recibe un lactante cuya madre fuma entre 15 y 20 cigarrillos oscila entre 5.9 y 9.3 micro/kg. (Hasta 0.5 mg/lt.) Esa dosis es clnicamente importante. 2

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ACCION EN EL SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL. Receptores colinrgicos-nicotnicos La nicotina comienza su accin unindose a los receptores colinrgicos- nicotnicos. El principal agonista endgeno de estos receptores es la acetilcolina, mientras que la nicotina sera el agonista exgeno ms importante. Los receptores nicotnicos pertenecen a la super familia de los receptores asociados a canales inicos, que incluye otros receptores como los GABAa o los serotoninrgicos 5-HT3. Producen una respuesta neuronal casi inmediata (en milisegundos) tras la unin del ligando, al contrario de otro tipo de receptores asociados a un segundo mensajero. 6 El complejo canal-receptor est compuesto por cinco subunidades protenicas que se acoplan conformando un poro central. Existen diferentes tipos de subunidades que, al combinarse, conforman los distintos tipos de receptores nicotnicos. A pesar de las mltiples combinaciones posibles, slo las subunidades 7, 8 o 9 forman receptores homo oligomricos, y de stas slo la 7 se distribuye ampliamente por el sistema nervioso central de los mamferos, tienen una cintica ms rpida y una mayor permeabilidad al calcio que otros receptores. 6 La nicotina tarda ms que la acetilcolina en alcanzar concentraciones similares, aunque tambin va a estar presente en la sinapsis durante ms tiempo que la acetilcolina al no poder ser metabolizada por la acetilcolinesterasa. Esta mayor exposicin de los receptores a menores concentraciones de ligando favorece los procesos de desensibilizacin. Se puede llegar a conseguir la desensibilizacin sin que el receptor haya pasado por la fase de activacin al ser esta conformacin la que presenta una mayor afinidad por el ligando. Esto permite explicar los efectos del uso continuado de nicotina: los receptores se pueden convertir en no funcionantes o entrar en un estado de desensibilizacin, lo que justifica las distintas fases sintomticas de la abstinencia tabquica y el desarrollo de tolerancia a la nicotina. 6

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4. Neurobiologa del Cerebro y la Adiccin a Nicotina.


INTRODUCCIN

El cerebro humano controla y regula la mayora de las actividades del organismo a travs de complejas interconexiones que conforman circuitos, cuya activacin es responsable de la gua de nuestros cuerpos, nuestras conductas y nuestros pensamientos. Estas interconexiones y sus mecanismos de funcionamiento, son estudiados por la neurobiologa. La neurobiologa es el estudio de las clulas del sistema nervioso y la organizacin de estas clulas dentro de circuitos funcionales que procesan la informacin y median en el comportamiento. En el cerebro, existen grandes sistemas neuroqumicos cuya actividad se correlaciona con la conducta, asimismo, las relaciones sinpticas y la organizacin estructural del sistema nervioso en diferentes regiones explican algunos de los modos de responder al ambiente y al consumo de drogas.

4.1 Mecanismo de Accin de la Nicotina en el Sistema Nervioso Central.


En el momento en el que aparece la nicotina, los receptores se activan, producindose la despolarizacin de las neuronas y se dispara un potencial sinptico. Este proceso tiene lugar en toda la masa cerebral y conlleva mltiples consecuencias. Se activan neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral mesenceflica, particularmente las que se proyectan mediante el haz prosenceflico medial al ncleo accumbens, ncleo principal del sistema de recompensa. 6

Jimnez, L.; Bascarn, M T.; Garca-Portilla, M P.; Siz, P.A.; Bousoo, M.; Bobes, J. La Nicotina como Droga. Monografa de Tabaco. Adicciones. Vol. 16, suplemento 2. 2004

Segn las teoras actuales, esta activacin dopaminrgica sirve como refuerzo para repetir el comportamiento que ha motivado esta liberacin de dopamina, es decir, fumar y las conductas asociadas al hecho de fumar. Por otro lado, tambin comienza la
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desensibilizacin de receptores, lo que provoca que disminuya el efecto si se fuman ms de dos cigarrillos seguidos. 6 Al desencadenarse la desensibilizacin comienza el fenmeno de tolerancia a prximos cigarrillos. Si la exposicin a la nicotina se mantiene de forma prolongada se va a producir un aumento en el nmero de receptores nicotnicos en el cerebro, especialmente de los que poseen una mayor afinidad por la nicotina. Cuando la nicotina desaparece del cerebro, el exceso de receptores va a resultar en una excesiva excitabilidad del sistema colinrgico-nicotnico en el fumador, lo que provoca una sensacin de malestar y nerviosismo y contribuye a que el fumador necesite el siguiente cigarrillo. Estos fenmenos explican el hecho de que la mayora de fumadores consideren el primer cigarrillo del da como el ms placentero, ya que tras una noche de abstinencia las concentraciones de nicotina estn en su nivel ms bajo y el nmero de receptores desensibilizados es menor. 6 El resto de cigarrillos fumados durante el da van a aumentar el nivel basal de nicotina lentamente, garantizando un nmero suficiente de receptores desensibilizados que eviten la hiper activacin colinrgica. Si se evita la nicotina durante unas semanas, el nmero de receptores volver al nivel de los no fumadores, por lo que se podra decir que el fumador est desintoxicado. 6 Sin embargo la neuro adaptacin sufrida tras aos de exposicin a la nicotina as como en la repeticin de las conductas aprendidas, lo que provoca que el deseo de fumar tarde mucho tiempo en extinguirse y, en ocasiones, slo lo haga de forma parcial. De hecho, el craving por fumar se puede experimentar hasta aos despus de haber abandonado el tabaco. 6 Debido a lo anterior se dice que la capacidad adictiva de la nicotina es igual a la de cualquier otra droga denominada dura (herona, cocana, etc.) 6

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4.2 Mecanismo de Accin de la Nicotina a nivel sistmico.


Inmediatamente despus de la exposicin a la nicotina, hay un estmulo inmediato causado en parte por la estimulacin de la droga de las glndulas adrenales y la descarga de adrenalina resultante. El Rush o sensacin inicial intensa de la adrenalina estimula al cuerpo y provoca una descarga sbita de glucosa as como un aumento en la presin arterial, la respiracin y el ritmo del corazn. La nicotina tambin suprime la produccin de insulina del pncreas, lo que significa que los fumadores pueden encintarse hiper glucmicos. 6

4.2 Daos Ocasionados por Fumar Tabaco

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5. Tratamiento para la Dependencia De Tabaco.


5.1 Estrategias de Intervencin Motivacional: Se sugiere: Expresar empata,
Usar preguntas abiertas para explorar la importancia de abordar el consumo de tabaco Utilizar escucha reflexiva para encontrar entendimiento mutuo, Resumir (p. ej., Lo que he odo hasta ahora), Normalizar sentimientos e inquietudes, Apoyar la autonoma del paciente y su derecho a escoger o rechazar el cambio Desarrollar la discrepancia entre el comportamiento actual del paciente y las prioridades, valores y objetivos que expresa, Reforzar y apoyar mediante charlas para el cambio y lenguaje de compromiso, Crear y profundizar en el compromiso para el cambio. Vencer la resistencia dejando de dar rdenes y usar la reflexin cuando el paciente la exprese resistencia, Pedir permiso para proporcionar informacin. Apoyar la autoeficacia ayudando al paciente a identificar los xitos pasados y a utilizarlos como base, Ofrecer opciones para realizar pequeos avances asequibles hacia el cambio, Pedir al paciente que comparta sus ideas sobre las estrategias de abandono. 6

5.2Tratamiento farmacolgico.
Sus beneficios son: Duplican el porcentaje de xito de cualquier intervencin. La mayora de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo hacen por abstinencia. Existe contundente evidencia de su eficacia y costoRealiz: Anabel Snchez Gonzlez.
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efectividad. Reducen efectos residuales (ej.: aumento de peso). Mejoran la calidad de vida en la abstinencia. 7,8 Justificacin del tratamiento farmacolgico: Se considera que la presencia de uno
de los dos indicadores de dependencia (>10 cigarrillos/da y prender el primer cigarrillo antes de los 30 minutos de haberse levantado), avala la utilizacin de un frmaco. El

impacto de la medicacin sobre el sndrome de abstinencia es mayor aun en fumadores de 20 cigarrillos diarios o ms, pero la efectividad y costo efectividad est demostrada para fumadores de ms de 10 cigarrillos diarios por lo que este es el criterio que utilizan las guas de prctica de muchos lugares del mundo. Fumar 10 o ms cigarrillos/da, o fumar en los primeros 30 minutos del da, est fuertemente asociado con la dependencia qumica a la nicotina. Cuando el paciente tiene dependencia fsica con la nicotina est recomendado usar farmacoterapia como parte del tratamiento, esta situacin es altamente frecuente entre los fumadores que consultan para dejar de fumar. 7,8 contraindicaciones: Contraindicacin mdica, Embarazadas y lactancia, l Adolescencia, Baja dependencia fsica: Fumadores de menos de 10 cigarrillos por da y que no fuman en la primer media hora del da. 7,8

5.2.1 Opciones de Tratamiento Farmacolgico.


PRIMERA LNEA (9,10): Sustitutos de nicotina: Parches Chicles Inhalador Tabletas sublinguales Spray nasal Bupropin Vareniclina LOS SUSTITUTOS DE NICOTINA: Proveen nicotina al SNC. Su farmacocintica vara segn forma farmacutica, todas ellas producen niveles plasmticos de nicotina ms bajos que los cigarrillos. El parche es el nico sustituto que genera tolerancia de los receptores nicotnicos y es el nico que no genera dependencia. El parche es el sustituto nicotnico de mayor tolerancia y adherencia (menos efectos adversos). El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cintica smil pitadas de cigarrillos. Todos los sustitutos nicotnicos son eficaces respecto del placebo y aproximadamente duplican la posibilidad de xito respecto del mismo. 9,10 Posologa de los Parches de nicotina9: La amplia mayora de las veces se comienza con el parche de 30 cm2 y se desciende progresivamente: 9,10 El parche es10, 20, 30cm2 por 7 y 21U 9,10
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Dosis: < de 10 cigarrillos/da: Inicio con parches de 20cm 2 (14 mg) 9,10 10 a 40 cigarrillos/da: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) 9,10 > de 40 cigarrillos/da: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta recomendacin es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo) 9,10 Tiempo y tappering (descenso progresivo de la dosis del parche) 9,10 (9,10): Duracin 8 semanas(esquema habitual) a partir del da D 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2 Instrucciones de uso9,10 Se debe dejar de fumar totalmente una vez iniciada la terapia El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa del brazo o del pecho; en cada aplicacin se debe usar una porcin de piel no usada Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante La terapia dura alrededor de dos meses Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del parche, la puede obtener del fabricante Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta ms que los cigarrillos, y que a la larga sus pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre Contraindicaciones9,10: Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro pas) Relativas: Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes. Los TSN no presentan efectos adversos graves, siempre son menos nocivas que fumar y pueden utilizarlos casi todos los pacientes. BUPROPION: A pesar de no haber habido diferencia significativa entre 150 y 300 mg los autores recomiendan usar 300 porque es la nica rama que disminuy significativamente el aumento de peso; es la nica rama que mostr diferencias significativas en la abstinencia continua (informacin reportada por Glaxo que no consta en el artculo) y 17 de los 19 estudios reportados en la revisin sistemtica fueron realizados con Bupropin 300 mg diarios. Un segundo estudio compar 150 y 300 mg de Bupropin y tampoco
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encontr diferencias significativas entre las dosis. Por lo tanto, si es vlido utilizar una sola dosis de 150 mg. 9,10 Contraindicaciones: Epilepsia, Bulimia, anorexia, Necrosis heptica severa. Uso de IMAO (suspender 14 das antes de comenzar con Bupropin). 9,10 Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo), Antecedente de TEC, Alcoholismo, Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antipsicticos, antidepresivos, corticoides sistmicos). (9,10) Efectos adversos: Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-anlisis Cochrane 2004 Cefalea, insomnio, Boca seca, rash cutneo, prurito, hipersensibilidad 9,10 VARENICLINA: es un agonista parcial de los receptores nicotnicos alfa2-beta4. Su comercializacin es reciente en nuestro pas. Se recomienda un ciclo de tratamiento por 12 semanas. Ya est incorporada a algunas guas de Prctica Clnica en el mundo. Sus ventajas son que proporciona un buen manejo del craving, tiene baja interaccin con drogas, posee bajo perfil de efectos adversos; adems, su eficacia comparada contra Bupropin y contra placebo es mayor11 Los Da D se marcaran entre el da 10 a 15 de iniciado el frmaco11 Posologa: Dosis: Caja de Inicio con indicacin esquematizada por Semana 1 y 2: Se inicia con 0,5 mg q.d., por 3 das. A partir del cuarto da, 0,5 mg b.i.d., completando la semana 1. Se contina de la semana 2 a la 12, con 1mg b.i.d11 Efectos adversos ms frecuente: nauseas, sueos vvidos, alteraciones del sueo. 11 SEGUNDA LINEA: NORTRIPTILINA: es un antidepresivo tricclico que est disponible en capsulas y en forma lquida.12 Mecanismo de accin: la nortripilina posee efectos anti adrenrgicos y es un agonista de los receptores nicotnicos por lo que puede auxiliar l tratamiento conjunto de la ansiedad. 12 Eficacia: un meta-anlisis de Cochrane de 6 estudios clnicos aleatorios indica que la nortriptilina es tan eficaz como la terapia de reemplazo a nicotina o el Bupropin. Sin embargo no se ha estudiado con suficiente profundidad aun y su perfil de seguridad lo desplaza a la segunda lnea de tratamiento. 12 Efectos adversos: boca seca y constipacin12 Contraindicaciones: embarazo y lactancia, desordenes cardiovasculares como infarto agudo al miocardio y arritmia, evitar su uso combinado con IMAOs. 12
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Posologa: puede ser letal si existe sobredosis. Empezar 10-28 das antes de abandonar el habito tabquico con 25 mg/da, gradualmente incrementar la dosis de 75 a 100 mg/da por 12 semanas. Disminuir la dosis gradualmente antes descontinuar su uso12 CLONIDINA: se encuentra en presentacin oral y como parche transdrmico, ha sido aprobada por la FDA solo para el tratamiento de la hipertensin, sin embargo ha demostrado eficacia en el tratamiento de la dependencia a nicotina.
12

Mecanismo de accin: es un agonista -2 adrenrgico que acta a nivel del SNC para disminuir la accin simptica. Sus efectos a nivel central incluyen sedacin y ansiolisis. A nivel sistmico genera hipotensin, taquicardia y disminucin de la sudoracin; por lo que se ha concluido que la eficacia de la clonidina se basa en su efecto sobre la ansiedad y el craving. 12 Eficacia clnica: en un artculo de revisin de Cochrane, en el cual se evaluaron 6 ensayos clnicos de 12 semanas de seguimiento, los resultados demostraron que se obtuvo el doble de rango de abstinencia comparado con placebo. 12 Efectos adversos: boca seca, mareo, sedacin, constipacin, hipotensin postural. 12 Contraindicaciones: embarazo, descontinuar su uso en caso de presentar hipertensin. 12 Posologa: inicie 3 das antes de interrumpir el habito tabquico, con una dosis oral de 0.15 a 0.75 mg/da o dosis transdrmica de 0.1-0.3 mg/da por tres semanas. Disminuir la dosis gradualmente antes de descontinuar su uso12 FUTUROS FARMACOS: RIMONABANT: es un agonista de los receptores canabinoides-1 (CB1) que ha sido investigado para el tratamiento de la obesidad y adiccin a nicotina, a pesar de que la FDA aun no lo ha aprobado, en algunos estudios se ha comprobado que limita el aumento de peso hasta en 5.85 kg despus de dejar de fumar lo que promueve la adherencia al tratamiento y la abstinencia. 12 Mecanismo de accin: agonista de los receptores canabinoides-1 (CB1). Estudios en animales sugieren que este receptor puede jugar un importante rol en reforzar los efectos de las drogas, as como nicotina. El tratamiento crnico con nicotina demuestra tambin una hiperactividad en el sistema endo canabinoide a nivel cerebral, as como con los niveles de endo canabinoides en las regiones lmbicas. 12
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SEGURIDAD: sus ndices de sseguridad aun no han sido suficientemente estudiados en ensayos clnicos controlados. 12 No usar benzodiacepinas, otros ansiolticos, y otros anti-depresivos debido a que en la actualidad no hay pruebas cientficas que recomienden su uso.13 TRATAMIENTO COMBINADO13: Sustitutos combinados (parche + chicle) o (parche + spray nasal ) Lo bueno: Es ms efectivo que la monoterapia Lo malo: Aumenta el costo y dificulta la adherencia Parche + Bupropin 13 Lo bueno: Es marginalmente ms efectivo que la monoterapia Lo malo: Escasa evidencia (slo un estudio). Es decir que slo un pequeo porcentaje de los fumadores debera recibir tratamiento combinado para dejar de fumar. 13 Las combinaciones farmacolgicas (parche + chicle, parche + spray nasal) mostraron aumentar las tasas de xito cuando se las compar con monoterapias, por lo que deben ser tenidas en cuenta como alternativas teraputicas para casos especiales de gran dependencia. Las dificultades que ofrecen las combinaciones son el costo y la adherencia. Son menos costo-efectivas que la monoterapia. 13 No obstante, existen recomendaciones de expertos de ofrecer los chicles de nicotina como rescate para aliviar la ansiedad oral. Esto significa, que adems de utilizar el parche a dosis adecuada, puede recurrirse al consumo de chicles a demanda en los momentos de necesidad extrema de fumar.8

5.3 Opciones Conductual.

de

Tratamiento

Psicolgico,

Terapia

Cognitivo

La terapia cognitivo conductual representa la integracin de los principios derivados de la teora del comportamiento, la teora del aprendizaje social y la terapia cognitiva (Finney, Wilbourney Moos, 2007) que consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal. Diversos estudios basados en la aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales reportan resultados favorables en la disminucin del comportamiento adictivo (Allen, Litten& Fertig, 1995; Ayala, Sobell& Sobell, 1997; Botvin, Barker, Dusenbury, Botvin& Daz, 1995; ODonell, Hawkins, Catalano, Abott& Day, 1995). El comportamiento adictivo es una conducta aprendida, desde las Teoras del Aprendizaje Social y la Economa Conductual el paso del uso experimental y recreativo de la sustancia adictiva se explica con: El modelamiento (Caudill, & Marlatt, 1975); La historia previa de consumo (Lied y Marlatt, 1979)
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La interaccin con los compaeros consumidores (Collins, Parks& Marlatt, 1985) El grado de autoeficacia -control y de capacidad que el individuo percibe tener frente a otros, la auto-percepcin de poder enfrentar situaciones de la vida diaria (Marlatt& Gordon, 1985). Las habilidades alternativas de afrontamiento; las expectativas frente a los efectos del consumo (Marlatt& Gordon, 1985). La historia de reforzamiento del individuo que generalmente se caracteriza por la obtencin de reforzadores asociados al consumo (Bickel, DeGranpre& Higgins, 1993; De Granpre& Bickel, 1996). La disponibilidad y aceptacin social de la sustancia de consumo, as como el precio y el costo de oportunidad (Vuchinich& Tucker, 1988). Los enfoques cognitivos conductuales son: 1. Tienen un modelo subyacente cognitivo 2. Incluyen los procesos encubiertos: esquemas cognitivos (Beck y Freeman, Young)y reglas personales (Wessler) 3. Centran su Inters por los procesos emocionales que actan en interdependencia con la cognicin (Young, Safrany Wessler) 4. Enfatizan los procesos interpersonales: cogniciones sobre uno mismo en relacin con los dems (Safran) 5. La relacin teraputica es un aspecto crucial, siendo necesaria una relacin clida. 6. Tiene como objetivo llograr que el paciente abandone el circuito cerrado de las respuestas inadaptadas, aprendiendo a aplicar estrategias de afrontamiento eficaces ante cualquier situacin difcil debido a que: Aborda diversas necesidades de acuerdo con las etapas de cambio (conciencia del problema, insight) Una vez generadas expectativas de xito y autoeficacia que aumentan la motivacin para aprender, tiene lugar un entrenamiento en tcnicas de afrontamiento. Tcnicas-Cognitivas y conductuales: El elemento central es el uso de imgenes que permiten que el paciente tenga una representacin mental de los conceptos trabajados a lo largo de las sesiones teraputicas. Se seala la necesidad de un abordaje inter y multidisciplinario, llevado a cabo por un equipo de profesionales con entrenamiento. El tratamiento de eleccin regularmente seala: psicoterapia + farmacoterapia.

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Tcnicas: Modelado: Se expone a la persona un modelo que muestra la conducta objetivo del entrenamiento para generar el aprendizaje vicario. El modelado tiene la ventaja de ilustrar los componentes no de una conducta interpersonal. En el proceso de modelamiento el/la terapeuta, retroalimenta, sugiere y refuerza las conductas que se desea aprender, sealando estrategias para mejorar su ejecucin. Ensayo de conducta: Consiste en aprender a modificar modos de respuesta no adaptativos, reemplazndolos por nuevas respuestas y practicarlas. Se representa escenas cortas que simulan situaciones de la vida real. Las preguntas Qu? Quin? Cmo? Cundo? y Dnde? son de utilidad para enmarcar la escena Autocontrol: Es una habilidad que puede aprenderse y que engloba cualquier conducta de la persona que trate de disminuir la probabilidad de que aparezcan otras conductas cuyas consecuencias podran resultar negativas. Retroalimentacin: Proporciona informacin a la persona que resulta esencial para el desarrollo y mejora de una habilidad, debe concentrarse en la conducta y no en la persona. ABORDAJE GRUPAL: Sus ventajas son que su duracin se planea de acuerdo a formatos breves, son de menor costo, promueven la contencin de impulsos y efectos disruptivos (por formato: lmites claros), el terapeuta encuentra mltiples identificaciones y disminucin de la intensidad de la imagen del terapeuta como una figura que inspire dependencia, promueve la posibilidad de modificacin de rasgos y caractersticas desadaptativas en el aqu-ahora y tiene un menor grado de subjetividad en las reacciones afectivas. Sus desventajas son que no todos responden de igual manera al tratamiento. Los rasgos dependientes, de evitacin y obsesivos, obtienen buenos resultados mientras los rasgos paranoides, esquizoides y antisociales, pueden mostrar rebelda a la terapia (Bernardo y Roca, 1998) MOMENTOS DE LA SESION: Bienvenida. Agenda de trabajo: Se menciona el tema y objetivo a trabajar, el tiempo estimado para las actividades y se realiza una revisin del Autoregistro. Resumen de la sesin anterior. DESARROLLO: Se realizan los ejercicios, el modelamiento y los ensayos conductuales para identificar los obstculos que se pueden presentar en un escenario natural y corregirlos con el propsito de que conductas de afrontamiento sean eficaces y permitan alcanzar la meta de mantenerse en abstinencia. Sntesis y cierre de la sesin.
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En cada sesin, la revisin de cada tarea es fundamental en la Terapia Individual Cognitivo Conductual. Temas abordados en Terapia de Grupo Cognitivo conductuales Modificacin de la conducta Reestructuracin cognitiva Tcnicas de afrontamiento Tcnicas de relajacin y manejo del estrs. Manejo de emociones Mantenimiento de la abstinencia Solucin de problemas

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