Clera

Dr. Eduardo Ticona Chvez MINSA Per - OPS

Que se necesita para el desarrollo de una epidemia de clera?

1. El Agente El Vibrio clera

2. Los susceptibles (la poblacin) 3. Deficiente cobertura de agua y saneamiento

Rol del Sistema de vigilancia epidemiolgica

Sptima Pandemia de Clera: Indonesia, 1961

Per y el continente americano: 1991

La epidemia de clera en Per, 1991

Entre el 23 al 29 de enero 1991, se presentaron 11 casos, diarrea severa y defunciones. Chancay, Per. Equipo epidemilogos (FETP) investiga el brote. El INS identifica el Vibrio clera 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba. CDC confirma luego. Llegada imprevista: Sorpresa, miedo. Pocos das despus casos en Chimbote!!! 300mil hab. 300 casos de clera por da. (La tasa de ataque lleg a 5%, frente al 2% del departamento y el 1% del pas.) Luego se disemin rpidamente en la costa norte y sierra norte de Per. A fines de marzo, lleg a la selva peruana (Amazona)

Direccin General de Epidemiologa MINSA Per. El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

La epidemia de clera en Per, 1991

Definicin de caso: Toda diarrea acuosa aguda en zonas donde se haba confirmado la enfermedad : Objetivo principal: evitar la mortalidad. Desde los 80s existan en Per una amplia red comunal de Unidades de rehidratacin oral (UROS). Principal estrategia contra la mortalidad infantil por diarreas. Los puestos y centros de salud contaban con SRO Se difundi la prctica del suero casero Se establecieron las UTC en los hospitales

Direccin General de Epidemiologa MINSA Per. El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

Resumen de los casos de clera en Per: 1991

Regin natural Casos Notificados Casos positivos laboratorio Hospitalizados % Hospitalizados Defunciones Tasa de letalidad

Costa

239,323 (74%)

83,555

35%

1,025

0.43%

Sierra
Selva TOTAL

33,646 (11%)
49,593 (15%) 322,562

15,416
20,552 119,523

46%
41% 37%

933
951 2,909

2.77%
1.92% 0.90%

Direccin General de Epidemiologa. Ministerio de Salud del Per.

Curva Epidemia del Clera en el Per

1998 Ultimo Brote Fenmeno El Nio

2001 Ultimo caso confirmado

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Direccin General de Epidemiologa. Ministerio de Salud del Per.

Reacciones frente a la epidemia de clera: Per, 1991

Impacto en la economa: Exportacin, agricultura y turismo En los hospitales y servicios de salud: Temor inicial de los mdicos y el personal de salud Los casos se incrementaron tanto que todo mdico tuvo que olvidarse de su especialidad La tensin y adversidad gener solidaridad entre el personal de salud y colaboracin entre hospitales del MS y la Seguridad Social.

Tomado de: El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

Reacciones frente a la epidemia de clera: Per, 1991

Estigma y discriminacin El clera era la enfermedad de los cochinos, los sucios El clera revel la dimensin de la pobreza. Exclusin social Vulnerabilidad social Desigualdades

El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997 *:Investigacin epidemiolgica del Clera en el Per: Lecciones para un Continente en riesgo. Mujica Oscar y Col. PREEC-OGE. MS Per. Rev Med Hered 1991; 2(3): 121-129

Clera en A. Latina 1991 - 1992

Total de casos de clera en las Amricas: 1991-2009

450000 400000 350000 300000 250000 210972 200000 150000 100000 50000 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 127187 75690 57312 21028 17923 9683 2703 534 23 33 36 24 10 8 7 17 396536 358174

Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores y datos bsicos. 2002 Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS

Desastre natural

Epidemia de clera en Hait

2010-2011

Jos Moya Epidemilogo OPS/OMS Repblica Dominicana moyajose@dor.ops-oms.org

Epidemia de clera en Hait

15 de octubre: Comuna de Mirbaleis del departamento del Centro.

Casos de diarrea aguda, deshidratacin severa. Muerte en la comunidad.

15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al valle del rio artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite. 18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigacin de casos 22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio clera
Vibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (CDC)

A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica diariamente al nivel central.

Desdunes Drouin
20/10/2010

San Marcos

Mirebalais
15/10/2010

Tendencia de casos y letalidad global. Hait, al 12 de junio 2011

http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2012%20juin%202011.pdf

Salle de Situation de Sante. Direction Dpidmiologie de de Laboratoire et de Recherche - DELR Ministre de la Sante Publique et de la Population de Hati.

Cepa asitica

Aislamientos procedentes de Hait, son muy semejantes a las cepas V. cholerae El Tor O1 aisladas en Bangladesh en 2002 y 2008.
En contraste, el anlisis de variacin genomica, revela que estos aislamientos son mas distantes de las cepas Sudamericanas.

Chen-Shan Chin, Ph.D., Jon Sorenson, Ph.D., et al. The Origin of the Haitian Cholera Outbreak Strain. N Engl J Med 2011;364:33-42.

Isla La Espaola

Repblica Dominicana
Situacin de la Epidemia de Clera
Direccin General de Epidemiologa DIGEPI/ MSP Al 28 de mayo 2011 (SE 21)

Sala de situacin de clera. Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI). Ministerio de Salud Pblica. Repblica Dominicana Con datos de los boletines semanales epidemiolgicos

Repblica Dominicana Curva epidmica del clera

Hasta la SE24-2011
Confirmados 1400 1200 Casos sospechosos

No. de casos

1000 800 600 400 200 0 4243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 2010 2011 Semana epidemiologica

Total: 7000 casos sospechosos, 62 defunciones confirmadas TA: 0.07% TL: 0.88%
Sala de situacin de clera. Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI). Ministerio de Salud Pblica. Repblica Dominicana

Pacientes con deshidratacin grave

Como valorar el Estado de Deshidratacin

Sntomas y signos Estado de conciencia Ojos Lagrimas Boca y Lengua Sed Pliegue Cutneo Ritmo cardiaco Pulso Respiracin Llenado capilar Extremidades Diuresis Sin deshidratacin Alerta Normal Presentes Hmedas Ingesta normal de lquidos o rechazo Retrocede inmediatamente Normal Normal Normal Normal Tibias Normal o levemente disminuida Con algn grado de deshidratacin Normal, inquieto o irritable Levemente hundidos Deshidratacin grave Apata, letrgica, inconsciencia Profundamente hundidos

Disminuidas Ausentes Secas Resecas Sediento, bebe Incapaz de beber / vidamente presencia de vmitos Retrocede en menos de Retrocede en ms de 5 2 seg. seg. Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia en casos graves Normal o aumentado Normal a rpida Ligeramente Lento Fras Disminuida (Oliguria) Dbil Intensa o profunda Lento Muy fras, marmrea o cianticas Muy disminuida o anuria

Tasa de letalidad hospitalaria al inicio de la epidemia. Hait

Tasa de letalidad hospitalaria Numero de casos hospitalizados

Complejidad del escenario hospitalario al inicio de la epidemia

Factores que condicionan esta situacin

1. Inadecuada organizacin de los servicios 2. falta de preparacin del personal de salud para una adecuada respuesta 3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de atencin

Antecedentes de casos hospitalizados de Clera

Casos Reportados, Cases que requirieron cuidados ambulatorios y hospitalizacin, 1991 y Enero Marzo 1992*
1991 Total Cases: Ambulatorios Hospitalizados 322,562 203,039 119,523 100% 62,9% 37,10% 1992 93,411 51,607 41,804 100% 55,2% 44,80% Total 415,973 254,646 161,327 100% 61,2% 38,80%

Muertes:

2,909

0,90%

328

0,4%

3,237

0,8%

* Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per, a fines de Marzo de 1992 Nota: Son todas las muertes, incluyen las ambulatorias y las de casos hospitalizados.

Tratamiento de clera

Rehidratacin Plan A Plan B Plan C

Antibioterapia en Plan B y C Esquema para nios Esquema para embarazadas y mujeres lactantes Esquema para adultos

Plan A: Hidratacin en casa o comunitaria

Plan B: Hidratacin en C. de Salud

Plan C: hidratacin en UTC/CTC

Acceso venoso rpido y seguro

Canalizando dos vas en la flexura del codo.

Plan C: Volumen EV a administrar

Lactato de Ringer Cloruro de Sodio al 0.9% Velocidad de perfusin:

hora: 50 ml / kg 2 hora: 25 ml / kg 3 hora: 25 ml / kg

Persona de 60 Kg de peso 1ra hora: 3 lts 2da hora: 1.5 lts 3ra hora : 1.5Lts Total en 3 horas: 6 lts

Hidratacin Endovenosa
HEV
Lo planificado para las 3 hs

Paciente con deshidratacin severa

Lo conseguido en las 3 hs

1. 2. 3. 4.

Mejorar el estado de hidratacin Mejorar la acidosis Desaparecer o calmar los vmitos Mejorar la diuresis

Mortalidad por clera Hospital Dos de Mayo. Per 1991

Shock hipovol T.Hospitalizacion <60 >60 Insf Renal <60 >60 Total

6 hrs
6 - 12 hrs 13 - 24 25 - 36 37 - 48 49 - 60 61 - 72 73 - 84 85 - 96

1
-2 -------

1
2 2 2 3 -----

-----1 ----

-----1 1 1 --

2
2 4 2 3 2 1 1 0

96 hrs
Total

-3

-10

1
2

2
5

3
20

Archivos de inicios de la epidemia Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo de Lima, Per

Complicaciones
Shock hipovolmico Insuficiencia renal Hipopotasemia Hipoglucemia Convulsiones Neumona aspirativa Edema agudo del pulmn.

En Plan C: Luego de la estabilizacin del paciente

Luego de fase de hidratacin EV intensa Evaluar a la 2da - 3ra hora: si paciente puede beber

1. Sentar al paciente 2. Inicie antibioticoterapia 3. Inicie H. O. vigilada

Hidratacin oral vigilada

El sueo perturba adecuada RHO

Hidratacin Oral
RHO 1. Completar la rehidratacin 2. Mantener y/o recuperar el equilibrio A-B 3. Evitar sobrehidratacin 4. Evitar complicaciones electrolticas

Lo conseguido en las 3 hs REV

1. 2. 3. 4.

Mejorar el estado de hidratacin Mejorar la acidosis Desaparecer o calmar los vmitos Mejorar la diuresis

La hidratacin oral en paciente no compensado demanda mas cuidados

Antibioterapia en Plan B y C
Edad Medicamentos Dosis y Va

ROV
Primera opcin Segunda opcin Tercera opcin

Menores de 8 aos 20mg/kg VO, dosis nica Azitromicina

12.5mg/kg cada 6 horas, VO, durante tres (3) das 2-4mg/kg VO en dosis Doxiciclina nica Mayores de 8 aos y adultos Eritromicina Doxiciclina Azitromicina 300 mg en dosis nica VO. 1gr V.O., dosis nica.

Primera opcin Segunda opcin

Embarazadas y mujeres lactando Primera opcin Azitromicina Eritromicina

El antibitico disminuye la perdida

1gr V.O., dosis nica.

500mg cada 6 horas V.O., durante tres (3) das

Segunda opcin

Evaluando el momento del alta

horas
HEV HOV ATB

Volumen de diarrea

Diuresis

Alta

Criterios de Egreso
cumplir todos los criterios: Paciente que no presenta signos de deshidratacin. Volumen de diarrea escaso (una diarrea en las ltimas dos horas). Tolerando adecuadamente la va oral. Condiciones generales buenas. Sin condiciones sociales de riesgo. Entregar sobres de SRO en cantidad suficiente para dos das. Educar en reconocimiento de signos de alarma.

Signos de alarma

Aumento en el nmero de evacuaciones Vomita todo lo que ingiere Orina poco o no orina. Disminucin del reflejo de succin (lactante) Letrgica o inconsciencia Convulsiones

Clera y comorbilidad

Clera
1. 2. 3.
1. 2.

Comorbilidad

Un tratamiento efectivo del clera, evita que la comorbilidad se descompense. Un buen manejo del clera, logra un tratamiento exitoso del paciente con comorbilidad. Una vez que el paciente haya completado los criterios de alta del clera:
La comorbilidad este compensada: sale de alta La comorbilidad este descompensada: debe de pasar al servicio correspondiente, para su manejo especializado.

Diseo de una Unidad de Tratamiento de Clera

Vitrina para almacenar infusiones EV, SRO, etc

Mesa con deposito de agua segura y preparacin de SRO

J J J J J J
Banca

Zafacones

ropa

Pao con cloro en el piso

Mesa para RHO

Otro material contaminado

Salida de material contaminado

Banca

Ingreso
Deposito de patos

Lavadero de patos

Lampara florescente potente

Camilla de recepcin

Camillas sin ruedas

J
Carro de medicamentos Lavamanos

baos

Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chvez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU

THE LANCET Vol 363 January 17, 2004

THE LANCET Vol 363 January 17, 2004

Misin en Repblica Dominicana 2010 - 2011

Misin en Repblica Dominicana 2010 - 2011

El clera va por los caminos del hombre y nunca va ms rpido que l... John Snow: 1854

Muchas gracias