EPIDEMIOLGICO

Suplemento del Boletn del Observatorio de Salud Pblica de Santander. Ao 3, Nmero 4, Octubre de 2009

Informe

de Santander
ISSN 1909 - 1044

Mesa de Trabajo sobre la Tuberculosis en Santander

Dbora Villa Villa, Bact. Esp.* Claudia Milena Hormiga Snchez, Ft. MSc.**

La tuberculosis (TB) es una enfermedad de origen infeccioso cuyo impacto poblacional disminuy notoriamente en el siglo anterior; sin embargo, actualmente se le considera la primera causa infecciosa de mortalidad en el mundo1, situacin que se asocia con la epidemia del VIH/SIDA y el debilitamiento de los programas de control2. Consecuentemente, la tuberculosis es un problema de salud pblica cuyo control enfrenta los retos que imponen la resistencia a los medicamentos antituberculosos y la infeccin por el VIH. Durante los aos 2005 a 2008 se registraron en el programa departamental de control de la enfermedad, 2.151 casos, para una tasa mediana de 27,5 por 100.000 habitantes; siendo la TB pulmonar el tipo de enfermedad predominante3. Durante estos aos, los pacientes que ingresaron al programa tuvieron principalmente la condicin de nuevo (entre el 90 y 92%); sin embargo, sta disminuy especialmente en el ao 2008, en el cual hubo un mayor porcentaje de ingresos por abandono y recadas. La mitad de los casos de cada ao fueron reportados al programa de control tardamente, luego de dos meses, e incluso, la cuarta parte de los pacientes de cada ao inici tratamiento luego de cuatro meses de presencia de sintomatologa3. La coinfeccin TB/VIH durante el ao 2008 fue mnimo del 12% (asumiendo la negatividad de los casos sin dato), cercano al estimado mundial del 15% y alcanzando una tasa de incidencia de TB/ VIH de 3,27 en el ao 20083.
*Coordinadora del Programa de Lepra y Tuberculosis de la Secretara de Salud de Santander **Epidemiloga del Observatorio de Salud Pblica de Santander

Las metas en torno al control de la TB en el mundo estn enmarcadas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los cuales establecen como logros importantes en la lucha contra esta enfermedad: la disminucin de la incidencia a partir del ao 2015, la reduccin del 50% de la prevalencia y la tasa de mortalidad en 2015 en comparacin con las tasas existentes en 1990, la deteccin y tratamiento en programas DOTS de al menos el 70% de los casos bacilferos incidentes y el xito mnimo en el 85% de estos casos.

Para el logro de las metas establecidas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda seguir la estrategia Alto a la Tuberculosis, cuyos objetivos son conseguir el acceso universal al diagnstico y a tratamientos de calidad, reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconmica asociada a esa enfermedad, proteger a las poblaciones vulnerables contra la TB, la TB/VIH y la TB multirresistente, y apoyar el desarrollo de nuevas tecnologas y hacer posible su pronto uso. Para el logro de estos objetivos, la estrategia cuenta con seis componentes principales enfocados en la expansin y mejoramiento del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), ms conocido por sus siglas en ingls DOTS (Directly Observed Treatment), en enfrentar la coinfeccin TB/VIH, la TB multirresistente y otros problemas, en el fortalecimiento de los sistemas de informacin, en involucrar a todo el personal de salud, en empoderar a los afectados y las comunidades y finalmente, en promover la realizacin de investigaciones5. En consonancia con estos lineamientos, y de manera particular con el objetivo de fortalecer en el

departamento la implementacin de las tres lneas de accin prioritarias del plan estratgico Colombia Libre de Tuberculosis 2007-2015: Expansin y fortalecimiento de la estrategia TAES, Trabajo inter-programtico TB-VIH y Vigilancia y seguimiento a la multidrogorresistencia de los medicamentos antituberculosos, en el ao 2008 se inici la conformacin de una mesa de trabajo interinstitucional en torno al control de la TB en Santander. La Mesa de Trabajo sobre Tuberculosis es un grupo interinstitucional liderado por la coordinacin del programa de control de la tuberculosis de la Secretara de Salud del Departamento, asesorado por el doctor Csar Moreira, referente de tuberculosis del Ministerio de la Proteccin Social, y conformado por representantes de Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) que funcionan en el departamento, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) pblicas y privadas y la autoridad sanitaria de los municipios de Bucaramanga, Floridablanca, Girn, Piedecuesta, Lebrija, Rionegro, Cimitarra, Puerto Parra, Puerto Wilches, Sabana de Torres, San Vicente de Chucur, Socorro, San Gil, Curit, Mlaga, Barbosa, Vlez y Barrancabermeja.

La mesa de trabajo inici su funcionamiento en abril de 2008, y ha realizado reuniones mensuales a partir de esa fecha; en stas se han evidenciado los problemas en la deteccin temprana y diagnstico de los pacientes, la remisin y entrega de medicamentos, el seguimiento de los pacientes y la prevencin de la resistencia a los medicamentos, y el flujo del sistema de informacin. Con base en los anlisis realizados peridicamente por la mesa de trabajo, se ha llegado a conclusiones importantes y a la propuesta de soluciones prcticas en el control de la TB en el departamento, las cuales se presentan ms adelante a manera de lineamientos para solventar los problemas detectados en los procesos mencionados anteriormente. Algunos de estos lineamientos hacen nfasis en aspectos que la gua de atencin de TB vigente6 tiene establecidos, pero cuyas falencias en su cumplimiento se han

evidenciado en las reuniones de anlisis de grupo. Otros, en cambio, consisten en la realizacin de acciones factibles cuya realizacin optimizara el control de la enfermedad en la regin. Dentro de los lineamientos ms importantes se encuentra el establecimiento de una poltica departamental consistente en la realizacin de cultivo a todo paciente con baciloscopia positiva, con el fin de llevar a cabo pruebas de susceptibilidad y resistencia en los pacientes que no tengan una buena evolucin clnica o bacteriolgica durante el tratamiento, y de esta manera favorecer la toma de decisiones teraputicas oportunas en estos casos. A continuacin, en las tablas 1 y 2, se presentan acciones especficas realizadas a partir de los anlisis de la mesa de trabajo y los lineamientos establecidos por el grupo, cuyo cumplimiento se estipula para el departamento.

Tabla 1. Acciones lideradas por la Mesa de Control de Tuberculosis en Santander mbito Acciones realizadas con el liderazgo de la Mesa de Control de Tuberculosis Adquisicin de la prueba de tuberculina (PDD) por parte de la Secretara de Salud de Santander para la realizacin de investigacin operativa de sintomtico respiratorio en Bucaramanga y su rea metropolitana. Bsqueda activa de SR en poblacin de riesgo por parte del equipo de Vigilancia Epidemiolgica del ISABU y personal contratado por la Secretara de Salud y Ambiente de Bucaramanga. Implementacin de la ruta crtica de los contactos investigados desde la SSAB hasta la EPS, segn rgimen de afiliacin, para la realizacin de los exmenes de diagnstico. La SSS y la SSAB elaboraron los formatos para la remisin de los contactos SR y el seguimiento y evaluacin de las EPS sobre el cumplimiento de los protocolos establecidos para la investigacin de los contactos. La SSAB enva copia a las EPS de los resultados de las visitas domiciliarias realizadas a los pacientes con TB, por solicitud de stas. Organizacin de ciclos de capacitacin para los equipos encargados del programa de control de tuberculosis en las IPS en Gua de TB/VIH, realizacin del esputo inducido y la aplicacin y lectura de PPD. Capacitacin a los bacterilogos de las IPS en siembra de cultivos, envo y transporte de muestras por parte del LDSP. Garanta de la oportunidad en la administracin del tratamiento, independiente del rgimen de afiliacin de seguridad social. Los controles son realizados en la EPS. Apoyo con asesora de infectologa en manejo de casos especiales, independientemente del rgimen de afiliacin. Organizacin de eventos de entrenamiento al equipo mdico de especialistas, por parte de la SSS y el asesor del Programa Control de TB en el Departamento de Santander, en el manejo de multidrogo-resistencia y la confeccin TB-VIH y atencin de casos especiales de TB, con el objeto de centralizar el manejo mdico en dos instituciones en Bucaramanga: HUS y CDI.

Deteccin temprana

Diagnstico

Tratamiento

Vigilancia de la multidrogoresistencia

TB: Tuberculosis; SR: Sintomtico respiratorio; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana; SSS: Secretara de Salud de Santander; SSAB: Secretara de Salud y Ambiente de Bucaramanga; LDSP: Laboratorio Departamental de Salud Pblica; HUS: Hospital Universitario de Santander; CDI: Centro de Atencin y Diagnstico de Enfermedades Infecciosas; EPS: Entidad Promotora de Salud; IPS: Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

Tabla 2. Lineamientos especficos de la Mesa de Control de Tuberculosis para Santander mbito Lineamientos Realizar visita domiciliaria a todo caso notificado, en la cual se lleve a cabo el estudio de contactos (nios y adultos), incluyendo un interrogatorio sobre los antecedentes familiares de TB. Si hubo casos, investigar la condicin de egreso (curacin, abandono, fracaso, muerte o no recibi tratamiento). Seguimiento a los contactos desde los 6 y hasta los 12 meses, como lo establece la circular 058 del 11 de septiembre del 2009. Aplicacin de PPD en los contactos VIH+ y en los nios menores de 6 aos. Deteccin temprana A todo contacto adulto con la condicin de sintomtico respiratorio se le debe realizar BK diagnstico, cultivo y valoracin clnica. A los contactos nios se les debe realizar las pruebas PPD, radiografa de trax y valoracin clnica, ya que los nios tienen mayor riesgo de pasar de infeccin por TB a enfermedad activa. Es muy importante confirmar o descartar el caso, con el fin de definir la conducta a seguir: suministrar tratamiento o quimioprofilaxis por 9 meses. Fortalecer la demanda inducida en todas las IPS con el fin de garantizar el cumplimiento de la bsqueda activa de SR , y mejorar indicadores de gestin garantizando el cultivo a toda segunda muestra BK negativo de SR. Realizar prueba de VIH a todos los pacientes diagnosticados con TB, previa asesora y consejera para VIH (Remisin de la muestra al Laboratorio Departamental de Salud Pblica). A todo paciente nuevo se le debe realizar la BK seriada, ya que la primera cuenta una positividad del 80-85%, la segunda muestra tiene una positividad del 10-15%, y la tercera muestra tiene una positividad del 10-5%, simultneo con el cultivo y prueba de susceptibilidad, en los casos necesarios de acuerdo a la circular 058 del 11 de septiembre del 2009, recomendando muestra representativa ms no saliva. Los laboratorios de las EPS y las IPS pblicas y privadas deben realizar cultivo a todo paciente con BK(+) para TB con el fin de realizar identificacin y pruebas de susceptibilidad y resistencia en los pacientes que no tengan buena evolucin clnica o bacteriolgica durante el primer mes de tratamiento, de esta manera se disminuyen los tiempos para tomar decisiones y se evala si el contagio fue por una micobacteria tuberculosa, atpica o una cepa resistente o si el paciente fue tratado inadecuadamente. De igual forma debe realizarse cultivo a todos los BK(-) de sintomticos respiratorios, con el fin de confirmar o descartar definitivamente estos casos. Asimismo, deben entregar oportunamente los resultados con el fin realizar un seguimiento adecuado del paciente y dar tratamiento especfico segn el esquema requerido. Los laboratorios clnicos de las instituciones deben realizar el cultivo de todas las segundas muestras de los sintomticos respiratorios BK negativos, y garantizar el medio de cultivo, el cual puede ser solicitado al LDSP por los laboratorios pequeos; mientras que los laboratorios grandes y privados lo pueden preparar en el LDSP. Prueba de susceptibilidad a todo caso de VIH positivo, recada, fracaso, reingreso de abandono, personal de salud, poblacin privada de la libertad y contacto de MDR de acuerdo a la circular 058 del 11 de septiembre del 2009. A todo paciente que fracasa en el tratamiento se le debe realizar, de forma obligatoria, cultivo y prueba de sensibilidad a los medicamentos y tratarlo como resistente previa revisin de su historia por los referentes nacionales mientras llegan los resultados de las pruebas.

Diagnstico

Tratamiento

Suministrar el tratamiento antiTB en la IPS ms cercana al lugar del residencia del paciente, independiente del rgimen de afiliacin al que pertenezca; de esta manera, se contribuye a la mayor adherencia al tratamiento. En la administracin del tratamiento se debe tener en cuenta la disposicin de tiempo por parte del personal de salud y del usuario. Asimismo, brindar informacin adecuada y oportuna sobre la alimentacin durante el suministro del TAES, beneficios del nuevo esquema de tratamiento y los efectos secundarios. Las IPS de Bucaramanga con posibles pacientes abandonadores (con dos faltas seguidas o tres alternas al recibir la medicacin) deben avisar a la SSAB (al Telfono: 6424977), para programar una visita de asesora. En el resto de los municipios, se debe avisar a la SSS para que la visita se realice mediante los equipos provinciales. Las IPS deben tener actualizada la base de datos de pacientes con TB, realizando seguimiento por cohortes mensuales, con el fin de analizar oportunamente la condicin de ingreso de los pacientes y de esta manera tomar medidas para evitar que los pacientes se vuelvan resistentes a los medicamentos; asimismo, se facilita el envo de la cohorte trimestral de manera veraz al programa de control de SSS. Seguimiento a los pacientes Dar continuidad al personal tratante y al que maneja el programa de control de TB en las IPS, debido a que esto crea un vnculo que facilita el compromiso de los pacientes con el tratamiento y su asistencia a las citas de control y exmenes. Se deben enviar las muestras de esputo al LDSP de los pacientes que fracasen, abandonen y tengan recadas, para lo cual se debe diligenciar el formato de solicitud de cultivo y prueba de sensibilidad, anotando la IPS o el centro de salud remitente y el municipio; aclarando la razn de la prueba de sensibilidad. Asimismo, se debe informar la fecha de la primera BK cuando el paciente tuvo ingreso en condicin de nuevo. Seguimiento especial de los MDR con cultivos mensuales. Seguimiento a los casos de VIH con PPD, RX y esputo inducido para descartar TB. Seguimiento a los pacientes irregulares en el tratamiento, con el fin de disminuir los abandonos. Prueba de susceptibilidad a todo caso de VIH positivo, recada, fracaso, reingreso de abandono, personal de salud, poblacin privada de la libertad y contacto de MDR de acuerdo a la circular 058 del 11 de septiembre del 2009. Todas las muestras de jugo gstrico en nios menores de 6 aos y las muestras de esputo inducido en nios de 6 a 15 aos deben ser enviadas por los laboratorios al LDSP para la realizacin de cultivo, identificacin y realizacin de prueba de susceptibilidad si la historia clnica lo amerita.

Vigilancia de la multidrogoresistencia

TB: Tuberculosis; BK: Baciloscopia; SR: Sintomtico respiratorio; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana; MDR: Multidrogorresistencia; SSS: Secretara de Salud de Santander; SSAB: Secretara de Salud y Ambiente de Bucaramanga; LDSP: Laboratorio Departamental de Salud Pblica; EPS: Entidad Promotora de Salud; IPS: Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

Referencias
Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/NewsDetail.asp?ID=16159&IDCompany=3 2 Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de la Tuberculosis. Disponible en: www.ins.gov.co 3 Hormiga CM, Villa D. Situacin de Tuberculosis en Santander, 2005-2008. Revista del Observatorio de Salud Pblica de Santander. 2009; 3: pginas 4-11 4 World Health Organization. Health and Millennium Development Goals, 2005. Disponible en: www.who.int/ mdgOMS -ODM 5 Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia Alto a la Tuberculosis. OMS, 2006. 6 Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/NewsDetail.asp?ID=16159&IDCompany=3
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Instituciones Asociadas HORACIO SERPA URIBE Gobernador de Santander JORGE RICARDO LEN FRANCO Director Fundacin FOSCAL Comit Ejecutivo WILSON PEA GONZLEZ Secretario de Salud de Santander JORGE RICARDO LEN FRANCO Director Fundacin FOSCAL Comit Tcnico Director General VIRGILIO GALVIS RAMREZ Coordinacin Ejecutiva y Cientfica RAFAEL GUSTAVO ORTIZ MARTNEZ CLAUDIA MILENA HORMIGA SNCHEZ Supervisor OMAR ALMEIDA FLREZ Informe Epidemiolgico de Santander Editor Rafael Gustavo Ortiz Martnez, Ing. Esp.

Comit Editorial Johanna Alejandra Otero Wandurraga Od, Esp. Lilibeth Lpez Moreno, Enf, Esp. Miguel Enrique Ochoa Vera, MD. MSc. Grupos de apoyo Grupo de Vigilancia en Salud Pblica, Secretara de Salud de Santander Grupo Tcnico Cientfico, Observatorio de Salud Pblica de Santander Revisin de estilo Diana Mara Delgado Chinchilla, CS. * Una publicacin del Observatorio de Salud Pblica de Santander, programa liderado por la Gobernacin de Santander y la Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Llle (FOSCAL), con el apoyo del Ministerio de la Proteccin Social. Gobernacin de Santander Secretara de Salud Calle 45 No. 11 52 Bucaramanga, Santander Telfono: 6336233 epidemis@saludsantander.gov.co http://www.santander.gov.co Observatorio de Salud Pblica de Santander Calle 49 No. 27A - 74 (B. Sotomayor) Telefax: (7) 6434407 observatorio@saludsantander.gov.co http://www.observatorio.saludsantander.gov.co Santander, Colombia

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