TRATAMIENTO FARMACOLGICO

DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

A. Camino Lpez, A. Hernndez Madrid y C. Moro Serrano
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

Introduccin
En los ltimos aos se ha ampliado notablemente el conocimiento de las bases celulares, moleculares y genticas de la electrofisiologa cardaca, lo cual ha permitido explicar el mecanismo subyacente de las arritmias y el mecanismo de accin de los frmacos antiarrtmicos. A esto ha contribuido el descubrimiento de la estructura y funcin de los canales inicos. Ms en concreto se ha obtenido un mejor conocimiento del potencial de accin cardaco y de la interaccin de los frmacos con los canales inicos. A pesar de que han surgido formas de tratamiento no farmacolgico de las arritmias, los frmacos antiarrtmicos continan siendo la terapia principal de muchos pacientes. Se dispone en la actualidad de gran variedad de frmacos antiarrtmicos y estn en desarrollo otros, con mecanismo de accin ms especfico que minimicen los efectos adversos. Es preciso un amplio conocimiento de su farmacocintica y efectos electrofisiolgicos, para hacer un uso clnico de los mismos razonable. En este captulo se revisan varios aspectos bsicos de electrofisiologa celular referentes a los canales inicos, corrientes inicas y potencial de accin. Posteriormente se tratarn especficamente las diferentes clases de frmacos siguiendo la clasificacin de Vaugham-Williams1.

Electrofisiologa celular. Generalidades

Canales inicos y corrientes inicas
Los canales inicos son protenas especializadas que atraviesan la membrana ceMedicine 2001; 8(41): 2158-2172

lular. Bajo ciertas condiciones permiten el flujo de iones hacia el exterior o hacia el interior celular, generndose as una corriente inica, La permeabilidad selectiva de un canal para un determinado ion es la base para su clasificacin en canales de Na+, de K+, de calcio y de otros. La propiedad de los canales de conducir la corriente mejor en una direccin que en la contraria se denomina rectificacin. Los canales sufren cambios conformacionales, en su estructura que permiten o impiden el paso de iones a su travs.Los canales ionicos se encuentran en tres posibles estados 1. En reposo o cerrado (estado a partir del cual los canales pueden ser abiertos o activados mediante una despolarizacin). 2. Estado activado o abierto (estado durante el que se produce el paso de iones y se genera una corriente. Esta situacin es favorecida por potenciales intermedios). 3. Estado inactivo (estado de transicin desde activo al reposo) durante el cual estn cerrados al paso de iones pero tampoco pueden ser activados. Los canales siguen un ciclo a travs de estos tres estados de una forma dependiente del tiempo y del voltaje. El paso de reposo o cerrado a activado o abierto se llama activacin del canal. La activacin del canal puede producirse por accin de un neurotransmisor (por ejemplo la acetilcolina) sobre un receptor del propio canal activacin receptor-dependiente o por respuesta a un cambio de voltaje activacin voltaje-dependiente. Al activarse el canal se produce un flujo de iones, que genera una corriente inica. Corriente de sodio La corriente de sodio es la principal responsable de la fase de despolarizacin del potencial de accin. El canal de Na+ es un canal activado por voltaje, abrindose

cuando la diferencia de potencial a travs de la membrana alcanza un umbral. Al activarse, se genera una corriente rpida de entrada de iones Na+ hacia dentro de la clula que despolariza la membrana (fase cero). El canal Na+ se inactiva rpidamente a pesar de que contine la despolarizacin, es decir, con una despolarizacin prolongada la corriente de entrada de sodio no persiste, sino que se apaga o inactiva. Esta inactivacin del canal de Na+, da lugar a un potencial de accin de menor amplitud, que contribuye a hacer que la conduccin sea ms lenta. Los canales de Na+ estn distribuidos en las clulas miocrdicas auriculares y ventriculares y en las clulas del sistema His Purkinje, siendo escasas o ausentes en las clulas del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular. Corrientes de calcio Los canales de calcio se encuentran en todas las clulas cardacas y son tambin activados por voltaje, abrindose cuando el potencial transmembrana alcanza su valor umbral. Al activarse genera corrientes de entrada de calcio hacia el interior de la clula. Existen dos corrientes principales del calcio en las clulas cardacas, las de tipo L y las de tipo T. La corriente de tipo L, tambin llamada corriente de entrada lenta, es importante en el automatismo y la conduccin de los nodos sinusal y auriculoventricular. Contribuye a producir la fase meseta del potencial de accin. El calcio aportado por esta corriente es importante en el acoplamiento excitacincontraccin. La corriente tipo T es menor y ms rpida que la L y su funcin no es bien conocida. Existe adems una tercera corriente denominada corriente de entrada transitoria (Iti) responsable de despolarizaciones tardas en situaciones patolgicas. Corrientes de K Existen varias corrientes de K+ que son importantes en el tejido cardaco. Intervienen en la repolarizacin y en la fase 4. El canal del K+ rectificador retardado se activa durante la fase de meseta del potencial de accin, se genera una corriente de salida de K+, Ik que es la responsable de la repolarizacin (fase 3). Se denomina retardado porque se activa len-

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tamente. Es el lugar de accin de antiarrtmicos clase III. Presenta una rectificacin hacia el exterior, es decir, conduce la corriente de salida mejor que la de entrada. Es un canal no inactivador, es decir, con la despolarizacin la corriente de K+ fluye mientras la membrana est despolarizada (a diferencia de lo que ocurre con el canal de Na+ que se inactiva con una despolarizacin mantenida). El otro canal importante de potasio es el que tiene rectificacin hacia el interior. Esta corriente Ik1 es la responsable del potencial de reposo y contribuye a producir la despolarizacin diastlica de la fase 4. Tambin hay una pequea corriente K1 de salida durante la fase 2 que contribuye a la fase de meseta. Existen otras 2 corrientes de potasio, la Ito es una corriente transitoria hacia fuera, responsable de la repolarizacin rpida de la fase 1. Hay un canal de K activado por acetilcolina y por adenosina generando la corriente Ik Ach y Ado que modula la duracin del potencial de accin y por tanto el perodo refractario. Esta corriente es particularmente importante en los nodos sinusal y auriculoventricular en los que disminuye la frecuencia de las clulas marcapaso.

la clula, cuando sta est despolarizada y desplaza Ca 2+ hacia el exterior cuando la clula est repolarizada Esta ltima es la funcin ms importante. Los trastornos que aumentan el calcio intracelular aumentan tambin la salida de calcio. Este fenmeno de despolarizacin es importante en la gnesis de despolarizaciones precoces o tardas.

Potencial de accin cardaco

Durante el potencial de accin se activan distintas corrientes de membrana que dependen de la permeabilidad de sta para un in concreto. El potencial de accin transmembrana de las clulas miocrdicas tiene 5 fases que se numeran de 0 a 4. La fase 4 es el intervalo diastlico entre dos potenciales de accin sucesivos. La corriente principal que controla esta fase es la IK1.La fase cero o fase de despolarizacin se debe a una corriente rpida de entrada de Na+. Con la despolarizacin de la clula miocrdica se produce un aumento de la permeablidad a los iones Na+. Cuando se alcanza el potencial umbral, la corriente de entrada de Na+ pasa a ser rpida y regenerativa y ello causa la fase cero del potencial de accin. La fase 1 o fase de repolarizacin rpida es controlada por la corriente Ito. La fase 2 o fase de meseta es el resultado de varias corrientes: corriente lenta de calcio Ca2+ L, corriente IKor de rectificacin anmala y otras. El resultado es una repolarizacin neta por movimiento neto de cargas positivas hacia el exterior. La fase 3 del potencial de accin corresponde al final de la repolarizacin. Las corrientes ms importantes de esta fase son las de K+, siendo la principal la corriente de K+ rectificadora retardada. La K1 se activa hacia el final de la repolarizacin. El potencial de accin de las clulas marcapaso (nodo sinusal y nodo auriculoventricular) es diferente al de las clulas miocrdicas. Su potencial de reposo es menos negativo que en el resto del corazn. Como marcapaso normal del corazn el nodo sinusal tiene una despolarizacin de fase 4 ms pronunciada que otras clulas cardacas. La despolarizacin diastlica de la fase 4 est controlada por varias corrientes, la corriente de K+ rectificadora retardada, la corriente activada por hiperpolarizacin, If y corriente de calcio tipo L y probablemente tipo T (la corriente If

[f=funny] es una corriente activada tan slo por hiperpolarizacin, no por despolarizacin y activa a los dems canales inicos). La despolarizacin se produce por la corriente de calcio lenta al no tener canales de sodio. Los iones calcio penetran ms lentamente en la clula que los de sodio, por lo que la velocidad de ascenso del potencial de accin es menor en estas clulas. La repolarizacin tiene lugar por inactivacin de la corriente de calcio y la activacin de la corriente de salida de K+. Los canales inicos presentes en la clula cardaca tienen receptores a los que pueden unirse los frmacos antiarrtmicos dando lugar a sus efectos electrofisiolgicos. Como se ha dicho previamente estos canales se encuentran en diferentes estados. Los antiarrtmicos clnicamente tiles se unen a canales activados o inactivados, con unas constantes de asociacin y disociacin que son caractersticas de cada frmaco. Por ejemplo, algunos frmacos se disocian del canal con tanta rapidez, que slo se observa su accin bloqueadora a frecuencias muy rpidas2.

Bombas inicas o electrgenas

Las bombas inicas o electrgenas contribuyen a producir el potencial de membrana. Son protenas especializadas de membrana para el transporte inico. A diferencia de los canales permiten el paso de iones a contracorriente, es decir, desde el lugar de menor al de mayor concentracin para lo cual requiere energa. La bomba Na/K dependiente de ATP, y que es inhibida por la digital, intercambia 2 iones K por 3 de Na. Se genera as una corriente elctrica positiva hacia el exterior constante durante el ciclo cardaco, que fomenta la repolarizacin y mantiene las concentraciones intracelulares de Na+ bajas y las de K+ elevadas. El intercambiador de Na+/Ca 2+ bombea hacia fuera 3 iones Na+ por cada in de Ca 2+ que entra, cuando el potencial de membrana es ms positivo que 40 mV y por tanto aumenta el potencial negativo intracelular. Cuando el potencial de membrana es ms negativo que 40 mV bombea en sentido contrario. Por tanto esta bomba desplaza calcio hacia el interior de

Clasificacin de los antiarrtmicos

Los frmacos antiarrtmicos se clasifican con arreglo al lugar donde ejercen su accin principal, en cuatro clases (tabla 1).

Antiarrtmicos de clase I
Bloquean los canales del Na+. Se subdividen en funcin de su cintica de interaccin con el canal del sodio 1. Antiarrtmicos de clase I A (quinidina, procainamida, disopiramida) tienen una cintica intermedia. 2. Antiarrtmicos de clase I B (lidocana, mexiletine, tocainida) tienen una cintica rpida. 3. Antiarrtmicos de clase I C (flecainida, propafenona) tienen una cintica lenta. La cintica de interaccin de los frmacos con el receptor es importante y explica alguno de sus efectos. Por ejemplo aquellos frmacos con cintica lenta tienen gran potencial proarrtmico debido a la acumulacin del frmaco en el canal, aun a frecuencias bajas1.
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TABLA 1 Clasificacin Vaugham Williams de los antiarrtmicos
Clase IA Frmaco Quinidina Procainamida Disopiramida Lidocana Mexiletina Fenitona Lugar de accin HP, A, V Mecanismo Depresin fase 0 Prolonga la repolarizacin (bloqueo canal de K) prolongacin QT Depresin fase 0 en tejido anormal, ms que en normal Acorta repolarizacin QT inalterado Depresin fase 0 Enlentecimiento de la conduccin duracin de QRS puede aumentar Poco efecto en repolarizacin Depresin NS y NAV enlentence la pendiente de acceso de fase 4 Prolongan la repolarizacin Bloqueo canal K Deprimen fase 2 y 3 del potencial de accin, bloqueando corriente Ca-L Uso clnico TSV TV TV FV

IB

los canales inicos y de las acciones celulares de los antiarrtmicos podr en un futuro guiar el desarrollo de nuevos frmacos y el uso ms racional de los mismos (tabla 2)4. A continuacin de describen los frmacos antiarrtmicos siguiendo la clasificacin de Vaugham-Williams.

IC

Flecainida Propafenona

HP,V

TSV TV

Antiarrtmicos de la clase IA
Este grupo comprende fundamentalmente 3 frmacos: quinidina, procainamida y disopiramida5.

II

Bloqueadores beta Propanolol Esmolol Amiodarona Sotalol Bloqueadores del Ca Verapamilo

NS NAV A,V,HP NS,NAV V.Acc NAV

Taquiarritmias

III

Flutter FA,TSV TV Taquiarritmias auriculares

Quinidina
Quinidina y quinina son alcaloides isomricos obtenidos de la corteza del arbol de la Cinchona o chimchona. La quinidina comparte con la quinina las acciones antimalricas antipirticas y vagolticas. Acciones electrofisiolgicas

IV

A: aurcula; V: ventrculo; HP: His-Purkinje; NS: ndulo sinusal; NAV: nodo auriculoventricular; TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supra ventricular; FV: fibrilacin ventricular; FA: fibrilacin auricular; V.Acc: vas accesorias.

Antiarrtmicos de clase II
Formada por los bloqueadores beta.

Antiarrtmicos de clase III

Formada por bloqueadores de los canales de K+ (amiodarona, sotalol).

Antiarrtmicos de clase IV
Formada por bloqueadores de canales del calcio (verapamil, diltiazem). Esta clasificacin es ampliamente utilizada, pero presenta algunas limitaciones. No tiene en cuenta el hecho de que algn frmaco tiene varias acciones electrofisiolgicas; por ejemplo el sotalol tiene accin clase II y III, la amiodarona tiene acciones I, II, III y IV. Tampoco tiene en cuenta el efecto de los metabolitos de estos frmacos, que a veces es diferente al del frmaco de origen. Adems hay frmacos antiarrtmicos como la adenosina o digoxina que no pueden ser incluidos en esta clasificacin. Para hacer una mejor clasificacin, el grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa propuso una nueva conocida como Gambito Siciliano. En este esquema el mecanismo de la arritmia es lo principal y las drogas antiarrtmicas (as como
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otras formas de tratamiento) se clasifican por el modo en que interactan con el mecanismo desencadenante de la arritmia o con el sustrato que las suprime. La principal ventaja de esta clasificacin es proporcionar un esquema que permite acomodar todos los antiarrtmicos, as como la nueva informacin que va surgiendo; sin embargo es ms compleja por lo cual ha tenido menos impacto desde el punto de vista de la prctica clnica3. El creciente conocimiento de las caractersticas electrofisiolgicas y genticas de

Es un bloqueante de los canales de Na, por lo que enlentece la fase cero del potencial de accin y la amplitud de potencial de accin. Este efecto es ms marcado con frecuencias cardacas altas y en clulas parcialmente despolarizadas, por isquemia e hipoxia. Se traduce en ensanchamiento del QRS en el electrocardiograma (ECG) de superficie. Produce un bloqueo moderado sobre los canales de K + (accin tpica de los frmacos de la clase III) por lo que alarga el perodo refractario y la duracin del po-

TABLA 2 Acciones de frmacos antiarrtmicos

Frmaco Na Rpido Medio Lidocana Procainamida Propafenona Flecainida Verapamil Sotalol Amiodarona Propanolol Adenosina O O O O O O Lento Canales Ca K Receptores P PR ECG QRS JT

Potencia relativa de bloqueo: O: baja. : moderada; : alta; : agonista; : bloqueador en estado activo. Aumenta la duracin de los intervalos ECG o la duracin del QRS. Acortan la duracin del intervalo ST.

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tencial de accin transmembrana en las clulas musculares auriculares y ventriculares y en el sistema His Purkinje. En el ECG se traduce por alargamiento del intervalo QT. La prolongacin de la repolarizacin es ms marcada a frecuencias cardacas bajas debido al bloqueo de la corriente I k. Posee adems efecto anticolinrgico por bloqueo de los receptores M2 de la acetilcolina. Facilita la conduccin A-V y puede causar un incremento de la respuesta ventricular en paciente con flutter auricular o fibrilacin auricular, si el nodo A-V no ha sido previamente frenado con digoxina. Farmacocintica Las formas de quinidina usadas para administracin oral son el sulfato, el gluconato y el arabogalactanosulfato. Tienen una biodisponibilidad similar, pero el sulfato de quinidina alcanza un pico plasmtico ms precozmente que las otras 2 (90 minutos frente a 3-4 horas respectivamente). Circula unida a protenas en un 80%-90%, su eliminacin es heptica en su mayor parte, principalmente por la va del citocromo P450. Aproximadamente un 20% se elimina por orina. Su vida media es de 5-8 horas. En insuficiencia cardaca, enfermedad heptica e insuficiencia renal su eliminacin estar reducida y los niveles plasmticos pueden aumentar; por ello debe ajustarse la dosis y monitorizar los niveles del frmaco. Los niveles teraputicos de quinidina estn entre 2 y 5 mcg/ml. Dosificacin y administracin La dosis habitual para un adulto de sulfato de quinidina oral es de 300-600 mg 4 veces al da, con lo que se alcanzan niveles plasmticos estables en 24 horas. La dosis habitual de gluconato de quinidina es un 30% mayor que la de sulfato de quinidina. Existe una marcada variabilidad en la dosis efectiva para los distintos pacientes, por lo que es conveniente la monitorizacin de los niveles teraputicos (2-5 mcg/ml). Existen presentaciones de liberacin sostenida. Indicaciones Se emple durante mucho tiempo por va oral para la la reversin aguda de los episodios de fibrilacin auricular paroxstica

a ritmo sinusal, pero actualmente ha sido sustituda por otros frmacos, como la flecainda o la procainamida. Tambin se ha empleado en tratamientos crnicos para mantener el ritmo sinusal, pero su uso es muy limitado por sus efectos secundarios, incluso algn metaanlisis ha demostrado una mayor mortalidad en el grupo tratado con quinidina6. Tambin se emplea en el tratamiento de la taquicardia ventricular recurrente cuando han fracasado otros tratamientos y siempre teniendo en cuenta que el desfibrilador automtico es la mejor opcin teraputica en estos pacientes. No se ha demostrado que la quinidina prolongue la supervivencia en pacientes con arritmias potencialmente letales. Efectos secundarios Los efectos secundarios son frecuentes, apareciendo hasta en el 40% de pacientes, limitando su uso. Los ms comunes son los gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y anorexia). stos pueden ser ms leves con el gluconato. Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen tinnitus, prdida auditiva, alteraciones visuales, confusin y psicosis. Estos efectos se conocen comnmente como cinconismo. Reacciones alrgicas, rash, fiebre, trombocitopenia inmune, anemia hemoltica e incluso anafilaxia. La trombocitopenia se debe a que se forman anticuerpos contra el complejo plaqueta-quinidina, haciendo que stas se lisen. Puede causar sncope en 0,5%-2% de los pacientes; ste suele ser debido a un episodio autolimitado de torsades de pointes. La quinidina prolonga el intervalo Q-T en la mayora de los pacientes, pero una prolongacin significativa (de 500-600 ms) es tpico del sncope quinidnico. El sncope no se relaciona con los niveles plasmticos de quinidina, pero puede ser favorecido por la hipokalemia. El tratamiento del sncope quinidnico incluye suspender el frmaco y evitar el uso de otros con efecto farmacolgico similar, como la disopiramida. El tratamiento farmacolgico inicial, de eleccin es el sulfato de Mg: 2 g i,v, en 1-2 minutos seguido de una infusin de 3-20 mg/min. Puede ser necesario el uso de marcapaso o de isoproterenol. El efecto depresor del automatismo y la conduccin puede provocar bradicardia si-

nusal y bloqueo sinoatrial. Tambin puede provocar un ensanchamiento del QRS que si es superior al 50% obliga a suspender el frmaco. Interacciones Los frmacos que producen induccin enzimtica como rifampicina, fenobarbital y fenitona aceleran su eliminacin. La quinidina eleva los niveles plasmticos de digoxina y digitoxina. Por ello la dosis de digital debe reducirse a la mitad cuando se inicia la administracin de quinidina, vigilando sus niveles hasta que se alcanza un nivel estable. Puede aumentar los efectos de los anticoagulantes orales. Verapamil y diltiazem aumentan los niveles plasmticos de quinidina. Contraindicaciones Est contraindicada en presencia de bloqueo auriculoventricular, torsades de pointes en relacin con prolongacin del QT, bloqueos de rama y en enfermedad del nodo sinusal. Tampoco se administrar en pacientes con miastenia gravis y fallo heptico.

Disopiramida
La sustancia usada en clnica es una mezcla de dos estereoismeros. Acciones electrofisiolgicas Como antiarrtmico de clase I A, sus efectos electrofisiolgicos son similares a los de la quinidina. Bloquea los canales de Na, siendo este efecto ms marcado a frecuencias cardacas altas. Prolonga el perodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin, debido a que produce un bloqueo moderado de los canales del calcio. La disopiramida, como bloqueante muscarnico que es posee efecto anticolinrgico. El efecto anticolinrgico es ms potente que el de la quinidina. No tiene accin bloqueadora alfa ni beta.

Farmacocintica Se absorbe bien por va oral. El pico de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 2 horas de su administracin oral.
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La fraccin unida a protenas vara segn su concentracin plasmtica, pero cuando se alcanzan niveles estables, clnicamente relevantes (concentracin de 3 mcg/ml) se haya unida a protenas en un 30%40%. Se elimina por el rin principalmente y tambin por metabolismo heptico. Su vida media es de 8-10 horas. Atraviesa la placenta. La eritromocina inhibe su metabolismo. En paciente con insuficiencia renal heptica o cardaca hay que reducir la dosis de carga y de mantenimiento. Dosificacin y administracin Se administra por va oral, a dosis de 100200 mg/6 horas con una dosis total diaria que va de 400-1.200 mg/da. Hay preparados de liberacin retardada que permiten su administracin cada 12 horas. Tambin existen preparaciones i.v. (no aprobadas por la Food and Drug Administration [FDA]). Las dosis de carga i.v. es 1-2 mg/kg en 5-10 minutos seguida de la infusin a razn de 1 mg/kg/hora. Indicaciones Tiene hoy en da un papel muy limitado en el tratamiento de las arritmias. Efectos adversos y contraindicaciones Tiene un efecto inotrpico negativo potente, puede desencadenar insuficiencia cardaca en pacientes con disfuncin ventricular. Puede producir taquiarritmias ventriculares asociadas con la prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes. Tambin puede provocar o desencadenar disfuncin sinusal. Los efectos adversos ms comunes son los relacionados con sus propiedades parasimpaticolticas o anticolinrgicas: boca seca, glaucoma de ngulo cerrado. Estos sntomas pueden ser minimizados con la administracin conjunta de un anticolinrgico; piridostigmina. Est contraindicada en pacientes con glaucoma, hipertrofia prosttica, miastenia gravis, insuficiencia cardaca e insuficiencia renal. Interacciones Los inductores del metabolismo hepticos pueden disminuir su concentracin. No tiene interaccin significativa con la digoxina.
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Procainamida
La procainamida es un frmaco de estructura similar a la procana (anestsico). Acciones electrofisiolgicas Por ser un antiarrtmico de la clase IA tiene acciones similares a las de la quinidina. 1. Bloqueo de los canales del Na, enlentece la fase cero del potencial de accin. 2. Produce un bloqueo de los canales del potasio. Al igual que la quinidina prolonga el perodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin. 3. Comparada con la quinidina y la disopiramida, es la que menos efecto anticolinrgico tiene. Pero posee efecto anestsico local. 4. No afecta al automatismo normal del nodo sinusal. La N-acetil procainamida (NAPA) es el metabolito principal de la procainamida, tiene acciones electrofisiolgicas diferentes a las de su progenitor, es un bloqueante de los canales de K+, ejerce una accin de clase III y por tanto prolonga la duracin del potencial de accin de las fibras musculares ventriculares y de las fibras de Purkinje, con un efecto dosis dependiente. Farmacocintica Su administracin oral produce un pico plasmtico a la hora de su administracin. La biodisponibilidad es del 80%. Un 20% del frmaco est unido a protenas plasmticas. Su vida media es de 5-6 horas. Se elimina por va renal (50%-60%) y por metabolismo heptico (10%-30%). Su principal metabolito, NAPA resultante de la acetilacin del frmaco, es eliminado casi exclusivamente por el rin. En casos de insuficiencia cardaca y de insuficiencia renal, los niveles de procainamida y sobre todo de NAPA se elevan pudiendo resultar cardiotxicos. Sus niveles necesitan ser monitorizados. La dosis debe ser reducida en casos de insuficiencia cardaca, renal y edad avanzada. Los niveles teraputicos en plasma oscilan entre 4-10 mcg/ml. Dosis y administracin Puede administrarse va oral, intramuscular o intravenosa para conseguir una con-

centracin plasmtica con efecto antiarrtmico en el rango de 4-10 mcg/ml. Por va intravenosa se usan varios regmenes o pautas. Se puede administrar 2550 mg en un minuto y repetir cada 5 minutos hasta lograr el efecto antiarrtmico deseado, hasta que aparezca hipotensin o un ensanchamiento del QRS 50%. Otra pauta de administracin es 1 g de procainamida disuelta en 100 cc de suero glucosado al 5% en infusin continua, en un tiempo mnimo de 30 minutos. La dosis de mantenimiento en infusin intravenosa es de 2-6 mg/min. (Preparacin: disolver 2 g de procainamida en 500 cc de glucosado 5%. Se calcula la concentracin del frmaco por cc: 2.000 mg: 500 = 4 mg/ cc. Se desea una infusin a 2 mg/ min. o lo que es lo mismo 120 mg/ hora. Si 1 cc = 4 mg, entonces 120 mg: 4 = 30 cc. Por tanto, la velocidad de infusin ser de 30 cc/hora). Por va oral, se requiere una dosificacin cada 3-4 horas. Con las formas de liberacin sostenida puede administrarse cada 6 horas. La dosis total diaria es de 2-6 gramos al da. Indicaciones Es muy til para el tratamiento agudo intravenoso de arritmias auriculares y ventriculares. La procainamida puede usarse para revertir a ritmo sinusal una fibrilacin auricular (FA) de reciente comienzo. Al igual que con los otros dos frmacos de clase IA se recomienda el uso de digital, propanolol o verapamil para evitar la aceleracin de la respuesta ventricular. La procainamida puede bloquear la conduccin por la va accesoria en pacientes con sndrome Wolf Parkinson White (WPW) y es especialmente til en casos de FA con respuesta ventricular rpida debida a conduccin por la va accesoria. Es til en el tratamiento del episodio agudo de taquicardia ventricular no asociada a cardiopata isqumica aguda. La procainamida es superior a la lidocana para terminar agudamente una taquicardia ventricular sostenida siempre que no exista hipotensin arterial. Su administracin de forma crnica por va oral no es aconsejable porque no prolonga la supervivencia de los pacientes con taquicardia ventricular. Si se prescribe, no debera administrarse por un perodo superior a seis meses debido a sus efectos secundarios: sndrome lupuslike y agranulocitosis.

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Efectos adversos Son mltiples y entre ellos se incluyen: rash, mialgias, vasculitis, fenmeno de Raynaud. La procainamida posee una ligera accin bloqueante ganglionar que puede condicionar vasodilatacin e hipotensin, sobre todo en administracin por va venosa. Los efectos proarrtmicos son similares a los de los otros frmacos del grupo: bloqueos, sndrome de QT largo y torsades de pointes. En pacientes con disfuncin del nodo sinusal puede agravar los sntomas especialmente en aquellos con sndrome bradicardia-taquicardia. Adems de trastornos gastrointestinales y neurolgicos puede provocar un sndrome lupus-like caracterizado por artralgias, fiebre, pleuropericarditis incluso taponamiento. A diferencia del lupus sistmico el rin y el cerebro no resultan afectados y no tiene predileccin por el sexo femenino. El 60%70% de los pacientes en tratamiento tienen anticuerpos antinucleares pero slo un tercio de los pacientes desarrolla sntomas. Los sntomas revierten al suspender el frmaco. Cuando aparecen sntomas o los anticuerpos antiADN son positivos se debe suspender la droga. Interacciones Puede potenciar la accin de frmacos antihipertensivos.

duccin sobre la va accesoria. Sus efectos sobre la conduccin auriculoventricular y conduccin intraventricular son mnimos. No provoca variaciones significativas en el ECG de superficie. Farmacocintica La lidocana se usa slo por va parenteral, ya que al administrarse por va oral es rpidamente metabolizada en su primer paso por el hgado. Suele administrarse va i.v. Circula unida a protenas en un 50%-80%. La vida media es de 1-2 horas en sujetos normales, ms de 4 horas en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no complicado y 10 horas o ms en pacientes con infarto complicado o shock cardiognico. Dosificacin y administracin Se administra por va intravenosa y la distribucin del frmaco se realiza en tres fases: 1. Fase pico, en la cual tras el bolo inicial se alcanzan concentraciones teraputicas en los rganos ms perfundidos, entre ellos el corazn, lo cual explica la rapidez de comienzo de sus efectos antiarrtmicos. 2. Fase de distribucin, que dura unos 1520 minutos, en la que se produce una rpida distribucin del frmaco al resto del cuerpo hasta alcanzar un equilibrio. Como consecuencia, los niveles teraputicos caen rpidamente si no se efectan nuevos aportes al bolo inicial. 3. Fase de eliminacin, en la cual los niveles disminuyen progresivamente debido al metabolismo heptico. Debido a esta especial farmacocintica se han diseado varios esquemas o pautas de administracin. Una de las pautas consiste en la administracin de un bolo inicial, de 1-2 mg/kg de peso a un ritmo de 20-50 mg/min, seguido de un segundo bolo con mitad de la dosis del bolo inicial a los 20-40 minutos del primero y de una infusin continua a un ritmo de 1-4 mg/min. Con este ritmo de infusin se alcanzan niveles teraputicos de 1-5 mcg/ml. Este ritmo de infusin debe ser reducido en presencia de insuficiencia cardaca congestiva o shock cardiognico, debido a la reduccin del flujo heptico presente en estas circunstancias. Si la arritmia recurre, una vez que se ha alcanzado una fase estable se debe administrar un bolo de 50

mg y aumentar el ritmo de la perfusin. Si no se administra ese bolo, los niveles plasmticos ascendern lentamente, alcanzndose nuevamente el equilibrio en unas 6-10 horas. Cuando se decida suspender la infusin no es necesaria una reduccin paulatina de la dosis. Los niveles plasmticos van descendiendo paulatinamente y desaparecen en unas horas. Otra pauta bastante utilizada es la administracin secuencial de bolos de 50 mg cada 5 minutos, hasta alcanzar una dosis de carga de 200-500 mg y empezar al mismo tiempo con una infusin continua de 1-4 mg/min (o 30-50 mcg/kg/min). Indicaciones La lidocana es usada en el tratamiento agudo de arritmias ventriculares de diversa etiologa, particularmente las de origen isqumico. La lidocana se usa principalmente en pacientes con infarto y arritmia ventricular polimorfa. La profilaxis con lidocana en el contexto de un infarto agudo de miocardio no debe recomendarse. No es eficaz para el tratamiento de arritmias supraventriculares, incluyendo las relacionadas con el sndrome de WPW. Efectos adversos Los efectos adversos ms frecuentes se deben a toxicidad del SNC e incluyen: mareo, parestesias, confusin, delirio, coma y convulsiones. Son dosis dependiente y ms frecuentes en ancianos y en pacientes con insuficiencia cardaca. Aunque en circunstancias normales la lidocana tiene un efecto mnimo sobre la funcin sinusal y la conduccin del sistema His-Purkinje puede precipitar bradicardia y/o bloqueo AV de alto grado cuando estas estructuras estn previamente lesionadas. No produce torsades de pointes. Interacciones Algunos frmacos como los bloqueadores beta pueden disminuir el flujo heptico aumentando su concentracin. Los inductores del metabolismo heptico pueden disminuir sus niveles plasmticos.

Antiarrtmicos de la clase IB
En este grupo se incluyen los siguientes frmacos: lidocana, mexiletine, tocainida y fenitona.

Lidocana
Es el prototipo de la clase de antiarrtmicos del grupo I B. Acciones electrofisiolgicas Bloquea los canales de Na+ con una cintica rpida, predominantemente en estado abierto o inactivado. Disminuye la duracin del potencial de accin y la duracin del perodo refractario efectivo. No afecta el automatismo del ndulo sinusal normal. Su accin es mnima sobre las fibras auriculares. No afecta a la con-

Mexiletine
Es un anestsico local, congnere de la lidocana, con propiedades anticonvulsivantes y activo por va oral.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Acciones electrofisiolgicas Son similares a las de la lidocana. Al igual que sta, bloquea los canales del Na+ con cintica rpida especialmente a frecuencias altas. Acorta la duracin del potencial de accin y del perodo refractario. No alteran los intervalos del ECG en ritmo sinusal. Farmacocintica Se administra generalmente por va oral. La absorcin es buena (80%-100%) alcanzndose un pico plasmtico a las 2-4 horas. Circula unida a protenas en un 70% y se elimina preferentemente por metabolismo heptico, menos de un 10% se elimina por orina. Su vida media es de unas 12 horas. Se deben ajustar las dosis en pacientes con hepatopata e insuficiencia cardaca. Dosis y administracin La dosis de inicio es de 200 mg/8 horas. La dosis debe aumentarse o disminuirse de modo escalonado a razn de 50-100 mg cada 2-3 das. La dosis diaria mxima es de 1.200 mg/da. El frmaco es mejor tolerado cuando se administra con las comidas. Los niveles teraputicos de 1-2 mcg/ml se mantienen con dosis orales de 200-300mg cada 6-8 horas. En pacientes con insuficiencia heptica e insuficiencia cardaca se debe iniciar el tratamiento con dosis de 150 mg /12 horas. Indicaciones Puede ser til en nios con enfermedad cardaca congnita y arritmias ventriculares graves, y en algunos pacientes con sndrome de QT largo (aquellos con afectacin del canal del sodio). No es efectivo para tratamiento de arritmias supraventriculares.

encima de los niveles teraputicos (1-2 mcg/ml). Las reacciones graves comienzan a producirse a partir de niveles plasmticos de 2,5 mcg/ml. Normalmente los efectos secundarios se reducen disminuyendo la velocidad de infusin o retrasando la dosis oral siguiente, ya que esto disminuye los niveles plasmticos. La incidencia e intensidad de los trastornos gastrointestinales puede reducirse si se administra la dosis oral con las comidas. Al igual que la lidocana su efecto proarrtmico es bajo. Puede agravar trastornos previos de la funcin sinusal. Si se presenta hipotensin asociada a bradicardia severa se puede corregir con atropina i.v. Interacciones Los inductores enzimticos hepticos aumentan su tasa de eliminacin.

mtico a las 3-4 horas. Se une a protenas plasmticas en un 40% y se elimina por va renal en un 85%. Su vida media es de unas 20 horas. Precisa ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. Los niveles plasmticos teraputicos oscilan de 0,2-1 mcg/ml. Con niveles plasmticos superiores a 1 mcg/ml pueden observarse efectos secundarios graves. Dosificacin y administracin Por va intravenosa se suele administrar una dosis de 1-2 mg/kg durante 30 minutos, con una dosis mxima de 150 mg. Es necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica, vigilando la aparicin de arritmias, bloqueos y ensanchamiento de QRS y determina frecuentemente la tensin arterial. Por va oral, la dosis puede oscilar entre 100-400 mg/da repartidos cada 12 horas. El tratamiento suele iniciarse con 100 mgs/12 horas. La dosis puede ajustarse con incrementos de 50 mg cada 12 horas cada 3 o 4 das hasta que se consiga el efecto deseado o hasta alcanzar la dosis mxima de 400 mg/da. Debe monitorizarse el ritmo cardaco y la duracin del QRS. Indicaciones La flecainida es muy eficaz para terminar un episodio agudo de fibrilacin auricular y para prevenir las recurrencias de fibrilacin auricular paroxstica. Aunque tambin es til en el aleteo auricular, el porcentaje de xitos es menor. La flecainida es un frmaco muy eficaz para el tratamiento crnico de las arritmias supraventriculares en pacientes sin cardiopata estructural. Es muy til en el tratamiento de arritmias supraventriculares como fibrilacin auricular y en las arritmias asociadas al sndrome de WPW y tambin en la taquicardia auricular. En muchos casos, la flecainida puede asociarse a un bloqueante del nodo auriculoventricular, como un betabloqueante, para evitar la conduccin 1:1 a travs del nodo auriculoventricular. Efectos adversos

Antiarrtmicos de la clase I C
Se incluyen en este grupo distintos frmacos antiarrtmicos, siendo los ms utilizados la flecainida y la propafenona.

Flecainida
Es el prototipo de frmaco de la clase I C Acciones electrofisiolgicas Accin bloqueante de la corriente de sodio. Tiene afinidad por el estado activo del canal, por lo que muestra bloqueo frecuencia-dependiente, es ms activo al aumentar la frecuencia cardaca. Por su lenta disociacin del canal de Na sus efectos son manifiestos incluso con frecuencia cardaca normal. Deprime la conduccin en todas las fibras cardacas. Prolonga el tiempo de conduccin de las aurculas, ventrculos, nodo auriculoventricular y sistema His Purkinje. La funcin del nodo sinusal normal permanece inalterada, pero si hay disfuncin sinusal puede agravarla. Prolonga el perodo refractario de las vas accesorias. Farmacocintica Se puede administrar por va oral o i.v. Administrada por va oral se absorbe casi en su totalidad y presenta un pico plas-

Efectos adversos Los efectos secundarios son frecuentes y obligan a reducir la dosis o a suspender el tratamiento hasta en el 40% de los pacientes. Estos efectos adversos incluyen: temblor, disartra, mareo, parestesias, diplopia, nistagmus, confusin, ansiedad, nusea, vmito y dispepsia. Son dosis dependiente y los efectos txicos ocurren con niveles plasmticos ligeramente por
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Posee efecto inotrpico negativo que puede causar o agravar insuficiencia cardaca. Por su marcado efecto depresor de la conduccin no debe ser usado en pacien-

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

tes con bloqueo AV avanzado sin tener marcapaso. Aunque es muy efectiva para eliminar las arritmias ventriculares asintomticas despus del infarto de miocardio, el estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) demostr que la mortalidad total y la mortalidad sbita era mayor en el grupo de pacientes tratados con flecainida. Por tanto, la fase crnica de la cardiopata isqumica constituye una contraindicacin para el uso de este antiarrtmico, sobre todo si se asocia a disfuncin ventricular7. En pacientes con arritmia ventricular sintomtica, sobre todo en presencia de cardiopata estructural, el tratamiento con un frmaco I C puede provocar arritmias ms severas o agravar las ya existentes. Las arritmias relacionadas con el tratamiento con flecainida responden mal, tanto al tratamiento farmacolgico como a la cardioversin y desfibrilacin elctricas. Debido al bloqueo de la conduccin frecuencia-dependiente puede provocar bloqueos de rama o trastornos de conduccin intraventricular con ensanchamiento de QRS cuando la frecuencia cardaca es elevada. Este efecto puede hacer confundir una taquicardia supraventricular con una taquicardia ventricular sostenida. Contraindicaciones Est contraindicada en presencia de insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular, cardiopata isquemica, disfuncin sinusal, bloqueos auriculoventriculares avanzados y bloqueos de rama. Interacciones La combinacin con bloqueadores beta puede aumentar la disfuncin ventricular. Los antagonistas del calcio (verapamil y diltiazem) pueden favorecer la aparicin de insuficiencia cardaca y de alteraciones de la conduccin auriculoventricular. Los niveles plasmticos de flecainida aumentan con amiodarona.

de Na con un bloqueo frecuencia dependiente. En el ECG produce ensanchamiento del QRS. Tiene efecto betabloqueante (clase II) poco potente, pero manifiesto a las dosis habituales. Deprime la conduccin por el nodo AV alargando el intervalo PR en el ECG. Exhibe tambin un efecto bloqueante de los canales del Ca (clase IV) muy dbil y de dudoso significado clnico. Farmacocintica Puede administrarse va oral o i.v. La absorcin oral es muy buena pero la biodisponibilidad es menor debido al rpido metabolismo heptico. El pico plasmtico ocurre a las 2-3 horas. Circula unida a protenas en un 90%. Se elimina va heptica. Su vida media es de unas 7 horas. Produce metabolitos que tienen acciones electrofisiolgicas. Debido a diferencias genticas, aproximadamente un 10% de la poblacin son metabolizadores lentos, por lo que en stos la vida media de eliminacin es de 15-20 horas. El efecto teraputico mximo se consigue con unos niveles plasmticos de 0,2-1,5 mcg/ml. Dosificacin y administracin Por va i.v. se administra 1-2 mg/kg de peso en 20-30 minutos con controles similares a los descritos para la flecainida. La mayora de los pacientes responde a dosis orales de 150-300 mg cada 8 horas sin exceder de 1.200 mg/da. Los incrementos de dosis deben ser pequeos y lentos cada 3 o 4 das. Se precisa ajuste de dosis cuando hay disfuncin heptica. Cuando se prolonga la duracin del QRS en ms de un 20% debe reducirse la dosis o suspender la infusin. Indicaciones Es efectiva en taquicardias supraventriculares como fibrilacin auricular, flutter, taquicardia con reentrada nodal, taquicardia auricular y arritmias del sndrome de WPW. Hay que recordar que la mayora de estas arritmias son susceptibles a la ablacin con catter, por lo que la mayora de estos pacientes sern candidatos a ablacin y no precisarn de tratamiento antiarrtmico a largo plazo. Puede terminar un episodio agudo de fibrilacin auricular, aunque con menos xito que la flecainida, y es til para prevenir recidivas de fibrilacin auricular paroxstica. Tam-

bin es eficaz para estos propsitos en el aleteo auricular, pero el porcentaje de xito es menor. Tanto la flecainida como la propafenona pueden terminar crisis de taquicardias por reentrada que afecten al nodo AV, pero no son los frmacos de eleccin; sin embargo son tiles para profilaxis de las recidivas. Efectos adversos Los efectos adversos no cardiolgicos afectan a un 15% de los pacientes e incluyen: mareo, ataxia, trastornos en el gusto y visin borrosa. Tambin pueden aparecer efectos gastrointestinales. Los efectos adversos cardiolgicos incluyen bloqueo AV, depresin del nodo sinusal y depresin de la funcin ventricular. El efecto proarrtmico afecta sobre todo a pacientes con historia de taquicardia ventricular y fraccin de eyeccin deprimida, aunque es menos frecuente que con la flecainida. Contraindicaciones Est contraindicada en presencia de insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular y trastornos de la conduccin auriculoventricular de alto grado. Tampoco se administrar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), miastenia gravis ni en el embarazo. Interacciones La propafenona aumenta los niveles plasmticos de digoxina y potencia los efectos de los bloqueadores beta y de los anticoagulantes orales.

Antiarrtmicos de la clase II
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta son frmacos de amplio uso en cardiologa. En general, ningn bloqueador beta ofrece importantes ventajas sobre los dems y con la dosis adecuada todos pueden ser usados para tratar de forma eficaz las arritmias. Ahora bien, hay algunas diferencias en sus propiedades farmacolgicas referentes a los efectos secundarios, a la interaccin con otros frmacos o al intervalo de dosis que influya a la hora de elegir qu bloqueador beta se va a usar.
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Propafenona
Es un antiarrtmico de la clase I C Acciones electrofisiolgicas Son similares a las de la flecainida. Posee accin bloqueante de la corriente rpida

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 3 Bloqueadores beta. Propiedades farmacolgicas
Selectividad Acebutolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Labetalol Metoprolol Oxprenolol Propanolol Sotalol (tambin clase III)
ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca.

ASI + 0 0 0 0 0 0 ++ 0 0

Liposoluble + 0 + + 0 ++ ++ + +++ 0

Vasodilatador + 0 0 ++ + ++ 0 0 0 0

B1 B1 B1 +/B1, B1 B1,B2, B1 B1,B2 B1,B2 B1,B2

En la tabla 3 se recogen algunos de los bloqueadores beta con sus propiedades farmacolgicas. A continuacin se describen brevemente algunas propiedades de los mismos:

Acciones electrofisiolgicas Los bloqueadores beta ejercen su accin inhibiendo de forma competitiva la unin de las catecolaminas al receptor beta, por lo que sus efectos son opuestos a los que resultan de la estimulacin del receptor. Tambin bloquean la corriente lenta de Calcio I Ca-L estimulada por los betaagonistas. Deprimen el automatismo del nodo sinusal, puede aparecer bradicardia severa si hay disfuncin sinusal subyacente. Alargan el tiempo de conduccin a travs del nodo AV y aumenta su perodo refractario. Sobre el ECG de superficie producen bradicardia sinusal, aumento del intervalo PR. En el sistema HisPurkinje no aumentan el tiempo de conduccin ni el perodo refractario. No afectan la conduccin en el msculo ventricular normal. Por tanto en el ECG no modifican el QRS ni el QT. No afectan a la conduccin por vas accesorias. Farmacocintica Los bloqueadores beta ejercen efectos farmacolgicos similares pero sus propiedades farmacocinticas son diferentes. En general aquellos que se eliminan va renal poseen vida media ms larga que los que tienen eliminacin heptica.

Selectividad Algunos bloqueadores beta (acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol) tienen mayor afinidad por los receptores beta-1 (cardacos), lo que puede mejorar el perfil de efectos secundarios a otros niveles. A bajas dosis ejercen accin beta1 bloqueadora preferente, pero a dosis altas esta selectividad disminuye y tambin tiene accin beta-2 bloqueadora.

Actividad simpaticomimtica intrnseca Algunos bloqueadores beta, acebutolol, bucindolol, carteolol, celiprolol, labetalol, penbutolol, pindolol, pueden tambin activar ligeramente el receptor beta.

al control de la taquicardia inducida por el ejercicio. Se considera que se consigue un grado adecuado de bloqueadores beta cuando la frecuencia en reposo oscila entre 50-60 latidos/minuto.La administracin intravenosa de un bloqueador beta debe hacerse lentamente, con monitorizacin electrocardiogrfica y vigilando la tensin arterial y la respuesta clnica. La dosis recomendada de propanolol es de 1 mg i.v. durante 2 minutos cada 5 minutos hasta un mximo de 5 mg. El rgimen de mantenimiento por va oral es de 180-320 mg/da segn respuesta individual, repartido en 3-4 tomas. El atenolol se administra en dosis intravenosas de 5 mg durante 5 minutos. Se debe esperar 10 minutos y entonces repetir una segunda dosis si es preciso. Si el paciente tolera de forma adecuada estas dosis, al cabo de 10 minutos se inicia el tratamiento oral con pauta de 50 mg/cada 12 horas. El metoprolol se administra en dosis intravenosas de 5 mg durante 2-5 minutos, pudiendo repetirse a intervalos de 5 minutos hasta un total de 15 mg. Si es bien tolerado se inicia la administracin oral con pauta de 50 mg/12 horas en las primeras 24 horas, pudiendo aumentarse hasta 100 mg/12 horas. El esmolol tiene comienzo de accin rpido y duracin de accin breve (su vida media es de 9 minutos).La presentacin comercial es en ampollas de 10 ml que contiene 2,5 mg de esmolol. En general debe diluirse en 250 ml de glucosado al 5%. Se inicia la infusin de esmolol con dosis de carga de 250-500 mcg/kg (generalmente 6 mg) durante 1 minuto, seguida de una dosis de mantenimiento de 1-5 mg por minuto durante 4 minutos. Los incrementos de dosis son a razn de 25-50 mcg/kg/min a intervalos de 510 minutos hasta conseguir el efecto deseado o hasta una dosis mxima de 300 mcg/kg/min. Indicaciones Los bloqueadores beta en general no restauran el ritmo sinusal. Dado que prolongan el tiempo de conduccin y el perodo refractario del nodo AV, son tiles para controlar la respuesta ventricular y mejorar la tolerancia de la arritmia, por ejemplo de la fibrilacin auricular. El objetivo del control de la frecuencia cardaca debe ser una frecuencia media a lo lar-

Liposolubilidad Los bloqueadores beta menos liposolubles (atenolol, nadolol) tienen eliminacin renal y vida media ms larga, lo que permite habitualmente una dosis diaria. Adems atraviesan la barrera hematoenceflica con ms dificultad, por lo que, al menos, tericamente, deberan disminuir los efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central.
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Dosificacin y administracin La dosificacin y va de administracin dependen del frmaco usado. En general, la dosis apropiada se determina midiendo la respuesta del paciente con respecto a la frecuencia cardaca basal y con respecto

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

go de 24 horas de aproximadamente 80 latidos/min. Con el ejercicio mximo, el paciente no debe superar el 85% de la frecuencia cardaca mxima prevista para la edad. Se pueden usar asociados a la digital en pacientes con aleteo/fibrilacin auricular crnica o paroxstica. Son especialmente tiles en la fibrilacin auricular asociada al hipertiroidismo. Se ha demostrado que el empleo profilctico de los bloqueadores beta reduce la incidencia de fibrilacin auricular tras la ciruga cardaca. En taquicardias supraventriculares por reentrada con participacin del nodo AV, los bloqueadores beta pueden frenar la taquicardia o revertirla y pueden ser usados como profilaxis de las recurrencias. Los bloqueadores beta son de primera eleccin para las arritmias ventriculares asociadas al sndrome de QT largo congnito. Tambin pueden ser tiles en las arritmias asociadas al prolapso mitral. Cuando los pacientes, con corazn estructuralmente normal presentan sntomas por extrasstoles ventriculares, los bloqueadores beta son los frmacos de eleccin. En pacientes con cardiopata estructural y/o disfuncin ventricular la extrasstolia ventricular altamente sintomtica debe tratarse. Si slo hay extrasstoles pueden darse bloqueadores beta. Numerosos ensayos clnicos han puesto de manifiesto que el uso de los bloqueadores beta en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio reduce la mortalidad tanto de muerte sbita como de no sbita. En la medida en que puede considerarse que la muerte sbita se debe a arritmias se entiende que los bloqueadores beta tienen un efecto antiarrtmico que prolonga la supervivencia; por tanto deben ser utilizados siempre tras un infarto agudo de miocardio si no hubiera contraindicacin para su uso. Efectos adversos Son frmacos seguros si se respetan sus contraindicaciones. La mayora de los efectos secundarios derivan de su accin bloqueadora beta. Entre los efectos secundarios cardacos estn la disfuncin sinusal y el bloqueo AV que generalmente aparecen en pacientes con alteraciones subclnicas previas. En cuanto a los efectos extracardacos, pueden provocar broncoespasmo por su

efecto sobre los receptores Beta-2, por lo que estn contraindicados en pacientes con asma o broncopata crnica. Adems pueden causar cansancio, fatiga, depresin mental, trastornos del sueo, impotencia y otros sntomas poco especficos. La mayora de ellos pueden modificar el perfl lipdico. En pacientes diabticos pueden disminuir los sntomas precoces de hipoglucemia, por lo que en estos pacientes se prefiere un bloqueador beta-1 selectivo. Contraindicaciones En general, estn contraindicados en presencia de disfuncin sinusal, bloqueo auriculoventricular de alto grado y shock cardiognico. Tampoco se usarn en pacientes con antecedentes de broncoespasmo o EPOC severo, y en arteriopata perifrica severa o en situacin de acidosis metablica o de insuficiencia cardaca aguda. Interacciones La administracin concomitante de verapamil y diltiazem puede causar bradicardia severa, hipotensin grave e insuficiencia cardaca. La digital en asociacin con bloqueadores beta puede aumentar el tiempo de conduccin auriculoventricular.

II. El efecto antiadrenrgico de la amiodarona, sin embargo, es diferente al de los bloqueadores beta. La amiodarona deprime el automatismo del nodo sinusal y produce enlentecimiento de la frecuencia cardaca en ritmo sinusal. Enlentece la conduccin y aumenta la refractariedad del nodo AV, propiedades stas tiles para el manejo de las arritmias supraventriculares. Aumenta la refractariedad auricular y ventricular y consecuentemente prolonga el intervalo QT en el ECG. Deprime la conduccin por las vas accesorias aumentando su perodo refractario. Los efectos de amiodarona oral en la funcin sinusal y del nodo AV son mximos a las 2 semanas, mientras que los efectos sobre la refractariedad ventricular aparecen ms gradualmente. Farmacocintica Puede administrarse por va oral o intravenosa Se absorbe de forma incompleta (35,65%) tras su administracin oral. Alcanza un pico plasmtico a las 3-7 horas. Circula unida a protenas casi en su totalidad. La amiodarona es una droga muy lipoflica, despus de una dosis, las concentraciones plasmticas caen rpidamente debido a su redistribucin a los tejidos perifricos especialmente al tejido adiposo, donde su concentracin puede ser hasta 1.000 veces superior a la plasmtica. La amiodarona presenta una vida media larga de aproximadamente 60 das, con gran variabilidad individual (20100 das). Puede ocurrir un largo perodo de tiempo hasta alcanzar niveles estables. Estas caractersticas justifican el empleo de dosis de carga para obtener de forma rpida la impregnacin tisular. Los niveles plasmticos superiores a 2,5 mg/l se asocian a un riesgo aumentado de toxicidad. La amiodarona se metaboliza en el hgado y se elimina por va biliar y fecal. Dosificacin Se han propuesto varios esquemas de dosificacin. Cuando se precisa un control rpido de la arritmia se administrar por va intravenosa una dosis de 5-10 mg/kg de peso (150-300 mg por trmino medio) en 30 minutos seguida de una perfusin continua de 900-1.200 mg/da durante varios das pasando despus a tratamiento
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Antiarrtmicos de la clase III

Dentro de este grupo se incluyen la amiodarona y el sotalol y nuevos frmacos como ibutilide, azimilide y dofetilide.

Amiodarona
La amiodarona fue descubierta hace varias dcadas como frmaco antianginoso y ms tarde se describieron sus propiedades antiarrtmicas. Acciones electrofisiolgicas Las acciones electrofisiolgicas de la amiodarona son complejas y no han sido del todo bien explicadas. Se clasifica clsicamente como agente de la clase III por bloquear varios tipos de canales del K+. Tiene accin clase I por bloquear los canales del Na+ y clase IV por bloquear los canales del Ca. Posee adems actividad clase

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

oral. Por va oral puede iniciarse el tratamiento con dosis de 200 mg 3 veces al da durante 1-3 semanas. Seguidamente se reduce la dosis a 200 mg 2 veces al da durante 1-2 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento que puede oscilar de 100-400 mg/da. Se aconseja valorar perodos de descanso de 2 das por semana. Debido a su larga vida media tanto el efecto teraputico como las reacciones adversas pueden permanecer durante largo tiempo (2 semanas a 1 mes) tras suspender su administracin. Indicaciones La amiodarona se usa para tratar un amplio espectro de arritmias supraventriculares y ventriculares en nios y en adultos, y stas incluyen taquicardias por reentrada nodal y auriculoventricular, aleteo y fibrilacin auricular, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular asociada a cardiopata isqumica y miocardiopata hipertrfica. La amiodarona es muy efectiva para prevenir las recidivas de fibrilacin auricular paroxstica. El Canadian Trial of Atrial fibrillation ha mostrado que la amiodarona es superior a otros frmacos, como sotalol y propafenona para prevenir las recurrencias. La amiodarona es usada ampliamente para el control de arritmias ventriculares sintomticas en especial para prevenir las recurrencias de taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular 8. Suprime eficazmente la extrasistolia ventricular y los episodios de taquicardia ventricular no sostenida. Adems, cuando se compara la eficacia de la amiodarona con otros arrtmicos (clase I), se ve que la amiodarona es superior a stos en el control de las arritmias y en la disminucin de la mortalidad. El desfibrilador implantable es superior al tratamiento farmacolgico para mejorar la supervivencia en pacientes que han sobrevivido a un episodio de muerte sbita sin factor desencadenante claro y tambin en pacientes con infarto de miocardio previo y disfuncin ventricular con taquicardia inducida en el estudio electrofisiolgico. Los pacientes portadores de desfibrilador automtico sufren menos choques, si son tratados con amiodarona, en comparacin con otros frmacos convencionales. Sin embargo, la amiodarona aumenta el umbral de desfibrilacin.
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Contraindicaciones Su administracin est contraindicada en presencia de enfermedad del seno, bloqueos auriculoventriculares de alto grado. No debe administrarse en pacientes con disfuncin heptica severa, hipersensibilidad al yodo, porfiria, trastornos tiroideos ni durante el embarazo y lactancia. Interacciones Puede aumentar los efectos de los anticoagulantes orales por lo que se deben practicar controles frecuentes al inicio del tratamiento. Antiarrtmicos de clase I, que prolongan el intervalo QT y pueden producir torsades de pointes (quinidina, disopiramida, procainamida). Aumenta los niveles de digoxina y quinidina. No debe usarse en combinacin con sotalol. Puede usarse en combinacin con otros bloqueadores beta teniendo en cuenta que potencia los efectos de stos. Puede potenciar los efectos de los calcioantagonistas (verapamil y diltiazem)9.

Efectos adversos Las reacciones adversas son ms frecuentes cuando se usan dosis altas y en tratamientos prolongados. Aparecen en el 75% de pacientes que llevan ms de 5 aos en tratamiento. A dosis usadas habitualmente aparecen en menos del 25% de los pacientes. La mayora de los efectos adversos son reversibles al suspender el tratamiento. Los efectos adversos cardacos son bradicardia, disfuncin sinusal, alteraciones en la conduccin, sobre todo en caso de patologa previa subyacente.Tiene efecto proarrtmico, aunque es menor que el de los otros frmacos. Puede inducir torsades de pointes, pero la mayora de los casos publicados en relacin con amiodarona tenan causas multifactoriales, presentando hipokalemia, hipomagnesemia, uso concomitante con otros antiarrtmicos, fenotiazidas o tricclicos. La incidencia de efectos proarrtmicos graves es menor del 1%. 1. El hipotiroidismo y con menos frecuencia hipertiroidismo aparece en aproximadamente el 5% de los pacientes. En caso de hipertiroidismo es necesario suspender el frmaco. Si aparece hipotiroidismo, puede continuarse el tratamiento

con amiodarona si fuera necesario administrndose conjuntamente L-tiroxina. 2. Microdepsitos corneales aparecen en la mayora de los pacientes despus de 3 meses de tratamiento. No obligan a suspender el frmaco si no dan sntomas. 3. Hepatitis con elevacin importante de transaminasas ocurre raramente pero puede progresar a cirrosis. Se suspender la amiodarona si la elevacin de las enzimas hepticas supera en tres veces el valor normal. 4. Alteraciones dermatolgicas: la fotosensibilidad es frecuente por lo que es recomendable protegerse de la exposicin solar. Menos comn es una coloracin griscea o azulada de la piel que suele estar en relacin con altas dosis. 5. Alteraciones pulmonares: infiltrados pulmonares y alveolitis y su forma de expresin ms grave que es la neumopata intersticial difusa. Con las dosis usadas habitualmente ocurre en menos de un 1%. Debe explicarse al paciente para obtener radiografas, en caso de que presente disnea. En caso de toxicidad pulmonar es obligatorio suspender la amiodarona. 6. Otros efectos adversos son gastrointestinales y neurolgicos (alteraciones del sueo, parestesias). Durante el tratamiento crnico con amiodarona se realizar un despistaje de toxicidad cada 6 meses, que incluya funcin tiroidea, heptica y pulmonar (radiografa de trax) junto con evaluacin clnica.

Sotalol
El sotalol es un bloqueador beta no selectivo y sin actividad agonista parcial que adems prolonga la repolarizacin. Acciones electrofisiolgicas El sotalol comercial es una mezcla racmica de ismeros dextro y levo. El efecto betabloqueador se debe al L sotalol. No es bloqueador alfa ni bloquea los canales del calcio. Ambos ismetros prolongan la repolarizacin de modo similar. Producen prolongacin de la repolarizacin y del perodo refractario auricular y ventricular, lo cual se traduce en prolongacin del intervalo QT en el ECG de superficie. La prolongacin del potencial de accin es mayor a frecuencias ms bajas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Farmacocintica El sotalol se absorbe bien va oral, su biodisponibilidad es de 90%-100%. No se une a protenas plasmticas y es eliminado por va renal. La dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal. Su vida media es de 10-15 horas. La concentracin plasmtica teraputica est en torno a 2,5 mcg/ml10. Dosificacin y administracin La dosis oral habitual es de 80-120 mg/12 horas. Puede aumentarse la dosis cada 23 das hasta un mximo de 640 mg/da. La administracin de dosis superiores a 320 mg/da se har solamente cuando los beneficios potenciales superen los riesgos de proarritmia. Al iniciarse el tratamiento y durante los ajustes de dosis se aconseja monitorizacin electrocardiogrfica vigilando el QT corregido, que no debe sobrepasar los 500-550 mseg, y la aparicin de posibles arritmias. El efecto bloqueador beta alcanza su mximo a una dosis diaria total de 240 a 320 mg/da, mientras que los efectos antirrtmicos aumentan de una manera lineal hasta la dosis mxima recomendada de 320 mg 2 veces al da. Indicaciones Son similares a las sealadas para amiodarona. En general es til en una amplia variedad de arritmias supraventriculares y ventriculares. Parece ser ms efectivo que los antiarrtmicos convencionales, para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares teniendo una efectividad comparable a la de la amiodarona. Tambin es de utilidad en pacientes con displasia arritmognica del ventrculo derecho. No debera usarse sotalol en la fibrilacin auricular crnica para controlar las frecuencias ventriculares rpidas, porque los otros betabloqueantes son igual de efectivos y no tienen riesgo de torsades de pointes . Es eficaz para profilaxis de las recidivas de taquicardias supraventriculares por reentrada nodal y auriculoventricular.

ya existentes en un 4%. La incidencia de torsades de pointes aumenta hasta un 4% en pacientes con TV sostenida y est en relacin con la dosis (es de 1,6% con 320 mg/da pero llega a 4,4% con 480 mg/da). Tambin puede dar lugar a efectos adversos propios de los bloqueadores beta. Interacciones No debe usarse sotalol con otros frmacos que prolonguen el QT porque se aumenta el riesgo de proarritmia. No debe usarse conjuntamente con verapamil ni con bloqueadores beta porque puede producirse disfuncin ventricular y alteraciones graves de la conduccin AV.

Antiarrtmicos de la clase IV. Calcioantagonistas

Los calcioantagonistas ms usados en clnica son el verapamil, diltiazem y los derivados de la dihidropiridina. Estos ltimos carecen de actividad antiarrtmica en clnica. El verapamil es el prototipo de frmaco de este grupo.

Verapamil
Acciones electrofisiolgicas Bloquea los canales del Ca y reduce la I Ca-L por lo que disminuye la gnesis y propagacin del impulso a nivel del nodo sinusal y nodo AV y tambin reduce la fase de meseta del potencial de accin trasmembrana en las clulas auriculares y ventriculares. Como consecuencia deprime el automatismo en el nodo sinusal, y a nivel de nodo AV, disminuye la velocidad de conduccin y prolonga el perodo refractario. Por su efecto sobre la fase de meseta del potencial de accin trasmembrana previene la aparicin de postdespolarizaciones. Tiene una ligera accin bloqueadora del canal del Na (accin clase I) pero sta no se manifiesta a las dosis habituales. Por tanto no afecta a la conduccin ni a la refractariedad del msculo auricular o ventricular. No tiene efecto en las vas accesorias. No modifica el QRS ni la repolarizacin en el ECG de superficie. Farmacocintica Se puede administrar va oral e i.v. Por va oral se absorbe bien pero existe un metabolismo heptico importante de primer paso. Su biodisponibilidad es del 30%. Se une a protenas plasmticas en un 90%. Se elimina por va renal (70%) y por metabolismo heptico. Su vida media es de 3-7 horas. Dosificacin y administracin Por va oral, la dosis habitual es de 240480 mg/da repartida en tres dosis (80-120 mg/8horas). Por va i.v., se usa generalmente para suprimir las crisis de taquicardia supraventricular. Se suelen administrar de 5-10 mg i.v. lentamente en 2-3 minutos con monitorizacin electrocardiogrfica y vigilancia de la tensin arterial. Si no se ha controlado la arritmia se
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Otros frmacos de la clase III

Los nuevos frmacos de clase III incluyen ibutilida, azimilida y dofetilida. La ibutilida es un frmaco de la clase III, aprobado por la FDA para su uso parental destinado a interrumpir la fibrilacin auricular y el aleteo de reciente comienzo. Se usa una dosis estndar. Se administra mediante perfusin de 1 mg, en 10 minutos para pacientes con peso > 60 kg, si no hay respuesta puede administrarse una segunda dosis de 1 mg, 10 a 30 minutos despus de la primera. En pacientes con peso < 60 kg, la dosis a usar es de 0,01 mg/kg. Ya que tiene efectos proarrtmicos importantes, es necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica durante la perfusin del frmaco y durante varias horas despus11. La azimilida es un agente de la clase III, que bloquea la corriente de K de rectificacin retardada tanto la Ikr como la Iks. Prolonga la refractariedad del corazn y la duracin del potencial de accin. Sobre el ECG, prolonga el QTc. Se est investigando su uso en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares y en prevencin de muerte sbita cardaca tras IAM. La dofetilida es un bloqueador altamente selectivo de la corriente de rectificacin retardada Ikr. La dofetilida i.v. ha sido usada para interrumpir la fibrilacin auricular y aleteo con eficacia similar a la ibutilida. Tambin se ha estudiado en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Se ha comercializado recientemente en Estados Unidos.

Efectos adversos La proarritmia es el efecto adverso ms grave. En total, aparecen taquicardias ventriculares nuevas o empeoramiento de las

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

puede suministrar una segunda dosis a los 30 minutos de la primera. Indicaciones Taquicardias supraventriculares: taquicardia por reentrada sinusal, taquicardia por reentrada con participacin del nodo AV, taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrmica. Despus de la adenosina es el frmaco de eleccin para el tratamiento agudo de estos episodios siendo efectivo en ms del 90% de los casos. Sin embargo, la eficacia del tratamiento oral para prevenir nuevos episodios es menor. En general, no es til para restaurar el ritmo sinusal. Algunos pacientes con aleteos auriculares pueden pasar a FA tras la administracin de verapamil. En la FA, la administracin de verapamil disminuye la frecuencia ventricular. Tiene la ventaja sobre la digital de tener un comienzo de accin ms rpido, pero en cambio no puede usarse en situaciones de insuficiencia cardaca, hipotensin o mala funcin ventricular. En pacientes con sndrome de WPW en fibrilacin auricular su administracin i.v. est contraindicada, ya que puede favorecer la conduccin de impulsos por la va accesoria y provocar fibrilacin ventricular. En general, no est indicado en arritmias ventriculares. La administracin i.v. de verapamil durante taquicardia ventricular puede provocar un deterioro hemodinmico grave del paciente. Por ello nunca debe usarse en una taquicardia de QRS ancho, excepto si se est absolutamente seguro que es de origen supraventricular. Efectos adversos Puede condicionar efectos adversos a varias niveles. A nivel gastrointestinal el ms frecuente es el estreimiento. En el sistema cardiovascular: hipotensin, edema perifrico, bloqueo AV de tercer grado. A nivel de SNC: vrtigos, cefalea, fatiga. De tipo endocrinolgico: hiperprolactinemia, galactorrea. Contraindicaciones Est contraindicado en insuficiencia cardaca, hipotensin, enfermedad del seno, bloqueo AV de segundo y tercer grado, en fibrilacin auricular/aleteo en pacientes con va accesoria y en pacientes que estn recibiendo bloqueadores beta.
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Interacciones El verapamil potencia el efecto de frmacos con accin bradicardizante y depresora de la contractilidad como bloqueadores beta por lo que no deben usarse conjuntamente. Tambin puede aumentar los niveles plasmticos de digoxina.

Farmacocintica, dosificacin y administracin Se utiliza por va intravenosa. Una vez inyectada el inicio de accin aparece a los 5-30 segundos. Su vida media es muy corta (menos de 2 segundos), ya que es rpidamente captada y metabolizada por la adenosina deaminasa presente en las clulas endoteliales y en los glbulos rojos. Por este motivo debe administrarse muy rpidamente para alcanzar unas concentraciones elevadas, aunque transitorias, en sangre y en tejidos. La gran ventaja de la adenosina radica en que su accin y sus efectos secundarios son muy transitorios. Dosificacin y administracin Por va venosa perifrica administrar 6 mgs en bolo, en inyeccin rpida. Se debe administrar en una va perifrica proximal y lavar con un bolo de suero salino. Se espera que la arritmia cese en menos de 1 minuto. La accin de la droga aparece en menos de 30 segundos tras la inyeccin. Puede administrarse un segundo bolo de 12 mg, 2 minutos despus del primero si la arritmia persiste o recurre. Puede repetirse una vez ms, un bolo de 12 mg a travs de una va ms proximal, a los 2-5 minutos en caso necesario. Si a pesar de esto la arritmia recurre ser preciso usar otro frmaco. Si se administra a travs de una va central se administrar una dosis ms pequea. En un mismo paciente, una dosis de 6 mg puede tener un efecto potente, administrada por va central, mientras que una dosis de 12 mg puede resultar ineficaz administrada a travs de una pequea va perifrica distal.

Diltiazem
En general, lo dicho para el verapamil es aplicable para este frmaco. Se usa para el control de la frecuencia ventricular en pacientes sin fallo cardaco o disfuncin ventricular por va i.v. La respuesta teraputica se observa en 3 minutos, frente a 7 minutos para verapamil. Dosificacin y administracin La dosis oral es de 180-240 mg/da, repartido en dos o tres dosis. Por va intravenosa se administra un bolo inicial de 20 mg (0,25 mg/kg en 2 minutos. Se puede dar otro bolo de 25 mg (0,35 mg/kg) en 2 minutos, 15 minutos despus del primero si es necesario. Se puede dejar una perfusin de 5-10 mg/h posteriormente para mantener la respuesta durante 24 horas.

Otros frmacos antiarrtmicos no incluidos en la clasificacin de Vaughan-Williams

Adenosina
Es un nuclesido endgeno o producto inmediato de la hidrlisis del ATP. Acciones electrofisiolgicas La adenosina interacciona con receptores P de las clulas cardacas, activando los canales de K + (I k Ach, I k Ado) de un modo similar a la acetilcolina. Inhibe el sistema de AMPc cclico, al antagonizar la adenilciclasa. La adenosina tiene un efecto depresor sobre el nodo sinusal y tambin enlentece la conduccin de forma potente a travs del nodo auriculoventricular. De este bloqueo se deriva su utilidad clnica.

Indicaciones La adenosina est indicada para terminar taquicardias supraventriculares con participacin del nodo AV tales como taquicardias por reentrada nodal (AVNRT) y taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT) siendo efectiva en 30-60 segundos en ms del 90% de los casos. No causa hipotensin (el verapamil s). El porcentaje de xitos es similar al obtenido con el verapamil. Dada su efectividad y su accin ultracorta, se prefiere usar adenosina en lugar de verapamil, sobre todo en aquellos pacientes que hayan recibido bloqueadores beta o que presenten hipo-

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

TABLA 4 Dosis de frmacos antiarrtmicos
Va intravenosa Frmaco Choque Procainamida Lidocana Flecainida Propafenona Propanolol Amiodarona Sotalol Verapamilo Adenosina 5-10 mg en 1-2 min 6-12 mg en bolo rpido 6-13 mg/kg a 50 mg/min 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min 1-2 mg/kg en 30 min 1-2 mg/kg en 30 min 1 mg/min max. de 5 mg 5-10 mg/kg en 30 min 900 mg/24 h Mantenimiento 2-6 mg/min 1-4 mg/min 100-200 mg/12 h 150-300 mg/8-12h 10-40 mg/6-8h 200-400 mg/da 80-160 mg/12 h 80-120 mg/8 h Mantenimiento 250-1.000 mg/4 h Va oral

nunca por la adenosina (excepto en el caso de taquicardia ventricular idioptica mediada por AMPc). Contraindicaciones Est contraindicada en presencia de bloqueo auriculoventricular avanzado. Disfuncin sinusal, angina inestable e infarto de miocardio. Tambin lo est en pacientes con asma y EPOC. Efectos adversos Efectos secundarios menores ocurren hasta en la mitad de los pacientes. Es aconsejable advertir al paciente que pueden ocurrir, pero que son de muy corta duracin. stos incluyen enrojecimiento facial, disnea, sensacin de opresin torcica y, en pacientes con EPOC puede ocurrir broncoespasmo. Menos frecuentemente puede aparecer bradicardia o paro sinusal y bloqueo auriculoventricular de alto grado. stos son igualmente de corta duracin y no suelen requerir ninguna inter-

tensin o disfuncin ventricular. El verapamil puede ser de primera eleccin en pacientes que estn recibiendo frmacos como la teofilina, que antagoniza la accin de la adenosina, en pacientes con broncoespasmo o en aqullos con una va venosa inadecuada. El uso de la adenosina ante taquicardias de QRS ancho con fines diagnsticos y te-

raputicos es tambin razonable cuando existe la sospecha de taquicardia supraventricular con conduccin aberrante. Si la arritmia es supraventricular, la adenosina interrumpir la taquicardia o pondr de manifiesto el diagnstico al causar bloqueo auriculoventricular transitorio y poner de relieve la actividad auricular. La taquicardia ventricular no se ve afectada casi

TABLA 5 Farmacocintica y efectos adversos de los principales antiarrtmicos

Frmaco Quinidina Nivel pico tras dosis oral 1-2 h Vida media 5-8 h Va de eliminacin principal Heptica Interacciones Amiodarona Digoxina Verapamilo Warfarina IECA Fenitoina, Bloqueadores beta de eliminacin heptica Bloqueadores beta Calcioantagonistas Amiodarona Digoxina Bloqueadores beta Calcioantagonistas Warfarina Calcioantagonistas no dihidropiridnicos, Antiarrtmicos clase I Antiarrtmicos clase I, Bloqueadores beta, Calcioantagonistas, Warfarina Warfarina, Lidocana Bloqueadores beta Digoxina Carbamacepina Teofilina Aminofilina Cafena Dipiridamol Efectos adversos cardacos Prolongacin del QT y torsade de pointes Otros efectos adversos Hipotensin, nuseas, vmitos, diarrea, cinconismo

Procainamida Lidocana

5-6 h 1-2 h

Renal (50%-60%) Heptica

Inotrpico negativo, hipotensin Trastornos de conduccin AV, disfuncin sinusal Proarritmia, inotropo negativo, bloqueo conduccin Proarritmia, bloqueo conduccin disfuncin sinusal

Lupus-like Toxicidad SNC

Flecainida

3-4 h

20 h

Renal (85%)

Parestesias, alteraciones visuales

Propafenona

2-3 h

2-10 h

Heptica

Hipotensin, nuseas, vmitos, broncoespasmo

Atenolol

2-4 h

6h

Renal

Bradicardia, insuficiencia cardaca Prolongacin del QT, torsade de pointes, bradicardia Prolongacin QT, torsade pointes, bloqueo conduccin Bloqueo conduccin

Fatiga, broncoespasmo, impotencia Disfuncin tiroidea, depsitos corneales, fotosensibilidad, fibrosis pulmonar Hipotensin, fatiga, broncoespasmo, depresin Hipotensin, estreimiento, edemas

Amiodarona

1-2 h

60 das

Heptica

Sotalol Verapamilo

2-3 h 3h

7-8 h 3-7 h

Renal Renal

Adenosina

< 1 min

Bloqueos cardacos transitorios

Enrojecimiento facial, disnea, dolor torcico, broncoespasmo

AV: auriculoventricular; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II; SNC: sistema nervioso central.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

vencin. Los efectos de este frmaco son antagonizados por las metilxantinas (teofilina).

co. Recordar que no hay mrgenes teraputicos o txicos precisos y que la correlacin clnica es lo ms importante (tablas 4 y 5).

Interacciones Aminofilina, cafena y otras metilxantinas, antagonizan la adenosina. El dipiridamol potencia la accin de la adenosina sobre el nodo sinusal y auriculoventricular. El dipiridamol inhibe la captacin de adenosina y por lo tanto inhibe su metabolismo. Esta interaccin puede resultar importante si el paciente est siendo tratado con dipiridamol. El empleo teraputico de los frmacos antiarrtmicos requiere un conocimiento profundo de su mecanismo de accin y farmacocintica, as como de la arritmia del paciente, de su cardiopata estructural y del conjunto de sus caractersticas clnicas. El poder anticipar y prevenir de los posibles efectos secundarios es imprescindible de cara a su manejo clniBIBLIOGRAFA 1. Vaugham Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129-147. 2. Zipes D. Management of Cardiac Arrhythmias:Pharmacological, Electrical, and Surgical Techniques. Braunwald E (ed), Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine (5. ed.). Philadelphia: WD Saunders Company, 1997. 3. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology.The Sicilian Gambit: a new aproach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenics mechanisms. Circulation 1991; 84: 1.831-1.851. 4. Priori SG, Barhanin J, Hauer RN, et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias;impact on clinical management.Study group on molecular basis of arrythmias of the working group on arrhythmias of the European Society of Cardiology Eur Heart J 1999; 99: 518-528, 674-681.

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