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Conjunto de alteraciones estructurales y/o funcionales (congnitas o adquiridas) del Aparato Valvular Cardiovascular (Valvas, Cuerdas Tendinosas y Anillo

Valvular). Tales lesiones pueden ser izq. o der., siendo las primeras las ms frecuentes. Congnitas: la ms frecuente es la Estenosis Artica (EAo) y la Estenosis Pulmonar (EP). Adquiridas: Fiebre Reumtica: Es el factor etiolgico ms importante. Cardiopata Isqumica, Endocarditis Infecciosa. Fibrosis, Calcificaciones. Espondilitis Anquilosante. LES, Artritis Reumatoidea. Enfermedad Mixedematosa de las cuerdas tendinosas. Segn la velocidad de instauracin , una misma valvulopata puede provocar cuadros clnicos diferentes por la distinta adaptacin de las cmaras cardacas, vascularizacin pulmonar y mecanismos de compensacin. Para las valvulopatas izquierdas: La instauracin aguda (infarto agudo de miocardio, endocarditis, diseccin artica, trombosis protsica, etctera) generalmente se tolera muy mal, conduciendo rpidamente a la insuficiencia cardaca con bajo gasto y edema pulmonar. La actitud teraputica debe ser inmediata (y generalmente es quirrgica). La instauracin progresiva o crnica activa mecanismos compensatorios, manteniendo escasos o nulos sntomas e incluso funcin ventricular normal hasta etapas avanzadas. Las valvulopatas de origen orgnico (secuela de fiebre reumtica, degenerativas, etc) con frecuencia progresan, haciendo necesaria tarde o temprano la actuacin quirrgica. Las funcionales (secundarias a dilatacin o fallo del aparato valvular por otro motivo) suelen regresar tras el tratamiento de la causa primaria. Estenosis Valvular: Suelen producir hipertrofia compensadora y suelen presentar sntomas antes de daar al ventrculo. Cuando la Vlvula tiene dificultad para abrirse bien, es decir hay una estrechez (reduccin del rea valvular) lo cual provoca un perturbacin en la eyeccin de sangre ( la eyeccin), lo que causa a su vez una sobrecarga de presin en las cavidades situadas por detrs de la vlvula afectada; esto con el tiempo deriva en la hipertrofia de la pared de las cavidades involucradas. La estenosis de las vlvulas semilunares (pulmonar y artica) generan una postcarga elevada que se compensa con hipertrofia concntrica ventricular, manteniendo una buena funcin sistlica hasta que claudica el miocardio (la hipertrofia facilita la aparicin de zonas con riego coronario deficiente). Como regla general producen sntomas antes de que aparezca disfuncin sistlica ventricular, alertando sobre el momento en que es necesaria la intervencin quirrgica. En las estenosis de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricuspdea) se producen sntomas por elevacin de presiones en la aurcula correspondiente y congestin retrgrada del sistema venoso (pulmonar en la estenosis mitral y sistmico en la estenosis tricuspdea), pero los ventrculos no se ven afectados ya que se encuentran protegidos del au mento de presin o volume. Es decir, se compromete la distole (no la sstole) ventricular. Insuficiencia Valvular: Suelen producir dilatacin y dao ventricular incluso antes de aparecer sntomas. Cuando la Vlvula presenta dificultad para cerrarse bien; es decir, hay un cierre ineficaz de la Valvas lo que posibilita un reflujo de sangre hacia las cavidades ubicadas por detrs de la lesin valvular que con el tiempo determinan su dilatacin de dichas cavidades. Las insuficiencias valvulares producen sobrecarga de volumen con hipertrofia excntrica ventricular que asocia una dilatacin ventricular progresiva, que inicialmente es compensadora, pero que progresivamente degenera en fallo ventricular, que con cierta frecuencia es anterior a los sntomas, por lo que exigen control estrecho incluso en pacientes asintomticos. Asimismo, el mayor volumen ofrecido aumenta la fraccin de eyeccin, con lo que un valor aparentemente normal de sta puede indicar ya una disfuncin sistlica incipiente. Doble Lesin Valvular: Cuando la misma Vlvula tiene dificultades para abrirse y cerrarse bien; es decir, coexisten la estenosis y la insuficiencia valvular (donde hay un ligero predominio de una sobre otra). Ciclo Cardaco : Se lo estudia con el Ventriculograma (con curvas de presin y ubicacin de R1 y R2); con l podemos deducir : Sstole: Se abren las Vlvulas Sigmoideas (Ao y P) permitiendo que fluya la sangre desde los ventrculos a sus respectivas Arterias Troncales (Ao y P). Las Vlvulas A-V (M y T) se cierran evitando el reflujo de sangre hacia las Aurculas. Distole: Se abren las Vlvulas A-V (M y T) dejando pasar la sangre desde las Aurculas hacia los Ventrculos. Las Vlvulas Sigmoideas (Ao y P) permanecen cerradas favoreciendo el llenado ventricular

Fisiopatologa: Ubicacin de la lesin: Estenosis se ubicarn en los momentos de Apertura Valvular Insuficiencias se ubicaran en los momentos de Cierre Valvular Corazn que resulta afectado: Valvulopatas Izquierda: (son las ms frecuentes) Afectan al VI y con el tiempo a la Circulacin Pulmonar, causando Hipertensin Pulmonar (HTP) Secundaria. Se caracterizan por ser: Potencialmente Disneizantes, Repercuten sobre el Pulso Arterial y eventualmente sobre la PA Pueden afectar secundariamente al VD. Valvulopatas Derecha: Afectan la Circulacin Venosa Sistmica. Se caracterizan por ser generalmente asintomticas. Repercuten sobre el pulso venoso y la semiologa abdominal. Pueden dar signos de insuficiencia del VD. Tipo de Sobrecarga que Soporta la Cavidad Afectada : Si la cavidad para vaciarse debe vencer un obstculo tendr una sobrecarga de presin que derivar en la hipertrofia de su pared muscular. (Ej. AI hipertrfica por EM; VI hipertrfico por EAo.). Si la cavidad recibe ms sangre que lo habitual habr una sobrecarga de volumen, la que determinar una dilatacin de sus paredes que ya se hayan hipertrficas. (Dilatacin del VI frente a una IM o IAo.). Cuando se afecta una cavidad, sus cambios anatmicos y funcionales repercuten sobrecargando a la que est por detrs de ella y as sucesivamente. Nota: Todas las Valvulopatas evolucionan hacia la Insuficiencia Cardaca, y todas corren el riego de hacer una Endocarditis Infecciosa. Conocimiento de la semiologa: Tensin Arterial: Valvulopatas Izquierdas afectan la Presin Arterial Hipertensin Arterial. Hipotensin Arterial. Pulso Arterial: Afectado por Valvulopatas Izquierda Examen del Cuello: Palpar y Auscultar las cartidas, porque pueden manifestar cambios en el pulso arterial, frmitos y soplos. Valvulopatas Derechas afectan a las V. Yugulares. Examen del Trax Inspeccin, Palpacin y Percusin permite identificar distintos signos de Agrandamiento. Auscultacin de los Ruidos Cardacos : Toda valvulopata afecta al ruido en cuya gnesis participa. Por lo general hay Hipofonsis o Afonsis del ruido, salvo en la EM y en la ET, donde hay hiperfonsis de R1. Auscultacin de Soplos: Localizacin: Guarda relacin con el foco auscultatorio de la vlvula afectada. Irradiacin: El soplo va hacia donde puede y no hacia donde quiere EAo va hacia el cuello IM hacia la axila IAo se dirige hacia la lnea paraesternal izquierda y hacia abajo EM no se irradia. Ubicacin: Pueden ser Sistlicos o Diastlicos. Longitud: La extensin del soplo sobre determinado silencio del ciclo cardaco guarda relacin con la P en cada una de las cavidades involucradas. Ocupar Todo el Silencio: Si el flujo sanguneo va desde una cavidad de alta presin a otra de baja presin (de Ventrculo a Aurcula) Ocupar Slo la 1ra Parte del Silencio: Si la sangre va desde una cavidad de baja presin hacia otra de alta presin (de Aurcula a Ventrculo), esto se debe a que el flujo sanguneo entre ambas cavidades, y en esta situacin, se agota rpidamente. Ocupar Gran Parte del Silencio mientras Decrece: Si el flujo de sangre ocurre entre cavidades de presiones similares (Ventrculos y Grandes Arterias). Morfologa: Guarda relacin con la P existente en cada una de las cavidades involucradas y con el momento del ciclo cardaco. Rectangular y en Meseta: El Flujo va de Ventrculo a Aurcula Romboidal, siguiendo las caractersticas de la eyeccin: El Flujo va de Ventrculo hacia Arteria. Progresivamente Decreciente: Cuando el Flujo Sanguneo va de Arteria a Ventrculo

Rpidamente Decreciente: El Flujo va de Aurcula a Ventrculo Intensidad, Tono y Timbre: Se relacionan con las estructuras, presiones y dimetros en juego. Examen de Abdomen: Slo las Valvulopatas Derechas dan signos abdominales. La clnica de las valvulopatas puede ser antergrada (datos de bajo gasto cardaco como astenia, fatigabilidad) o retrgrada. En las valvulopatas del lado izquierdo del corazn, mitral o artica (valvulopatas izquierdas), se transmite retrgradamente la presin elevada al lecho vascular pulmonar (con aparicin de disnea y edema pulmonar). Este lecho responde aumen tando sus resistencias, lo que inicialmente protege del edema pulmonar pero, de mantenerse, conduce a cambios orgnicos irreversibles en las arteriolas pulmonares con hipertensin pulmonar y fallo derecho secundario. Las valvulopatas pueden manifestarse por aparicin de complicaciones (embolias, endocarditis, arritmias o muerte sbita). En ocasiones, para detectar sntomas "ocultos", especialmente en personas con escaso nivel de actividad, es til la ergometra. Ante la sospecha clnica basada en hallazgos exploratorios, el mtodo diagnstico de eleccin para todas las valvulopatas es la ecocardiografa. Generalmente, mediante la integracin concordante de diferentes mtodos

ESTENOSIS ARTICA (EAo.) [+frecuente]


Conocimiento de la Patologa Anatomofisiol. de la Lesin Etiologa Apertura incompleta de la Vlvula Artica durante la Sstole del VI Involucra al Corazn Izq. y afecta la Sstole del VI Congnita: (bivalvar, trivalvar o univalvar) Adquirida: (entre los 20 -30 aos de edad) por Fiebre Reumtica (frecuentemente), Endocarditis Infecciosa, Fibrsis o Calcificacin Valvular La E.Ao ofrece resistencia a la eyeccin del VI, ocasionando una disminucin del gasto cardaco (GC) y de la Presin Arterial Sistlica (decapitacin). Esto origina una sobrecarga sistlica o de presin en el VI, el cual se hipertrofia para su fuerza contrctil, vencer el obstculo (estrechamiento) que representa la EAo. y as mantener el GC, ya que ste no puede elevarse durante el ejercicio (aparecen mareos, lipotimia, o sincope de esfuerzo). Esta hipertrofia compensadora aumenta el consumo de oxigeno del miocardio, independientemente del aporte coronario (que est reducido), provocando as fenmenos isqumicos (angina de pecho). Por otro lado, la presin de fin de distole ventricular aumenta por la hipertrofia, lo que genera una sobrecarga de presin en la AI que determina que sta deba realizar una contraccin ms potente (hipertrfica) para llenar un ventrculo poco distensible; de esta manera se origina un R4 (marcador de severidad) y disnea por congestin pulmonar. MC: Disnea de Esfuerzo, Angor Pectoris (en relacin con el esfuerzo), Cefaleas, Mareos y/o Sncopes (relacionados con el esfuerzo), puede haber Palpitaciones CC: Es asintomtica durante mucho tiempo, por la hipertrofia compensadora. Las manifestaciones Clnicas no se presentan en situacin de reposo aparecen frente a los esfuerzos y eso nos marca que la enfermedad evolucion a moderada o severa. Ah aparece la Disnea de Esfuerzo (debido a la HTP 2ria), St por dficit irrigatorio como Angor Pectoris (por disminucin del FS coronario), Cefalea, Mareos y/o Sncope (prdida de la conciencia) por la isquemia y anoxia cerebral Fascie: Plida PA: Normal o Hipotens. (por del vol. de eyeccin del VI y a expensas de la PA Dif.), la PA Sistlica est decapitada Pulso Radial: Parvus y Tardus (por la menor y ms prolongada eyeccin ventricular) Cuello: Pulso Carotdeo similar al Radial; Frmito Sistlico (en base) que se propaga a huecos supraesternal, supraclavicular y al cuello; ms Soplo Sistlico Carotdeo bilateral (por prolong. del soplo); Pulso Venoso con onda a prominente por contracc. potente la AI Palp. Precordio: ChP c/desplazam. mnimo hacia abajo pero no por fuera LMC Izq., amplio, sostenido y holosistlico; Latido Diagonal Dir. +. Eventual Latido Ao localizado en 2do EID Auscultacin: R1 = Normofontico o Hipofontico (en EAo. severa); R2 = Hipofontico; Clic de Apertura = Protosistlico; Presencia de R4 = (por aumento presin de llenado del VI, marca la severidad de la EAo. c/ hipertrofia del VI). SOPLO = En foco Ao (en 2do EID, en base), irradia hacia el cuello (por ambas cartidas), ubicacin sistlica, Longitud Proto-Meso-Sistlico, de morfologa romboidal, intenso, de tono grave y timbre en chorro de vapor

INSUFICIENCIA ARTICA (IAo.)


La Vlvula Ao. no cierra eficazmente (cierre incompleto) durante la Distole del VI, permitiendo el reflujo de sangre desde la Art. Aorta al VI. Involucra al Corazn Izquierdo. La falla est en el cierre Ao durante la Distole del VI - Congnitas: Raras (bivalvar o fenestracin bvalvar) - Adquiridas: Fiebre Reumtica (frecuentemente), Sfilis, Enf. de Marfan*1, Diseccin Artica, Endocarditis Infecciosa El Reflujo de sangre desde la Aorta hacia el VI sumado al FS normalmente aportada por la AI, causan en el ventrculo una sobrecarga diastlica o de vol. lo que genera una dilatacin ventricular compensadora; esta dilatacin permite al VI su volumen de eyeccin, originando un de PA Sistlica. Para amortiguar cuantitativamente el reflujo artico hacia el VI se produce una marcada Vasodilat. Arteriolar y de la Resistencia Perifrica, lo que la PA Diastlica. El reflujo de sangre hacia el VI provoca la o desaparicin del gradiente de presin entre la Ao y el VI durante la distole, explicando el soplo decreciente, tpico de la patologa. Cuando el reflujo es importante hay un de la tensin parietal (que la demanda miocrdica de O2) y la perfusin coronaria (el VI slo se irriga en distole), originando St de Isquemia (angor pectoris). La contraccin ventricular es tan enrgica que provoca palpitaciones. Por otro lado, el progresivo de la Pres. de Fin de Distole en el VI genera una sobrecarga de presin en AI. responsable de los signos congestivos (disnea) MC: Disnea de Esfuerzo, Angor Pectoris por esfuerzo, Palpitaciones CC: Inicialmente puede ser asintomtica y luego aparecen: Disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea. Hay Disnea paroxstica nocturna en edema agudo de pulmn: (propio de la IAo. Aguda); Palpitaciones intensas que se exacerban por el ejercicio, emociones o en decbito lateral izq.; Angina de esfuerzo que aparece en los casos severos por la isquemia miocrdica. Puede aparecer cefalea pulstil (por vasodilat. arterial). Hay Sg Perif. de IAo.: Sg de Musset, Baile Arterial, Sg de Mller, Sg de Quinke y Doble Soplo Crural de Duroziez (ver Ex. Fsico) Fascie: Artica PA: HTA ( PA Sistlica, por el mayor vol. de eyecc.), marcada PA Diastlica (hecho capital, por vasodilat. Perifrica) lo que causa un acentuado PA Dif. Pulso Radial: Saltn, Amplio (por la gran pres. diferencial) y Celer (por vel. eyecc.) Cuello: Pulso Carotdeo muy amplio (Baile Arterial), Venas Yugulares Normales Palp. Precordio: ChP desplazado por fuera de LMC izq. y por debajo del 5to EII, en cpula de Bard (amplio, extenso y sostenido); hay Latido Diagonal Dir. + Auscultacin: R1 = Normofontico o Hipofontico; el R2 = Hipofontico; SOPLO = En foco Ao (en base), irradia hacia abajo por lnea paraesternal izq., ubicacin diastlica, de Longitud Holodastlica, presenta una morfologa decreciente (tpico), suave (baja intensidad), tono agudo y timbre aspirativo. Sg Perif. de IAo. = Sg salutatorio de Musset (balanceo rtmico y sincrnico de la cabeza c/ latidos), Baile Arterial en cuello (latido carotdeo muy amplio), Sg de Mller (pulsatilidad sincrnica de la vula c/ latidos), Sg de Quincke o del pulso capilar (lecho ungueal cambia de color c/latidos: rosado en sstole, plido en distole) y Doble Soplo Crural de Duroziez (al auscult. Art. Femoral se percibe soplo c/componente sistlico ms componente diastlico, por regurgitacin de la sangre)

Fisiopatologa

Motivo de Consulta y Cuadro Clnico

Examen Fsico

ESTENOSIS TRICUSPDEA (ET)


Conocimiento de la Patologa Anatomofisiolog . de la Lesin Hay una Apertura incompleta de la Vlvula Tricspide durante la Distole del VD. Involucra al Corazn Derecho, por lo que no es disneizante. Afecta la Distole del VD. EL Corazn Izq. en gral. est indemne Es una valvulopata rara generalmente de origen reumtico asociada a EM

INSUFICIENCIA TRICUSPDEA (IT)


La Vlvula Tricspide no cierra incompleto) en la sstole del VD. eficazmente (cierre

Involucra al Corazn Derecho, por lo que no es Disneizante. Hay Indemnidad del Corazn Izq.

Etiologa

Fisiopatologa

La estrechez de la Vlvula Tricspide limita el llenado del VD, por lo que en la AD se eleva la presin (sobrecarga de presin transvalvular) determinando en forma retrgrada una Congestin Venosa Sistmica. Y aunque coexista con una EM, la elevacin de la presin en la circulacin pulmonar es leve, por la reduccin del Gasto Cardaco (GC). MC: Edema (principalmente en miembros inferiores), Cianosis, Fatiga y Debilidad Muscular; a veces Ictericia y Caquexia. CC: Cuando la ET est asociada a EM, previamente, pueden presentarse Sg de Congestin Pulmonar. Cuando la ET es significativa existe una divergencia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo Der.: hay signologa de Insuf. del VD Ingurgitacin Yugular, Hepatomegalia, Edemas y hasta Ascitis. Algunos pacientes presentan adems Esplenomegalia, Ictericia y Caquexia. Son constantes las manifestaciones clnicas de: fatiga y debilidad muscular (por la disminucin del GC).

Orgnica: - Congnitas = Enfermedad de Ebstein - Adquiridas = Fiebre Reumtica o Endocarditis Infecciosa Funcional: Valvulopatas Izq., Cardiop. Isqum., Core Pulmonale, HTA primitiva (todas dilatan secund. al VD) La IT agrava el cuadro de fallo del VD. La sobrecarga de volumen de las cavidades derechas incrementan el grado de dilatacin del VD. La inspiracin profunda, al aumentar la presin negativa intratorcica, facilita el retorno venoso aumentando as el volumen regurgitado MC: Edema, Cianosis (Perifrica) CC: Se caracteriza por signos y sntomas congestivos derechos, presentando: edemas, ascitis, derrame pleural y cianosis perifrica.

Motivo de Consulta y Cuadro Clnico

Examen Fsico

Fascie: Tricuspdea (o de aceituna, por su tinte ciantico e ictrico) PA: Normal Pulso Radial: No resulta afectado Cuello: Pulso Carotdeo similar al radial (est normal); sin embargo resulta importante el estudio de las yugulares y pulso venoso ya que hay Ingurgitacin Yugular y Pulso Venoso + con onda a gigante (tambin llamado pulso de estasis, por la FA) Palp. Precordio: Los Sg del examen torcico se exacerban en inspiracin. Palp. Abdom.: Puede aparecer un Latido Heptico + (de origen heptico o del VD) Auscultacin: Cuando hay EM asociada aparecen Sg Auscultatorio, aunque estos son enmascarados por los de la EM, sin embargo a veces puede auscultarse un doble chasquido de apertura (el 1ro corresponde a la apertura de la Vlvula Tricspide y el 2do a la Apertura de la Mitral) aunque la mayora de las veces el 1ro queda oculto por el 2do. SOPLO = Difcil de detectar siendo muy similar al de la EM: Localizado en punta (en foco tricuspdeo), de ubicacin diastlica, localizacin: meso-diastlico, levemente intenso aunque aumenta en inspiracin

Fascie: PA: Normal Pulso Radial: No resulta afectado Cuello: Pulso Carotdeo similar al radial (est normal); sin embargo resulta importante el estudio de las yugulares y pulso venoso ya que hay Ingurgitacin Yugular Bilateral y Pulso Venoso + con onda v gigante. Palp. Precordio: Latido Sagital, con Dressler +. Los Sg del examen torcico se exacerban en inspiracin Palp. Abdom.: Hepatomegalia con Reflujo Hepato-Yugular +. Latido Heptico + Auscultacin: R1 = Hipofontico; R2 = Hiperfontico (cuando hay HTP) o Hipofontico (Cuando hay EP); R3 = debido al llenado rpido. SOPLO = En foco Tricuspdeo (en punta), de ubicacin sistlica, Longitud: Holosistlico, de intensidad uniforme, con morfologa en meseta, que aumenta en inspiracin y que disminuye en espiracin y con la maniobra de Valsalva.

ESTENOSIS PULMONAR
Conocimiento de la Patologa Anatomofisiolog . de la Lesin Etiologa

INSUFICIENCIA PULMONAR

Fisiopatologa

Motivo de Consulta y Cuadro Clnico

Examen Fsico