ARRITMIAS EN LA MUJER

ARTCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2010;30(2):128-136

Arritmias en la mujer
Arrhythmias in women
Drs. Juan Marques MTSVC, FESC, FACC1, Ivan Mendoza MTSVC, FACC1
1

Cardilogo, Seccin de Cardiologa Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela.

La diferencia de sexos en cuanto a la morbimortalidad en general y ms especficamente la cardiovascular ha estado siendo evaluada de manera importante en los ltimos aos. Numerosos estudios tanto experimentales como clnicos han evidenciado que existen claras diferencias en la presentacin de las arritmias de acuerdo al sexo del paciente. En esta revisin analizaremos los principales estudios que nos llevan a conocer mejor estas diferencias entre ambos gneros. E S T U D I O S E X P E R I M E N TA L E S ANIMALES (1) EN

ESTUDIOS EN HUMANOS (1,17) Desde el ao 1920, Bazett (18) llam la atencin sobre diferencias ECG evidentes entre los hombres y las mujeres, reportando una mayor frecuencia cardaca y una mayor duracin del intervalo QT en las mujeres. En la Tabla 2 se resumen los principales hallazgos diferenciales entre hombres y mujeres en lo que respecta a ECG y Holter. DIFERENCIAS EN LAS ARRITMIAS S U P R AV E N T R I C U L A R E S E N L A S MUJERES(17) Las arritmias supraventriculares son una causa frecuente de consulta. Si bien su impacto es mortalidad no es tan importante tienen en general un alto impacto sobre la morbilidad y calidad de vida. La Tabla 3 compara la prevalencia en hombres y mujeres de diferentes arritmias supraventriculares. ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SBITA EN LA MUJER

Los estudios sobre las diferencias electrofisiolgicas relacionadas con gneros en las diferentes especies de animales de experimentacin estn sealados en la Tabla 1.
CORRESPONDENCIA Dr. Juan Marques Instituto de Medicina Tropical, UCV, Caracas-Venezuela. Tel: +58-414-130.89.41 E-Mail: juan.marques@gmail.com DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERS DE LOS AUTORES No hay conflictos de intereses a declarar sobre este tema
Recibido en: enero 07, 2010 Aceptado en: abril 15, 2010 128

El estudio Framingham evidenci claras diferencias entre hombres y mujeres en lo que respecta a taquicardia ventricular y muerte sbita (32) . En este estudio un grupo de 2 873 mujeres y 2 336 hombres fueron seguidos por un perodo de 38 aos. De las muertes cardiovasculares el 76 % correspondi a muertes sbitas siendo esto similar en hombres y mujeres. El riesgo de muerte sbita aumenta con la edad pero es el doble en
Vol. 30, N 2, junio 2010

MARQUES J, ET AL

Tabla 1 Diferencias electrofisiolgicas entre gneros de diferentes especies de animales de experimentacin Especie Hallazgos relevantes Referencias

Ratn Conejillo de india Conejos

Aumento de la duracin de la repolarizacin en hembras DPA20 (duracin potencial de accin al 20 % del total de su duracin), DPA50 (50 %), DPA90 (90 %) y el intervalo QT significativamente prolongado en machos. Prolongacin de la repolarizacin en machos orquidectomizados lo que implica el papel hormonal Menor corriente de potasio Ikur (corriente ultra-rpida) en hembras y machos orquidectomizados. Mayor corriente Ik1 (corriente rectificadora de potasio) y corriente lenta de calcio tipo L ICaL en machos. Aplicacin directa de estradiol prolonga DPA20, DPA90 y disminuye ICaL. Aplicacin de testosterona acorta DPA. Intervalo QT, JT y duracin de T significativamente mayor en hembras DPA 30, DPA 50 y DPA 90 aumentado en hembras. Mayor densidad de corrientes de Calcio ICa en el epicardio versus endocardio en hembras, lo cual desaparece con ooferectoma. Mayor capacidad de induccin de potenciales tardos con dofetilide y quinidina en hembras.

2 al 5

6 al 8

9 al 16

Tabla 2 Diferencias entre hombres y mujeres en ECG y Holter ECG Holter, variabilidad FC Hallazgos en mujeres Referencia

Mayor FC en reposo. Longitud de ciclo sinusal ms corta aun con bloqueo autonmico con propranolol y atropina, lo que la hace independiente del tono neurovegetativo. Menor duracin y amplitud el QRS aun despus de corregir por masa cardaca y peso corporal, lo que implica criterios ECG de HVI ms especficos pero menos sensibles. Menor duracin de la onda P y del intervalo PR Mayor duracin del QTc Mayor duracin del intervalo JpT (punto J al pico de T) y del JeT (punto jota al final de la T) Menor dispersin del QT y menor intervalo Tp-e (pico de T al final de la T). Menor componente de baja frecuencia. Menor componente de baja frecuencia. En mujeres posmenopusica terapia hormonal de reemplazo aumenta la potencia de los componentes de HF y LF. La diferencia de la variabilidad tiende a desaparecer con la edad.

18 al 25

24,26,27

los hombres versus las mujeres de similar grupo etario(32). El 44 % de las muertes sbitas en hombres ocurrieron en ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular, comparado con 63 % de las mujeres (32). Esta situacin es especialmente
Avances Cardiol

importante antes de los 65 aos, donde el 90 % de los casos de muerte sbita ocurrieron en personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Cuando se comparan hombres y mujeres con enfermedad arterial coronaria, el riesgo de morir
129

ARRITMIAS EN LA MUJER

Tabla 3 Comparacin de prevalencia de arritmias supraventriculares (hombres versus mujeres) Arritmia Prevalencia Referencia 28 29 29 29 30 31

Taquicardia sinusal inapropiada

Casi exclusivamente femenina

Taquicardia supraventricular Mayor en las mujeres 2:1 por re-entrada nodal Taquicardia supraventricular Mayor en hombres 2:1 por reentrada AV WPW Mayor en varones 2:1

Taquicardia supraventricular Similar en hombres y mujeres inducida por ejercicio Disminuye con la edad, especialmente en mujeres Fibrilacin auricular 1,5 veces ms frecuente en hombres, igualndose su incidencia despus de los 70 aos

sbitamente es 50 % menor en la mujer (32). En ambos sexos la presencia de infarto del miocardio duplica el riesgo cuando se compara con angina de pecho (32). En el estudio VALIANT, de 17 703 sujetos incluidos no se describe el porcentaje de pacientes mujeres incluidos, sin embargo, en el seguimiento de promedio de 180 das de pacientes con infarto del miocardio, insuficiencia cardaca y disfuncin ventricular izquierda, un 67 % de las muertes sbitas ocurrieron en hombres y un 33 % en mujeres (33). Albert y col. (34) en un estudio retrospectivo de pacientes referidos para estudio electrofisiolgico por ser sobrevivientes de muerte sbita, encontr que el 80 % de los hombres presentaban cardiopata isqumica como sustrato, mientras que solo el 45.% de las mujeres lo tenan. Cuando analizamos el riesgo de muerte sbita en presencia de arritmias ventriculares encontramos que tres estudios importantes, Framingham (32), Moss y col. (35) y Dittrich y col. (36) no demostraron que las extrasstoles ventriculares aumenten el riesgo de muerte sbita en la mujer, lo cual si ocurre en el hombre. En estos estudios se evidencio, en pacientes posinfarto, una relacin entre el nmero de extrasstoles ventriculares por hora y episodios de arritmias fatales, lo cual no pudo ser demostrado
130

en las mujeres. En cuanto a la capacidad de induccin de arritmias ventriculares esto es mucho ms fcil en hombres que en mujeres. En pacientes con cicatriz posinfarto se puede inducir arritmias ventriculares en el 95 % de los hombres y solamente en el 72 % de las mujeres. Si la mujer no sufre de enfermedad arterial coronaria esta cifra se reduce a un 19 % (37,38).
(39)

Es importante resaltar el trabajo de Zheng y col. que analizando las muertes sbitas en Estados Unidos entre 1989 y 1998 demostr que las tasas de muerte sbita en las mujeres entre 35 y 44 aos se incrementaron 21 %, lo que signific ser el subgrupo con mayor incremento porcentual durante este perodo de tiempo.

SITUACIONES ESPECIALES

El gnero masculino est asociado con una mayor mortalidad y mayor riesgo de muerte sbita en pacientes con miocardiopata hipertrfica, displasia arritmognica del ventrculo derecho y sndrome de Jervell y Lange-Nielsen (40-45).

En el caso de la miocardiopata hipertrfica entre los 8 y los 10 aos de edad la muerte sbita tiende a ser mayor en nias que en nios, mientras que despus de los 11 aos de edad la mortalidad
Vol. 30, N 2, junio 2010

MARQUES J, ET AL

es mayor en nios (46). El riesgo de muerte sbita tiene su pico entre los 10 y 11 aos para las nias y entre los 15 y los 16 aos en los nios. La tendencia a la muerte por insuficiencia cardaca es mayor en mujeres (3/5 relacin nios/nias) (46). Las mujeres tienen una mayor incidencia de torsades des pointes inducida por medicamentos y eventos cardacos en algunos SQTL en especial el LQT2 (31,32).
EFECTO DEL GNERO EN EL DIAGNSTICO DE SNDROME DE QT LARGO

cardaca, tendiendo la TV a ser desencadenada por el ejercicio. La causa del incremento de algunas arritmias durante el embarazo no est clara, habiendo sido sealados factores como cambios hemodinmicas, cambios hormonales, cambios del tono autonmico (52). Natale y col. (53) reportaron que en pacientes embarazadas con SQTL a quien se le ha colocado cardiovertor desfibrilador implantable, no existe un incremento de riesgo relacionado con las descargas del sistema. Es importante recordar que no existe ningn medicamento antiarrtmico que disponga de estudios controlados que demuestren que no existe riesgo para su uso en embarazadas o lactantes (54), de manera que de ser posible deber evitarse el manejo farmacolgico al menos durante el primer trimestre (54).
ASPECTOS ESPECFICOS DE LA FARMACOTERAPIA ANTIARRTMICA EN LA MUJER

Hofman y col. (47) reportan que el punto de corte ptimo para diferenciar portadores del SQTL de no portadores es QTc de 430 mseg (95 % IC 426440) en hombres y 437 mseg (95 % IC 434-438) en mujeres. En mujeres el valor de corte de 437 mseg tiene una sensibilidad de 70 % y una especificidad de 90 %. Utilizando los valores habituales de QTc normal de 440 mseg en hombres y 460 mseg para las mujeres el 47 % de los casos portadores de mutaciones (39 % de los hombres y 54 % de las mujeres) tienen valores de QTc que se encuentran en el rango normal. Es importante notar que en este estudio, este anlisis fue realizado excluyendo los pacientes de menos de 15 aos de edad, donde no se encontr diferencias en los valores de QTc.

ARRITMIAS DURANTE EL EMBARAZO

Si bien en general se han tomado en los estudios preclnicos los datos globales de la poblacin, existe evidencia de que la mujer presenta diferencias importantes en cuanto a la biodisponibilidad, farmacocintica y farmacodinmica de algunos medicamentos. Es interesante notar que de 300 aplicaciones recibidas por la FDA para la aprobacin de nuevos medicamentos entre 1995 y el ao 2000, solo 163 incluyeron anlisis de acuerdo al gnero, a pesar de que 11 de estas nuevas molculas mostraron diferencias en la farmacocintica entre hombres y mujeres (55). Estas diferencias pueden originar diferencias en los niveles plasmticos con cambios en la relacin riesgo-beneficio del medicamento. Cules pueden ser las causas de estas diferencias? Las causas de estas diferencias pueden ser (56):

Durante el embarazo se producen algunas alteraciones ECG, tales como aumento de la frecuencia cardaca en reposo de alrededor de 10 latidos por minuto, disminucin de los intervalos PR, QRS y QT y desviacin del eje a la izquierda (48,49).

Tawam y col. (50) reportan que existe un riesgo aumentado de taquicardia paroxstica supraventicular (TSV), tanto su aparicin como de exacerbacin, en la mujer embarazada de 5,1 veces en comparacin con el grupo control, el cual es independiente del tiempo de embarazo. Brodsky y col. (51) analizaron las caractersticas de las taquicardias ventriculares (TV) que se iniciaban durante el embarazo. En la mayora de los casos no se evidenci alteracin estructural
Avances Cardiol

1. Menor volumen de distribucin en la mujer, originado por: a) Menor ndice de masa corporal (IMC).
131

ARRITMIAS EN LA MUJER

b) Menor tamao de los rganos en la mujer. 2. Mayor proporcin de grasa corporal lo que origina en el caso de los medicamentos lipoflicos un mayor volumen de distribucin. 3. Fluctuacin en el porcentaje de agua en los tejidos de acuerdo al ciclo menstrual. Esto originado porque mayores concentraciones de estradiol originan retencin de sodio y agua. 4. Menor tasa de filtracin glomerular y menor clearence de creatinina. 5. Diferencias en las enzimas metabolizadoras de drogas: a) Menor actividad del citocromo P450 (cit450) y de las isoenzimas CYP1A2 y CYP2D6. b) Mayor actividad del CYP3A4, el cual contribuye con el metabolismo de primer paso de > 50 % de los medicamentos comnmente usados incluyendo quinidina, verapamil, diltiazem, estradiol. 6. No parece haber diferencias en la expresin de transportadores hepticos. 7. Posibles diferencias en la actividad intrnseca y densidad de canales de potasio en el corazn de la mujer. En el caso especfico del sistema cardiovascular encontramos cambios que pueden modificar el sustrato anatmico o electrofisiolgico donde actuaran los medicamentos (56): a) Menor masa cardaca aun corregida por el IMC. b) Frecuencia cardaca en reposo en promedio 3 a 5 latidos mayor que en el hombre. c) Duracin del ciclo cardaco menor que en el hombre. d) Fluctuaciones de la duracin del ciclo cardaco a travs del ciclo menstrual, siendo ms prolongado durante la menstruacin. Estas fluctuaciones desaparecen cuando se bloquea el sistema autonmico. e) Mayor duracin del QTc con un tiempo de recuperacin del nodo sinusal ms corto. f) Mayor duracin del intervalo QT durante la
132

ovulacin y la menstruacin. g) La diferencia en la duracin del QT en la pubertad puede ser eliminada mediante orquidectoma en los hombres o tratamiento con testosterona en las mujeres.
EFECTOS PRO-ARRTMICOS

Las alteraciones en los patrones farmacocinticas y farmacodinmicos de los medicamentos junto con caractersticas especficas de la electrofisiologa en la mujer parecen favorecer la paricin de eventos pro-arrtmicos.

El SQTL adquirido tiene una incidencia mayor en mujeres que en hombres. Cuando se analizan los casos de torsades des pointes inducida por medicamentos podemos ver que el 70 % de los casos inducidos por antiarrtmicos ocurren en mujeres, mientras que el 67,2 % de los casos inducidos por medicamentos no-antiarrtmicos tambin ocurren en mujeres (57-60). En la base de datos de la FDA el 67 % de los casos de proarritmia inducidos por eritromicina corresponden a mujeres (57). Es importante resaltar que la mayora de los grandes estudios con medicamentos antiarrtmicos no presentan proporciones similares de hombres y mujeres y en muchas ocasiones no reportan los anlisis especficos para cada gnero. Por ejemplo el estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) incluy 19 % de mujeres y no realiz anlisis especfico de gnero (59). El estudio CHF Stat (Congestive Herat Failure Survival trial of anthyarrythmic therapy) con amiodarona en pacientes con insuficiencia cardaca incluy solo un 1 % de mujeres (61). Otros estudios como el EMIAT (European Myocardia Infarct Amiodarone Trial) y el CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) solo incluyeron un 16 % y 18 % de mujeres respectivamente y no realizaron anlisis especfico de gnero (62,63). Sin embargo, algunos estudios significativos si han incluido anlisis especficos por gnero. El estudio GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la insuficiencia cardaca en Argentina) analiz los efectos de bajas dosis de amiodarona en pacientes con insuficiencia cardaca crnica (FE menor o igual a 35 %) con
Vol. 30, N 2, junio 2010

MARQUES J, ET AL

arritmias sintomticas. Aun cuando solo el 19 % de los casos fueron mujeres, el anlisis no mostr diferencia significativas en sobrevida y tasas de hospitalizacin entre ambos gneros (64). El Estudio MUSTT (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial) compar la implantacin de desfibriladores cardiovertores versus tratamiento antiarrtmico, no encontrando diferencias relacionadas con gnero en el resultado de muerte por arritmias, paro cardaco y mortalidad total, si bien solo el 14 % de los pacientes fueron mujeres (65). Un anlisis de ms de 3 000 pacientes en tratamiento con d,l-sotalol para arritmias auriculares o ventriculares, mostr que la torsades des pointes ocurra en el 4,1 % de las mujeres versus el 1 % de los hombres (66). Esta diferencia fue independiente de la dosis y del QT basal (67). El estudio SWORD (Survival with Oral D-sotalol) que analizaba la efectividad del d-sotalol en pacientes con infarto previo, fue suspendido tempranamente debido a una alta mortalidad en el grupo tratado con d-sotalol (68). El sexo femenino fue un factor de riesgo primario en este estudio. El estudio DAIMOND (Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide) mostr tambin que el sexo femenino es un factor de riesgo importante para el desarrollo de torsades des pointes con un odds ratio de 3,2 (69). Un medicamento a tener en cuenta es la digoxina, el cual ha sido reportado que aumenta la mortalidad cardiovascular en mujeres (70), sin embargo, este dato puede estar relacionado con una mayor concentracin srica alcanzada en sangre, de manera que los valores normales no seran dainos, pero si los valores sricos de digoxina por encima de 1,2 ng/mL (70). En general podemos concluir que si bien la data disponible muestra un mayor tendencia al efecto proarrtmico en las mujeres, el impacto en el pronstico al menos en algunos estudios no est claro (56), por lo cual es clave que el futuro diseo de estudios se incluyan porcentajes similares de hombres y mujeres con el fin de poder realizar anlisis adecuados gnero-especficos.

MARCAPASOS EN LA MUJER

Brunner y col. (71) analizaron 6 505 pacientes a los que se realiz colocacin de marcapaso definitivo, con un promedio de seguimiento de 101,9 meses. De este grupo 3 087 fueron mujeres (47,3 %), siendo la edad al momento del implante mayor en este grupo (73,2 11.3 versus 71 12,4 P <0,0001) comparado con los hombres. A pesar de esta diferencia inicial, la sobrevida promedio fue mayor en mujeres 118 meses versus 91,7 meses en los hombres (P<0,0001). Cuando se analizan subgrupos la diferencia persiste. En el grupo de enfermedad del nodo sinusal la sobrevida fue de 145,2 meses para la mujer y 115,2 para los hombres (P<0,02). En los casos de FA la sobrevida de las mujeres fue de 93,6 meses versus 70,8 en los hombres (P<0,01). En el grupo de bloqueo AV la sobrevida promedio fue de 106,6 meses para la mujer y 83,9 meses para los hombres (P<0,0001). En este estudio el factor primario independiente pronstico de sobrevida fue el sexo femenino (40).

Lampert y col. (72) compararon retrospectivamente una serie de 340 hombres y 49 mujeres con ICD, encontrando que los hombres presentaron una mayor ocurrencia de TV/FV sostenida (taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular) 52 % versus 34.% en la mujer. Igualmente los hombres presentaron una nmero significativamente mayor de TV/FV tratados con descarga as como de tormenta elctrica. Al analizar la mortalidad en un seguimiento de 90 meses no se encontr diferencia significativa entre ambos grupos (72). Curtis y col. (73) reportan una serie de 236 084 casos de beneficiarios de Medicare en Estados Unidos donde se evaluaron las diferencias de gnero en cuanto a la implantacin de ICD. Encontraron que en pacientes con infarto miocrdico previo, miocardiopata o insuficiencia cardaca (prevencin primaria) el hombre tena 3,2 veces ms probabilidad de recibir un ICD que la mujer. En los casos de prevencin secundaria, pacientes con antecedente de paro cardaco o taquicardia ventricular el hombre recibe el ICD 2,4 veces ms que la mujer.
133

CARDIOVERTORES-DESFIBRILADORES (ICD) EN LA MUJER

Avances Cardiol

ARRITMIAS EN LA MUJER

Este resultado si bien solo incluye a Estados Unidos debe llamarnos la atencin y evitara que suceda en nuestros pases porque lo que han demostrado los estudios es que una vez indicados, la sobrevida es similar tanto en hombres como en mujeres.
CONCLUSIONES

1710. 9. Lu HR, Marin R, Saels A, De Clerck F. Are there sexspecific differences in ventricular repolarization or in drug-induced early afterdepolarizations in isolated rabbit purkinje fibers? J Cardiovasc Pharmacol. 2000;36:132139. 10. Valverde ER, Biagetti MO, Bertran GR, Arini PD, Bidoggia H, Quinteiro RA. Developmental changes of cardiac repolarization in rabbits: Implications for the role of sex hormones. Cardiovasc Res. 2003;57:625-631. 11. Drici MD, Burklow TR, Haridasse V, Glazer RI, Woosley RL. Sex hormones prolong the QT interval and downregulate potassium channel expression in the rabbit heart. Circulation. 1996;94:1471-1474. 12. Johansson M, Carlsson L. Female gender does not influence the magnitude of ibutilide-induced repolarization delay and incidence of torsades de pointes in an in vivo rabbit model of the acquired long QT syndrome. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2001;6:247-254. 13. Spear JF, Moore EN. Gender and seasonally related differences in myocardial recovery and susceptibility to sotalol-induced arrhythmias in isolated rabbit hearts. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:880-887. 14. Liu XK, Katchman A, Whitfield BH. In vivo androgen treatment shortens the QT interval and increases the densities of inward and delayed rectifier potassium currents in orchiectomized male rabbits. Cardiovasc Res. 2003;57:28-36. 15. Hara M, Danilo P. Jr, Rosen MR. Effects of gonadal steroids on ventricular repolarization and on the response to E4031. J Pharmacol Exp Ther. 1998;285:1068-1072. 16. Pham TV, Sosunov EA, Gainullin RZ, Danilo P, Rosen MR. Impact of sex and gonadal steroids on prolongation of ventricular repolarization and arrhythmias induced by IK-blocking drugs. Circulation. 2001;103:2207-2212.

Las arritmias en las mujeres presentan caractersticas especficas que deben ser consideradas por el mdico tratante. Hay dos cosas a resaltar: 1. La mujer presenta una mayor tendencia a la pro-arritmia por lo cual debe prestarse especial atencin. 2. Las mujeres no deben ser sub-tratadas cuando existe la indicacin de marcapaso o de ICD pues, el pronstico posterior es similar al del hombre.

REFERENCIAS
1. Chen J. Evidences of the gender related differences in cardiac repolarization and the underlying mechanism in different animals species and human Fundamental & Clinical Pharmacology. 2006;20:1-8. 2. Brunet S, Aimond F, Li H, Guo W, Eldstrom J, Fedida D, et al. Heterogeneous expression of repolarizing, voltagegated K+ currents in adult mouse ventricles. J Physiol. 2004;559:103-120. 3. Trpanier-Boulay V, St-Michel C, Tremblay A, Fiset C. Gender-based differences in cardiac repolarization in mouse ventricle. Circ Res. 2001;89:437-444. 4. Wu Y, Anderson ME. Reduced repolarization reserve in ventricular myocytes from female mice. Cardiovasc Res. 2002;53:763-769. 5. Brouillette J, Trepanier-Boulay V, Fiset C. Effect of androgen deficiency on mouse ventricular repolarization. J Physiol. 2003;546:403-413. 6. James AF, Arberry LA, Hancox JC. Gender-related differences in ventricular myocyte repolarization in the guinea pig. Basic Res Cardiol. 2004;99:183-192. 7. Tanabe S, Hata T, Hiraoka M. Effects of estrogen on action potential and membrane currents in guinea pig ventricular myocytes. Am J Physiol. 1999;277:H826H8337. 8. Bai CX, Kurokawa J, Tamagawa M, Nakaya H, Furukawa T. Nontranscriptional regulation of cardiac repolarization currents by testosterone. Circulation. 2005;112:1701134

17. Bernal O, Moro C. Arritmias cardacas en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59:609-618. 18. Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920;7:353-370.

19. Pham TV, Rosen MR. Sex, hormones, and repolarization. Cardiovasc Res. 2002;53:740-751. 20. Nakagawa M, Takahashi N, Watanabe M, Ichinose M, Nobe S, Yonemochi H, et al. Gender differences in ventricular repolarization: Terminal T wave interval was shorter in women than in men. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:59-64. 21. Kassotis J, Costeas C, Bedi AK, Tolat A, Reiffel J. Effects of aging and gender on QT dispersion in an overtly healthy population. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:11211126.

Vol. 30, N 2, junio 2010

MARQUES J, ET AL

22. Liu K, Ballew C, Jacobs DR Jr, Sidney S, Savage PJ, Dyer A, et al. Ethnic differences in blood pressure, pulse rate, and related characteristics in young adults. The CARDIA study. Hypertension. 1989;14:218-226. 23. Burke JH, Goldberger JJ, Ehlert FA, Kruse JT, Parker MA, Kadish AH. Gender differences in heart rate before and after autonomic blockade: Evidence against an intrinsic gender effect. Am J Med. 1996;100:537-543. 24. James AF, Choosy SC, Hancox JC. Recent advances in understanding sex differences in cardiac repolarization. Prog Biophys Mol Biol. 2005. Disponible en: www. sciencedirect.com 25. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995;25:242-249. 26. Villareal RP, Woodroof AL, Massumi A. Gender and cardiac arrhythmias. Tex Heart Inst J. 2001;28:265-275. 27. Huikuri HV, Pikkujamsa SM, Airaksinen KE, Ikaheimo MJ, Rantala AO, Kauma H, et al. Sex-related differences in autonomic modulation of heart rate in middle-aged subjects. Circulation. 1996;94:122-125. 28. Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Morillo C. Inappropriate sinus tachycardia: Evaluation and therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995;6:1124-1128. 29. Rodriguez LM, De Chillou C, Schlapfer J, Metzger J, Baiyan X, Van den Dool A, et al. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias. Am J Cardiol. 1992;70:1213-1215. 30. Maurer MS, Shefrin ED, Fley TC. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced supraventricular tachycardia in apparently healthy volunteers. Am J Cardiol. 1995;75:788-792. 31. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham heart study. Circulation. 1998;98:946-952. 32. Kannel WB, Wilson PW, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J. 1998;136:205212. 33. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JV, Finn PV, Velazquez E, Ertl G, et al, for the VALIANT trial investigators. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure or both. N Engl J Med. 2005;352:2581-2588. 34. Albert CM, McGovern BA, Newell JB, Ruskin JN. Sex differences in cardiac arrest survivors. Circulation. 1996;93:1170-1176. 35. Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS, Tzivoni D, Locati EH, MacCluer J, et al. The long QT syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families. Circulation. 1991;84:1136-1144.
Avances Cardiol

36. Dittrich H, Gilpin E, Nicod P, Cali G, Henning H, Ross J Jr. Acute myocardial infarction in women: Influence of gender on mortality and prognostic variables. Am J Cardiol. 1988;62:1-7. 37. Freedman RA, Swerdlow CD, Soderholm-Difatte V, Mason JW. Clinical predictors of arrhythmia inducibility in survivors of cardiac arrest: Importance of gender and prior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1988;12:973978. 38. Vaitkus PT, Kindwall KE, Miller JM, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Influence of gender on inducibility of ventricular arrhythmias in survivors of cardiac arrest with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1991;67:537-539. 39. Zhen Z, Croft J, Giles W, Mensah G. Suden cardiac death in the United Status 1989 to 1998. Circulation. 2001;104:2158-2163. 40. Basso C, Thiene G, Corrado D, Buja G, Melacini P, Nava A. Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death in the young: Pathologic evidence of myocardial ischemia. Hum Pathol. 2000;31:988-998. 41. Wisten A, Forsberg H, Krantz P, Messner T. Sudden cardiac death in 15-35-year olds in Sweden during 199299. J Intern Med. 2002;252:529-536. 42. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res. 2001;50:399-408. 43. Hodgkinson KA, Parfrey PS, Bassett AS, Kupprion C, Drenckhahn J, Norman MW, et al. The impact of implantable cardioverter-defibrillator therapy on survival in autosomal-dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD5). J Am Coll Cardiol. 2005;45:400-408. 44. Francis J, Antzelevitch C. Brugada syndrome. Int J Cardiol. 2005;101:173-178. 45. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L, Bathen J, Amlie JP, Timothy K, et al. The Jervell and Lange-Nielsen syndrome: Natural history, molecular basis, and clinical outcome. Circulation. 2006;113:783-790. 46. Ostman-Smith I, Wettrell G, Keeton B, Holmgren D, Ergander U, Gould S, et al. Age and gender-specific mortality rates in childhhod hypertrophic cardiomyopathy Eur Heart J. 2008;29:1160-1167. 47. Hofman N, Wilde AA, Kb S, van Langen IM, Track MW, Mannens MM, et al. Diagnostic criteria for congenital long QT syndrome in the era of molecular genetics: Do we need a scoring system? Eur Heart J. 2007;28:575-580. 48. Stein PK, Hagley MT, Cole PL, Domitrovich PP, Kleiger RE, Rottman JN. Changes in 24-hour heart rate variability during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:978-985.
135

ARRITMIAS EN LA MUJER

49. Carruth JE, Mivis SB, Brogan DR, Wenger NK. The electrocardiogram in normal pregnancy. Am Heart J. 1981;102:1075-1078. 50. Tawam M, Levine J, Mendelson M, Goldberger J, Dyer A, Kadish A. Effect of pregnancy on paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1993;72:838840. 51. Brodsky M, Doria R, Allen B, Sato D, Thomas G, Sada M. New onset ventricular tachycardia during pregnancy. Am Heart J. 1992;123:933-941. 52. Larsen JA, Kadish AH. Effects of gender on cardiac arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:655664. 53. Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable cardio-verter-defibrillators and pregnancy: A safe combination? Circulation. 1997;96:2808-2812. 54. Gmez FJR, Mrquez MF. Arritmias en el embarazo Cmo y cundo tratar? Arch Cardiol Mex. 2007;77(Supl 2):24-21. 55. Anderson GD. Sex and racial differences in pharmacological response. Where is the evidence? Pharmacogenetics, pharmacokinetics and pharmacodinamics. J Womens Health. 2005;14:19-29. 56. Jochmann N, Stangl K, Garbe E, Baumann G, Stangl V. Female-specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases. Eur Heart J. 2005;26:1585-1595. 57. Drici MD, Knollmann BC, Wang WX, Woosley R. Cardiac actions of erythromycin. JAMA. 1998;280:1774-1776. 58. Koup JR, Abel RB, Smithers JA, Eldon MA, de Vries TM. Effect of age, gender and race on steady state procainamide pharmacokinetics after administration of procanbid sustained-release tablets. Ther Drug Monit. 1998;20:7377. 59. Benton RE, Sale M, Flockhart DA, Woosley RL. Greater quinidine-induced QTc interval prolongation in women. Clin Pharmacol Ther. 2000;67:413-418. 60. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Investigators (CAST). Preliminary report: Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Eng J Med. 1989;321:406-412. 61. Massie BM, Fisher SG, Radford M, Deedwania PC, Singh BN, Fletcher RD, et al. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure. CHF-Stat Investigators. Circulation. 1996;93:2128-2134. 62. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, et al, for the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-

ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet. 1997;349:667-674. 63. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infraction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997;349:675-682. 64. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R, for Grupo de Estudio de la Sobrevida en la insuficiencia cardaca en Argentina (GESICA). Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet. 1994;344:493-498. 65. Russo AM, Stamato NJ, Lehmann MH, Hafley GE, Lee KL, Pieper K, Buxton AE, and the MUSTT Investigators. Influence of gender on arrhythmia characteristics and outcome in the Multicenter UnSustained Tachycardia Trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:993-998. 66. Lehmann MH, Hardy S, Archibald D, Quart B, MacNeil DJ. Sex differences in risk of torsades de pointes with d,l-sotalol. Circulation. 1996;94:2535-2541. 67. Wolbrette DL. Risk of proarrhythmia with class III antiarrhythmic agents: Sex-based differences and other issues. Am J Cardiol. 2003;91:39-44. 68. Pratt CM, Camm AJ, Cooper W, Friedman PL, MacNeil DJ, Moulton KM, et al, for the SWORD Investigators. Mortality in the Survival With ORal D-Sotalol (SWORD) trial: why did patients die? Am J Cardiol. 1998;81:869876. 69. Torp-Pederson C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, Kober L, Sandoe E, Egstrup K, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 1999;341:857-865. 70. Adams KF, Patterson JH, Gattis WA, OConnor CM, Lee CR, Schwartz TA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: A retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;46:497-504. 71. Brunner M, Olschewski M, Geibel A. Long-term survival after pacemaker impantation. Eur Heart J. 2004;25:8895. 72. Lampert R, McPherson C, Clancy J, Caulin-Glaser T, Rosenfeld L, Batsford W. Gender differences in ventricular arrhythmia recurrence in patients with coronary artery disease and implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2293-2299. 73. Curtis LH, Al-Khatib SM, Shea AM, Hammill BG, Hernandez AF, Schulman KA. Sex differences in the use of implantable cardioverter-defibrillators for primary and secondary prevention of sudden cardiac death. JAMA. 2007;298:1517-1524.

136

Vol. 30, N 2, junio 2010