Becas de Creacin Teatral Para la Primera Infancia Fecha de apertura: 14 de junio de 2013 Fecha de cierre: 15 de julio de 2013 Publicacin

de resultados: 31 de julio de 2013 Lnea de accin: Creacin Nmero de estmulos: Cuatro (4) Cuanta: Treinta y dos millones doscientos cincuenta mil pesos (32.250.000) cada una. reas: Primera Infancia y Teatro Duracin: Cinco (5) meses Contacto: Gina Patricia Agudelo OBJETO Promover proyectos de creacin innovadores en el campo teatral dirigidos a la primera infancia para fortalecer a los artistas y a la oferta cultural especializada en familias gestantes, bebes de 0-2 aos y nios y nias entre 3-6 aos. En caso de presentar propuesta de coproduccin con terceros se deber anexar el desglose de inversin de los aportes que se esperan recibir. PERFIL DEL ASPIRANTE Personas naturales colombianas. Personas naturales extranjeras que acrediten mnimo cinco (5) aos de residencia en Colombia. Grupos de teatro o colectivos legalmente constituidos como personas jurdicas Grupos constituidos (alianza temporal) para presentar la propuesta DOCUMENTOS REQUERIDOS Administrativos El participante deber diligenciar el formulario de participacin anexo a la presente convocatoria y deber ser diligenciado en letra imprenta y legible y estar firmado (en el caso de personas naturales, por el proponente; en las personas jurdicas, por el representante legal; en los grupos constituidos, por el representante del grupo).

Nota: Teniendo en cuenta que el formulario de participacin es un documento

inmodificable e insubsanable, el interesado que lo altere, no lo presente diligenciado en su totalidad, no lo firme y no especifique en qu convocatoria participa, quedar automticamente rechazado.

Paso 2: Adjuntar la presente documentacin Los aspirantes debern presentar los siguientes documentos, de acuerdo con el tipo de participante. La ausencia de cualquiera de ellos ser causal de rechazo. Persona natural Formulario de participacin diligenciado en su totalidad y firmado por la persona natural proponente. (Anexo 1) Copia legible por ambas caras del documento de identidad de la persona natural proponente. Para extranjeros, los documentos de identidad vlidos para ellos son la cdula de extranjera o la visa de residencia. Persona Jurdica Formulario de participacin diligenciado en su totalidad y firmado por el representante legal (Anexo 1). Copia legible por ambas caras del documento de identidad del representante legal. Para entidad privada: Certificado de existencia y representacin legal, expedido por la Cmara de Comercio o por la entidad competente, con fecha de expedicin posterior al primero (1) de enero de 2013

3.

Grupos constituidos (aplica para dos (2) o ms personas) Formulario de participacin diligenciado en su totalidad y firmado por todos los integrantes, incluido el representante del grupo Copia legible por ambas caras del documento de identidad de cada uno de los integrantes del grupo. Nota: En caso de que participen extranjeros los documentos de identidad vlidos para ellos son la cdula de extranjera o la visa de residencia. Cuadro en el cual est relacionada la informacin de todos los integrantes del grupo (Anexo 2).

3.

Los participantes que se presenten como grupo constituido debern tener en cuenta lo siguiente: 1 Para efectos de la presente convocatoria, un grupo constituido es una alianza temporal de dos (2) o ms personas naturales que deciden unirse para presentar y ejecutar un proyecto, de acuerdo con las bases especficas de cada una de las convocatorias

2. nicamente habr lugar a sustituir hasta el veinte por ciento (20%) del nmero total de los integrantes del grupo constituido aprobado por el jurado, en las siguientes situaciones: Casos de fuerza mayor, acreditados ante el Ministerio de Cultura. En el caso en que uno de los integrantes del grupo constituido resulte ganador de una convocatoria como persona natural, podr renunciar al grupo, previo aval de todos los integrantes, mediante comunicacin escrita dirigida a la direccin de artes del Ministerio de Cultura y sujeta a aprobacin. Una vez aceptada la renuncia, el grupo reemplazar al integrante por una persona con un perfil de las mismas caractersticas de quien renunci. En el caso en que se pretenda sustituir a ms del veinte por ciento (20%) del nmero total de los integrantes del grupo constituido aprobado por el jurado, el Ministerio de Cultura proceder a nombrar al suplente, cuando haya lugar.
Nota: El nico documento de identificacin vlido para los colombianos es la

cdula amarilla con hologramas, de acuerdo con lo establecido en las leyes 757 de 2002 y 999 de2005. En caso de no contar con dicho documento, se podr presentar el comprobante de documento en trmite expedido por la Registradura Nacional del Estado Civil, el cual se presume autntico. Documentos Para el jurado Pas 3: Adjuntar los siguientes documentos: Tres (3) copias idnticas del proyecto, argolladas por separado, que deben tener la siguiente informacin: Hoja de vida del participante o del grupo de teatro o colectivo. Descripcin general del proyecto. Justificacin del proyecto. Objetivos generales y especficos. Descripcin del resultado final esperado como producto de la beca. Cronograma general, hasta de cinco (5) meses, que incluya la socializacin del proyecto. Presupuesto general desglosado del proyecto. Certificado de otros aportes (en caso de cofinanciacin). Plan de socializacin de mnimo 6 funciones y que incluya actividades que den a conocer el resultado del proyecto, tales, proyecciones, emisiones, lecturas y estrategias de base TIC.

Paso 4: Envo de proyectos Se debe enviar un solo paquete que contenga los documentos administrativos y tres (3) copias idnticas de los documentos para el jurado Los participantes que tengan la posibilidad de enviar su proyecto en forma digital, debern anexar tres (3) copias idnticas en CD o DVD. Se recibirn nicamente copias de las obras o proyectos, el Ministerio de Cultura no se hace responsable de originales Solo se recibirn sobres sellados. Las propuestas debern enviarse por correo certificado o radicarse directamente en la Oficina de Correspondencia del Ministerio de Cultura (Calle 8 N 8-26, Bogot, D. C.) a ms tardar en la fecha de cierre establecida para cada convocatoria, hasta las 5 p. m. Se tendr en cuenta el matasellos de correos quedarn automticamente rechazadas aquellas propuestas que no sean radicadas y recibidas en la Oficina de Correspondencia del Ministerio de Cultura. Los sobres deben venir marcados de la siguiente manera: Ministerio de Cultura Direccin de Artes Primera Infancia (Becas de Creacin Teatral Para la Primera Infancia) Calle 8 N 8-26 Bogot, D.0 PROCESO DE EVALUACIN Y SELECCIN Verificacin de requisitos La direccin de artes del Ministerio de Cultura, verificar que los documentos recibidos cumplan con los requisitos generales y especficos de participacin (documentos administrativos y de participacin) Causales de rechazo La Direccin de artes rechazar las propuestas que incumplan con los requisitos de participacin contenidos en el presente documento y de manera especfica en los siguientes casos: El participante present dos (2) propuestas a la misma convocatoria: ambas propuestas sern rechazadas. La propuesta ha sido radicada en la Oficina de Correspondencia del Ministerio de Cultura o enviada por correo certificado fuera de la fecha lmite establecida para la convocatoria El participante no adjunt el formulario de participacin, lo modific, no lo diligenci en su totalidad o no lo firm.

El participante ha presentado una propuesta a una convocatoria no ofertada, por lo tanto no puede darse trmite a la propuesta. La propuesta ha sido presentada por un menor de edad. El tipo de participante no corresponde al ofertado en la convocatoria a la que aplica. No se adecua al perfil del participante exigido en la convocatoria. La propuesta no corresponde al objeto de la convocatoria. El participante no adjunt documentos para el jurado. Ausencia de uno o ms documentos para el jurado. El participante presenta una propuesta a un rea no convocada.
Del jurado

El Ministerio de Cultura seleccionar jurados expertos, mediante acto administrativo, quienes sern los encargados de realizar la evaluacin de las obras y los proyectos recibidos. Para la seleccin se tendrn en cuenta factores como el nivel de formacin acadmica, la trayectoria e idoneidad del jurado en su rea.
CRITRERIOS DE EVALUACIN Criterios Contenido Porcentaje

La obra cuenta con calidad 20% artstica La obra es adecuada para el 15% nivel de desarrollo de los nios Calidad Integral de la y nias en trminos de propuesta duracin, contenidos, volumen, ubicacin espacial de la obra. Los contenidos son pertinentes 10 % para el contexto La obra motiva el 10% reconocimiento del pblico infantil y su participacin Los contenidos motivan la 10% apropiacin de las expresiones artsticas en los nios. Los montajes y la esttica de la 15% obra es amigable e incluyente. Plan de socializacin Plan para la socializacin en 20% los diferentes contextos. TOTAL 100% Deliberacin y fallo

Cada jurado, tras leer y evaluar las obras o los proyectos que se le han asignado, seleccionar los que a su juicio considere presentar a la deliberacin final para

discusin con sus pares evaluadores. Entre las obras o proyectos presentados a deliberacin se designarn los finalistas, ganadores, suplentes. En caso de que el jurado designe suplentes, se entender que estos podrn acceder al estmulo siempre y cuando los ganadores se encuentren inhabilitados o renuncien a aceptar el estmulo. El jurado podr emitir recomendaciones a las obras o proyectos ganadores, que los beneficiados deben acatar. Las deliberaciones de los jurados sern confidenciales. Si el jurado decide por unanimidad que la calidad de las obras o proyectos evaluados no amerita el otorgamiento del estmulo, podrn declarar desierta el rea, la categora o la convocatoria, y su decisin quedar consignada en el acta del veredicto final. En este caso, el Ministerio de Cultura dispondr de los recursos. El jurado actuar con plena autonoma y su decisin quedar consignada en un acta. En todos los casos el fallo es inapelable y ser acogido por el Ministerio de Cultura mediante acto administrativo, contra el cual no procede recurso por va gubernativa. Verificacin de inhabilidades, incompatibilidades o prohibiciones Una vez conocida el acta de veredicto suscrita por los jurados, la Direccin de Artes del Ministerio de Cultura efectuar la verificacin de inhabilidades, incompatibilidades y prohibiciones de los ganadores y suplentes. De encontrarse alguna causal de retiro en algn ganador, este quedar rechazado y lo remplazar quien hubiere ocupado la suplencia en el orden establecido por los jurados. Publicacin de resultados Los resultados sern publicados en la pgina web www.mincultura.00v.co , Otorgamiento de los estmulos Al ser expedido el acto administrativo que acredita a los ganadores de los estmulos, el Ministerio de Cultura proceder a comunicar por escrito a los ganadores la decisin. Una vez recibida la comunicacin, los ganadores cuentan

con cinco (5) das hbiles para aceptar por escrito el estmulo y hacer llegar la siguiente documentacin a la Direccin de Artes del Ministerio de Cultura.
Becas RII T
Carta de compromiso Certificacin bancaria Certificacin de afiliacin activa a salud Certificacin de pago de parafiscales Pliza de cumplimiento Formato de radicacin a terceros firmado X X X

Persona Persona Grupos natural jurdica legalmente X

X X X X X X

Derechos de los Ganadores

Adems de los contemplados en los requisitos generales de participacin, el ganador recibir el pago del estmulo as: El 90% previa expedicin y comunicacin del acto administrativo mediante el cual se designan los ganadores y la entrega oportuna de los documentos solicitados. El 10% previa presentacin del informe final y sus correspondientes anexos.

Deberes de los Ganadores

Adems de los contemplados en los requisitos generales de participacin, el ganador deber: Diligenciar, firmar y cumplir de manera estricta con lo estipulado en la carta compromiso Entregar el producto final de la beca de creacin impreso y en soporte digital (CD o DVD), acompaado de los anexos y registro fotogrfico (si es del caso) dirigido al rea de Teatro de la Direccin de Artes del Ministerio de Cultura. Diligenciar el SIT.(sistema de informacin teatral), en el siguiente vinculo:

http://www.sinic.qov.co/sit/

Destinar el q100% del monto recibido para la ejecucin del proyecto o la obra aprobada por el jurado Acatar las recomendaciones efectuadas por los jurados Otorgar crdito al Ministerio de Cultura en todas las actividades desarrolladas o material publicado en relacin con el estmulo recibido.

Nota : El Ministerio de Cultura no se har responsable de muestras audiovisuales

que no puedan ser ledas por el jurado en el momento de la evaluacin, por tanto, el participante debe asegurarse de que el material funcione en diversos sistemas

operativos. En el caso en que ninguna de las copias de material audiovisual adjuntado se pueda abrir, la propuesta ser rechazada. nicamente se aceptarn obras o proyectos escritos en castellano.

ANEXOS Anexo 1 P JAS NATURALES - . Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme y no especifique en qu convocatoria o en qu rea participa quedar automticamente descalificado. INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA Nombre de la convocatoria: Ttulo proyecto u obra: rea temtica: Seudnimo (si aplica): Nombre del tutor o institucin (si aplica): Categora (si aplica): Informacin donde realizar el proyecto (si aplica): Departamento: Ciudad/municipio:

INFORMACIN DE INDENTIFICACIN
Nombres y apellidos: Tipo de identificacin: C.0 C.E Pasaporte Nmero: Sexo: Femenino Masculino: Lugar de expedicin:

NFORMACIN DE NACIMIENTO
Fecha de nacimiento: Pas: Departamento: Pas: Departamento: rea: Rural Urbana: Direccin: Nmero telefnico: Correo electrnico: Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: Ciudad/municipio:

INFORMANFORMACIN DE UBICACIN
Ciudad si el pas no es Colombia: Ciudad/municipio: Nmero celular:

OTRA INFORMACIN
Posee alguna discapacidad fsica? S No Cul? Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S No Cul? Pertenece a alguna organizacin artstica o cultural? S No Cul? Ha recibido recursos del Estado para el desarrollo del proyecto u obra que presenta? S No Cules?

ANEXO 1 Trminos y condiciones Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en las Convocatorias y que he ledo los requisitos generales y especficos de participacin de la convocatoria en la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que no sean reclamadas durante el mes siguiente a la expedicin del acto administrativo que acredita a los ganadores, sean destruidas. Con la presentacin de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario. Autorizacin de uso Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dichas obras y/o fragmentos de ellas, con fines nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende que el Ministerio de Cultura adquiere el derecho de reproduccin en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de comunicacin y distribucin pblica, nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente autorizacin no implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993, y 30 de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor. La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a nivel nacional e internacional, por cinco (5) aos prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o disposicin. En todo caso, responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura. Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo. Firma: Documento de identificacin No Ciudad y fecha:

Anexo 2 FORMULARIO DE PARTICIPACIN PE, - MINISTERIO DE CULTURA .ZiDICAS

Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme y no especifique en qu convocatoria o en qu rea participa quedar automticamente descalificado. INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA EN LA CUAL PARTICIPA: Nombre de la convocatoria: rea temtica: Ttulo proyecto u obra: Seudnimo (si aplica): Categora (si aplica): Informacin donde realizar el proyecto (si aplica): Departamento: Ciudad/municipio: INFORMACIN GENERAL Nombre / Razn Social: NIT: Departamento: Direccin: Nmero telefnico: Correo electrnico: Pgina web: INFORMACIN REPRESENTANTE LEGAL Nombres y apellidos: Tipo de identificacin: C.0 C.E Pasaporte Nmero: Lugar de expedicin: Nmero telefnico: Correo electrnico: INFORMACIN DEL CONTACTO EN LA ENTIDAD (Si el contacto es el Representante Legal por favor deje este espacio en blanco) Nombres y apellidos: Nmero celular: Nmero celular: Naturaleza: Pblica Privada Ciudad/municipio:

Nmero telefnico: Correo electrnico:

Nmero celular:

OTRA INFORMACIN
La persona jurdica ha recibido recursos del Estado para el desarrollo del proyecto u obra que presenta? S No Cules?

Trminos y condiciones
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en las Convocatorias de Estmulos 2013 y que he ledo los requisitos generales y especficos de participacin de la convocatoria en la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que no sean reclamadas durante el mes siguiente a la expedicin del acto administrativo que acredita a los ganadores, sean destruidas. Con la presentacin de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario.

Autorizacin de uso
Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dichas obras y/o fragmentos de ellas, con fines nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende que el Ministerio de Cultura adquiere el derecho de reproduccin en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de comunicacin y distribucin pblica, nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente autorizacin no implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993, y 30 de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor. La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a nivel nacional e internacional, por cinco (5) aos prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o disposicin. En todo caso, responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura. Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo. Firma: Documento de identificacin No Ciudad y fecha:

ANEXO 3 FORMULARIO DE PARTICIPACIN GRUPOS CONSTITUIDOS CONVOCATORIAS DE ESTMULOS 2013 - MINISTERIO DE CULTURA Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme y no especifique en qu convocatoria o en qu rea participa quedar automticamente descalificado. INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA EN LA CUAL PARTICIPA: Nombre de la convocatoria: rea temtica: Ttulo proyecto u obra: Seudnimo (si aplica): Nombre del tutor o institucin (si aplica): Categora (si aplica): Informacin donde realizar el proyecto (si aplica): Departamento: Ciudad/municipio: INFORMACIN GENERAL Nombre del Grupo Constituido: Nmero de integrantes: INFORMACIN DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE DEL GRUPO Nombres y apellidos: Tipo de identificacin: C.0 C.E Pasaporte Nmero: Lugar de expedicin: Sexo: Femenino Masculino INFORMACIN DE NACIMIENTO DEL REPRESENTANTE DEL GRUPO Fecha de nacimiento: Pas: Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: Departamento: Ciudad/municipio: INFORMACIN DE UBICACIN DEL REPRESENTANTE DEL GRUPO Pas: Ciudad si el pas no es Colombia: Departamento: Ciudad/municipio: rea: Rural Urbana Direccin: Nmero telefnico: Nmero celular: Correo electrnico: OTRA INFORMACIN Posee alguna discapacidad fsica? S No Cul?

Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S No Cul? Ha recibido recursos del Estado para el desarrollo del proyecto u obra que presenta? S No Cules? Trminos y condiciones Declaro que el grupo en su totalidad, no tiene inhabilidad o incompatibilidad para participar en las Convocatorias de Estmulos 2013 y que hemos ledo los requisitos generales y especficos de participacin de la convocatoria en la cual participamos. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que no sean reclamadas durante el mes siguiente a la expedicin del acto administrativo que acredita a los ganadores, sean destruidas y para que una (1) de las copias repose en el archivo del Programa Nacional de Estmulos del Ministerio de Cultura. Con la presentacin de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario. Autorizacin de uso Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dichas obras y/o fragmentos de ellas, con fines nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende que el Ministerio de Cultura adquiere el derecho de reproduccin en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de comunicacin y distribucin pblica, nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente autorizacin no implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993 y 30 de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor. La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a nivel nacional e internacional, por cinco (5) aos prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o disposicin. En todo caso, responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura. Constitucin del Grupo Los suscritos, (nombre completo de todos los integrantes, con documentos de identidad), autorizamos a (nombre completo del representante del grupo) identificado(a) con cdula de ciudadana No. para actuar en nuestro nombre y representacin ante el Ministerio de Cultura, para todo lo relacionado con la presentacin, ejecucin, socializacin y trmite de pagos, del proyecto presentado en calidad de grupo constituido a la convocatoria La duracin de este grupo ser igual al trmino de la ejecucin y socializacin del proyecto aprobado por el jurado. El representante del grupo est expresamente

facultado para realizar todos los trmites necesarios ante el Ministerio de Cultura, recibir el pago del estmulo y tomar todas las determinaciones que fueren necesarias respecto a la ejecucin y cumplimiento del proyecto presentado.
Con nuestra firma aceptamos plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participamos.

NOMBRE, FIRMA Y C. C

NOMBRE, FIRMA Y C. C

NOMBRE, FIRMA Y C. C

NOMBRE, FIRMA Y C. C

ANEXO 4: CUADRO INTEGRANTES DEL GRUPO Nombre del Grupo Constituido: Nmero de integrantes: INTEGRANTE 1 Nombres y apellidos: Tipo de identificacin: C.0 C.E Pasaporte Nmero: Sexo: Femenino Masculino Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Pas: Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: Departamento: Ciudad/municipio: Lugar de ubicacin: Pas: Ciudad si el pas no es Colombia: Departamento: Ciudad/Municipio: Direccin: Nmero telefnico: Nmero celular: Correo electrnico: Posee alguna discapacidad fsica? S No Cul? Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S No Cul? INTEGRANTE 2 Nombres y apellidos: Tipo de identificacin: C.0 C.E Pasaporte Nmero: Sexo: Femenino Masculino Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Pas: Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: Departamento: Ciudad/municipio: Lugar de ubicacin: Pas: Ciudad si el pas no es Colombia: Departamento: Ciudad/Municipio: Direccin: Nmero telefnico: Nmero celular: Correo electrnico: Posee alguna discapacidad fsica? S No Cul? Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S No Cul? Anexe tantos cuadros como integrantes tenga su grupo.