ANTONIO DE PDUA PITHON CYRINO

ORGANIZAO TECNOLGICA DO TRABALHO NA REFORMA DAS PRTICAS E DOS SERVIOS DE SADE : ESTUDO DE UM SERVIO DE ATENO PRIMRIA SADE.

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Medicina. rea de Concentrao : Medicina Preventiva Orientadora : Profa.Dra. LILIA BLIMA SCHRAIBER

VOLUME I

SO PAULO 1993

RESUMO

Este estudo resgata a histria e o cotidiano do trabalho assistencial e organizacional de um servio experimental de modelos alternativos na assistncia primria sade, o Centro de Sade Escola de Botucatu (Estado de So Paulo). Buscou-se, no trabalho desenvolvido pelos agentes deste servio nos seus vinte anos de atividade, reconhecer o processo de trabalho (seus objetos, seus instrumentos e saberes), bem como a relao entre este trabalho concretamente operado e o projeto de seus intelectuais. A investigao emprica realizou-se atravs da anlise qualitativa de informaes registradas em documentos e obtidas em entrevistas com diferentes agentes do trabalho e com os intelectuais deste projeto experimental. Utilizou-se, como quadro terico de anlise das formas de organizao dos processos de trabalho em sade, o conceito de organizao tecnolgica do trabalho. O Centro de Sade Escola foi concebido com base nos projetos de reforma mdica (a Medicina Integral, a Medicina Preventiva e a Medicina Comunitria) e pautado no planejamento em sade, organizando-se sob uma lgica de programao em sade dirigida para grupos populacionais. Procurando examinar tais influncias no projeto e no modelo implantado, estudou-se, na organizao tecnolgica do trabalho, a formulao tcnica obtida dos conceitos de: integrao das atividades de promoo, preveno e cura (integrao sanitria); regionalizao e hierarquizao dos servios de sade; extenso de cobertura dos servios de sade; e participao dos usurios dos servios de sade.

Verificou-se que a implantao e o desenvolvimento deste modelo viveram diversos impasses decorrentes das dificuldades em transformar princpios polticos, representados por aqueles conceitos, em tcnicas de operao do trabalho. Com isso, sua lgica interna presidida por um saber epidemiolgico no pde ser integralmente preservada. Identificou-se, por conseguinte, uma inflexo na organizao tecnolgica do trabalho quando o servio passa a adotar uma organizao mais prxima do modelo clnico de atuao.

APRESENTAO

"Dizer momento de produo de afirmao, que surge no bojo de um movimento (...). Dizer j um incio de vitria - mas no se diz o comeo da luta, este indizvel" Laymert G. dos Santos (Tempo de ensaio)

Foi no movimento de minha vivncia profissional, junto ao Centro de Sade Escola de Botucatu, que encontrei o estimulo realizao desta investigao, enquanto busca de reflexo sobre aquela prtica. Se o pensar, que aqui se estabeleceu, passou necessariamente pela experincia pessoal, foi, no entanto, no coletivo institucional que se procurou focaliz-lo e ser, conseqentemente, para ele que se dirige este estudo. Espero, portanto, que este trabalho possa alimentar uma

necessria reflexo sobre nossas prticas, o que far cumprida esta misso e instalada outra. O vivido inicial, junto ao CSE, o olhar primeiro do dia-a-dia do trabalho, do imediato, da intuio, continuam presentes nesta pesquisa, no s atravs da fala dos outros, mas, tambm, pela minha prpria, no que, ainda, a memria guardou de experincias e que, certamente, aqui estaro presentes, marcando o conjunto apreendido, aquele do trabalho em sade.

Na vivncia desta investigao, movida por aquela prtica, um outro olhar se fez, agora externo e dirigido tambm a reconhecer o projeto de constituio do CSE e sua origem histrica. O olhar "externo" quer

apenas fazer meno a no existncia de vnculo com esta instituio durante a produo desta investigao. No h qualquer pretenso em querer marcar este afastamento como um respeito a uma "necessria distncia" a ser guardada do objeto, com vistas a preservar uma possvel neutralidade. O que reconheo no ter feito, porque irrealizvel. H, pelo exposto, um movimento de continuidade com um passado de trabalho assistencial e gerencial, como mdico sanitarista, junto ao CSE. Por outro lado, h outro curso marcado pela descontinuidade com aquela prtica. Ruptura com uma determinada apreenso dominante dos fatos e de suas interpretaes. O que foi sendo percebido atravs de um amadurecer das questes ento colocadas e pela emergncia de tantas outras a serem pensadas. Repensar uma experincia vivida leva tambm a revelaes surpreendentes do oculto, no que parecia to familiar e natural. H que se afirmar, por fim, o valor desta experincia Centro de Sade Escola, o que se impe reconhecer no s a necessidade de sua manuteno, mas de aprofund-la articulando ao e reflexo,

radicalizando, enfim, a praxis, para alm do ativismo tradicionalmente inscrito nas prticas assistenciais. Muitas foram as pessoas que contriburam para concretizao deste trabalho, s quais registro a minha gratido: - A Profa Amlia Cohn pela grata oportunidade de convvio intelectual em seus cursos.

- Ao Prof. Ricardo Bruno Mendes Gonalves pelos momentos de reflexo com a Medicina Social, mas, principalmente, pelos caminhos metodolgicos abertos que, antropofagicamente, tomei emprestado. - Ao Ricardo Lafet Novaes, por toda ateno dispensada na orientao inicial do mestrado. - A Maria Ins B. Nemes, pelo material de suas pesquisas. - A Dod pela sempre pronta ateno e gentileza nestes cinco anos. - Ao CNPq e CAPES, pelo auxlio concedido durante o mestrado. - A Luci Moreira da Silva, H. Maria D. Novaes e Massako Iyda, membros da banca de qualificao, pelo incentivo e valiosas sugestes que fizeram reestruturao desta investigao. - A todos os trabalhadores do Centro de Sade Escola com quem convivi nestes anos pelo carinho e disposio de luta. - A todos os colegas da equipe do Centro de Sade Escola que contriburam para este estudo, dos quais devo destacar a participao da Maria Ins G. Silva (Mara) e Ana Garcia Reigada, pelo trabalho realizado no levantamento e triagem de documentos do CSE; e por diferentes contribuies Auristela, Roselis e Silvia. - A Maura Foglia, pelos dados e documentos do CSE colocados disposio deste estudo e pelo esforo em preservar a memria do Centro de Sade Escola. - Aos entrevistados, formuladores e criadores do Centro de Sade Escola de Botucatu, seus dirigentes e agentes do trabalho, pelo interesse e disposio que demonstraram ao participar desta investigao, fazendo de suas histrias a histria do Centro de Sade Escola e da Sade Pblica paulista.

- A querida amiga Rosangela Giarola (R), por todo apoio e ajuda em diferentes momentos desta pesquisa e a Maria de Lourdes Silveira, pela "mo" no fim sempre atribulado. - A R, Lourdinha, Eliana, Marisa, Valquiria, Nancy e Mila (broto da famlia) pela trabalhosa transcrio das entrevistas. - A Eliana Lovizutto Iessi , pela digitao de parte das transcries. - A Cristina Alvis, pela exaustiva digitao das transcries das entrevistas e pelo carinho na edio final da tese. - A Enilze Nogueira Volpato, pela ateno com que revisou as referncias bibliogrficas citadas. - A Maria Lucia Toralles Pereira, amiga querida, pelas sugestes e criatividade. - A querida D. Quita, pelo carinho e ateno dedicados reviso gramatical. - Ao Ciro e Mnica Rosolen, pela disposio e interesse com que elaboraram o summary. - A diversos companheiros de luta, que tanto me cobraram a presena e que no viam a hora de acabar esta tese, especialmente ao Luizo, Arnaldo, Berto, Renato e Mara. - A todos os colegas do Departamento de Medicina Legal e Medicina em Sade Pblica, por estes 10 anos de convivncia profissional, pelo apoio e incentivo realizao desta investigao. - Ao Luprcio Cortez, pelas atividades que, to prontamente, assumiu em meu lugar. - A Luana Carandina pela vivncia conjunta nestes anos de Botucatu. - A Margareth Santini e Ione Morita, pelo apoio e incentivo em todos os momentos.

- A Massako Iyda, geminiana como eu, pelos documentos, sugestes, leituras crticas, mas, fundamentalmente, pelo aprendizado nestes anos de convvio. - A Ceclia Magaldi, mestra querida, pelas leituras e sugestes, por todo o incentivo realizao desta pesquisa, mas muito mais pela postura, exemplo de vida e dedicao Universidade e Sade Pblica brasileira. - A Lilia, orientadora, mestra e amiga, pela participao intensa em cada momento deste trabalho, pela agudeza das crticas, responsvel por meus acertos e por ter me ensinado um outro olhar. - A Alice e Verinha, filhas amadas, pela compreenso e pacincia durante a realizao deste longo "trabalho de escola". - A Eliana Goldfarb Cyrino, companheira de vida e trabalho, por todo apoio cotidiano, pelas sugestes e leituras, pelo incentivo constante, pelo amor e carinho, no basta agradecer mas dizer da alegria de estarmos juntos.

SUMRIO Lista de abreviaturas e siglas Lista de tabelas Resumo

CAPTULO 1. INTRODUO E OBJETIVO GERAL DA PESQUISA ........................................1 CAPTULO 2. A ORGANIZAO TECNOLGICA DO TRABALHO EM SADE....................13

2.1 2.2 2.3 2.4

O processo de trabalho.....................................................................15 O trabalho em sade.........................................................................18 A organizao tecnolgica do trabalho em sade.............................23 A pesquisa sobre o trabalho em sade.............................................28

CAPTULO 3 A PROGRAMAO EM SADE: SNTESE HISTRICA DOS MODOS DE ORGANIZAO DA SADE PBLICA EM SO PAULO E DOS PROJETOS DE REFORMA DA PRTICA.............................................................................30

3.1. A Programao em Sade e a dinmica de mudanas na Sade Pblica..................................................................................................3 1 3.2. A Programao em Sade e os projetos de reforma mdica............51
CAPTULO 4 A PROGRAMAO EM SADE VISTA COMO UMA DADA ORGANIZAO TECNOLGICA DO TRABALHO......................................................................67

CAPTULO 5 A ATENO PRIMRIA EM UM CENTRO DE SADE ESCOLA...........79 5.1 O processo de investigao de campo.............................................79 5.2 O Centro de Sade Escola de Botucatu: uma caracterizao de dois momentos..............................................................................91 5.3 O Projeto Centro de Sade Escola de Botucatu: o processo de formulao e a proposta da Programao.................................103 5.4 O projeto em ao e os impasses no cotidiano do servio.............151 . 5.4.1 O CSE no primeiro perodo..........................................................151 5.4.1.1 O trabalho assistencial..............................................................173 5.4.1.2 O trabalho de organizao........................................................222 . 5.4.2 O CSE no segundo perodo..........................................................261 5.4.2.1 O trabalho assistencial..............................................................262 5.4.2.2 O trabalho de organizao........................................................296
CAPTULO 6 PROJETOS POLTICO-ASSISTENCIAIS, PRINCPIOS ADMINISTRATIVOS E TRABALHOS OPERADOS: ALGUMAS CONSIDERAES FINAIS..............327 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................342

Summary Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D