Versin traducida de penetrante de cuello injuries.

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Heridas penetrantes de cuello Autor Kim Newton, MD Editores de seccin Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Revelaciones Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado. Actual revisin de la literatura a travs de: Jul 2013. | El tema fue actualizada hace 8 del 2013. INTRODUCCIN - lesiones cervicales penetrantes (PNI) se refieren a las lesiones cervicales inducidos por heridas de bala, heridas de arma blanca, o escombros penetrante, como el vidrio o la metralla. Antes de la Segunda Guerra Mundial, todos los PNI fueron tratados con expectacin y las tasas de mortalidad fueron de hasta el 35 por ciento [ 1]. En un intento de reducir las altas tasas de mortalidad asociadas a la PNI, se adopt un enfoque quirrgico obligatoria, incluso para los pacientes estables. Este enfoque reduce las tasas de mortalidad [ 2 ]. Exploracin quirrgica obligatoria sigue siendo ampliamente aceptada hasta bien entrada la dcada de 1990, cuando se hizo evidente que, si bien la tasa de mortalidad es baja, la tasa de exploraciones quirrgicas negativas era inaceptablemente alto (58 por ciento en una serie) [ 3 ]. A partir de esta observacin fue el concepto de manejo quirrgico selectivo, que ofrece una gama de mtodos diagnsticos. PNI, definido por platisma violacin, cuenta con un nmero importante de lesiones traumticas en los adultos y sigue siendo un problema de difcil manejo [ 1 ]. Si bien la intervencin quirrgica es necesaria en aproximadamente el 15 al 20 por ciento de los casos PNI, la gestin de los pacientes estables sigue siendo una fuente de debate [1,4,5 ]. La gestin de PNI se revisar aqu. Choque traumtico y otros temas de trauma se tratan por separado. (Ver "Evaluacin y manejo del shock inicial de trauma para adultos" y"Manejo inicial del trauma en adultos" .) EPIDEMIOLOGA - lesin en el cuello penetrante (PNI) comprende del 5 al 10 por ciento de las lesiones traumticas en los adultos y es causada principalmente por las balas, cuchillos y otros objetos empalar (por ejemplo, metralla, vidrio) [ 6 ]. Las heridas causadas por armas de fuego de baja velocidad u objetos empalar tienden a causar lesiones menos aerodigestivo y vasculares [ 7 ]. Lesiones de alta velocidad tienen una mayor probabilidad de sufrir lesiones graves y la muerte [ 8 ]. Rangos de mortalidad global del 3 al 10 por ciento [ 9,10 ]. PNI se clasifica por zonas anatmicas, que se describen a continuacin. La mortalidad en los pacientes con PNI parece ser mayor con lesiones I de zona (por debajo del cartlago cricoides), debido a la naturaleza de las lesiones vasculares y de los riesgos inherentes a las exploraciones quirrgicas ms difciles [ 1 ]. El desangrado es la causa ms comn de muerte, y la arteria cartida es la estructura ms frecuentemente implicado [ 1,2 ]. La incidencia de la lesin de la arteria cartida en rangos PNI del 6 al 17 por ciento [ 11,12 ]. (Ver 'Anatoma' a continuacin.)

Una revisin de los estudios publicados desde 1963 hasta 1990 incluy ms de 2.495 pacientes con PNI e inform que las lesiones de la zona II son los ms comunes, seguidos de la zona I y luego la zona III [ 2 ]. Segn esta opinin, el tracto respiratorio digestivo se lesion con ms frecuencia. El diez por ciento de esos pacientes tenan lesiones de laringe o la trquea y el 9,6 por ciento tena lesiones farngeas o esofgicas. Las lesiones vasculares fueron tambin comunes: 9 por ciento tena lesin de la vena yugular interna y 6,7 por ciento lesin de la arteria cartida. Lesin de la mdula espinal se produjo en 3 por ciento. Lesiones menos comunes incluyen la arteria subclavia (2,2 por ciento), la arteria vertebral (1,3 por ciento), plexo braquial (1,9 por ciento), los nervios craneales 9 y 10 (0,9 por ciento), y el conducto torcico (<0,1 por ciento). La mortalidad por trauma penetrante laringotraqueal se inform de que el 20 por ciento [ 5 ]. La mortalidad por lesiones faringoesofgicas es tan alto como el 22 por ciento [11,13 ]. Lesiones de la columna vertebral cervical inestables son raras despus de PNI [ 14 ]. ANATOMA - Cuello anatoma es compleja con las estructuras neurovasculares aerodigestivos y confinados a un rea pequea. Los mdicos por lo general describen trauma penetrante de cuello segn la zona de la lesin [ 15 ]. El cuello se divide en tres zonas ( figura 1 ). Zona I es la ms caudal e incluye la base del cuello y la entrada torcica. Se extiende desde la muesca y clavculas esternal en el cartlago cricoides. Zona I contiene la vasculatura de la salida torcica, arterias cartidas vertebrales y proximal, pices de los pulmones, la trquea, el esfago, mdula espinal, y el conducto torcico. Zona II (midneck) contina ceflica del cartlago cricoides para el ngulo de la mandbula, y contiene las venas yugulares, arterias vertebrales y cartidas comn, y las ramas interna y externa de las arterias cartidas, as como la trquea, el esfago, laringe, y la mdula espinal. Zona III (parte superior del cuello) incluye la regin por encima del ngulo de la mandbula hasta la base del crneo y contiene la faringe junto con las venas yugulares, las arterias vertebrales, y la porcin distal de las arterias cartidas internas. Designacin de Zona tiene implicaciones para el tratamiento y el pronstico. Lesiones de la zona I pueden implicar el mediastino y el control de las lesiones vasculares pueden ser difciles. Lesiones vasculares III Zona, especialmente los ms ceflicos, plantean un desafo quirrgico. Las lesiones penetrantes pueden transgredir los lmites de zona, dependiendo del instrumento o del proyectil y su ngulo de penetracin. Por lo tanto, los mdicos deben considerar la posibilidad de lesiones en zonas distintas de las que contiene el orificio de entrada. Como un ejemplo, PNI sostenida de una herida de arma blanca hacia abajo que entra en la parte anterior del cuello en la zona II, tambin pueden lesionar los pulmones y las estructuras mediastnicas. Para evitar restricciones artificiales en los diagnsticos considerados y disminuir la dependencia de pruebas invasivas, un algoritmo de "ninguna zona" se ha introducido [ 16 ]. El cuello tambin se puede dividir en tringulos ( figura 2 ). El tringulo anterior est delimitado anteriormente por la lnea media, posteriormente por el msculo esternocleidomastoideo, y superiormente por el borde inferior de la mandbula. El tringulo posterior se encuentra dentro de los lmites del msculo esternocleidomastoideo anterior, la clavcula inferiormente, y el borde anterior del msculo trapecio posterior. Estructuras ms importantes se encuentran en el tringulo anterior. Traumatismo en el tringulo posterior, sin contar la espina, lleva una probabilidad mucho menor de dao significativo. El cuello tiene varios compartimentos fasciales. Estos compartimientos pueden ayudar a contener la hemorragia de algunas lesiones vasculares. La fascia ms superficial se encuentra justo debajo de la piel, superficial al msculo cutneo del cuello. El msculo cutneo del cuello, que se origina

en la parte superior del pecho, se extiende superiormente sobre las clavculas y cubre el cuello anterolateral antes de conectar a los msculos faciales inferiores. Documentacin de violacin platisma y la zona de la lesin es esencial en la evaluacin de pacientes con PNI. Cuando se viola el platisma, se debe realizar una bsqueda cuidadosa de lesiones aerodigestivo y neurovascular. Profundo en el platisma es la fascia cervical profunda. Este se divide en capas prevertebral, pretraqueal, y la inversin. La fascia pretraqueal atribuye a las estructuras cartilaginosas en la parte anterior del cuello (cricoides y la laringe) antes de cursar parte inferior y profundo con el esternn, en ltima instancia, la insercin en el esternn y el pericardio. La ubicacin de esta fascia permite que se derrame el contenido de un esfago daado en el mediastino. La vaina de la cartida se compone de todas las tres capas de la fascia cervical profunda. Dentro de esta vaina se encuentran la arteria cartida, la vena yugular interna y el nervio vago [ 17 ]. Una vaina se encuentra lateral a cada lado de la lnea media de la trquea. El esfago es directamente posterior a la trquea. MECANISMO - lesiones cervicales penetrantes ocurren comnmente en las pistolas, cuchillos y otros objetos empalamiento. Heridas de bala se dividen en lesiones de alta y baja velocidad. La penetracin del hueso requiere una velocidad de aproximadamente 350 pies por segundo (107 metros por segundo). Dado que las armas de baja velocidad (por ejemplo, armas de fuego de calibre 22, otras armas cortas, pistolas de aire) tpicamente no penetran hueso, que tienden a producir una trayectoria ms errtico a travs del tejido suave, siguiendo los planos del tejido. Armas de guerra y rifles de caza puede disparar a velocidades de ms de 2000 a 3000 pies por segundo (610 a 910 metros por segundo) y sigue un curso predecible ms directa a travs del hueso y el tejido blando. Armas de alta velocidad pueden causar lesiones lejos de la pista de bala a travs de la liberacin de alta energa con un impacto (es decir, efecto de la explosin). Los mdicos pueden subestimar dao a los tejidos de este efecto [ 18 ]. Atencin prehospitalaria Gerencia General - Cualquier paciente con una lesin penetrante de cuello (PNI) puede descompensar rpidamente y debe ser transportado inmediatamente al centro de trauma ms cercano. Estos pacientes a menudo requieren intervencin quirrgica de emergencia. Objetos Impaled no debe retirarse en el campo. Manejo prehospitalario general del paciente traumatizado se discute en otra parte. (Ver "La medicina prehospitalaria del paciente traumatizado adulto" .) Gestin de la va area en el paciente con PNI puede ser difcil, y se discute en detalle ms adelante. (Ver "gestin Airway" a continuacin.) intubacin orotraqueal es el enfoque principal de las vas areas de estabilizacin cuando se requiere una va area definitiva inmediatamente. Bolsa de ventilacin de la mscara (BMV) se puede utilizar durante el transporte. BMV puede llegar a ser problemtico, sin embargo, si la lesin va area est presente. BMV puede forzar el aire hacia los planos de tejido blando que conducen a la distorsin anatmica. Durante el transporte, los sonidos respiratorios deben ser auscultados y los signos vitales evaluados frecuentemente. Hipotensin, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos de manera unilateral, y enfisema subcutneo sospecha aumento de un neumotrax a tensin. Los paramdicos deben realizar toracotoma con aguja si el paciente es inestable y se sospecha de neumotrax a tensin. En general, los pacientes deben poder asumir una posicin que les permite respirar. Esto es particularmente cierto si la hemorragia es extensa y crea dificultad para respirar.

Coloque un gran agujero IV (por ejemplo, calibre 14) en el brazo opuesto de la lesin, si es posible y el control de la hemorragia activa con presin directa. Los pacientes con burbujas o chupar heridas del cuello idealmente deben colocarse cabeza abajo (por ejemplo, la posicin de Trendelenburg) en su lado izquierdo para evitar una posible embolia vascular. Gasa impregnada con vaselina se debe aplicar a la herida para prevenir la embolia de aire venoso. Inmovilizacin de la columna cervical - columna cervical (C-espina dorsal) inmovilizacin debe aplicarse si los hallazgos clnicos (por ejemplo, hemipleja) sugieren lesin de la mdula espinal. Sin embargo, este tipo de lesiones no son comunes con el trauma penetrante de cuello (particularmente heridas de arma blanca) y la inmovilizacin puede dificultar la gestin en algunos casos, al impedir la visualizacin de las vas respiratorias o oscureciendo otras lesiones [ 14,1922 ]. Estamos de acuerdo con las directrices de buenas prcticas de la Asociacin Oriental de la Ciruga de Trauma (este), que establecen que la inmovilizacin de cervicales slo es necesario cuando un dficit neurolgico est presente o un examen fsico adecuado no se puede realizar (por ejemplo, pacientes inconscientes) [ 23 ]. Una revisin sistemtica realizada por los Prehospital Trauma Life Support coincide Programa con este enfoque y se va a enfatizar que inmovilizacin de la columna no debe realizarse a expensas de un examen preciso o el tratamiento de condiciones que amenazan la vida en un paciente con traumatismo penetrante [ 24 ]. Los pacientes que necesitan de la C-espina inmovilizacin que tienen dificultad para respirar debido a la hemorragia pueden necesitar su camilla colocada de lado, o pueden tener que sentarse erguido mientras precauciones C-espina dorsal se mantienen de la mejor manera posible. CARACTERSTICAS CLNICAS Lesiones traqueales - lesiones traqueales son en su mayora confinados a la trquea cervical. Estas lesiones pueden causar dificultad respiratoria, estridor, aire subcutneo, hemoptisis, odinofagia, disfona o sensibilidad anterior del cuello. Las lesiones vasculares - lesiones vasculares pueden implicar la arteria cartida (comn, interna y externa), las arterias subclavia y vertebral, y las venas vertebrales, braquioceflicas y yugular (internos y externos). Heridas vasculares no siempre son evidentes y si se perdi pueden dar lugar a complicaciones tardas, como la ruptura tarda y la fstula arteriovenosa. Busque seales obvias y sutiles de lesin. Signos obvios incluyen hemorragia severa, disminucin o ausencia de pulsos perifricos, dficits neurolgicos focales o globales (por ejemplo, derrame cerebral), hematoma expansivo, y soplos o emociones. Signos sutiles incluyen hematomas nonexpansile, sangrado leve e hipotensin transitoria que responde a la reanimacin con lquidos. Pulsos intactos no niegan la posibilidad de una lesin vascular. Dficits neurolgicos globales (por ejemplo, hemipleja) pueden ser causados por una lesin vascular. Un paciente con una exploracin fsica normal, que es por lo dems asintomtica es poco probable que haya sufrido una lesin vascular quirrgica [ 25 ]. Lesiones faringoesofgicas - faringoesofgicas lesiones son poco frecuentes, pero se asocian con una alta morbilidad y mortalidad [ 11,13 ]. Pueden ser difciles de detectar clnicamente y parecen ser la principal causa de muerte retardada de trauma en el cuello [ 23,26,27 ]. Los mdicos deben buscar agresivamente lesiones faringoesofgicas en pacientes con signos sugestivos utilizando estudios auxiliares apropiados. No hay signos patognomnicos de la lesin de esfago, pero disfagia, sangre en la saliva, hematemesis y aire subcutnea sugieren el diagnstico [ 27 ]. (Ver 'La gestin de emergencias " a continuacin.) Lesiones del sistema nervioso - lesin penetrante del cuello (PNI) pueden implicar el sistema nervioso central (mdula espinal) o el sistema nervioso perifrico (nervios craneales incluyendo VII

aunque XII, cadena simptica, races de nervios perifricos, del plexo braquial). Lesin de la mdula espinal es infrecuente siguiente baja velocidad PNI (por ejemplo, punzante). (Ver "inmovilizacin de la columna cervical" ms arriba.) High lesin de la mdula espinal puede resultar en shock neurognico con hipotensin y bradicardia. Lesiones de la mdula parciales crear combinaciones variables de los dficits motores y sensoriales en funcin de la lesin. El sndrome de Brown-Sequard (hemiseccin lateral de la mdula espinal) en los resultados de hemipleja ipsilateral y contralateral prdida de dolor y sensacin de temperatura. Hemipleja se produce a nivel de la lesin, mientras que los dficits sensoriales se producen una y cincuenta y nueve niveles superiormente. Lesin en la mdula espinal anterior produce parlisis bilateral o dficits motores de gravedad variable, cambios en los reflejos, y la prdida bilateral del dolor y la sensacin de temperatura, pero se conserva la propiocepcin. Lesin de la mdula espinal dorsal produce flacidez muscular, hiporreflexia, ataxia y prdida de la propiocepcin. Lesiones de los nervios perifricos o craneales (CN) pueden no ser evidentes a menos que se realice un examen neurolgico cuidadoso. Si es posible, evaluar el habla del paciente (CN IX, X, XII), el movimiento del paladar (CN IX, X) y la lengua (NC XII), y encogimiento de hombros (NC XI) hombro. Estas funciones implican los nervios craneales ms frecuentemente lesionadas. Sndrome de Horner se produce con la lesin de la cadena simptica, y produce miosis ipsilateral con ptosis del prpado superior y anhidrosis del lado ipsilateral de la cara.Se observa con mayor frecuencia en las lesiones de la zona I. MANEJO DE EMERGENCIAS Evaluacin e intervencin inicial - Pacientes con lesin penetrante de cuello (PNI) pueden parecer estables, pero pueden descompensar rpidamente. Consulta quirrgica se debe obtener para todos los PNI a menos que las heridas estn decididos a ser superficial. Se proporciona un algoritmo para heridas que penetran el platisma ( algoritmo 1). Trauma penetrante del cuello debe ser abordado de manera sistemtica. Inmediatamente evaluar la va area de un paciente con PNI. La evaluacin puede ser difcil, sobre todo para decidir si el paciente necesita intubacin temprana. Aunque no existe un consenso, la mayora de los expertos abogan por la intubacin inmediata en pacientes con evidencia de dao significativo o dificultad respiratoria (por ejemplo, aire subcutnea, comprometen las vas respiratorias, hemorragia o hematoma significativo, alteracin de la voz, estridor) [ 28-31 ]. (Ver "gestin Airway" a continuacin.) Una vez que la va area se ha estabilizado, inspeccionar y auscultar el trax. Lesiones de la zona I pueden causar dao a las estructuras intratorcicas (por ejemplo, pulmn). Por otra parte, varias zonas pueden estar involucrados, la creacin de lesiones, tanto en el cuello y el pecho. Unilateralmente disminucin de los sonidos respiratorios o palpable enfisema subcutneo sugiere neumotrax. Las zonas de cuello se han definido anteriormente. A continuacin, evaluar los pulsos y los signos vitales. Aplique presin directa a heridas sangrantes. En casi todos los casos, la herida no debe explorarse en el departamento de emergencia (ED). Para el sangrado persistente y potencialmente mortal de una herida en el cuello que no se detiene con presin directa, el mdico puede insertar una sonda de Foley en la herida y llenar el globo con 10 a 15 ml de solucin salina o hasta que se sienta resistencia [ 32-34 ] . Esto puede temporalmente taponamiento sangrando hasta que haya un tratamiento definitivo disponible. Si el sangrado es grave, ni la presin directa ni un catter Foley controla eficazmente la

hemorragia y ningn cirujano es disponible, el mdico de emergencia puede no tener ms remedio que tratar de explorar la herida sangrante y el control por otros medios (por ejemplo, la colocacin de una pinza) . Coloque los pacientes en un monitor cardaco y oximetra de pulso, y proporcionar oxgeno suplementario. Coloque dos taladro de gran tamao (por ejemplo, calibre 14) lneas IV. Las vas intravenosas deben colocarse contralateral a la lesin, si es posible, ya que pueden existir lesiones venosas ipsilateral. Tipo de sangre y pruebas cruzadas, en preparacin para la transfusin y obtener muestras de sangre para la prueba. Los anlisis de sangre para obtener varan con las circunstancias clnicas, pero incluyen generalmente: El tiempo de protrombina (PT) con el ndice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) Hemoglobinas serie Nitrgeno ureico en sangre y creatinina y electrolitos sricos

Arresto traumtica en el servicio de urgencias en un paciente con una PNI es una indicacin de toracotoma de emergencia. Entre las posibles causas de la detencin incluyen shock hemorrgico, el neumotrax a tensin, comprometer la va area, y la embolia de aire. ED toracotoma se examina por separado. (Ver "Evaluacin y manejo del shock inicial de trauma para adultos" .) Los pacientes inestables con hemorragia activa se gestionan en la sala de operaciones. Aquellos con hallazgos sugestivos de lesin grave requieren una evaluacin adicional, que puede incluir la angiografa con embolizacin. Pueden ser llevados a la sala de angiografa, quirfano o unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes estables con signos menos obvios de lesiones a menudo son evaluados con ms detalle en el servicio de urgencias. Los signos de lesin se han descrito anteriormente. (Ver"Caractersticas clnicas" arriba.) Los pacientes estables deben ser estrechamente vigilados durante su evaluacin. Lleve a cabo nuevos exmenes frecuentes y mirar de cerca para detectar signos de lesin en la laringe, la trquea, faringe, esfago, las arterias cartidas, las venas yugulares, nervios craneales bajos, plexo braquial, y la mdula espinal. Aunque el examen fsico cuidadoso identifica heridas ms arteriales, no detecta algunas lesiones importantes, en particular los del esfago. Lesiones venosas tambin se puede perder. Traumatismo cervical izquierda rara vez puede implicar el conducto torcico. Aunque es poco frecuente, la glndula tiroides puede ser lesionado, al igual que otras glndulas submandibulares. Heridas en el cuello ms bajas pueden causar lesiones a las estructuras torcicas, incluyendo la aorta, un bronquio principal, y los pulmones. Los mdicos deben realizar diagnstico por imgenes si existe la ms mnima preocupacin por lesiones ocultas. Un estudio cuidadoso trauma primaria y secundaria debe realizarse en busca de otras lesiones. Considere la posibilidad de lesiones concomitantes como una fuente de angustia del paciente. Realizar un examen neurolgico cuidadoso en busca de deficiencias graves y los signos menos evidentes de lesin del nervio craneal o perifrico.Evaluacin general de la paciente traumatizado se examina por separado. (Ver "El manejo inicial del trauma en adultos" .) Gestin de las vas respiratorias - Perjuicio directo a las vas respiratorias o el cuello puede requerir proteccin inmediata va area. Gestin de las vas respiratorias en estos pacientes puede

ser difcil. Se necesita un enfoque sistemtico, y debe responder a las siguientes preguntas ( algoritmo 2 ): El paciente requiere proteger la va area emergente? Cul es el mejor mtodo y la tcnica para la proteccin de las vas respiratorias?

Los pacientes con lesin penetrante de cuello (PNI) en evidente peligro (por ejemplo, dificultad respiratoria, hemorragia grave, extenso o succionar la herida del cuello, shock) requieren estabilizacin inmediata de la va area. Otros pacientes con trauma en el cuello pueden requerir proteccin de la va area basado en el trayecto proyectado de su enfermedad. Una discusin general sobre la forma de abordar la va area difcil se examina por separado. (Ver "La va area difcil en los adultos" .) Los signos que denotan claramente la necesidad de asegurar la va area de forma urgente incluyen: Sangrado significativo o hematoma Hemoptisis Enfisema subcutneo Bruit o emocin Dficit neurolgico Distorted anatoma del cuello Estridor Dificultad o dolor al tragar las secreciones Voz anormal, especialmente ronquera ("voz de papa caliente")

Cuando las vas respiratorias se senta amenazada, pero las estructuras anatmicas y relaciones se conservan, secuencia de intubacin rpida (RSI) es conveniente establecer una va area [ 20,35,36 ]. Una revisin retrospectiva de la gestin de las vas respiratorias en pacientes con PNI se realizan en un importante centro de trauma urbano encontr RSI para ser un mtodo seguro y eficaz [ 36 ]. Otros centros han encontrado resultados similares [ 37 ]. Estabilizacin en lnea de la columna cervical por un asistente est indicada si se sospecha lesin de la mdula, aunque las lesiones medulares son infrecuentes con PNI. Dispositivos de va area de rescate (por ejemplo, mscara larngea) se pueden usar si la colocacin de un tubo endotraqueal no tiene xito siempre y esto no retrasar el establecimiento de una va area quirrgica necesaria.(Ver "secuencia rpida de intubacin en adultos" y "inmovilizacin de la columna cervical" ms arriba.) RSI no debe ser utilizado y se recomienda una va area quirrgica si es probable que impide exitosa colocacin de un tubo endotraqueal (TET) trauma significativo o la obstruccin por encima de la laringe, o si la anatoma es suficientemente distorsionado que los puntos de referencia de la superficie anterior normal de las vas respiratorias no pueden ser identificado. La parlisis neuromuscular es a menudo innecesario cuando lesin penetrante provoca transeccin y la exposicin de la trquea parcial o completa. En estos casos, la porcin caudal de la trquea expuesta se puede estabilizar con un clip de toalla o abrazadera y intubado directamente. Si se considera necesaria la intubacin endotraqueal en un paciente inicialmente estable, basado en el supuesto previsto de una lesin, y las vas respiratorias se prev que sea difcil debido a la distorsin de la anatoma, el mdico puede optar por utilizar un enfoque "mirada despierta" a travs de la laringoscopia. Este enfoque debe concederse al procedimiento de sedacin del paciente y

anestesia tpica para permitir la laringoscopia e intubacin directa o fibra ptica, si las condiciones son favorables. Cuando se sospecha una lesin directa de las vas respiratorias (por ejemplo, aire subcutnea est presente en los tejidos blandos del cuello), una intubacin oral guiada de fibra ptica puede ser el mejor enfoque, si est disponible, ya que permite al mdico determinar la integridad del interior de la las vas respiratorias por encima y por debajo de las cuerdas vocales [ 38 ]. El enfoque de "mirada despierta" se examina por separado. (Ver "La va area difcil en los adultos", seccin "tcnica Awake ' .) Se recomienda la preparacin simultnea de RSI y una va area quirrgica (es decir, el doble setup) si se utiliza un enfoque de "mirada despierta". Algunos mdicos sugieren evitar un enfoque de "mirada despierta", debido a la preocupacin de que puede precipitar el colapso las vas respiratorias. Sin embargo, esta afirmacin no est comprobada. El mejor mtodo para lograr el control de la va area definitiva en el ajuste de PNI puede variar de acuerdo a las circunstancias clnicas, habilidad clnico, y los recursos hospitalarios [ 39 ]. Sin embargo, los siguientes conceptos se aplican en general: Evite las que no se realizan bajo visualizacin directa o de fibra ptica. La colocacin de un tubo endotraqueal a ciegas en un segmento traqueal desgarrada puede crear una falsa luz fuera de la trquea o convertir una laceracin traqueal parcial en una transeccin completa. Est preparado para las dificultades inesperadas. Tenga a mano y listo para el uso de dos dispositivos de succin, una gama de diferentes ETTs tamao, dispositivos de va area de rescate, y un kit de va area quirrgica. Se recomienda una configuracin de doble para los pacientes con PNI en los que se intenta la intubacin orotraqueal. Los pacientes con traumatismo cervical pueden deteriorarse rpidamente y pueden tener anomalas que dificultan la colocacin de ETT, pero no son evidentes externamente. Ventilacin con mascarilla Bolsa de Valores (BMV) para Preoxigenar en preparacin para RSI o reoxygenate despus de un intento fallido de intubacin puede forzar aire dentro de los planos del tejido lesionado y distorsionar la anatoma de la va area. A pesar de que es apropiado realizar BMV a los pacientes cuando sea necesario oxigenar, ventilacin debe hacerse tan suavemente como sea necesario, y con la vigilancia para asegurarse de que no est creando ms dao que beneficio. Manejo de vas areas invasivas (por ejemplo, cricotiroidotoma) representa el enfoque estndar cuando la intubacin orotraqueal, por cualquier mtodo, no es correcta o est contraindicada. Las indicaciones de una va area quirrgica incluyen la distorsin masiva de vas areas superiores, trauma del tercio medio facial masiva, y la incapacidad de visualizar la glotis debido a sangrado, edema, o interrupcin anatmica. (Ver "cricotirotoma quirrgica urgente (cricotiroidotoma)" .) Cricotirotoma puede ser difcil en un paciente con una distorsin anatmica. El procedimiento es relativamente contraindicado si existe un hematoma anterior del cuello o se sospecha de una lesin en la laringe, pero puede ser la nica opcin en algunos pacientes con PNI. Si los recursos y experiencia necesarios estn disponibles, los pacientes cuyos puntos de referencia externos estn suficientemente distorsionado para hacer difcil o imposible cricotirotoma generalmente intubados despiertos usando un endoscopio flexible de fibra ptica intubacin. Si el mdico sospecha que la transeccin larngea parcial o completa, un enfoque de fibra ptica o una traqueotoma inferior a la lesin puede ser necesario. Ventilacin jet percutnea transtraqueal aguja o cricotiroideo puede proporcionar oxgeno a los pacientes adultos y peditricos, mientras se hacen los arreglos para establecer una va area

definitiva. Los mdicos deben tener cuidado para evitar la mala colocacin del catter o desprendimiento, lo que puede forzar el aire en los tejidos y distorsionar la anatoma normal de la va area. No hay pruebas que apoyen el uso de oxigenacin percutnea en pacientes con PNI, y la tcnica es mejor reservarlo para los nios pequeos en quienes cricotiroidotoma formal es difcil o imposible. (Ver "cricotiroidotoma Aguja con ventilacin transtraqueal percutnea" .) Intubacin nasotraqueal ciega (BNI) no debe ser intentado en estos pacientes. BNI puede agravar lesiones preexistentes vas respiratorias. Tambin puede causar vmitos y aspiracin, lesin de los cornetes, elevacin de la presin intracraneal, hemorragia y en pacientes despiertos, el movimiento de la columna cervical dolor [ 40 ]. La evaluacin diagnstica Enfoque general - Los pacientes con lesiones penetrantes de cuello inestables (PNI) se reanimados con nfasis en la rpida estabilizacin de la va area, la respiracin y la circulacin (ABC) como se describe anteriormente. Estos pacientes son llevados a la sala de operaciones con prontitud y las pruebas de diagnstico se lleva a cabo all.(Ver "La evaluacin inicial y las intervenciones de ' arriba y 'Airway gestin " ms arriba.) Los pacientes estables con PNI deben ser estrechamente monitorizados, como se describi anteriormente, mientras que el producto de diagnstico de evaluacin. Los mdicos deben permanecer alerta para las presentaciones tardas de comprometer la va area u otras lesiones. Mltiples estudios sugieren que los pacientes asintomticos con PNI se pueden manejar sin ciruga. Por lo tanto, el mdico de emergencia a menudo se inicia la bsqueda de lesiones en la pulmonar, vascular, digestivo y neurolgico, tras la evaluacin inicial de trauma. Aunque el examen fsico cuidadoso identifica heridas ms arteriales, no detecta algunas lesiones importantes, en particular aquellos en el esfago. Lesiones venosas tambin se puede perder. Los mdicos deben realizar diagnstico por imgenes si se sospecha razonable de lesiones ocultas. El trabajo en marcha para lesiones especficas se discute a continuacin. No existe consenso sobre el papel del examen fsico para detectar lesiones quirrgicas, la mayora de especialistas en trauma utilizan pruebas complementarias ms que una pequea minora sigue promoviendo la exploracin quirrgica obligatoria. En los hospitales de la comunidad y los centros remotos nontrauma, exploracin quirrgica obligatoria de las lesiones de la zona II se puede realizar para evitar la prdida de una lesin que se presenta de otra manera en forma tarda, cuando no se podra proporcionar un tratamiento emergente. Sin embargo, incluso en reas con servicios de traumatologa limitados, un enfoque ms selectivo a la exploracin quirrgica puede ser razonable [ 41 ]. (Ver "El tratamiento definitivo" a continuacin.) Examen fsico - Si el examen fsico puede detectar con fiabilidad las lesiones viscerales o vasculares importantes de trauma penetrante de cuello sigue siendo motivo de debate. Dos estudios prospectivos subrayan esta diferencia de opinin. El primero evalu 393 pacientes consecutivos con PNI y encontr que el 30 por ciento tena lesiones significativas descubiertas durante la exploracin quirrgica del cuello a pesar de no evidencia de dicha lesin durante el examen inicial [ 3 ]. En contraste, un segundo estudio de 223 pacientes con PNI lleg a la conclusin de que un cuidadoso examen usando un protocolo escrito que identifica seales objetivas de lesin (por ejemplo, grandes hematomas en expansin, hemorragia activa grave, choque no responder a los fluidos, pulso radial disminuida, bruit) fiable predicho importante traumatismo vascular que requiere tratamiento [ 7 ]. Un nmero de estudios de observacin retrospectivos sugieren examen fsico puede ser ms preciso para determinar la presencia de una lesin arterial [ 42-45 ]. Estudios similares sugieren

examen fsico es menos preciso en la deteccin de lesiones de esfago [ 23,46,47 ]. Lesiones venosas tambin pueden ser difciles de detectar. Se necesitan ensayos prospectivos y estudios de seguimiento. Resumen los estudios de diagnstico - Aunque muchos especialistas abogan por trauma tomografa computada con la angiografa (CT-A) para la evaluacin de pacientes estables con PNI, no existe consenso sobre la mejor aproximacin diagnstica y la prctica vara en funcin de los recursos y protocolos institucionales, los ms probables lesiones, y en la prctica quirrgica local [ 23,48-51 ]. Si se sospecha una lesin aerodigestivo, la TC sola o en conjuncin con estudios esofgicas (golondrina contraste y endoscopia) proporciona un diagnstico preciso en la mayora de los casos. Lesin esofgica puede ser difcil de diagnosticar y no "estndar de oro" para la prueba ha sido establecida. Sospecha de lesin vascular solicita estudios vasculares que pueden variar segn la institucin. Las opciones incluyen CT-A y la ecografa Doppler color de flujo (CFD). CT-A es sensible para la lesin vascular y generalmente disponibles [ 52 ]. La angiografa convencional puede ser necesaria si los desechos metlicos oscurece trayectoria de la bala y el detalle anatmico. CFD es cada vez ms utilizada, pero es dependiente del operador y no siempre est disponible. Los estudios que no sean CT-A generalmente se realizan mejor en consulta con el cirujano de trauma para garantizar un funciona-up adecuado y eficaz. Como un ejemplo, algunos cirujanos prefieren broncoscopia para lesiones zona I. Lesin laringotraqueal - Algunas lesiones laringotraqueales (LT) son evidentes, mientras que otros requieren de diagnstico por imgenes. TC helicoidal multidetector (TCMD) es la herramienta ms utilizada para la deteccin de estas lesiones en los pacientes estables. TCMD proporciona detalles acerca de la integridad anatmica de laringe y es til cuando se necesita inmovilizacin de la columna cervical [ 53-55 ]. TCMD proporciona mejores imgenes del cartlago mineralizado de radiografas simples. TCMD tiene algunas limitaciones. Degloving lesiones del cartlago con mucosa denudada se puede perder, al igual que ciertos tipos de separacin LT y la perforacin de la mucosa. Estructuras cartilaginosas peditricos estn mal calcificados y puede ser ms difcil de visualizar la laringe de un adulto. Por lo general, lesiones inadvertidas por TCMD no requieren reparacin quirrgica, tales como menor edema, hematoma, cartlago desnudo menor, y las fracturas no desplazadas [ 56 ]. Estudios adicionales pueden ser necesarios en pacientes con signos clnicos de la lesin o en alto riesgo de lesin oculta cuya imagen inicial es no diagnstico. Endoscopia o laringoscopia ofrece alternativas para el diagnstico de trauma LT, y se prefiere en algunos hospitales [ 55,57 ]. La endoscopia permite la evaluacin a fondo cuando artefacto de dispersin de los objetos metlicos oscurece las imgenes de TC. Nasofaringoscopia flexible que permite la visualizacin de la hipofaringe y estructuras supralarngeo en un paciente despierto o sedado, mientras laringoscopia flexible permite la evaluacin de las estructuras ms distales. Endoscopia rgida permite la evaluacin de la va area distal, pero requiere anestesia general. Lesiones vasculares - Algunas existe gran controversia sobre la mejor manera de evaluar la lesin vascular en pacientes estables con PNI. El estudio diagnstico de eleccin vara segn el hospital y la seleccin debe hacerse en consulta con el cirujano de trauma. En la mayora de los centros de trauma, multidetector TAC helicoidal con la angiografa (CT-A) ha sustituido a la angiografa convencional para la evaluacin del dao vascular en el PNI [ 48,58 ]. La sensibilidad y la especificidad de la TC-A para la deteccin de heridas vasculares significativos en

el cuello se aproxima a la de la angiografa estndar [48,59,60 ]. Otros beneficios de la CT-A incluyen amplia disponibilidad, la deteccin de lesiones no vasculares, y la velocidad. Todo el cuello puede ser escaneado en menos de cinco minutos, y la cabeza y el pecho tambin se puede estudiar cuando sea necesario. La angiografa demuestra sensibilidad y especificidad cercana al 100 por ciento y se ha considerado el estndar de oro en los pacientes estables durante dcadas [ 6 ].Puede ser el mejor estudio para diagnosticar ciertas lesiones vasculares, especialmente si se prev o cuando los procedimientos tales como la embolizacin o colocacin de stent artefactos oscuros imgenes de TC de la vasculatura. Lesiones de la arteria cartida distal sospechosos pueden evaluarse mejor mediante la angiografa como estudios menos invasivos tienen limitaciones en esa regin. Algunos han argumentado que la arteriografa permite una mejor planificacin quirrgica, pero este concepto es en gran parte obsoletos [ 6,59,61,62 ]. Dos o cuatro recipiente de la angiografa es costoso, invasivo (complicaciones se presentan en aproximadamente el 2 por ciento de los pacientes), y consume una gran cantidad de recursos. Estos factores, combinados con el elevado nmero de estudios negativos han llevado a muchos especialistas en trauma para utilizar pruebas no invasivas, junto con un examen fsico exhaustivo para la evaluacin inicial de las posibles lesiones en el cuello vasculares [ 7,63,64 ]. Si es elegido, la angiografa debe incluir los vasos cartidas y vertebrales, la porcin intracraneal de la arteria cartida en las lesiones de la zona III, y del arco artico con sus sucursales en la zona I lesiones. Color de flujo por ultrasonido Doppler (CFD) en combinacin con un cuidadoso examen fsico puede detectar o sugerir la presencia de una lesin vascular y puede representar una alternativa a la angiografa en pacientes seleccionados [ 61,65,66 ]. De acuerdo con un estudio prospectivo, CFD y el examen fsico cuidadoso son 100 por ciento sensible y especfica en comparacin con la angiografa convencional en la deteccin de una lesin vascular que requiere reparacin quirrgica [ 67 ]. CFD es rpida, no invasiva y de bajo costo. CFD tiene limitaciones, incluyendo la incapacidad de imagen de las porciones intracraneales distales de la arteria y las porciones de la arteria vertebral y los vasos proximales subclavia cartida. Adems, CFD no puede detectar con precisin pseudoaneurismas y artefactos (por ejemplo, a partir de las fracturas seas, cuerpos extraos metlicos, aire subcutnea) puede oscurecer las estructuras vasculares. La calidad de los estudios CFD depende de la habilidad del operador. Angiografa por resonancia magntica no es un estudio de primera lnea para detectar la lesin vascular despus de un trauma penetrante de cuello. No hay grandes estudios prospectivos que comparen la RM para la angiografa. RM tiene varios inconvenientes, como la falta de disponibilidad y tiempo de ciclo ms largo. Monitoreo de la paciente es difcil durante la realizacin de una resonancia magntica. Lesiones faringoesofgica - Contina el debate sobre la mejor estrategia de gestin para la identificacin de lesiones faringoesofgicas despus de una lesin penetrante de cuello (PNI). Ms centros de trauma estn utilizando un enfoque selectivo a la exploracin quirrgica. Esto puede retrasar la deteccin de lesiones del esfago y tales retardos puede aumentar la mortalidad [ 27 ]. Por otra parte, persiste el debate sobre si las lesiones del esfago que requiere ciruga manifiestan evidentes hallazgos clnicos [27,68 ]. Teniendo en cuenta las posibles dificultades en el diagnstico y la consecuencia de los retrasos, muchos especialistas en trauma obtener estudios de imagen para descartar lesiones del esfago en todos los casos de PNI nonsuperficial. A

multidetector TAC helicoidal (TCMD) es a menudo el primer estudio obtenido, ya que puede detectar lesiones laringotraqueales, vasculares y de esfago de forma simultnea y rpidamente. Una radiografa del cuello o el pecho plano mostrando el aire retrofarngeo o neumomediastino, respectivamente, sugiere una lesin de esfago, pero tampoco prueba es especfica [ 69 ]. En tales casos, se obtiene consulta quirrgica inmediata para determinar la gestin y la eleccin de una mayor formacin de imgenes, el paciente no debera proceder inmediatamente a la sala de operaciones. TCMD formacin de imgenes se obtiene a menudo en un paciente con una lesin en la zona I o suaves signos de lesin del esfago (por ejemplo, disfagia). Evidencia de una herida en estrecha proximidad con el esfago o un estudio no diagnstico en un paciente con signos suaves de lesiones requiere consulta quirrgica inmediata para determinar la prueba adicional, que puede incluir esofagografa o endoscopia. Otros pueden optar por la exploracin quirrgica. TCMD se utiliza cada vez ms para evaluar a los pacientes con PNI. Un estudio observacional prospectivo encontrado TCMD tener una alta sensibilidad y especificidad para las lesiones aerodigestivos [ 70 ]. Otro estudio prospectivo sugiere que la TCMD puede carecer de sensibilidad para detectar lesiones de esfago [ 47 ]. Se necesitan ensayos adicionales para determinar la exactitud de la prueba. Las guas prcticas de la Asociacin Oriental para la Ciruga de Trauma (EAST) sugieren que ya sea endoscpica del esfago o esofagografa se puede utilizar para descartar una lesin esofgica significativa en pacientes con PNI [ 23 ]. Sin embargo, los estudios de estas tcnicas en esta poblacin de pacientes es pequea y ambos enfoques tienen limitaciones. Endoscopia flexible no requiere anestesia general, pero puede perder las lesiones del esfago proximal si las vistas son insuficientes. Sin embargo, segn un estudio retrospectivo pequeo y flexible endoscopia demuestra una alta sensibilidad para la lesin esofgica penetrante [ 71 ]. Endoscopia rgida expone a los pacientes despiertos a los riesgos de la anestesia general y puede ser complicado por la perforacin. Artefacto de dispersin de objetos metlicos puede oscurecer las imgenes de TC. En tales casos, se prefiere ya sea en forma de la endoscopia. La sensibilidad de los estudios de contraste simples (es decir, esofagografa) para la lesin de esfago es aproximadamente del 80 al 89 por ciento [ 4,26 ]. Estos estudios requieren la cooperacin del paciente para obtener puntos de vista adecuados. Algunos creen esofagografa es una herramienta de evaluacin adecuada si la sospecha clnica de lesin del esfago es baja [ 5,72 ]. Un estudio encontr que la combinacin de esofagografa y endoscopia flexible para ser 100 por ciento sensible para detectar lesiones de esfago [ 26 ]. Otro grupo encontr que entre los pacientes estables que carecen de signos duros de lesiones respiratorio digestivo, endoscopia no proporcion informacin adicional en comparacin con TCMD exploracin por s sola [ 73 ]. Proponen la realizacin de la endoscopia, adems de TCMD slo en los pacientes que son sintomticos, pero carecen de indicaciones claras para la exploracin quirrgica urgente. El tratamiento definitivo Consulta y disposicin - Los pacientes con PNI se pueden categorizar como inestable con signos que reflejan lesiones graves (por ejemplo, derrame cerebral, la obstruccin de las vas respiratorias, choque), estable con signos o sntomas que sugieren suaves lesin (por ejemplo, disfagia, nonexpanding hematoma, sangrado menor), o asintomtica . Los pacientes inestables y aquellos con signos evidentes de lesin importante que se tomen de forma urgente a la sala de operaciones para el tratamiento definitivo [ 23 ].Los pacientes asintomticos pueden generalmente ser observados y evaluados con exmenes fsicos de serie o

protocolos de instituciones especficas que implican los estudios complementarios. Generalmente obtenemos consulta quirrgica inmediata para todos los casos de lesin en el cuello penetrante nonsuperficial (PNI) y colocar el paciente asintomtico en un ambiente controlado con una estrecha observacin. Controversia surge con la gestin de los pacientes PNI estables que manifiestan signos suaves de lesin. La tomografa computarizada con la angiografa (CT-A) es una herramienta poderosa y el estudio inicial de eleccin para la mayora de estos pacientes [ 50 ]. Las pruebas adicionales se basa en hallazgos en la TC-A. Como un ejemplo, una lesin vascular alta (zona III) evidente en la TC-A puede ordenar la angiografa convencional y colocacin de stent. Si el CT-A es indeterminada por lesiones del tracto respiratorio digestivo (por ejemplo, la lectura CT es: "las burbujas de aire se ven; no puede excluir una lesin aerodigestiva"), una evaluacin adicional (por ejemplo, esofagograma, endoscopia) se indica. Gestin vara segn la situacin clnica, la prctica quirrgica local y los recursos hospitalarios. Recomendamos transferencia a un centro de trauma para cualquier paciente en riesgo de lesin importante. Gestin obligatoria versus selectivos quirrgico - La gestin de los PNI, sobre todo en pacientes estables, sigue siendo motivo de debate entre los cirujanos de trauma.La controversia principal es si todos estos pacientes requieren exploracin quirrgica, especialmente para las lesiones de la zona II, o si los pacientes seleccionados pueden ser manejados sin ciruga. La mayora de investigaciones y muchos cirujanos de trauma a favor de algn tipo de gestin selectiva. Una revisin temprana conclusin de que las lesiones de la zona II tienen resultados similares con independencia de que se someten a ciruga obligatoria o la gestin selectiva, mientras que la investigacin posterior apoya un enfoque selectivo [ 4,10,34,70 ]. Las guas prcticas de la Asociacin Oriental de la Ciruga de Trauma (ESTE) indican que ambos enfoques son justificables y seguro [ 23 ]. No existe consenso sobre el papel del examen fsico para detectar lesiones quirrgicas, la mayora de especialistas en trauma utilizan pruebas complementarias pero algunos siguen defendiendo exploracin quirrgica obligatoria [ 63,74-78 ]. En los hospitales de la comunidad y los centros nontrauma, cerca exmenes seriados no siempre son posibles y la exploracin quirrgica obligatoria que sean necesarias para evitar la prdida de una lesin que se presenta de otra manera en forma retardada, cuando no se podra proporcionar un tratamiento emergente. Los defensores de la ciruga obligatoria con lesiones de zona II creen que la relativa facilidad de acceso a esta regin hace que las lesiones ms susceptibles de correccin quirrgica y, por tanto, independientemente de la estabilidad o signos de lesin hemodinmica, todos los pacientes deben ser manejados en la sala de operaciones. Los partidarios de un enfoque selectivo creen que la multitud de opciones de diagnstico, que van desde la angiografa y la esofagoscopia con exmenes seriados sin estudios secundarios, permite el tratamiento no quirrgico seguro, evitando procedimientos innecesarios. Contina el debate sobre el mejor enfoque (ciruga obligatoria frente selectiva) por lesiones en las zonas I y III. Sin embargo, el enfoque selectivo ha ganado popularidad en la ltima dcada. Lesiones especficas Lesin laringotraqueal - Una gran proporcin de los pacientes con lesiones de las vas respiratorias traumticas requieren vas respiratorias definitiva [ 79 , 80 ]. La intubacin endotraqueal usando secuencia de intubacin rpida (RSI) es segura en la mayora de los pacientes, aunque existen excepciones [ 36 ]. La gestin de las vas

respiratorias se discute en detalle ms arriba. (Ver "gestin Airway" arriba.) reparacin puntual de ciertas lesiones laringotraqueales es importante para prevenir las complicaciones a largo plazo, tales como el dolor crnico, estenosis, o cambios en la voz. Lesiones faringoesofgicas - Obtener una consulta quirrgica para toda lesin faringoesofgica sospecha (PEI). La mayora de los PEI son tratados quirrgicamente, pero los pacientes seleccionados pueden ser manejados sin ciruga [ 5 ]. Si no se diagnostica rpidamente, PEI puede causar la formacin de mediastinitis y el absceso o empiema de la fuga de contenido gstrico. Los mdicos deben comenzar el tratamiento con antibiticos de amplio espectro en todos los pacientes con posible PEI. Aunque algunos especialistas en trauma abogan por la descompresin del estmago con una sonda nasogstrica, la realizacin de un procedimiento ciego en un paciente con PEI implica riesgo significativo [ 2 ]. No creemos que este procedimiento debe ser realizado a ciegas en el servicio de urgencias. Las lesiones vasculares - Obtener una consulta inmediata con un cirujano vascular si se sospecha de una lesin vascular de un PNI. Un trauma o cirujano torcico pueden ser necesarios y deben ser consultados si la lesin vascular se sospecha una zona. Existe una gama de opciones quirrgicas y de intervencin para la gestin de la lesin vascular, incluyendo la embolizacin, la ligadura, la colocacin del stent, la reparacin quirrgica, y la revascularizacin. Revascularizacin temprana ofrece la mejor oportunidad para el xito en el manejo de las lesiones de la arteria cartida [ 2, 6,81,82 ]. Coma augura un mal resultado. Incapacidad inicialmente para diferenciar coma debido a insulto neurolgico de coma debido al abuso de drogas o alcohol puede confundir el cuadro clnico y las opciones de gestin. Lesiones neurolgicas - lesin de la columna cervical est siguiendo raro trauma penetrante en el cuello. Una revisin retrospectiva de una base de datos trauma grande encontr que la incidencia de fractura de la columna cervical sea 1,35 por ciento, con heridas de bala y el 0,12 por ciento, con heridas de arma blanca en el cuello. La incidencia de lesiones de la mdula espinal fue an menor. Todos los pacientes con lesin medular cervical tuvieron un dficit neurolgico en la presentacin inicial. TCMD y posiblemente MRI son tiles para el diagnstico de estas lesiones [ 19 ]. Errores y perlas Concntrese en los signos inminentes y retardados de comprometer la va area. No permita que las lesiones torcicas dramticos para distraer la atencin de gestin esencial vas respiratorias. Est preparado para proporcionar una va area quirrgica de inmediato si los intentos de intubacin oral fracasan. Utilice una doble configuracin. Las heridas en la arteria cartida distal pueden causar dficits neurolgicos que imitan derrame cerebral, la mdula espinal o lesin en la cabeza. Lesiones de la zona I pueden implicar lesiones torcicas que amenazan la vida. Mantener alta la preocupacin por las lesiones esofgicas ocultas, que puede causar secuelas potencialmente mortal.

Nunca retrasar la consulta quirrgica.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES La mortalidad en los pacientes con lesin penetrante de cuello (PNI) parece ser mayor con las lesiones de la zona I (por debajo del cartlago cricoides) ( figura 1 ).Anatoma del cuello clnica se ha descrito anteriormente. (Ver 'Epidemiologa' arriba y 'Anatoma' arriba.) Cualquier paciente con una PNI puede descompensar rpidamente y debe ser transportado inmediatamente al centro de trauma ms cercano si es posible. Se proporciona atencin traumatolgica prehospitalaria estndar. Objetos Impaled debe NO se eliminarn en el campo. Ventilacin con mascarilla Bolsa de Valores (BMV) puede convertirse en un problema si una lesin de las vas respiratorias es el presente y el aire es forzado en planos de tejidos blandos que conducen a la distorsin anatmica. Lesin de la columna cervical del PNI es raro y la inmovilizacin no es necesario en muchos casos. (Ver "La medicina prehospitalaria" arriba.) Los pacientes con PNI en peligro evidente (por ejemplo, dificultad respiratoria, hemorragia grave, extenso o chupar herida en el cuello, trauma) requieren estabilizacin inmediata de la va area. Inicialmente los pacientes PNI estables pueden requerir proteccin va area basado en el trayecto proyectado de su enfermedad. Los signos que denotan claramente la necesidad de asegurar la va area de forma urgente incluyen: Sangrado significativo o hematoma Hemoptisis Enfisema subcutneo Bruit o emocin Dficit neurolgico Distorted anatoma del cuello Estridor Dificultad o dolor al tragar las secreciones Voz anormal, especialmente ronquera ("voz de papa caliente") (ver "gestin Airway ' arriba). En la mayora de los casos de PNI, secuencia de intubacin rpida (RSI) se puede utilizar para establecer una va area cuando sea necesario. La intubacin se debe realizar bajo visin o laringoscopia directa con fibra ptica. Est preparado para la dificultad inesperada, preparar al mismo tiempo la gestin orotraqueal y quirrgicos va area (por ejemplo, doble set-up). (Ver "gestin Airway" arriba.) El manejo inicial de los pacientes con trauma PNI sigue los protocolos estndar. Consideraciones especiales en PNI son las siguientes: Zona de lesiones en el cuello I pueden involucrar estructuras intratorcicas. Arresto traumtica en el departamento de emergencia (ED) es una indicacin de toracotoma de emergencia si es factible en pacientes con PNI. No NO explorar heridas en el cuello, en el servicio de urgencias. Obtener la consulta quirrgica de emergencia para todos los PNI, adems de, obviamente, las lesiones superficiales. (Ver "evaluacin inicial" y las intervenciones anteriores.) Los pacientes inestables con PNI reciben tratamiento definitivo en la sala de operaciones. Los pacientes estables con frecuencia requieren estudios de imgenes adicionales y la observacin en un entorno controlado. Los pacientes estables en los

centros nontrauma con sobre sntomas o signos deben ser trasladados a un centro de trauma si el cuidado definitivo no puede ser proporcionada. Exploracin fsica cuidadosa identifica heridas ms arteriales, pero se puede perder lesiones esofgicas y venosas importantes. En general, es necesario para cualquier PNI que viole los platysmas evaluacin adicional (por ejemplo, CT, esofagoscopia). Lesiones traqueales pueden causar dificultad respiratoria, estridor, aire subcutneo, hemoptisis, odinofagia, disfona o sensibilidad anterior del cuello. Los signos de lesin vascular incluyen sangrado significativo o hematoma, disminucin o ausencia de pulsos perifricos, dficits neurolgicos focales o globales (por ejemplo, derrame cerebral), y soplos o emociones. Pulsos intactos qu no descartan una lesin vascular. (Ver "lesiones traqueales ' arriba y 'Las lesiones vasculares " arriba.) Faringoesofgicas lesiones son poco frecuentes y, a menudo oculta, pero se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. Los mdicos deben buscar agresivamente lesiones faringoesofgicas en pacientes con signos sugestivos. Estos pueden incluir disfagia, la sangre en la saliva, hematemesis, y aire subcutnea. (Ver 'lesiones' faringoesofgicas arriba.) Lesin penetrante del cuello puede implicar el sistema nervioso central (mdula espinal) o el sistema nervioso perifrico (nervios craneales incluyendo VII aunque XII, cadena simptica, races de nervios perifricos, del plexo braquial). Lesiones especficas se describen en el texto. (Ver "lesiones del sistema nervioso ' arriba.) Aunque muchos especialistas abogan por trauma tomografa computada con la angiografa (CT-A) para la evaluacin de pacientes estables con PNI, no existe consenso en cuanto al mejor abordaje diagnstico y la prctica vara en funcin de los recursos institucionales y protocolos, las lesiones ms probables y locales la prctica quirrgica. Las ventajas y desventajas relativas de las pruebas disponibles para lesiones especficas se discuten en el texto. (Ver 'La gestin de emergencias "ms arriba.) La mayora de la investigacin apoya la gestin operativa selectiva de pacientes estables con PNI. La controversia rodea a las indicaciones de la exploracin quirrgica obligatoria, sobre todo en las lesiones de la zona II. El tratamiento definitivo de los pacientes estables con PNI vara segn la institucin y la prctica quirrgica local.(Ver 'tratamiento quirrgico Obligatorio versus selectivos " arriba.) El uso de Dia est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia .