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GOBERNANCIA Y PARTICIPACIN CIUDADANA EN LA REFORMA DE SALUD EN CHILE Carmen Celedn Renato Orellana INTRODUCCIN Este documento intenta aportar

algunos elementos sobre los temas de gobernancia, relacin estado-sociedad civil y participacin ciudadana a partir de un anlisis de la experiencia de participacin en el proceso de reforma de salud en Chile. En el trabajo se realiza un balance de logros y fracasos a la luz de los objetivos planteados inicialmente y su impacto en la gobernabilidad del proceso de reforma. Sobre la base de esta experiencia, actualmente en desarrollo, se intenta identificar preguntas y reas de investigacin que contribuyan al diseo e implementacin de futuros cambios en el sector de la salud en Chile y en otros pases de la regin. El documento define brevemente la relacin entre estado y sociedad civil y la interrelacin entre los conceptos de gobernancia y gobernabilidad democrtica. Al considerar la participacin bajo el prisma de la gobernancia estamos seleccionando una forma especfica para la interaccin entre el estado y la sociedad civil, con el propsito de ordenar diversos procesos que inciden en el ciclo de definicin e instalacin de polticas pblicas, buscando consecuencia con los valores de la democracia, eficiencia y eficacia institucionales. Este fue precisamente el propsito de la Comisin de Reforma de la Salud para su propuesta de participacin ciudadana. La Reforma de Salud en Chile busca reorganizar el sistema de seguridad social en salud de forma tal que los recursos sean asignados en funcin de las necesidades sanitarias de la poblacin. Los elementos centrales de la reforma son: a)La determinacin de Objetivos Nacionales de Salud para el Sistema pblico y privado, b) un cambio en el modelo de atencin desde un nfasis en lo curativo hacia el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad; c) la incorporacin de criterios de equidad mediante el establecimiento de garantas exigibles para toda la poblacin, de acceso, calidad, oportunidad de atencin y de proteccin financiera frente a las urgencias y problemas de salud que tienen un mayor impacto en la calidad de vida de las personas y sus familias, y d) un cambio en el modelo de regulacin y gestin del sistema. Las garantas exigibles se irn extendiendo en la medida de que el pas disponga de mayores recursos y el sistema de salud se vaya ajustando a la nueva forma de funcionamiento. En la actualidad, nadie cuestiona la necesidad de realizar cambios profundos en la organizacin del sistema de salud en Chile, en su gestin y financiamiento. Existe tambin amplio consenso en torno a las ideas centrales de la reforma de salud y en que estos cambios van en beneficio directo de la poblacin y del pas. Sin embargo, la magnitud de los cambios implcitos en esta reforma desata importantes conflictos en sectores polticos y gremiales. Enero 2003

La reforma de salud implica el establecimiento de un nuevo contrato social en torno a la organizacin del sistema de seguridad social en salud. La participacin ciudadana debe jugar un rol fundamental en la definicin de este nuevo contrato social porque la salud es un derecho ciudadano fundamental, pero adems porque los ciudadanos tienen el derecho a participar en la definicin de las reglas que gobiernan sus vidas. Este es un imperativo democrtico. 1. Estado-Sociedad Civil, Gobernancia y Gobernabilidad Democrtica

El concepto de gobernancia se refiere a la existencia de arreglos institucionales, formales e informales, de interaccin entre el Estado y la sociedad civil, que ordenan los procesos de intercambio, coordinacin, control, interaccin y toma de decisiones sobre las polticas pblicas, buscando una consecuencia con los valores de la democracia (representatividad, legitimidad), la eficiencia y la eficacia institucionales. Cuadro N` 1: Estado-Sociedad Civil, Gobernancia y Gobernabilidad Democrtica Estado Garante de derechos ciudadanos: Acceso universal a la salud Funciones: Rectora y regulacin Compartidas con S. Privado Financiamiento Aseguramiento Provisin de servicios Instrumento: Polticas Pblicas Gobernabilidad Democrtica Existencia de arreglos Estado con capacidad de institucionales que permitan: conduccin de las polticas con el objeto de: - Recoger demandas (representatividad) - Difundir el poder en la - Acceso a Informacin Sociedad - Transparencia de los - Favorecer la igualdad de Procesos Oportunidades - Rendicin de cuentas - Legitimidad social - Evaluacin y Control - Aumentar la confianza y Ciudadano de las el capital social Polticas pblicas - Mejorar eficiencia y Eficacia de las polticas - Sustentabilidad Gobernancia

El concepto de gobernancia es particularmente til para el anlisis de experiencias de reforma de los modelos de organizacin y de gestin estatal. En estas experiencias el papel de la sociedad civil es fundamental en la identificacin y expresin de demandas sociales, en la evaluacin de la gestin pblica, para la creacin y el refuerzo de capacidades sociales y camino para profundizar la democratizacin y alcanzar la mayor eficiencia y efectividad en la entrega de servicios y prestaciones pblicas. Adems, su incorporacin a las polticas pblicas es un medio para el aprovechamiento de las capacidades y la canalizacin de los recursos sociales, porque se aprovechan las economas de escala, reduce costos de transaccin y pone lmites a los comportamientos oportunistas.

Gobernabilidad y gobernancia son conceptos interdependientes ya que la gobernabilidad se vincula a la capacidad del Estado de establecer consensos y de conducir la accin colectiva y la gobernancia a la posibilidad de acordar reglas del juego que permitan la consolidacin ordenada de estos consensos y garanticen su estabilidad (Bazzani, 2001). En este sentido, la existencia de mecanismos de participacin de la sociedad civil en la definicin de prioridades, evaluacin y control de las polticas pblicas, el acceso a la informacin y la transparencia de estos procesos no slo contribuye a la eficiencia, eficacia y sustentabilidad de las polticas, sino que favorece la gobernabilidad democrtica al difundir el poder en la sociedad, favorecer la igualdad de oportunidades, aumentar la legitimidad de las polticas, la confianza en las instituciones y el capital social. En una sociedad democrtica la ciudadana consiste en el derecho de las personas a definir reglas del juego, derechos y obligaciones y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos. 2. Sociedad Civil y Participacin Ciudadana

En las ltimas dcadas el lenguaje de la sociedad civil ha ocupado un espacio creciente en el espacio acadmico. Se ha reexaminado y puesto al da la tradicin del siglo diecinueve que pretenda asegurar la existencia independiente de organismos de la sociedad en permanente interaccin con las instituciones del Estado. En este contexto, el desarrollo de concepciones tales como "capital social" y los intentos por medir la calidad y cantidad de las interacciones sociales de una sociedad originadas en las instituciones, relaciones y normas que la conforman, dan cuenta del esfuerzo por enriquecer el lenguaje que nos permita comprender y fortalecer los aspectos de la sociedad civil. Numerosos estudios intentan demostrar que la cohesin social es un factor crtico para que las sociedades prosperen econmicamente y para que el desarrollo sea sostenible. En particular, la concepcin de Sociedad Civil se ha vinculado la estabilidad democrtica de los Estados. El avance de la sociedad civil no est limitado al espacio intra-estatal. Podemos constatar la proliferacin de Organizaciones No Gubernamentales de carcter global. Estas, aproximadamente 100 en 1900, hoy son mas de 10.000 y su nmero sigue en incremento. Su influencia apunta al establecimiento de patrones comunes para enfrentar situaciones de carcter humanitario, valrico o de proteccin del medio ambiente. Estos desarrollos acadmicos y las experiencias locales buscan dar contenido y direccin a la reflexin sobre la sociedad civil y su interaccin con la institucionalidad del Estado y tambin con su capacidad de conduccin. Sin embargo, el fortalecimiento de la sociedad civil requiere que cada sociedad se haga cargo de la experiencia histrica que la caracteriza. Un elemento de este fortalecimiento corresponde a la instalacin de prcticas de participacin ciudadana. Identificamos el proceso participativo con el momento de articulacin entre el sujeto social y el objeto, entre la comunidad y la institucin, entre las organizaciones sociales y los servicios. Un elemento fundamental a comprender en los

procesos de participacin ciudadana son las relaciones de poder que se dan entre ambos actores en esta articulacin institucional / comunitaria. A grosso modo se distinguen dos modalidades, que estn pensadas como dos polos de un mismo continuo: a) La participacin como medio: como recurso para hacer llegar los programas a la poblacin y obtener de ella la colaboracin necesaria para la aplicacin de los mismos (Oakley), y como la movilizacin de los recursos de salud de la comunidad (Muller). b) La participacin como fin: el sujeto social influye directamente en las decisiones de los sistemas que afectan su vida (Oakley), y (Muller). Entre estos dos polos encontramos una gran variedad de situaciones. En el mismo registro Raczynski y Serrano distinguen 4 tipos de participacin: la participacin instrumental, la participacin gestionaria, la participacin consultiva y la participacin como habilitacin y empoderamiento. Rolando Franco a partir de la posibilidad de intervencin de los participantes potenciales, propone seis definiciones alternativas de participacin. Cuadro N 2: Modalidades de Participacin Ciudadana
Participacin como intervencin en la preparacin de decisiones Participacin como influencia y como consulta La participacin individual queda reducida a la incorporacin a organizaciones y a las actividades que en ella se desarrollan, y en el plano institucional a la existencia y grado de extensin de su membresa Tampoco implica presencia directa en la etapa decisoria. Esta definicin considera la influencia grupal de los subordinados; en este sentido, la participacin como consulta es una variante de la modalidad anterior Participacin como Se refiere a la delegacin de funciones que realiza el poder a los grupos Delegacin subordinados. Se orienta en general a los asuntos marginales al poder central, y no cubre la etapa central del proceso de decisiones; mantiene la desigualdad ante el poder y convalida o refuerza la estructura decisional existente Participacin como control Se refiere a las tareas de supervisin seguimiento o control realizadas por los subordinados respecto de la ejecucin de decisiones en las que en realidad no intervinieron. Participacin como Dada la creciente complejidad y extensin de los objetos materia de decisin intervencin en las decisiones surgen mecanismos y rganos de gobierno basados en la representacin. Para que operen se requiere de un flujo adecuado de informacin, lograr una visin global y compartida Participacin poltica Poder poltico

En relacin a la puesta en prctica de estas modalidades las ciencias sociales han avanzado considerablemente en la generacin de competencias y modelos que ayudan y facilitan el trabajo participativo y la articulacin de redes. Este esfuerzo tiene como propsito dotar a los ciudadanos y a las instituciones de las capacidades necesarias para resolver en

comunidad situaciones locales tomando parte de las decisiones en interlocucin con el Estado. La participacin ciudadana adquiere, por tanto, mltiples formas que abarcan la absorcin de los vacos que deja el continuo organizacional Estado-Mercado, comprendido como la capacidad disponible de resolucin de situaciones problema especficas que afectan la calidad de vida de las personas, la instalacin de polticas pblicas, la implementacin de proyectos, y el incremento de recursos disponibles para las actividades de bien comn, entre otras. El difcil y permanente proyecto democrtico de distribuir y pblicamente monitorear el ejercicio del poder encuentra, potencialmente, en la participacin ciudadana, un argumento de rediseo y renovacin. Las vertientes que confluyen hacia la participacin ciudadana son variadas. Esta coincidencia nos hace pensar que estamos frente a una concepcin que efectivamente puede desempear un importante rol en los proyectos de innovacin democrtica. Sin embargo, el compromiso poltico, las capacidades de diseo y la experiencia prctica en la instalacin de experiencias de participacin ciudadana son an escasas. Esta brecha entre un ideal en desarrollo y las capacidades sociales e institucionales para impulsar su instalacin, configura parte importante del espacio de investigacin y aprendizaje sobre participacin ciudadana y gobernancia. En el contexto de la globalizacin el ciudadano experimenta la disolucin de su rol de beneficiario y consiguiente prdida de proteccin social por la renegociacin de los contratos sociales que se origina en una bsqueda de mayor competitividad en el contexto del comercio internacional. La contrapartida del beneficiario que aspira a la pasividad del bien-estar queda de manifiesto en el neologismo propuesto por Villasante que destaca el dinamismo del ciudadano que busca el "mejor-vivir", en que este acepta y se hace responsable por la resolucin de las situaciones que afectan su calidad de vida. En el mbito de la definicin y provisin de los servicios, la visin del ciudadano ha ido cambiando desde una calidad de beneficiario hacia un ciudadano usuario con derechos activos cuya opinin debe ser tomada en cuenta en la definicin de los servicios sociales (qu producir), su evaluacin en cuanto a disponibilidad o cobertura (para quin) y calidad de servicio (evaluacin de desempeo). Esta visin pone a los ciudadanos en el centro de la gestin pblica y los transforma en una fuente de legitimidad de sus acciones que complementa o se suma a la fuente tradicional de legitimidad que emana del poder poltico. En este enfoque, el foco de la gestin pblica est puesto en los resultados ms que en los procesos. Esta visin cambia entonces el balance de poder entre los consumidores y proveedores de los servicios, como resultado de un cambio de nfasis desde la produccin de los servicios (gestin centrada en la oferta) hacia una gestin que aspira a satisfacer las demandas de los ciudadanos.

Por otra parte, la visin de ciudadano como usuario con derechos activos ha obligado a los servicios pblicos a transitar desde un contexto de derechos ciudadanos implcitos hacia la explicitacin de esos derechos. Cuadro N 3: Definicin de Ciudadana y Derechos sobre los Servicios
Niveles de Participacin Definicin de Ciudadana Beneficiario Usuario Informacin Consulta Queja o reclamo Apelacin Compensacin

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Fuente: Celedn C. y No M. (1998), Participacin y Gestin en Salud en Hacia la Implantacin de Modelos de Administracin Gerencial en Salud Pblica. XII Concurso de ensayos del CLAD. Ensayos Premiados.

Pero la naturaleza de la relacin ciudadano-servicio pblico es distinta a la de usuarioproveedor en la medida que el ciudadano, como contribuyente es el principal o dueo de estos servicios. Tradicionalmente, en el mbito de la toma de decisiones, el ciudadano ha sido considerado como ciudadano-elector, esto es, que transfiere sus derechos como principal al poder poltico. Este ltimo define las prioridades y asigna las responsabilidades sobre la gestin a los administradores. De acuerdo a esta perspectiva, es el administrador de los recursos pblicos quien debe velar por los derechos ciudadanos. Una visin ms completa de ciudadana reconoce a las personas como usuarios y a la vez como accionistas (co-gestores) de los servicios pblicos. Bajo esta mirada adquiere especial relevancia la participacin ciudadana en los distintos aspectos de la gestin de un servicio pblico, determinacin de prioridades, en la evaluacin de la eficiencia de los procesos y en la fiscalizacin y el control de las polticas o programas pblicos. Surge una demanda por mayor responsabilizacin de los servicios pblicos frente a la ciudadana. Cuadro N 4: Definicin de ciudadana y Participacin en la Toma de Decisiones
Niveles de Participacin Definicin de Ciudadana Elector Accionista Informacin Consulta Poder de resolucin Evaluacin y Control

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Fuente: Celedn C. y No M. (1998), Participacin y Gestin en Salud en Hacia la Implantacin de Modelos de Administracin Gerencial en Salud Pblica. XII Concurso de ensayos del CLAD. Ensayos Premiados.

3. El sector salud y la participacin ciudadana. El sector salud representa un caso extremo de asimetra entre el proveedor de servicios y quien recibe los servicios. En la mayora de los casos el paciente no esta en condiciones de determinar si las prestaciones que recibe son adecuadas o si se atienen a los estndares aceptados por la profesin medica como una atencin de calidad "correcta". Adicionalmente, existe asimetra de informacin entre las personas y las compaas aseguradoras de salud puesto que lo compradores conocen informacin sobre su salud a la cual la compaa de seguro no tiene acceso. Esta caracterizacin de la relacin medico paciente y asegurado y asegurador hace necesario una fuerte presencia reguladora y fiscalizadora del Estado. En salud, el Estado, como garante de los derechos ciudadanos, debe procurar que todas las personas tengan acceso adecuado y oportuno a servicios de calidad en salud. Para hacer efectivos estos derechos el Estado ejerce las funciones de rectora y regulacin y debe garantizar se cumplan adecuadamente las funciones de financiamiento, aseguramiento y la provisin de servicios de salud, funciones que pueden ser ejercidas tanto por organismos pblicos como privados. Las polticas pblicas son el instrumento a travs del cual el Estado ejerce estas funciones que le son propias. Por otra parte, la dimensin de gobernancia del sistema de salud requiere que se desarrollen mecanismos de participacin ciudadana que permitan ejercer control social sobre las diferentes funciones de este sistema, para velar que stas se desarrollen con equidad, eficiencia, eficacia y respondan efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin. 4. Participacin Ciudadana en la Reforma de Salud de Chile El proceso de Reforma de la salud de Chile iniciado en Mayo del ao 2000, al inicio del Gobierno del Presidente Ricardo Lagos, se concibi con un importante acento en la participacin ciudadana como estilo de diseo de la poltica pblica de salud y de su implementacin mediante mecanismos de control social. Al considerar la participacin ciudadana en un contexto de gobernancia se establece como propsito del diseo del proceso de definicin de la poltica pblica los siguientes: a) un ordenamiento de los procesos que inciden en el ciclo de definicin e instalacin de polticas pblicas, b) consecuencia con valores de la democracia y de eficiencia y eficacia institucionales, y c) la legitimacin social de las polticas pblicas definidas. Estos fueron precisamente las orientaciones de la Secretara Ejecutiva Comisin Interministerial para la Reforma de Salud del Gobierno de Chile para su propuesta de participacin ciudadana. En el documento inicial en que se plantearon los lineamientos estratgicos de la Reforma de Salud se afirmaba que: La salud de las personas es un producto de la vida en sociedad y cada sociedad tiene problemas de salud que le son inherentes y cuya solucin requiere de enfoques

integrales. Un enfoque integral de la salud exige una participacin activa, informada y responsable de cada persona y de la comunidad organizada. Los ciudadanos deben tener los cauces que les permitan expresar sus aspiraciones e inquietudes y participar en la orientacin de los servicios de salud que los atienden, sean estos pblicos o privados. La salud integral y participativa es un compromiso del Estado. Cabe destacar que en el diseo original la participacin ciudadana no solo satisfaca el programa poltico del gobierno en relacin a los procesos de renovacin de la democracia sino tambin las necesidades de implementacin y legitimacin de la nueva poltica de salud. En tal sentido podemos observar una estrecha correspondencia entre las intenciones manifestadas y los requerimientos de gobernancia establecidos. En este sentido se afirmaba que las posibilidades de xito del proyecto dependeran de: La transparencia con que se lleve a cabo el proceso, la capacidad de obtener el respaldo de la poblacin y la legitimacin social, al mismo tiempo que la capacidad de generar los acuerdos necesarios con los actores sociales relevantes. 5. El diseo de la participacin ciudadana en el proceso de la Reforma de Salud El lineamiento estratgico de participacin ciudadana requera materializarse en formas y acciones especficas: en un proceso de mejoramiento integral, profundo y eficiente del sistema de salud es necesario darle la mayor relevancia al proceso en s, es decir cmo se establece la interlocucin con todos los actores sociales involucrados, cmo se logra comprometer su participacin, cmo se generan mecanismos para obtener acuerdos,..., se estableci as un programa de trabajo de participacin ciudadana que buscaba abrir mltiples espacios de participacin de acuerdo a criterios de diferenciacin y agrupacin de la ciudadana con relacin a su vnculo con el sistema de salud. En este proceso se reconoca tambin a los actores sociales y grupos de inters. En la definicin inicial del proyecto las etapas definidas para el proceso de participacin fueron las siguientes: Etapa 1 Realizar un estudio de opinin pblica sobre la percepcin de la poblacin acerca del sistema de salud. Este estudio es la base metodolgica fundamental del proyecto y contempla tres elementos: Encuesta de la atencin y proteccin de la salud percibida por la poblacin. Encuesta del estado de salud percibido por la poblacin (salud personal). Encuesta de la percepcin de los trabajadores de la salud (en todos sus estamentos y de los sectores pblico y privado) sobre los servicios que prestan y la organizacin en que trabajan. Etapa 2

Realizar talleres con los grupos de actores sociales definidos, respecto de los temas fundamentales de la reforma a la luz de las conclusiones del estudio de opinin y los conocimientos tcnicos disponibles. Etapa 3 Realizar, para cada uno de los temas antes definidos, una Asamblea Nacional de la Salud, con el fin de llevar a un debate y bsqueda de acuerdos de los usuarios y los otros actores sociales sealados anteriormente, con una secuencia de 1 cada 8 a 10 semanas, de tal modo que el perodo de anlisis y discusin participativa se extendera desde julio del ao 2000 a marzo del 2001 y en mayo del mismo ao se formalizaran las propuestas a partir de las conclusiones del proceso descrito. Adicionalmente se consideraba una instancia permanente de participacin diseada con el propsito de lograr una interaccin sistemtica entre diferentes visiones de la sociedad y asegurar una adecuada atencin en la discusin a las distintas sensibilidades representadas, que inclua a fundamentalmente el mbito de la salud, la economa, las ciencias sociales y las organizaciones comunitarias. Se conceba esta instancia como una capacidad de "legitimacin" del proyecto al incorporar en los criterios de seleccin de los participantes, su representatividad y el respeto de que son objeto en sus comunidades de origen. Esta instancia, bajo la forma de un comit directivo, tendra las siguientes funciones: Asesorar al Ministro de Salud en la formulacin de las lneas directivas del proyecto; Evaluar peridicamente los avances del mismo y sugerir los cambios y modificaciones que sea pertinente realizar. Participar en las Asambleas Nacionales de la Salud como miembros de pleno derecho

Posteriormente se incorporaron precisiones adicionales a la estrategia de participacin originadas en una diferenciacin de los potenciales participantes tal como se expresa en el Cuadro N 5.

Cuadro N 5 mbitos Proyectados de Participacin en la Reforma de Salud


GRUPOS EXPERTOS ETAPA DE INCORPORACION 1)Inicio del proceso en formulacin propuestas 2)Durante el proceso 1) Proposiciones durante el proceso. 2) Negociacin. Una vez definido el marco. Una vez definido el marco METODOLOGA A EMPLEAR Cualitativa TECNICAS DE RECUPERACION DE INFORMACIN Grupos de expertos RESULTADO ESPERADO Propuestas para consideracin Comit Intersectorial.

GRUPOS DE INTERS TRABAJADORES PUBLICOS MUNICIPALES PRIVADOS OPININ PBLICA

1)Proposiciones 2)Negociacin y compromisos mutuos 1) Cualitativa. 2) Negociacin Sector Pblico Cualitativa y cuantitativa

Inicio del proceso

COMUNIDAD

Una vez definido el marco por el Comit Intersectorial Una vez definido el marco por el Comit Intersectorial

Cualitativa

COMUNIDAD ORGANIZADA

Cualitativa

1)Propuestas 2)Compromisos que den viabilidad al proyecto. Grupos de 1)Propuestas sobre Conversacin implementacin reforma. 2)Acuerdos Polticas Recursos Humanos - Encuesta de opinin Percepcin de (S.S.) - Grupos focales usuarios y sobre muestra funcionarios sobre estructural reas definidas en proceso de reforma. 1) Buzn 2) Percepcin de la Consultorio Abierto ciudadana sobre la orientacin de la reforma. Grupos de 1)Conocer percepcin conversacin prioridades salud 2)Mejoramiento calidad atencin. 3)Rol comunidad en creacin ambientes saludables. 4)Propuestas control ciudadano gestin salud.

Grupos de tarea

6. Resultados obtenidos de la estrategia de participacin ciudadana en la definicin del proyecto de Reforma: Como se ha sealado, el proyecto de Reforma de la Salud se dise incorporando la participacin ciudadana como uno de sus pilares de desarrollo. Nuestra reflexin se orienta a hacer un balance y obtener conclusiones que puedan servir de apoyo a otras iniciativas de desarrollo de polticas que intenten incorporar a la ciudadana en el proceso, tanto para construir la legitimidad social y poltica para el cambio como para enriquecer y entregar iniciativa a los ciudadanos. Una primera mirada al proceso de participacin ciudadana requiere determinar las condiciones histricas y coyunturales en que se realizaba la experiencia y evaluar su carcter facilitador u obstaculizador de la implementacin del programa establecido. La principal referencia histrica corresponde a nuestras tradiciones de instituciones fuertes que ocupan casi enteramente los espacios de solucin de problemas en la sociedad

impidiendo as el surgimiento de una sociedad civil independiente. Esto aparece ratificado por el bajo nivel de asociatividad en la sociedad, que vara en ocasiones por motivaciones de subsistencia, ya sea de carcter econmico o poltico, pero que no perdura como capital social. El resultado de esta situacin, comprendiendo que han habido distintos momentos en que han proliferado experiencias de participacin social, es que, al menos en Chile, no se cuenta con una capacidad y experiencia importante en la utilizacin de la participacin ciudadana para el diseo de polticas pblicas. En especial en el sector de la salud, la tradicin de participacin se orienta a la informacin y a la realizacin de tareas definidas por la institucionalidad. Esta situacin enfatiza la ausencia de participacin en la toma de decisiones o de experiencias de construccin conjunta. En resumen, la participacin ciudadana es una forma de relacin entre la autoridad y la ciudadana que no tiene un grado importante de desarrollo. Existen experiencias aisladas y de escasa profundidad que no constituye una practica instalada conocida por todos y que sea considerada un recurso disponible por la autoridad. Esta situacin resulta inhibitoria puesto que no se puede echar mano a experiencias compartidas que permitan anticipar resultados y consecuencias. La utilizacin de participacin ciudadana tiene an un cariz experimental, que requiere quizs de un mayor grado de madurez para tranquilidad de las personas que en un momento dado detentan la autoridad del estado y que podran impulsar la participacin ciudadana. Adicionalmente, la reforma de la salud enfrent un escenario especfico que no estaba exento de restricciones. La estructura organizacional del proyecto, separ la actividad de diseo de la Reforma de Salud del mbito ministerial crendose una Comisin Interministerial para la Reforma de la Salud que responda a un comit de Ministros presidido por el Ministro del Sector. Esta dualidad, que ciertamente tiene ventajas desde la perspectiva de la creatividad e innovacin en el diseo de soluciones al separar el manejo de la contingencia de la reflexin estratgica, dio origen a ajustes a la forma de ejecutar el proyecto de desarrollo de una poltica de salud. Los puntos de vista sobre los riesgos que implica una estrategia de participacin ciudadana fueron distintos entre los miembros de la Secretara Ejecutiva de la Reforma y el Ministerio. La participacin ciudadana es una estrategia de renovacin de las formas de relacin de la institucionalidad tanto con sus usuarios, como con los trabajadores del sector. Ello significa que la autoridad poltica del sector es quin debe modular la implantacin de prcticas de participacin ciudadana por su responsabilidad por su gobernabilidad. Esto tiene especial relevancia en el caso chileno en que la Reforma de la Salud adquiri un carcter emblemtico por tratarse del principal proyecto de fortalecimiento del rea social y por lo tanto de gran importancia para el Gobierno. En segundo lugar, en Chile el sector pblico es responsable por el 75% de los usuarios de salud y es el sistema pblico que contrata el mayor nmero de personas, de modo que mantener una relacin armnica con los gremios es un importante factor en la estabilidad del sistema.

Es as como se presentaron dos reas iniciales de inhibicin. Por una parte la hiptesis de que una participacin amplia podra convertirse en un incentivo a que los usuarios y trabajadores experimentaran un proceso de expansin de sus demandas reinvindicativas y por lo tanto convertirse en un instrumento desestabilizador a la conduccin del ministerio. Esto condujo a reducir la envergadura de la iniciativa original y limitarse a la realizacin de experiencias consultivas y de debate controlado sin pasar a la fase de Asambleas Nacionales de la Salud tal como se haba postulado al principio. Por otra parte, la participacin ciudadana diseada apuntaba, aunque no exclusivamente, a un contacto directo entre la institucionalidad y los trabajadores, esto presenta un riesgo potencial para la relacin entre la autoridad y los representantes gremiales de los trabajadores puesto que se sobrepasa el rol de intermediacin. En ambiente de Reforma se dan condiciones que avalan un natural clima de desconfianza de los gremios frente a cambios que no se conocen y, por lo tanto, la relacin directa de la institucionalidad con los trabajadores sin intervencin de los gremios tiende a interpretarse como usurpacin de un rol asignado de interpretes de la necesidades de los trabajadores. Con el propsito de mantener una relacin amistosa y evitar disrupciones al proceso se entreg el control de la participacin de los trabajadores a los gremios. La seleccin de participantes tuvo por resultado una disminucin de la diversidad de visiones reforzando la voz y la opinin gremial que vea con desconfianza el proyecto de reforma. El contexto en que se discuti la Reforma tambin afect la libertad para establecer estrategias de participacin. La especificacin de estrategias de salud pblica ha constituido un agitado campo de debate en las ltimas dcadas. Hay una nutrida experiencia en reformas de salud y consiguiente reflexin sobre limitaciones y errores de diferentes diseos sin que se haya alcanzado la ltima palabra. Actualmente se vive un perodo de reformas de segunda o quizs tercera generacin que intentan, a partir de las lecciones del pasado, enfrentar la permanente y difcil tarea de establecer un sistema de salud equitativo y solidario que ofrezca a la poblacin una mejor salud a costos que la sociedad pueda pagar. Los elementos que fundamentan una estrategia pblica en salud se estructuran en torno a los siguientes temas fundamentales: a) la visin sobre la salud que informa la estrategia pblica de salud. Esta ha evolucionado, en trminos generales, desde la salud como ausencia de enfermedad que da origen a una estrategia centrada en el tratamiento de la enfermedad hacia la salud considerada ms integralmente como un resultante de una serie de situaciones que incluyen la gentica, la calidad de vida, el medio ambiente y la atencin y tratamiento, que ha dado origen a una ampliacin de la estrategia orientada a la ausencia de enfermedad, incluyendo aspectos tales como la prevencin y la promocin de estilos de vida saludable. b) la comprensin de la salud como un bien social o un bien de consumo individual. Estas perspectivas estn presentes simultneamente en la discusin actual, fortalecindose los aspectos asociados a considerarla un bien social al incorporar criterios de equidad y de solidaridad en la evaluacin de los sistemas nacionales de salud.

c) La formas de financiamiento de los gastos en salud de las personas que incorpora el aporte del gobierno y el aporte de las personas y diversas formas de administracin de estos fondos. d) La participacin del estado y/o de la iniciativa privada en los diferentes componentes de la estrategia de salud de un pas. e) La participacin de los usuarios actuales o potenciales del sistema de salud en diferentes aspectos y estructuras de su organizacin. En torno a estos temas surgen visiones variadas al interior de las coaliciones polticas en que las personas han vivido experiencias dispares y tienen un amplio rango de perspectivas respecto del tema de la salud. Estas diferencias dificultan la colaboracin y la comunicacin entre las personas que abrazan diferentes posturas respecto de estos ejes de reforma durante el perodo de discusin del diseo. En la medida que estas diferencias se hacen ms acentuadas el trabajo conjunto se transforma, predominando en algunas instancias el esfuerzo por controlar el diseo por sobre una bsqueda de soluciones consensuales o negociadas. Esta condicin incidi, posiblemente, en una reduccin del espacio de participacin ciudadana simplemente por que no se alcanza un acuerdo respecto a las reas y a los temas que se intentan rescatar desde la ciudadana. Las interpretaciones de intenciones y riesgos predominan por sobre las necesidades de gobernancia, porque justamente la pregunta que emerge es gobernancia para que proyecto?, al no haber consenso la ausencia de respuesta apunta a una postergacin mientras se buscan vas de acuerdo. En un escenario en que la coalicin de gobierno no tiene una postura nica como resultado de su variedad de origen se tiende a inhibir acciones que pudieran interpretarse como una seal de control sobre los mecanismos de legitimacin y de participacin. Esto inhibe las instancias participativas. Adicionalmente, se podra argumentar que en un ambiente de dispersin del apoyo a diferentes formas o alternativas de enfrentar los ejes de diseo de la reforma, resulta casi natural la abolicin de un comit directivo cuya orientacin pudiera resultar difcil de manejar y que, para ciertos temas, podra haber resultado un instancia de pie forzado para la autoridad. Una confirmacin anecdtica de esta situacin resulta el hecho de que la primera reunin de profesionales de la salud invitados para discutir las incipientes propuestas de cambios a los modelos de atencin de salud fue suspendida por presiones de carcter corporativo del gremio mdico en septiembre del 2000. Una forma de inhibicin indirecta del proceso de participacin es que la coexistencia de alternativas de solucin con diferencias profundas de orientacin hizo difcil establecer una estrategia de informacin a la ciudadana que incentivara a la participacin y a la discusin en los mbitos de trabajo y vida de las personas. La participacin requiere de informacin, su ausencia inhibe el proceso o reduce la participacin a la trivialidad. Sin embargo, mientras se debata la orientacin de la reforma se restringi la informacin sobre los temas impidiendo de esta forma la creacin de condiciones adecuadas para la participacin. La importancia de las restricciones sealadas se destaca al observar que la participacin ciudadana se realiz en forma efectiva en torno a aquellos temas respecto de los cuales

hubo acuerdo en el proyecto. En particular cabe destacar la labor realizada en torno a la determinacin de los Derechos Ciudadanos en Salud que se nutri de la discusin comunal. En otras reas, tal como Objetivos Nacionales, se realiz un experiencia de participacin orientado al intercambio de informacin con una nutrida participacin de expertos que produjo el lineamientos sanitarios para la prxima dcada. En este caso la instancia de intercambio de informacin aparece para las organizaciones o asociaciones de expertos involucrados como una forma insuficiente de participacin. Por ltimo, es necesario establecer la diferencia entre los tiempos polticos dados por la agenda de gobierno y los tiempos de participacin ciudadana dados por las necesidades de desarrollo de modelos de participacin, capacidades participativas, procesos de sistematizacin y de anlisis y evaluacin y procesos de incorporacin de lo aprendido en la formulacin de las polticas de salud. Todo lo anterior requiere de un tiempo de maduracin. Sin embargo, la agenda poltica no se construye desde las realidades tcnicas sino desde concepciones que dicen relacin con procesos legislativos y de percepcin de la aceptacin ciudadana. En el caso de la Reforma el gobierno por razones de agenda poltica aceler el proceso de finalizacin del Proyecto de Reforma de Salud a fines del 2001. Ello afect la posibilidad de profundizar los procesos de participacin en las fases finales de afinamiento de los aspectos tcnicos del proyecto. Con todo hubo instancias participativas de diversa ndole. En una primera fase la incorporacin de las preocupaciones de las personas al diseo de la Reforma se realiz mediante tcnicas de discusin grupal y encuestas. Estas metodologas tienen una menor capacidad de generacin de legitimidad de la propuesta en la ciudadana puesto que la experiencia no se vincula con la autoridad sino con expertos supuestamente "objetivos" en manejo de tcnicas de opinin. De esta forma, el diseo de la reforma es informado a partir de las preocupaciones de las personas, pero no necesariamente se recogen los frutos de este esfuerzo en la perspectiva de la lealtad al proyecto. Adicionalmente no se establecen acuerdos que las ciudadana sienta propios. Se podra postular tentativamente que desde la perspectiva de la gobernancia este tipo de actividades son de carcter neutro. La primera actividad de consulta que se desarroll dentro del proceso de Las Jornadas de participacin ciudadana tuvo lugar en el mes de enero del 2001, se realizaron 48 Encuentros Comunales donde 3000 representantes de organizaciones sociales discutieron sobre los problemas del sector, realizaron un diagnstico y elaboraron propuestas para una mejor salud. Los temas tratados fueron Objetivos Sanitarios, Derechos de las personas en la atencin de salud, Salud solidaria y Participacin y promocin. En base a la sistematizacin del proceso de discusin realizado en las 48 comunas se organiz una segunda ronda de carcter informativo durante los meses de marzo, abril y mayo en 250 Encuentros Comunales adicionales que abarcaba 288 comunas y la participacin de 25.000 personas. Posteriormente en los meses septiembre noviembre se realizaron 199 Encuentros Locales para discutir el proyecto de ley de Derechos y Deberes del paciente y el Plan de Medidas

2001. En esta fase hubo una alta participacin de funcionarios de salud alcanzando un 44.1% de los participantes. En la organizacin de estos encuentros se cont con la participacin de los Directores de Servicio, Secretarios Regionales Ministeriales de Salud, Intendentes Regionales y Gobernadores provinciales, obteniendo una rpida y amplia respuesta a la convocatoria. De estas experiencia se registra un gran inters de la poblacin por participar en eventos organizados por terceros vis-a-vis la escasa actividad ciudadana autnoma por desarrollar instancias de participacin. Esto habla de la necesidad de continuar con los esfuerzos para formar capacidad participativa en la ciudadana y fortalecer la voluntad de la autoridad para establecer condiciones cada vez ms adecuadas para que los ciudadanos participen directamente en instancias de informacin, discusin, diseo, coordinacin, control y toma de decisiones. Respecto de los gremios de la salud se realizaron una serie de reuniones de discusin de temas de la Reforma con los dirigentes gremiales del Sector en Huechuraba. En estas se presentaron los diversos temas y se realizaron mesas de trabajo respecto a diferentes temas de la reforma. Estas reuniones se orientaron principalmente a especificar las diversas posturas respecto de la reforma sin que se establecieran acuerdos especficos. Finalmente se realizaron las llamadas mesas de trabajo para la reforma de salud con participacin de actores sociales y gremiales recogiendo propuestas tcnicas de diversos grupos. Se constituyeron cuatro mesas: Mesa con acadmicos, gremios y usuarios de salud pblica Mesa con Isapres, prestadores, gemios y usuarios de salud privada Mesa con dirigentes sociales y representantes de organizaciones e instituciones de la sociedad civil Mesa de atencin municipal

De las mesas surgieron propuestas de mayora y minora que fueron presentadas al Ministerio. Los actores sociales del sector salud ha exigido a lo largo del proceso su incorporacin al proceso de toma de decisiones respecto de las orientaciones y mecanismos fundamentales que definen el ajuste del sector salud. Mientras los gremios cuentan con capacidad para promover sus intereses corporativos, los usuarios, que son el objetivo ltimo de la Reforma, no tienen otra capacidad que el Gobierno para promover los suyos. La observacin obvia es que los gremios pueden inclinarse a supeditar el mejoramiento de los niveles de salud de la poblacin a sus legtimos intereses corporativos en tanto actores del sector afectados por los cambios. Respecto de esta situacin, los actores sociales rechazan ser considerados grupos de inters y se atribuyen la representacin de los usuarios crendose una situacin de competitividad respecto a la base de legitimidad de las respectivas posturas respecto de la Reforma de Salud que dificulta las conversaciones. Durante el proceso de reforma se realizaron consultas y discusiones con los gremios profesionales y de trabajadores, sin embargo persisten las diferencias y desacuerdos respecto del proyecto de reforma cuyas manifestaciones se agudizan a medida que avanzan los proyectos de ley en el Congreso. Es

claro que existe una diferencia de ptica entre la institucionalidad que dirige la poltica que abarcan desde el extremo en que las propuestas son objeto de anlisis por la autoridad para posteriormente si estas se incluyen o no hasta otro extremo en que las decisiones de diseo de la Reforma deben ser el resultado de un proceso de negociacin de las partes. Esta diferencia en las expectativas de participacin en la toma de decisiones origina confrontaciones que dan lugar al juego poltico en torno a la reforma. Las diferencias que subsisten se sitan en dos campos. En primer lugar el campo del inters corporativo. Respecto de los gremios de la Salud se han realizado esfuerzos de negociacin que han aminorado la sensacin de amenaza que produce un proyecto que hace hincapi en la necesidad de reforzar la gestin y hacer reingeniera de los procesos actuales, lo que primariamente se interpreta como seal de debilitamiento de la situacin de los trabajadores por las necesidad de flexibilizar la capacidad de ordenamiento de los recursos humanos para la realizacin de las tareas prioritarias en salud. El resultado de la negociacin del Sector con los trabajadores de la salud produjo acuerdos satisfactorios para las partes alineados con el espritu de la reforma. Queda an por enfrentar la relacin con los profesionales mdicos en su dimensin corporativa que no se explicita directamente. Para este grupo es ms difcil plantear requerimientos en el plano econmico probablemente porque la ciudadana tiene la percepcin que se trata de un grupo que goza de ingresos importantes. En segundo lugar estn las diferencias correspondientes al espritu de la reforma. Un elemento de divisin es la coexistencia de un rea privada y un rea pblica de la salud complementarias. Esta situacin resulta amenazante para los sectores ms ortodoxos del sector que consideran esta alternativa como un debilitamiento de la proteccin social. En este mbito el proyecto de reforma ha consolidado la opcin de coexistencia y complementacin de modo que se trata de un rea de diferencia que se mantendr como tal. Adicionalmente, existen diferencias de apreciacin respecto de la capacidad de ajuste del Sistema Pblico de Salud para cumplir las nuevas condiciones establecidas por la reforma para hacerse cargo de las necesidades de salud de la poblacin, asunto que dice relacin con materias no definidas an respecto de la gradualidad de implementacin de los diferentes aspectos de la reforma. Desde la perspectiva de los compromisos ya adquiridos con el proyecto en curso y de las responsabilidades administrativas de las autoridades se puede anticipar que estos aspectos, que son, a su vez, materia de atencin y diseo para la autoridad, no constituyen materia de negociacin ni participacin. El cambio de los tiempos polticos para la presentacin de los proyectos de ley puso fin a los esfuerzos de participacin orientados a informar el proyecto de reforma y origin una modificacin del esfuerzo participativo. En efecto, una vez definidos y aprobados por el Gobierno los proyectos de ley de la Reforma se orient la actividad a la socializacin de esta entre dirigentes sociales. Durante el ao 2002 la participacin orientada a informar a la ciudadana organizada sobre el diseo de la Reforma incluy a 22.500 dirigentes con una fuerte presencia de las autoridades del sector.

Uno de los tpicos importantes incluidos ha sido la discusin sobre expectativas de participacin ciudadana de la poblacin establecindose compromisos explcitos de capacitacin de dirigentes en el mbito de la Reforma de Salud y la formacin de monitores en control social asociados a diferentes reas de inters de la ciudadana. Estos acuerdos se ejecutarn durante el ao 2003. Adicionalmente, esta informacin informar el esfuerzo de configuracin de los reglamentos de participacin ciudadana correspondientes principalmente a los mecanismos de control ciudadano indicados en las leyes en trmite. En resumen, la participacin ciudadana como instrumento de definicin de las polticas pblicas en el caso de la Reforma de la Salud no alcanz la amplitud y profundidad originalmente diseadas. Sin embargo, el compromiso del sector con la participacin ciudadana se mantiene, habiendo ajustado la orientacin hacia las prximas fases de control social de la implementacin de la poltica. Es necesario para potenciar este compromiso hacer un esfuerzo que supere la fase informativa y que genere una efectiva capacidad y condiciones para entrar en una fase en que efectivamente se ponga nfasis en crear ciudadana en salud. Nos parece que el anlisis del ejercicio participativo en torno a la reforma de la salud destaca la necesidad de desarrollar capacidad de participacin tanto en las instituciones como en la ciudadana puesto que lograr participacin efectiva y satisfactoria es el resultado de un esfuerzo sostenido y que requiere definicin de modelos adecuados a las condiciones y experiencias existentes. 7. Desafos Futuros

Junto con la globalizacin y la expansin de los valores de libertad, democracia y de respeto por los derechos de las personas y con el retorno de la democracia en Chile, el concepto de participacin ha ido ganado terreno y se podra decir que ya forma parte del deber ser de las polticas pblicas. Consecuentemente se han ido creando nuevos espacios de participacin en distintos mbitos de la accin del Estado, entre ellos, en la formulacin, implementacin y gestin de las polticas pblicas, as como, en la evaluacin del desempeo de las autoridades y de los organismos pblicos. Sin embargo, a pesar de la proliferacin de nuevas instancias de participacin, stas no han funcionado como se esperaba y se mantiene una baja tasa de participacin y de asociatividad de las personas en el pas. La Encuesta Nacional sobre Condiciones Socioeconmicas de los Hogares (CASEN) del ao 2000 indica que no ms de 8% de la poblacin chilena pertenece a algn tipo de organizacin formal. Cabe entonces preguntarse porqu en Chile las personas no estn haciendo suyos los espacios de participacin disponibles? bajo que condiciones es posible que surja autnomamente la participacin ciudadana? cmo generar condiciones que favorezcan la participacin y que sta sea permanente y no episodios espordicos? Una respuesta general al bajo nivel de asociatividad y a la reducida tasa de participacin que observamos podran originarse en nuestra tradicin institucional.

Las tradiciones de Espaa y Portugal en Amrica Latina dieron origen al establecimiento de instituciones fuertes y centralizadas, como son el Estado y la Iglesia Catlica, debilitando el surgimiento de una sociedad civil independiente, situacin que se mantiene en el escenario actual en Latinoamrica. En ocasiones se advierte un fortalecimiento de la sociedad civil en tiempos de gobiernos de facto donde toman refugio las personas que forman la capacidad de reemplazo del gobierno lo que al producirse debilita nuevamente la sociedad civil. A la predominancia de poderosas instituciones altamente jerarquizadas que dejan poco espacio a la participacin y al desarrollo de la sociedad civil, elemento estructural de nuestras sociedades, se suma hoy el fenmeno contemporneo de la prdida de confianza en las instituciones y en las personas, factor que juega en contra de la asociatividad. La desconfianza es un fenmeno global y que tambin tiene su manifestacin en Chile. Ilustra este fenmeno una reciente encuesta de opinin desarrollada en la Regin Metropolitana acerca del grado de confiabilidad que inspiran distintas instituciones en el pas (Fundacin Futuro, 9 y 10 de diciembre de 2002). La encuesta indica que las instituciones polticas son las que tienen el menor grado de confiabilidad para los chilenos, con un porcentaje de desconfianza que flucta entre 59% y 31% (partidos polticos, parlamentarios, jueces, ministros de estado y alcaldes). Tambin la iglesia catlica ha perdido confiabilidad ya que 23% de los encuestados seala no confiar en esta institucin y 40% que confa poco. La excepcin pareciera ser la familia ya que la gran mayora de los encuestados (98%) declara tenerle mucha confianza. Esta prdida de confianza en las instituciones ha sido atribuda a diversas causas, algunas de las cuales se sealan a continuacin. La creciente desigualdad de ingresos. Si bien el crecimiento econmico ha trado consigo una disminucin en los niveles de pobreza, la distribucin del ingreso no ha mejorado sino que ha tendido a empeorar. Junto con ello se observa un deterioro en las clases medias de la poblacin (Claudio Martnez, 2000). Los mayores grados de inseguridad que trae consigo la globalizacin. La globalizacin aumenta la velocidad de transmisin de la informacin y de los fenmenos econmicos, sociales, culturales, etc. lo que genera una mayor inestabilidad en las condiciones de vida de las personas. Ejemplos de ello son, la mayor volatilidad financiera, la inestabilidad en los empleos, la inseguridad ciudadana, sanitaria y ambiental (PNUD, 1999). La globalizacin genera oportunidades pero tambin amenazas. La competencia global ampla las oportunidades de intercambio entre los pases y con ello el alcance del crecimiento econmico pero a la vez crea situaciones de creciente desempleo. La OIT se pronunci hace poco sobre el particular, sosteniendo que los flujos de bienes y capitales entre los pases ricos y pobres no sern suficientemente amplios para satisfacer la necesidad de empleos en las naciones de desarrollo. Por ello se calcula que el total de emigrantes en todo el mundo sobrepasa los 120 millones, en comparacin con los 75 millones de 1965 (C. Alberto Vlez V., 2000).

La globalizacin favorece la difusin de valores y acuerdos universales pero, junto con ello, se observa un renacimiento de tendencias fundamentalistas, nacionalistas y excluyentes (PNUD, 1999). La tradicin centralista de las instituciones y su baja capacidad de adaptacin a los cambios. En general las instituciones no estn respondiendo adecuadamente a las necesidades de la poblacin y se estn viendo sometidas a fuertes presiones debido a la velocidad de los cambios tecnolgicos, econmicos y sociales (Fukuyama, 1999). El rol de la informacin y de los medios de comunicacin masiva. El avance de la informtica y el papel de los medios de comunicacin masiva en la difusin de la informacin ha relevado los valores de libertad e igualdad. Junto con ello ha aumentado la exigencia de los ciudadanos por una mayor transparencia y responsabilidad en el manejo del poder y en el uso de los recursos pblicos. Los fenmenos de corrupcin, que tambin se daban en el pasado, hoy tienen un amplio grado de difusin por los medios, contribuyendo a reforzar en la poblacin su creciente desconfianza en las instituciones. Con la prdida de confianza en las instituciones quiere decir entonces que vamos necesariamente hacia una creciente atomizacin social? Algunos estudiosos de la materia sostienen que esto no va a ocurrir. Francis Fukuyama seala en su libro La Gran Ruptura (1999): ....aunque las personas desconfan cada vez ms de cualquier tipo de autoridad, poltica o moral, que pudiese restringir su libertad de eleccin, al mismo tiempo quieren disfrutar del sentido de comunidad y de todo lo positivo que sta les brinda, como por ejemplo, reconocimiento mutuo, participacin, pertenencia e identidad. Ante esta disyuntiva, el sentido de comunidad ser buscado en grupos y organizaciones ms pequeos y flexibles, donde las lealtades y la afiliacin pueden superponerse y donde el ingreso y el egreso impliquen costos relativamente bajos. As los individuos sern capaces de reconciliar sus deseos contradictorios de comunidad y autonoma. Por otra parte, Susan Phillips y Michael Orsini en una investigacin reciente sobre participacin ciudadana en los procesos polticos en Canad (2002) sealan que en la actualidad se da la paradoja que, a pesar de que los ciudadanos creen cada da menos en los gobiernos, estn tambin convencidos en que ste tiene un importante rol que jugar en el mejoramiento de su calidad de vida. El desafo es entonces buscar caminos para restablecer las confianzas, ampliar la participacin y generar capital social. A continuacin se plantean algunos elementos que pueden aportar en la bsqueda de respuestas a este gran desafo. Crear condiciones para recuperar la confianza parece ser una tarea prioritaria. En este sentido, una participacin que promueva el equilibrio entre los distintos sectores de la sociedad y la claridad y transparencia en la forma en que se integran estos sectores al proceso de toma de decisiones tienen gran incidencia en la generacin de confianzas.

Son preguntas centrales a la gobernancia de qu manera incorporar a los ciudadanos a los procesos de definicin, implementacin y control de las polticas pblicas y cmo contribuir al fortalecimiento de la sociedad civil. El reconocimiento de que el gobierno, por si slo, no tiene la capacidad, conocimiento o legitimidad para solucionar los complejos problemas que deben abordar las polticas pblicas en una sociedad diversa, pone de relieve la necesidad de colaboracin y de coordinacin del Estado con la sociedad civil. Como seala Roberto Martnez Nogueira en reciente ensayo sobre el Estado la sociedad civil y la gestin pblica, es necesario institucionalizar la participacin diferenciando los planos de la formulacin, de la sancin y de la implementacin de polticas. Hasta ahora, la forma convencional que se ha adoptado es a travs de mecanismos de participacin fuertemente centrados en la representacin y en el nivel de la sancin de las polticas. La participacin de la poblacin en los procesos de iniciativa y de generacin de alternativas es espordica e insuficientemente institucionalizada. Por otra parte, la satisfaccin de las aspiraciones de control social y de democratizacin de la gestin pblica requiere aumentar las oportunidades y consolidar los mbitos de participacin durante la implementacin. Pero adems esa participacin puede darse de maneras que hasta ahora estn ausentes en el sector pblico, como son el debate sobre escenarios futuros, la discusin de alternativas de poltica y la evaluacin sistemtica de los productos e impactos de programas y proyectos, todo lo cual tiene requisitos de informacin, de transparencia y de articulacin con las organizaciones de la sociedad civil y con ncleos acadmicos y profesionales. Como es sabido, tanto las fallas del estado como de los mercados tienen similares causas: (a) asimetras de informacin que tienen por resultado problemas de riesgo moral, seleccin adversa, etc. (b) incertidumbre y contratos incompletos lo que genera costos de transaccin debido a la necesidad de control y de exigibilidad de estos contratos; y (c) set de reglas institucionales que junto a la tecnologa y la distribucin de atributos y recursos entre las personas definen las oportunidades en la sociedad. Teniendo estos elementos en consideracin, la informacin y la difusin de las polticas y de su impacto sobre diferentes sectores de la poblacin es un elemento clave para incentivar la confianza y la participacin. Las nuevas tecnologas de comunicacin e informacin pueden permitir profundizar los espacios de difusin y de participacin existentes. Sin embargo es necesario evitar que el dialogo se de a los niveles cupulares de la sociedad, entre los sectores profesionales o ms informados, dejando fuera del debate a grupos extensos de la poblacin. El avance en las comunicaciones que favorece la creacin de redes y permite la discusin abierta y la interaccin en tiempo real, hace que la poblacin exija nuevos espacios de participacin, ms all de los procedimientos propios de la democracia representativa. Dadas las caractersticas multidimensionales de la participacin ciudadana se requiere la existencia de variados instrumentos que permitan a las personas involucrarse en las diferentes etapas del proceso poltico (Phillips y Orsini, 2002). En muchos casos, la

urgencia del gobierno por definir e implementar los cambios atenta contra el diseo e implementacin de procesos de reforma participativos. Pero las reformas no slo deben concentrarse en definir objetivos e instrumentos sino tambin deben cuidar el esquema de incentivos de forma de hacer creble para la poblacin que efectivamente las autoridades y los agentes pblicos y/o privados actuarn en beneficio del bien comn. Es por ello crucial que existan reglas que desincentiven la bsqueda de rent seeking y la captura del estado por parte de intereses polticos, econmicos y/o corporativos (Dethier, J.J. 1999). Existen grandes diferencias entre la complejidad que debe enfrentar la administracin del estado y la administracin de una corporacin privada. Mientras en una corporacin privada es ms plausible que la administracin comparta un nico objetivo (maximizacin de utilidades), las agencias del estado deben satisfacer mltiples objetivos, los cuales no siempre son coherentes entre si. Adems las preferencias de los gobiernos van cambiando junto con la dinmica de los procesos polticos. Un requisito bsico para el xito de cualquier reforma y condicin necesaria para incentivar la participacin ciudadana en el proceso, es lograr un alto nivel de cohesin al interior del gobierno en torno a un conjunto delimitado de objetivos as como respecto de su jerarqua. A partir de all es necesario transmitir hacia la opinin pblica un mensaje claro respecto de cul es el tema a que se los convoca a participar. Adicionalmente, debe reconocerse la participacin ciudadana desde la perspectiva de las competencias socialmente disponibles especialmente en pases, que como hemos visto, tienen un bajo nivel de desarrollo de la sociedad civil. El gobierno tiene un importante desafo, tanto desde la perspectiva de profundizacin de la democracia como del fortalecimiento de su propia capacidad de gobernancia, de desarrollar, mediante un potente esfuerzo de capacitacin, condiciones en que la participacin ciudadana es una posibilidad real, a la mano del ciudadano y del gobierno. Por otra parte, experiencias exitosas de participacin han demostrado que el rol de la cultura, de la identidad y del patrimonio local son fundamentales para promover la confianza y la asociatividad ya que fortalecen el sentido de pertenencia y de autoestima. En sntesis, entendiendo que la participacin es un dialogo genuino entre el gobierno y la ciudadana, en ambos sentidos, que no es la mera representacin de demandas, que la participacin entrega a los ciudadanos verdadera influencia sobre el proceso poltico y por tanto genera un compromiso social que crea capital social, se abre un enorme rea de investigacin acerca de los instrumentos de participacin ms apropiados en distintas fases del proceso poltico, en particular, acerca de los factores crticos para que estos mecanismos generen un genuino dialogo social. Finalmente, en una sociedad de la informacin no puede obviarse el papel que juegan los medios de comunicacin en la difusin y formacin de opinin sobre las polticas pblicas. El desafo en esta rea es incentivar que los medios de comunicacin jueguen un rol ms constructivo, que eleven el nivel del debate pblico, superando la poltica espectculo y

el periodismo sensacionalista que slo difunde aspectos superficiales de las polticas pblicas y que, muchas veces, slo consiguen confundir a la opinin pblica.

Anexo 1 Participacin Ciudadana en los proyectos de ley de la Reforma de la salud


I. Comentario general :

Los aspectos asociados a participacin ciudadana en los proyectos de ley deben materializarse posteriormente a su aprobacin mediante la especificacin de los Reglamentos que precisan los detalles de su implementacin. Dada esta situacin es prematuro analizar y evaluar los avances reales en participacin respecto de la situacin actual. La participacin ciudadana se comprende fundamentalmente como la injerencia de los ciudadanos en las decisiones del Sector Salud que los afectan. En las leyes propuestas se contemplan diversos mecanismos de participacin que afectan: a) la entrega de servicios, b) la orientacin sanitaria del Plan de Salud y c) la fijacin de planes de trabajo y estrategias de Redes Asistenciales. II. Anlisis Detallado Las propuestas de ley establecen las siguientes instancias de participacin: A) Rgimen de Garantas en Salud Se consagra un rgimen de acceso a prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, proteccin financiera y calidad que son exigibles ante la ley y respecto de las cuales se precisan procedimientos de reclamo en caso de incumplimiento y obligaciones para las instituciones involucradas en el. Dichas garantas sern constitutivas de derechos para los beneficiarios y en consecuencia se crea una instancia legal responsable por supervisar el cumplimiento de los derechos definidos. Las Garantas en Salud constituyen derechos de los usuarios del sistema de salud para enfrentar incumplimientos de prestadores y aseguradores. Este es un cambio significativo en la relacin mdico-paciente y asegurador-asegurado que se caracteriza por un fortalecimiento de la capacidad del usuario para intervenir en las decisiones que lo afectan y enfrentar de mejor forma la asimetra que caracteriza las relaciones en el sector salud. El carcter de usuario, con garantas establecidas por ley, as como la especificacin de procedimientos claros para enfrentar su incumplimiento, incorpora al sistema de salud condiciones para una activa participacin ciudadana en el manejo del sistema de salud mediante un mecanismo de reclamo sustentado por la ley y las instituciones fiscalizadoras lo que constituye capacidad de intervencin. B) Consejo Consultivo del Rgimen de Garantas en Salud

Habr un Consejo Consultivo del Rgimen de Garantas en Salud con carcter asesor y tcnico. Su objetivo ser asesorar al Ministro de Salud en todas las materias relacionadas con la evaluacin y revisin de dicho Rgimen. El Consejo Consultivo corresponde a una institucin en la cual se realiza un debate tcnico con nfasis en lo sanitario. Esto significa que las decisiones que afectan la orientacin de los esfuerzos del sector son influidas a partir del establecimiento de prioridades sanitarias que quedan expresadas en forma de garantas. En el espritu en que se concibe el Consejo Consultivo participan en la discusin personas que representan los intereses de los usuarios y otros actores del sistema de salud. C) Rgimen de calificacin de los establecimientos hospitalarios. Se estable la satisfaccin de los usuarios como un elemento de calificacin de la administracin de los establecimientos hospitalarios lo que constituye una va indirecta de influencia de los usuarios en la gestin de los Hospitales. La calificacin alcanzada por este y otros factores incide en el grado de autonoma en el manejo de los recursos puestos a su disposicin. D) Consejo Asesor de la Secretara Regional Ministerial Existir en cada Secretara Regional Ministerial un Consejo Asesor, el que tendr carcter consultivo, en que participarn organizaciones sociales. La participacin de directivos de estas representar los intereses de los usuarios y permitir influir sobre la orientacin y profundidad de las fiscalizaciones a prestadores y manejo de los reclamos. e) Consejo de la Red Asistencial En cada Servicio de Salud existir un Consejo de la Red Asistencial, el que tendr un carcter consultivo y conocer de la gestin del Servicio, en lo referido a sus planes de trabajo, as como de su gestin programtica, financiera y presupuestaria. En el desempeo de sus funciones, este Consejo conocer, anticipadamente, el plan anual de trabajo del Servicio y la rendicin de cuentas de su autoridad, dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que sern enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud. El Consejo estar constituido por representantes de usuarios y de establecimientos de salud pblicos, de todos los niveles de atencin, y privados que integren la Red Asistencial del Servicio. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bazzani R. (2001), Desafos para la Investigacin sobre la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina, en el libro: Investigacin sobre Reformas del Sector Salud en

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