ALIMENTACIN ENTERAL DEFINICIN: La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar una frmula alimentaria

liquida de caractersticas especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondo estatural y nutricional adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo:

Neonatologa. Gran prematuridad. Displasia broncopulmonar. Malnutricin proteico calrica Enfermedades digestivas. Trastornos en la deglucin. Reflujo gastroesofgico.

VAS DE ACCESO EN LA NUTRICIN ENTERAL La eleccin de la va para la administracin de los nutrientes (sondas u otomas) viene dada por el tiempo programado para la NE., individualizndose para cada paciente. La frecuencia de las alimentaciones, la duracin de la nutricin y el estado del paciente se deben tener en cuenta para escoger la va ptima. Nasogstrica: la ventaja principal de esta va es la facilidad relativa con que se inserta la sonda. Nasoyeyunal: permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente es incapaz de tolerar el alimento en el estmago o presenta problemas de regurgitacin i aspiracin del contenido gstrico. Gastrostoma o yeyunostoma: stas estn indicadas cuando la alimentacin por sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes con alteraciones neurolgicas y de la deglucin. COMPOSICIN Las necesidades energticas y nutricionales cambian a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutricin enteral para las diferentes edades peditricas. El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estos necesitan una mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto ya que todava no han desarrollado bien la capacidad de concentracin de orina. Por otra parte durante los dos primeros aos de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural es ms rpido por lo que se requiere un mayor aporte energtico. OBJETIVO El objetivo principal es proporcionar al nio la alimentacin adecuada para cubrir sus necesidades hdricas y calricas. Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento.

Conservar la asepsia mdica. Observar y registrar los efectos y resultados del procedimiento Observar signos y sntomas tempranos de complicaciones y emprender medidas apropiadas. PROCEDIMIENTO PARA SONDAJE NASOGSTRICO: Material: Sonda gstrica: del 5 al 8 F para lactante y del 10 al 14 F para nios de mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo. Guantes no estriles. Pinzas de kocher. Jeringa Batea Fonendoscopio Esparadrapo. Lubricante hidrosoluble o agua. Dispositivos de sujecin si son necesarios. Mtodo: Lavado de manos Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocacin. Medir la sonda nasogstrica de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y del lbulo de la oreja hasta el punto medio entre apfisis xifoides y ombligo. Marcar la medida con rotulador. Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble. Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada Comprobar que la sonda esta en el estmago: Aspirando de jugo gstrico Insuflando aire a presin y auscultando. Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gstrico. Fijar la sonda con esparadrapo Colocar al nio en posicin cmoda y realizar las medidas higinicas que se precisen. Lavado de manos. Precauciones y recomendaciones: Interrumpir el procedimiento ante la aparicin de obstculos o resistencias, nunca forzar. Si el nio vomita durante el procedimiento: Poner la cabeza ladeada. Dejar que la sonda drene, no retirar. Aspirar boca y trquea. No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de lceras por presin en la nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada da. Cambiar la sonda cada 48 horas o segn necesidad. Cada vez que se cambie la sonda se introducir en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones. Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al da utilizando un dentfrico habitual ms solucin antisptica. Utilizar crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas nasales una vez al da. Si se trata de un bebe limpiar la boca con una torunda.

Movilizando la sonda para prevenir decbitos e irritaciones debido a la rigidez de la sonda. Procedimiento para la administracin del alimento: Existen tres formas de alimentarse por sonda: Gravedad: En esta forma de alimentacin, se usa una lnea de administracin. El alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad. Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar lnea de administracin. Bomba: Administracin del alimento mediante una lnea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusin del alimento. La administracin del alimento puede realizarse de dos maneras: intermitente o continua. Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al da, es la ms parecida a la alimentacin habitual. Continua: el alimento es administrado sin interrupcin durante 12-16 horas. La eleccin de estas ser segn indicacin mdica o enfermera. Material: Leche materna, leche artificial o preparados nutricionales. Bibern o contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o contenedor semi-rgido) Lnea de administracin universal ( van bien con cualquier tipo de contenedor) Jeringa de 50 ml (para el alimento y el agua) Jeringa de 5-10 ml ( para la administracin de medicamentos) Bomba de infusin (cuando sea necesario) Cuidados: Antes y durante de la administracin: Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento. El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes. No mezclar restos de biberones. No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento abierto o conectado. Para la administracin del alimento, es necesario incorporar al nio un 30-45. Esta posicin se debe mantener durante la comida y una hora despus de haber terminado, si la infusin es continua es recomendable mantener al nio siempre un poco incorporado. El alimento debe estar colgado al menos a 60 cm por encima de la cabeza. Comprobacin de la retencin gstrica: existe residuo gstrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el lquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma. Graduar la velocidad de infusin en caso de utilizacin de lnea, con o sin bomba. No mezclar la medicacin con el alimento: despus de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-10 ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos lquidos, no efervescentes, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequea cantidad de agua.

Al terminar la administracin: Despus de tomar el alimento es recomendable que el nio este tranquilo de 30-60 minutos. Lavar con agua del grifo y jabn la jeringa, la lnea de administracin y el contenedor (deben cambiarse como mnimo cada 2-3 das) La sonda ha de estar cerrada siempre que no est pasando alimento. Complicaciones Obstruccin de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir administrar 5 ml de bebida de cola y despus pasar de 5-10 ml de agua. Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda. Recordar que despus de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la sonda. Extraccin de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla. Nauseas y/o vmitos: puede ser debidas a una posicin incorrecta del paciente, velocidad inadecuada de infusin, excesivo contenido gstrico, causas relativas a la dieta o medicacin. En estos casos colocaramos al nio en la posicin correcta, incorporndolo 30-45. Pararamos la nutricin de una a dos horas, si al aspirar no existe retencin gstrica reanudaramos la administracin a velocidad adecuada, si existe retencin averiguar el posible origen. Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente. Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado rpido, al administrar el alimento demasiado fro o al utilizar inadecuadas normas higinicas. Parar y reiniciar la administracin de 1-2 horas, administrar el alimento a temperatura ambiente. Estreimiento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar lquidos o fibra y si es posible, deambular. Sensacin de sed: revisar la ingesta de lquidos. ALIMENTACIN PARENTERAL DEFINICIN: La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si slo constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NPParcial. Indicaciones de la NP: Digestivas: Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante. Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotacin y vlvulo, trasplantes

Malabsorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas, enterostoma proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiacin. Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin, pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotrax. Extradigestivas: Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca. Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave. OBJETIVOS. Objetivo principal de la administracin de NP: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Objetivos de enfermera en el paciente seleccionado para NP: Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente. Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este captulo. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones. PROCEDIMIENTO: Equipo y material: Para la instauracin del acceso venoso: Equipo: depender del tipo de va a canalizar (ver tabla I): Vas venosas perifricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujecin del nio. Vas venosas centrales: 1 2 enfermeras y 1 auxiliar en catteres centrales de abordaje perifrico; 1 enfermera y 1 pediatra 1 cirujano peditrico para catteres instaurados en la unidad; 1 cirujano peditrico, 1 anestesista peditrico y equipo de enfermera para catteres de larga duracin o con reservorio subcutneo canalizados quirrgicamente. Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje perifrico): Gorro, mascarilla y guantes estriles. Mesa de mayo desinfectada para depositar el material. Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas. Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical, catteres multilumen). Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, porta agujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el caso. Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas estriles. Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical. Seda, apsito oclusivo. Solucin heparinizada.

Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel. TABLA I CARACTERSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS NP de corta duracin Fcil acceso en el neonato Elevado riesgo de (inferior a 7 das) crtico en los primeros das trombosis de vida Mayor nmero de complicaciones NP de corta duracin NP con baja osmolaridad (Hasta 900 mosm/l y concentraciones de glucosa hasta 12,5%) venoso NP de duracin corta intermedia (inferior abordaje a 4 semanas) Acceso fcil (EESS,EEII, epicraneales) Bajo coste Menor riesgo de complicaciones Acceso a una vena central por veno puncin perifrica Menor riesgo de infeccin respecto a los catteres venosos clsicos Insercin con escasas complicaciones Ideal en neonatos Se colocan a pie de cama Catteres de 1 a 3 luces que permiten administracin simultnea de varias soluciones Se colocan a pie de cama Ideal para NP domiciliaria Menor riesgo de trombosis e infeccin Fcil extravasacin con flebitis e infiltracin de tejidos No soluciones hipertnicas Personal de enfermera experimentado para su colocacin Anticiparse a su insercin antes de la prdida de vas perifricas por puncin Se obstruyen con facilidad

ACCESO Catteres umbilicales

Va perifrica

Catter central de perifrico (epicutneo,drum)

Catter venoso NP de duracin corta central intermedia Percutneo

Catter venoso tunelizado (tipo Hickman Broviac) o con reservorio subcutneo

NP de larga duracin o permanente ( ms de o 4 semanas)

Su insercin en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocacin y de la tasa de infeccin Insercin en quirfano Precisan heparinizacin para su mantenimiento Elevado coste

Para la preparacin de la NP: la elaboracin de la mezcla se realiza en las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarn las condiciones de preparacin (cabina estril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.

Equipo: validacin y supervisin de la formulacin por el farmacutico, 1 tcnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para realizar el proceso. Material: Polainas, gorro, mascarilla, bata estril y guantes estriles. Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes y micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%. Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada. Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plstico, multicapa, con baja permeabilidad al oxgeno). Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrlitos, vitaminas y oligoelementos. Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar la peroxidacin, hasta finalizar su administracin. Para la administracin de la NP: Equipo: 1 enfermera y una auxiliar. Material: Gorro, mascarilla, guantes estriles. Talla estril para hacer campo. Bombas de infusin: en general se deben usar bombas de infusin volumtricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilizacin de bombas con jeringa puede ser til cuando hay volmenes pequeos, y en neonatos.

Bombas de infusin
Sistemas de infusin adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidacin con la exposicin a la luz. Conector en Y, en los casos donde los lpidos se administran separadamente de los dems nutrientes, pero por la misma va venosa. Batera de llaves, slo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalizacin de vas) se utilizar en el caso de administrar otros frmacos por la va de la NP previa verificacin de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarn vlvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposicin directa al exterior de la luz de la va. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo pulpo) mejor que batera de llaves.

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Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partculas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lpidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partculas mayores o microprecipitados; o se utilizarn de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminocidos).

Filtros
Pomada antisptica (gel de povidona yodada) para la proteccin de las conexiones. Gasas y tijeras estriles y esparadrapo. Descripcin del procedimiento: Preparacin de la mezcla de NP: la preparacin debe ser realizada por un equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de mxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla.

Preparacin
Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el mtodo de elaboracin de las nutriciones parenterales se puede consultar la pgina de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria donde se resea que: debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.

Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribucin de las bolsas de NP a las unidades correspondientes. Conservacin y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente almacenadas, refrigeradas (a 4 C) y protegidas de la luz hasta su administracin. Las soluciones preparadas con lpidos se pueden mantener almacenadas bajo una correcta refrigeracin hasta 72 horas. Conexin del equipo de infusin: Media hora antes de su administracin sacar de la nevera la bolsa de NP y los lpidos en el caso de que stos se administren por separado (en neonatos). Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la composicin. Observar las caractersticas de la solucin: que no haya posos ni precipitados. Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%. Ponerse gorro, mascarilla. Realizar lavado de manos higinico. Preparar un campo estril con la talla, donde se dispensar todo el material descrito y necesario para la conexin del equipo.

Material
Lavado antisptico de manos y colocacin de guantes estriles. La auxiliar colaborar en la dispensacin del material y en la puncin de la bolsa. Montar la secuencia de material si se trata de una administracin en Y: equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y dextrosa) Conector en Y lnea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los lpidos)

Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lpidos fueran separados mantener clampado previamente el conector en Y en direccin hacia la lnea de los lpidos, una vez purgado el sistema, seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la lnea de los lpidos, cerrando despus la llave hacia esta lnea.

Si la preparacin es para NP con otros frmacos: el procedimiento es el mismo, pero en vez de un conector en Y, colocaremos una batera de llaves con sus respectivas vlvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montar la lnea de los lpidos en el puerto proximal de las llaves. Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antisptica y proteger todas las conexiones guardando una para la posterior conexin al paciente. Proteger con esparadrapo. Conexin al paciente: cualquier manipulacin de un catter o de un equipo de infusin requiere lavado de manos antisptico y la utilizacin de guantes estriles Cerrar la llave del catter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catter con el exterior. Quitar la proteccin de la NP anterior. Colocar la nueva infusin en las respectivas bombas y retirar la anterior. Ponerse guantes estriles (previo lavado antisptico de manos) y realizar la desconexin de una y conexin de la otra. Poner la proteccin a la conexin final. Si los lpidos estn separados, iniciar primero la infusin de la bolsa con dextrosa y AA. Despinzar catter y poner en funcionamiento la perfusin. Anotar en la grfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la va de administracin, el volumen de lquido a infundir y la velocidad de infusin, sta ltima depender si se trata de una perfusin continua que permanecer durante 24 horas o si se trata de una administracin cclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en casos de esteatosis heptica. ESCALA FRANCESA DE CHARRIRE La escala francesa o escala de Charrire y se pronuncia en ingls: French, es una medida que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos mdicos tubulares incluyendo sondas y catteres. Existen mltiples tipos de sondas que difieren en cuanto al calibre, forma, material, nmero de vas y mecanismo de retencin: En cuanto al calibre, se proporciona segn la escala francesa. La escala francesa se abrevia Ch, CH, Fr, FR o simplemente F al lado del valor del dimetro del catter. Equivale aproximadamente a dividir el valor del dimetro en francs por 3 para obtener el valor que corresponde en milmetros. A medida que aumenta el valor, aumenta el dimetro del catter. Equivalencias Las siguientes ecuaciones resumen las relaciones dimetro () y French (Fr): (mm) = Fr/3 o el Fr = (mm) x 3

Por ejemplo, si el tamao es 9 French, el dimetro en milmetros es de 3 mm. El French es equivalente al dimetro en mm multiplicado por tres, y no la circunferencia (dimetro por ) que es como a veces se piensa. El indicador de la escala francesa fue ideado por Joseph-Frdric-BenotCharrire, un fabricante de instrumentos quirrgicos de Pars del siglo XIX, quien se define la relacin "dimetro por 3". En algunos pases (especialmente de habla francesa), esta unidad se llama Charrire y abreviado Ch. Son sinnimos de Ch las unidades French (FR) y French Gauge (FG). Los calibres disponibles suelen ir escalonados en pares, de dos en dos.

Francs Grosor 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 24 26 28 30 32 34

Dimetro

Dimetro

(mm)
1 1.35 1.67 2 2.3 2.7 3 3.3 3.7 4 4.3 4.7 5 5.3 5.7 6 6.3 6.7 7.3 8 8.7 9.3 10 10.7 11.3

(pulgadas)
0.039 0.053 0.066 0.079 0.092 0.105 0.118 0.131 0.144 0.158 0.170 0.184 0.197 0.210 0.223 0.236 0.249 0.263 0.288 0.315 0.341 0.367 0.393 0.419 0.445