DENGUE

Perspectivas
Tanto el dengue como el dengue hemorrgico son causados por uno de cuatro serotipos de virus estrechamente relacionados, pero antignicamente distintos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), del gnero Flavivirus. La infeccin por uno de estos serotipos crea inmunidad de por vida solamente contra ese serotipo, por lo cual las personas que viven en un rea donde el dengue es endmico pueden contraer ms de una infeccin por dengue en el transcurso de su vida. El dengue y el dengue hemorrgico son enfermedades propias de reas tropicales y subtropicales. Los cuatro serotipos diferentes de dengue permanecen en un ciclo en el cual tambin estn los seres humanos y el mosquito Aedes. Sin embargo, el Aedes aegypti (en ingls), un mosquito domstico que pica de da y que prefiere alimentarse de sangre humana, es la especie de Aedes ms comn. Las infecciones provocan un espectro de afecciones clnicas que van desde un sndrome vrico no especfico hasta una enfermedad hemorrgica grave que incluso puede ser mortal. Entre los factores de riesgo ms importantes del dengue se encuentran la cepa del virus que causa la infeccin, la edad y especialmente los antecedentes de dengue del paciente. Historia del dengue Las primeras epidemias de dengue reportadas datan de 1779-1780 en Asia, frica y Amrica del Norte. La ocurrencia casi simultnea de los brotes en tres continentes indica que estos virus y el mosquito vector que los transporta han estado ampliamente distribuidos en las reas tropicales durante ms de 200 aos. Durante gran parte de este tiempo, se pensaba que el dengue era una enfermedad leve y no mortal, que afectaba a las personas que visitaban las rea tropicales. En general, se dieron largos intervalos (10-40 aos) entre las epidemias ms importantes, principalmente porque la introduccin de un nuevo serotipo en una poblacin susceptible se daba solamente si los virus y su mosquito vector podan sobrevivir el lento transporte en veleros entre los centros poblados. Despus de la Segunda Guerra Mundial comenz una pandemia de dengue en el Sureste Asitico que desde entonces se ha venido propagando por el resto del mundo. En la actualidad son ms frecuentes las epidemias causadas por serotipos mltiples (hiperendemicidad); se ha ampliado la distribucin geogrfica de los virus del dengue y de sus mosquitos vectores; y ha surgido el dengue hemorrgico en la regin del Pacfico y en el continente americano. La primera epidemia de dengue hemorrgico en el Sureste Asitico se dio en los aos 1950, pero para 1975 se haba convertido en una causa frecuente de hospitalizacin y muerte entre los nios de muchos pases de la regin. Tendencias actuales En los aos 1980, el dengue hemorrgico comenz una segunda expansin en Asia, cuando se registraron las primeras grandes epidemias en Sri Lanka, la India y las islas Maldivas. Pakistn report por primera vez una epidemia de dengue en 1994. Las epidemias en Sri Lanka y en la India estuvieron asociadas a mltiples serotipos del virus del dengue, sin embargo, el DEN-3 fue el serotipo predominante, el cual era genticamente distinto de los virus DEN-3 aislados a partir de personas infectadas en esos pases. Despus de estar ausente durante 35 aos, el dengue epidmico apareci nuevamente tanto en Taiwn como en la Repblica Popular China, en los aos 1980. La Repblica Popular China tuvo una serie de

epidemias causadas por los cuatro serotipos. Su primera epidemia importante de dengue hemorrgico, causada por el serotipo DEN-2, se registr en la isla de Hainan en 1985. Tambin reapareci el dengue y el dengue hemorrgico en Singapur entre 1990 y 1994, despus de que un exitoso programa de control haba logrado prevenir de manera significativa estas enfermedades por ms de 20 aos. En otros pases de Asia, donde el dengue hemorrgico es endmico, las epidemias han crecido progresivamente en los ltimos 15 aos. En el Pacfico, se reintrodujeron nuevamente los virus del dengue a principio de los aos 1970, despus de una ausencia de ms de 25 aos. La actividad epidmica causada por los cuatro serotipos se ha intensificado en los ltimos aos y varias islas se han visto afectadas por epidemias importantes de dengue hemorrgico. A pesar de la deficiencia de los sistemas de vigilancia del dengue en frica, se ha observado que las epidemias de dengue causadas por los cuatro serotipos han aumentado considerablemente desde 1980. La gran parte de la actividad se registr en frica oriental y se reportaron grandes epidemias por primera vez en las islas Seychelles (1977), Kenia (1982, DEN-2), Mozambique (1985, DEN-3), Djibouti (1991-92, DEN-2), Somalia (1982, 1993, DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN-2). Ni en frica ni en el Oriente Medio se han reportado brotes de dengue hemorrgico epidmico, sin embargo, se han registrado casos espordicos clnicamente compatibles con el dengue hemorrgico en Mozambique, Djibouti y Arabia Saudita. La aparicin del dengue y del dengue hemorrgico ha representado un problema importante de salud pblica de proporciones alarmantes en el continente americano. En un esfuerzo por prevenir la fiebre amarilla en las ciudades, que tambin es transmitida por el Ae. aegypti, la Organizacin Panamericana de la Salud emprendi una campaa que erradic, en los aos 1950 y 1960, el Ae. aegypti en la mayora de los pases de Centroamrica y Suramrica. Es por ello que el dengue epidmico se present solamente de manera espordica en algunas islas del Caribe durante ese perodo. El programa de erradicacin del Ae. aegypti, el cual fue descontinuado oficialmente en Estados Unidos en 1970, se debilit gradualmente en otras partes, por lo cual el mosquito comenz a infectar nuevamente a pases en los cuales haba sido erradicado. En consecuencia, la distribucin geogrfica del Ae. aegypti en el 2002 fue mucho ms amplia que en los aos anteriores al programa de erradicacin (Figura 1). Figura 1. Distribucin del Aedes aegypti (reas sombreadas en rojo) en el continente americano en 1970, al final del programa de erradicacin del mosquito y en 2002. En 1970, solo el virus DEN-2 estaba presente en el continente americano, aun cuando es probable que el DEN-3 haya tenido una distribucin puntual en Colombia y Puerto Rico. En 1977, se introdujo/ a la regin el DEN-1, el cual caus grandes epidemias por un perodo de 16 aos. El DEN-4 se introdujo en 1981 y caus epidemias generalizadas de caractersticas similares. Asimismo, en 1981, una nueva cepa del DEN-2 proveniente del Sureste Asitico, caus una epidemia de dengue hemorrgico de proporciones considerables en Cuba. Esta cepa se ha propagado rpidamente por la regin y ha causado brotes de dengue hemorrgico en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa, Surinam y Puerto Rico. Para el ao 2003, 24 pases de la regin americana haban reportado casos de dengue hemorrgico confirmados (Figura 2); en la actualidad, el dengue hemorrgico es endmico en muchos de estos pases.

Figura 2. Pases americanos con casos de dengue hemorrgico confirmados por laboratorios (reas sombreadas en rojo) antes de 1981 y entre 1981 y 2003. El virus DEN-3 reapareci en el continente americano tras una ausencia de 16 aos. Este serotipo se detect por primera vez en asociacin con una epidemia de dengue y dengue hemorrgico en Nicaragua, en 1994. De manera casi simultnea se confirm la presencia del DEN-3 en Panam y, a principios de 1995, en Costa Rica. Los datos sobre la secuencia gentica de la envoltura del virus de las cepas DEN-3 aisladas en Panam y Nicaragua han mostrado que esta nueva cepa americana del virus DEN-3 probablemente vino de Asia pues es genticamente distinta de la cepa DEN-3 que se haba detectado previamente en el continente americano, pero es idntica al serotipo de virus DEN-3 que caus epidemias de dengue hemorrgico de grandes proporciones en Sri Lanka y la India, en los aos 1980. Segn parece indicar el descubrimiento de una nueva cepa de DEN-3 y la susceptibilidad de la poblacin en las regiones tropicales americanas a esta cepa, el DEN-3 se propag rpidamente en toda la regin y caus grandes epidemias de dengue y dengue hemorrgico en Amrica Central en 1995. Figura 3. Presencia del DEN-3 en el continente americano entre 1994 y 2003 En el 2005, el dengue fue la enfermedad vrica atribuida a un mosquito que ms afect a los seres humanos; su distribucin global es comparable con la distribucin del paludismo (o malaria). Se calcula que 2,5 mil millones de personas viven en reas expuestas al riesgo de transmisin epidmica (Figura 4). Todos los aos se registran decenas de millones de casos de dengue y, dependiendo del ao, hasta cientos de miles de casos de dengue hemorrgico. La tasa de mortalidad del dengue hemorrgico en la mayora de los pases es de 5%, pero este porcentaje puede reducirse a menos del 1% con el tratamiento adecuado. La mayora de los casos mortales se dan entre nios y adultos jvenes. Figura 4. Distribucin mundial de los virus del dengue y su mosquito vector Aedes aegypti en 2005 Existe un pequeo riesgo de brotes de dengue en la regin continental de Estados Unidos. Dos mosquitos vectores, el Ae. aegypti y el Aedes albopictus, estn presentes en el rea y, segn las circunstancias, cada uno de ellos podra transmitir los virus del dengue. Este tipo de transmisin se ha detectado seis veces en los ltimos 25 aos en el sur de Texas (19802004) y se le ha asociado a las epidemias de dengue en el norte de Mxico, causadas por el Aedes aegypti y en Hawai (2001-02) causadas por el Ae. albopictus. Adems, una gran cantidad de virus son introducidos anualmente por viajeros que regresan de zonas tropicales donde los virus del dengue son endmicos. Entre 1977 y 2004 se reportaron en Estados Unidos un total de 3,806 presuntos casos de dengue importado. Aun cuando algunas de las muestras que se tomaron no eran adecuadas para el diagnstico de la enfermedad en el laboratorio, se confirmaron 864 (23%) casos de dengue. Es probable que no se reporten muchos otros casos todos los aos debido a que la vigilancia en Estados Unidos es pasiva y depende de la capacidad de los mdicos de reconocer la enfermedad, averiguar los antecedentes de viaje del paciente, obtener las muestras diagnsticas adecuadas y reportar los casos. Estos datos parecen indicar que los estados del sur y sureste de Estados Unidos, donde se encuentra el Ae. aegypti, estn expuestos al riesgo de transmisin del dengue y de brotes espordicos de esta enfermedad.

Aun cuando en la regin continental de Estados Unidos se registren algunos brotes y casos de dengue relacionados con personas que han viajado, la mayora de los casos de dengue en ciudadanos estadounidenses es producto de una transmisin endmica entre los residentes de algunos de los territorios estadounidenses. Los CDC dirigen un programa de vigilancia pasiva basada en laboratorios en Puerto Rico, con la colaboracin del Departamento de Salud de Puerto Rico. El informe semanal de vigilancia producto de esta colaboracin puede consultarse en: Informe de vigilancia del dengue (en ingls). Las razones por las cuales el dengue y el dengue hemorrgico han registrado niveles tan altos en el mundo entero y se han convertido en un importante problema de salud pblica son complejas y no se entienden bien. Sin embargo, pueden identificarse varios factores importantes. En primer lugar, se han dado cambios demogrficos globales significativos, de los cuales los ms importantes son el proceso incontrolado de urbanizacin y el simultneo crecimiento demogrfico. Estos cambios demogrficos han dado lugar a sistemas inadecuados de vivienda, suministro de agua y gestin de aguas servidas y basura, todo lo cual aumenta las densidades demogrficas del Ae. aegypti y facilita la propagacin de las enfermedades transmitidas por el Ae. aegypti. En la mayora de los pases se ha deteriorado la infraestructura sanitaria pblica. Los pocos recursos tanto financieros como humanos as como prioridades encontradas han generado una "mentalidad de crisis" con nfasis en la implementacin de los llamados mtodos de control de emergencias en respuesta a las epidemias, en lugar de programas para prevenir la transmisin epidmica. Este enfoque ha sido particularmente negativo en lo que concierne el control del dengue ya que, en la mayora de los pases, (al igual que en Estados Unidos) la vigilancia es pasiva. El sistema para detectar el aumento de la transmisin normalmente depende de los informes de los mdicos locales, quienes con frecuencia no incluyen el dengue en sus diagnsticos diferenciales. En consecuencia, a menudo una epidemia alcanza su pico o lo pasa antes de que sea reconocida. El aumento de los viajes por avin es el mecanismo ideal de transporte de los virus a travs de personas infectadas entre los centros poblacionales de las reas tropicales. En consecuencia, es frecuente el intercambio de los virus del dengue y de otros patgenos. Por ltimo, en la mayora de los pases con dengue endmico, virtualmente no existen programas eficaces para el control del mosquito. En el pasado, se ha hecho mucho nfasis en el uso de volmenes muy bajos de insecticidas aerosoles ambientales para controlar el mosquito, un enfoque relativamente ineficaz para controlar el Ae. aegypti. Perspectivas futuras No existe una vacuna contra el dengue. Sin embargo, en los ltimos aos se han producido virus atenuados para vacunas. Todava no se ha comenzado a realizar los ensayos de eficacia en humanos. Tambin se estn haciendo investigaciones para crear virus para vacunas recombinantes de segunda generacin. Por lo tanto, transcurrirn entre 5 y 10 aos antes de que est disponible una vacuna eficaz contra el dengue para uso pblico. Las posibilidades de que se reviertan la tendencia reciente hacia el aumento de la actividad endmica y la expansin geogrfica del dengue no son prometedoras. Es muy probable que se sigan introduciendo nuevas cepas y serotipos del virus del dengue en muchas reas en donde las densidades demogrficas del Ae. aegypti alcanzan niveles altos. Debido a la falta de una nueva tecnologa para controlar el mosquito, en los ltimos aos, las autoridades de salud han hecho nfasis en la prevencin de la enfermedad y en el control del mosquito a

travs de esfuerzos comunitarios para reducir las reas de reproduccin de las larvas. Aun cuando este enfoque probablemente sea eficaz a largo plazo, es poco probable que tenga un efecto en la transmisin de la enfermedad en el futuro cercano. Por lo tanto, debemos disear mejores sistemas de vigilancia, proactivos y basado en laboratorios, que puedan advertir a tiempo sobre una inminente epidemia de dengue. Por lo menos, los resultados de la vigilancia pueden alertar al pblico de manera que se tomen medidas para diagnosticar y tratar los casos de dengue y dengue hemorrgico de manera adecuada. Glosario endmico: significa que la enfermedad ocurre de manera continua y con una regularidad previsible en un rea o poblacin especfica. epidemia: brote generalizado de una enfermedad infecciosa que afecta a muchas personas al mismo tiempo. Igm: protena que reconoce un arquetipo particular de un antgeno y facilita la eliminacin de ese antgeno, y constituye la respuesta primaria con anticuerpo a una infeccin vrica. brote: epidemia de una enfermedad cuya incidencia se limita a una localidad en particular, p. ej., un pueblo, una aldea o una institucin. pandemia: epidemia que ocurre a escala mundial o en un rea muy amplia, que traspasa las fronteras internacionales y suele afectar a una gran cantidad de personas. vacuna recombinante: vacuna creada a travs de la tcnica de recombinacin para crear un virus atenuado que provoca una respuesta inmunitaria contra la cepa vrica de inters a fin de utilizarla como vacuna en humanos. serotipo: conjunto estrechamente relacionado de virus que pueden diferenciarse a travs de la respuesta inmunitaria que producen. secuencia gentica de la envoltura del virus: composicin del cido nucleico en el gen de la envoltura