SECRETARIA DE SALUD JALISCO DIRECCION GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES DIRECCION DE SUPERVISION Y ASESORIA DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERIA

RESUMEN DE LA VALORACIN
Paciente masculino de 46 aos de edad residente de Ameca Jalisco, escolaridad segundo ao de secundaria, ocupacin agricultor, se encuentra hospitalizado actualmente en el rea de medicina interna.

El paciente espordicamente se realizaba chequeos mdicos, pero no muestra inters para el cuidado de su salud solo convive con un perro en casa, no cuenta con nadie por problemas familiares, su alimentacin es bsicamente comida que compra en puestos de la calle.

Refiere ingerir grandes cantidades de alcohol de muy mala calidad constantemente a diario y manifiesta omitir alimentos por estar alcoholizado o quedarse dormido. No consume agua ni lquidos, solo bebidas alcohlicas.

Se encuentra bajo una confusin debido al abuso alcohol ingerido, presenta alucinaciones y se muestra muy inquieto, presenta edema generalizado, refiere dolor intenso en el abdomen, y malestar general, su verbalizacin no es muy clara y le cuesta trabajo expresarse con el personal.

Resto de patrones sin alteracin hasta el momento.

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
ANLISIS DEDUCTIVO DOMINIO Y CLASE AGRUPACIN DE DATOS AFECTADO Alucinaciones, Agitacin Creciente, Intranquilidad Creciente. Abuso Del Alcohol, Intoxicacin Por Sustancias Nitrogenadas

DATOS SIGNIFICATIVOS Alucinaciones Agitacin Creciente Intranquilidad Creciente Abuso de Alcohol Intoxicacin Por Sustancias Nitrogenadas Retencin de Lquidos Edema Retencin de Sodio Disminucin de Albumina Enfermedad Cursante Edema de Viseras Huecas Coagulopatias Esenciales (Trombocitopenia) Malestar Generalizado Verbalizacin de Dolor

DX y/o PROBLEMA

Dominio 5: Percepcin / Cognicin Clase 4: Cognicin

Confusin Aguda

Enfermedad Cursante, Edema de Viseras Huecas, Malestar Generalizado, Verbalizacin de Dolor

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Fsico

Dolor Crnico

Retencin de Lquidos, Edema, Retencin de Sodio Disminucin de Albumina

Dominio 2: Nutricin Clase 5: Hidratacin

Exceso De Volumen De Lquidos

Coagulopatias Esenciales (Trombocitopenia)

Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Repuesta Cardiovascular/Pulmonar

Riesgo De Sangrado

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN RESULTADO (NOC)

CLASE 4: COGNICIN ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Mantener de: 1 PUNTUACION DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INDICADOR

ETIQUETA (PROBLEMA) 00128 Confusin Aguda 0912 Estado neurolgico: conciencia Dominio: Salud Fisiolgica (ll) Clase: Neurocognitiva (l)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):abuso del alcohol, intoxicacin por sustancias nitrogenadas

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): alucinaciones, agitacin creciente, intranquilidad creciente.

091202 Orientacin cognitiva 091204 Obedece ordenes 091205 Respuestas motoras a estmulos nocivos 091209 flexin anormal 091211 Estupor 091213 Delirio 091214 Coma

Aumentar a: 5

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INTERVENCION (NIC): Confusin Aguda (00128)

INTERVENCION (NIC): Confusin Aguda (00128)

ACTIVIDADES: Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas. Vigilar el nivel de conciencia. Comprobar el nivel de orientacin. Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow. Analizar la memoria reciente, nivel de atencin, momera pasada, humor, efectos y conductas. Vigilar los signos vitales: presin sangunea, pulso y respiraciones. Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. Vigilar el reflejo corneal. Comprobar el reflejo tusigeno y de nauseas.

ACTIVIDADES: Observar si hay temblores. Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, cortes del campo visual, visin borrosa y agudeza visual. Vigilar la respuesta de Babinski. Observar la respuesta a los medicamentos. Aumentar la frecuencia del control neurolgico, si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

DOMINIO 12: CONFORT RESULTADO (NOC)

CLASE 1: CONFORT FISICO ESCALA DE MEDICION Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 PUNTUACION DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INDICADOR

ETIQUETA (PROBLEMA) 00133 Dolor crnico

1605 CONTROL DEL DOLOR Dominio: Conocimiento y conducta de salud (lV) Clase: Conducta de salud (Q)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Enfermedad Cursante, Edema de Viseras Huecas,

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): Malestar Generalizado, Verbalizacin de Dolor.

160502 Reconoce el comienzo del dolor 160501 Reconoce factores causales 160503 Utiliza medidas preventivas 160504 Utiliza medidas de alivio no analgsicas 160505 Utiliza los analgsicos de forma apropiada

Mantener de: 4

Aumentar a: 1

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INTERVENCION (NIC):Aumentar el Afrontamiento (5230)

INTERVENCION (NIC):Cuidados de Enfermera al Ingreso (7310) ACTIVIDADES:

Utilizar un mtodo de valoracin adecuada que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar factores desencadenantes reales y potenciales. Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la comodidad del paciente y poner en prctica un plan de seguimiento. Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas, tiempo de duracin y las incomodidades que se espera debido a los procedimientos. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona, y falta de conocimientos). Ensear los principios de control de dolor. Considerar el tipo y fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

ACTIVIDADES:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicar eficazmente. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de los roles). Explorar con el paciente los factores que alivian /empeoran el dolor. Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

DOMINIO 2: NUTRICIN RESULTADO (NOC)

CLASE 5: HIDRATACIN ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Aumentar a: 5 Mantener de: 2 PUNTUACION DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INDICADOR

ETIQUETA (PROBLEMA) 00026Exceso de volumen de lquidos

0504 Funcin Renal Dominio: Salud fisiolgica (ll)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Compromiso de los mecanismos reguladores

Clase: CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y Eliminacin (F) SINTOMAS): Retencin de lquidos, edema, retencin de sodio y disminucin de la albumina.

050404 Creatinina serolgica. 050406 Color de la orina. 050407 Protenas de la orina. 050409 Electrolitos de la orina. 050411 pH arterial. 050412 Electrolitos serolgicos. 050419 Hipertensin. 050423 Anemia 050422 Malestar

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INTERVENCION (NIC): Manejo De Lquidos/Electrlitos (2080) ACTIVIDADES: Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales. Pesar a diario y valorar su evolucin. Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa adecuado. Controlar los valores de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos (niveles de hematocrito, BUN, albumina, protenas totales, osmolalidad del suero y gravedad especifica de la orina). Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especifica, aumento de BUN, disminucin de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina. Monitorizacin del estado hemodinamico. Llevar un registro preciso de ingestas y elimaciones. Vigilar los signos vitales.

INTERVENCION (NIC):

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO RESULTADO (NOC)

CLASE 4: REPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) 00206 RIESGO DE SANGRADO

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Coagulopatias esenciales (trombocitopenia)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS):

040902 Sangrado 040903 Hematomas 040922 Encas Sangrantes 040912 Tiempo de Dominio: Protrombina Salud 040913 Hemoglobina Fisiolgica (ll). 040908 Concentracin de Plaquetas Clase: 040915 Tiempo de Cardiopulmonar Coagulacin Activa (E). 040910 Hematocrito 0409 Coagulacin Sangunea

Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

Mantener de: 1

Aumentar a: 5

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INTERVENCION (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS (4160) ACTIVIDADES: Aplicar vendaje comprensivo, si est indicado. Identificar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre. Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la zona potencialmente hemorrgica. Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada. Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la prdida de sangre, si est indicado. Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y su percepcin de los sucesos. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas, hematoma despus de un trauma mnimo, exudado del sitio del pinchazo y presencia de petequias. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente. Realizar hemotest de todas las secreciones y observar si hay sangre enemesis, esputos, heces, orina, drenaje nasogastrico y drenaje de heridas, si procede. Comprobar el funcionamiento neurolgico

INTERVENCION (NIC):

ACTIVIDADES:

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EJECUCION
Etapas 1.- Preparacin (Revisin de intervenciones, Habilidades Exigidas recursos necesarios) 2.- Intervencin (Acciones a utilizar, Independientes, Dependientes e Interdependientes 3.- Documentacin Hojas de registros clnicos de enfermera, Krdex etc.

EVALUACION
Actualmente el paciente se encuentra en la cama 414 del rea de medicina Interna, aun desorientado en tiempo-espacio, refiere dolor ocasional, se encuentra con ascitis moderada, ya que se le realizo drenaje evacuatorio de liquido intrabdominal. A pesar de esto el paciente se encuentra con buen pronostico, se han desarrollado los planes de cuidados ms adecuados para su manejo por parte del personal de enfermera, esto dar como resultado; aunque lenta, la recuperacin y reincorporacin a la sociedad de nuestro paciente.

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BIBLIOGRAFA

1. NANDA-I. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin, 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona, Espaa. 2. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4 Edicin. 3. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 Edicin. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona, Espaa. 2009