II Simposio de actualizacin en TDAH Fundacin ADANA, Barcelona, Febrero 2006

Deteccin e intervencin en los Trastornos de conducta

Mara Jess Mardomingo Sanz Jefe de Psiquiatra y Psicologa Infantil. Hospital G.U. Gregorio Maran, Madrid Profesora de la Universidad Complutense, Madrid

Introduccin La deteccin precoz de los Trastornos del comportamiento asociados al Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es un aspecto fundamental de la evaluacin y diagnstico de los pacientes. Se calcula que la mitad de los nios con TDAH tienen adems otro trastorno del comportamiento, bien Trastorno oposicionista desafiante (TOD) o Trastorno de conducta (TC) lo que empeora el pronstico y aumenta la complejidad de las medidas teraputicas (Mardomingo, 1994a). Los Trastornos del comportamiento se han convertido en los ltimos aos en un motivo de preocupacin creciente en la comunidad educativa, entre los padres y en las consultas de psiquiatra. Por razones todava no suficientemente aclaradas ha habido un aumento en la frecuencia y en la gravedad de estos trastornos, aumento que en nuestro pas ha coincidido con un mayor desarrollo econmico y con una disminucin de los logros acadmicos y educativos de los estudiantes. Otra coincidencia, probablemente no menos significativa, ha sido el cambio en la estructura y en los modelos de familia. En cualquier caso las tasas de prevalencia de los trastornos de conducta son similares a los que se dan en los pases de nuestro entorno y de lo que se trata es de lograr una mejor comprensin de las caractersticas que tienen, de sus causas y mecanismos, y de qu medidas de prevencin y tratamiento puedan ser ms eficaces (Mardomingo, 2003a, 2003b). La caracterstica ms representativa de los Trastornos del comportamiento es la actitud oposicionista y negativa ante las normas que rigen las relaciones personales y sociales y la agresividad como pauta bsica de la interaccin personal (Mardomingo, 1994b). La agresividad forma parte de la naturaleza humana y tuvo un papel fundamental en la evolucin de la especie. Es probable que sin esta dimensin agresiva el homo sapiens no habra alcanzado la cspide de la evolucin. El problema radica en que lo que fue una caracterstica necesaria par la adaptacin y la sobrevivencia de la especie se ha convertido en un medio de destruccin de otras especies, de la especie humana y del medio ambiente. La conducta agresiva del ser humano ha llegado hasta nuestros das, siendo capaz de poner los enormes avances de la tcnica y de la ciencia al servicio de su instin-

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to depredador. A la especie humana le corresponde el demrito de ser la nica que ejerce la violencia y la coaccin contra sus semejantes sin un motivo que lo justifique. El Trastorno de la conducta tambin denominado Trastorno disocial- comporta esta dimensin agresiva como una actitud bsica del sujeto hacia la vida y hacia sus semejantes. En el Trastorno oposicionistas, menos grave, es el negativismo y el rechazo hacia la autoridad lo que prima. En ambos, la educacin del hijo se convierte en una ardua tarea para los padres. El hecho de que el TDAH se acompae o no de Trastorno de la conducta o de Trastorno oposicionista es absolutamente fundamental pues cambia el pronstico de modo radical. La presencia de Trastorno de la conducta en un nio con TDAH es, sin duda, uno de los datos de peor pronstico, de ah el inters de abordar este tema en este II Simposio de actualizacin en TDAH. A lo largo de este artculo se abordan las caractersticas clnicas de los Trastornos de conducta y la posible relacin que estos trastornos guardan entre s, el curso clnico que siguen, los factores pronsticos, el proceso de deteccin, evaluacin y diagnstico y las pautas de intervencin y tratamiento. La exposicin se acompaa de Tablas que puedan contribuir a aclarar el contenido y de las citas bibliogrficas en que se basan los datos referidos, que el lector podr utilizar para ampliar los conocimientos. Caractersticas clnicas En la Tabla 1 se expone la clasificacin de los Trastornos de conducta segn la CIE-10 y la DSM-IV. El Trastorno oposicionista desafiante se caracteriza por una actitud hostil y de rechazo hacia las figuras que representan la autoridad, lo que se traduce en desobediencia y oposicionismo ante las pautas y criterios de educacin y funcionamiento de la casa, el colegio y las relaciones sociales. El nio oposicionista dice de entrada no y requiere un esfuerzo aadido por parte de padres y de educadores para que se no se convierta en un s. El Trastorno de la conducta, propiamente dicho, se caracteriza por la transgresin de las normas sociales y de relacin interpersonal que han sido aceptadas por un grupo y que regulan las relaciones de sus miembros. Tiene una dimensin agresiva, antisocial y retadora y es profundamente perturbador para los dems. Desde el punto de vista clnico los Trastornos de conducta se manifiestan pronto, el comportamiento es inapropiado a la edad y resulta molesto y perturbador para otras personas. Los padres suelen referir rabietas, reacciones catastrficas, inquietud, nerviosismo, trastornos del sueo y dificultades para la crianza y los cuidados del nio desde los primeros aos de vida. Las dificultades en la relacin con otros nios pueden manifestarse tambin muy pronto, desde el comienzo de la guardera, o bien ms tarde al comenzar la enseanza primaria. El nio se muestra agresivo y tiene dificultad para seguir las normas de la clase y sta actitud no colaboradora contribuye al mal rendimiento acadmico. Los problemas de comportamiento suelen seguir un ritmo creciente, evolucionando, en los peores casos, a trastornos antisociales de la personalidad. Los problemas

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de disciplina en clase se acompaan de mentiras, falsificacin de las notas, novillos y una falta casi total de motivacin y esfuerzo para el aprendizaje que a medida que pasan los aos se hacen ms evidentes. Los adolescentes que tienen un Trastorno de conducta se comportan de forma agresiva, osada y retadora, desprecian los valores aceptados y entienden las relaciones interpersonales de un modo manipulador. La impulsividad y la impremeditacin son una forma de afirmacin personal. La insensibilidad ante los sentimientos de los dems, la frialdad y la falta de arrepentimiento representan una de las mayores dificultades para el cambio de actitud y, por tanto, para la mejora del trastorno. Los padres suelen quejarse de que el hijo no responde ni a los premios ni a los castigos. La desobediencia y el oposicionismo son los rasgos de los Trastornos de conducta que suelen permanecer a lo largo del tiempo. Uno de los objetivos claves del tratamiento es, precisamente, conseguir que el nio obedezca, cuando esto se logra, mejoran mucho todos los dems problemas. La mala evolucin del Trastorno de la conducta se traduce en una escalada de los problemas en la adolescencia, cuando surgen peleas, provocaciones, robos, destruccin de la propiedad pblica y privada, fugas del hogar, asaltos y actos de violencia con animales y personas. Son los casos que tienen una peor evolucin, en los que suelen coincidir factores de peor pronstico como son el hecho de pertenecer a un medio social desfavorecido, haber sufrido maltrato o abandono en la infancia y vivir en una familia sin pautas y criterios educativos o en la que uno de los padres tiene un Trastorno antisocial de la personalidad. A veces el medico tiene la impresin de que la mala suerte ha marcado la vida de estos jvenes. Relacin entre los Trastornos de conducta El Trastorno oposicionista desafiante y el Trastorno de la conducta estn estrechamente relacionados entre s discutindose en el mbito acadmico si tienen o no sentido su distincin y la distincin con el TDAH (Cohen y Flory, 1998; Waldman y Liliewnfield, 1991; Hinshaw, 1994). En cualquier caso hay una caracterstica clave que define la gravedad del cuadro clnico, el pronstico y la evolucin, y esa caracterstica es la agresividad. La agresividad suele manifestarse pronto en los varones y no es infrecuente que se acompae de oposicionismo desafiante, y es menos frecuente en las mujeres, que tambin tienen tasas ms bajas de Trastornos del comportamiento (Loeber et al., 2000). Las chicas son menos agresivas fsicamente, pero usan ms las actitudes de desprecio e ignorancia hacia las vctimas excluyndolas del grupo de amigos y difamndolas (Bjrkqvist et al., 1992; Crick and Grotpeter, 1995). Una agresividad ms sutil pero no menos dolorosa. La asociacin de TDAH con Trastorno de la conducta empeora el pronstico y es uno de los datos que de forma ms clara permite distinguir dos grupos de nios hiperactivos: con y sin Trastorno de la conducta (Satterfield y Schell, 1997; Jensen et al., 1997). Cuando ambos trastornos se asocian el comienzo de los problemas de comportamiento es ms precoz (Loeber et al., 1995).

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Curso clnico Un aspecto clave en psiquiatra es constatar en qu medida un diagnstico que se hace en la infancia persiste en la adolescencia y en la vid adulta. Se trata no slo de comprobar si un trastorno tiende a persistir a lo largo del tiempo, y por lo tanto a evolucionar de forma crnica, sino tambin, de validar los criterios diagnsticos que se emplean en las diferentes etapas de la vida. Los Trastornos de la conducta tienden a evolucionar de forma crnica tal como ponen de manifiesto los estudios longitudinales. Tanto el TDAH como el Trastorno de la conducta persisten a lo largo de los aos, y esta evidencia es lo que ha despertado el inters por el TDAH del adulto. Las caractersticas clnicas del Trastorno de la conducta se mantienen a los cuatro aos del diagnstico en el 44% de los pacientes (Offord et al., 1992) y llegan al 88% despus de un perodo de tres aos en otros estudios (Lahey et al., 1995). La estabilidad del diagnstico a lo largo del tiempo es tanto mayor cuanto mayor es la gravedad del cuadro clnico (Cohen et al., 1993a, 1993b), sin que se observen diferencias entre mujeres y varones. Es decir, si bien las formas ms graves de violencia y agresividad, son mucho ms frecuentes en los hombres que en las mujeres (10/1), cuando se dan en las mujeres tiende a persistir igual que en los varones. Asimismo, estas formas ms graves son las que evolucionan, en ciertos casos, hacia la delincuencia. Factores pronsticos El pronstico de los Trastornos del comportamiento depende de varios factores: edad de comienzo, gravedad de los sntomas, formas de manifestacin del cuadro clnico, asociacin con otros trastornos y caractersticas del medio familiar y social. El comienzo precoz del trastorno del comportamiento se considera un dato de mal pronstico en los varones (Lahey et al., 1998), no obstante no debe considerarse como un factor exclusivo ni determinante. En el caso de las chicas, el cuadro clnico suele comenzar en la adolescencia y en este sentido, no podra distinguirse entre un subtipo de comienzo precoz y otro de comienzo tardo como en los varones (Silverthorn y Frick, 1999). La clasificacin DSM diferencia entre ambos subtipos, no obstante, hacen falta ms investigaciones para que la distincin quede completamente consolidada. Por lo que se refiere a los varones que tienen TDAH el comienzo del Trastorno de la conducta, en aquellos que lo tienen, es particularmente precoz, de tal modo que en el 92% de los casos tuvo lugar antes de los 12 aos (Biederman et al., 1996). Es decir, prcticamente en todos ellos el Trastorno del comportamiento se inici en la infancia. Es obvio, por tanto, que un nio con TDAH que llega a los 11 aos sin Trastorno de la conducta difcilmente lo va a tener despus. Es muy frecuente que el Trastorno de la conducta se preceda de Trastorno oposicionista que puede considerase como un factor predisponente del anterior. La evolucin suele ser de tipo crnico de tal forma que los problemas de conducta que comienzan en la etapa preescolar continan a los 9-10 aos en dos tercios de los nios (Campbell, 1991). Asimismo estos nios son ms agresivos que aquellos cuyos sntomas se iniciaron ms tarde, concretamente a partir de los 10 aos (Lahey et al., 1998). La crueldad y
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la falta de sensibilidad es uno de los sntomas de peor pronstico (Cohen y Flory, 1998), especialmente cuando la agresividad se manifiesta de forma explcita y desinhibida. La adversidad psicosocial que supone vivir en un medio cultural y econmico desfavorecido, la falta de criterios educativas en la familia, la enfermedad psiquitrica de los padres y los comportamiento agresivos y violentos en el medio familiar, son todos datos de mal pronstico. Evaluacin y diagnstico La deteccin de los sntomas propios de los trastornos de conducta suele tener lugar en la casa, en el colegio o en la consulta del mdico. La falta de armona en la relacin madre-hijo desde los primeros meses de vida, el temperamento difcil, las rabietas injustificadas y las reacciones catastrficas son las seales de alarma ms frecuentes en el nio pequeo. Despus, poco a poco, a medida que aumente la edad del nio, se irn desplegando el resto de problemas en la guardera, la escuela y en las relaciones sociales (Mardomingo, 2004). El diagnstico de los Trastorno del comportamiento se hace mediante los criterios diagnsticos de las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-IV) y con escalas y cuestionarios de evaluacin. La informacin se obtiene de tres fuentes: padres, profesores y el propio paciente. La exploracin clnica del nio en la consulta es fundamental y requiere experiencia y conocimientos por parte del psiquiatra y del psiclogo. El diagnstico debe ser riguroso. En los nios de medios sociales desfavorecidos o problemticos es tambin fundamental el informe de los servicios sociales. El diagnstico debe tener en cuenta los criterios de la Tabla 2. La evaluacin de un nio con un Trastorno del comportamiento requiere tiempo y experiencia por parte del profesional que la lleva a cabo. Debe abarcar los siguientes apartados: Anamnesis, antecedentes personales y familiares, exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica y psiquitrica y exploraciones complementarias. En la Tabla 3 se enumeran de forma detallada los apartados del proceso de evaluacin. Pautas de intervencin y tratamiento El tratamiento de los trastornos de conducta abarca varias reas de intervencin y debe tener un carcter personalizado. El plan de tratamiento debe especificar cuales son los objetivos a medio y a corto plazo, qu aspectos del comportamiento es prioritario modificar, cuales son los factores de riesgo y de proteccin, qu papel corresponde a los padres y qu tipo de asesoramiento o ayuda requieren, y qu papel corresponde al colegio y a los servicios de la comunidad. El tratamiento debe centrase por tanto en el paciente, la familia y el medio social, y abarca desde la terapia del comportamiento, el entrenamiento en habilidades sociales y el refuerzo del aprendizaje escolar, hasta el tratamiento farmacolgico, el asesoramiento a los padres y las medidas sociales protectoras del nio (Tabla 4). Lo ms habitual es que el tratamiento se lleve a cabo de forma ambulatoria, con el nio viviendo en la familia. En los casos que lo requieran se recurrir la hospitalizacin o a la remisin del nio a servicios especficos.

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Las tcnicas de modificacin de conducta tienen como objetivo incrementar los comportamientos positivos y adecuados y reducir los negativos. Un apartado fundamental es el entrenamiento en la resolucin de problemas y en el control de la impulsividad y de las reacciones de ira. El objetivo final es el desarrollo moral del sujeto (Kazdin y Wassell, 2000). La colaboracin de los padres es imprescindible para la mejora. El asesoramiento a los padres y su colaboracin en el tratamiento es uno de los factores de mejor pronstico y de mayor xito (Brestsan y Eyberg, 1998; Kazdin et al., 1997). La mejora suele mantenerse a lo largo del tiempo con cambios positivos en la interaccin padres-hijo y en los comportamientos ms problemticos del nio (WebsterStratton y Hammong, 1997). Los padres tienen que aprender a dar ordenes e instrucciones concretas al hijo, rogarles que las cumplan y poner pequeos castigos de forma inmediata. La coincidencia de criterios entre los padres, la coherencia de su propio comportamiento y el mantenimiento de los criterios educativos son aspectos fundamentales. Adems del entrenamiento de los padres en habilidades educativas es conveniente mejorar la comunicacin intrafamiliar, pues los problemas de comunicacin de los padres entre s y con los hijos y las discrepancias en la visin e interpretacin de los acontecimientos son factores de mal pronstico (Mardomingo, 2003). Las expectativas de los padres respecto del tratamiento deben abordarse como un apartado fundamental del mismo, as como aquellas circunstancias vitales que supongan un estrs para la familia o un factor de riesgo del trastorno de comportamiento (Nock y Kzdin, 2001) El hecho de que los padres sufran trastornos psiquitricos es un factor de mal pronstico, especialmente si tienen trastornos de personalidad (Mardomingo et al., en prensa). El tratamiento del trastorno psiquitrico paterno es imprescindible para la evolucin del hijo. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico ocupa un lugar central en el tratamiento del TDAH y tiene un carcter complementario en el Trastorno de la conducta. El tratamiento con psicofrmacos es un apartado ms del plan global de tratamiento y depende de que existan otros sntomas psiquitricos asociados como depresin, ansiedad, obsesiones, mana o sntomas psicticos. Es esencial en momentos de crisis o descontrol y tiene un carcter temporal (Mardomingo et al., 1997; Martin et al., 2003). Los frmacos ms eficaces en el Trastorno de la conducta son los antipsicticos tpicos y atpicos, el litio, propranolol, carbamacepina, clonidina y estimulantes; no obstante, estos datos basados en la experiencia clnica no siempre han sido corroborados por ensayos clnicos aleatorizados y controlados. En la Tabla 5 se indican los frmacos de uso ms comn en funcin de la patologa asociada.

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Bibliografa
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Tablas

Tabla 1. Clasificacin de los Trastornos de la conducta

CIE Trastornos disociales

DSM IV Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador 1. Trastorno por dficit de la atencin e hiperactividad. 2. Trastorno negativista desafiante. 3. Trastorno disocial

1. Trastorno disocial limitado al contexto familiar. 2. Trastorno disocial en nios no socializados. 3. Trastorno disocial en nios socializados. 4. Trastorno disocial desafiante y oposicionista. 5. Otros trastornos disociales. 6. Trastorno disocial sin especificacin.

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Tabla 2. Criterios para el diagnstico de los Trastornos de la conducta.

1. Tipo de conducta. 2. Frecuencia. 3. Adecuacin a la edad. 4. Gravedad. 5. Grado de perturbacin del medio ambiente. 6. Intensidad del comportamiento oposicionista agresivo o antisocial. 7. Persistencia en el tiempo.

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Tabla 3. Evaluacin de los trastornos de conducta.

A. Anamnesis: 1. Edad de comienzo de los sntomas 2. Sntomas fundamentales 3. Modos de evolucin 4. Circunstancias en que se presentan 5. Repercusiones en la vida personal, familiar y escolar 6. Acontecimientos vitales estresantes desencadenantes: a. Divorcio b. Enfermedades en la familia c. Prdida del trabajo B. Antecedentes personales del nio 1. Embarazo: factores estresantes, maltrato 2. Parto: anoxia, sufrimiento fetal 3. Desarrollo psicomotor: deambulacin, lenguaje. 4. Enfermedades: Epilepsia 5. Accidentes: descartar maltrato 6. Hospitalizaciones 7. Escolarizacin: Retraso del aprendizaje Dislexia, Disgrafia, Discalculia C. Antecedentes familiares 1. Edad de los padres 2. Profesin 3. Nivel educativo 4. rea geogrfica 5. Caractersticas de la interaccin familiar 6. Criterios y pautas educativas 7. Alcoholismo y consumo de drogas 8. Conductas delictivas 9. Trastornos psicticos 10. Depresin de la madre o maltrato D. Exploracin fsica Puede servir para establecer una relacin de confianza mdico-paciente 1. Deteccin de hematomas u otras lesiones fsicas signo de maltrato 2. Malformaciones y dismrfias 3. Pulso y tensin arterial E. Exploracin neurolgica 1. Sntomas neurolgicos finos 2. Alteraciones en el EEG 3. Epilepsias parciales complejas F. Exploracin neuropsicolgica 1. Cociente Intelectual 2. Lenguaje y razonamiento lgico 3. Lectura 4. Escritura 5. Clculo

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G. Exploracin psiquitrica 1. Naturaleza de las conductas perturbadoras 2. Circunstancias en que se presentan 3. Qu significado tienen para el paciente 4. Qu espera lograr 5. A qu las atribuye. 6. Qu consecuencias tienen 7. Autocrtica y sentimientos de culpa 8. Sintomatologa depresiva y ansiosa 9. Sentimientos de soledad e incomunicacin 10. Existencia de agresiones fsicas y sexuales 11. Abandono, deprivacin emocional o maltrato en la familia 12. Trastornos de la sensopercepcin 13. Trastornos del curso del pensamiento 14. Sntomas manacos 15. Ideacin suicida H. Exploraciones complementarias. Hemograma, glucosa, creatinina, BUN, iones (Na, Ca, K), funcin heptica (GOT, GPT, GGT), funcin tiroidea (TSH, T3, T4). Txicos en sangre y orina EEG TC ECG Tomado de MJ Mardomingo: Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y Arte. Madrid, Narcea, 2003, 114-115.

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Tabla 4. Pautas de intervencin y tratamiento

Del nio:

Terapia cognitivo-conductual Entrenamiento en habilidades sociales Refuerzo del aprendizaje escolar Tratamiento farmacolgico Medidas sociales protectoras Asesoramiento a los padres Entrenamiento en habilidades educativas Medidas sociales protectoras

De la familia:

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Tabla 5. Tratamiento farmacolgico del Trastorno de la conducta.

Caractersticas clnicas Sin patologa asociada

Frmaco Antipsicticos Propranolol Carbamacepina Litio

Con patologa asociada Depresin Antidepresivos tricclicos: Imipramina Nortriptilina Clomipramina Otros antidepresivos: Bupropion Venlafaxina Trazodona Nefazodona ISRS Fluoxetina Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram IMAO Estimulantes Metilfenidato Dextroanfetamina Pemolina Atomoxetina Haloperidol Fenotiazinas Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Perfenazina Trifluoperazina Antipsicticos atpicos Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Clozapina Litio Carbamacepina Lamotrigina Valproato Gabapentina Topiramato Anticomiciales Carbamacepina Oxcarbacepina

Hiperactividad y dficit de la atencin

Sntomas psicticos

Trastorno bipolar

Epilepsia parcial compleja y disfunciones del lbulo temporal

01 de diciembre de 2005W:\Comparte\PILAR\jornadas y simposios\SIMPOSIO 2006\ponencias\2005MJM21 Tr conducta - Deteccion e intervencion. dra. mardomingo.doc 14