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LANGE Q&A

USMLE PASO 3
CUARTA EDICIN
Donald A. Briscoe, MD Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas

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Traduccin: Dr. Germn Arias Rebatet

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MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Javier De Len Fraga Correccin de estilo: Norma Anglica Garca Carbajal Supervisora de edicin: Leonora Vliz Salazar Supervisora de produccin: Olga Adriana Snchez Navarrete

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, Por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin Alvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 970-10-6127-6 Translated from the fifth English edition of: Lange Q & A. USMLE, step 3 By: Donald A. Briscoe Copyright 2005 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-144579-X 1234567890 Impreso en Mxico 09865432107 Printed in Mexico

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Contenido

Colaboradores .........................................................................................................................................................v Introduccin ......................................................................................................................................................... vii Agradecimientos ..................................................................................................................................................xv Cuadro de cifras normales de exmenes de laboratorio ........................................................................... xvii 1. Medicina interna ............................................................................................................................................. 1 Preguntas .......................................................................................................................................................... 1 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 35 Bibliografa ..................................................................................................................................................... 67 2. Ciruga ............................................................................................................................................................ 69 Preguntas ........................................................................................................................................................ 69 Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 89 Bibliografa.................................................................................................................................................... 110 3. Pediatra ........................................................................................................................................................ 111 Preguntas ...................................................................................................................................................... 111 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 126 Bibliografa.................................................................................................................................................... 138 4. Ginecologa y obstetricia .......................................................................................................................... 139 Preguntas ...................................................................................................................................................... 139 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 157 Bibliografa.................................................................................................................................................... 178 5. Psiquiatra .................................................................................................................................................... 179 Preguntas ...................................................................................................................................................... 179 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 196 Bibliografa.................................................................................................................................................... 212 6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213 Preguntas ...................................................................................................................................................... 213 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 228 Bibliografa.................................................................................................................................................... 248

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Contenido

7. Patologa ....................................................................................................................................................... 249 Preguntas ......................................................................................................................................................249 Respuestas y explicaciones.........................................................................................................................259 Bibliografa....................................................................................................................................................267 8. Examen de prctica 1 .................................................................................................................................. 269 Preguntas ...................................................................................................................................................... 269 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 280 Bibliografa.................................................................................................................................................... 291 9. Examen de prctica 2 .................................................................................................................................. 293 Preguntas ...................................................................................................................................................... 293 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 304 Bibliografa.................................................................................................................................................... 315 10. Examen de prctica 3 .................................................................................................................................. 317 Preguntas ...................................................................................................................................................... 317 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 327 Bibliografa.................................................................................................................................................... 338 11. Examen de prctica 4 .................................................................................................................................. 339 Preguntas ...................................................................................................................................................... 339 Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 349 Bibliografa.................................................................................................................................................... 359 ndice .................................................................................................................................................................... 361 Las imgenes a color se encuentran entre las pginas 110 y 111.

Colaboradores

Douglas Adler, MD

Assistant Profesor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Gastroenterologa

Edison Catalano, MD

Professor and Chief Robert Wood Johnson medical School at Camden Camden, New Jersey Pathologa

S. Sohail Ahmed, MD

Assistant Professor Boston University Scholl of Medicine Boston, Massachusetts Medicina Interna Reumatologa

Abigail Caudle, MD

Chief Resident University of North Carolina Scholl of Medicine Chapel Hill, North Carolina Ciruga

Cesar Arias, MD

Residente University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna

Evelyn Chan, MD

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- tica Mdica

Sean Blitzstein, MD

Clinical Assistant Professor of Psychiatry University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Psiquiatra

Christian Chisholm, MD

Assistant professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

Kristina Bogar, DO

Chief resident, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Interna, Pediatra

Mohamed Elfar, MD

Resident, Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Ciruga

Donald A. Briscoe, MD

Associate Program Director Family Medicine Residency Program CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna

Miguel Escobar, MD

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Hematologa

Joan Bull, MD

Elise Everett, MD

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Oncologa

Clinical Instructor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

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Colaboradores

Christopher Greeley, MD

Assistant Professor Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Pediatra

Uday Khosla, MD

Prctica privada Houston, Texas Medicina Interna-Nefrologa

Vanessa Gregg, MD

Hong Jin Kim, MD

Resident University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

Assistant Professor University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Ciruga

Eric Haas, MD

Steven Mays, MD

Colorectal Surgical Associates Department of Surgery CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Ciruga

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Dermatologa

Amal Melhem, MD

Mark Hughes, MD

Assistant Professor The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Medicina Interna- tica mdica

Residente University of Texas medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna

Philip Orlander, MD

Kathie Hullfish, MD

Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Endocrinologa

Alberto Puig, MD, pHD

William Irvin, MD

Associate Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

Assistant Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna- Medicina General

Husam Saad Eddin, MD

David Johnson, PhD

Associate Professor Duquesne University Mylan School of Pharmacy Pittsburgh, Philadelphia Medicina Interna- Farmacologa

Residente, Family Practice CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas Medicina Preventiva, Medicina Interna

Margaret Walkup, MD

Philip C. Johnson, MD

Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Medicina Interna-Enfermedades infecciosas

Residente University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Ciruga

Christopher Williams, MD

Judianne Kellaway, MD

Associate Professor University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Oftalmologa

Assistant Professor University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Obstetricia y ginecologa

Introduccin

Este libro se dise para las personas que preparan el United States Medical Licensing Examination (USMLE) paso 3. Proporciona una revisin amplia de ms de 850 preguntas de opcin mltiple similares al examen que revisan los aspectos de las ciencias clnicas. Se proporcionan explicaciones detalladas para cada pregunta que tienen como objeto explicar por qu la respuesta es correcta y, cuando sea apropiado, por qu las respuestas son incorrectas. Adems, la ltima seccin de este libro tiene exmenes de prctica integrados, que abarcan mltiples especialidades y que proporcionan un mecanismo para autoevaluacin y para simular las preguntas de opcin mltiple del examen USMLE paso 3.

United States Medical Licensing Examination, paso 3

Objetivo del examen


El objetivo del examen USMLE paso 3 es valorar si el mdico posee y puede aplicar los conocimientos mdicos y la comprensin de las ciencias clnicas consideradas esenciales para la prctica de la medicina sin supervisin, con nfasis en el tratamiento del paciente en la medicina ambulatoria. La inclusin del paso 3 en la secuencia de exmenes USMLE asegura que se valore en forma apropiada el conocimiento y capacidad de los mdicos que asumen la responsabilidad independiente de proporcionar atencin mdica a los pacientes.

Formato del examen


El examen paso 3 consiste de preguntas de opcin mltiple y simulaciones computadorizadas, distribuidas de acuerdo al contenido del programa. El material de examen es preparado por los comits que tienen representacin amplia en la profesin mdica. Los

comits estn formados por expertos reconocidos en sus campos, acadmicos y no acadmicos, practicantes de la medicina y por miembros del comit estatal de licencias mdicas. El paso 3 es un examen de dos das de duracin, 8 h por cada da. El examen tiene aproximadamente 480 preguntas de opcin mltiple divididas en bloques de 35 o 50 preguntas. Se permiten 45 a 60 min para completar cada bloque, dependiendo del nmero de preguntas. Tambin hay aproximadamente nueve simulaciones por computadora, con un caso en cada bloque, que debe completarse en el segundo da de examen. Se cuenta con 25 min para completar cada bloque. Se dispone de 45 min de descanso por da. Cada tiempo de descanso puede dividirse en la forma que el alumno elija. Se puede tomar un corto descanso entre bloques o un descanso ms largo para el almuerzo. Si se completa el bloque antes, se puede utilizar el tiempo restante para descansos. No se puede utilizar el tiempo sobrante para completar otros bloques de la prueba. Si el alumno toma mucho tiempo de descanso, se reduce el tiempo necesario para terminar el ltimo bloque. Si se agota el tiempo mientras responde un bloque, el alumno no podr desplazarse a nuevas pantallas. Algunas versiones del software utilizado cierran la sesin mientras que otras le permiten responder la pregunta que est viendo en pantalla. En este ltimo caso, el tiempo general de la sesin esta corriendo y el tiempo remanente para descansos o para completar la sesin se reduce. El examen paso 3 se organiza en dos dimensiones principales: casos clnicos y conocimientos mdicos. Los casos clnicos son las circunstancias que encuentra el mdico en la prctica clnica con los pacientes. Estos incluyen valoraciones de pacientes por primera vez en la sala de urgencias, pacientes conocidos para cuidado continuo y pacientes valorados en situaciones que ponen en riesgo la vida. Estos casos clnicos pueden presentarse en clnicas, consultorios, instituciones con enfermeras calicadas, hospitales, salas de urgencia o

vii

viii

Introduccin

por va telefnica. Cada pregunta tambin representa una de las seis principales ramas de la medicina. Estos son el interrogatorio y exploracin fsica, valoracin de exmenes de laboratorio y estudios diagnsticos, formulacin del diagnstico ms probable, valoracin de la gravedad de la enfermedad del paciente, aplicacin de conocimientos cientcos y mecanismos de la enfermedad y tratamiento del paciente. Cada tratamiento incluye aspectos de mantenimiento de la salud, intervenciones clnicas, tratamiento y aspectos legales y ticos. En el boletn de informacin del USMLE 2005 se especica que los casos clnicos abarcan los siguientes aspectos: 20 a 30% de atencin inicial; 50 a 60% de atencin continua y 15 a 25% de atencin de urgencia. Los conocimientos mdicos se distribuyeron de la siguiente manera: 8 a 12% para obtener el interrogatorio y realizar la exploracin fsica; 8 a 12% para la valoracin de estudios de laboratorio y estudios diagnsticos; 8 a 12% para formular el diagnstico ms probable; 8 a 12% para valorar la gravedad de los problemas mdicos del paciente; 8 a 12% para aplicar conceptos cientcos y mecanismos de la enfermedad y 45 a 55% para el tratamiento del paciente. Estos porcentajes estn sujetos a cambios. La informacin ms actualizada se encuentra disponible en la pgina electrnica de USMLE (www. usmle.org). Durante el tiempo permitido para cada bloque individual, las preguntas pueden responderse en cualquier orden, revisarse y ser cambiadas. Despus de salir de un bloque, no es posible realizar revisiones de las preguntas o cambiar las respuestas. Las polticas con respecto a la revisin de las preguntas pueden cambiarse sin noticacin. Las polticas actuales con respecto a la revisin se encuentran publicadas en la pgina electrnica de USMLE en www.USMLE.org. La interfaz del programa de cmputo incluye, entre otras caractersticas, iconos para marcar las preguntas para revisin, revisin automatizada de preguntas marcadas o incompletas y un reloj que indica el tiempo restante. En la pgina electrnica de USMLE se encuentra un tutorial para la utilizacin del programa de cmputo. El da del examen tambin se dispone de un tutorial con duracin de 15 min para su uso en ese da. El examen paso 3 se dirige a reejar la diversidad de poblaciones que requieren atencin mdica con respecto a la edad, grupo cultural y ocupacin. La distribucin de la poblacin de pacientes tiene por objeto ser representativa de los datos recopilados de varias bases de datos nacionales que estudian los servicios de salud en Estados Unidos.

Casos clnicos Las preguntas de opcin mltiple se organizan en bloques que corresponden con los casos clnicos en los que se encontrar al paciente. Cada caso clnico se describe al inicio del bloque. Estas descripciones se muestran a continuacin porque podran aparecer durante el examen.

Consultorio/ centro de salud


Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en el consultorio, que se encuentra adyacente a un hospital y en un centro de salud comunitario. En el consultorio se proporciona atencin primaria por mdicos generales. La mayora de los pacientes que se valoran pertenecen a su propia consulta y acuden para visitas programadas regulares. En ocasiones se encontrarn pacientes que fueron tratados por un compaero. Las interconsultas estarn asentadas en los expedientes de los pacientes. Los pacientes conocidos pueden ser tratados por telfono. Es necesario responder las preguntas con respecto a la informacin que aparece en la prensa y que requieren interpretacin con base en las publicaciones mdicas. Hay una amplia gama de servicios de estudios de laboratorio y radiologa.

Pacientes hospitalizados
El mdico tiene autorizacin para hospitalizar pacientes, lo que incluye servicios de atencin a nios y mujeres. En ocasiones se valorarn pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por lo general son valorados en sus habitaciones, a menos que se especique que la valoracin se lleva a cabo en el rea de recuperacin posquirrgica. Tambin es posible que se llame al mdico para valorar pacientes en unidades psiquitricas. Es posible que se valoren pacientes en unidades de corta estancia despus de cirugas ambulatorias o de pacientes que fueron hospitalizados para observacin. Tambin podra solicitarse valoracin en asilos o instituciones de cuidados prolongados as como en unidades de destoxicacin.

Sala de urgencias
La mayora de los pacientes presentados son nuevos para el mdico, pero en ocasiones el mdico acuerda valorar a un paciente conocido despus de una comunicacin telefnica. En general, en estos casos se valoran a pacientes que requieren atencin urgente. Tambin se cuenta con una amplia gama de servicios sociales, lo que incluye intervencin para crisis despus de violacin, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la polica local.

Introduccin

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Formatos de preguntas del examen USMLE Paso 3

Preguntas de opcin mltiple


Se presentan en varias formas en cada bloque de preguntas. Cada uno de los formatos requiere elegir la mejor respuesta. Las instrucciones generales para responder las preguntas son las siguientes: lea cada pregunta cuidadosamente y en el orden en que se presentan. Despus elija la mejor respuesta de las opciones ofrecidas. Ms de una respuesta puede ser parcialmente correcta, pero debe elegirse la MEJOR respuesta al elegir con el ratn del ordenador la respuesta apropiada o presionar la letra en el teclado.

C) Antecedente familiar de nefropata. D) Exposicin ocupacional al tetracloruro de carbono. E) Infecciones farngeas recientes.
La respuesta correcta es C.

Grupos de varias preguntas


El caso clnico de un mismo paciente puede acompaarse de dos o tres preguntas consecutivas con respecto a la informacin presentada. Cada pregunta est vinculada con el caso clnico, pero analiza puntos diferentes. Las preguntas se disearon para responderse de manera independiente una de otra. Se le pide que elija la mejor respuesta para cada pregunta. Otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero slo debe elegir la MEJOR RESPUESTA. El proceso para responder estas preguntas es el mismo que para el formato de preguntas simples.

Preguntas simples
ste es el formato tradicional, utilizado con mayor frecuencia en las preguntas de opcin mltiple. Por lo general consiste de un paciente en un caso clnico y la razn para la visita. Al caso clnico le continan cuatro o cinco opciones de respuesta enumeradas con las letras A, B, C, D y E. Es necesario que elija la mejor respuesta a la pregunta. Las otras opciones pueden ser parcialmente correctas pero se elige slo la MEJOR RESPUESTA. Proceso para contestar preguntas simples: Lea cuidadosamente la descripcin del caso clnico. Intente formular una respuesta y despus bsquela en la lista de respuestas. Otro mtodo consiste en leer cada respuesta cuidadosamente y eliminar las que considera incorrectas. De las opciones restantes, elija una, la que considere que es ms correcta. Si no est seguro con respecto a la pregunta es mejor adivinar, porque una respuesta sin contestar se considera como incorrecta. A continuacin se muestra un ejemplo de instrucciones de este tipo de pregunta:

Preguntas de ejemplo 2 a 4
Una mujer caucsica de 38 aos de edad, profesora de medio tiempo y madre de tres nios, acude a consulta para valoracin de hipertensin. Se le ha valorado desde el nacimiento de su primer hijo, hace ocho aos. Una semana antes se detect hipertensin arterial durante un examen programado para el ingreso a la escuela de graduados. Los signos vitales son:

Temperatura 37C Pulso: 100 lpm Respiraciones: 22 por min TA: 164/100 mmHg (brazo derecho en decbito dorsal) 2. El dato que con mayor probabilidad se debe encontrar en la exploracin fsica es: A) B) C) D) Soplo abdominal. Cardiomegalia. Disminucin de los pulsos femorales. Aumento de tamao de la glndula tiroides. E) Retinas normales.
La respuesta correcta es E.

Pregunta de ejemplo 1
1. Un varn de 45 aos de edad de raza negra acude a consulta por primera vez porque comenta orin con sangre en la maana. El paciente niega otros sntomas. A la exploracin fsica se encuentra aumento de la presin arterial y se palpan ambos riones. La informacin en el interrogatorio que es ms pertinente para el padecimiento actual es:

A) Uso crnico de analgsicos. B) Tabaquismo.

3. El paso ms apropiado a continuacin consiste en solicitar: A) Biometra hemtica completa.

Introduccin

B) C) D) E)

Electrlitos sricos y creatinina. Glucosa srica. Tiroxina srica. Urocultivo.

5. El dato en la exploracin fsica que es ms compatible con costocondritis como causa del dolor torcico es: A) Crepitacin en la cara anterior del segundo y tercero arcos costales. B) Dolor a la palpacin profunda del esternn con la mano. C) rea de dolor localizada en el rea paraesternal. D) Dolor a la inspiracin. E) Exploracin fsica normal.
La repuesta correcta es C.

La respuesta correcta es B.

4. Para valorar los factores de riesgo de esta paciente para aterognesis la prueba ms apropiada es la cuantificacin de: A) B) C) D) E) Actividad de renina plasmtica. Colesterol srico. Triglicridos sricos. Excrecin de aldosterona en orina. Excrecin de metanefrinas en orina.

La respuesta correcta es B.

6. Basado en que el paciente al inicio negaba el consumo de drogas, el paso ms apropiado para confirmar el diagnstico de uso de cocana es: A) Preguntar al laboratorio si se dispone de un estudio toxicolgico en una muestra sangunea previa. B) Llamar a la familia para obtener informacin adicional. C) Medir la concentracin de catecolaminas plasmticas. D) Obtener una muestra de orina para anlisis de orina programado pero tambin solicitar estudio toxicolgico. E) Comentar los datos de la valoracin con el paciente e interrogar con respecto al diagnstico sospechado.
La respuesta correcta es E.

Casos
Con base en el caso clnico de un paciente o de una familia, se hacen hasta dos o tres preguntas relacionadas con el caso clnico. Se aaden datos conforme se conoce informacin del caso. Es sumamente importante responder las preguntas en el orden presentado. A menudo transcurre tiempo en el mismo caso y la orientacin que al inicio se tena puede alterarse con la informacin adicional presentada conforme avanza el caso. Si desea omitir preguntas, asegrese de responder las preguntas previas con informacin presentada hasta ese punto. Cada pregunta est dirigida a responderse de manera independiente. Debe elegirse la MEJOR RESPUESTA para cada pregunta.

Preguntas de ejemplo 5 a 7
Un varn de 24 aos de edad acude a consulta por dolor torcico intermitente que inici hace unas cuantas semanas. Se ha valorado a este paciente durante los ltimos dos aos y ha estado por lo dems sano. Comenta que no tiene dolor al momento de la valoracin. En la revisin de su expediente se encuentra que la concentracin srica de colesterol fue normal en un examen previo hace un ao. No se le ha valorado desde dicha visita y comenta que no ha tenido otros sntomas o problemas en ese lapso de tiempo. El paciente fuma una cajetilla de cigarrillos al da. Con el interrogatorio dirigido, el sujeto comenta que no consume alcohol o drogas ilegales. Los detalles son vagos, pero describe que el dolor torcico es una sensacin de opresin subesternal y que no se relaciona con el esfuerzo.

7. Se confirma el uso de cocana. El paciente admite una posible relacin temporal entre el uso de cocana y el dolor torcico. Expresa su preocupacin con respecto a los riesgos para la salud a largo plazo. El mdico debe informarle que: A) La isquemia miocrdica inducida por cocana puede tratarse con bloqueadores . B) Puede ocurrir la muerte por infarto miocrdico o arritmia inducidos por cocana. C) La presencia de secuelas neuropsiquitricas por el consumo de drogas indica el riesgo de muerte sbita relacionado con el uso de cocana.

Introduccin

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D) El infarto miocrdico con onda Q ocurre slo despus de fumar crack o de la administracin intravenosa de cocana. E) La arteriopata coronaria es el principal factor de riesgo para muerte cardiaca sbita relacionada con el consumo de cocana.
La respuesta correcta es B.

tener acceso a un disco compacto con casos clnicos simples, los cuales tambin se encuentran disponibles en la pgina electrnica de USMLE.

Informacin especfica con respecto al examen paso 3 El USMLE es patrocinado por la Federation of State Medical Boards (FSMB) y el National Board of Medical Examiners (NBME). Las reglas para el programa USMLE se establecen por un comit mixto que incluye representantes de FSMB, NBME, Educational Comission for Foreing Medical Graduates (ECFMG) y la American public. La informacin se publica en un boletn anual de informacin que se encuentra disponible en la pgina electrnica de USMLE (www.usmle.org). Es necesario familiarizarse con las polticas y procedimientos del boletn de informacin para el ao en que se realizar el examen. Es posible que haya cambios en el programa USMLE despus de la publicacin del boletn. Si ocurren cambios la informacin se publica en la pgina electrnica de USMLE. La institucin para el registro para el examen paso 3 es el FSMB. Debe establecerse contacto con esta federacin para informacin con respecto a la forma en que se realiza la solicitud para el examen, materiales de informacin, informacin del estado de solicitud o programacin o informacin para obtener una nueva cita (si no se present a la cita previa). Se puede establecer contacto con la FSMB en:

Simulacin de casos por computadora (CCS) La simulacin de casos por computadora le permite proporcionar atencin mdica a pacientes simulados. Se elige qu informacin diagnstica obtener y cmo tratar y vigilar el progreso del paciente. En los casos clnicos simulados por computadora es posible solicitar informacin con respecto al interrogatorio y exploracin fsica, solicitar exmenes de laboratorio, solicitar estudios diagnsticos, realizar procedimientos o interconsultas as como iniciar tratamiento mdico u otras medidas teraputicas. Conforme pasa el tiempo, el estado del enfermo cambia con base en el problema subyacente y las intervenciones solicitadas. Se deben vigilar los resultados de los exmenes que solicita y los resultados de las intervenciones que se realizan. Cuando se conrma que ya no hay nada ms por hacer, se puede avanzar en el tiempo a n de revalorar el estado del sujeto. No es posible regresar en el tiempo, pero puede cambiar las indicaciones mdicas para reejar la actualizacin del plan de tratamiento. El expediente del paciente contiene una hoja de rdenes y reportes con los resultados de los estudios solicitados. Se pueden revisar los signos vitales, las notas de progreso, las actualizaciones del paciente y los resultados de pruebas. Es posible desplazar a la persona al consultorio, el hogar, la sala de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y el rea de hospitalizacin. El proceso de calicacin de los casos clnicos simulados por computadora compara la estrategia del tratamiento del paciente con las polticas sealadas por expertos. Las acciones similares dentro de un rango de estrategias ptimas producirn las calicaciones ms altas. Las acciones peligrosas e innecesarias tendrn efectos negativos en la calicacin. Es necesario balancear entre esmero, ecacia, evitacin del riesgo y oportunidad para responder a las situaciones clnicas. El da del examen no se dispone de tiempo de prctica con el programa de casos clnicos simulados por computadora. Es necesario revisar el material de orientacin sobre el CCS y practicar con los casos de ejemplo con anterioridad al da del examen a n de comprender la forma en que trabaja el sistema. Los solicitantes pueden

FSMB Department of Examination Services P.O. Box 619850 Dallas, TX 75261-9850 Pgina electrnica: www.fsmb.org Correo electrnico: usmle@fsmb.org
Para ser elegible para el examen USMLE paso 3 antes de enviar la solicitud el estudiante debe: Satisfacer los requisitos para el examen paso 3 ante el departamento de licencia mdicas en los que realiz la solicitud. Tener el grado de mdico (o su equivalente) o el grado DO (dentista). Aprobar los exmenes paso 1, paso 2 CK y si es necesario con base en las reglas, el examen paso 2 CS. Obtener la certificacin por el ECFMG o completar con xito el programa de la quinta va si es graduado de una escuela de medicina fuera de Estados Unidos o Canad.

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Introduccin

Los procedimientos de solicitud para el examen paso 3 varan entre las diferentes jurisdicciones. Es necesario realizar la solicitud al menos tres meses antes de la fecha en la que se desea tomar el examen. El examen paso 3 se realiza en los centros de prueba Prometric en Estados Unidos y sus territorios. Prometric es una divisin de Thomson Learning. Una vez que se ha aprobado la solicitud, se asigna un periodo de elegibilidad. La solicitud le permite hacer una cita en el centro de pruebas Prometric. El periodo de elegibilidad inicia de inmediato y dura casi 90 das calendario, de forma que debe establecerse contacto con el centro Prometric de inmediato una vez de que se recibi el permiso para programar las pruebas. Si no es posible tomar el examen durante el periodo de elegibilidad, debe establecerse contacto con la FSMB para solicitar una prolongacin del periodo de elegibilidad por tres meses (hay un costo y aplican ciertas restricciones). Si no se toma el examen en el periodo de elegibilidad y desea tomarlo en el futuro, es necesario enviar una nueva solicitud y realizar nuevamente los pagos.

la prueba. No est permitido extraer materiales (escritos, impresos, grabados, etc.) del centro de pruebas. Las reglas completas de conductas se encuentran disponibles en el boletn de informacin.

Organizacin de este libro Este libro est organizado para revisar cada una de las reas de ciencias clnicas que se encontrarn en el examen paso 3. En cada captulo se presentan primero las preguntas, seguidas por las respuestas y explicaciones y bibliografa para estudio adicional. Los formatos de preguntas se presentan en un estilo similar al que se tendr el examen. Esto tiene por objeto que el estudiante se familiarice antes de la realizacin del examen. Como sucede en los exmenes reales, los exmenes de prctica se organizaron en bloques de 50 preguntas, que deben responderse en 1 h y se organizan en uno de los tres escenarios clnicos antes descritos (consultorio/centro de salud, pacientes hospitalizados, sala de urgencias). La cantidad de tiempo permitido es proporcional a la cantidad de tiempo disponible para cada bloque de preguntas durante el examen real.

Condiciones fsicas
El da de la prueba debe llegar al centro Prometric 30 min antes de la hora programada para el examen. Si se llega tarde podran no admitirlo. Si se arriba 30 min despus del tiempo programado no se le permitir realizar el examen. Cuando llegue al centro de pruebas es necesario presentar su solicitud y alguna identicacin aceptada. stas incluyen pasaporte, licencia de conducir con fotografa, tarjeta de identidad nacional, otra identicacin emitida por el gobierno y la tarjeta de identicacin emitida por ECFMG. Si no tiene su solicitud e identicacin no se le admitir en la prueba. El personal del centro de pruebas vigila todas las sesiones de pruebas. Deben seguirse las instrucciones en forma meticulosa durante el examen. No estn autorizados a responder preguntas con respecto al contenido del examen, al programa o a la calicacin. El da del examen no se permite llevar objetos personales al rea de pruebas. Si se llevan objetos personales al centro de pruebas se guardarn en un armario designado o un cubculo fuera del rea de pruebas. Se proporcionan supercies laminadas para escritura, marcadores y un borrador, que deben regresarse al nal de la prueba. No se permite realizar notas excepto sobre los materiales proporcionados. No es posible abandonar el rea de pruebas para descansos a menos que en el monitor de la computadora se observe el letrero de descanso. Durante los descansos es posible utilizar el telfono u otros dispositivos de comunicacin, pero slo con propsitos no relacionados con el contenido de

Respuestas explicaciones y bibliografa


En cada una de las secciones del libro, las secciones de preguntas se continan con una seccin que contiene las respuestas, explicaciones y bibliografa de las preguntas. Esta seccin indica la respuesta a cada pregunta, proporciona una explicacin y revisin de por qu las respuestas son correctas o incorrectas e informa donde es posible encontrar ms informacin sobre el tema. Los autores recomiendan utilizar esta seccin como base para el estudio y comprensin adicionales. Si se elige la respuesta correcta a una pregunta, se puede leer la explicacin con nes de reforzamiento y para aadir conocimiento con respecto al tema. Si se elige una respuesta errnea, se puede ver la explicacin con nes de anlisis del material en cuestin. Se puede revisar la referencia para una revisin ms a fondo.

Cmo utilizar este libro Hay dos formas lgicas para obtener la mayor utilidad del libro. Los autores lo denominan plan A y plan B. En el plan A se realizan los exmenes de prctica de acuerdo a las instrucciones. Despus de contestar los exmenes y vericar las respuestas, el nmero de preguntas que se respondieron en forma incorrecta son un

Introduccin

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buen indicador de su conocimiento inicial y de los tipos de preguntas que se respondieron de forma incorrecta lo que ayudar a trabajar en la direccin correcta para la preparacin y revisin. En este punto se pueden utilizar los captulos de especialidades individuales del libro para ayudar a mejorar las reas de debilidad relativa. En el plan B, se avanza primero a travs de los captulos de ciencias clnicas. Una vez que se ha completado este proceso, entonces se realizan los exmenes de prctica y se verican las respuestas para valorar qu tan bien preparado se encuentra en ese momento. Si an existe un rea de debilidad signicativa est a tiempo para tomar acciones correctivas. En el plan A, al tomar primero los exmenes de prctica se obtendr retroalimentacin rpida con respecto a las reas iniciales de debilidad y fortaleza. Tal vez se encuentre que se conoce el material muy bien, lo cual indica que quiz slo se necesita un curso rpido de revisin. Es bueno saberlo en etapas tempranas de la preparacin para el examen. Por otra parte, se pueden

encontrar otras reas especcas de debilidad (como pediatra y psiquiatra), lo que permite enfocarse a la preparacin de esas reas, no slo en este libro sino en libros de texto de pediatra y psiquiatra. No obstante, es poco probable que se carezca de preparacin previa antes de tomar el examen USMLE paso 3 (en especial porque usted posee este libro). Por tanto, sera ms realista tomar el examen de prctica despus de haber revisado las secciones de especialidad, como en el plan B. Esto tal vez le proporcione una situacin ms realista, porque pocas personas realizan un examen sin estudiar primero. En este caso el estudiante debe hacer ciertas revisiones (superciales o profundas) y realizar algunos exmenes de prctica que reejen el tiempo de estudio. Si despus de la revisin de las secciones de especialidad y de realizar los exmenes de prctica su calicacin indica reas de debilidad, debe regresar a la seccin temtica y complementar la preparacin con los libros de texto apropiados. Ahora respire profundo, reljese y buena suerte.

Agradecimientos

Slo un nombre aparece en la portada de este libro, pero est lejos de ser el trabajo de un solo hombre. Deseo agradecer a todos los colaboradores de este libro. El proyecto me dio la oportunidad de trabajar con viejos amigos y con algunos nuevos amigos. Aprecio las excelentes colaboraciones y dedicacin de todos. Tambin deseo agradecer el trabajo de los colaboradores de las ediciones previas del libro, publicado como Appleton & Langes Review for USMLE step 3. Se han hecho cambios signicativos en esta edicin, basados en las ediciones previas. Deseo reconocer la colaboracin de Catherine Johnson y del personal profesional de McGraw-Hill que me permiti embarcarme en este esfuerzo. Tambin aprecio la colaboracin de todas las personas del CHRISTUS St. Joseph Hospital. Mis colaboradores en la residencia de medicina familiar (Dan Kalb, Neeta Gautam, Juan Garcia, Olufunke Odetunde, Kent Lee y Anush Pillai) quienes me brindaron la oportunidad de trabajar y proporcionar comentarios tiles y sugerencias. Le agradezco a los residentes con los cuales tuve el privilegio de trabajar y de los cuales aprend

algo nuevo cada da. Agradezco a Shaylor Thomas, Tracy Salinas, el personal clnico y administrativo del FPC y CMG por todo lo que hicieron durante la residencia y tambin a los pacientes. Deseo agradecer especialmente a Eugene Toy, quien me dio por primera vez la oportunidad y me introdujo en la responsabilidad de este libro. Esto no sera posible sin el apoyo de mi familia. A Heather, Cal, Casey y a mis padres, a quienes agradezco y les brindo mi amor. A Lisa Peden, Eileen Laeur y a toda nuestra familia en Maryland y Texas, gracias por su ayuda durante este periodo de tiempo de gran trabajo. Por ltimo, a nombre de todas las personas que participaron en este proyecto, dedico este libro a aquellos para quienes va dirigido, los residentes a la mitad de su entrenamiento mdico. El examen USMLE paso 3 es slo un obstculo ms a vencer en el camino. Les deseamos la mejor de las suertes en el examen y en su carrera profesional. Donald A. Briscoe, MD

xv

USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXMENES DE LABORATORIO


VALORES DE REFERENCIA SANGRE, PLASMA, SUERO * Aminotransferasa de alanina (ALT) srica * Fosfatasa alcalina srica Amilasa srica * Aminotransferasa de aspartato (AST) * Bilirrubina srica (adultos), total//directa Calcio srico (total) * Colesterol srico total HDL LDL Cortisol srico nmol/L Creatincinasa srica * Creatinina srica Electrlitos sricos * Sodio (Na+) * Potasio (K+) * Cloruro (Cl-) * Bicarbonato (HCO3-) Ferritina srica Hormona foliculoestimulante, suero/plasma 10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 0.1-1.0 mg/100 ml // 0.0-0.3 mg/100 ml 8.4-10.2 mg/100 ml 150-240 mg/100 ml 30-70 mg/100 ml <160 mg/100 ml 8:00 AM: 5-23 g/100 ml //4:00 CIFRAS DE REFERENCIA DEL SISTEMA INTERNACIONAL 10-40 U/L Varones: 30-100 U/L Mujeres: 45-115 U/L 25-125 U/L 15-40 U/L 2-17 mol/L//0-5 mol/L 2.1-2.8 mmol/L 3.9-6.2 mmol/L 0.8-1.8 mmol/L <4.2 mmol/L 138-635 nmol/L//82-413 Fraccin a las 8:00 25-90 U/L 10-70 U/L 53-106 mol/L 135-146 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 95-105 mmol/L 22-28 mmol/L 15-200 g/L 12-150 g/L 4-25 U/L 4-30 U/L 10-90 U/L 40-250 U/L 10.0-14.0 kPa 4.4-5.9 kPa [H+] 36-44 nmol/L 3.8-6.1 mmol/L <6.6 mmol/L 0.76-3.90 g/L 0-380 kU/L 6.5-15 g/L 0.4-3.45 g/L 9-30 mol/L 45-90 U/L 6-23 U/L 5-30 U/L 75-150 U/L 30-200 U/L 275-295 mOsmol/kg H2O 1.0-1.5 mmol/L 60-78 g/L 35-55 g/L 23-35 g/L 0.5-5.0 mU/L 64-155 nmol/L 0.4-1.81 mmol/L 0.25-0.35 1.2-3.0 mmol/L 0.18-0.48 mmol/L 0-5 x 106/L 118-132 mmol/L 0.03-0.12 2.2-3.9 mmol/L
AM:

PM:

3-15 g/100 ml
AM

8:00 PM: # 50% de la cifra a las 8:00 Varones: 25-90 U/L Mujeres: 10-70 U/L 0.6-1.2 mg/100 ml

# 0.50

Gases en sangre arterial (aire ambiental) PO2 PCO2 PH * glucosa srica Inmunoglobulinas sricas IgA IgE IgG IgM Hierro Deshidrogenasa de lactato en suero Hormona luteinizante, suero/plasma

135-146 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L 95-105 mEq/L 22-28 mEq/L Varones: 15-200 ng/ml Mujeres: 12-150 ng/ml Varones: 4-25 mIU/ml Mujeres: premenopusicas 4-30 mIU/ml a mitad del ciclo 10-90 mIU/ml posmenopusicas 40-250 mIU/ml 75-100 mmHg 35-45 mmHg 7.35-7.45 Ayuno: 70-110 mg/100 ml 2-h posprandial: <120 mg/100 ml 76-390 mg/100 ml 0-380 U/mL 650-1 500 mg/100 ml 40-345 mg/100 ml 50-170 g/100 ml 45-90 U/L Varones: 6-23 mU/ml Mujeres: fase folicular 5-30 mU/ml a mitad del ciclo 75-150 mU/ml posmenopusicas 30-200 mU/ml 275-295 mosmol/kg H2O 3.0-4.5 mg/100 ml 6.0-7.8 g/100 ml 3.5-5.5 g/100 ml 2.3-3.5 g/100 ml 0.5-5.0 U/ml 5-12 g/100 ml 35-160 mg/100 ml 25-35% 7-18 mg/100 ml 3.0-8.2 mg/100 ml 0-5 clulas/mm3 118-132 meq/L 3-12% protenas totales 40-70 mg/100 ml

Osmolalidad srica Fsforo (inorgnico) srico Protenas en suero Totales (en decbito) Albmina Globulina Hormona estimulante de tiroides (TSH), srica Tiroxina (T4), srica Triglicridos Triyodotironina (T3), captacin con resinas *Nitrgeno ureico en suero (BUN) cido rico en suero LQUIDO CEFALORRAQUDEO Recuento celular Cloruro Gammaglobulinas Glucosa

xvii

xviii

USMLE Paso 3. Cifras Normales de los Exmenes de Laboratorio VALORES DE REFERENCIA CIFRAS DE REFERENCIA DEL SISTEMA INTERNACIONAL 70-180 mm H2O <0.40 g/L 2-7 min 4.3-5.9 x 1012/L 3.5-5.5 x 1012/L 0-15 mm/h 0-20 mm/h 0.41-0.53 0.36-0.46 2.09-2.71 mmol/L 1.86-2.48 mmol/L 0.06% 4.5-11.0 x 109/L 0.54-0.62 0.03-0.05 0.01-0.03 0.0-0.75 0.25-0.33 0.03-0.07 0.39-0.54 fmol/clula 31-36% Hb/clula 4.81-5.58 80-100 fL <28 s 150-400 x 109/L <12 s 0.005-0.015 0.025-0.043 0.028-0.045 0.020-0.036 0.019-0.031 L/kg L/kg L/kg L/kg

Presin Protenas, totales HEMATOLOGA Tiempo de sangrado Recuento de clulas CD4 Recuento de eritrocitos Tasa de eritrosedimentacin (Westergren) Hematcrito Hemoglobina sangunea

70-180 mm H2O <40 mg/100 ml 2-7 min >500/mm3 Varones: 4.3-5.9 millones/mm3 Mujeres: 3.5-5.5 millones/mm3 Varones: 0-15 mm/h Mujeres: 0-20 mm/h Varones: 41-53% Mujeres: 36-46% Varones: 13.5-17.5 g/100 ml Mujeres: 12.0-16.0 g/100 ml 6%

Hemoglobina A1c Recuento de leucocitos y recuento diferencial Recuento de leucocitos 4 500-11 000/mm3 Neutrfilos segmentados 54-62% Neutrfilos en banda 3-5% Eosinfilos 1-3% Basfilos 0-0.75% Linfocitos 25-33% Monocitos 3-7% Hemoglobina corpuscular media (MCH) 25-35 pg/clula Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) mmol Hb/L Volumen corpuscular medio (MCV) 80-100 m3 Tiempo de tromboplastina parcial (activada) <28 s Recuento de plaquetas 150 000-400 000/mm3 Tiempo de protrombina <12 s Recuento de reticulocitos 0.5-1.5% de eritrocitos Volumen Plasmtico Varones: 25-43 ml/kg Mujeres: 28-45 ml/kg Eritroctico Varones: 20-36 ml/kg Mujeres: 19-31 ml/kg Orina Calcio Depuracin de creatinina Osmolalidad Oxalato Protenas totales

100-300 mg/24 h Varones: 97-137 ml/min Mujeres: 88-128 ml/min 50-1 400 mOsmol/kg H2O 8-40 g/ml <150 mg/24 h

2.5-7.5 mmol/24 h

90-445 mol/L <0.15 g/24 h

El asterisco (*) indica que este estudio de laboratorio se incluye en el perl bioqumico.

FIG. 1-7 (Pregunta 95)

FIG. 1-8 (Pregunta 122)

FIG. 1-10 (Pregunta 126)

FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)

FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)

CAPTULO 1

Medicina interna
Preguntas

Preguntas 1 a 3
Un varn de 45 aos de edad acude a consulta para su primera revisin anual desde hace 10 aos. A primera vista, se observa sobrepeso, pero por lo dems se encuentra sano y no tiene sntomas especcos. Su hermano tiene diabetes y su hermana sufre hipertensin arterial. Ambos padres fallecieron; su padre falleci a causa de una enfermedad cerebrovascular a los 73 aos de edad. Tiene antecedente de tabaquismo de larga evolucin y slo bebe alcohol en ocasiones especiales. En la exploracin fsica se encuentra presin arterial (TA) es de 156/90 en el brazo izquierdo y 154/88 en el brazo derecho. El resto de la exploracin fsica es normal. El paciente est preocupado por su salud y no desea terminar tomando medicamentos, como lo hacen sus hermanos. 1. Cul sera la recomendacin inicial ms apropiada para este paciente? A) No llevar a cabo accin alguna y solicitar al paciente que regrese a la clnica en un ao para repetir la medicin de la presin arterial. B) Iniciar de inmediato antihipertensivos orales y pedir al paciente que regrese a consulta en una semana. C) Recomendar la interrupcin del tabaquismo e iniciar un rgimen alimentario estricto y ejercicio sistemtico con el fin de perder peso y cita a nueva valoracin en seis meses. D) Iniciar el estudio diagnstico en busca de causas potenciales de hipertensin secundaria. E) Realizar exmenes de deteccin de diabetes y buscar otros factores de riesgo cardiovascular antes de tomar cualquier accin.

2. En la valoracin inicial de un paciente como ste, cul de los siguientes estudios debe hacerse en forma sistemtica? A) Medicin de la razn de microalbmina/ creatinina urinaria. B) Ecocardiograma. C) Pruebas de funcin tiroidea. D) Pruebas de funcin renal (creatinina y nitrgeno ureico sanguneo en suero). E) Prueba de esfuerzo. 3. El paciente regresa unas cuantas semanas despus para revisin programada. Pese a la prdida de peso de 1.5 kg e incremento en la actividad, (camina 3 km tres veces por semana) su TA persiste elevada en 148/92 mmHg. La valoracin inicial revela una glucemia en ayuno de 156 mg/100 ml y hemoglobina glucosilada (HBA1C) de 7.5 g/100 ml. Adems del inicio de frmacos hipoglucemiantes para controlar la diabetes, se le recomienda un frmaco antihipertensivo. Cul de los siguientes antihipertensivos se debe iniciar en este paciente? A) Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). B) Bloqueador . C) Bloqueador de accin central. D) Bloqueador de los conductos de calcio. E) Un diurtico.

1: Medicina interna

Preguntas 4 y 5
Un varn de 52 aos de edad, trabajador de la construccin, es valorado en la sala de urgencias de un hospital con tos persistente de cuatro meses de evolucin. Haba estado relativamente sano hasta hace unos cuantos meses, cuando falleci su madre y desde entonces desarroll depresin grave que ha ocasionado trastornos en su vida social y profesional. Ha dejado de hacer ejercicio o actividades en exteriores y pasa mucho de su tiempo consumiendo alimentos, durmiendo o viendo televisin. Adems, ha observado un incremento de 10 kg de peso en este lapso de tiempo, lo que atribuye a la falta de ejercicio y al aumento del consumo de alimentos. La tos es peor por las noches, y en todo momento en que se encuentra en decbito y reere sensacin urente en la faringe acompaada por tos. No hay ebre o escalofros y la esposa comenta que con frecuencia se limpia la garganta. Fum unos cuantos cigarrillos por da, cuando era joven y trabajaba en la armada, pero dej el hbito hace ms de 30 aos. Niega viajes recientes o estancias en pensiones y no recuerda haber estado en contacto con personas enfermas. En la exploracin fsica se encuentra afebril y tiene obesidad leve. La exploracin de los campos pulmonares es normal y en la orofaringe se observan mucosas enrojecidas y secas, sin inamacin. 4. Cul de las siguientes frases describe la causa probable de la tos crnica? A) Con probabilidad el paciente sufre un resfriado comn por infeccin vrica y debe mejorar con el tratamiento sintomtico. B) Con probabilidad el paciente sufre bronquitis crnica exacerbada por una infeccin bacteriana. C) El paciente sufre reflujo gastroesofgico. D) El paciente desarroll asma oculta de inicio tardo. E) El paciente tiene tos nerviosa por depresin grave. 5. Cul de los siguientes tratamientos es ms beneficioso para aliviar los sntomas de este paciente? A) B) C) D) E) Agonistas 2 inhalados de accin corta. Inhibidor de la bomba de protones. Jarabe expectorante y antitusgeno. Prdida de peso y ejercicio. Tratamiento prolongado con antibiticos.

6. Se valora a una pareja joven que desea tener un hijo. Su nico hijo naci con una enfermedad autosmica recesiva por almacenamiento de glucgeno, conocida como enfermedad de Pompe. Ambos padres estn sanos y no estn afectados por la enfermedad, pero el padre cree que un primo lejano la sufre. Estn preocupados sobre la posibilidad de que su siguiente hijo tambin nazca con la enfermedad. Al hablar con los padres sobre las posibilidades de tener un hijo sano: A) Se informa que no deben preocuparse, con probabilidad su siguiente hijo ser sano. B) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 25% de nacer con la enfermedad. C) Se comenta que el siguiente hijo tiene una posibilidad de 50% de estar afectado. D) Se les dice que es imposible predecir la probabilidad de que el siguiente hijo padezca la enfermedad. E) Se recomienda que no tengan ms hijos porque con toda probabilidad estarn afectados.

Preguntas 7 y 8
Una mujer de 53 aos de edad hizo una cita para valoracin de menopausia de inicio reciente. Su ltima menstruacin fue hace ocho meses y desde hace un ao ha notado que su menstruacin es ms escasa y menos frecuente. Adems, presenta bochornos frecuentes y tiene labilidad emocional. Desea conocer la opinin del mdico con respecto al tratamiento de sustitucin hormonal. La paciente escuch reportes recientes en las noticias con respecto al incremento en el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares, en especial infartos cardacos y cerebrales. La paciente est sana, pero su padre falleci a los 50 aos de edad por infarto miocrdico masivo. Su madre est viva y sana y no hay antecedentes de cncer mamario en las mujeres de su familia.

Preguntas: 49

7. Con respecto al tratamiento de sustitucin hormonal posmenopusica, cul de las siguientes aseveraciones es correcta? A) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitucin hormonal en mujeres posmenopusicas incluyen una reduccin en la incidencia de osteoporosis y fracturas seas (en particular, fracturas de cadera). B) Los beneficios conocidos del tratamiento de sustitucin hormonal en mujeres posmenopusicas incluyen efectos cardioprotectores, que reducen la incidencia de arteriopata coronaria e infarto miocrdico. C) El tratamiento de sustitucin hormonal incrementa la incidencia de cncer endometrial en todas las pacientes. D) El tratamiento de sustitucin hormonal reduce la inestabilidad vasomotora y los bochornos despus de la menopausia, pero este efecto es de corta duracin y no modifica la estabilidad del estado de nimo. E) A pesar de los reportes recientes en la prensa, toda mujer con riesgo de osteoporosis debe recibir tratamiento de sustitucin hormonal, con independencia de los factores de riesgo cardiovascular. 8. Cul es la razn de mayor peso para evitar el tratamiento de sustitucin hormonal en esta paciente? A) Es poco probable que el tratamiento de sustitucin hormonal alivie los bochornos. B) La paciente tiene antecedentes heredofamiliares de arteriopata coronaria. C) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar cncer mamario. D) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda. E) Con probabilidad la paciente desarrollar dolor mamario y distensin abdominal. 9. Un estudiante de preparatoria es llevado a consulta para valoracin por prdida de peso. El paciente comenta que en los ltimos meses no ha podido aumentar de peso, no obstante el intenso apetito y ha continuado la prdida constante de peso. Tambin ha notado sed y poliuria. Desde hace unos cuantos das despierta varias veces por la noche para ir al bao. El mdico sospecha que el paciente tiene diabetes. Cul de los siguientes es un criterio diagnstico para la diabetes mellitus?

A) Glucosa plasmtica en ayuno >140 mg/100 ml. B) Glucosa plasmtica posprandial >126 mg/100 ml. C) Glucosa plasmtica en ayuno (ayuno nocturno) >126 mg/100 ml. D) Glucosa sangunea de 180 mg/100 ml 2 h despus de iniciar la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga oral de 75 g de glucosa. E) Concentracin de hemoglobina glucosilada (HBA1C) por arriba de 5%.

Preguntas 10 y 11
Un varn de 67 aos de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin fue hospitalizado por dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo y a la mandbula. El electrocardiograma realizado en la sala de urgencias muestra depresin del segmento ST en las derivaciones inferiores y laterales. Se estableci el diagnstico de sndrome coronario agudo y fue hospitalizado en la unidad de cuidados coronarios para valoracin y tratamiento. Los exmenes de laboratorio al momento de la hospitalizacin reportaron concentracin de colesterol total de 270 mg/100 ml, lipoprotenas de baja densidad (LDL) de 190 mg/100 ml y lipoprotenas de alta densidad (HDL) de 28 mg/100 ml. A la fecha el paciente fuma una cajetilla de cigarrillos por da y tiene un estilo de vida sedentario. Tiene obesidad evidente y su TA, pese al tratamiento farmacolgico, permanece elevada en 150/88 mmHg. Su ltima medicin de hemoglobina glucosilada hace menos de un mes fue de 9.8%.

1: Medicina interna

10. Despus del alta hospitalaria, cul es el rgimen teraputico para reducir la concentracin de colesterol que debe recomendarse a ste paciente? A) Rgimen alimentario con bajo contenido de grasas y ejercicio cuatro veces por semana, para reducir las concentraciones de colesterol a perfiles aceptables. B) Iniciar una estatina (inhibidor de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A [HMG-CoA]), interrumpir el tabaquismo, iniciar rgimen alimentario y de ejercicio, para reducir los factores de riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares adicionales. C) Iniciar la administracin de niacina y recomendar la interrupcin del tabaquismo, que es el tratamiento de primera lnea a fin de incrementar las concentraciones de HDL y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares adicionales. D) Los medicamentos para reducir las concentraciones de colesterol no son beneficiosos para la prevencin secundaria de las enfermedades cardiovasculares. E) No se ha establecido bien la utilidad de los frmacos que reducen las concentraciones de colesterol para disminuir el riesgo de arteriopata coronaria y debe evitarse la administracin sistemtica de tales tratamientos despus de sndromes coronarios agudos. 11. Adems del rgimen alimentario, programa de ejercicio e interrupcin del tabaquismo, cul de las siguientes medidas tendr el mayor impacto en la reduccin de las concentraciones de colesterol? A) Control de la presin arterial. B) Aumento del consumo de bebidas alcohlicas a tres o cuatro vasos de vino por da. C) Mejoramiento de los hbitos de sueo. D) Aadir hormonas tiroideas a su tratamiento. E) Control de la diabetes.

anterioridad, la paciente haba experimentado dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen despus del consumo de alimentos. En la exploracin fsica, la paciente tiene temperatura de 37C y frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto (lpm). Tambin se encuentra como dato sobresaliente dolor epigstrico a la palpacin, ruidos intestinales normales sin resistencia muscular involuntaria o signo de rebote. Los estudios de laboratorio reportan:
Recuento de leucocitos Aminotransferasa de alanina Aminotransferasa de aspartato Fosfatasa alcalina en suero Bilirrubinas (total) Bilirrubina (indirecta) Amilasa Lipasa 4 800/mm3 258 U/L 287 U/L 350 U/L 2.0 mg/dL 0.4 mg/dL 2 865 U/L 3 453 U/L

12. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Gastroenteritis aguda. Pancreatitis biliar aguda. Pancreatitis farmacoinducida. Colecistitis aguda. Colangitis aguda.

13. Cul es el examen ms apropiado en este momento? A) Radiografas de abdomen. B) Tomografa computadorizada (CT) de abdomen. C) Ecografa abdominal. D) Resonancia magntica nuclear del abdomen. E) Comprocultivo y bsqueda de huevecillos y parsitos en heces. 14. Se indica ayuno e hidratacin enrgica. Despus de tres das la lipasa y amilasa alcanzan cifras normales, pero la concentracin de bilirrubinas se incrementa a 4.2 mg/100 ml. Se realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada y se obtiene la imagen radiogrfica que se muestra en la figura 1-1. Cul es la mejor opcin de tratamiento en este momento? A) Dilatacin de la papila y extraccin del clculo. B) Papilotoma (esfinterotoma) y extraccin del clculo. C) Colocacin de una endoprtesis biliar a travs de la papila.

Preguntas 12 a 14
Una mujer de 48 aos de edad con antecedente de insuciencia cardaca congestiva, para la cual recibe tratamiento con furosemida, acude a la sala de urgencias para valoracin por cuadro clnico de 24 h de evolucin con dolor epigstrico, nuseas y vmito despus de comer una gran cantidad de alimentos en un restaurante. Con

Preguntas: 1019

D) Colocacin de una endoprtesis en el conducto pancretico, a travs de la papila. E) No es necesario el tratamiento adicional.

Preguntas 17 a 19
Un varn de 42 aos de edad sin antecedentes de importancia acude a consulta para valoracin de diarrea crnica de 12 meses de evolucin, si bien el paciente comenta que ha padecido evacuaciones disminuidas de consistencia desde hace varios aos. Durante este tiempo ha perdido 12.5 kg. La diarrea es abundante, ocasionalmente con grasa y no es sanguinolenta. Adems, el paciente tiene dolor abdominal leve la mayor parte del da. Fuma una cajetilla de cigarrillos al da desde hace 20 aos y toma aproximadamente cinco cervezas al da. En la exploracin fsica se encuentra un varn delgado con prdida muscular generalizada. Tiene glositis y queilosis angular. Tiene excoriaciones en codos y rodillas y lesiones papulovesiculares dispersas en estas regiones. 17. Cul es el diagnstico ms probable?

FIG. 1-1 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.)

15. La vida media biolgica de un frmaco por lo general se relaciona con: A) El tiempo en que el frmaco se absorbe a la sangre. B) El tiempo para que el frmaco ejerza su efecto, despus de su administracin. C) El tiempo necesario para que la cantidad total del frmaco se reduzca en 50%. D) La concentracin srica del frmaco que corresponde a 50% de las concentraciones txicas. E) La cifra que corresponde a la mitad del tiempo de accin del frmaco. 16. Cul de los siguientes rganos/aparatos y sistemas es especialmente sensible a las interacciones txicas entre el paracetamol y el alcohol? A) B) C) D) E) Rin. Estmago. Hgado. Odo interno. Sistema nervioso perifrico.

A) B) C) D) E)

Pancreatitis crnica. Enfermedad de Crohn. Esprue celiaco. Enfermedad de Whipple. Colitis ulcerosa.

18. Cul es la mejor prueba para confirmar el diagnstico? A) CT de abdomen con medio de contraste. B) Radiografas del intestino delgado. C) Esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia de intestino delgado. D) Colonoscopia con toma de biopsia de colon. E) Cuantificacin de grasa fecal de 72 h. 19. La complicacin ms grave a largo plazo en este paciente es: A) B) C) D) E) Cncer pancretico. Cncer de intestino delgado. Cncer gstrico. Cncer de colon. Cncer rectal.

1: Medicina interna

Preguntas 20 a 22
Un varn de 24 aos de edad, estudiante de medicina, es hospitalizado para valoracin de evacuaciones sanguinolentas de tres meses de evolucin. El paciente tiene aproximadamente seis evacuaciones sanguinolentas o con estras de sangre al da, con dolor abdominal leve ocasional. No ha presentado prdida de peso y es incapaz de acudir a clases sin interrumpir las mismas. Niega incontinencia fecal. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia. El interrogatorio por aparatos y sistemas slo reporta ebres ocasionales y que el paciente interrumpi el tabaquismo hace aproximadamente ocho meses. Se realiz colonoscopia la cual muestra mucosa colnica granulosa, friable con prdida del patrn vascular normal desde el borde anal hasta el ngulo heptico del colon. La biopsia muestra abundantes neutrlos en el epitelio y criptitis con abscesos focales en las criptas, sin displasia. Se estableci el diagnstico de colitis ulcerosa. 20. Cul es el mejor tratamiento inicial para este paciente? A) B) C) D) E) Colectoma. Prednisona por va oral. Metronidazol por va oral. Enema con cortisona. Ciclosporina por va intravenosa.

FIG. 1-2 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.)

22. Adems del incremento en el riesgo de cncer de colon, el paciente tambin tiene aumento en el riesgo para uno de los siguientes tumores. A) B) C) D) E) Carcinoma hepatocelular. Hepatoblastoma. Tumor desmoide. Linfoma de intestino delgado. Colangiocarcinoma.

Preguntas 23 y 24
Un varn de 61 aos de edad acude a consulta para revisin. A la fecha se siente bien y no reere sntomas. Entre sus antecedentes personales patolgicos de importancia se encuentra hipertensin bien controlada y fue sometido a colecistectoma hace tres aos por colecistitis aguda. No fuma y bebe una o dos bebidas alcohlicas por da. Entre sus antecedentes heredofamiliares de importancia, su madre tuvo cncer de colon a los 45 aos y un hermano a los 49 aos de edad. Tiene una hermana con antecedente de cncer endometrial a los 53 aos de edad. Nunca se ha realizado estudios para deteccin de cncer de colon y est interesado en llevarlos a cabo. 23. Cul de las siguientes pruebas de deteccin de cncer colorrectal es mejor para este paciente? A) Colonoscopia virtual. B) Enema de bario. C) Enema de bario y sigmoidoscopia con aparato flexible. D) Prueba de sangre oculta en heces realizada en tres ocasiones diferentes.

21. Durante la estancia hospitalaria se observa que el paciente tiene concentracin de fosfatasa alcalina srica de 380 U/L y bilirrubina de 2.4 mg/100 ml. Se realiz colangiopancreatografa endoscpica retrgrada y en la figura 1-2 se muestra el estudio. Adems de la colitis ulcerosa, qu otra enfermedad sufre el paciente? A) B) C) D) E) Cirrosis biliar primaria. Enfermedad de Wilson. Deficiencia de -1 antitripsina. Hemocromatosis hereditaria. Colangitis esclerosante primaria.

Preguntas: 2029

E) Colonoscopia. 24. Los antecedentes heredofamiliares del paciente sugieren una de las siguientes enfermedades: A) B) C) D) E) Poliposis adenomatosa familiar. Cncer colorrectal hereditario sin poliposis. Sndrome de Peutz-Jeghers. Sndrome de Cronkhite-Canada. Sndrome de Turcot.

D) Dilatacin esofgica y administracin de agonistas de los receptores de histamina. E) Dilatacin esofgica y administracin de inhibidores de la bomba de protones. 27. La paciente tiene incremento en el riesgo de: A) B) C) D) E) Carcinoma epidermoide del esfago. Adenocarcinoma esofgico. Cncer gstrico. Linfoma gstrico. Adenocarcinoma duodenal.

Preguntas 25 a 27
Una mujer de 50 aos de edad acude a consulta para valoracin por disfagia a los alimentos slidos sin prdida de peso. Los sntomas iniciaron hace seis meses y son progresivos. La paciente ha tenido dos episodios de obstruccin casi total, pero con el consumo de grandes cantidades de agua y degluciones repetidas le es posible tragar los alimentos. No ha acudido la sala de urgencias para el tratamiento de obstruccin esofgica total. Bebe cinco a seis cervezas al da, gusta de los alimentos condimentados y fuma una cajetilla de cigarrillos al da; tiene antecedente de tabaquismo de larga evolucin con 30 cajetillas por ao en promedio. Tiene pirosis intermitente de varios aos para la cual no ha recibido tratamiento. Toma hidroclorotiazida para la hipertensin. Con el interrogatorio se descubre tos crnica. La exploracin fsica es normal. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra estenosis de la porcin distal del esfago con cambios inamatorios. Las biopsias esofgicas revelan mucosa de aspecto benigno con inamacin crnica. Las biopsias gstricas son normales y las pruebas para Helicobacter pylori fueron negativas. 25. Cul es la causa ms probable de la estenosis en esta paciente? A) B) C) D) E) Consumo de alcohol. Tabaquismo. Reflujo gastroesofgico. Hidroclorotiazida. Consumo de alimentos condimentados.

Preguntas 28 a 32
Un varn de 65 aos de edad acude a consulta por dolor abdominal. El paciente comenta que tiene dolor epigstrico que se irradia a la espalda. El dolor empeora con el consumo de alimentos y mejora con el ayuno. El dolor tiene seis meses de evolucin y cada vez es peor. Ha perdido 7.5 kg, pero cree que su consumo de alimentos es adecuado. Presenta evacuaciones con grasa, adems de polidipsia y poliuria. En la exploracin fsica se encuentra a un varn delgado con disminucin de la masa muscular corporal y dolor abdominal moderado a la palpacin. El paciente consume alrededor de 10 a 15 cervezas por da y fuma una cajetilla de cigarrillos por da desde hace 20 aos. 28. Cul es la mejor prueba inicial en este paciente? A) Cuantificacin de grasa en una muestra fecal. B) Cuantificacin de grasa en heces de 72 h. C) CT de abdomen. D) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada. E) Endoscopia del tubo digestivo alto. 29. Con el interrogatorio adicional el paciente reporta que en fechas recientes tuvo un accidente en su automvil por la noche, porque no vea con claridad. Cul es la causa ms probable de este sntoma? A) B) C) D) E) Deficiencia de vitamina B12. Deficiencia de vitamina C. Deficiencia de vitamina D. Deficiencia de vitamina A. Deficiencia de vitamina K.

26. Cul es el mejor tratamiento inmediato para esta paciente? A) Dilatacin esofgica. B) Tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina. C) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

1: Medicina interna

30. En una valoracin posterior se encuentra que el paciente es diabtico. Tiene aumento en las concentraciones de hemoglobina glucosilada e hiperglucemia en ayuno. Se envi al paciente a un grupo para diabticos y se inici tratamiento con insulina, pero no fue posible lograr un buen control de la glucemia. Ha experimentado crisis frecuentes de hipoglucemia sintomtica y ha necesitado atencin en la sala de urgencias por esta causa. Cul es la causa ms probable de estos episodios? A) B) C) D) E) Sobredosis de insulina. Trastornos en la produccin de glucagn. Consumo inadecuado de alimentos. Deficiencia de vitamina K. Deficiencia de vitamina B12.

hace dao) y consume una bebida alcohlica a la semana. Tuvo su menopausia hace cinco aos. Est orgullosa de realizar ejercicio en forma regular en un gimnasio local. Ha tomado complementos con 1 500 mg de calcio y 800 unidades de vitamina D al da. El mdico sospecha que la paciente tiene riesgo de osteoporosis. 33. Cul de las siguientes pruebas es mejor para detectar la osteoporosis? A) B) C) D) Radiografa simple. Absorciometra de fotn dual. Absorciometra de fotn nico. Absorciometra con rayos X de energa dual. E) CT cuantitativa. 34. Despus de realizar el estudio de imagen adecuado, se corrobora que la paciente sufre osteoporosis. Cul de los siguientes factores de riesgo con mayor probabilidad contribuye a la osteoporosis? A) B) C) D) E) Estilo de vida activo. Menopausia tarda. Tabaquismo. Frecuencia del consumo de alcohol. El consumo de calcio y vitamina D por la paciente.

31. Cul es el mejor tratamiento para la prdida de peso del paciente? A) Tratamiento de sustitucin con enzimas pancreticas. B) Administracin de complementos alimenticios lquidos ricos en caloras por va oral. C) Administracin de complementos alimenticios lquidos ricos en caloras por sonda de gastrostoma. D) Nutricin parenteral total. E) Nutricin parenteral parcial. 32. El dolor abdominal del paciente empeora y se acelera la prdida de peso a pesar del tratamiento, y por tanto se sospecha de un cncer. Si el paciente sufriera cncer, cul de los siguientes marcadores tumorales estara elevado con mayor probabilidad en este paciente? A) B) C) D) E) Antgeno carcinoembrionario. Antgeno prosttico especfico. Antgeno canceroso (CA)-125. Fetoprotena . CA-19-9.

Preguntas 35 a 37 Un varn de 28 aos de edad bien conocido en el consultorio acude por hinchazn, dolor espontneo y a la palpacin en el tobillo izquierdo y rodilla derecha. El padecimiento tiene un mes de evolucin y el paciente reporta adems diarrea intensa despus de una comida campestre antes del inicio de la artritis. Durante el perodo entre la diarrea y el inicio de la artritis hubo eritema ocular de cuatro das de duracin. Niega sntomas como dolor lumbar o rigidez. El mdico recuerda que recibi tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina por gonorrea hace dos aos, la cual contrajo por actividad sexual con mltiples parejas. Desde entonces, se encuentra en una relacin mongama con su esposa y no tiene sntomas genitourinarios. Asegura que le ha sido el a su esposa y que no ha tenido actividad sexual sin proteccin fuera del matrimonio. En la exploracin fsica es notable la hinchazn del tobillo izquierdo y de la rodilla derecha y hay ausencia de secrecin a travs de la uretra o lesiones cutneas.

Preguntas 33 y 34
Una mujer de 60 aos de edad acude a consulta para revisin programada. Durante la revisin la paciente hace preguntas con respecto a la osteoporosis. Est preocupada con respecto a su riesgo para osteoporosis, porque su madre sufri mltiples fracturas vertebrales por compresin a los 60 aos de edad. La paciente comenta que contina fumando (aunque s que me

Preguntas: 3041

35. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Seudogota. Gota. Artritis reactiva. Artritis gonoccica resistente al tratamiento. Espondilitis anquilosante.

39. Cul es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de una crisis aguda de gota? A) B) C) D) E) Probenecid. Alopurinol. Indometacina. Sulfinpirazona. cido acetilsaliclico.

36. Cul es el tratamiento apropiado para la artritis de este paciente? A) Pruebas de deteccin de la enfermedad sospechada con anlisis de HLA-B27. B) Administracin diaria de indometacina (150 a 200 mg/da). C) Antibioticoterapia en forma emprica. D) Tratamiento con 10 mg de prednisona al da. E) Asumir que el paciente no es honesto y realizar las pruebas apropiadas para confirmar el diagnstico de gonorrea. 37. Los sntomas del paciente no responden al tratamiento inicial y por tanto se sospecha que la enfermedad es resistente al tratamiento. Cul de las siguientes medidas debe considerarse en este momento? A) El paciente podra tener infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deben realizarse las pruebas apropiadas. B) Su enfermedad requiere dosis elevadas de prednisona (60 mg al da) para un control adecuado. C) Es evidente que no hay infeccin articular y deben aplicarse corticoesteroides inyectados en forma directa. D) El paciente tiene infeccin bacteriana diseminada y es necesario iniciar antibioticoterapia intravenosa. E) Hay resistencia al tratamiento con indometacina y debe incrementarse la dosis a 400 mg/da. 38. Cul es el mecanismo de accin del probenecid, un frmaco uricosrico? A) B) C) D) E) Inhibicin de la oxidasa de xantina. Inhibicin de la ciclooxigenasa. Facilitacin del metabolismo de la urea. Inhibicin de la reabsorcin renal de uratos. Facilitacin de la reabsorcin heptica de uratos.

40. Cul de los siguientes frmacos produce mayor incremento en la densidad mineral sea en pacientes con osteoporosis? A) B) C) D) E) Estrgenos. Calcitonina. Alendronato. Teriparatida. Raloxifeno.

41. Una madre preocupada lleva a consulta a su hija de 18 meses de edad. El desarrollo neurolgico ha sido normal. La madre comenta que hay un brillo gracioso en los ojos de la nia y comenta que en ocasiones los ojos se ven cruzados. Cul de los siguientes datos apoya el diagnstico de que la nia sufre una enfermedad potencialmente letal? A) La nia alcanza objetos pequeos. B) La nia se enoja cuando se cubre uno u otro ojo. C) Hay un reflejo rojizo en un ojo y un reflejo blanquecino en el otro. D) La nia se frota ambos ojos. E) La nia sostiene objetos cerca de sus ojos para observarlos.

Preguntas 42 a 44
Una mujer de 23 aos de edad con acn y asma acude a consulta por cefalea como sntoma principal. Ha notado incremento gradual en la intensidad y frecuencia de la cefalea y seala que interere con sus actividades cotidianas y estudios. En la exploracin se observa a una mujer joven y obesa con papiledema. El resto de la exploracin fsica es normal. 42. Cul es el estudio ms apropiado en este momento? A) Medicin de la tasa de eritrosedimentacin. B) Prueba de tolerancia a la glucosa. C) Prueba de embarazo en orina.

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1: Medicina interna

D) Puncin lumbar para medir la presin del lquido cefalorraqudeo. E) Resonancia magntica nuclear del encfalo y rbitas con y sin medio de contraste. 43. El estudio solicitado en la pregunta anterior fue negativo. Cul es el paso ms apropiado a seguir? A) Indicar a la paciente que inicie un programa de prdida de peso y nueva valoracin en tres meses. B) Tratamiento con diurticos. C) Tratamiento con sumatriptano para la migraa. D) Realizar puncin lumbar con el fin de medir la presin del lquido cefalorraqudeo. E) Resonancia magntica nuclear de cerebro y rbitas, con y sin medio de contraste. 44. Cul de las siguientes situaciones con frecuencia se asocia con este trastorno? A) B) C) D) E) Obesidad. Uso de esteroides durante crisis asmticas. Tratamiento con tetraciclinas para el acn. Anticonceptivos orales. Embarazo.

A) B) C) D) E)

Retinopata diabtica no proliferativa. Retinopata proliferativa. Coriorretinopata central serosa. Microangiopata de la retina. Retinopata por hipertensin.

Preguntas 47 a 49
Una mujer de origen asitico de 54 aos de edad sin antecedentes personales patolgicos de importancia acude a consulta por cefalea frontal, dolor ocular, nuseas y vmito. La exploracin del abdomen muestra dolor leve difuso a la palpacin, sin signos de rebote ni resistencia muscular involuntaria. Las mucosas se encuentran secas; hay visin borrosa en ambos ojos y eritema ocular, pero los msculos extraoculares se encuentran normales. 47. Cul de los siguientes estudios con mayor probabilidad ser de utilidad para el diagnstico? A) B) C) D) E) Ecografa abdominal. Laparoscopia exploradora de urgencia. Resonancia magntica nuclear de crneo. Medicin de gases en sangre arterial. Tonometra ocular.

48. Qu otras manifestaciones clnicas con mayor probabilidad podra tener la paciente? A) B) C) D) E) Opacificacin corneal. Anemia. Anorexia. Mareo o vrtigo. Poliuria y polidipsia.

Preguntas 45 y 46
Una mujer hispanoamericana de 64 aos de edad con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin de 15 aos de evolucin acude a consulta despus de cinco aos de no haber acudido con el mdico. La hemoglobina glucosilada se encuentra en 9%. Reporta deterioro de la visin, pero los anteojos nuevos indicados por el optometrista han sido de utilidad. 45. De los trastornos mencionados a continuacin, cul representa el mayor riesgo de ceguera en esta paciente? A) B) C) D) E) Microaneurismas. Neovascularizacin del nervio ptico. Muescas arteriovenosas. Exudados cotonosos o infartos focales. Exudados duros o depsitos de lpidos.

49. Cul es el diagnstico ms probable? Cetoacidosis diabtica. Apendicitis. Glaucoma de ngulo cerrado. Perforacin de colon por enfermedad intestinal inflamatoria. E) Cncer cerebral. 50. La primidona tiene un efecto similar al fenobarbital porque: A) Pertenece al mismo grupo qumico que el fenobarbital. B) Ambos frmacos tienen el mismo mecanismo de accin. A) B) C) D)

46. El examen realizado por el mdico incluye todos los datos mencionados con anterioridad. Con esto se establece el diagnstico de:

Preguntas: 4259

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C) La primidona es metabolizada a fenobarbital. D) Ambos son frmacos antipsicticos. E) La primidona y el fenobarbital bloquean los receptores de glutamato. 51. Cul de los siguientes frmacos se utiliza principalmente como complemento para el mantenimiento de la anestesia general? A) B) C) D) E) Halotano. Enflurano. xido nitroso. Ciclopropano. D-tubocurarina.

55. La capacidad de metabolismo heptico puede ser inhibida por: A) B) C) D) E) Cimetidina. Fenobarbital. Etanol. Metilcolantreno. Penicilina.

56. Cul de los siguientes frmacos est indicado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave? A) B) C) D) E) Tacrina (Cognex). Donepezilo (Aricept). Rivastigmina (Exelon). Memantina (Namenda). Galantamina (Reminyl).

52. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto a los efectos hipnticos de las benzodiazepinas es verdadera? A) Slo el flurazepam tiene verdaderas propiedades hipntico-sedantes. B) No tienen efecto sobre el patrn de movimientos oculares rpidos. C) Se absorben con rapidez y por tanto deben tomarse al acostarse por las noches. D) La acumulacin de metabolitos incrementa la actividad hipntica y la duracin de la actividad de algunas benzodiazepinas. E) No producen sndromes de supresin. 53. Cul de los frmacos antidepresivos mencionados a continuacin tiene menos efectos anticolinrgicos secundarios? A) B) C) D) E) Imipramina. Fluoxetina. Nortriptilina. Amitriptilina. Doxepina.

57. Cul de los siguientes frmacos puede utilizarse para el tratamiento de la ansiedad sin sedacin como efecto secundario? A) B) C) D) E) Diazepam. Amitriptilina. Doxepina. Oxazepam. Buspirona.

58. Cul de los siguientes frmacos est contraindicado en pacientes que toman sildenafil (Viagra)? A) B) C) D) E) Nitroglicerina. Metoprolol. Verapamil. Captopril. Clonidina.

54. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para la profilaxis del sndrome manaco-depresivo? A) B) C) D) E) Fluoxetina. Litio. Amitriptilina. Tranilcipromina. Haloperidol.

59. La bupivacana es un anestsico local mucho ms potente y con duracin de accin considerablemente ms prolongada que la procana. Las posibles razones para esta diferencia incluyen: A) Mayor coeficiente de particin para la bupivacana que para la procana. B) Unin covalente con el sitio receptor. C) Menor unin a protenas de la bupivacana que la procana. D) Menor tasa de metabolismo de la procana en comparacin con la bupivacana. E) La bupivacana causa vasoconstriccin.

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1: Medicina interna

Preguntas 60 a 63
Un varn caucsico de 68 aos de edad con antecedente de hipertensin, tabaquismo de 80 cajetillas de cigarrillos al ao y ensema es llevado a la sala de urgencias por padecimiento actual de cuatro das evolucin con confusin progresiva y letargo. La esposa comenta que el paciente recibe amlodipino para la hipertensin. No consume medicamentos de venta libre, alcohol o drogas. Adems, la esposa informa que el paciente ha perdido casi 15 kg en forma no intencional en los ltimos seis meses. En la exploracin fsica se encuentra al paciente afebril, con TA de 142/85, frecuencia cardaca de 92 lpm (sin cambios ortostticos) y saturacin de oxgeno de 91% con aire ambiental. Pesa 70 kg y tiene aspecto caquctico. Responde a los estmulos, pero se encuentra letrgico y es incapaz de obedecer rdenes. Sus mucosas estn hmedas, la frecuencia cardaca es regular, no hay soplos ni galopes S3/S4 y no hay edema en las extremidades. En los campos pulmonares se encuentra disminucin leve de los ruidos respiratorios en el lbulo inferior derecho con sibilancias bilaterales. En la exploracin neurolgica se detecta que el paciente es incapaz de obedecer rdenes, pero mueve las extremidades en forma espontnea. Los exmenes de laboratorio reportan lo siguiente:
Sangre Sodio: 109 meq/L Potasio: 3.8 meq/L Cloruro: 103 meq/L CO2: 33 mmHg BUN: 17 mg/100 ml Creatinina: 1.1 mg/100 ml Glucosa: 95 mg/100 ml Osmolaridad urinaria: 600 mosm/L Osmolaridad plasmtica: 229 mosm/L Leucocitos: 8 000 clulas/mm3 Hemoglobina: 15.8 g/100 ml Hematcrito: 45.3% Plaquetas: 410 000 Gases en sangre arterial: pH, 7.36, PCO2: 60 mmHg; PO2, 285 La radiografa torcica muestra una gran masa en el hilio pulmonar derecho.

61. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia de este paciente? A) Concentraciones inapropiadamente altas de hormona antidiurtica. B) Aumento en el consumo de agua (polidipsia psicgena). C) Disminucin del volumen circulante por disminucin del consumo oral de lquidos en la ltima semana. D) Uso de diurticos tiazdicos para el tratamiento de la hipertensin. E) Disminucin de la expresin de conductos de agua en los tbulos colectores renales. 62. Cul es la solucin intravenosa ptima para corregir la hiponatremia de este paciente en forma adecuada? A) Solucin glucosada al 5% con 20 meq/L de KCl, 200 ml/h. B) Solucin salina al 0.9%, 125 ml/h. C) Solucin salina al 0.45%, 100 ml/h. D) Solucin salina al 3%, 35 ml/h. E) Solucin salina al 0.45% con 30 meq/L de KCl, 100 ml/h. 63. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto al tratamiento de la hiponatremia? A) El acetato de desmopresina (DDAVP) en combinacin con solucin salina intravenosa corrige la concentracin srica de sodio. B) La correccin de la concentracin de sodio se lleva a cabo con lentitud, en 3 meq/da para evitar el dao neurolgico subsiguiente. C) La concentracin de sodio se corrige en 15 meq/da para evitar el dao neurolgico permanente. D) Se evita el uso de diurticos para el tratamiento de la hiponatremia. E) En pacientes con hiponatremia e hipocalcemia siempre se aade potasio a las soluciones salinas intravenosas.

60. Cul es la causa ms probable de la alteracin del estado mental en este paciente? A) B) C) D) E) Septicemia con neumona. Accidente cerebrovascular isqumica. Mielinlisis protuberancial central. Edema cerebral. Acidosis respiratoria.

Preguntas 64 a 68
Un varn de raza negra, de 53 aos de edad, tiene antecedentes de hipertensin, hepatitis C y cncer pulmonar de clulas no pequeas diagnosticado en fechas recientes; fue sometido a su primer ciclo de quimioterapia, en el que se incluy cisplatino. Se valora al paciente al

Preguntas: 6068

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quinto da de estancia hospitalaria por oliguria y anomalas en los exmenes de laboratorio. Adems de la quimioterapia se administr lansoprazol, paracetamol y por va intravenosa se le administr glucosa al 5% junto con cloruro de sodio al 0.9% con una velocidad de infusin de 50 ml/h. En la exploracin fsica se encuentra TA de 98/60 y su frecuencia cardaca es irregular, entre 40 y 50 lpm. La exploracin fsica muestra a un varn de edad madura sin insuciencia respiratoria aguda; los campos pulmonares muestran estertores basales bilaterales, el rea cardaca es normal y en la exploracin del abdomen la punta del bazo es palpable, sin hepatomegalia ni dolor a la palpacin del abdomen. Tiene edema leve en ambos miembros inferiores, los pulsos distales son irregulares y la exploracin neurolgica es normal. Los exmenes de laboratorio reportan lo siguiente: (Muestras de suero)
Da 1 Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrgeno ureico sanguneo Creatinina Glucosa cido rico Fosfato Calcio Deshidrogenasa de lactato (LDH) 135 4.4 100 24 15 1.5 118 6.5 4.4 9.0 285 Da 5 145 6.8 108 20 35 3.4 152 15.3 8.3 7.5 994

66. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia renal de este paciente? A) Depsito de cido rico en el tbulo renal. B) Clculos renales de oxalato de calcio que originan obstruccin parcial de las vas urinarias. C) Lesin tubular renal por cisplatino. D) Necrosis tubular aguda isqumica por disminucin del gasto cardaco. E) Crioglobulinemia tipo II por hepatitis C. 67. Qu dato electrocardiogrfico se encontrar con mayor probabilidad en este paciente? A) Acortamiento del segmento PR. B) Onda U prominente. C) Ensanchamiento de los complejos QRS. D) Aplanamiento de las ondas T. E) Fibrilacin auricular. 68. Cul de los siguientes tratamientos es parte del tratamiento INMEDIATO en este paciente? A) Atropina por va intravenosa, 1 mg. B) Cloruro de calcio por va intravenosa. C) Resinas fijadoras de potasio por va oral, 50 g. D) Insulina regular por va subcutnea, 10 unidades. E) Una ampolleta de glucagn por va intravenosa.

64. Cul es el trastorno acidobsico o electroltico que con mayor probabilidad causa las manifestaciones clnicas en este paciente? A) B) C) D) E) Hipernatremia. Hiperpotasiemia. Acidosis metablica. Hiperfosfatemia. Hiperuricemia.

65. Cul es el mecanismo que explica mejor la hiperpotasiemia del paciente? A) Cetoacidosis diabtica. B) Insuficiencia renal aguda que conduce a incapacidad para excretar potasio en orina. C) Liberacin de potasio por destruccin de las clulas neoplsicas. D) Hiperpotasiemia inducida por quimioterapia. E) Acidosis tubular renal tipo 4.

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1: Medicina interna

Preguntas 69 a 72
Una mujer caucsica de 53 aos de edad con antecedente de lupus eritematoso sistmico, hipertensin y vasculopata perifrica fue hospitalizada por dolor torcico y disnea. Las enzimas cardacas apoyaban el diagnstico de infarto miocrdico. Ms tarde fue sometida a cateterismo cardaco y colocacin de endoprtesis en la arteria coronaria derecha. Despus del cateterismo la evolucin fue satisfactoria y se dio de alta a su domicilio tres das despus con control adecuado de la presin arterial. Cinco das ms tarde fue llevada a la sala de urgencias por el esposo de la paciente a causa de dolor abdominal y nuseas. En ese momento la paciente reciba cido acetilsaliclico, metoprolol y prednisona. En la exploracin fsica, la TA es de 190/95 y la frecuencia cardaca de 85 lpm. En general, tiene nuseas, pero sin sntomas agudos. La exploracin fsica muestra ruidos cardacos rtmicos, sin soplo o frote pericrdico. Los campos pulmonares estn bien ventilados. En la exploracin abdominal se encuentra molestia difusa sin datos de resistencia muscular involuntaria o signo de rebote, con ruidos intestinales normales; hay sangre oculta en heces. Hay edema leve de ambas extremidades inferiores, con pulsos distales 2+ que, adems tienen una coloracin rojizo-azulosa. Se recuperaron los estudios de laboratorio de la hospitalizacin previa, los cuales eran los siguientes:
5 das antes 140 4.4 106 24 15 1.6 80 6.0 90 8 000 13.5 400 000 1%

D) Enfermedad aterotrombtica. E) Crisis de nefritis lpica. 70. Cul prueba es de utilidad para distinguir entre prdida de volumen como posible causa de la insuficiencia renal aguda? A) B) C) D) Ecografa renal. Clculo de la fraccin de sodio excretado. Clculo de la tasa de filtracin glomerular. Examen del sedimento urinario en el microscopio. E) Clculo del desequilibrio aninico. 71. Cul es el frmaco ptimo para el tratamiento del dolor de esta paciente? A) B) C) D) E) Meperidina por va intravenosa. Ketorolaco por va intramuscular. Indometacina por va oral. Sulfato de morfina por va intravenosa. Ibuprofeno, 400 mg por va oral cada 8 h por razn necesaria.

72. Cul de los siguientes datos de laboratorio sugiere nefritis lpica activa? A) B) C) D) Cilindros eritrocticos en orina. Cilindros leucocticos en orina. Proteinuria >3.5 g en orina de 24 h. Concentraciones sricas normales de complemento. E) Eosinfilos en orina mediante la tincin de Hansel.

Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrgeno ureico sanguneo Creatinina Glucosa cido rico Amilasa Leucocitos Hb Plaquetas % de eosinfilos

Ahora 135 5.2 113 20 52 3.5 115 5.8 205 12 000 12.1 370 000 15%

Orina Na+: 35 Creatinina: 45 Densidad: 1.012 Protenas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 10-12 + eosinfilos Sin cilindros celulares

Preguntas 73 a 77
Un varn de 63 aos de edad con antecedente de diabetes mellitus de seis aos de evolucin, hipertensin e hiperlipidemia, acude a consulta por primera vez para un examen programado. Ha experimentado dolor lumbar frecuente y cefaleas por las que ha tomado ibuprofeno diariamente desde hace cinco semanas. Adems, reere fatiga leve. Toma cido acetilsaliclico, atorvastatina, verapamil y glipizida. En la exploracin fsica se encuentra TA de 165/80 y frecuencia cardaca de 90 lpm. Su estado general es bueno. El examen del fondo de ojo no muestra datos de retinopata diabtica. En la exploracin cardaca se encuentra frecuencia y ritmo regulares con galope S4. Los campos pulmonares son normales y la exploracin del abdomen es normal, sin soplos a la auscultacin. Tiene edema con fvea 2+ en las extremidades inferiores. El tacto rectal muestra

69. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia renal aguda de esta paciente? A) Nefropata por el medio de contraste que se administr durante el cateterismo cardaco. B) Nefritis intersticial aguda. C) Insuficiencia renal prerrenal por hemorragia gastrointestinal oculta.

Preguntas: 6977

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heces de color pardo, sin sangre oculta en heces. Los exmenes de laboratorio reportan:
Sangre Sodio Potasio Cloruro CO2 Nitrgeno ureico sanguneo Creatinina Glucosa g de protenas Protenas totales Albumina AST Bilirrubinas totales Colesterol LDL Leucocitos Hb Hematcrito Plaquetas 137 5.0 115 20 30 1.6 131 8.5 3.0 15 0.3 160 8700 8.5 24 245 000 Orina Densidad: 1.012 Protenas: trazas Eritrocitos: 1-3 Leucocitos: 0-3 No cilindros celulares Muestra de 24 h: 5.12

E) Medicin de protenas en orina con muestras tomadas con intervalo de 24 h. 76. Cul es el antihipertensivo que dar mejores resultados en pacientes con nefropata diabtica? A) B) C) D) E) Lisinopril, 10 mg por va oral cada 24 h. Clonidina, 0.2 mg por va oral cada 12 h. Metoprolol, 25 mg por va oral cada 12 h. Amlodipino, 5 mg por va oral cada 24 h. Hidralazina, 25 mg por va oral cada 8 h.

77. Cul es el dato microscpico en la biopsia renal que con mayor frecuencia se asocia con infeccin por VIH? A) B) C) D) E) Glomerulonefritis semilunar inmunitaria. Glomeruloesclerosis focal segmentaria. Nefropata membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular.

La ecografa renal muestra riones de 12 cm en forma bilateral (normal = 12 cm).

73. Cul es el dato tpico del sndrome nefrtico? A) B) C) D) E) Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Anemia macroctica. Aumento en las concentraciones de tiroxina. Hipocomplementemia.

Preguntas 78 a 80
Un individuo que acude para una valoracin sistemtica tiene alteracin de las pruebas de funcin heptica. La aminotransferasa de alanina se encuentra en 89 U/L, la aminotransferasa de aspartato se encuentra en 75 U/L y las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas son normales. El paciente no tiene antecedentes de hepatitis, consumo de medicamentos, o consumo excesivo de bebidas alcohlicas. Se solicitan pruebas serolgicas para hepatitis y los resultados son los siguientes: Positivo: HBsAg y anti-HBc. Negativo: anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HAV y anti-HCV.

74. Con respecto al estudio diagnstico de este varn con proteinuria, qu prueba diagnstica se debe realizar a continuacin? A) Electroforesis de protenas de suero y orina. B) Biopsia renal. C) Medicin de las concentraciones de complemento. D) Ttulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM). E) Concentraciones de hemoglobina glucosilada. 75. Qu estudio adicional sera de utilidad para establecer la causa del sndrome nefrtico en este caso? A) B) C) D) Fraccin excretada de sodio. Desequilibrio aninico. Clculo de la tasa de filtracin glomerular. Fraccin excretada de urea.

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1: Medicina interna

78. Cmo se interpretan estos resultados? A) El paciente tiene hepatitis B aguda. B) Es necesario realizar pruebas para medicin de IgM contra el virus de la hepatitis A para descartar hepatitis A aguda. C) Es necesario realizar pruebas para antgeno de hepatitis C para excluir hepatitis C aguda. D) El enfermo tiene hepatitis B crnica. E) Si el paciente tiene resultados negativos en la prueba para HBsAg, podra ser infectado con hepatitis delta. 79. Cul es el paso ms apropiado para el tratamiento de este sujeto? A) Verificar el diagnstico con estudios de carga vrica cualitativa para hepatitis B. B) Vacunar al sujeto contra la hepatitis A. C) Vacunarlo contra la hepatitis B. D) Investigar otras causas de hepatitis, como citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. E) Recomendar que la pareja del paciente reciba la vacuna contra la hepatitis A. 80. Cul de las siguientes aseveraciones describe mejor esta situacin clnica? A) Si el sujeto es positivo para antgeno HBe es de esperarse que disemine con facilidad el virus de la hepatitis B. B) El individuo se encuentra en el perodo de intervalo porque los anticuerpos contra HBsAg son negativos. C) El paciente no est en riesgo de hepatitis delta porque tiene anticuerpos contra el antgeno central de la hepatitis B. D) Las bajas concentraciones de transaminasas indican que este enfermo no es elegible para tratamiento con antivricos por hepatitis B. E) Si el paciente tiene antgenos HBe es elegible para tratamiento antivrico.

exploracin de la cavidad oral muestra fasciculaciones linguales. Se realiza puncin lumbar, y se encuentra que el lquido cefalorraqudeo tena 71 mg/100 ml de glucosa, y protenas de 94 mg/100 ml; el estudio microscpico del lquido cefalorraqudeo report 9 eritrocitos por campo y 14 leucocitos por campo (21% de polimorfonucleares, 68% de linfocitos y 11% de monocitos). Las concentraciones de creatinfosfocinasa fueron de 506. El electroencefalograma y la resonancia magntica nuclear de cerebro fueron normales. 81. Cul es la mejor interpretacin de estos datos? A) El paciente tiene meningitis criptoccica. B) Tiene candidosis diseminada. C) Sufre una infeccin por el virus del Nilo occidental. D) Tiene infeccin por Coccidioides immitis. E) Tiene mucormicosis rinocerebral. 82. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada que debe realizarse a continuacin? A) Medicin de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el lquido cefalorraqudeo. B) Bsqueda de la presencia de antgenos contra criptococo en suero. C) Pruebas de fijacin de complemento contra C. immitis. D) Radiografas de senos paranasales. E) Prueba cutnea con derivado protenico purificado (PPD). 83. Los antibiticos betalactmicos, como la penicilina, actan al: A) Interferir con la sntesis de protenas en el ribosoma. B) Unirse a los esteroles en las membranas celulares. C) Inhibir la sntesis de la pared celular bacteriana. D) Inhibir el transporte de aminocidos al interior de la bacteria. E) Inhibir la reductasa de dihidrofolato. 84. La nefrotoxicidad inducida por aciclovir es causada por: A) Formacin de metabolitos txicos.

Preguntas 81 y 82
Un varn diabtico de 72 aos de edad fue transferido al hospital en verano por ebre y alteracin del estado mental; los sntomas iniciaron una semana antes de la hospitalizacin. En la exploracin fsica se encuentra desorientado, sin datos neurolgicos focales; tambin se observa exantema no en el tronco del paciente. La

Preguntas: 7887

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B) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular. C) Precipitacin del aciclovir en los tbulos renales. D) Lesin citotxica tubular directa. E) Nefritis intersticial por hipersensibilidad.

D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA) para VIH. E) Medicin de gases en sangre arterial. 87. Cul es la aseveracin ms apropiada con respecto al control de la infeccin si se hospitaliza al paciente? A) No necesita aislamiento respiratorio. B) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha histoplasmosis. C) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha infeccin por Pneumocystis jiroveci. D) Se coloca en un entorno de aislamiento respiratorio si se sospecha aspergilosis pulmonar. E) Se coloca en un entorno de aislamiento si se sospecha neumona criptoccica.

Preguntas 85 a 87
Un acionado a la espeleologa, de 34 aos de edad, desarrolla tos, disnea y ebre dos semanas despus de una expedicin a unas cuevas en Kentucky. En la exploracin fsica, el paciente tiene temperatura de 38.8C y frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Hay estertores difusos bilaterales. En la gura 1-3 se muestra la radiografa de trax.

Preguntas 88 y 89
Un paciente diabtico insulinodependiente de 53 aos de edad con antecedente de trasplante renal de cadver un ao antes de la hospitalizacin acude con ebre y tos de tres semanas de evolucin. Trabaja como camionero, transporta fruta desde McAllen, Texas (en la frontera entre Texas y Mxico) hasta Fresno, California; no tiene antecedentes de tabaquismo. La prueba cutnea con PPD antes de su hospitalizacin fue positiva. En la exploracin fsica su frecuencia respiratoria es de 25 por minuto, su temperatura bucal es de 38.3C, hay estertores gruesos y disminucin de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. En la gura 1-4 se muestra la radiografa de trax.

FIG. 1-3 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)

85. Cul es la causa ms probable de la enfermedad de este paciente? A) El paciente desarroll influenza por el contacto estrecho con otros miembros de la expedicin a las cuevas. B) El paciente desarroll aspergilosis diseminada. C) El paciente sufre tuberculosis miliar. D) El paciente tiene histoplasmosis pulmonar aguda. E) El paciente tiene neumona por Pneumocystis jiroveci. 86. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada? A) Antgeno srico de criptococo. B) Pruebas sricas contra hongos. C) Prueba cutnea con PPD.

FIG. 1-4 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)

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1: Medicina interna

88. Cul es el microorganismo, adems del Mycobacterium tuberculosis, que debe incluirse en el diagnstico diferencial como causa de la neumona en este caso? A) B) C) D) E) Haemophilus influenzae. Citomegalovirus. Pneumocystis jiroveci. Coccidioides immitis. Histoplasma capsulatum.

93. Un varn de 53 aos de edad, pescador, desarrolla dolor e hinchazn de la mano derecha 8 h despus de sufrir una lesin con un anzuelo en el dedo. En la exploracin fsica, el paciente tiene aspecto sptico y su temperatura es de 39.3C. En las figuras 1-5 y 1-6 se muestra una fotografa de la mano del paciente y la tincin de Gram del material aspirado de una ampolla.

89. Cul es el mejor mtodo diagnstico? A) Prueba cutnea con PPD. B) Prueba de antgenos de histoplasma en orina. C) Prueba de antgenos de criptococo en suero. D) Tincin argntica de esputo en busca de Pneumocystis jiroveci. E) Broncoscopia con lavado broncoalveolar con endoscopio de fibra ptica. 90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo incluyen: A) Mielosupresin. B) Inhibicin de la activacin de las clulas T auxiliadoras. C) Inhibicin de la formacin de clulas B. D) Alteracin de la quimiotaxis de leucocitos. E) Destruccin de macrfagos.
FIG. 1-5 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)

91. Cul es el frmaco antivrico cuyo principal mecanismo de accin es la inhibicin de la transcriptasa inversa? A) B) C) D) E) Ganciclovir. Penciclovir. Amantadina. Zidovudina. Interfern .

92. Cul es el efecto txico caracterstico de los aminoglucsidos? A) B) C) D) E) Hepatotoxicidad. Nefrotoxicidad. Fibrosis pulmonar intersticial. Edema pulmonar. Esplenomegalia.
FIG. 1-6 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)

Cul es la causa ms probable de esta bacteriemia? A) Celulitis por Staphylococcus aureus. B) Septicemia por estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Preguntas: 8897

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C) Celulitis por Pasteurella multocida. D) Septicemia por Vibrio vulnificus. E) Celulitis por Eikenella corrodens. 94. En un paciente con bacteriemia por Enterococcus faecalis, cul es el mejor tratamiento emprico? A) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de primera generacin. B) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de segunda generacin. C) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas de tercera generacin. D) Tratamiento con ampicilina y aminoglucsidos intravenosos. E) Tratamiento con fluoroquinolonas intravenosas.

Preguntas 95 y 96
Una mujer de 30 aos de edad acude a consulta para valoracin de una lesin cutnea en la espalda. Tiene una semana de evolucin y ha aumentado de tamao. Adems de la lesin cutnea, tiene ebre, cefalea, mialgias y fatiga. Sus sntomas iniciaron una semana despus de regresar de un viaje al campo a Nueva Inglaterra. Niega picaduras de garrapata o de otros insectos y la exposicin a hiedra venenosa, no hay heridas cutneas. Su temperatura es de 37.5C y el resto de sus signos vitales son normales. En la gura 1-7 se muestra la lesin cutnea. En la exploracin fsica no hay otros datos patolgicos. 95. Cul es la causa ms probable de la lesin cutnea? A) Dermatitis de contacto por exposicin a plantas. B) Infeccin transmitida por picadura de garrapata. C) Infeccin trasmitida por picadura de mosquito. D) Infeccin aadida de una herida pequea por puncin, por estreptococo del grupo A. E) Reaccin alrgica por la ingestin de alergenos (p. ej., en los alimentos). 96. Se solicita estudio de ELISA de IgM e IgG para Borrelia burgdorferi y los resultados fueron negativos. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms apropiada? A) Tratamiento con esteroides tpicos por una supuesta dermatitis de contacto.
FIG. 1-7 Vase tambin figura a color

B) Tratamiento con esteroides por va oral por una supuesta reaccin alrgica sistmica. C) Tratamiento con cefalexina por va oral para celulitis por estreptococo. D) Tratamiento con doxiciclina por enfermedad de Lyme. E) No administrar medicamentos en ese momento, pero citar al paciente en seis a ocho semanas para repetir las pruebas serolgicas y dar tratamiento para enfermedad de Lyme si el resultado es positivo en ese momento.

Preguntas 97 y 98
Un varn de 39 aos de edad, positivo para VIH, acude para una consulta programada. A la fecha recibe tratamiento antirretrovrico de alta actividad y su recuento de clulas CD4 es de 150/L. Los signos vitales se encuentran en lmites normales y la exploracin fsica es normal. 97. Cul es el tratamiento ms apropiado en este momento? A) Continuar el tratamiento actual sin cambios. B) Aadir azitromicina para profilaxis del complejo por Mycobacterium avium.

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1: Medicina interna

C) Aadir trimetoprim con sulfametoxazol para profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii. D) Administrar la vacuna contra varicela sin importar el antecedente de varicela previa, porque tal vez su inmunidad contra esta enfermedad se encuentre disminuida. E) Tratamiento con ganciclovir para profilaxis de infeccin por citomegalovirus. 98. En la cita a las 48 h se revisa el PPD, y en el sitio de inyeccin se encuentra induracin de 6 mm; la radiografa torcica es normal. Nunca ha recibido tratamiento para tuberculosis ni se haban obtenido resultados positivos en la prueba de PPD. Cul es la opcin teraputica ms apropiada? A) Obtener muestras de esputo por tres das para tincin en busca de bacilos acidorresistentes. B) Tratamiento emprico con cuatro frmacos por tuberculosis activa. C) Tratamiento emprico con isoniazida, administrada diariamente, por nueve meses. D) Pedir al paciente que regrese en una semana para realizar una segunda prueba de PPD y valorar la presencia del fenmeno de reforzamiento; dar tratamiento con isoniazida si la induracin es mayor o igual de 10 mm. E) No es necesario realizar acciones en este momento, pero la prueba debe repetirse en seis meses. 99. Una nia de 14 aos de edad fue mordida en la mano izquierda por el gato del vecino. El gato vive en interiores y se le han administrado todas las vacunas programadas. Se valora a la nia casi 1 h despus de la lesin. En el dorso de la mano izquierda se observan dos lesiones puntiformes superficiales sin sangrado activo. El arco de movimientos de la mano est conservado, y el llenado capilar y la sensibilidad son normales. Se revisa el expediente de la paciente que reporta la aplicacin de la vacuna de refuerzo contra difteria/ttanos (dT) hace un ao. Cul es el tratamiento ms apropiado en este momento? A) Cuidados locales en su hogar, con lavados con perxido de hidrgeno y antibiticos tpicos.

B) Administracin del refuerzo de la vacuna dT y tratamiento con cefalexina por va oral. C) Administracin de una dosis intramuscular de penicilina y enviar a la nia con urgencia al cirujano de mano para desbridamiento de la herida. D) Irrigar la herida y prescribir amoxicilina con clavulanato por va oral. E) Tratamiento con ciprofloxacina por va oral y enviar al departamento de salud para la administracin de profilaxis contra la rabia.

Preguntas 100 a 103


Una mujer de 29 aos de edad reere fatiga y disminucin de la tolerancia al ejercicio. No recibe medicamentos y niega cambios en el color de las heces. En la exploracin fsica resalta la palidez de la piel y conjuntivas. El estudio de sangre oculta en heces es negativo. Los exmenes de laboratorio reportan hemoglobina de 7.8 g/100 ml, reticulocitopenia, microcitosis e hipocroma. 100. Cules de los siguientes datos de laboratorio se encontrarn en esta paciente con mayor probabilidad ?
Volumen corpuscular medio (A) (B) (C) (D) (E) NoD D I I D

Ferritina NoI D N N N

Protoporfirina eritroctica I I N N N

Folato NoD N D NoI N

B12 N NoD NoI D N

N = normal, I = elevado, D = disminuido

101. En una anemia ferropriva, cul de las siguientes aseveraciones es correcta? A) La mayor parte del hierro se encuentra unido a protenas plasmticas, como la lactoferrina y transferrina. B) El consumo diario promedio de hierro es de casi 40 a 50 mg por da, pero slo se absorbe 1 a 5%. C) Bajo condiciones normales, las necesidades diarias de hierro son de 0.5 mg por da.

Preguntas: 98108

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D) Cuando las reservas de hierro son bajas la aconitasa, una enzima del ciclo de Krebs, sufre un cambio conformacional y funciona como protena de respuesta al hierro-1 (IRP1), lo que modula la absorcin del metal. E) Cuando las reservas de hierro son bajas, hay incremento en la sntesis de apoferritina y disminucin de la sntesis de receptores de transferrina. 102. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta cuando hay deficiencia de vitamina B12 o de folato? A) Las altas concentraciones sricas de homocistena y la disminucin de las concentraciones de cido metilmalnico son indicadores fiables de deficiencia de cobalamina. B) El consumo diario recomendado de folato es de 800 g/da. C) El extendido de sangre perifrica en pacientes con deficiencia de cobalamina es idntico al que se encuentra en la deficiencia de folato. D) La causa ms comn de deficiencia de cobalamina es la hipersecrecin de cido gstrico (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison). E) Las reservas de folato son altas, y por tanto los individuos con bajo consumo de ste tardan varios meses para tornarse anmicos. 103. Cul de las siguientes aseveraciones es la ms apropiada con respecto al siguiente paso en el tratamiento de la anemia en esta mujer? A) Debe iniciarse el tratamiento con hierro tan pronto como sea posible. B) Debe realizarse la hemotransfusin de eritrocitos e iniciar tratamiento con hierro. C) Administracin de vitamina B12 y folato. D) Identificar la causa de la anemia con un interrogatorio y exploracin fsica amplios. E) Administracin de hierro y de vitamina B12. 104. Un nio de 18 meses de edad es llevado a consulta para valoracin por la presencia de equimosis fciles y disminucin en el arco de movimientos de la rodilla derecha. En la exploracin fsica se encuentran mltiples equimosis grandes, principalmente en las extremidades inferiores, con hemartrosis de la rodilla derecha. No tiene antecedentes quirrgicos y no hay antecedentes

familiares de trastornos hemorragparos. Se solicitan pruebas de laboratorio que muestran prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activado (PTT) con plaquetas y tiempo de protrombina (PT) normales. Qu otras pruebas deben solicitarse para establecer el diagnstico? A) B) C) D) E) Medicin de factor VII. Medicin de factores II, VII, IX y X. Tiempo de sangrado. Medicin de factores XI, IX, VIII. Medicin de factores I y II.

105. Cul de los siguientes frmacos antipsicticos tiene a la agranulocitosis como reaccin adversa prominente? A) B) C) D) E) Haloperidol. Clorpromazina. Risperidona. Tioridazina. Clozapina.

106. Cul de los siguientes frmacos se utiliza para el tratamiento de la toxicidad por warfarina? A) B) C) D) E) Heparina. Alopurinol. Cumarina. Vitamina E. Vitamina K.

107. El antagonismo rpido de los efectos anticoagulantes de la heparina se obtiene con la administracin de: A) B) C) D) E) Cimetidina. Heparinasa. Clofibrato. Sulfato de protamina. Vitamina K.

108. Cul de los siguientes frmacos interfiere con la agregacin plaquetaria? A) B) C) D) E) cido acetilsaliclico. Celecoxib. Naproxeno. Indometacina. Ketorolaco.

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1: Medicina interna

109. Una mujer de 58 aos de edad est preocupada con respecto a su riesgo de osteoporosis y acude a consulta con su mdico internista. A la madre de la paciente se le hizo el diagnstico de osteoporosis y tuvo una fractura de cadera a los 84 aos de edad. No tiene antecedentes personales patolgicos o familiares de clculos renales o enfermedad ulcerosa pptica y nunca ha sufrido una fractura. Fue sometida a histerectoma a los 48 aos de edad y recibi estradiol durante dos aos, el cual interrumpi por el temor a los efectos secundarios. No tiene sntomas vasomotores. Toma 1 500 mg de carbonato de calcio y 400 U de vitamina D al da. No recibe otros medicamentos. A la exploracin se le encuentra en buen estado general y sin datos de cifosis. Se realiz medicin de la densidad mineral sea, que demuestra una calificacin T en la columna vertebral de 3.5 y en la cadera de 2.8. La radiografa torcica y la mamografa son normales. El resto de los estudios reportan los siguientes resultados:
Calcio srico Fosfato Calcio urinario de 24 h Magnesio srico Creatinina srica Hemoglobina 11.14 mg/100 ml 2.1 mg/100 ml 405 mg 1.8 meq/L 0.7 mg/100 ml 14 g/L (9.510.5) (2.54.5) (100250) (1.32.1) (0.51.4) (1216)

No haba antecedentes de enfermedad tiroidea o radioterapia a la cabeza y cuello. Desde el punto de vista clnico, la paciente se encuentra eutiroidea. Las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH) fueron normales. Cul de las siguientes pruebas es de mayor utilidad para establecer el diagnstico especfico? A) B) C) D) E) Ecografa tiroidea. Gammagrafa de tiroides. Medicin de anticuerpos antitiroideos. Aspiracin con aguja fina del ndulo. CT del cuello.

112. El propiltiouracilo es eficaz en el tratamiento del hipertiroidismo porque: A) Interfiere con la incorporacin de yodo a la tiroglobulina. B) Interfiere con la concentracin de yodo en la glndula tiroides. C) Inhibe la va de sealizacin de fosfato de inositol en las clulas tiroideas. D) Destruye el tejido tiroideo. E) Antagoniza la unin de las hormonas tiroideas a los sitios receptores. 113. Una mujer de 40 aos de edad acude a consulta por nuseas, vmito y debilidad. Ha cursado con amenorrea antes del nacimiento de su ltimo hijo, hace un ao, y no se ha sentido bien desde ese momento. En la exploracin fsica tiene aspecto de enferma crnica, no se palpa la glndula tiroides y no hay galactorrea. Los estudios de laboratorio tomados al inicio de la hospitalizacin incluyen:
Sodio Glucosa T4 total TSH 120 meq/L 55 mg/100 ml 2.0 g/ml 2.0 U/ml

Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Sndrome de leche y alcalinos. Hiperparatiroidismo primario. Sarcoidosis. Hiperparatiroidismo secundario. Osteomalacia.

110. En cul de las siguientes enfermedades es til la administracin de complementos de vitamina D? A) B) C) D) E) Hiperparatiroidismo. Hipoparatiroidismo. Neuritis por alcohol. Anemia perniciosa. Escorbuto.

(normal 4.512) (normal 0.45.0)

Cul es el paso ms apropiado para iniciar el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) Hidrocortisona. Restriccin de lquidos. Desmopresina. Glucagn. Fludrocortisona.

111. A una mujer de 34 aos de edad se le encontr un ndulo tiroideo de 2 cm de dimetro en el lbulo derecho durante una exploracin programada. El resto de la glndula era palpable, de caractersticas normales, y sin ganglios linfticos palpables.

Preguntas: 109118

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114. Una mujer de 32 aos de edad refiere episodios de confusin matutinos desde hace seis meses. Durante uno de estos episodios fue llevada a la sala de urgencias donde se encontr una concentracin srica de glucosa de 40 mg/100 ml. Se le administr glucosa intravenosa, con lo que se resolvieron los sntomas en los siguientes 15 min. Ha aumentado casi 12.5 kg en el ltimo ao. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento? A) Medicin de las concentraciones sricas de insulina y proinsulina 2 h despus de una comida mixta. B) Resonancia magntica nuclear del pncreas. C) Medicin de insulina, pptido C y concentracin de sulfonilureas en una muestra inicial de sangre tomada en la sala de urgencias. D) Gammagrafa con octretido. E) Recomendacin de un rgimen alimentario de lipoprotenas con consumo frecuente de alimentos. 115. Los diurticos que reducen la prdida de potasio por un mecanismo independiente de la aldosterona incluyen: A) B) C) D) E) Clorotiazida. Espironolactona. Acetazolamida. cido etacrnico. Triamtereno.

dato sobresaliente es la presencia de un ndulo tiroideo en el lbulo derecho, de consistencia firme. El resto de la glndula tiroides no se palpa; no hay adenopatas. La frecuencia cardaca es de 90 lpm y es regular. La piel se encuentra tibia y hmeda y hay un temblor fino cuando mantienen las manos en extensin. La concentracin de TSH es <0.02 UI/ml. Cul es el paso ms apropiado a continuacin? A) Ecografa tiroidea. B) Medicin de anticuerpos antitiroideos contra peroxidasa. C) Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides. D) Aspiracin con aguja fina del ndulo. E) Gammagrafa tiroidea. 118. Una mujer de 19 aos de edad, que hace dos meses tuvo un hijo, refiere palpitaciones, intolerancia al calor, temblor, prdida de peso y fatiga. La glndula tiroides se encuentra prominente y firme, pero no hay dolor. La TSH en suero fue indetectable y la gammagrafa con captacin de yodo radiactivo no muestra captacin del radiotrazador en el cuello. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) B) C) D) E) Administracin de yodo radiactivo. Tratamiento con glucocorticoides. Tratamiento con levotiroxina. Tratamiento con propranolol. Tratamiento con metimazol.

116. Cul de las siguientes preparaciones de insulina tiene la duracin de accin ms prolongada? A) B) C) D) E) Insulina lispro. Insulina lenta. Insulina regular, Humulin. Insulina ultralenta Humulin U. Insulina protamina neutral de Hagedorn (NPH).

117. Un varn de 54 aos de edad acude con un ndulo tiroideo en el lbulo derecho, de 3 cm de dimetro, el cual not de manera incidental mientras se afeitaba. Niega dolor o molestias. Niega antecedentes personales patolgicos o familiares de enfermedades tiroideas y tampoco hay datos de radiacin a cabeza o cuello. Ha notado una prdida de peso de 5 kg en los ltimos seis meses. En la exploracin fsica el nico

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1: Medicina interna

119. Un varn de 60 aos de edad con antecedente de neumopata obstructiva crnica grave, dependiente de esteroides, es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con infiltrados pulmonares y sndrome sptico. Su evolucin hospitalaria se complica con insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria. El tratamiento incluye glucocorticoides y dopamina. No tiene antecedentes de enfermedades tiroideas. Varias semanas despus de su hospitalizacin se realizan los siguientes estudios de laboratorio:
T4 total 2.2 Captacin de resina T3 ndice de tirosina libre TSH T3 Total T3 Inversa 2.2 55% 1.2 0.20 <30 500 (5-12 g/100 ml) (25-35%) (1.2-4.2) (0.45 U/ml) (80-220 ng/100 ml) (80-250 ng/L)

A) Altas concentraciones de triglicridos, con aumento de HDL. B) Bajas concentraciones de triglicridos, con bajas concentraciones de HDL. C) Altas concentraciones de triglicridos, con bajas concentraciones de HDL. D) Altas concentraciones de LDL. E) Perfil de lpidos normal. 122. Un varn de 21 aos de edad acude con padecimiento actual de tres das de evolucin con vesculas diseminadas que al romperse causan erosiones cutneas dolorosas. En la exploracin el paciente tiene fiebre y taquicardia, hay descamacin cutnea con erosiones de la mucosa bucal. Tiene ampollas tensas diseminadas y grandes erosiones superficiales, que se muestran la figura 1-8 (A) y (B). Se realiza una biopsia cutnea y el corte rpido por congelamiento muestra divisin subepidrmica. Cul es el diagnstico ms probable? A) Sndrome de piel escaldada por estafilococo. B) Escarlartina. C) Pnfigo vulgar.

Con base en estos estudios de laboratorio, cul es el paso ms apropiado? A) Tratamiento con levotiroxina. B) Interrupcin del tratamiento con glucocorticoides. C) Tratamiento con metimazol. D) Solicitar resonancia magntica nuclear de la hipfisis. E) Solamente tratamiento de apoyo.

Preguntas 120 y 121


Una mujer de 28 aos de edad acude a consulta para valoracin de infertilidad primaria. La menstruacin ocurre menos de cuatro veces por ao desde la menarquia a los 14 aos de edad, tiene hirsutismo facial, acn y obesidad. En la exploracin fsica su TA es de 150/100 mmHg. Su ndice de masa corporal es de 40. En la supercie posterior del cuello se observa acantosis nigricans. 120. Cules de los siguientes estudios de laboratorio con mayor probabilidad se encontrarn anormales en esta paciente? A) B) C) D) E) TSH. Prolactina. Prueba de tolerancia a la glucosa. Hormona del crecimiento. Prueba de estimulacin con cosintropina (Cortrosyn).
FIG. 1-8 Vase tambin figura a color. (A) y (B) (Cortesa de Steven Mays, MD.)

121. Cul es el perfil de lpidos que con mayor probabilidad se observar en esta paciente?

Preguntas: 119127

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D) Necrlisis epidrmica txica por clindamicina. E) Necrlisis epidrmica txica por trimetoprim con sulfametoxazol. 123. Una mujer diabtica de 40 aos de edad es hospitalizada para tratamiento de celulitis de la extremidad inferior. En el tercer da de hospitalizacin la paciente desarrolla erupcin vesicular dolorosa en las nalgas (fig. 1-9). La paciente reporta que ha sufrido la misma erupcin en dos ocasiones previas. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Imptigo ampolloso. Herpes zoster. Herpes simple. Eritema pigmentado fijo por frmacos. Escabiosis.

126. Una mujer de 30 aos de edad acude con padecimiento actual de un da de evolucin con un ndulo doloroso en la frente y eritema facial central (fig. 1-10) y con fiebre. Cul es el paso ms apropiado a seguir? A) Tratamiento ambulatorio con clindamicina por va oral. B) Tratamiento ambulatorio con valaciclovir por va oral. C) Tratamiento ambulatorio con prednisona por va oral. D) CT de la rbita. E) Puncin lumbar.

FIG. 1-10 Vase tambin figura a color. (Cortesa de Steven Mays, MD.) FIG. 1-9 (Cortesa de Steven Mays, MD.)

124. El cncer ms comn en Estados Unidos es: A) B) C) D) E) Cncer prosttico. Cncer pulmonar. Cncer mamario. Carcinoma basocelular. Cncer cervicouterino.

125. Un varn de 18 aos de edad acude a consulta por acn facial. En la exploracin fsica se encuentran 30 comedones en la frente, nariz, carrillos y barbilla. No tiene pstulas. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) B) C) D) E) Tretinona en crema al 0.025%. Locin de clindamicina. Minociclina por va oral. Isotretinona (Accutane) por va oral. Eritromicina en gel.

127. Un varn de 53 aos de edad acude para valoracin por soriasis. Entre sus antecedentes personales patolgicos de importancia se encuentra hipertensin y el tratamiento previo de cuatro carcinomas basocelulares en la cara y trax. En la exploracin fsica se observan placas de soriasis diseminadas, que afectan 50% de la superficie corporal total, lo que incluye palmas de las manos y plantas de los pies. No hay datos de artritis sorisica. Cul de los siguientes tratamientos es apropiado como monoterapia? A) Tratamiento tpico con crema con corticoesteroides de potencia media. B) Tratamiento tpico con crema con corticoesteroides de potencia media y crema de calcipotrieno (Dovonex). C) Fototerapia. D) Metotrexato por va oral. E) Prednisona por va oral.

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1: Medicina interna

128. Un varn de 45 aos de edad recibi medio de contraste intravenoso antes de la realizacin de una CT de abdomen. Luego de 20 min el paciente reporta prurito intenso. Niega insuficiencia respiratoria, sncope o palpitaciones. Su TA es de 98/54 mmHg, frecuencia cardaca de 90 lpm y frecuencia respiratoria de 22 por minuto. En la exploracin fsica se encuentra urticaria diseminada. Sus campos pulmonares se encuentran limpios a la auscultacin. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento? A) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al 1:1 000 por va subcutnea. B) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al 1:100 000 por va subcutnea. C) Administracin de 25 mg de difenhidramina por va subcutnea. D) Administracin de glucocorticoides por va intravenosa. E) Observacin cuidadosa, pero sin medicamentos.

131. Un paciente de 43 aos de edad acude con su cuarto episodio de herpes zoster (demostrado por cultivo vrico) en el territorio del dermatoma T7. Este trastorno con mayor probabilidad se relaciona con: A) B) C) D) E) Leucemia. Linfoma. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Tratamiento crnico con prednisona. Diabetes mellitus.

132. La adrenalina a menudo se administra junto con anestsicos locales porque: A) Incrementa la duracin e intensidad de la anestesia local. B) Neutraliza la reaccin irritante de los anestsicos locales. C) Incrementa la tasa de absorcin sistmica y por tanto acelera el inicio de accin del anestsico. D) Incrementa el pH del anestsico, de forma que se requiere menos anestesia para ocasionar bloqueo nervioso. E) Impide la liberacin de neurotransmisores (y por tanto, disminuye la percepcin del dolor) a travs de la estimulacin de los receptores presinpticos adrenrgicos . 133. La deficiencia de C1 tiene tres subcomponentes, de los cuales el ms comn es la deficiencia de C1q. La mayora de estos pacientes suele tener manifestaciones clnicas y datos serolgicos tpicos de: A) B) C) D) Polimiositis. Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistmico. Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae. E) Infecciones recurrentes por Haemophilus influenzae tipo B.

Preguntas 129 y 130


129. Un varn de 20 aos de edad fue sometido en fechas recientes a ablacin de un melanoma de 0.7 mm en el tobillo derecho. No hay datos de enfermedad metastsica. Cul es el factor pronstico de mayor importancia para este paciente? A) Profundidad del tumor con base en el sistema de Breslow. B) Nivel de Clark del tumor. C) Ubicacin del tumor. D) Edad del paciente. E) Nmero de quemaduras solares graves con formacin de vesculas. 130. Un ao despus el paciente presenta aumento de volumen de un ganglio linftico inguinal en el lado derecho. La diseccin de ganglios linfticos inguinales revela un ganglio positivo para melanoma metastsico; los dems ganglios son negativos. El estudio diagnstico para la estadificacin completa no muestra datos de enfermedad metastsica adicional. Cul es la etapa correcta para este paciente? A) B) C) D) E) Etapa I. Etapa IIA. Etapa IIB. Etapa III. Etapa IV.

Preguntas 134 y 135


Una mujer de 21 aos, de origen asitico, con antecedentes de asma de esfuerzo acude a consulta por dolor lumbar leve. Inici despus de realizar ejercicios en gimnasio, hace tres das. El dolor tiene una intensidad de 2 a 4 en una escala de 10, no se irradia, se incrementa con la exin o al acostarse en decbito ventral por perodos prolongados, y mejora con baos de agua

Preguntas: 128140

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tibia. Al explorar a la paciente se encuentra espasmo de los msculos paravertebrales y se indica ciclobenzaprina y naproxeno por razn necesaria, en caso de dolor o rigidez. Luego de 2 h la paciente le llama por telfono. Tiene prurito generalizado, mareo y edema de la lengua y labios. Tiene dicultad para respirar. La paciente comenta que 30 min despus de la primera dosis de los medicamentos prescritos iniciaron dichas manifestaciones. 134. Cul es la accin ms apropiada? A) La paciente debe utilizar el inhalador de salbutamol porque tiene una crisis asmtica. B) Recomendacin de otra dosis de naproxeno e interrupcin de la ciclobenzaprina por ahora. C) Tranquilizacin de la paciente e informarle que es un efecto secundario comn de la ciclobenzaprina, deber tomar la siguiente dosis de los medicamentos en el horario indicado. D) Pedirle que acuda a la clnica para valoracin. E) Pedirle que llame a los servicios de urgencia de inmediato. 135. Cul es la intervencin inmediata de mayor utilidad para esta paciente? A) B) C) D) E) Oxgeno. Tratamiento con salbutamol inhalado. Lquidos intravenosos. Adrenalina. Difenhidramina.

C) Isoproterenol. D) Fenilefrina. E) Dopamina.

Preguntas 138 a 140


Un varn de 19 aos de edad que se mud a la ciudad hace tres meses acude por tos seca de tres meses de evolucin. Adems de la tos, tiene disnea de esfuerzo. Niega ebre, escalofros, nuseas, vmito, sibilancias y estornudos. La tos ocurre con mayor frecuencia por la maana y mejora en el transcurso del da. Niega sntomas similares en el pasado y no tiene antecedentes de alergias. Comenta que su padre tuvo eccema y alergia a las protenas del huevo. 138. Al solicitar una radiografa de trax, cul es el dato que con mayor probabilidad se encontrar? A) Estudio normal. B) Congestin pulmonar difusa. C) Incremento de las sombras de las paredes bronquiales. D) Cardiomegalia. E) Aplanamiento del diafragma. 139. Cul es la prueba de funcin pulmonar que con mayor probabilidad ser de utilidad para establecer el diagnstico en este paciente? A) Aumento de la capacidad pulmonar total. B) Aumento de la capacidad funcional residual. C) Aumento del volumen residual. D) Disminucin del volumen espiratorio forzado en 1 s. E) Disminucin del volumen inspiratorio forzado. 140. Cul es el mejor tratamiento de monoterapia para evitar los sntomas del paciente? A) B) C) D) E) Agonistas 2 de accin prolongada. Esteroides inhalados. Anticolinrgicos inhalados. Modificadores de leucotrienos. Broncodilatadores orales de accin prolongada.

136. Cul de los siguientes antibiticos est contraindicado en pacientes con antecedente de reaccin anafilctica a la penicilina? A) B) C) D) E) Tetraciclina. Cefotaxima. Sulfametoxazol. Eritromicina. Trimetoprim.

137. En personas con choque anafilctico grave, el frmaco preferido para restablecer la circulacin y relajar el msculo liso bronquial es: A) Adrenalina. B) Noradrenalina.

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1: Medicina interna

Preguntas 141 a 143


Un varn de 63 aos de edad acude a consulta con palpitaciones de tres semanas de evolucin. No ha tenido dolor torcico o disnea. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia, no toma medicamentos, no fuma y el perl de lpidos realizado en fechas recientes fue normal. En la exploracin fsica no se observa insuciencia respiratoria evidente. Su frecuencia cardaca es irregular, con 115 lpm, y TA de 125/77 mmHg. Los campos pulmonares estn limpios y la exploracin del rea cardaca muestra arritmia irregularmente arrtmica sin soplos, frote pericrdico ni galope. 141. Cul es el dato que con mayor probabilidad se encontrar en el electrocardiograma? A) B) C) D) E) Ondas P con aspecto de dientes de sierra. Ensanchamiento de los complejos QRS. Ausencia de ondas P. Onda Q en las derivaciones II, III y aVF. Ondas T acuminadas.

145. Cul de los siguientes frmacos reduce la eficacia de la warfarina al facilitar su metabolismo? A) B) C) D) E) Cloramfenicol. Hidroclorotiazida. Fenobarbital. Penicilina G. Digoxina.

146. Durante el tratamiento para la angina, la taquicardia refleja y el incremento de los sntomas son manifestaciones que tienen relacin estrecha con la administracin de: A) B) C) D) E) Propranolol. Nitroglicerina. Verapamil. Dobutamina. Isoproterenol.

142. La causa de esta enfermedad con mayor probabilidad la explicar el resultado anormal de: A) B) C) D) E) TSH. Troponina T. Nitrgeno ureico sanguneo y creatinina. Glucosa srica. Gases en sangre arterial.

147. Cul de los siguientes frmacos incrementa la tasa de supervivencia despus de un infarto miocrdico? A) B) C) D) E) Flecainida. Timolol. Quinidina. Digoxina. Nitroglicerina.

Preguntas 148 a 150


Un varn de 55 aos de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia por dolor torcico opresivo de 1 h de evolucin que se irradia al hombro y brazo izquierdos. Tiene antecedente de hipertensin, altas concentraciones de colesterol y tabaquismo con una cajetilla de cigarrillos al da por 30 aos. Nunca haba presentado manifestaciones similares. 148. Cul es el dato que con mayor probabilidad se observar en el trazo electrocardiogrfico? A) Ondas Q. B) Depresin difusa del intervalo PR. C) Elevacin del segmento ST en las derivaciones anteriores e inferiores. D) Elevacin del segmento ST en las derivaciones anteriores con depresin recproca del segmento ST en las derivaciones inferiores. E) Electrocardiograma normal.

143. Cul de los siguientes estudios sera ms apropiado en este momento? A) B) C) D) E) Ventriculografa con radionclidos. Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma. Cateterismo cardaco. Estudios electrofisiolgicos.

144. Cul de los siguientes frmacos puede producir interacciones farmacolgicas potencialmente letales cuando se administra con diurticos tiazdicos? A) B) C) D) E) Frmacos uricosricos. Quinidina. Insulina. Vitamina D. Sulfonilureas.

Preguntas: 141155

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149. Mientras el paciente es vigilado en la sala de urgencias, su ritmo cardaco sbitamente se transforma a taquicardia ventricular, no se encuentra pulso y el paciente no responde a estmulos. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado para esta situacin? A) B) C) D) E) Desfibrilacin. Cardioversin sincronizada. Amiodarona intravenosa. Lidocana intravenosa. Adrenalina intravenosa.

D) Captopril. E) Furosemida. 154. Cul de los siguientes frmacos es til para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardaca congestiva? A) B) C) D) E) Propranolol. Diltiazem. Furosemida. Manitol. Espironolactona.

150. El ritmo del paciente se transforma a asistolia. Cul es la accin inmediata ms apropiada? A) B) C) D) E) Adrenalina por va intravenosa. Atropnicos por va intravenosa. Interrupcin de la reanimacin. Cardioversin con corriente directa. Verificacin del ritmo en una segunda derivacin del monitor.

155. Un varn de 60 aos de edad es sometido a cateterismo cardaco por angina inestable. Se encuentra estenosis de 70% de la arteria coronaria izquierda y fraccin de expulsin ventricular de 50%. Cul es el tratamiento ms apropiado para este trastorno? A) Angioplastia y colocacin de endoprtesis en la arteria coronaria izquierda. B) Tratamiento mdico con bloqueadores , estatinas y cido acetilsaliclico. C) Tratamiento mdico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y cido acetilsaliclico. D) Envo para injerto de derivacin arterial coronaria. E) Colocacin de desfibrilador cardaco. Preguntas 156 a 158 Un varn de 70 aos de edad acude a consulta por dolor torcico. Reporta dolor subesternal sin irradiacin, cuando corta el csped. El dolor cede con 10 a 15 min de reposo. El dolor nunca aparece en reposo. No tiene otros sntomas cardacos y el interrogatorio por aparatos y sistemas es negativo. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia y slo toma una tableta de cido acetilsaliclico infantil al da. En la exploracin, su TA es de 160/75 mmHg, frecuencia cardaca de 85 lpm y frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La exploracin del rea cardaca muestra soplo sistlico de expulsin, spero, de intensidad 3/6 sobre el borde esternal y se irradia a las arterias cartidas. Las pulsaciones carotdeas se elevan con lentitud, en poca distancia y de manera sostenida. Los campos pulmonares estn bien ventilados y el resto de la exploracin fsica es normal.

151. La ventaja principal de la heparina de bajo peso molecular en comparacin con la heparina no fraccionada es: A) Perfil farmacocintico ms predecible. B) Inhibicin de la sntesis de los factores de coagulacin. C) Inhibicin directa de la trombina. D) Administracin intravenosa. E) No cruza la placenta. 152. La sobredosis de antidepresivos tricclicos puede ocasionar efectos txicos letales relacionados con: A) B) C) D) E) Coma. Depresin respiratoria. Parlisis. Hipertermia. Arritmia cardaca.

153. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para tratar la insuficiencia cardaca al incrementar la fuerza de contraccin ventricular? A) Digoxina. B) Verapamil. C) Propranolol.

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1: Medicina interna

156. Cul es el dato que con mayor probabilidad se observar en el electrocardiograma? A) Elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales. B) Ondas Q en las derivaciones precordiales. C) Complejos QRS de voltaje bajo. D) Patrn compatible con hipertrofia ventricular izquierda. E) Electrocardiograma normal. 157. Cul es la prueba ms apropiada que debe solicitarse a continuacin? A) B) C) D) E) Ecocardiograma. Prueba de esfuerzo. Cateterismo cardaco. Vigilancia con equipo de Holter de 24 h. Estudios electrofisiolgicos.

159. La colestiramina retrasa la absorcin de: A) B) C) D) E) Vitaminas liposolubles. Carbohidratos. Aminocidos. Molculas hidroflicas. Etanol.

160. Cul de los siguientes frmacos tienen mayor probabilidad de inducir la arritmia cardaca ilustrada en la figura 1-11? A) B) C) D) E) Adenosina. Lidocana. Difenilhidantoinato. Flecainida. Quinidina.

158. El estudio diagnstico confirma estenosis artica crtica. Cul es el tratamiento ms apropiado en este momento? A) Bloqueadores . B) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. C) Nitratos de accin prolongada con administracin por razn necesaria de nitroglicerina sublingual. D) Valvuloplastia con globo. E) Sustitucin de la vlvula artica.

161. Cul es el frmaco antihipertensivo que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia refleja? A) B) C) D) E) Clonidina. Nitroprusiato de sodio. Metoprolol. Labetalol. Hidroclorotiazida.

Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes)

Prolongacin del intervalo QT FIG. 1-11 (De Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Phrmacology, 9th ed. New York. NY: McGraw-Hill, 2004.)

Preguntas: 156168

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162. Cul de los siguientes frmacos es ms eficaz para tratar las arritmias supraventriculares? A) B) C) D) E) Quinidina. Lidocana. Adenosina. Bretilio. Procainamida.

163. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto a la digoxina es verdadera? A) Tiene un alto margen de seguridad. B) Tiene varios efectos sobre la electrofisiologa cardaca. C) Incrementa la conduccin en el nodo auriculoventricular. D) Bloquea los conductos de calcio. E) Se elimina principalmente por metabolismo heptico. 164. Cul de las siguientes aseveraciones es cierta con respecto al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina? A) Tos. B) Inhibicin de la sntesis de angiotensina I. C) Tratamiento auxiliar para artritis reumatoide. D) Causa agranulocitosis. E) Bloqueo de los receptores 2.

A) Sibilancias espiratorias durante la exploracin. B) Presencia de neutrfilos en una muestra de esputo. C) Radiografa torcica que muestra distensin pulmonar excesiva. D) Aumento en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de 15% despus de la administracin de salbutamol inhalado. E) Antecedente de rinitis alrgica. 166. El estudio adicional confirma el diagnstico de asma. Cul es la clasificacin clnica del asma que sufre este paciente? A) B) C) D) E) Asma inducida por ejercicio. Asma leve. Asma leve persistente. Asma moderada persistente. Asma grave persistente.

167. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Continuar el uso de Primatene (efedrina con guaifenesina) de venta libre y usar por razn necesaria. B) Uso de un inhalador de salbutamol cada 6 h. C) Uso de un inhalador de ipratropio cada 8 h. D) Tratamiento con esteroides inhalados y un inhalador de salbutamol. E) Prescribir un esteroide inhalado, broncodilatadores de accin prolongada y el uso de un inhalador de salbutamol. 168. Cul de los siguientes frmacos es el ms eficaz para aliviar la broncoconstriccin de una crisis asmtica aguda sin estimulacin cardaca? A) B) C) D) E) Teofilina. Cromoglicato. Salbutamol. Fluticasona. Adrenalina.

Preguntas 165 a 167


Un varn de 17 aos de edad acude a valoracin por disnea. Ha tenido episodios con sibilancias audibles a distancia y sensacin de opresin torcica. Los sntomas empeoran cuando realiza esfuerzos, en especial en entornos fros. Ha utilizado inhaladores de venta libre, los cuales han proporcionado buen alivio de los sntomas, pero stos empeoran. Ahora tiene episodios de sibilancias tres o cuatro veces por semana y tiene en promedio tos y sibilancias tres o cuatro veces al mes. Se sospecha el diagnstico de asma. 165 Cul de los siguientes datos conrma el diagnstico de asma?

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1: Medicina interna

Preguntas 169 a 171


Una mujer de 48 aos de edad acude a consulta para valoracin de disnea progresiva. La paciente relaciona el inicio de los sntomas con una neumona caminada que sufri hace un ao. La disnea ha empeorado en forma gradual desde ese momento. La paciente tiene tos de fumador, productiva, con esputo claro o blanquecino que con frecuencia expulsa despus de crisis de tos. Empez a fumar en forma regular desde los 18 aos de edad. A la fecha fuma casi una cajetilla de cigarrillos al da, pero lleg a fumar hasta dos cajetillas al da. No toma medicamentos en forma regular, no tiene antecedente de cardiopatas y su TA siempre ha sido normal. 169. En la exploracin fsica, cules son los datos que con mayor probabilidad se encontrarn en esta paciente? A) Espiracin prolongada. B) Adenopata supraclavicular. C) Estertores en las porciones superiores de ambos campos pulmonares. D) Hipocratismo digital. E) Reforzamiento del primer ruido cardaco. 170. Cul es el dato que con mayor probabilidad se encontrar en la radiografa torcica? A) Cardiomegalia. B) Infiltrado residual por neumona tratada de manera inadecuada. C) Masa pulmonar con adenopata hiliar. D) Distensin pulmonar excesiva. E) Lneas B de Kerley. 171. El mdico recomienda interrumpir el tabaquismo y la paciente pregunta el motivo. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La funcin pulmonar mejora en 50% o ms si la paciente abandona el tabaquismo. B) La interrupcin del tabaquismo no modificar el estado pulmonar, pero reduce el riesgo de un infarto cardaco. C) En este momento, la interrupcin del tabaquismo no mejora la supervivencia. D) La paciente necesita la administracin de oxgeno complementario y el tabaquismo representa riesgo significativo de incendio.

E) Si la paciente dejar de fumar, la tasa de la funcin pulmonar en el futuro se corregir al nivel que se observa en individuos no fumadores. 172. Los frmacos antineoplsicos alquilantes ejercen su mecanismo de accin principal a travs de: A) Inhibicin de la sntesis de purinas y pirimidinas. B) Unin a la tubulina. C) Formacin de enlaces cruzados de cido desoxirribonucleico (DNA). D) Intercalacin en el DNA. E) Inhibicin de la reductasa de dihidrofolato. 173. En la mujer posmenopusica con tero intacto, el tratamiento de sustitucin de estrgenos con progestgenos con mayor frecuencia se relaciona con aumento en el riesgo de: A) B) C) D) E) Cncer mamario. Cncer endometrial. Cncer ovrico. Cncer heptico. Cncer pulmonar.

174. En el tratamiento de los pacientes con quimioterapia antineoplsica junto con un medicamento para evitar la hiperuricemia por lisis tumoral, cul de los siguientes frmacos es eficaz para reducir la sntesis de cido rico? A) B) C) D) E) Indometacina. Colchicina. Alopurinol. Probenecid. Sulfinpirazona.

175. Cul de las siguientes es una consideracin para elegir un frmaco, en particular cuando se elaboran regmenes farmacolgicos para el tratamiento del cncer? A) Los frmacos deben tener el mismo perfil de efectos secundarios. B) La administracin de slo uno o dos de los frmacos necesarios con actividad contra el tumor en particular. C) Los frmacos deben tener diferente mecanismo de accin.

Preguntas: 169178

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D) Los frmacos deben elegirse de forma tal que se maximice el tiempo entre las dosis. E) Los frmacos elegidos, cuando se administran en combinacin, deben destruir 100% de las clulas tumorales con un solo ciclo teraputico.

E) CT de mama, trax y axila.

Preguntas 178 y 179


Un varn de raza negra, de 56 aos de edad, trabajador de la construccin acude a consulta para valoracin de tos progresiva y seca de dos meses de evolucin. En la ltima semana ha empeorado y ahora tiene esputo amarillento teido con sangre. Reporta hiporexia y ha perdido casi 7.5 kg de peso en los ltimos dos meses. Entre sus antecedentes personales se encuentra tabaquismo, dos cajetillas al da desde los 16 aos de edad; bebe casi 10 a cervezas por semana. En la exploracin fsica el paciente tiene aspecto de enfermo crnico, sin embargo sus signos vitales son normales. La exploracin de cabeza y cuello se encuentra en lmites normales. Hay disminucin de los ruidos respiratorios en la porcin superior del hemitrax izquierdo. Hay disminucin del murmullo vesicular en el resto de los campos pulmonares. Hay aplanamiento de los diafragmas, pero sin hepatoesplenomegalia. Se solicitan radiografas torcicas anteroposterior y lateral que muestran opacicacin del lbulo superior izquierdo. No hay derrames pleurales ni cardiomegalia. No hay ensanchamiento del mediastino. 178. Qu estudios deben solicitarse a continuacin? A) Cultivo de esputo, sangre y orina; radiografas en proyeccin apical lordtica y administracin de antibiticos de amplio espectro. B) Cultivo de esputo, sangre y orina; CT espiral o de trax. C) Cultivo de esputo, sangre y orina; resonancia magntica nuclear de trax. D) Tratamiento con antibiticos de amplio espectro para neumona y pedirle que regrese en tres meses para repetir la radiografa torcica. E) Cultivo de esputo, sangre y orina; tomografa por emisin de positrones.

Preguntas 176 y 177


176. Una mujer caucsica, de 37 aos de edad, secretaria ejecutiva, acude a consulta despus de detectar una tumoracin en la mama derecha mientras se baaba. Describe una lesin que se encuentra por debajo del pezn derecho. Entre sus antecedentes personales patolgicos y heredofamiliares se indica que inici la menarquia a los 12 aos de edad, con perodos menstruales regulares hasta la fecha. Tuvo dos hijos, el primero naci cuando la paciente tena 25 aos de edad. No hay antecedentes familiares de cnceres mamario, ovrico o de colon. Se realiza exploracin fsica, lo que incluye exploracin cuidadosa de las mamas. Se observa que las mamas contienen muchos quistes pequeos, bilaterales. No obstante, tambin se palpa una masa firme, localizada por debajo de la areola derecha. Tambin se observa piel de naranja en la areola. Cul es la mejor recomendacin para la paciente? A) La paciente sufre mastopata fibroqustica y debe regresar en seis meses para repetir la exploracin fsica. B) Nueva cita en dos meses para valoracin. C) Solicitar una mamografa. D) Solicitar medicin de marcadores sricos Ca 27/29 y antgeno carcinoembrionario. E) Solicitar ecografa mamaria. 177. Se realiz una mamografa; sin embargo el estudio no muestra anomalas que afecten las mamas. Cul es el paso siguiente? A) Tranquilizacin de la paciente y pedirle que regrese a una nueva consulta si la masa aumenta de tamao. B) Pedirle a la paciente que interrumpa el consumo de cafena y de chocolate y reduzca el estrs cotidiano. C) Cita para nueva exploracin fsica y mamografa en seis meses. D) Solicitar ecografa de la mama derecha y de los ganglios linfticos axilares.

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1: Medicina interna

179. El paciente se realiz las pruebas recomendadas. Se observa una masa de 5 cm que comprime el bronquio del lbulo superior izquierdo con consolidacin del lbulo superior izquierdo. Se observan dos ganglios linfticos peribronquiales de 1 cm de dimetro cerca del bronquio principal izquierdo y varios ganglios linfticos mediastnico de 1.5 a 2 cm. No hay aumento de tamao de los ganglios linfticos hiliares. Al parecer no hay aumento de tamao de los ganglios linfticos en el hemitrax derecho. No se observan lesiones en el pulmn derecho. Hay cambios enfisematosos que afectan a ambos pulmones. La biopsia de la tumoracin pulmonar muestra un carcinoma de clulas pequeas. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de este paciente?

A) Resonancia magntica nuclear del cerebro con y sin contraste con gadolinio. B) Pruebas de funcin pulmonar completas despus de la neumonectoma izquierda. C) Lobectoma superior izquierda. D) Radioterapia de la masa en el lbulo superior izquierdo y en los ganglios linfticos mediastnicos. E) Quimioterapia.

Respuestas y explicaciones
1. E) 2. D) 3. A) la valoracin diagnstica de las causas de hipertensin secundaria. Si bien, en fechas recientes se public el estudio ALLHAT que demostr que en la mayor parte de las poblaciones de hipertensos los diurticos tienen la misma eficacia que otros frmacos antihipertensivos ms costosos, el paciente sufre de diabetes mellitus. En este grupo de pacientes se recomienda la administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como tratamiento de primera lnea, en los casos en que no existen contraindicaciones. No se cuenta con evidencia de que el paciente tenga tales contraindicaciones, entonces la administracin de un frmaco de este grupo tiene efectos protectores sobre la funcin renal en individuos diabticos y por tanto es la opcin ms apropiada. Excepto por los bloqueadores adrenrgicos de accin central, que se consideran los frmacos de segunda lnea, los otros grupos farmacolgicos son opciones razonables de primera lnea en la poblacin general de acuerdo a los criterios de JNC VII. (The 7th report of the joint committee on the prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure. NIH publications No. 03-5233, May 2003). 4. C) 5. B)

Explicacin de las preguntas 1 a 3


Aunque sta es la primera vez que se valora al paciente y que se observa que tiene incremento de la TA, dados sus antecedentes familiares y la obesidad, es importante considerar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Su valoracin debe incluir, entre otros aspectos, la deteccin de diabetes mellitus y de dislipidemias, adems de la realizacin de un electrocardiograma. Es razonable pedir al paciente que se someta a una dieta estricta (con bajo contenido de grasas y sal) e incremente su actividad fsica y que realice ejercicio, porque estas modificaciones en el estilo de vida con probabilidad ocasionarn prdida de peso, disminucin de la TA y mejor perfil de riesgo para enfermedad cardiovascular. No obstante, estas medidas rara vez son suficientes para normalizar la presin en todos los casos, slo son de utilidad en las etapas iniciales de la hipertensin. Dado que no existen otras enfermedades, el paciente debe regresar a la clnica en no ms de dos meses para repetir la medicin de la TA. No es necesario considerar causas de hipertensin secundaria por la edad y manifestaciones clnicas del paciente. No se debe iniciar tratamiento con frmacos antihipertensivos hasta que la valoracin adicional se complete y una segunda medicin de la TA confirme el diagnstico de hipertensin. En la valoracin inicial de la hipertensin (como se menciona en JNC VII, 2003) es importante valorar al paciente en busca de dao de rganos diana. Esto incluye al corazn, riones, ojos y sistema nervioso. Se recomienda realizar anlisis de orina en busca de proteinuria, glucosuria o hematuria; un electrocardiograma para valorar al corazn en busca de hipertrofia o signos precoces de enfermedad cardiovascular; un perfil de lpidos en ayuno, en particular despus de los 35 aos de edad para valorar el perfil de riesgo cardiovascular y se estudia la funcin renal del paciente para valorar el dao o disfuncin. Las pruebas de funcin tiroidea estn indicadas para

Explicacin de las preguntas 4 y 5


La causa ms comn de tos crnica en adultos es el sndrome de secrecin retronasal (que no es una opcin de respuesta en esta pregunta), pero el paciente presenta nicamente tos en decbito por las noches. Este signo, adems del hecho de que ha aumentado de peso en forma considerable en fechas recientes apunta al diagnstico correcto de reflujo gastroesofgico. Todas las opciones restantes son causas potenciales de tos crnica en adultos. El interrogatorio y la exploracin fsica proporcionan ciertos indicios que apuntan a reflujo gastroesofgico (necesidad de limpiarse con frecuencia la garganta, incremento de los sntomas en decbito, mucosa nasal normal y que los sntomas empeoran despus de consumir alimentos) y proporcionan datos que hacen poco probable otros diagnsticos. Un perodo de cuatro

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1: Medicina interna

meses es demasiado largo para un resfro comn, pero otros agentes infecciosos (lo que incluye a la tuberculosis) no parecen probables porque se carece de factores de riesgo. Sera poco usual que un paciente desarrolle asma a esta edad sin sntomas adicionales, y an es menos probable la bronquitis por el antecedente remoto de tabaquismo de unos cuantos cigarrillos por da. Aunque tambin es posible el diagnstico de tos nerviosa, esto ocurre con mayor frecuencia como un escape en situaciones sociales incmodas o como un mtodo para aliviar la tensin emocional. Los sntomas son ocasionados por reflujo gastroesofgico y por tanto deben tratarse con inhibidores de la bomba de protones como tratamiento inicial. Aunque la prdida de peso y el ejercicio pueden ser de utilidad para aliviar los sntomas de reflujo gastroesofgico, es necesario considerarlos como tratamientos adicionales y no como medida curativa. Los antibiticos no son necesarios porque el paciente no muestra signos o sntomas de infeccin bacteriana o mictica. El uso de antitusgenos y expectorantes podra mejorar temporalmente la tos, pero no corrige el trastorno subyacente. Los broncodilatadores inhalados como los agonistas 2 no son beneficiosos en el tratamiento del reflujo gastroesofgico a menos que el paciente haya desarrollado neumonitis y disnea. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 203-205). 6. B) El caso comentado en la pregunta es una enfermedad rara y es muy probable que no se observe en la medicina clnica habitual. No obstante, para responder correctamente la pregunta es necesario reconocer que se trata de una enfermedad autosmica recesiva (antecedentes familiares positivos en ambos lados de la familia y la ausencia de afeccin en padres suele ser indicio clnico). Para no verse afectados por la enfermedad y tener un hijo afectado, ambos padres deben ser portadores de una copia del gen autosmico recesivo. Si se denomina al gen recesivo para esa enfermedad como p y el gen normal dominante como P entonces se puede crear cuadro de 2 2 con los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad.
Materno Paterno P p P PP pP p Pp pp

En este cuadro se puede observar que existe una posibilidad de uno en cuatro de que el nio adquiera los dos genes recesivos necesarios para desarrollar la enfermedad. Las respuestas restantes son incorrectas porque representan enfermedades autosmicas dominantes (posibilidad de 50%) o son imprecisas para enfermedades recesivas (no existe la posibilidad de que el nio se vea afectado). 7. A) 8. B)

Explicacin de las preguntas 7 y 8


Pese a los datos recientes del estudio Womens Health Initiative (WHI), que demostr que el tratamiento de sustitucin hormonal podra no tener efecto cardioprotector y de hecho tal vez incremente el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto miocrdico y accidente cerebrovascular) en la mujer posmenopusica con antecedente de enfermedad cardiovascular, el tratamiento de sustitucin hormonal es an un modo eficaz para tratar y aliviar la inestabilidad vasomotora y para reducir el riesgo de osteoporosis y fracturas seas (en particular, fracturas de cadera). Adems, hay evidencia que apoya que este efecto, junto con la mejora en la estabilidad afectiva y del estado afectivo, es de larga duracin y persiste durante el tratamiento. La incidencia de cncer endometrial parece reducirse en pacientes que reciben tratamiento de sustitucin hormonal. El uso de este tratamiento en mujeres con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular debe hacerse con base en cada caso individual, tomando en consideracin el riesgo contra los beneficios potenciales del tratamiento. El estudio WHI demostr incremento en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares, como infarto miocrdico y accidente cerebrovascular entre mujeres con antecedentes de arteriopata coronaria en poblaciones de alto riesgo para la enfermedad. Los antecedentes heredofamiliares de importancia de arteriopata coronaria (padres fallecidos en edades tempranas por infarto miocrdico) podran colocar a la paciente en esta categora de alto riesgo. Las pacientes que reciben tratamiento de sustitucin hormonal se encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, pero esto no es contraindicacin a menos que la paciente tenga el antecedente de este trastorno. La incidencia de cncer mamario

Respuestas: 614

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en mujeres que reciben tratamiento de sustitucin hormonal permanece en controversia y, en el caso de la paciente de la pregunta, se comenta que no hay antecedentes heredofamiliares, y por tanto es motivo de menor preocupacin. En pacientes que reciben tratamiento de sustitucin hormonal pueden presentarse distensin abdominal y dolor mamario, pero estos sntomas no son una razn para no iniciar el tratamiento en la paciente referida en la pregunta. (Womens Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;208;321-333) 9. C) Los sntomas de polidipsia, poliuria y prdida de peso sugieren diabetes de inicio reciente en este paciente joven. El diagnstico de diabetes mellitus puede establecerse con alguno de los siguientes criterios: 1) concentracin de glucosa en plasma >126 mg/100 ml en ayuno, 2) concentracin posprandial de glucosa en plasma >200 mg/100 ml o 3) prueba de tolerancia a la glucosa con concentracin de glucosa >200 mg/100 ml despus de 2 h. La American Diabetes Asociation (ADA) no recomienda el uso sistemtico de la hemoglobina glucosilada (A1C) para el diagnstico de diabetes. En este caso, la concentracin por arriba de 6% sugiere el diagnstico de diabetes, no 5%. (American Diabetes Asociation. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 27: S5-S10, 2004) 10. B) 11. E)

punto es reducir las concentraciones de LDL y de colesterol total hasta al menos las concentraciones recomendadas para pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, con nfasis en la reduccin de las concentraciones de LDL a menos de 100 mg/100 ml y concentraciones de colesterol total menores de 200 mg/100 ml. Si bien el hipotiroidismo y la diabetes son causas bien conocidas de hiperlipidemia secundaria, este caso no menciona disminucin de la funcin tiroidea. Por tanto, es poco razonable iniciar la administracin de complementos hormonales sin datos de un estado de hipotiroidismo. Aunque son de utilidad en enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular, el control de la TA no tiene efecto directo conocido sobre el perfil de lpidos. Por tanto, el control de la diabetes es la nica opcin que contribuir en forma directa a modificar en forma positiva el perfil de lpidos, al reducir las concentraciones de LDL y de triglicridos y reducir tambin las concentraciones de colesterol total. Dormir en forma adecuada, aunque es saludable y beneficioso para el bienestar general, no tiene un efecto directo sobre el metabolismo de lpidos. (The third report of the national cholesterol education program expert panel on the detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No. 01-3670, May 2001) 12. B) 13. C) 14. B)

Explicacin de las preguntas 10 y 11


Los antecedentes de sndrome coronario agudo y diabetes mellitus ponen a este paciente en el grupo de alto riesgo para complicaciones cardiovasculares (infarto miocrdico o accidente cerebrovascular). Su diabetes, al igual que todos los factores de riesgo restantes, debe controlarse mejor a fin de disminuir el riesgo. Se ha demostrado que las estatinas (inhibidores de la reductasa de HMG-CoA) disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la prevencin primaria y secundaria de las complicaciones cardiovasculares. La niacina incrementa las concentraciones de HDL, pero los datos son insuficientes para recomendarla como objetivo teraputico principal en la reduccin de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de arteriopata coronaria. El principal objetivo en este

Explicacin de las preguntas 12 a 14


La paciente tiene evidencia clnica y bioqumica de pancreatitis biliar, lo que incluye dolor epigstrico, antecedente sugestivo de clico biliar, aumento en las concentraciones de transaminasas y bilirrubinas (lo que sugiere obstruccin de la va biliar comn por un clculo biliar) y aumento de las concentraciones de amilasa y lipasa. No es posible el diagnstico de gastroenteritis por la alteracin de las pruebas de funcin heptica. La pancreatitis farmacoinducida es un posible diagnstico porque se ha demostrado que la furosemida causa pancreatitis, pero no ocasiona alteracin en las pruebas de funcin heptica. La colecistitis aguda y la colangitis pueden relacionarse con leucocitosis, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre.

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1: Medicina interna

La ecografa abdominal podra valorar la vescula biliar en busca de clculos y datos de colecistitis, por ejemplo engrosamiento de la pared vesicular o la presencia de lquido pericolecstico. Tambin podra detectarse dilatacin de la va biliar o un clculo que causen obstruccin en la va biliar comn. La radiografa de abdomen puede mostrar leo localizado (asa centinela) o calcificaciones sugestivas de pancreatitis crnica, pero en trminos generales tiene menor sensibilidad diagnstica. La CT o la resonancia magntica nuclear del abdomen podran proporcionar imgenes del pncreas e hgado, pero a menudo carecen de utilidad clnica en etapas tempranas de la evolucin de la pancreatitis aguda. La colangiopancreatografa endoscpica (ERCP) no est indicada porque slo se dispone de una medicin de las pruebas de funcin heptica. Si las concentraciones de bilirrubinas se incrementan o no disminuyen, tal vez est indicado realizar ERCP para descomprimir la va biliar. La paciente tiene un clculo en la va biliar comn que causa obstruccin. Es probable que el clculo haya causado la pancreatitis aguda. La papilotoma (tambin conocida como esfinterotoma) permite la extraccin endoscpica del clculo. El clculo no puede extraerse a travs de la papila porque la musculatura del esfnter de Oddi no permite el paso de un clculo tan grande. As, es necesario realizar esfinterotoma para seccionar la musculatura del esfnter. Es posible realizar dilatacin de la papila con globo, pero se asocia con aumento en el riesgo de pancreatitis. La colocacin de una endoprtesis biliar es una opcin viable para proporcionar drenaje, pero es inferior a la esfinterotoma y extraccin del clculo. No est indicado realizar manipulacin del conducto pancretico. El clculo no debe dejarse en la va biliar porque podra ocasionar pancreatitis recurrente o colangitis (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1639, 1792-1797). 15. C) La vida media biolgica de un frmaco es el tiempo necesario para que se elimine el 50% de la dosis. Esta cifra es til para establecer la duracin del efecto farmacolgico y por tanto, para establecer los regmenes adecuados de dosificacin. (Hardman et al., p. 18). 16. C) El hgado tiene una sensibilidad conocida a la interaccin entre el alcohol y paracetamol. Uno de los metabolitos del paracetamol es un intermediario muy reactivo. En dosis teraputicas, el compuesto intermedio se inactiva por conjugacin. Sin embargo, en dosis elevadas

dicho intermediario reacciona con las protenas celulares hepticas, lo que ocasiona necrosis. El alcohol incrementa este efecto adverso. (Hardman et al., p. 704). 17. C) 18. C) 19. B)

Explicacin de las preguntas 17 a 19


El paciente sufre diarrea crnica aadida a un cuadro de larga evolucin con evacuaciones disminuidas de consistencia, esteatorrea y prdida de peso significativa. Estas caractersticas pueden observarse en varias enfermedades, pero la presencia de lesiones vesiculopapulares pruriginosas en las superficies extensoras hace muy probable el diagnstico de esprue celiaco, con las manifestaciones cutneas acompaantes frecuentes de dermatitis herpetiforme. La enfermedad de Crohn no suele relacionarse con esteatorrea y la colitis ulcerosa a menudo se asocia con evacuaciones sanguinolentas. La pancreatitis crnica y la enfermedad de Whipple causan un cuadro clnico similar pero no se asocian con manifestaciones cutneas. La biopsia de intestino delgado confirma el aspecto histopatolgico compatible con esprue celiaco, como atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. La biopsia de intestino delgado tambin podra confirmar o descartar el diagnstico de enfermedad de Whipple al detectar Tropheryma whippelii, un microorganismo positivo a la tincin con PAS y que es patognomnico de la enfermedad. La biopsia de colon no es til en casos de esprue celiaco. La cuantificacin de grasa en heces podra confirmar y valorar el grado de la esteatorrea, pero ofrece poca informacin diagnstica adicional. Los estudios radiogrficos de intestino delgado son demasiado inespecficos para confirmar el diagnstico y una CT de abdomen sera normal a menos que el paciente tenga complicaciones avanzadas del esprue celiaco, por ejemplo linfoma intestinal. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cncer de intestino delgado, como adenocarcinoma y linfoma, que son los dos tipos de neoplasias ms frecuentes. Los pacientes con esprue celiaco no tienen un incremento notable en el riesgo de los cnceres restantes mencionados. Datos limitados sugieren que una dieta sin gluten podra disminuir la incidencia de cncer en estos pacientes. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1673-1675)

Respuestas: 1524

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20. B) 21. E) 22. E)

23. E) 24. B)

Explicacin de las preguntas 23 y 24


Es necesario realizar colonoscopia de deteccin, en especial por los antecedentes heredofamiliares fuertemente positivos de familiares de primer grado que desarrollaron cncer de colon antes de los 50 aos de edad. La colonoscopia es la nica prueba que valora en forma directa la totalidad del colon y recto. La mayor parte de los plipos pueden extirparse por completo durante la colonoscopia y las lesiones o masas grandes pueden someterse a biopsia directa. La colonoscopia virtual y el enema baritado combinados con la sigmoidoscopia flexible son pruebas adecuadas, pero los datos positivos en cualquiera de estas pruebas son indicacin para una exploracin completa con colonoscopia. El enema baritado solo es insuficiente como prueba de deteccin. La sangre oculta en heces es un estudio til para la deteccin, pero es inadecuado como mtodo aislado en pacientes con estos antecedentes familiares. El paciente satisface los criterios para cncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) que se observa en pacientes con mutaciones por reparaciones defectuosas de DNA de genes en las clulas de la lnea germinativa. El paciente tiene tres familiares de primer grado con cncer colorrectal, endometrial, de intestino delgado, urter o pelvis renal (todos los cuales son familiares de primer grado). Los cnceres colorrectales afectan al menos a dos generaciones y al menos hay un caso diagnosticado antes de los 50 aos de edad. La poliposis adenomatosa familiar incluye la mutacin del gen APC y ocasiona una poliposis colnica densa, osteomas mandibulares y cncer colorrectal universal en edades tempranas, a menos que se realice la colectoma. El sndrome de Peutz-Jeghers causa plipos hamartomatosos en el intestino y pigmentacin mucocutnea. El sndrome de Cronkhite-Canada se manifiesta por poliposis gastrointestinal, alopecia, hiperpigmentacin cutnea, desnutricin y uas distrficas. El sndrome de Turcot es una variante de la poliposis adenomatosa familiar en la cual los pacientes desarrollan meduloblastoma, glioblastoma multiforme e hipertrofia del epitelio pigmentado de la retina. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 582-583)

Explicacin de las preguntas 20 a 22


Los corticoesteroides orales son el tratamiento de primera lnea para la colitis ulcerosa moderada a grave. Se inicia con dosis de 40 mg de prednisona por va oral cada 6 h con reduccin lenta de la dosis, lo que a menudo es eficaz para reducir la inflamacin colnica, aunque algunos pacientes no pueden interrumpir la administracin de esteroides o mantener la remisin de la enfermedad una vez que sta se ha logrado. El paciente no tiene displasia en las muestras de biopsia y no tiene signos de toxicidad sistmica, por lo que es prematuro realizar la colectoma. La administracin de metronidazol oral es ineficaz para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Los enemas con cortisona tal vez sean de utilidad si el paciente tiene enfermedad aislada del lado izquierdo del colon, pero es poco probable que el tratamiento con enemas alcance el ngulo heptico del colon. La ciclosporina intravenosa podra utilizarse en casos de colitis grave como ltima medida antes de la realizacin de colectoma, pero este paciente no est lo suficientemente enfermo para indicar dicha medida teraputica. La colangitis esclerosante primaria ocurre en casi 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y es la principal complicacin heptica. Es un trastorno inflamatorio crnico del rbol biliar, que suele manifestarse con incremento en las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas y ocasiona estenosis difusa y acortamiento del rbol biliar. La enfermedad de Wilson, la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de antitripsina 1 no se asocian con colitis ulcerosa y no son enfermedades colestsicas. La cirrosis biliar primaria podra explicar estos datos de laboratorio, pero es poco comn en varones y en pacientes con colitis ulcerosa. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un alto riesgo de desarrollar colangiocarcinoma, pero no los otros tumores hepticos mencionados. Los pacientes con esprue celiaco tienen aumento en el riesgo de cncer de intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma). Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen alto riesgo de desarrollar tumores desmoides. (Harrisons Principles of Internal Medicine pp. 1682-1688).

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1: Medicina interna

25. C) 26. E) 27. B)

Explicacin de las preguntas 25 a 27


El paciente tiene una estenosis pptica, un trastorno que se observa en casos de reflujo gastroesofgico de larga evolucin no tratados, acompaados de esofagitis. Es caracterstico el antecedente de disfagia progresiva a slidos que no se acompaa de la prdida tpica de peso. El consumo de tabaco, alcohol, diurticos tiazdicos y alimentos condimentados no predisponen a la estenosis esofgica benigna. El paciente desarroll estenosis pptica, una complicacin grave del reflujo gastroesofgico. Es necesario realizar dilatacin esofgica (con dilatadores mecnicos o neumticos) y suprimir al mximo la produccin de cido. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es superior al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina en trminos de cicatrizacin de la esofagitis erosiva. La evolucin de pacientes con reflujo gastroesofgico de larga evolucin se encuentran en alto riesgo de desarrollar esfago de Barrett, un factor de riesgo para adenocarcinoma esofgico. El reflujo gastroesofgico no es un factor de riesgo para el cncer epidermoide esofgico, cncer gstrico o duodenal. Los pacientes con infeccin crnica por Helicobacter pylori (que este paciente no tiene) se encuentran en alto riesgo de un linfoma gstrico conocido como MALToma. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1645-1647). 28. C) 29. D) 30. B) 31. A) 32. E)

Explicacin de las preguntas 28 a 32


Los datos obtenidos por el interrogatorio y exploracin fsica sugieren que el paciente sufre enfermedad pancretica y tiene numerosos signos de insuficiencia pancretica. El alcoholismo de larga evolucin sugiere la posibilidad de pancreatitis crnica o de cncer pancretico. Los estudios de grasa en heces permiten confirmar

el diagnstico o bien, cuantificar la esteatorrea. La CT de pncreas es til para detectar cambios compatibles con pancreatitis crnica (dilatacin de la va biliar, calcificaciones, seudoquistes) y permite buscar una neoplasia pancretica. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada no est indicada como estudio de primera lnea en pacientes con dolor abdominal, por el riesgo de causar pancreatitis aguda. La endoscopia del tubo digestivo alto es de utilidad para descartar enfermedad ulcerosa pptica y otros trastornos gstricos, pero no proporciona informacin ms global con respecto al abdomen. El paciente tiene evacuaciones grasas y prdida de peso, datos que con frecuencia se observan en sujetos con esteatorrea por pancreatitis crnica. Los individuos con esteatorrea tienen malabsorcin de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K). La nictalopa (ceguera nocturna) ocasionada por la deficiencia de vitamina A es comn en pacientes con pancreatitis crnica avanzada y tal vez sea la causa del accidente en vehculo automotor que sufri el sujeto. El paciente tiene diabetes mellitus como consecuencia de la insuficiencia pancretica endocrina, otra caracterstica de la pancreatitis crnica. La diabetes se observa cuando se ha destruido ms de 80 a 90% del pncreas. Los pacientes con pancreatitis crnica tienen disminucin simultnea de las concentraciones de glucagn producido en las clulas de los islotes y a menudo se tornan diabticos frgiles, con hipoglucemia despus de la administracin de insulina. La deficiencia de vitaminas K y B12, que tal vez padece el paciente, no causan hipoglucemia. El enfermo coma bien, de forma que es poco probable el consumo oral inadecuado de alimentos. La educacin al paciente diabtico disminuye la tasa de sobredosis crnica de insulina. La persona tiene insuficiencia pancretica exocrina y por tanto no produce cantidades adecuadas de enzimas pancreticas para digerir los alimentos. El tratamiento de sustitucin con enzimas pancreticas en forma de tabletas es la base del tratamiento de la pancreatitis crnica. Este problema puede corregirse con rapidez al administrar enzimas pancreticas exgenas para favorecer la degradacin de lpidos, carbohidratos y protenas para su absorcin en el intestino delgado. El paciente no se beneficiar de la administracin adicional de alimentos sin la administracin de complementos enzimticos y la hiperalimentacin empeorar la esteatorrea. Consume alimentos por va oral, de manera que

Respuestas: 2537

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no est indicada la alimentacin con sonda de gastrostoma, nutricin parenteral total o nutricin parenteral parcial. El hecho de que el dolor y la prdida de peso hayan empeorado a pesar del tratamiento hace surgir la duda con respecto al desarrollo de cncer pancretico. En los cnceres pancreticos el antgeno 19-9 se eleva con frecuencia (aunque no en forma constante), pero puede aumentar en casos de colangiocarcinoma. El antgeno prosttico especfico (PSA) se asocia con cncer prosttico. El antgeno carcinoembrionario (CEA) se asocia con cncer de colon. En casos de cncer ovrico se eleva CA-125. La fetoprotena alfa se relaciona con el carcinoma hepatocelular. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1799-1803) 33. D) 34. C)

35. C) 36. B) 37. A)

Explicacin de las preguntas 35 a 37


La artritis reactiva (antes conocida como sndrome de Reiter) consiste en una trada de uretritis inespecfica, conjuntivitis y artritis asimtrica que por lo general afecta las articulaciones grandes de las extremidades inferiores. Las causas genitourinarias de artritis reactiva incluyen infecciones por Chlamydia o Ureaplasma. Las infecciones gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Yersinia, Klebsiella y Campylobacter tambin causan artritis reactiva. Las crisis de gota suelen ser monoarticulares y tienen inicio sbito (a menudo durante la noche o muy temprano por la maana) con dolor intenso en la articulacin afectada acompaada de aumento de la temperatura, eritema e hinchazn. Las manifestaciones ceden en forma espontnea en tres a 10 das. Los sntomas de seudogota pueden simular a los de gota, pero el dolor suele ser menos intenso y tarda ms tiempo para alcanzar su intensidad mxima. La artritis gonoccica se observa ms a menudo en mujeres, se acompaa de artralgias migratorias, afecta con mayor frecuencia las extremidades superiores y rodillas y puede asociarse con lesiones cutneas (pstulas). La ausencia de crisis gotosa y la distribucin de la enfermedad articular hace menos probable a la gota y seudogota en este caso clnico. El antecedente de conjuntivitis y su asociacin con diarrea hacen ms probable el diagnstico de artritis reactiva que la artritis gonoccica. Los sntomas clnicos no sugieren espondilitis anquilosante, aunque el paciente tuvo resultados positivos para HLAB27 y se encuentra en alto riesgo de desarrollar espondilitis. El individuo tiene sntomas clsicos y factores de riesgo (infeccin gastrointestinal) que sugieren artritis reactiva. El alivio de los sntomas articulares, la reduccin de la inflamacin y restauracin de la funcin pueden obtenerse con la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. Una cantidad suficiente de individuos con artritis reactiva no tendrn resultados positivos para HLA-B27 y por tanto, sta no es una prueba til como mtodo de deteccin. No obstante, podra ser beneficiosa cuando las manifestaciones clnicas se encuentran incompletas (p. ej., en ausencia de antecedente de infeccin o falta de manifestaciones clnicas extraarticulares).

Explicacin de las preguntas 33 y 34


La absorciometra con rayos X de energa dual (DEXA) es un mtodo novedoso, de bajo costo y ms rpido para valorar la densidad mineral sea. La precisin de DEXA es de casi 1 a 2%. Las radiografas habituales son inadecuadas para la valoracin precisa de la masa sea. La absorciometra de fotn nico se utiliza para valorar el tejido seo con ubicacin superficial con pocos tejidos blandos adyacentes (p. ej., el radio). Tal vez no sea un reflejo preciso de la densidad en la columna vertebral o cadera, que son sitios de mayor riesgo de fractura. La CT cuantitativa y la absorciometra de fotn dual necesitan ms tiempo, exponen al paciente a mayor radiacin y, en el caso de la CT cuantitativa, implican alto costo cuando se compara con DEXA. Los principales factores de riesgo para osteoporosis son antecedentes heredofamiliares, constitucin corporal delgada, piel clara, menopausia precoz, estilo de vida sedentario, tabaquismo, consumo de medicamentos (corticoesteroides o levotiroxina), dos o ms bebidas alcohlicas o cafena y bajo consumo de calcio. La recomendacin actual para el consumo de calcio en varones y mujeres menopusicas es de 1 000 mg/da. Las mujeres posmenopusicas y los pacientes con osteoporosis deben consumir 1 500 mg de calcio por da y 400 a 800 unidades de vitamina D para fomentar la absorcin intestinal. El consumo de calcio y vitamina D en el paciente referido en el caso clnico no es factor de riesgo para osteoporosis (Ruddy, pp. 1635-1637)

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1: Medicina interna

Una vez que la infeccin ha desencadenado artritis reactiva es poco probable que el tratamiento con antibiticos modifique la evolucin de la enfermedad (excepto en el caso de enfermedades urogenitales ocasionadas por Chlamydia, en las cuales un ciclo prolongado de antibioticoterapia podra ser razonable). Los corticoesteroides sistmicos suelen ser ineficaces en artritis reactiva, pero puede intentarse su administracin en enfermedades resistentes al tratamiento o trastornos como el sida, en el cual est contraindicado el tratamiento citotxico. Dada la ausencia de lesiones cutneas, secrecin peneana o sntomas urogenitales no es necesario poner en duda lo comentado por el paciente en cuanto a las prcticas de sexo seguro, pues pondra en riesgo la relacin mdico-paciente. La artritis reactiva podra ser la primera manifestacin de infeccin por VIH. Por tanto, debe establecerse el estado de los anticuerpos contra VIH cuando existan los factores de riesgo y las caractersticas clnicas apropiadas. Como se mencion antes, los esteroides sistmicos suelen ser ineficaces para la artritis reactiva y, con la sospecha de infeccin articular tal vez sea necesario descartar la infeccin por medio de artrocentesis de las articulaciones afectadas. Las infecciones articulares no pueden descartarse con base en las manifestaciones clnicas de este caso, y la infeccin articular debe excluirse antes de inyectar corticoesteroides. Las manifestaciones clnicas son clsicas de artritis reactiva, y la ausencia de sntomas sistmicos disminuye la probabilidad de infeccin bacteriana diseminada. La indometacina, en dosis de 150 a 200 mg/da es el frmaco antiinflamatorio no esteroideo preferido para el tratamiento de la artritis activa. Dosis ms elevadas se acompaan de complicaciones gastrointestinales significativas y no mejoran la eficacia en pacientes que no responden a la dosis estndar. En los casos en que el paciente no responde a la administracin de 200 mg de indometacina o a otro analgsico antiinflamatorio no esteroideo, podran utilizarse frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad como el metotrexato, azatioprina o sulfasalazina, una vez que se disponga de los resultados negativos para VIH, porque se ha reportado que estos frmacos inmunosupresores precipitan el inicio de sida en pacientes positivos a VIH. (Ruddy, pp. 1055-1062)

38. D) El probenecid se utiliza para el tratamiento de la hiperuricemia. Su mecanismo de accin se relaciona con su capacidad para incrementar la excrecin de cido rico al inhibir la reabsorcin de uratos del lquido de los tbulos renales. Sin embargo, dosis pequeas del frmaco incrementan las concentraciones de uratos en sangre. (Katzung, pp. 597-598). 39. C) La indometacina inhibe la sntesis de prostaglandinas que facilitan la inflamacin en la gota aguda e inhibe la fagocitosis de los cristales de urato por los leucocitos. Esto inhibe la lisis celular y libera factores citotxicos que inician la respuesta inflamatoria. El alopurinol (un inhibidor de la sntesis de uratos), el probenecid y la sulfinpirazona (frmacos que fomentan la excrecin de uratos) son tiles para la prevencin de los ataques de gota, pero no son eficaces durante una crisis aguda. El cido acetilsaliclico es inapropiado para el tratamiento de la gota porque puede inhibir la eliminacin de uratos y por tanto, incrementar la hiperuricemia, que es la anomala metablica subyacente en la gota (Katzung, pp. 596-599). 40. D) La teriparatida se aprob en fechas recientes como una forma recombinante de la hormona paratiroidea que estimula la formacin de hueso (ms que inhibir la resorcin) y dicho frmaco causa una reduccin notable en la incidencia de fracturas seas. Los estrgenos, el raloxifeno (modulador de los receptores de estrgenos), alendronato y calcitonina inhiben la resorcin sea e incrementan la densidad mineral sea, pero el porcentaje de incremento en la densidad sea es menor de lo que se observa con la teriparatida. 41. C) La leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino causado por diversos trastornos. El retinoblastoma es la complicacin ms grave y pone en riesgo la vida. El retinoblastoma es una neoplasia maligna de la retina que puede aparecer como una masa blanquecina que se extiende en el vtreo, una lesin que se encuentra subyacente a un desprendimiento de retina o como una lesin difusa. Los retinoblastomas pueden ser unilaterales, bilaterales o multifocales. El diagnstico suele hacerse entre el primero y segundo aos de vida. Otras causas de leucocoria incluyen retinopata de la premadurez, cataratas congnitas, toxocariosis (infestacin por nematodos) o enfermedad de Coats (anomala vascular de la retina).

Respuestas: 3849

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El tratamiento del retinoblastoma incluye ciruga, quimioterapia u otras modalidades como crioterapia y fotocoagulacin. (Wills eye manual, Sec. 8.1). 42. E) 43. D) 44. A)

Explicacin de las preguntas 45 y 46


Las personas con diabetes mellitus tienen un incremento de 25 veces en la probabilidad de sufrir ceguera en comparacin con las personas no diabticas. Desde el punto de vista clnico, la ceguera es consecuencia principalmente de la retinopata diabtica progresiva y del edema macular significativo. La presencia de microaneurismas vasculares en la retina, hemorragias intraoculares y lesiones cotonosas indica retinopata diabtica no proliferativa. El aumento en la permeabilidad vascular de la retina, las alteraciones en el flujo sanguneo y las anomalas en la microvasculatura ocasionan isquemia de la retina. En respuesta a la isquemia podran formarse nuevos vasos sanguneos en el nervio ptico, en la mcula o en ambos (neovascularizacin). Esto indica la presencia de retinopata diabtica proliferativa. Estos nuevos vasos sanguneos se rompen con facilidad y pueden ocasionar hemorragia vtrea, fibrosis y desprendimiento de retina. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 2121). 47. E) 48. A) 49. C)

Explicacin de las preguntas 42 a 44


El papiledema es la hinchazn del disco ptico e indica aumento de la presin intracraneal. La cefalea es un sntoma asociado comn. La valoracin inicial del papiledema incluye estudios de imagen, ya sea resonancia magntica nuclear o CT con y sin medio de contraste para excluir masas tumorales. Si estos estudios son negativos, entonces se mide la presin del lquido cefalorraqudeo por medio de puncin lumbar. La tasa de eritrosedimentacin es de poca utilidad para el diagnstico. Es ms importante en la valoracin de la prdida visual o la presencia de cefalea en una persona mayor de 50 aos de edad. Ni la prueba de embarazo ni la prueba de tolerancia a la glucosa proporcionan informacin sobre la causa del aumento de la presin intracraneal. El seudotumor cerebral es un trastorno de hipertensin intracraneal idioptica. Es un diagnstico de exclusin que debe hacerse en presencia de papiledema, estudios de imagen normales y aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo medida durante la puncin lumbar. La mayora de los pacientes con seudotumor cerebral son mujeres jvenes y obesas. Este trastorno se trata con inhibidores de la anhidrasa carbnica, como la acetazolamida, que reduce la presin intracraneal al disminuir la produccin de lquido cefalorraqudeo. La disminucin de peso es importante pero no suele ser beneficiosa para mejorar la enfermedad. Los esteroides, la tetraciclina, el embarazo y los anticonceptivos orales no se relacionan con el desarrollo de seudotumor cerebral (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 171-172). 45. B) 46. B)

Explicacin de las preguntas 47 a 49


La presencia de cefalea, dolor ocular, nuseas y vmito hacen surgir la sospecha diagnstica de glaucoma agudo de ngulo cerrado. Es un trastorno grave y poco comn en el cual se obstruye el flujo del humor acuoso, con incremento sbito en la presin intraocular. Los ojos susceptibles tienen estrechamiento de la cmara anterior y cuando hay dilatacin de la pupila, la porcin perifrica del iris bloquea el drenaje a travs del ngulo de la cmara anterior. Ocurre edema de la crnea, lo que ocasiona la opacificacin que se observa durante la exploracin. El diagnstico se establece al medir nuevamente la presin intraocular durante un ataque agudo. El tratamiento incluye medicamentos para inducir miosis en un esfuerzo para aliviar el bloqueo o la intervencin quirrgica si el primero falla. En algunos pacientes, la cefalea o los sntomas gastrointestinales pueden oscurecer los sntomas oculares, lo que da origen a retraso en el diagnstico y estudios innecesarios en busca de otros trastornos. En este caso, la falta de datos en la exploracin abdominal hace que la apendicitis

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1: Medicina interna

o la perforacin intestinal sean diagnsticos poco probables. La cetoacidosis diabtica puede manifestarse principalmente con sntomas gastrointestinales, pero no explica los sntomas oculares. De la misma forma, los tumores del encfalo o del cerebelo pueden causar cefalea, nuseas y vmito pero no causan eritema ocular doloroso. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 170). 50. C) La primidona es un anticonvulsivante que se utiliza en el tratamiento de la epilepsia. Se metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida. Ambos compuestos contribuyen a la actividad anticonvulsiva general de la primidona. (Katzung, pp. 386-387). 51. C) El xido nitroso se utiliza principalmente durante las intervenciones quirrgicas como un frmaco auxiliar de un anestsico inhalado ms potente. Cuando se administra en combinacin con anestsicos halogenados, como el enflurano, se necesitan menores concentraciones de anestsicos ms potentes para obtener anestesia quirrgica. Por tanto, se reduce la incidencia de depresin respiratoria y circulatoria y la recuperacin es ms rpida. Como frmaco nico, el xido nitroso es un analgsico eficaz; sin embargo no induce de manera fiable anestesia quirrgica salvo cuando se administra con presiones hiperbricas. El ciclopropano ya no se utiliza porque es inflamable. La D-tubocurarina no es un anestsico, sino un bloqueador neuromuscular que no tiene propiedades anestsicas. (Hardman et al., pp. 394-395). 52. D) Todas las benzodiazepinas tienen efectos hipnticos con las dosis apropiadas. Estos frmacos pueden disminuir el tiempo necesario para que una persona inicie el sueo, pero se ha demostrado que alteran el patrn de sueo de movimientos oculares rpidos. El inicio y duracin de accin de estos frmacos depende de su absorcin, metabolismo a productos activos o inactivos y el grado de acumulacin en el cuerpo. Algunos frmacos (p. ej., temazepam) se absorben con lentitud en el tubo digestivo; no se alcanzan concentraciones plasmticas mximas hasta 2 h o ms despus de la dosis. Por tanto, estos frmacos deben administrarse antes de acostarse por la noche. El flurazepam sufre metabolismo extenso a metabolitos activos, uno de los cuales se excreta muy lentamente. La acumulacin de este metabolito parece incrementar los

efectos hipnticos-sedantes del flurazepam hacia la segunda o tercera noches de administracin. El uso prolongado de benzodiazepinas ocasiona dependencia y sntomas de supresin. (Hardman et al., pp. 400-409). 53. B) La fluoxetina es un antidepresivo atpico con escasa actividad anticolinrgica. A causa de su gran especificidad como inhibidor de la recaptacin de serotonina, la fluoxetina no causa muchos de los sntomas relacionados con bloqueo muscarnico, como resequedad de boca, taquicardia y somnolencia, que son comunes con administracin de antidepresivos tricclicos. (Hardman et al., p. 466). 54. B) El mecanismo de accin del litio en el trastorno bipolar no se comprende bien. Podra inhibir la fosfatasa causante de la liberacin intracelular de inositol; sin embargo, permanece en duda la relacin con la conducta manaca. El litio es de utilidad para el tratamiento de episodios manacos agudos, pero tambin se utiliza en forma profilctica para disminuir la aparicin de mana y la intensidad de la fase de depresin. Los frmacos neurolpticos como el haloperidol pueden ser eficaces en el tratamiento del episodio manaco agudo. Los otros frmacos son eficaces en el tratamiento de la depresin pero no en el trastorno bipolar. (Katzung, pp. 476-478). 55. A) La cimetidina inhibe el metabolismo de otros frmacos al afectar la actividad de las enzimas microsmicas hepticas. Por tanto, deben vigilarse las concentraciones sricas cuando se utilice cimetidina en forma simultnea con frmacos con bajo ndice teraputico como la warfarina, difenilhidantoinato y teofilina. El fenobarbital, el alcohol etlico y el metil colantreno inducen a las enzimas hepticas. (Katzung, pp. 1035-1038). 56. D) La memantina es el nico frmaco aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave; es un agonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y es el primer frmaco aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Bloquea la actividad del glutamato, un neurotransmisor que participa en el procesamiento, almacenamiento y recuperacin de la informacin. Los receptores de NMDA facilitan la entrada de calcio interior de las neuronas. Cantidades excesivas de calcio pueden ocasionar la muerte celular. Todos los dems frmacos son

Respuestas: 5063

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inhibidores de la acetilcolinesterasa que incrementa la concentracin de acetilcolina en el encfalo. (Katzung, pp. 1010-1011). 57. E) La buspirona es un ansiolticos no sedante, que es agonista parcial de los receptores de 5-HT1A. A diferencia de las benzodiazepinas, como el diazepam y oxazepam (Serax), no tiene propiedades hipnticas, anticonvulsivantes o de relajacin del msculo liso. La amitriptilina y la doxepina tambin se utilizan para el tratamiento de la ansiedad, en especial cuando se asocian con depresin; sin embargo estos frmacos tambin tienen efectos sedantes. (Katzung, pp. 360). 58. A) El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa que es eficaz en el tratamiento de la disfuncin erctil; su mecanismo de accin se relaciona con incremento en las concentraciones intracelulares de monofosfato cclico de guanosina (GMP). La nitroglicerina es un frmaco antianginoso que incrementa las concentraciones de GMP cclico a travs de la activacin de la ciclasa de guanililo. Cuando interactan estos dos frmacos puede haber una reduccin notable en la TA relacionada con vasodilatacin extrema. Las otras opciones pueden reducir la TA; sin embargo su mecanismo de accin no se relaciona con las concentraciones intracelulares de GMP cclico; no hay interaccin sinrgica con el sildenafil. (Hardin et al., pp. 850851). 59. A) Los anestsicos locales existen en solucin en forma de base sin carga o en formas catinicas con carga. Las bases difunden a travs de la vaina y membrana del nervio y ms tarde alcanzan equilibrio dentro del axoplasma. La penetracin del catin al interior de la clula y la unin con su receptor en el conducto de sodio causa inhibicin en la conductancia de sodio y por ltimo, bloqueo de conduccin. La bupivacana es un anestsico local tpico del grupo de las amidas con gran potencia anestsica y larga duracin de accin (anestsico clase III). La procana es un anestsico tpico de clase I con radical ster, tiene baja potencia anestsica y corta duracin de accin. Las caractersticas importantes de los compuestos del grupo III incluyen: 1) alto grado de liposolubilidad o elevado coeficiente de particin, lo que ayuda a la penetracin del frmaco, 2) alto grado de unin a protenas lo que colabora en la unin del frmaco una vez que ha penetrado la clula y 3) pKa cercano a un pH de 7.4, lo que da origen a una mayor cantidad de frmaco en forma no

ionizada que penetra con facilidad a travs de la membrana. Los anestsicos del grupo ster como la procana son metabolizados con rapidez por accin de las seudocolinesterasas, en tanto que la bupivacana se degrada con lentitud por accin de las enzimas hepticas. (Hardman et al., pp. 331339). 60. D) 61. A) 62. D) 63. C)

Explicacin de las preguntas 60 a 63


El paciente sufre hiponatremia hipotnica con incremento del desplazamiento de agua al encfalo y con edema cerebral secundario. Este paciente no tiene antecedentes o datos en la exploracin fsica que sugieran accidente cerebrovascular o la presencia de septicemia, trastornos que alteran el estado mental. La mielinlisis protuberancial central es una complicacin neurolgica potencialmente devastadora, consecuencia del tratamiento de la hiponatremia, y no se origina de la hiponatremia misma. La acidosis respiratoria podra contribuir a los cambios en el estado mental de este paciente, pero el edema cerebral por hipotonicidad es la causa ms probable. Los estudios de laboratorio del paciente indican una baja osmolalidad plasmtica con incremento inapropiado de la osmolalidad urinaria. Con este grado de hipotonicidad, la orina debera encontrarse en dilucin mxima (osmolalidad <100 mosm/kg de H2O). La osmolalidad urinaria elevada sugiere la presencia de hormona antidiurtica. En la polidipsia psicgena la orina tendra dilucin mxima. La opcin C es poco probable porque la exploracin fsica no sugiere reduccin de volumen circulante; adems el paciente est recibiendo un bloqueador de los conductos de calcio, no un diurtico, para el tratamiento de la hipertensin. La disminucin de la expresin de los conductos de agua en los tbulos colectores renales podra ocasionar prdida de agua y, por tanto, la aparicin de diabetes inspida e hipernatremia. El paciente tiene hiponatremia hipotnica sintomtica con datos de edema cerebral. Requiere tratamiento inmediato. Las opciones A, C y E consisten en esencia de soluciones

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1: Medicina interna

hipotnicas, que deben evitarse en pacientes con hiponatremia. La concentracin de sodio en las soluciones en este caso ser de al menos 5% para el tratamiento del edema cerebral. El uso de solucin salina al 0.9% implica la administracin de casi 5 L de soluciones para corregir el edema cerebral. Esto causara edema pulmonar y sobrecarga de volumen. El uso de solucin salina hipertnica (al 3%) es la solucin ideal para el tratamiento de este caso, porque corrige los sntomas al mismo tiempo que evita la sobrecarga de volumen. Al igual que en todos los casos de tratamiento de hiponatremia, es necesario realizar mediciones frecuentes de las concentraciones de sodio para evitar la correccin demasiado rpida, que dara origen a lesin neurolgica, es decir mielinlisis protuberancial. La velocidad ptima de correccin para evitar la mielinlisis protuberancial permanece en controversia; sin embargo la correccin no debe exceder 8 a 12 meq/L en las primeras 24 h o 25 meq/L en las primeras 48 h. En el tratamiento de la hiponatremia, la administracin de argininavasopresina (DDAVP) no es de utilidad clnica. Los diurticos de asa pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la hiponatremia, en especial en casos de hiponatremia hipervolmica porque ocasionan diuresis hipotnica y facilitan la eliminacin del exceso de agua. La respuesta B no es precisa, porque una correccin muy lenta de la hiponatremia sintomtica ocasiona dao neurolgico a travs de la persistencia del edema cerebral. La respuesta E es incorrecta porque la hipopotasiemia suele corregirse con la administracin oral de potasio, y por lo comn no es necesaria la administracin de complementos intravenosos. (Brenner y Rector, pp. 896-903). 64. B) 65. C) 66. A) 67. C) 68. B)

Explicacin de las preguntas 64 a 68


El paciente tiene sndrome de lisis tumoral. La destruccin de las clulas malignas con frmacos quimioteraputicos ocasiona liberacin del contenido intracelular, lo que incluye al potasio, fsforo y cido rico (proveniente de los cidos nucleicos). Esto puede dar origen a hiperpotasiemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia. La hiperpotasiemia causa anomalas electrocardiogrficas de importancia, lo que incluye ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. La presencia de bradicardia y de arritmias cardacas en la exploracin fsica sugiere efectos cardacos de la hiperpotasiemia, que si no se corrigen, pueden dar origen a arritmias potencialmente letales. Los individuos con sndrome de lisis tumoral pueden desarrollar hiperuricemia grave. Los riones excretan el cido rico; en el entorno de una orina cida el cido rico se cristaliza en los tbulos colectores, lo que da origen a obstruccin intratubular e insuficiencia renal aguda. Los clculos de oxalato de calcio no son parte de esta entidad. El cisplatino fomenta la prdida de potasio y magnesio por va renal, que no es el caso en este paciente. Los datos de laboratorio sugieren la liberacin del contenido intracelular (altas concentraciones de LDH, cido rico, potasio y fosfatos) y la nefropata por uratos como causa de la insuficiencia renal aguda. Como se mencion antes, la hiperpotasiemia causa anomalas significativas en el electrocardiograma, lo que incluye la presencia de ondas T acuminadas y ensanchamiento de los complejos QRS. En casos de hipopotasiemia (no en hiperpotasiemia) se encuentran ondas U prominentes. En casos de hiperpotasiemia no suele observarse fibrilacin auricular. El paciente tiene inestabilidad hemodinmica por hiperpotasiemia potencialmente letal. En este caso es necesario administrar cloruro de calcio para estabilizar el miocardio de los efectos de la hiperpotasiemia, aunque no tiene efecto sobre las concentraciones de potasio. La administracin de glucosa con insulina (a fin de evitar la hipoglucemia) es el tratamiento de primera lnea para la hiperpotasiemia, pues fomenta el desplazamiento del potasio al interior de la clula. El salbutamol tambin es eficaz en el tratamiento de la hiperpotasiemia, porque los agonistas adrenrgicos fomentan la captacin celular de potasio.

Respuestas: 6477

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El Keyaxalate se une al potasio en el colon y ayuda a su eliminacin; sin embargo no es de utilidad inmediata para el tratamiento de la hiperpotasiemia potencialmente letal por el tiempo prolongado necesario para el inicio de accin. (Brenner y Rector, pp. 1006-1007, 1022, 1635-1636). 69. D) 70. B) 71. D) 72. A)

Explicacin de las preguntas 69 a 72


Esta paciente tiene enfermedad ateroemblica, con mayor probabilidad por desplazamiento de una placa arterial durante el cateterismo cardaco o despus del mismo, con embolizacin renal subsiguiente. Los datos del interrogatorio y exploracin fsica que sugieren el diagnstico incluyen la presencia de hipertensin significativa, dolor abdominal y coloracin rojizo-violcea en las extremidades (livedo reticular), y eosinofilia con eosinfilos en orina. Adems, el tiempo de evolucin para el desarrollo de insuficiencia renal aguda sugiere la enfermedad ateroemblica. El tiempo de evolucin para la nefropata por medio de contraste suele ser de inicio sbito, con recuperacin posterior. Sin embargo, en pacientes con enfermedad ateroemblica, la insuficiencia renal puede ocurrir mucho despus del procedimiento. La nefropata por medio de contraste no se acompaa de las anomalas de laboratorio y datos de exploracin fsica que se observan en este caso. Es poco probable el diagnstico de nefritis intersticial, como la que se observa durante cuadros de nefritis lpica, por las manifestaciones clnicas clsicas de embolismo. El clculo de la fraccin excretada de sodio (FeNa) es til para hacer diagnstico diferencial con causas prerrenales (FeNa <1%) de las causas de insuficiencia renal aguda o causas intrnsecas (FeNa >1%). La ecografa renal es til para establecer la presencia de obstruccin de las vas urinarias. No es de utilidad el clculo de la tasa de filtracin glomerular para establecer si la prdida de volumen es la causa probable de la insuficiencia renal aguda. El anlisis del sedimento urinario es beneficioso para establecer la presencia de una causa glomerular de la insuficiencia renal aguda, no para las causas prerrenales.

En personas con disminucin de la funcin renal pueden acumularse meperidina y sus metabolitos, lo que conduce a aumento de las concentraciones y, potencialmente, a convulsiones. En pacientes con insuficiencia renal aguda se evitan los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) porque son frmacos potencialmente nefrotxicos y podran evitar la recuperacin de la funcin renal. El ketorolaco, indometacina e ibuprofeno son NSAID y por tanto la mejor opcin es la morfina. Los cilindros leucocticos sugieren pielonefritis. Altos niveles de proteinuria son significativos para el diagnstico de sndrome nefrtico, pero no para el diagnstico especfico de nefritis lpica. En pacientes con nefritis intersticial aguda o enfermedad ateroemblica suelen observarse eosinfilos en orina. La nefritis lpica por lo comn se acompaa de disminucin en las concentraciones de complemento en suero. De estas pruebas, la presencia de cilindros de eritrocitos es el dato que sugiere con mayor fuerza el diagnstico de glomerulonefritis. (Brenner y Rector, pp. 1079-1084, 1382-1388). 73. A) 74. A) 75. B) 76. A) 77. B)

Explicacin de las preguntas 73 a 77


El sndrome nefrtico suele relacionarse con edema, hipoalbuminemia, proteinuria >3.5 g/ da e hiperlipidemia. Algunas formas de sndrome nefrtico pueden relacionarse con hipocomplementemia, pero ste no es un dato tpico. Otras anomalas que se observan a menudo en el sndrome nefrtico incluyen anemia hipocrmica microctica (por prdida de transferrina), hipocalcemia (por deficiencia de vitamina D) y bajas concentraciones de tiroxina (por prdida de la globulina transportadora de tiroxina). (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1584-1585). Este paciente tiene datos en el interrogatorio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio que sugieren mieloma mltiple. Por ejemplo, en su interrogatorio resalta el dolor lumbar y cefalea. Adems, la protena de Bence-Jones no suele

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detectarse en anlisis de orina con tira reactiva, pero puede detectarse en la recoleccin de orina de 24 h. Esto explica por qu se detecta relativamente poca protena en orina con la tira reactiva, pero dicha tira detecta concentraciones por arriba de 5 g de protena en orina de 24 h. Por ltimo, debe pensarse en mieloma mltiple en pacientes ancianos con anemia inexplicada. Con base en estos datos, la siguiente prueba que debe solicitarse es la electroforesis de protenas de orina y suero. La biopsia renal suele ser diagnstica pero es innecesaria si la electroforesis es positiva. Las concentraciones de complemento y los ttulos de anticuerpos contra la membrana basal glomerular no son de utilidad en este momento. El revisar la concentracin de hemoglobina glucosilada proporcionar datos con respecto a lo adecuado del control glucmico, pero es de poca utilidad para el estudio diagnstico del sndrome nefrtico. La persona tiene un desequilibrio aninico leve por la presencia de cationes no medidos en sangre. En este caso, se originan por las inmunoglobulinas circulantes. La fraccin excretada de sodio y la medicin de urea pueden ser de utilidad para el diagnstico diferencial de las causas prerrenales de otras causas de insuficiencia renal aguda. La separacin de la orina de 24 h para la medicin de protenas en orina es til para establecer la presencia de proteinuria ortosttica. En sujetos con nefropata diabtica la mejor opcin teraputica es la administracin de inhibidores del enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, porque estos medicamentos retrasan la progresin de la nefropata. Los otros medicamentos mencionados pueden utilizarse junto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina si no se obtiene un control adecuado de la TA con la monoterapia. La nefropata relacionada con VIH suele asociarse con glomerulopata con colapso, una variante de la glomeruloesclerosis segmentaria focal. La nefropata membranosa se asocia con diversas infecciones, lo que incluye sfilis, hepatitis B y hepatitis C. La glomerulonefritis membranoproliferativa tambin se asocia con infeccin por virus de la hepatitis C. (Brenner y Rector, p. 1441). 78. D)

79. B) 80. A)

Explicacin de las preguntas 78 a 80


Este paciente tiene hepatitis B crnica. En las figuras 1-12 y 1-13 se muestran los diferentes estudios serolgicos para hepatitis B. El paciente no tiene hepatitis B aguda porque los anticuerpos IgM contra el antgeno central de hepatitis B son negativos y los anticuerpos totales contra antgeno central de hepatitis B son positivos. Los anticuerpos contra antgeno central de hepatitis B aparecen antes del desarrollo de anticuerpos contra el antgeno de superficie de hepatitis B. En infecciones agudas se encuentra aumento de IgM; en infecciones crnicas se observa principalmente aumento de IgG.

FIG. 1-12

FIG. 1-13

Respuestas: 7880

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La presencia de anticuerpos contra antgeno central de hepatitis B con resultados positivos en las pruebas de antgenos de superficie de hepatitis B indica infeccin crnica. La infeccin por hepatitis delta requiere la presencia de antgeno de superficie de hepatitis B. La hepatitis delta ocurre en forma simultnea con hepatitis B aguda o en etapas ms avanzadas, en casos de infeccin crnica por hepatitis B (figs. 1-14 y 1-15). No existen pruebas para el antgeno de la hepatitis C. Esto no se observa en casos de hepatitis A aguda, en la que suelen encontrarse concentraciones muy elevadas de transaminasas. Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis aparecen despus de un mes y se acompaan de aumento en las concentraciones de transaminasas (fig. 1-16).

FIG. 1-16

FIG. 1-14

FIG. 1-15

La vacuna contra la hepatitis A est indicada para sujetos con hepatopata crnica. Si el paciente tiene hepatitis C, entonces tambin est indicada la vacuna contra hepatitis B. Esta vacuna consiste sobre todo en antgeno de superficie de hepatitis B que causa la produccin de anticuerpos de superficie contra hepatitis B. El paciente ya tiene antgeno de superficie de la hepatitis C y por tanto la opcin C es incorrecta. No es necesario verificar el diagnstico con medicin cualitativa de la carga vrica de hepatitis B. La carga vrica de hepatitis B por medios cuantitativos podra ser de utilidad para valorar el tratamiento antivrico. La nica razn para indicar la administracin de la vacuna de hepatitis A es para el cnyuge si el enfermo tiene hepatitis A aguda. No es necesario investigar otras causas de hepatitis porque ya se estableci el diagnstico de hepatitis B crnica. Si el sujeto es positivo para HBeAg se considera como individuo de alto riesgo para la diseminacin de hepatitis B. El antgeno de hepatitis Be es la polimerasa de DNA que muestra replicacin activa del virin de hepatitis B. Estos pacientes son 100 veces ms infecciosos que los que carecen del antgeno de la hepatitis Be. El perodo de intervalo consiste en el tiempo en que el paciente se recupera de la hepatitis B. El antgeno de hepatitis Bs es negativo y los anticuerpos contra hepatitis Bs no se han desarrollado. El diagnstico se establece por la presencia de antgeno central de hepatitis B. Esto se muestra la figura 1-17. Todo paciente con resultados positivos en la prueba de antgeno de superficie de hepatitis B se encuentra en riesgo de hepatitis delta. Este paciente tambin se encuentra en riesgo de

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hepatitis delta porque tiene resultados positivos en la prueba de antgeno de superficie de hepatitis B. No hay aumento en las concentraciones de transaminasas, e incluso pueden encontrarse en concentraciones normales, lo cual impide el tratamiento antivrico. El nivel de produccin de virus indicado por la carga vrica cuantitativa de hepatitis B, junto con la valoracin de la patologa heptica subyacente son los mejores indicadores de la necesidad de tratamiento. Como se mencion antes, los anticuerpos contra hepatitis Be mostrarn si el paciente es menos contagioso y tal vez tengan una carga vrica baja. (Mandell, pp. 300-305, 1671, 1934-1936)

enfermedad. Los diabticos son ms propensos a la candidosis. No obstante, el paciente no tiene antecedentes de instrumentacin, colocacin de catteres intravenosos u otras situaciones que podran ocasionar candidosis diseminada. Los diabticos tienen alto riesgo de desarrollar infeccin por C. immitis, pero se carece de antecedentes de que el paciente viva en un rea endmica para este microorganismo. Los diabticos tambin se encuentran en alto riesgo de mucormicosis rinocerebral. La resonancia magntica nuclear de crneo mostrar afeccin de los senos paranasales. Sin embargo, las manifestaciones clnicas de este paciente no son compatibles con mucormicosis rinocerebral. (Huhn GD et al., West Nile virus in the United States: Update on an emerging infectious disease. Am Fam Physician 2003;68:653660, 671-672). 83. C) Las cefalosporinas y las penicilinas actan al interferir con etapas avanzadas de la sntesis de la pared celular bacteriana, aunque no se comprende por completo las reacciones bioqumicas precisas. El peptidoglucano proporciona estabilidad mecnica a la pared celular por el alto grado de enlaces cruzados con los residuos alternados de carbohidratos de amino piranosida (N-acetilglucosamina y cido N-acetilmurmico). La formacin de enlaces cruzados ocurre por la accin de la enzima transpeptidasa. En esta reaccin, el residuo terminal de glicina del puente de pentaglicina se une con el cuarto residuo del pentapptido (D-alanina) con lo que los betalactmicos inhiben la liberacin del quinto residuo (D-alanina). (Hardman et al., pp. 1190-1191). 84. C) El aciclovir es un frmaco antivrico til. Cuando se utiliza por va intravenosa se precipita en los tbulos renales y causa nefrotoxicidad, un efecto secundario que ocurre principalmente en individuos deshidratados. (Hardman et al., p. 1318) 85. D) 86. E) 87. A)

FIG. 1-17

81. C) 82. A)

Explicacin de las preguntas 81 y 82


Este es un cuadro clnico clsico de infeccin por virus del Nilo Occidental. Las fasciculaciones de la lengua son consecuencia de la inflamacin de la base del encfalo. Este paciente tiene la edad apropiada para la infeccin por el virus del Nilo Occidental y sufre inmunodepresin a causa de la diabetes. El diagnstico puede establecerse al realizar medicin de las concentraciones de IgM contra virus del Nilo occidental en el lquido cefalorraqudeo. Los diabticos pueden tener meningitis criptoccica. La puncin lumbar en estos casos suele ser normal, con aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo, mientras que la rabdomilisis no es una caracterstica de esta

Explicacin de las preguntas 85 a 87


El paciente tiene infiltrados intersticiales difusos en la radiografa torcica que corresponden por el tiempo de evolucin y por las caractersticas clnicas a histoplasmosis aguda por inhalacin. Esto

Respuestas: 8192

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puede observarse en pacientes como espelelogos aficionados que han permanecido en cuevas con murcilagos. El arrastrarse a travs de la cueva pone en movimiento las esporas de histoplasmosis que crecen en el guano de los murcilagos. El perodo de incubacin para la influenza es de uno o dos das; se transmite principalmente por diseminacin de secreciones nasales o a travs de las manos. Los otros miembros de la expedicin no se enfermaron, como sera de esperarse en el caso de influenza. La aspergilosis diseminada ocurre en pacientes inmunocomprometidos con defectos en la inmunidad humoral y celular. Este paciente no tiene este trastorno. La radiografa torcica podra tener el aspecto de tuberculosis miliar, pero la asociacin con la exploracin de cuevas 14 das antes hace menos probable el diagnstico de tuberculosis e incrementa la posibilidad de histoplasmosis. No hay antecedente de que el paciente sufra inmunodepresin por VIH, lo que lo pondra en riesgo para neumona por P. jiroveci. Los estudios serolgicos para hongos permiten establecer el diagnstico, pero los resultados positivos para las etapas aguda y de convalecencia tardan tres semanas para dar resultados. Slo son de utilidad con fines de investigacin en casos de brotes epidmicos. Las otras opciones no satisfacen las razones mencionadas antes. El tratamiento de la histoplasmosis respiratoria aguda se basa en la gravedad de la hipoxia y tal vez se necesite la medicin de gases en sangre arterial para establecer la necesidad de tratamiento. Ninguna de las infecciones micticas mencionadas son transmisibles de persona a persona y por tanto no es necesario el aislamiento respiratorio. La histoplasmosis es causada por un hongo dimorfo y crece como levadura a temperatura corporal y como moho a temperatura ambiental. Los mohos producen esporas que son infecciosas. Ocurre una situacin similar con Cryptococcus neoformans. Coccidioides immitis y Aspergillus no se transmite de persona a persona. (Mandell, pp. 2720-2732). 88. D) 89. E)

por encontrarse en un rea endmica. La figura 1-4 muestra una radiografa con lesin cavitaria, perifrica, de pared delgada e infiltrado en el lbulo inferior derecho. Este paciente recibi un trasplante renal hace un ao y es posible que tenga infeccin tuberculosa e infecciones micticas diseminadas. Es interesante el hecho de que el paciente haya viajado a travs de la zona sur de Sonora, donde la coccidioidomicosis es endmica. El citomegalovirus produce un patrn de infiltrado intersticial difuso en las radiografas torcicas, al igual que el Pneumocystis e Histoplasma capsulatum. En todo paciente inmunodeprimido y con estas manifestaciones clnicas debe realizarse broncoscopia de fibra ptica con lavado broncoalveolar por la incapacidad para producir una muestra adecuada de esputo. Ya se sabe que el sujeto es positivo al PPD, y por tanto la prueba cutnea no es de utilidad. No se menciona que el enfermo haya estado en un rea endmica de histoplasmosis. Una remota posibilidad consiste en la realizacin de una prueba de antgenos sricos contra el criptococo. El Criptococcus puede producir neumopata con enfermedad cavitaria en individuos inmunodeprimidos como ste, y por tanto el paciente tiene alto riesgo de sufrir meningitis. (Mandell, pp. 2749-2752). 90. B) El tacrolimo (FK506) inhibe la activacin de las clulas T al unirse a la protena especfica FKBP. El resultado es la inhibicin de la activacin dependiente de la calcineurina de la expresin gentica de linfocinas, apoptosis, y desgranulacin. La ciclosporina tiene mecanismo similar, pero se une a una protena citoplsmica diferente (ciclofilina). (Hardman et al., p. 1469). 91. D) La zidovudina (AZT) es un frmaco antivrico prototipo que se utiliza contra retrovirus como el VIH. AZT sufre fosforilacin secuencial a la forma trifosfato y puede ocasionar inhibicin competitiva de la transcriptasa inversa al sustituir al trifosfato de timidina. Por ltimo, AZT se incorpora al DNA y causa inhibicin de la polimerasa de DNA vrico. La amantadina inhibe la prdida de cubierta vrica y tambin el ensamble de nuevos virus. El interfern contribuye a la resistencia vrica al estimular la sntesis de varias protenas que tienen accin antivrica. (Hardman et al., pp. 1353-1354). 92. B) Los aminoglucsidos se acumulan en las clulas del tbulo proximal renal lo que ocasiona un

Explicacin de las preguntas 88 y 89


El cuadro clnico es compatible con la enfermedad causada por C. immitis, por la naturaleza cavitaria de la lesin en la radiografa torcica y

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defecto en la capacidad de concentracin renal y reducen la filtracin glomerular despus de varios das. La alteracin de la funcin renal casi siempre es reversible. La estreptomicina, en particular, puede daar el nervio ptico. Los aminoglucsidos tambin pueden causar ototoxicidad unilateral o bilateral y suele ser irreversible. (Hardman et al., p. 1229). 93. D) V. vulnificus se asocia con septicemia en pacientes con hepatopata que consumen ostras o en aquellos con heridas contaminadas con agua salada, como la causada por los anzuelos de pescar. Pasteurella multocida es una causa de celulitis por exposicin a saliva de gato como consecuencia de mordeduras o araazos. Eikenella corrodens se asocia con la celulitis causada por mordeduras de seres humanos. Staphylococcus y Streptococcus son las causas ms comunes de celulitis. La tincin de Gram muestra microorganismos gramnegativos con forma de coma, rasgo caracterstico de los vibrios. (Mandell, p. 2274). 94. D) Las cefalosporinas no son apropiadas para el tratamiento de la enfermedad causada por Enterococcus faecalis. Este microorganismo en ocasiones es sensible a las cloroquinas, pero es una opcin poco fiable. La combinacin de ampicilina y aminoglucsidos tiene efectos sinrgicos para Enterococcus faecalis susceptible. (Mandell p. 2151). 95. B) 96. D)

Explicacin de las preguntas 95 y 96


En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la enfermedad ms comn transmitida por vectores. Es causada por infeccin por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta que se transmite a los seres humanos a travs de la picadura de garrapatas de la familia Ixodes. Son garrapatas muy pequeas, de forma que con frecuencia las vctimas no las perciben hasta que han sido mordidas. Despus de un perodo de incubacin de tres a 30 das se forma una mcula o ppulas eritematosas en el sitio de la picadura, que se expande para formar grandes lesiones anulares con una regin central parcialmente clara o varios anillos rojizos delimitados por un anillo exterior. La lesin, conocida como eritema migratorio, a menudo tiene el aspecto de una diana para tiro al blanco. En unos cuantos das o semanas el paciente tiene sntomas seudogripales (fiebre, escalofros, mial-

gias, cefalea, fatiga) causados por la diseminacin hematgena de espiroquetas. La enfermedad de Lyme se ha encontrado en la mayor parte de Estados Unidos, pero es ms comn en la regin de Nueva Inglaterra, donde ms de 20% de las garrapatas del gnero Ixodes est infectado con la espiroqueta. Los pacientes sin tratamiento progresan a complicaciones mltiples, lo que incluye trastornos neurolgicos, musculoesquelticos o cardacos. La enfermedad de Lyme suele diagnosticarse al identificar los sntomas y signos, junto con pruebas serolgicas. Sin embargo, las pruebas serolgicas pueden ser negativas por varias semanas despus de la infeccin. Se realizan mediciones de IgG e IgM en muestras de individuos con infeccin aguda y en convalescencia. Slo 20 a 30% de los individuos con exposicin tendr resultados positivos en las pruebas en etapa aguda para anticuerpos, y 70 a 80% de los individuos en etapa de convalecencia tendr resultados positivos. Las muestras con resultados positivos en el anlisis de ELISA deben confirmarse con pruebas de inmunotransferencia. En pacientes con alta probabilidad de enfermedad de Lyme, por ejemplo aquellos con eritema migratorio, se recomienda la administracin de antibioticoterapia emprica, de preferencia con doxiciclina. En adultos con enfermedad de Lyme en etapas iniciales el antibitico preferido para su tratamiento es la doxiciclina, por su eficacia contra esta enfermedad y otras infecciones como la erliquiosis granuloctica humana, que tambin es transmitida por garrapatas del gnero Ixodes. No es recomendable iniciar el tratamiento hasta que los ttulos se vuelvan positivos en la etapa de convalecencia en individuos que tienen alta probabilidad de padecer enfermedad de Lyme, porque esto puede dar origen a mayores complicaciones y a la necesidad de tratamientos ms prolongados y ms intensivos. Para etapas ms avanzadas de la enfermedad, por ejemplo la afeccin del sistema nervioso o bloqueo cardaco de tercer grado es necesario el tratamiento con antibiticos parenterales. La ceftriaxona es el frmaco preferido. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1061-1064). 97. C) 98. C)

Explicacin de las preguntas 97 y 98


Las pautas para la prevencin de las infecciones oportunistas en personas infectadas por VIH reco-

Respuestas: 93103

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miendan el inicio de trimetoprim con sulfametoxazol de doble potencia, una tableta el da para la profilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii cuando el recuento de clulas CD4 se encuentre por debajo del 200/L. La azitromicina y claritromicina se recomiendan para el complejo por M. avium cuando el recuento de clulas CD4 se encuentra por debajo de 50/L. La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos y como tal, est contraindicada en presencia de enfermedad por VIH con bajos recuentos en el nmero de clulas CD4. Si el paciente no tiene antecedente de varicela o inmunizacin contra dicha enfermedad y tiene exposicin significativa a sta, se recomienda la administracin de inmunoglobulina especfica contra varicela. Para la profilaxis de la infeccin por CMV se recomienda la administracin de ganciclovir si hay antecedente de enfermedad de rgano terminal. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 1881). En personas con VIH se considera que el PPD es positivo si la induracin es de 5 mm. En pacientes con radiografa torcica normal, sin sntomas de enfermedad activa y sin antecedentes de tratamiento por PPD positivo previo, el tratamiento recomendado consiste en isoniazida durante nueve meses. En ausencia de imgenes radiogrficas o sntomas sospechosos es innecesario realizar pruebas para bacilos acidorresistentes. Tal vez sea necesario realizar una prueba con dosis de refuerzo si la prueba inicial fue positiva. El tratamiento con mltiples frmacos podra estar indicado slo cuando se sospeche o confirme el diagnstico de tuberculosis activa. (www. cdc.gov). 99. D) En Estados Unidos, las mordeduras por animales, por lo comn perros y gatos, causan ms de un milln de heridas por ao. Las mordeduras y araazos por gatos estn propensos a infectarse con microorganismos que suelen encontrarse en la orofaringe del animal. Estas infecciones tienden a ser polimicrobianas e incluyen estreptococo hemoltico alfa, estafilococos y Pasteurella entre otras. Las infecciones por Pasteurella tienden a diseminarse con rapidez en el lapso de horas. Las mordeduras de gato pueden ocasionar la transmisin de rabia y ttanos. En el caso de mascotas bien atendidas en interiores, es poco probable la infeccin por rabia y suele ser innecesario administrar vacunas, aunque se debe reportar la lesin al departamento de salud (dependiendo de la legislacin local). No es necesario administrar el refuerzo dT porque la nia recibi la dosis hace

un ao. Tampoco se requiere el desbridamiento quirrgico porque la herida fue superficial y la funcin de la mano es normal. Si hubiera datos de lesin a tendones, nervios o vasos sanguneos de importancia, entonces estara indicada la valoracin por un cirujano. La atencin local de la herida no es una medida apropiada por la propensin de las heridas por mordeduras de gato a infectarse. Se recomienda la profilaxis con antibiticos para heridas por mordeduras de gato, en particular en lesiones de las manos. El tratamiento de primera lnea consiste en la combinacin de un antibitico betalactmico y un inhibidor de la betalactamasa, por ejemplo amoxicilina con clavulanato. Un rgimen teraputico alternativo consiste en la administracin de trimetoprim con sulfametoxazol o una fluoroquinolona. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 817-819). 100. B) 101. D) 102. C) 103. D)

Explicacin de las preguntas 100 a 103


La anemia ferropriva se caracteriza por cifras bajas de volumen corpuscular medio, bajas concentraciones de ferritina y concentraciones elevadas de protoporfirinas eritrocticas en suero. La microcitosis y la hipocroma son caractersticas distintivas en el extendido de sangre perifrica. El aumento en las concentraciones de protoporfirinas eritrocticas en suero tambin se observa en la anemia de las enfermedades crnicas y en el envenenamiento crnico por plomo. La mayor parte del hierro corporal se almacena en los eritrocitos. Cantidades pequeas de hierro se encuentran unidas a protenas cmo transferrina y lactoferrinas. Los varones tienen en promedio casi 1 g de hierro almacenado, y las mujeres casi 600 mg. El consumo diario de hierro es de casi 10 a 20 mg, de los cuales se absorben slo 5 a 10%. En condiciones normales las necesidades corporales de hierro son de 1 mg por da para compensar las prdidas normales. La causa ms comn de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa. Rara vez es ocasionada por secrecin excesiva de cido gstrico (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison). El extendido de sangre perifrica no permite hacer el diagnstico diferencial entre las deficiencias de cobalamina y folato, porque ambas muestran

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macrocitosis y neutrfilos hipersegmentados. En la deficiencia de cobalamina hay aumento en las concentraciones de cido metilmalnico y homocistena. La deficiencia de folato se origina del consumo insuficiente o de trastornos en la absorcin. Las reservas corporales de folato son bajas, y las personas que tienen un consumo inadecuado tendrn anemia en unos cuantos meses. El consumo diario recomendado de folato es de 400 g por da. La anemia no es un diagnstico por s mismo, es un signo objetivo de la presencia de enfermedad. Siempre hay una causa subyacente a este trastorno y en la mayor parte de los casos el interrogatorio y exploracin fsica amplios permiten establecer la fisiopatologa de la anemia y elegir el tratamiento apropiado. (Hoffman, pp. 397406, 446-470). 104. D) El tiempo de tromboplastina parcial activado mide los componentes de la va intrnseca (factores de contacto, FII,FXI, FIX, FVIII) y la va comn (FX, FII, FV y fibringeno). El tiempo de protrombina mide la va extrnseca (FVII) y los factores de la va comn. En este caso, el paciente tiene prolongacin aislada del tiempo de tromboplastina parcial activado y el diagnstico ms probable es la deficiencia de los factores XI, IX u VIII. Los pacientes con deficiencia de factor XII no tienen ditesis hemorrgica. (Hoffman, p. 1843). 105. E) El uso de clozapina causa supresin de la mdula sea, lo que incluye la agranulocitosis. La incidencia es cercana a 1% con varios meses de tratamiento, sin relacin con la dosis. Los pacientes deben ser vigilados de manera estrecha. Con otros frmacos antipsicticos ocurren trastornos hematolgicos con mucho menos frecuencia, como leucocitosis leve y otras discrasias sanguneas. (Hardman et al., p. 503). 106. E) La warfarina acta como antagonista de vitamina K al bloquear la regeneracin de la forma reducida de la vitamina. El resultado es un decremento en la produccin de factores de coagulacin II, VII, IX y X con prolongacin del tiempo de sangrado. La toxicidad por warfarina puede corregirse al incrementar la disponibilidad de vitamina K. (Hardman et al., pp. 1526-1530). 107. D) El sulfato de protamina es una base fuerte y se cree que inhibe a la heparina cida por medios electrostticos. Sin embargo, no afecta la agregacin plaquetaria inducida por heparina. La cimetidina es un antagonista H2 que incrementa la

respuesta anticoagulante por un mecanismo no conocido. El clofibrato es un frmaco utilizado para reducir las concentraciones plasmticas de lpidos. La vitamina K se utiliza para antagonizar el efecto de la warfarina y las heparinasas no tienen utilidad clnica. (Katzung, p. 548). 108. B) Celecoxib es un inhibidor selectivo de los mediadores de la inflamacin producidos a travs de la va de la enzima ciclooxigenasa (COX) II. COX I se expresa en forma constitutiva en la mayor parte de los tejidos, lo que incluye a las plaquetas, en tanto que COX II no. En las plaquetas, COX I media la sntesis de tromboxano, un eicosanoide que fomenta la agregacin plaquetaria. Celecoxib no prolonga el tiempo de sangrado, porque no inhibe la sntesis de tromboxano mediante la inhibicin de COX I, a diferencia de otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, que no tienen actividad selectiva para las diferentes isoformas de COX y por tanto si tienen este efecto. (Katzung, pp. 582-583). 109. B) El hiperparatiroidismo primario es comn en mujeres posmenopusicas y ms de 80% de los pacientes acude sin sntomas. La manifestacin ms comn es la prdida de tejido seo, por lo general asociado con deficiencia de estrgenos. El aumento en las concentraciones de calcio, disminucin en las concentraciones de fosfato y aumento del calcio urinario son caractersticas tpicas de esta enfermedad. El sndrome de leche y alcalinos es principalmente una enfermedad de tipo histrico que ocurra en pacientes que reciban grandes cantidades de calcio y sustancias alcalinas y que se manifestaba con insuficiencia renal, aumento de las concentraciones de fosfato y alcalosis. La paciente tiene funcin renal normal y concentracin relativamente baja de calcio, lo que excluye este diagnstico. La hipercalcemia hipocalcirica familiar es un trastorno autosmico dominante que se diagnostica por bajas cifras de depuracin de calcio en orina. La falta de insuficiencia renal excluye el diagnstico de hiperparatiroidismo secundario. La radiografa torcica normal y la concentracin de hemoglobina hacen poco probables los diagnsticos de sarcoidosis y mieloma mltiple. La osteoporosis posmenopusica y la osteomalacia se excluyen por el aumento en las concentraciones de calcio. (Larsen, pp. 13231332). 110. B) La vitamina D es en realidad una hormona que, junto con la hormona paratiroidea y calcitonina, regulan la concentracin plasmtica de

Respuestas: 104117

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calcio. Una accin de la vitamina D es incrementar la concentracin plasmtica de calcio que puede verse reducida en casos de hipoparatiroidismo. El escorbuto se asocia con deficiencia de vitamina C. La neuritis alcohlica se asocia con deficiencia de tiamina. (Hardman et al., pp. 1731-1732). 111. D) En la valoracin de un ndulo tiroideo espordico en un paciente eutiroideo, es de importancia fundamental conocer si el ndulo es maligno o benigno. La prueba diagnstica de mayor utilidad es la biopsia por aspiracin con aguja fina. La ecografa diferencia las estructuras qusticas y slidas y la mayor parte de los ndulos tiene algunos componentes slidos. La gammagrafa muestra reas de hipocaptacin en ms de 85% de los pacientes. Ninguna de estas pruebas, ni la CT permiten establecer en forma fiable el diagnstico de ndulo benigno o maligno. Los anticuerpos antitiroideos no son de utilidad para valorar un ndulo tiroideo en un paciente eutiroideo. En ocasiones se utiliza para la valoracin de las tiroiditis. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 2083). 112. A) Los frmacos para el tratamiento del hipertiroidismo pueden dividirse en cuatro categoras: 1) frmacos antitiroideos, que interfieren directamente con la sntesis de hormonas tiroideas, por ejemplo el propiltiouracilo; 2) inhibidores inicos como el tiocianato que bloquea los mecanismos de transporte de yodo; 3) administracin de dosis elevadas de yodo, que disminuyen la liberacin de hormonas tiroideas y 4) yodo radioactivo, que destruye el tejido tiroideo a travs de la radiacin gamma. En particular, el propiltiouracilo inhibe la incorporacin de yodo a los residuos de tirosilo de la tiroglobulina e inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo para formar las yodotironinas. Estos efectos son consecuencia de la inactivacin de la enzima peroxidasa, que ocurre cuando el radical hem se encuentra en estado oxidado. (Hardman et al., pp. 1580-1582). 113. A) La paciente tiene sndrome de Sheehan, la necrosis de la hipfisis relacionada con el parto. Tiene panhipopituitarismo, pero la hormona que debe reemplazarse con mayor urgencia es la hidrocortisona. No deben administrarse hormonas tiroideas hasta despus de la administracin de glucocorticoides. La hiponatremia se corrige con glucocorticoides y solucin salina. La paciente no tiene deficiencia de mineralocorticoides, porque no tiene insuficiencia suprarrenal

primaria y por tanto no est indicado el uso de fludrocortisona. (Larsen, p. 258). 114. C) Al parecer la paciente cursa con hipoglucemia y neuroglucopenia significativas. El diagnstico diferencial incluye el uso de sustancias como sulfonilureas o alcohol, sndromes de insuficiencia endocrina como insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo e hipotiroidismo, administracin de insulina e insulinoma. La mejor forma para establecer el diagnstico es medir las concentraciones de cada una de estas sustancias en una muestra tomada al momento de la hipoglucemia. (Larsen, pp. 1599-1604). 115. E) El triamtereno interfiere con el transporte de sodio en los tbulos colectores de la nefrona, con un incremento leve en la excrecin de Na+. Como el Na+ es normalmente intercambiado por K+ en este segmento de la nefrona, la disminucin del transporte de sodio ocasiona disminucin en la excrecin de potasio. Las acciones de estos diurticos son similares a las de la espironolactona, pero no implican el bloqueo de los receptores de aldosterona. (Hardman et al., pp. 777-779). 116. D) Las preparaciones de insulina se dividen en cuatro categoras, de acuerdo al tiempo de inicio y duracin de accin despus de la administracin subcutnea: accin rpida, accin corta, accin intermedia y accin prolongada. Las preparaciones de accin rpida incluyen a la insulina lispro y a la insulina de aspartato. Las dos insulinas de accin prolongada, la insulina glargina (Lantus) y la insulina ultralenta tienen duracin de accin de ms de 24 h. La insulina de accin intermedia (NPH e insulina lenta) tienen inicio y duracin de accin intermedia entre la insulina regular y la insulina zinc protamina. (Katzung, pp. 696701). 117. E) Las concentraciones extremadamente bajas de TSH sugieren que el paciente tiene hipertiroidismo, con mayor probabilidad por un adenoma tiroideo funcional autnomo o por un ndulo caliente. En general, estos ndulos suelen ser de ms de 3 cm de dimetro para que causen hipertiroidismo. Se asocian con una tasa muy baja de neoplasias y por tanto no requieren aspiracin con aguja fina. El diagnstico podra confirmarse por incremento en la captacin de un radiofrmaco en un rea del ndulo, con supresin de la captacin en el resto de la glndula tiroides. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 2083).

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118. D) La paciente tiene caractersticas clnicas de hipertiroidismo por tiroiditis puerperal. Es un proceso autoinmunitario con fuga de hormona tiroidea almacenada en la glndula. El hipertiroidismo cede en forma espontnea y no se asocia con la sntesis de nueva hormona tiroidea. Por tanto, no est indicada la administracin de metimazol. No hay dolor en la glndula tiroides, y por tanto no corresponde con una tiroiditis subaguda (de DeQuervain) y no estn indicados los glucocorticoides. La captacin de yodo radiactivo es baja, y por tanto no est indicado el tratamiento con ste. El nico tratamiento necesario durante esta fase de la enfermedad es el control de los sntomas con propranolol. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 2075). 119. E) El enfermo muestra las caractersticas clnicas tpicas de un sndrome de enfermedad no tiroidea. La concentracin total de tiroxina es baja pero la concentracin de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) tambin est baja (con base en el incremento en la captacin de T3 por resinas), de forma que el ndice de tiroxina libre se encuentra en el rango normal. La baja concentracin de TBG se relaciona con la desnutricin del sujeto. Las bajas concentraciones de T3 y TSH se relacionan con su enfermedad y con el uso de glucocorticoides y dopamina, que disminuyen las concentraciones de TSH. Las concentraciones de T3 inversa son elevadas por el bloqueo de la conversin de T4 a T3 a causa de la enfermedad. Este dato excluye el hipopituitarismo como causa subyacente. No hay tratamiento especfico para este problema, excepto por el tratamiento de la enfermedad de fondo. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 2075). 120. C) 121. C)

causan signos de exceso de andrgenos o acantosis nigricans. La prueba de estimulacin con cosintropina puede utilizarse para el diagnstico de insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones de hormona de crecimiento pueden elevarse en acromegalia o en algunos tumores hipofisiarios. Las mujeres con PCOS tienen alto riesgo de intolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias e hipertensin. Los individuos con sndromes de resistencia a la insulina por lo comn muestran hipertrigliceridemia con bajas concentraciones de HDL. (Larsen, pp. 627-633). 122. E) La necrlisis epidrmica txica es una reaccin farmacolgica causada por sulfonamidas, lamotrigina, difenilhidantoinato, alopurinol, penicilina y otros frmacos. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y erosiones de una o varias superficies mucosas. Hay mculas diseminadas de color rojizo oscuro y la aparicin de ampollas que se rompen dando origen a erosiones grandes. La necrlisis epidrmica txica causa erosiones que afectan ms de 30% del rea de superficie corporal. En la forma leve, conocida como sndrome de Stevens-Johnson el rea afectada suele ser menor de 10%. La biopsia cutnea muestra separacin subepidrmica. La clindamicina no es una causa comn de necrlisis epidrmica txica. El diagnstico diferencial de este trastorno es con sndrome de piel escaldada, un trastorno mediado por las toxinas A y B de Staphylococcus aureus que causan exfoliacin. Los pacientes afectados tienen eritema doloroso diseminado y erosiones cutneas superficiales. No hay afeccin de la mucosa bucal y la biopsia cutnea muestra separacin intraepidrmica. El pnfigo vulgar es un trastorno autoinmunitario que forma ampollas, originado por autoanticuerpos IgG contra las molculas de adhesin de los queratinocitos. Los pacientes afectados tienen ampollas flccidas de la piel y mucosa bucal. La biopsia cutnea muestra separacin intraepidrmica. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 321, 109, 311). 123. C) La presentacin clsica del herpes simple consiste en vesculas o pstulas agrupadas, con base eritematosa. Los sitios ms comunes de infeccin son los labios y los genitales; sin embargo, el rea del sacro no es un sitio habitual de infeccin. La presentacin clsica del herpes zoster es con vesculas o pstulas agrupadas con base eritematosa, por lo general en el trayecto de un dermatoma.

Explicacin de las preguntas 120 y 121


La paciente tiene caractersticas tpicas de sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS) asociado con resistencia a la insulina y sndrome metablico. El hiperandrogenismo y la oligomenorrea sin otras causas conocidas (p. ej., hiperplasia suprarrenal congnita), permiten establecer el diagnstico de PCOS. El hirsutismo y acn son consecuencia del hiperandrogenismo que acompaa al PCOS. Los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia contribuyen a los trastornos menstruales pero no

Respuestas: 118132

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En pacientes con sida pueden ocurrir episodios recurrentes de herpes zoster, pero son extremadamente infrecuentes en el resto de la poblacin. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 10371038, 1115; Fitzpatrick, p. 2077). 124. D) El cncer cutneo que no corresponde a melanoma es el tipo de cncer ms comn en Estados Unidos y casi 80% corresponde a carcinomas basocelulares, en tanto que 20% corresponde a carcinomas epidermoides. Sin incluir al cncer cutneo que no corresponde a melanoma, los tres cnceres ms comunes en mujeres estadounidenses son el mamario, pulmonar y colorrectal; en varones son el prosttico, pulmonar y colorrectal. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 497; American Cancer Society website 2003). 125. A) El tratamiento tpico ms eficaz para el acn comednico es la administracin tpica de retinoides como la tretinona (Retin A). Los antibiticos tpicos y orales son ms eficaces contra el acn pustuloso. La administracin oral de isotretinona est indicada para acn nodulodisplsico grave que no responde a otros tratamientos. 126. D) La paciente tiene un absceso bacteriano en la regin central de la frente. Tiene eritema asociado y edema de los prpados que sugieren celulitis orbitaria. El tratamiento adecuado incluye la obtencin de hemocultivos, antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro y estudios de imagen de la rbita. La celulitis orbitaria puede originarse de sinusitis bacteriana asociada. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 173). 127. D) Este paciente tiene soriasis grave con afeccin de un gran porcentaje de la superficie corporal total y de manos y pies. Los frmacos tpicos no son eficaces contra la soriasis palmoplantar o contra la soriasis muy diseminada (con afeccin >10% del rea de superficie corporal). La fototerapia est relativamente contraindicada en este paciente por el antecedente de mltiples cnceres cutneos previos. El metotrexato por va oral a menudo es eficaz en el tratamiento de la soriasis grave y la FDA ha aprobado su utilizacin para esta indicacin. La soriasis suele ser una enfermedad de por vida. La prednisona por va oral no es una opcin teraputica por los mltiples efectos secundarios relacionados con el tratamiento crnico con

prednisona. La soriasis pustulosa es una enfermedad potencialmente letal que ocurre en esta poblacin de pacientes cuando se interrumpe la administracin de prednisona. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 292). 128. A) La anafilaxis es una reaccin alrgica multisistmica aguda a un antgeno en particular en pacientes sensibilizados. La reaccin puede ser leve o grave. Las manifestaciones clnicas incluyen urticaria y angioedema, edema larngeo con disnea, broncoespasmo, taquicardia, hipotensin, vmito y diarrea. El paso inicial en el tratamiento de la anafilaxis leve es la administracin de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina subcutnea al 1:1 000. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 19491950). 129. A) 130. D)

Explicacin de las preguntas 129 y 130


En pacientes con melanoma confinado a la piel (sin datos de enfermedad metastsica), el factor pronstico de mayor importancia es la profundidad histolgica de Breslow del tumor. La edad del paciente y ubicacin del tumor son de importancia en el pronstico, pero en menor grado. Las lesiones en antebrazos y piernas tienen mejor pronstico; las lesiones de la piel cabelluda, manos, pies y mucosas tienen el peor pronstico, al igual que las personas ancianas. Los pacientes con melanoma metastsico confinado a los ganglios linfticos regionales se encuentran en etapa III. Los pacientes con metstasis ms all de los ganglios linfticos regionales se encuentran en etapa IV. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed., p. 555) 131. C) La incidencia y gravedad de herpes zoster son mayores en pacientes con inmunodepresin. Esta poblacin incluye pacientes con linfoma, leucemia o infeccin por VIH, pacientes sometidos a trasplante de mdula sea e individuos que reciben tratamiento inmunosupresor crnico. Sin embargo, es notable la tendencia de los pacientes con infeccin por VIH a sufrir mltiples recurrencias de herpes zoster. (Fitzpatrick, p. 2077). 132. A) La duracin de accin de los anestsicos locales es proporcional con el tiempo de contacto con los nervios. Por tanto, si el frmaco permanece en el nervio, el perodo de analgesia ser ms

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1: Medicina interna

prolongado. La utilizacin de un frmaco vasoconstrictor, como la adrenalina, disminuye la absorcin sistmica del anestsico local. Con la disminucin de la absorcin, el anestsico permanece ms tiempo en el sitio deseado y se absorbe con mayor lentitud, lo que permite la destruccin por accin de las enzimas y con menores efectos txicos sistmicos. (Hardman et al., pp. 372-373). 133. C) La deficiencia de C1q, junto con deficiencias de otras C1, C2 y C4 ocasionan sndromes inmunitarios complejos que son similares desde el punto de vista clnico con el lupus. Las deficiencias de C5, C6, C7 y C8 a menudo ocasionan infecciones invasoras recurrentes por Neisseria (meningitidis o gonorrhoeae). (Harrisons Principles of Internal Medicine, p. 1826). 134. E) 135. D)

de hipersensibilidad graves a la penicilina se debe evitar el uso de cefalosporinas. El resto de los frmacos no tiene relacin estructural con la penicilina y por tanto la sensibilidad cruzada no es motivo de preocupacin. (Hardman et al., pp. 1203-1205). 137. A) La adrenalina es el frmaco preferido para el tratamiento del choque anafilctico grave, porque tiene actividad sobre los receptores adrenrgicos y . El efecto adrenrgico causa constriccin de las arteriolas ms pequeas y de los esfnteres precapilares, con reduccin notable del flujo sanguneo cutneo. Las venas y arterias de gran calibre tambin responden a la adrenalina. Los efectos adrenrgicos de la adrenalina causan relajacin del msculo liso bronquial e inducen una broncodilatacin potente, que es ms evidente cuando se contrae el msculo bronquial, por ejemplo en el choque anafilctico. La noradrenalina y la dopamina no son frmacos de eleccin porque no tienen accin sobre los receptores 2 y por tanto no causan la broncodilatacin necesaria para el tratamiento del choque anafilctico. El isoproterenol tiene una accin potente sobre los receptores , pero prcticamente no tiene accin sobre los receptores , y por tanto producir ms vasodilatacin que vasoconstriccin. La fenilefrina es un frmaco inapropiado para el tratamiento del choque anafilctico porque tiene poco efecto sobre los receptores y no causa broncodilatacin. (Hardman et al., pp. 223-225). 138. A) 139. D) 140. B)

Explicacin de las preguntas 134 y 135


Esta paciente muestra signos y sntomas de reaccin anafilctica, probablemente a uno de los medicamentos que tom recientemente. Hay angioedema (hinchazn de labios y lengua). La disnea puede ser una manifestacin de edema larngeo o de broncoespasmo. Est en alto riesgo de afeccin respiratoria y, por tanto, de las opciones mencionadas, la ms correcta es solicitar auxilio a los servicios de urgencia. Otra opcin es que el mdico llame a los servicios de urgencia desde el consultorio. De las opciones mencionadas, la adrenalina es de mayor utilidad para corregir el problema subyacente. Los efectos adrenrgicos y ocasionan vasoconstriccin, relajacin del msculo liso bronquial y reduccin de la permeabilidad vascular. Si la paciente tiene hipoxia se necesitar oxgeno, lquidos intravenosos para la hipotensin persistente y el salbutamol es de utilidad en el tratamiento de broncoespasmo, pero la adrenalina corrige de inmediato los mltiples efectos sistmicos de la anafilaxis. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1915-1916). 136. B) La sensibilidad cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas vara de 5 a 20%. Las cefalosporinas tienen un anillo betalactmico, que es el principal determinante de la alergia a la penicilina. En personas con antecedente de reacciones

Explicacin de las preguntas 138 a 140


El paciente tiene sntomas compatibles con asma. Con el antecedente de una mudanza reciente, aunado al antecedente heredofamiliar de alergias y eccema, su asma puede clasificarse como de tipo alrgico. Es probable que ocurran sntomas episdicos de tos, disnea y sibilancias. El diagnstico de asma se establece al demostrar la obstruccin reversible de las vas respiratorias. Es probable que la obstruccin de las vas respiratorias se manifieste por reduccin en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1). Un incremento en la FEV1 de 15% despus del uso de un broncodilata-

Respuestas: 133143

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dor es un criterio de reversibilidad. Con probabilidad la radiografa torcica ser normal. Diversas enfermedades cardacas, como la insuficiencia cardaca congestiva, miocardiopatas y derrames pericrdicos pueden ocasionar cardiomegalia en las radiografas torcicas. Los infiltrados difusos pueden observarse en casos de infecciones, neumopata intersticial u otras enfermedades. El aplanamiento de los diafragmas es compatible con neumopata obstructiva prolongada, como en casos de enfisema. El tratamiento preferido para la prevencin de sntomas en todas las etapas de asma, excepto en el asma intermitente leve, es la administracin de esteroides inhalados. Todos los enfermos con asma deben recibir broncodilatadores de accin corta para el alivio de los sntomas agudos. Un modificador de leucotrienos es un tratamiento alternativo y es una buena adicin a los esteroides inhalados, pues ya estn aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes con rinitis alrgica. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1456-1463). 141. C) 142. A) 143. C)

Explicacin de las preguntas 141 a 143


La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms comn. Ocurre en casi 4% de la poblacin mayor de 60 aos edad. Se diagnostica por la presencia de complejos QRS irregularmente irregulares, con ausencia de ondas P. El complejo QRS suele ser estrecho, al igual que en las arritmias supraventriculares. El ensanchamiento de los complejos QRS ocurre en casos de anomalas de conduccin, como sndrome de Wolff-ParkinsonWhite o bloqueo de rama del haz de His. Las ondas en forma de dientes de sierra se observan en el flter auricular, otra arritmia auricular que se presenta de la misma forma que la fibrilacin auricular, pero es menos comn. Las ondas en dientes de sierra (ondas de flter) suelen tener una frecuencia que vara de 300 a 350/min. Con frecuencia el flter auricular ocasiona fibrilacin auricular. Si hubiera un infarto miocrdico inferior previo, se observaran ondas Q en las derivaciones II, III y aVF. Las ondas T acuminadas se observan en ciertos trastornos como hiperpotasie-

mia, pero no se asocian en forma sistemtica con fibrilacin auricular. La fibrilacin auricular puede ser precipitada por enfermedades cardacas o extracardacas. Entre las causas extracardacas se encuentran anomalas metablicas, lo que incluye al hipertiroidismo. De las pruebas enumeradas, la supresin en la concentracin de hormona estimulante de tiroides, que es compatible con hipertiroidismo, es el factor que con mayor probabilidad se relaciona con fibrilacin auricular. La troponina tal vez se encuentre elevada en la isquemia miocrdica aguda. La fibrilacin auricular puede ocurrir despus de infarto miocrdico, en particular cuando se complica con insuficiencia cardaca congestiva. Esto no es compatible con el caso clnico presentado. Las enfermedades renales y la diabetes pueden contribuir a ciertos trastornos que predisponen al desarrollo de fibrilacin auricular como trastornos metablicos o arteriopata coronaria. Las neumopatas aguda y crnica pueden precipitar fibrilacin auricular. En el caso de un varn por lo dems sano sin antecedentes personales patolgicos de importancia, existe una probabilidad muy baja de que la fibrilacin auricular sea la manifestacin inicial de diabetes, enfermedades renales o pulmonares en comparacin con el hipertiroidismo. Por tal razn, la opcin A es la mejor respuesta para este caso clnico. La valoracin inicial de la fibrilacin auricular suele incluir interrogatorio y exploracin fsica detallados, electrocardiograma, radiografa torcica, pruebas de funcin tiroidea y ecocardiograma. Este ltimo proporciona informacin con respecto a la funcin ventricular y a los datos de valvulopatas. Tambin permite la medicin del tamao auricular, que proporciona informacin pronstica con respecto a la capacidad para lograr y mantener un ritmo sinusal. Es necesario establecer la presencia de trombos auriculares. Las pruebas de esfuerzo pueden ser tiles si el ejercicio precipit la arritmia. Los estudios electrofisiolgicos suelen reservarse para casos de enfermedades resistentes al tratamiento mdico. El cateterismo cardaco es apropiado en casos de cardiopatas sospechadas o confirmadas como causa del trastorno. La ventriculografa con radionclidos proporciona informacin menos especfica que el ecocardiograma en este caso y no es til como prueba inicial. (Goldman and Braunwald, 333-339).

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144. B) La quinidina puede prolongar el intervalo QT, lo que da origen al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes). La hipopotasiemia es un efecto secundario de los diurticos tiazdicos que incrementa el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, que degenera a fibrilacin ventricular letal. Los diurticos tiazdicos disminuyen la eficacia de los frmacos uricosricos, de la insulina y sulfonilureas y pueden incrementar los efectos de la vitamina D. Sin embargo estos efectos no suelen poner en riesgo la vida. (Hardman et al., pp. 877, 965-966). 145. C) Las enzimas del citocromo P-450 son un componente importante de la oxidasa de funcin mixta, ubicada principalmente en el retculo endoplsmico liso heptico. sta y otras enzimas son importantes en la inactivacin de frmacos por oxidacin, reduccin y conjugacin. El fenobarbital es un estimulador potente del citocromo P-450 e incrementa el metabolismo de este frmaco y de otros medicamentos (p. ej., warfarina). El cloramfenicol inhibe esta enzima; la penicilina, hidroclorotiazida y digoxina no tienen efectos conocidos sobre el citocromo P-450. (Hardman et al., p. 13). 146. B) El objetivo del tratamiento de la angina es aliviar los sntomas e incrementar la tolerancia al ejercicio al mejorar la relacin entre el aporte y demanda de oxgeno. La nitroglicerina es un relajante del msculo liso que produce dilatacin venosa (reduce la precarga) y dilatacin arteriolar (reduce la poscarga). El efecto combinado consiste en reducir la demanda de oxgeno miocrdico, pero existe el riesgo de taquicardia refleja y aumento de la contractilidad. Estos reflejos tienden a incrementar el consumo de oxgeno y por tanto, en potencia, causan reduccin del flujo sanguneo coronario y deben evitarse. Esto se lleva a cabo al ajustar cuidadosamente la dosis de nitroglicerina o de bloqueadores utilizados en forma simultnea, por ejemplo propranolol. El verapamil es un bloqueador de los canales de calcio que es de particular utilidad en el tratamiento de la angina primaria; reduce muy poco la poscarga y por tanto no suele acompaarse de taquicardia refleja. Esto constituye una diferencia con la nifedipina, que tiene desventajas similares a la nitroglicerina. El isoproterenol est contraindicado en la angina porque podra incrementar el consumo de oxgeno miocrdico. De la misma forma, la

dobutamina, un anlogo de la dopamina, es un agonista de los receptores adrenrgicos 1 y no se utiliza en el tratamiento de la angina. (Katzung, pp. 186-197). 147. B Se ha observado que los bloqueadores disminuyen la mortalidad en pacientes que sobreviven al infarto miocrdico. Se cree que el mecanismo consiste en la supresin de las arritmias, pero esto an no se ha establecido. Otros antiarrtmicos como la flecainida y quinidina, aunque son eficaces para suprimir arritmias, en realidad pueden incrementar la mortalidad. La digoxina y nitroglicerina son eficaces para incrementar el gasto cardaco y disminuir el trabajo cardaco, pero no prolongan la supervivencia. (Katzung, pp. 154156). 148. D) 149. A) 150. E)

Explicacin de las preguntas 148 a 150


El caso clnico descrito es clsico de infarto agudo del miocardio. El paciente tiene mltiples factores de riesgo, lo que incluye tabaquismo, hipertensin e hipercolesterolemia. En estos casos con frecuencia se observa dolor torcico opresivo, que se irradia al brazo izquierdo. A menudo el primer dato electrocardiogrfico de isquemia aguda es el desarrollo de ondas T acuminadas. Por lo comn el electrocardiograma muestra elevaciones del segmento ST en el rea del vaso ocluido con depresin recproca del segmento ST en las reas no afectadas. A esto puede seguir una resolucin de las anomalas del segmento ST y la aparicin de ondas T invertidas y ondas Q. La depresin difusa del segmento PR suele ser la manifestacin inicial de pericarditis, una causa menos comn de dolor torcico. Esto a menudo progresa a elevaciones difusas del segmento ST, cuya presencia ayuda a diferenciar la pericarditis de las elevaciones focales del segmento ST que con mayor frecuencia se asocian con trombosis de arterias coronarias. Es poco probable que se observen ondas Q dentro de la primera hora de inicio de los sntomas. En este caso clnico, si bien es posible que se observe un trazo electrocardiogrficos normal, es poco probable que esto ocurra. (Goldman and Braunwald, 262-263).

Respuestas: 144155

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Las arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilacin) son complicaciones reconocidas del infarto miocrdico agudo. La presencia de fibrilacin ventricular o de taquicardia ventricular sin pulso es indicacin para realizar la valoracin primaria ABCD recomendada por el ACLS del American Heart Association. Las siglas corresponden a una nemotecnia para la permeabilidad de la va respiratoria (airway), respiracin (breathing), circulacin y desfibrilacin. El uso de adrenalina, lidocana o amiodarona se reserva para los casos en que la desfibrilacin es ineficaz. La cardioversin sincronizada se utiliza en un esfuerzo para convertir el ritmo del paciente en una taquicardia estable. (American Heart Association, ACLS provider manual, 2001. pp. 75-90). De acuerdo con los protocolos del ACLS, la valoracin primaria de la asistolia consiste en ABCCD (permeabilidad de la va respiratoria, respiracin, circulacin, confirmacin de la asistolia y desfibrilacin o identificar que la asistolia no sea un ritmo susceptible de tratamiento con desfibrilacin). En un paciente vigilado en la sala de urgencias o por telemetra, la confirmacin de asistolia verdadera incluye verificacin del ritmo en una segunda derivacin, confirmar que las derivaciones estn bien conectadas con el paciente y que los cables tienen conexin correcta. El uso de adrenalina y atropina, o bien valorar la interrupcin de las maniobras de reanimacin, seran medidas apropiadas despus de confirmar la presencia de asistolia verdadera. (ACLS provider manual, 109-122). 151. A) La principal ventaja de la heparina de bajo peso molecular es su perfil farmacocintico ms predecible que facilita la dosificacin subcutnea sin vigilancia con estudios de laboratorio. Por tanto, el frmaco puede administrarse en pacientes ambulatorios. La warfarina (no la heparina) inhibe la sntesis de los factores de coagulacin. La heparina de bajo peso molecular acta principalmente al facilitar la inhibicin del factor Xa y no por su accin sobre la trombina. La heparina, lo que incluye a la heparina de bajo peso molecular, no atraviesa la placenta. (Hardman et al., pp. 1522-1523). 152. E) Entre los sntomas ms graves de toxicidad relacionados con sobredosis de antidepresivos tricclicos se encuentran sntomas anticolinrgicos, coma, convulsiones y arritmias cardacas. La toxicidad cardaca, que se caracteriza por taquicardia

supraventricular, ensanchamiento del complejo QRS o ambos, que pueden ser especialmente difcil de tratar. Los nios son muy susceptibles a las sobredosis, que con frecuencia causan la muerte. (Hardman et al., p. 466). 153. A) La digoxina incrementa la contraccin del msculo ventricular al inhibir la bomba de Na+/ K+-ATPasa. El resultado final es un incremento en la concentracin de calcio intracelular, que facilita la contraccin miocrdica. El verapamil, propranolol, captopril y furosemida son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardaca al reducir la carga funcional al corazn. El verapamil es un bloqueador de los conductos de calcio, el propranolol es un antagonista de los receptores adrenrgicos , el captopril es un inhibidor de la enzima convertidora angiotensina y la furosemida es un diurtico de asa. (Hardman et al., pp. 916-920). 154. C) La furosemida es eficaz para el tratamiento del edema pulmonar agudo relacionado con insuficiencia cardaca congestiva en virtud de su potente accin diurtica, que elimina con rapidez el exceso de lquidos corporales. El propranolol y verapamil pueden disminuir el gasto cardaco y de esta forma empeoran la congestin. El manitol incrementa el volumen de lquido intravascular, con incremento de la congestin. La espironolactona no tiene la potencia suficiente como diurtico para tratar en forma eficaz esta enfermedad. (Hardman et al., pp. 904, 924). 155. D) La estenosis significativa (>50%) de la arteria coronaria izquierda en casos de angina estable o inestable es una indicacin para ciruga de derivacin arterial coronaria. Otras indicaciones fuertes para esta ciruga incluyen enfermedad equivalente a la oclusin de la arteria coronaria izquierda por estenosis de la arteria descendente anterior izquierda proximal y arteria circunfleja o bien, enfermedad de tres vasos, en especial cuando se acompaa de reduccin de la fraccin de expulsin. El pronstico de la ciruga de derivacin arterial coronaria en este caso es mejor que las formas restantes de tratamiento mdico. La American Heart Association considera que la angioplastia de la arteria coronaria izquierda es ineficaz o potencialmente nociva. La enfermedad arterial coronaria izquierda no es, por s misma, una indicacin para la colocacin de un desfibrilador implantable. (Braunwald, pp. 1353-1361).

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1: Medicina interna

156. D) 157. A) 158. E)

Explicacin de las preguntas 156 a 158


La estenosis artica es una de las anomalas valvulares ms comunes en adultos. Puede ser congnita (como en los casos de vlvula unicspide o bicspide) o adquirida. En adultos jvenes, la estenosis artica adquirida a menudo se observa como consecuencia de fiebre reumtica. Esta enfermedad se ha vuelto menos frecuente en pases desarrollados. En adultos mayores de 65 aos de edad, la causa ms comn de estenosis artica es la estenosis artica calcificada, degenerativa, relacionada con la edad. Las valvas se inmovilizan y sobreviene estenosis por los depsitos de calcio sobre las zonas de flexin de las vlvulas. La estenosis artica adquirida por lo comn tiene un perodo asintomtico prolongado y durante este tiempo, la estenosis puede encontrarse en forma incidental por auscultacin de un soplo spero, holosistlico, caracterstico, sobre el foco artico, con irradiacin a las arterias cartidas. Tambin puede haber pulso arterial sostenido, pequeo y lento (pulso dbil y lento) por la obstruccin relativa al flujo sanguneo. Los sntomas caractersticos de estenosis artica que apuntan a enfermedad avanzada y a incremento en el riesgo de muerte son angina, insuficiencia cardaca y sncope. El electrocardiograma muestra hipertrofia del ventrculo izquierdo en casi 85% de los casos sintomticos de estenosis artica. Es posible encontrar un trazo electrocardiogrfico normal, pero esto es ms probable en etapas tempranas, asintomticas de la enfermedad. La elevacin del segmento ST es ms compatible con isquemia cardaca aguda y la presencia de ondas Q es compatible con infarto miocrdico establecido. Los complejos QRS de voltaje bajo pueden observarse en varios trastornos, lo que incluye derrame pericrdico, neumopata obstructiva crnica u obesidad. Cuando se piensa en el diagnstico de estenosis artica, la prueba diagnstica inicial es la ecocardiografa. sta proporciona informacin con respecto a la estructura (vlvula bicspide, tricuspde) y a la funcin de la vlvula (rea valvular, presiones). Es posible calcular el tamao y la funcin del ventrculo izquierdo. Si en el ecocardiograma se encuentra estenosis artica y el

paciente tiene sntomas, el siguiente paso es el cateterismo cardaco, que permite la medicin directa del gradiente de presiones a travs de la vlvula. Tambin permite conocer el estado de las arterias coronarias a fin de establecer si es necesario realizar un injerto de derivacin arterial coronaria o la sustitucin valvular. En caso de estenosis artica sintomtica hay contraindicacin relativa para las pruebas de esfuerzo. La vigilancia con Holter es de utilidad si hay arritmias concomitantes. Los estudios electrofisiolgicos no son de utilidad para la valoracin tpica de la estenosis artica. El tratamiento de la estenosis artica crtica sintomtica es la intervencin quirrgica. Si el paciente es elegible para intervencin quirrgica, el tratamiento preferido es la sustitucin de la vlvula artica. La valvuloplastia con globo es una opcin como medida transitoria, cuando la intervencin quirrgica no puede realizarse de inmediato o cuando el paciente no es elegible para intervencin quirrgica. Un porcentaje elevado de pacientes desarrolla estenosis recurrente en los seis meses siguientes al procedimiento. Los frmacos antihipertensivos y vasodilatadores se utilizan con extrema precaucin y por lo general se evitan, porque alteran la capacidad del ventrculo para crear la presin necesaria a fin de favorecer el paso de sangre a travs de la vlvula artica con estenosis. (Braunwald, pp. 1671-1680). 159. A) La colestiramina fija cidos biliares y reduce la concentracin plasmtica de colesterol al disminuir las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad. Los frmacos de administracin por va oral (en especial los liposolubles) pueden unirse a la colestiramina. El problema se evita en gran medida al administrar los frmacos restantes al menos 1 h antes o 4 h despus de la administracin de colestiramina. Otros efectos secundarios incluyen esteatorrea y alteracin en la absorcin de vitaminas liposolubles. Si la enfermedad avanza, se recomienda la administracin de complementos vitamnicos. (Hardman et al., pp. 989990). 160. E) La quinidina es un antiarrtmico cardaco del grupo IA que prolonga la duracin del potencial de accin, como se observa con la prolongacin del intervalo QT. Este efecto se asocia con taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsade de pointes) en casi 2 a 8% de los pacientes que reciben quinidina y puede ser inducida incluso

Respuestas: 156167

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con concentraciones plasmticas subteraputicas del frmaco. La lidocana y el difenilhidantoinato acortan la duracin del potencial de accin. La adenosina y flecainida no alteran el intervalo QT. (Katzung, pp. 225-228). 161. B) El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador potente de arterias y venas. Sin embargo, con la reduccin de la TA hay activacin del sistema nervioso simptico e incremento de la frecuencia cardaca. Los frmacos que bloquean la actividad del sistema nervioso simptico, como la clonidina (antagonista 2), labetalol (antagonista de los receptores y ), metoprolol (antagonista selectivo 1) o hidroclorotiazida (un diurtico) no inducen taquicardia refleja. (Katzung, pp. 164175). 162. C) La adenosina produce hiperpolarizacin marcada y supresin de los potenciales de accin dependientes de calcio. Inhibe directamente la conduccin del nodo auriculoventricular que incrementa el perodo refractario de dicho nodo. Es el frmaco preferido para el tratamiento de la taquicardia paroxstica supraventricular. Los frmacos restantes tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. (Katzung, pp. 228, 236). 163. B) La digoxina tiene varios efectos sobre la electrofisiologa cardaca relacionados con su mecanismo de accin, es decir, la inhibicin de la bomba de Na+/K+-ATPasa. El resultado es el incremento en las concentraciones intracelulares de calcio, con incremento en la fuerza de contraccin (efecto inotrpico positivo) y tambin de muchos de sus efectos txicos. La digoxina tiene efectos vagotnicos que causan disminucin en la conduccin en el nodo auriculoventricular. A diferencia de la digitoxina, con accin ms prolongada y que se elimina principalmente a travs del metabolismo heptico, ms de 80% de la digoxina se elimina sin cambios en la orina. (Hardman et al., pp. 916922). 164. A) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) bloquean la transformacin de angiotensina I a angiotensina II. Esta ltima es el vasoconstrictor endgeno ms potente conocido. Por tanto, los inhibidores de la ACE reducen la presin arterial y son eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva por medio de la disminucin de las resistencias perifricas y reduccin de la poscarga.

Adems, los inhibidores de la ACE causan menor retencin de agua y sal al disminuir la liberacin de aldosterona. Uno de los efectos secundarios ms comunes relacionados con los inhibidores de la ACE es la tos, que al parecer es ocasionada por aumento en los autacoides, como la bradicinina. (Katzung, pp. 177-178). 165. D) 166. C) 167. D)

Explicacin de las preguntas 165 a 167


El asma es una neumopata crnica caracterizada por inflamacin de las vas respiratorias con produccin de sntomas recurrentes. Los sntomas caractersticos incluyen sibilancias, sensacin de opresin torcica, disnea o tos. Los sntomas a menudo empeoran al ponerse en contacto con sustancias desencadenantes, lo que incluye alergenos, aire fro, ejercicio u otros irritantes. La exploracin fsica puede revelar distensin torcica excesiva, sibilancias espiratorias con espiracin prolongada y datos de alergias o dermatitis atpica. El diagnstico de asma se establece por el antecedente de sntomas episdicos de obstruccin de las vas respiratorias (sibilancias, disnea, tos, sensacin de opresin torcica), obstruccin de las vas respiratorias que es al menos parcialmente reversible y al establecer el diagnstico diferencial con otras causas de estos signos y sntomas. La obstruccin de las vas respiratorias puede demostrarse por espirometra, la cual revela un volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) de <80% del valor esperado o una razn de FEV1/capacidad vital forzada <65% del lmite normal inferior. La reversibilidad puede demostrarse por incremento de la FEV1 de 15% y de al menos 200 ml con el uso de un agonista de accin corta. En la exploracin fsica de pacientes con asma a menudo se observan distensin pulmonar excesiva en la radiografa de trax, sibilancias y datos de rinitis alrgica, pero stos no son especficos de dicha enfermedad. Los eosinfilos en una muestra de esputo sugieren asma, en tanto que la presencia de neutrfilos es ms compatible con una infeccin bacteriana. El asma se clasifica como leve, leve persistente, moderada persistente o grave, con base en la frecuencia de los sntomas y el grado de obstruccin de las vas respiratorias (cuadro 1-1).

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1: Medicina interna

De acuerdo a la frecuencia de los sntomas del paciente, corresponde a una clase leve persistente. Las recomendaciones teraputicas se basan en la gravedad de la enfermedad; el asma leve persistente se trata con antiinflamatorios. El tratamiento preferido consiste en esteroides inhalados en dosis bajas junto con un agonista de accin corta por razn necesaria para el alivio de los sntomas. Los tratamientos alternativos incluyen nedocromil, cromoglicato, modificadores de los leucotrienos o teofilina de liberacin prolongada. Muchos paneles de expertos recomiendan el tratamiento escalonado del asma (cuadro 1-1). 168. C) El salbutamol es un agonista adrenrgico 2 selectivo que, en dosis teraputicas, produce broncodilatacin sin estimulacin cardaca significativa. La adrenalina estimula los receptores 1 y 2, y por tanto la broncodilatacin se acomCUADRO 1-1 PEF o FEV1 (PEF es el porcentaje del mejor valor personal; FEV1 es el porcentaje del valor esperado) 60%

paa de estimulacin cardaca. La teofilina y otras metilxantinas alteran la disponibilidad intracelular de calcio y tambin inhiben las fosfodiesterasas de nucletidos cclicos; sin embargo, a dosis teraputicas, el principal efecto de estos frmacos parece ser la inhibicin de los receptores de adenosina. Son estimuladores cardacos potentes. El cromoglicato y la fluticasona pueden disminuir la frecuencia de crisis asmticas, pero son menos eficaces para el tratamiento de la broncoconstriccin una vez que sta se ha establecido. (Katzung, pp. 323-331). 169. A) 170. D) 171. E)

Explicacin de las preguntas 169 a 171

Clasificacin

Das con sntomas

Noches con sntomas

Variabilidad de PEF >30%

Tratamiento

Grave persistente

Continuos

Frecuente

Moderada persistente

Diario

5/mes

>60<80%

>30%

Leve persistente Leve intermitente

3-6 por semana 2 por semana

3-4/ mes

80%

2030%

2 /mes

80%

<20%

Preferido: dosis elevadas de esteroides inhalados agonistas beta de accin prolongada Y, si es necesario, tabletas o jarabes de corticosteroides Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas a medias y agonistas beta de accin prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis O esteroides inhalados en dosis bajas a medias y modificado desde los leucotrienos o teofilina Si es necesario (en particular en pacientes con crisis graves recurrentes): Preferido: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y agonistas beta de accin prolongada Alternativa: incremento en la dosis de esteroides inhalados en el rango medio de la dosis y la adicin de un modificador de leucotrienos o teofilina Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas Alternativa: cromoglicato, nedocromil, modificado desde leucotrienos o teofilina No es necesario administrar frmacos de manera diaria Pueden ocurrir exacerbaciones graves, separadas por perodos con funcin normal y sin sntomas. Se recomienda un ciclo con corticosteroides sistmicos

Todos los pacientes reciben broncodilatadores por razn necesaria, de acuerdo a los sntomas. Reproducido de Practical guide for the diagnosis and management of asthma. NIH: National Heart, lungs and blood Institute, 1997; NAEPP Expert panel reports; Guidelines for the diagnosis and management of asthma-update on select topics 2002; NIH: National Heart, lung and blood Institute, 2002

Respuestas: 168174

65

La neumopata obstructiva crnica (COPD) es un grupo de enfermedades pulmonares crnicas progresivas que causan disminucin en el flujo espiratorio. La mayor parte de la obstruccin es ligera, aunque puede observarse cierto grado de reversibilidad. La COPD afecta a casi 16 millones de estadounidenses y el principal factor de riesgo es con mucho el tabaquismo. Por lo comn la enfermedad inicia en la quinta dcada de la vida y los sntomas clsicos de presentacin incluyen disnea y tos. Los pacientes a menudo relacionan el trastorno con una enfermedad aguda (neumona caminada en este caso), pero la disminucin de la funcin pulmonar ha estado presente por mucho tiempo antes del inicio de los sntomas. La exploracin fsica tiene poca sensibilidad y en etapas tempranas de la enfermedad slo podran encontrarse sibilancias durante la espiracin forzada y espiracin prolongada. El hipocratismo digital no es una manifestacin tpica de COPD y su presencia es indicacin para buscar otro trastorno, como cncer pulmonar. En el caso de hipertensin pulmonar, en ocasiones se ausculta un componente pulmonar pronunciado en el segundo ruido cardaco, aunque este dato suele acompaarse de distensin pulmonar excesiva. Los estertores pulmonares bilaterales son ms compatibles con edema pulmonar. La adenopata supraclavicular es indicacin para estudio diagnstico con el fin de excluir cncer, sobre todo de mama, pulmn, ovario o de origen gastrointestinal. La distensin pulmonar excesiva es el dato que con mayor probabilidad se encontrar en este caso en las radiografas torcicas. Se manifiesta como aplanamiento de los diafragmas con pulmones aumentados de volumen y silueta cardaca larga y angosta. Las lneas B de Kerley son ms caractersticas de edema pulmonar por insuficiencia cardaca izquierda que de COPD. Una masa pulmonar con adenopata es compatible con cncer pulmonar y ciertamente es una posibilidad en un individuo con tabaquismo de larga evolucin, pero es mucho menos comn que el COPD. Es poco probable la presencia de un infiltrado pulmonar por una neumona que ocurri hace un ao. Siempre se debe recomendar interrumpir el tabaquismo cuando se diagnostique COPD. Se ha demostrado que la tasa de disminucin de la FEV1 puede alcanzar las cifras que se observan en individuos no fumadores. La funcin pulmonar puede mejorar en cierta medida, pero no tendr modificaciones espectaculares. La interrupcin del tabaquismo puede prolongar la supervivencia

y tal vez retrase el inicio de incapacidad junto con reduccin en el riesgo de cncer y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed., 1491-1499). 172. C) Los frmacos antineoplsicos alquilantes actan por medio de unin covalente con las tiras de DNA, uniendo una con otra. El resultado es la rotura de las tiras de DNA que conduce a inhibicin de la replicacin celular. Los frmacos de este tipo no son especficos y son relativamente txicos, pero existe poca resistencia cruzada con otros medicamentos antineoplsicos. As, los frmacos alquilantes se administran con frecuencia en tratamientos combinados con frmacos antineoplsicos de otros grupos. (Hardman et al., pp. 1389-1399). 173. B) La administracin de estrgenos solos se asocia con incremento en el riesgo de cncer endometrial de 1.7 a 15 veces. El riesgo vara con la dosis administrada y duracin del tratamiento. La administracin simultnea de progestgenos y estrgenos reduce el riesgo de cncer endometrial a cifras incluso por debajo de las observadas en no usuarias. La mayor parte de los estudios reportan que no hay incremento en el riesgo de cncer mamario en mujeres que toman estrgenos solos o en combinacin con progestgenos, aunque el uso continuado por ms de 10 aos puede relacionarse con un ligero incremento en el riesgo. Los anticonceptivos orales parecen reducir un poco el riesgo de cncer ovrico. El carcinoma hepatocelular es una complicacin poco frecuente de los anticonceptivos orales. (Katzung, pp. 668). 174. C) Todos los frmacos mencionados en la pregunta son tiles para el tratamiento de la gota, un trastorno ocasionado por hiperuricemia. No obstante, el alopurinol reduce la sntesis de cido rico al bloquear el metabolismo de la xantina e hipoxantina a cido rico a travs de la inhibicin de la oxidasa de xantina, por lo que es til para reducir el riesgo de hiperuricemia por lisis tumoral. La alcalinizacin de la orina y la hidratacin enrgica son parte del tratamiento. El probenecid y la sulfinpirazona incrementan la excrecin de uratos al bloquear la reabsorcin de stos en el tbulo proximal. La colchicina es eficaz en el tratamiento de crisis agudas de gota por la inhibicin de la migracin de los leucocitos y de la fagocitosis. La indometacina y otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser eficaces en el tratamiento de las crisis agudas de gota al inhibir la fagocitosis de cristales de uratos.

66

1: Medicina interna

Sin embargo, dosis bajas de cido acetilsaliclico pueden en realidad incrementar el riesgo de gota aguda. (Katzung, pp. 596-599). 175. C) En los regmenes medicamentosos para el tratamiento del cncer se deben utilizar frmacos con diferente mecanismo de accin para facilitar un efecto sinrgico con el fin de destruir las clulas tumorales. Los frmacos deben tener diferentes perfiles de toxicidad para reducir las reacciones adversas. El tratamiento debe disearse de forma que los frmacos puedan administrarse con tanta frecuencia como sea posible para impedir la proliferacin de nuevas clulas tumorales. Cada ciclo de quimioterapia permite la supervivencia de ms de 1% de las clulas tumorales y por tanto siempre es necesario repetir el tratamiento en mltiples ciclos. (Harding et al., p. 1386). 176. C) 177. D)

178. B) 179. A)

Explicacin de las preguntas 178 y 179


Por el antecedente de tabaquismo, es apropiado solicitar una tomografa computadorizada espiral para delinear mejor si la masa es de tipo tumoral, si es un proceso infeccioso o ambos. Los tumores que obstruyen los bronquios con frecuencia se asocian con neumona distal al sitio de compresin bronquial; por tanto la valoracin incluye la obtencin de cultivos apropiados junto con estudios de imagen. (Petty T, Ann Intern Med. 2004; 141: 649-650). La estadificacin plena de los cnceres pulmonares de clulas pequeas es muy importante para el paciente y la familia y para el pronstico, a fin de definir el tratamiento ms apropiado. Por tanto, se debe solicitar una resonancia magntica nuclear de crneo junto con CT de abdomen y pelvis con medio de contraste, gammagrafa sea y biopsia por aspiracin de mdula sea para establecer si la enfermedad est limitada al trax o ha dado metstasis a otros rganos. El cncer pulmonar de clulas pequeas limitado al trax es una enfermedad que en potencia puede alcanzar remisiones completas a largo plazo con el tratamiento apropiado. Los cnceres pulmonares de clulas pequeas con metstasis fuera del trax pueden recibir tratamiento paliativo, pero los tratamientos actuales no inducen remisin de la enfermedad por perodos prolongados. La ciruga sola no es un tratamiento apropiado para el cncer pulmonar de clulas pequeas. Incluso con reseccin tumoral completa exitosa, sin tratamiento sistmico (quimioterapia) hay recidiva del cncer pulmonar en 100% de los casos en el lapso de meses o varios aos. (Devita VT, et al., Cancer Principles and Practice of Oncology, 2001: 6th ed., 983-1018).

Explicacin de las preguntas 176 y 177


Toda lesin mamaria palpable de aparicin reciente en mujeres (o varones) de cualquier edad es indicacin para valoracin mamogrfica y biopsia. Es inaceptable el retraso. Los marcadores tumorales en suero como CA 27/29 (o incluso el antgeno carcinoembrionario, que es menos especfico) son tiles para vigilar la respuesta del tumor al tratamiento; sin embargo los marcadores tumorales no son fiables como herramientas diagnsticas en el cncer mamario por su relativa falta de sensibilidad. Los carcinomas lobulillares con frecuencia no se observan en las mamografas, en particular en las mamografas estndar; pero la ecografa detecta estos tumores y debe solicitarse cuando una lesin palpable no se detecta en la mamografa. (UK trial of early detection of breast cancer group. 16-year mortality from breast cancer in the UK trial of early detection of breast cancer. Lancet 1999; 343: 1909-1914; J. Clin Oncol. 2001 Mar 15; 19 (6): 186578. Fe de erratas en J. Clin Oncol. 2001 Nov 1; 19 (21): 4185-4188. J. Clin Oncol. 2002 Apr 15; 20 (8): 2213; Berg WA, et al. Diagnostic accuracy of mammography, Clinical examinations, US and MR imaging in Preoperative assesment of Breast Cancer. Radiology. 2004 Oct 14).

BIBLIOGRAFA

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67

CAPTULO 2

Preguntas
1. Un varn de 22 aos de edad acude a la sala de urgencias con disnea y dolor en el lado derecho del trax. No tiene otros antecedentes personales patolgicos de importancia. No hay antecedentes de traumatismos. En la exploracin fsica se encuentra frecuencia cardaca de 95 latidos por minuto (lpm), presin arterial (TA) de 110/70 y SpO2 de 95% con la administracin de 2 L de oxgeno por minuto. La radiografa de trax revela un neumotrax grande del lado derecho. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Como el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, puede mantenerse en observacin con la administracin de oxgeno complementario, control del dolor y radiografas seriadas de trax. B) Es probable que el paciente sea alto y delgado. C) Este trastorno probablemente se debe a laceraciones pequeas en el vrtice del pulmn derecho. D) El riesgo de recurrencia es de 10%. E) Las recurrencias por lo general son en el lado contrario porque las adherencias evitan la recurrencias ipsolaterales. 2. Se valora un varn de 10 meses de edad por padecimiento actual de 12 h de evolucin con episodios de llanto, durante los cuales adquiere la posicin en gatillo a causa del dolor. Sus padres reportan una evacuacin rojiza. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia o cuadros similares. El paciente tuvo datos de infeccin vrica durante 24 h que se resolvieron hace pocos das. En la figura 2-1 se muestra un estudio realizado al paciente. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El tratamiento inicial para este nio incluye laparotoma de urgencia. B) El colon con introduccin de aire puede ser diagnstico Y teraputico. C) Una masa colnica es la causa habitual de este problema en nios. D) El signo de Dance consiste en el aspecto en telescopio en las radiografas de colon. E) Es muy probable la recurrencia despus del tratamiento.

Ciruga

FIG. 2-1 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

69

70

2: Ciruga

3. Se revisa a un varn de cuatro semanas de edad previamente sano, con vmito en proyectil despus de los alimentos. La madre informa que ha tenido dos semanas de vmito posprandial, el cual es en proyectil desde hace dos das; el vmito tiene un aspecto similar a la frmula lctea y nunca ha sido bilioso. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La exploracin fsica casi siempre es normal en pacientes con este trastorno. B) La serie esofagogastroduodenal suele ser la mejor opcin diagnstica. C) Este paciente debe ser operado de urgencia una vez que se realice el diagnstico. D) Si el diagnstico no es correcto, estos nios progresan a obstruccin completa. E) El tratamiento quirrgico implica un procedimiento de derivacin en el sitio de la obstruccin. 4. Una nia de un mes de edad es llevada a consulta despus de un episodio de vmito bilioso. La paciente ha estado irritable desde hace 12 h, tuvo vmito hace 6 h y ahora se encuentra letrgica; hace 2 h tuvo una evacuacin escasa, con aspecto sanguinolento. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Debe realizarse de inmediato una serie esofagogastroduodenal. B) La explicacin ms probable es una estenosis pilrica. C) Debe hospitalizarse a la paciente para observacin e iniciar la administracin de lquidos por va intravenosa. Si no hay mejora en las siguientes 24 h, debe ser valorada por el cirujano. D) El colon por enema es el paso ms apropiado. E) Debe colocarse una sonda nasogstrica e iniciar antibiticos por va intravenosa para tratar una probable enterocolitis necrosante. 5. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertculo de Meckel? A) Se encuentra a 5 cm en la vlvula ileocecal. B) Es un remanente del conducto vitelino embrionario. C) El divertculo contiene epitelio colnico ectpico.

D) El diagnstico se realiza mejor con una tomografa computadorizada (CT). E) El divertculo por lo general se encuentra en el borde mesentrico del intestino.

Preguntas 6 y 7
6. Un varn de 55 aos de edad con cirrosis heptica alcohlica acude a la sala de urgencias con hematemesis masiva. sta es su tercera hospitalizacin por sangrado de tubo digestivo en los ltimos dos meses. El paciente recibe actualmente tratamiento adecuado para la insuficiencia heptica (lo que incluye bloqueadores y diurticos). Se encuentra letrgico y confuso. Su frecuencia cardaca es de 100 lpm y su TA de 85/40. Su hematcrito inicial es de 20%. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento? A) Debe llamarse inmediatamente al equipo de trasplante. B) La hemorragia probablemente es secundaria a una lcera duodenal relacionada con el abuso de alcohol. C) Debe administrarse un concentrado de eritrocitos en forma inmediata pero, si es posible, debe evitarse la administracin de plasma fresco congelado. D) Las opciones de control endoscpico incluyen escleroterapia y ligadura con bandas. E) La derivacin sistemtica intraheptica transyugular (TIPS) no es una opcin en el perodo inmediato. 7. Los intentos para controlar la hemorragia inicialmente tuvieron xito, pero el paciente tiene un sangrado recurrente dos das despus. Se solicita la valoracin por el cirujano para realizar derivacin quirrgica. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las mejores derivaciones no son selectivas, lo que significa que se desva el flujo del sistema portal. B) El injerto con materiales sintticos no debe utilizarse nunca porque tiene riesgo de infeccin. C) La derivacin mesocava implica conectar la vena mesentrica superior (SMV) a la vena cava inferior (IVC). D) La encefalopata rara vez empeora despus de la derivacin. De hecho los pacientes a menudo mejoran.

Preguntas: 311

71

E) La mortalidad posoperatoria por derivaciones de urgencia est relacionada ms con el tipo de derivacin que con el grado de insuficiencia heptica del paciente. 8. Una mujer de 55 aos de edad se presenta a consulta porque se detect una masa en la mama derecha durante la autoexploracin. No tiene antecedentes personales patolgicos o heredofamiliares de enfermedades mamarias. Se realiz la ltima mamografa a los 45 aos de edad y fue normal. En la exploracin fsica se encuentra una masa firme e indolora de 1.5 cm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No hay linfoadenopata palpable. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La mamografa sola es suficiente para el diagnstico. B) Es probable que el carcinoma ductal in situ (DCIS) no se observe en la mamografa. C) Si esta tumoracin es un cncer, en el sistema de estadificacin TNM (tumor, ganglios linfticos, metstasis), este tumor de 1.5 cm sera una lesin T2. D) El cuadrante superoexterno es un sitio inusual para cncer de mama. E) Est indicada la biopsia de la lesin para el diagnstico. 9. Cul de las siguientes es una contraindicacin para biopsia de ganglio linftico centinela en el cncer de mama? A) B) C) D) E) Exploracin clnica axilar negativa. Enfermedad multicntrica. Lesin por debajo del pezn. Antecedentes de biopsia de mama. Cuando la paciente prefiere tratamiento con conservacin de la mama.

lactato por va intravenosa. El paso inicial en el tratamiento de este paciente es: A) Dado el mecanismo, la saturacin baja de oxgeno y la presencia de contusin en el trax, el paciente probablemente tiene un neumotrax. Debe colocarse de inmediato una sonda torcica. B) El paciente debe ser llevado a la sala de operaciones de inmediato para realizar una laparotoma, porque se encuentra hemodinmicamente inestable y con distensin abdominal, lo que indica que tiene hemorragia de origen abdominal. C) Se debe intubar al paciente utilizando traccin en lnea para proteger la columna cervical antes de continuar con la valoracin. D) Debido a las laceraciones faciales, hay la posibilidad de fracturas faciales que hacen riesgosa la intubacin endotraqueal. Debe realizarse una cricotiroidotoma de urgencia. E) Debe colocarse inmediatamente un catter central para continuar con las maniobras de reanimacin. 11. Un varn de 18 aos de edad es llevado a la sala de urgencias despus de que fue apualado en el lado izquierdo del trax en la parte interna y por arriba del pezn. Se encontr en estado de inconsciencia y fue intubado de urgencia por los paramdicos. Despus de recibir 1 L de solucin de Ringer con lactato y dos unidades de concentrado de eritrocitos durante su traslado, su frecuencia cardaca es de 140 lpm y su TA de 60/30 mmHg. No tiene ruidos respiratorios en el lado izquierdo. Su trquea se encuentra en la lnea media. No tiene evidencia de distensin de las venas del cuello. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Es poco probable la presencia de taponamiento cardaco porque no hay evidencia de distensin de las venas del cuello. B) Debe colocarse de inmediato una sonda pleural izquierda. C) Dada la probabilidad de lesin cardaca se debe realizar una toracotoma de urgencia en la sala de urgencias. D) Debe solicitarse de inmediato angiograma artico para valorar una lesin artica. E) No debe realizarse ninguna intervencin hasta que se tengan las radiografas para obtener ms informacin.

10. Un varn de 45 aos de edad sufri un accidente en vehculo automotor. Viajaba como pasajero en un vehculo a alta velocidad mientras utilizaba cinturn de seguridad y sufri traumatismo ceflico; hubo un muerto en el sitio del accidente. Fue llevado a la sala de urgencias en estado de inconsciencia con frecuencia cardaca de 140 lpm, TA 70/30 mmHg, y SpO2 de 80%. El paciente presenta mltiples laceraciones faciales, la pupila derecha se encuentra dilatada, tiene una contusin en el pecho, y distensin abdominal. Los paramdicos le administraron 2 L de solucin de Ringer con

72

2: Ciruga

12. Una nia de 12 aos de edad sufre una fractura cerrada de la tibia y peron despus de que cay de una casa de tres pisos. Su pierna se encuentra aumentada de volumen y tiene sensacin de opresin. El mdico sospecha un sndrome compartimental. Cul de los siguientes es el primer signo de sndrome compartimental? A) B) C) D) Dolor intenso y calambres musculares. Incapacidad para flexionar el pie. Ausencia de pulsos en el pie. Parestesias entre el primero y el segundo dedos de los pies. E) Pantorrilla con aumento de la consistencia durante la exploracin. 13. Un varn de 23 aos de edad es llevado en ambulancia a la sala de urgencias despus de encontrarlo en una casa en llamas. l se encontraba en una habitacin cerrada con una gran cantidad de humo y sufri quemaduras en su cara, torso, brazos y piernas. Su frecuencia cardaca es de 120 lpm, TA 110/55 mmHg y SpO2 de 92% con 2 L de oxgeno por catter nasal. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Las quemaduras deben cubrirse con hielo y apsitos hmedos. B) Es poco probable una lesin por inhalacin, porque el paciente tiene buena oxigenacin a pesar de la administracin de escasas cantidades de oxgeno complementario. C) Deben limitarse los lquidos para evitar edema pulmonar despus de la inhalacin de humo. D) Este paciente cubre los criterios para transferirlo a un centro especializado en quemaduras. E) Las quemaduras profundas no modifican el tratamiento. 14. Un varn de 45 aos de edad recibe un trasplante de hgado de cadver por cirrosis alcohlica. En el posoperatorio el paciente es llevado a la unidad de cuidados intensivos quirrgicos. Hay preocupacin porque no hubo funcin primaria del aloinjerto. Cul de los siguientes es un indicio de este trastorno? A) Coagulopata con razn internacional normalizada (INR) de 2. B) Normalizacin de las concentraciones de albmina. C) Hiperglucemia que requiere goteo de insulina.

D) Elevacin inicial de las concentraciones de transaminasas. E) Alto gasto urinario. 15. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los frmacos inmunosupresores utilizados en el trasplante de rganos? A) Los esteroides a altas dosis pueden utilizarse solos para prevenir episodios de rechazo. B) La accin principal de la ciclosporina es evitar la activacin de las clulas T. C) La toxicidad renal por ciclosporina no depende de la dosis. D) El tacrolimo afecta principalmente la activacin de las clulas B. E) El micofenolato mofetilo se une a los receptores intracelulares para bloquear la transcripcin gentica. 16. Un varn de 50 aos de edad es sometido a sigmoidectoma y colostoma por diverticulitis perforada del colon sigmoides. El cirujano reporta diseccin difcil en la pelvis, como consecuencia de adherencias del sigmoides a la pared abdominal. En el primer da posoperatorio el paciente reporta dolor abdominal leve. Tiene frecuencia cardaca de 100 lpm y TA de 120/60 mmHg. Tuvo un gasto urinario de 400 ml durante las ltimas 8 h. La orina en la bolsa de la sonda de Foley est teida de sangre. El paciente reporta que no tena problemas con su orina en el preoperatorio. Cul es el tratamiento apropiado? A) Retirar el catter de Foley. La irritacin del catter es probablemente la causa de la hematuria. B) Incrementar los lquidos intravenosos y agregar bicarbonato en caso de que el cuadro sea causado por rabdomilisis. C) Administracin de antibiticos para infeccin de vas urinarias. D) Obtencin de una urografa excretora para valorar una posible lesin ureteral. E) Solicitar la cuantificacin de antgeno prosttico especfico (PSA) para valorar enfermedad prosttica. 17. Un varn de 75 aos de edad fue operado de colectoma derecha por un cncer de colon en etapa 3. El paciente tiene antecedentes de enfisema que requiere el uso de esteroides crnicos; tambin tiene diabetes y arteriopata coronaria. En el segundo da de posoperatorio se llama al

Preguntas: 1221

73

cirujano porque el paciente presenta en forma sbita drenaje seroso y de color rosado, en grandes cantidades, a travs de la herida. No hay evidencia de infeccin. Cul de los siguientes factores probablemente contribuy a esta complicacin? A) El cirujano utiliz surgete continuo para el cierre de la aponeurosis en lugar de puntos separados. B) Arteriopata coronaria. C) Movilizacin precoz del paciente. D) Exploracin abdominal enrgica realizada en el primer da del posoperatorio por algn mdico estudiante. E) Neumopata. 18. Un varn de 22 aos de edad se presenta por padecimiento actual de un mes de evolucin con disfagia progresiva. Reporta que en ocasiones tiene regurgitacin de comida no digerida por las noches. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia. El trastorno ha empeorado al punto de que slo consume dieta lquida. En la figura 2-2 se muestra el estudio con trago de bario. Cul es el mejor tratamiento para este paciente? A) Inhibidores de la bomba de protones. B) Valoracin por el cirujano para realizar funduplicatura de Nissen. C) Bloqueadores de los conductos de calcio. D) Dilatacin seriada del esfnter esofgico inferior. E) Valoracin por el cirujano para realizar esofagomiotoma.

19. A una mujer de 45 aos de edad se le realiz una tiroidectoma por bocio, sin complicaciones. Ms tarde, por la noche, la paciente se encuentra agitada y refiere dificultad para respirar. El cirujano observa edema en el cuello, en el sitio de la incisin, pero el apsito est limpio. El siguiente paso debe ser: A) Oxgeno por cnula nasal. B) Verificacin de las concentraciones sricas de calcio. C) Intubacin endotraqueal para proteger la va area. D) Abrir la herida. E) Administracin de propranolol y morfina. 20. Un paciente se presenta con una masa en el cuello de aparicin reciente. A la exploracin tiene un ndulo tiroideo palpable y un ganglio linftico cervical palpable ipsolateral. La biopsia con aguja fina del ndulo tiroideo muestra amiloide en el estroma. El tratamiento para este paciente es: A) Tiroidectoma total y diseccin radical de cuello modificada. B) Reseccin del lbulo tiroideo afectado, del istmo, y ablacin del ganglio linftico palpable. C) Tiroidectoma total y radioterapia. D) Reseccin del lbulo afectado y de parte del lbulo contralateral, reseccin del istmo y extirpacin del ganglio linftico palpable. E) Administracin de yodo radiactivo. 21. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al hiperparatiroidismo primario? A) Se relaciona con insuficiencia renal crnica y es el resultado de la hipocalcemia causada por la hiperfosfatemia. B) Se observa con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal que se sometieron a trasplante renal. C) Con frecuencia es consecuencia de un adenoma paratiroideo en una de las glndulas paratiroides. D) La mayora de los pacientes con estos trastornos tiene sntomas. Por lo general se presentan con clculos renales, dolor seo o cambios en el estado mental. E) Es ms comn en varones que en mujeres.

FIG. 2-2 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

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2: Ciruga

22. Un varn de 50 aos de edad con antecedente de abuso de alcohol se presenta con pancreatitis aguda. Cul de los siguientes factores del paciente se incluye en los criterios de Ranson? A) B) C) D) E) Edad de 65 aos. Amilasa elevada. Trombocitosis. Concentraciones altas de lipasa. Evidencia de necrosis pancretica en la CT.

A) B) C) D) E)

Extensin de la mueca. Extensin del codo. Flexin del codo. Flexin del hombro. Elevacin de los brazos por arriba de los hombros.

27. Los pacientes con artritis sptica de la articulacin de la cadera por lo general se presentan con una de las siguientes posiciones: A) B) C) D) E) Flexin y rotacin interna. Extensin y rotacin interna. Abduccin y rotacin interna. Flexin y rotacin externa. Abduccin y rotacin externa.

23. Un varn de 45 aos de edad se presenta con dolor a la palpacin por arriba del pubis, fiebre y nuseas. Despus de la valoracin se encuentra que tiene cistitis aguda y clculos en la vejiga. Cul es el microorganismo que con mayor probabilidad causa esta infeccin? A) B) C) D) E) Staphylococcus aureus. Pseudomonas. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Klebsiella sp.

28. Cul de las siguientes estructuras puede encontrarse FUERA del cordn espermtico durante la reparacin de una hernia? A) B) C) D) E) Saco de la hernia directa. Saco de la hernia indirecta. Vasos deferentes. Arteria testicular. Ovario.

24. En qu poblacin de pacientes se encuentran las lceras de Curling? A) B) C) D) E) Alcohlicos. Con cncer. Con patologa intracraneal. Con quemaduras. Posoperados.

Preguntas 29 y 30
29. Un varn de 30 aos de edad es llevado a la sala de urgencias despus de haber sido golpeado en la cabeza por una pelota de bisbol. El paciente emite sonidos incomprensibles, pero no palabras. Con el estmulo doloroso abre sus ojos y retira la extremidad. Su calificacin en la escala de coma de Glasgow es: A) B) C) D) E) 10 9 8 7 6

25. Durante un procedimiento de laparoscopia, la cavidad abdominal por lo general es insuflada con dixido de carbono a una presin de 15 mmHg. Cul de las siguientes respuestas fisiolgicas es producida por incremento de la presin intraabdominal a estas cifras? A) B) C) D) E) Disminucin de la poscarga. Disminucin del gasto cardaco. Hipercarbia. Descenso del diafragma. Alcalosis.

30. El paso ms apropiado en el tratamiento de este paciente es: A) Valoracin por el neurocirujano. B) Intubacin y ventilacin mecnica. C) CT de cabeza para valorar hemorragia intracraneal. D) Administracin de manitol para evitar herniacin cerebral.

26. Un varn de 21 aos de edad se presenta en la sala de urgencias luego de sufrir una herida en el cuello por proyectil de arma de fuego. Despus de la valoracin se establece que tiene cuadripleja al nivel de C6. Cul de las siguientes actividades se ve limitada por esta lesin?

Preguntas: 2237

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E) Pruebas toxicolgicas de orina y sangre. 31. Un paciente con traumatismo grave que ha recibido alimentacin parenteral prolongada desarrolla diarrea, depresin del estado mental, alopecia y dermatitis periorbitria y peribucal. Estas complicaciones pueden corregirse con la administracin de: A) B) C) D) E) Yodo. Zinc. Selenio Silicio. Estao.

35. El sitio ms comn de gastrinoma es: A) B) C) D) E) Antro gstrico. Duodeno. Pncreas. Bazo. Vescula.

36. La necrosis avascular es ms probable que ocurra en fracturas que afecten: A) B) C) D) E) Cabeza femoral. Difisis del fmur. Difisis del hmero. Escpula. Clavcula.

32. Un varn que fue operado de tiroidectoma total hace 24 h refiere una sensacin de hormigueo generalizado y calambres musculares. El tratamiento apropiado incluye: A) B) C) D) E) Infusin intravenosa de gluconato de calcio. Administracin de oxgeno con mascarilla. Administracin de un anticonvulsivante. Administracin de un tranquilizante. Valoracin neurolgica.

37. Un varn de 38 aos de edad previamente sano, presenta dolor abdominal sbito e intenso que se irradia de la fosa renal izquierda a la regin inguinal y que se acompaa de nuseas, diaforesis y polaquiuria. El paciente se encuentra inquieto y se revuelve en la cama, pero no tiene datos positivos en la exploracin fsica. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Herpes zoster. Clculos en el urter izquierdo. Diverticulitis en el sigmoides. Torsin de testculo izquierdo. Hemorragia retroperitoneal.

33. La capacidad vital se describe mejor como el volumen de aire: A) Inhalado durante la respiracin normal. B) Exhalado durante la espiracin pasiva. C) Que permanece en los pulmones despus de la espiracin pasiva. D) Que participa en el intercambio activo con la sangre venosa pulmonar. E) Que puede espirarse despus de una inspiracin mxima. 34. El sitio ms comn de seccin artica transversal en una lesin por desaceleracin es: A) Raz artica. B) Al nivel del tronco arterial braquioceflico derecho. C) Al nivel del tronco arterial braquioceflico izquierdo. D) Cerca del origen de la arteria subclavia izquierda. E) En la porcin media de la aorta torcica descendiente.

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2: Ciruga

Preguntas 38 a 40
38. Un varn de 50 aos de edad acude a la sala de urgencias por vmito de tres das de evolucin. Sus antecedentes revelan que desde hace 20 aos ha tenido dolor epigstrico de dos a tres semanas de duracin al inicio de la primavera y en el otoo. El paciente refiere que el dolor se alivia con el consumo de leche y anticidos. La exploracin fsica muestra distensin epigstrica, con peristalsis visible; no hay dolor a la palpacin y los ruidos intestinales son normales. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Obstruccin pilrica. Obstruccin de intestino delgado. Vlvulo de colon. Hernia umbilical encarcelada. Colecistitis.

Preguntas 42 y 43
42. Una mujer de 45 aos de edad, madre de cuatro nios, acude a la sala de urgencias por dolor de inicio sbito en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el epigastrio, que se irradia a la espalda y se acompaa de vmito. A la exploracin se encuentra dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho y los ruidos intestinales se encuentran disminuidos. Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis, concentraciones sricas normales de amilasa, lipasa y bilirrubinas. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Colecistitis aguda. lcera pptica perforada. Infarto miocrdico. Pancreatitis aguda. Diverticulitis del sigmoides.

39. Cul de las siguientes anomalas metablicas es tpica del paciente de la pregunta anterior? A) Disminucin de las concentraciones de hormona antidiurtica. B) Hipercalcemia. C) Hipopotasiemia. D) Hipercloremia. E) Disminucin de la secrecin de aldosterona. 40. En este paciente, el electrlito ms importante a reponer es: A) B) C) D) E) Sodio. Cloro. Potasio. Bicarbonato. Fsforo.

43. La prueba ms especfica para confirmar el diagnstico es: A) Radiografas de abdomen de pie y en decbito. B) Ecografa de la porcin superior del abdomen. C) Trago de bario. D) Medicin de cido hidroxiiminodiactico. E) Lavado peritoneal. 44. Un paciente es operado con el diagnstico presuncional de apendicitis aguda. Sin embargo en la operacin, el apndice y el ciego se encuentran normales. El leon terminal, a casi 30 cm de la vlvula ileocecal se encuentra con eritema, edema y engrosamiento, con afeccin del mesenterio ileal. No hay dilatacin del intestino proximal al rea de afeccin. El resto del intestino delgado es normal. El procedimiento quirrgico apropiado es: A) B) C) D) Cierre del abdomen. Apendicectoma. Ileostoma proximal al rea afectada. Anastomosis ileotransversa termino-terminal. E) Hemicolectoma derecha.

41. Una contraindicacin absoluta para la reseccin pulmonar en un paciente con cncer pulmonar es: A) Afeccin de ms de un lbulo ipsolateral. B) Afeccin de un ganglio mediastnico ipsolateral. C) Invasin de la pared torcica. D) Metstasis heptica. E) Derrame pleural.

Preguntas: 3850

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45. El tumor testicular ms frecuente en un varn de 25 aos de edad es: A) B) C) D) E) Tumor de las clulas de Leydig. Coriocarcinoma. Seminoma. Teratocarcinoma. Androblastoma.

el lado izquierdo del abdomen. Despus de la valoracin inicial se solicita una CT de abdomen (fig. 2-3). Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la lesin? A) El tratamiento puede ser no quirrgico incluso en pacientes hemodinmicamente inestables en la valoracin inicial. B) Los pacientes deben recibir la vacuna contra el ttanos antes del alta hospitalaria. C) La conservacin esplnica est contraindicada en presencia de otras lesiones abdominales mayores. D) Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo que con mayor frecuencia causa septicemia despus de esplenectoma. E) La mayora de los pacientes requiere tratamiento quirrgico.

46. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la fstula traqueoesofgica posterior a la colocacin de sonda de traqueostoma con globo? A) Una caracterstica comn es la hemorragia sbita de color rojo brillante. B) La incidencia aumenta con la duracin de la intubacin endotraqueal. C) El mejor tratamiento es el no quirrgico. D) La presencia de una sonda nasogstrica no modifica el riesgo de desarrollar esta complicacin. E) La mortalidad es superior a 90%. 47. Cul de las siguientes es una caracterstica de la enfermedad de Hirschsprung? A) El estreimiento es la manifestacin ms frecuente. B) La gravedad de los sntomas corresponde con la longitud del segmento intestinal afectado. C) La actividad de la acetilcolinesterasa est disminuida en el segmento aganglinico. D) El colon proximal se afecta con mayor frecuencia. E) Se presenta por lo comn en adultos jvenes. 48. El aumento de las concentraciones sricas de gastrina se observa en: A) Sndrome de Zollinger-Ellison. B) Pacientes que toman frmacos antiinflamatorios no esteroideos. C) Personas con cirrosis. D) Individuos con lcera duodenal no complicada. E) Adenoma secretor de secretina. 49. Un varn de 25 aos de edad que acude a la sala de urgencias despus de un choque en un vehculo automotor, se queja de dolor mal definido en

FIG. 2-3 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

50. Un varn de 50 aos de edad acude a consulta por deglucin difcil. La manometra esofgica muestra ausencia de peristaltismo y falta de relajacin del esfnter esofgico inferior. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Esfago de Barrett. Espasmo difuso del esfago. Acalasia. Sndrome Plummer-Vinson Cncer esofgico.

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2: Ciruga

51. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esfago de Barrett? A) Es tres veces ms comn en mujeres que en varones. B) La mayor parte de los casos tiene origen congnito. C) Los cambios del epitelio columnar siempre tienen continuidad directa con el epitelio gstrico. D) El tratamiento quirrgico antirreflujo no necesariamente ocasiona regresin de los cambios del esfago de Barrett. E) Una vez que se realiza el diagnstico de esfago de Barrett, el paciente no necesita biopsias adicionales en las endoscopias sucesivas. 52. Un varn de 49 aos de edad acude por dolor subesternal opresivo y porque sospecha que sufre infarto miocrdico. En la auscultacin, el mdico nota que tiene chasquido de Hamman y se sospecha perforacin esofgica. Seleccione la aseveracin verdadera con respecto a la perforacin esofgica. A) Nunca debe tratarse con ciruga. B) La mejor prueba diagnstica es la CT torcica. C) Est contraindicada la endoscopia precoz. D) La reparacin primaria es el primer mtodo diagnstico para el tratamiento de perforaciones diagnosticadas en las primeras 24 h. E) Las perforaciones esofgicas diagnosticadas en forma tarda requieren reseccin esofgica. 53. Un individuo acude por padecimiento actual de 24 h de evolucin con dolor periumbilical, que ms tarde se ubic en el cuadrante inferior derecho. Se obtiene una CT abdominal en la sala de urgencias, que se muestra en la figura 2-4. Cul de los siguientes es el sntoma o signo que a menudo se relaciona con este diagnstico? A) El vmito inicia antes del desarrollo de dolor abdominal. B) El paciente tiene incremento en el apetito. C) Coloracin violcea en los flancos abdominales. D) Dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo.

E) Dolor en el cuadrante superior derecho mientras se palpa por debajo del margen costal ipsolateral cuando el paciente inspira profundamente.

FIG. 2-4 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

54. Despus de una apendicectoma sin complicaciones, por apendicitis aguda, el reporte de patologa revela la presencia de un carcinoide de 1 cm en la punta del apndice. Por lo dems el paciente se encuentra asintomtico. La intervencin ms apropiada es: A) Hemicolectoma derecha. B) Reseccin parcial del ciego (extirpacin de la base del ciego en el sitio de la apendicectoma). C) No se requiere ninguna intervencin quirrgica adicional. D) Colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal. E) Reseccin parcial del intestino delgado. 55. Un varn de 52 aos de edad sufri una herida por proyectil de arma de fuego en el muslo izquierdo. Hace tres aos recibi las cuatro dosis de vacuna antitetnica. Cul es la profilaxis ms apropiada para el ttanos en este paciente? A) No se necesita profilaxis. B) Slo toxoide tetnico. C) Toxoide tetnico e inmunoglobulina antitetnica. D) Slo inmunoglobulina antitetnica. E) Toxoide tetnico y penicilina.

Preguntas: 5161

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56. Un varn diabtico de 64 aos de edad es sometido a hemicolectoma derecha por un adenocarcinoma del ciego. En la primera noche del posoperatorio presenta taquicardia y en las ltimas 8 h, fiebre de 39.3C. Los nicos datos anormales en la exploracin fsica incluyen eritema doloroso y secrecin de color oscuro. El tratamiento ms apropiado es: A) Administracin de antibiticos de amplio espectro, paracetamol y mantas enfriadoras. B) Abrir la herida e iniciar tratamiento con oxgeno hiperbrico. C) Aplicar compresas tibias estriles sobre la incisin y cambiar el apsito. D) Abrir la herida y enviar muestras para tincin de Gram, y realizar desbridamiento amplio. E) Valoracin de la fiebre posoperatoria, lo que incluye cultivos de esputo, sangre y orina. 57. El tratamiento preferido para pacientes con enterocolitis por Clostridium difficile es: A) B) C) D) E) Levaquina por va oral. Metronidazol por va intravenosa. Vancomicina por va oral. Metronidazol por va oral. Vancomicina por va intravenosa.

D) Retira el catter, enviar la punta para cultivo y colocar el catter en otro sitio. E) Retirar el catter, enviar la punta para cultivo y colocar un catter perifrico. 59. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para hemorroides internas de segundo grado, inflamadas y sangrantes? A) Dieta con alto contenido de fibra, baos de asiento frecuentes y ungento con esteroides tpicos. B) Aplicacin de una banda de goma. C) Inyeccin de sustancias esclerosantes. D) Coagulacin con rayos infrarrojos. E) Hemorroidectoma. 60. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al absceso y fstula anorrectales? A) La causa ms comn es una extensin subepitelial de una infeccin genital. B) El tratamiento conservador debe considerarse siempre para la fstula anal, porque muchas curan en forma espontnea. C) Los abscesos anorrectales ms agudos requieren tratamiento con antibiticos. D) El protocolo de tratamiento no se altera en pacientes con valvulopatas. E) La fstula anal se clasifica como interesfintrica, transesfintrica, supraesfintrica o extraesfintrica. 61. La indicacin ms comn para ciruga en un paciente con enfermedad de Crohn es: A) B) C) D) E) Carcinoma. Fstula. Hemorragia. Obstruccin. Absceso.

58. Un varn de 62 aos de edad con nutricin parenteral total (TPN) que se inici dos semanas despus de desarrollar una fstula enterocutnea posoperatoria desarroll fiebre alta en espigas hasta de 39C en las ltimas 8 h. El nico dato anormal en la exploracin fsica es la presencia de eritema e induracin alrededor del catter central. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Administracin de antibiticos de amplio espectro y observacin por 24 h. B) Solicitar cultivos de sangre obtenida a travs del catter, iniciar antibiticos de amplio espectro y esperar los resultados de los cultivos. C) Retirar el catter, enviar la punta para cultivo y colocar un nuevo catter sobre el alambre gua.

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2: Ciruga

62. Un varn de 26 aos de edad acude con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. A la exploracin fsica, se observa febrcula y dolor moderado a la palpacin. Se realiza colonoscopia, la cual revela mucosa edematosa con afeccin contigua desde el recto al colon izquierdo. Se realizan biopsias aleatorias que muestran inflamacin aguda y crnica de la mucosa y submucosa con mltiples abscesos en las criptas. No se observan granulomas. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnstico? A) El paciente necesita ciruga. B) No hay cura conocida. C) El uso de corticoesteroides intravenosos est contraindicado. D) Las fstulas perianales son caractersticas de esta enfermedad. E) Hay un incremento sustancial del riesgo a largo plazo de desarrollar cncer de colon. 63. Una mujer de 46 aos de edad acude a consulta con sangrado rectal, prurito e irritacin. En la exploracin se observa una lesin ulcerada de 3 cm en el conducto anal. La biopsia de la lesin revela carcinoma epidermoide. El tratamiento ms apropiado es: A) B) C) D) E) Quimioterapia y radiacin plvica. Reseccin anterior baja. Reseccin abdomino-perineal. Extirpacin local amplia de la lesin. Extirpacin local amplia de la lesin y diseccin de los ganglios linfticos inguinales bilaterales.

E) nicamente reseccin heptica. 65. En la exploracin rectal de un varn de 77 aos de edad se encuentra una masa mvil; el paciente refiere la presencia de sangre en las heces. En los exmenes de laboratorio se encuentra que tiene enfermedad de Dukes (A) etapa I, con adenocarcinoma bien diferenciado. La intervencin ms apropiada es: A) B) C) D) E) Extirpacin transanal. Reseccin abdomino-perineal. Reseccin anterior baja. Colocacin de endoprtesis endorrectal. Quimioterapia neoadyuvante seguida por reseccin transanal.

66. Se valora a un varn de 67 aos de edad a quien en fechas recientes se le realiz una colonoscopia por sangrado rectal, en la cual se encontr adenocarcinoma de sigmoides, circunferencial y obstructivo. El paciente fue programado para reseccin anterior baja, pero al iniciar la intervencin quirrgica se encontr en forma inesperada un aneurisma de la aorta abdominal de 5.5 cm. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Interrupcin del procedimiento y realizar una valoracin diagnstica de la funcin cardaca. B) Proceder con la reseccin anterior baja y programar la reparacin del aneurisma de la aorta abdominal en una fecha posterior. C) Reparacin del aneurisma de la aorta abdominal y reseccin anterior baja en una etapa posterior. D) Reseccin anterior baja seguida de reparacin del aneurisma de la aorta abdominal. E) Reparacin del aneurisma de la aorta abdominal seguida por la reseccin anterior baja. 67. A una mujer de 27 aos de edad, cuyo padre tuvo una reseccin colnica por adenocarcinoma, se le realiza su primera colonoscopia. Se observan alrededor de 100 plipos pequeos, distribuidos principalmente en el sigmoides y recto. Se extirpan mltiples plipos y el estudio histopatolgico revela adenomas tubulares sin evidencia de atipia o displasia. Cul es el siguiente paso en el tratamiento? A) Proctocolectoma total con reconstruccin con bolsa ileonal en J. B) Vigilancia con colonoscopia en cinco aos.

64. Durante la exploracin inicial en un paciente programado para realizar hemicolectoma derecha por cncer de colon, se observa una masa heptica a 4 cm de profundidad en el lbulo derecho del hgado. El lbulo izquierdo parece ser normal. Durante el perioperatorio se toma una biopsia de la lesin, que es positiva para cncer de colon metasttico. El mejor tratamiento para este paciente incluye: A) Cierre inmediato de la herida y enviar al paciente slo para quimioterapia. B) nicamente hemicolectoma derecha. C) Hemicolectoma derecha y lobectoma heptica derecha. D) Hemicolectoma derecha y reseccin amplia de la lesin heptica.

Preguntas: 6272

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C) Vigilancia con colonoscopia cada dos aos hasta que se extirpen todos los plipos. D) Sigmoidoscopia flexible con biopsia representativa cada seis meses por dos aos, despus cada ao por tres aos y despus cada tres a cinco aos. E) Reseccin abdominoperineal con reseccin del sigmoides y colostoma terminal. 68. La biopsia de un plipo ssil de 4 cm tomada del ciego durante una colonoscopia revela que ste es un adenoma velloso con atipia. Los intentos de polipectoma con asa a travs del colonoscopio no tuvieron xito. El tratamiento ms apropiado es: A) Hemicolectoma derecha. B) Colonoscopia con electrocoagulacin del tumor. C) Colonoscopia con repeticin de la biopsia en un ao. D) Ciruga abierta con colotoma y extirpacin del plipo. E) Radiacin con haz externo.
FIG. 2-5 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

71. Durante el tratamiento quirrgico definitivo de la lesin mostrada en el enema baritado, el urter izquierdo se secciona en forma accidental al nivel del borde plvico. Cul es el tratamiento ms apropiado de esta complicacin? A) Ureteroneocistostoma. B) Ureteroureterostoma izquierda al urter derecho. C) Anastomosis de los dos extremos cortados sobre un catter en doble J. D) Nefrectoma. E) Ligadura de los extremos seccionados. 72. Cul de los siguientes criterios no se considera un factor pronstico en la valoracin de un paciente con melanoma? A) B) C) D) E) Ubicacin anatmica de la lesin. Presencia de lcera. Datos de enfermedad metastsica. Tipo histolgico. Edad del paciente.

Preguntas 69 a 71
69. Un varn de 56 aos de edad acude al hospital con dolor abdominal clico, vmito, distensin abdominal y estreimiento de cinco das de evolucin. La medida ms apropiada despus de la hidratacin con lquidos intravenosos y descompresin con sonda nasogstrica en el tratamiento inicial de este paciente incluye: A) Endoscopia del tubo digestivo superior. B) Rayos X de abdomen en decbito dorsal y en posicin de pie. C) Ecografa abdominal. D) Frmacos antiemticos. E) Frmacos procinticos. 70. El paciente describe que se le realiz un enema baritado. Los datos de este estudio (fig. 2-5) son compatibles con el diagnstico de: A) B) C) D) E) Obstruccin mecnica del intestino delgado. Intususcepcin. Vlvulo. Carcinoma de colon. Diverticulitis.

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2: Ciruga

73. Una mujer de 60 aos de edad se presenta con una zona anormal de microcalcificaciones en una mamografa programada y se somete a biopsia excisional. El estudio histopatolgico se muestra en la figura 2-6. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento quirrgico de esta enfermedad? A) La mastectoma radical modificada difiere de la mastectoma de Halsted porque en la primera se conserva el pectoral mayor. B) La mastectoma radical modificada difiere de la mastectoma de Halsted porque en la primera no se realiza linfadenectoma axilar. C) Los lmites anatmicos de la mastectoma radical modificada incluyen la lnea media del esternn y el msculo serrato anterior. D) La lesin del nervio toracodorsal durante la mastectoma causa omoplato alado. E) El linfedema ocurre principalmente como una complicacin de la mastectoma radical de Halsted y no se observa despus de una mastectoma radical modificada.

B) Este trastorno requiere intervencin quirrgica inmediata para su reparacin. C) La sonda debe retirarse por la posibilidad de una infeccin de origen yatrgeno. D) Este trastorno por lo general se encuentra en el lado derecho si tiene origen traumtico. E) El inicio precoz de la alimentacin oral en el posoperatorio ayuda a una recuperacin ms rpida. 75. Cul de los siguientes vasos es un conducto apropiado para el injerto de derivacin arterial coronaria? A) B) C) D) E) Arteria axilar izquierda. Arterias mamarias internas. Arteria cubital. Vena femoral comn. Arterial femoral.

76. Un varn de 60 aos de edad se presenta con sntomas de dolor abdominal vago. Se encuentra afebril con recuento leucoctico normal. Los mdicos del rea de urgencias solicitan una CT que muestra apndice aumentado de volumen. Se prepara al paciente para realizar una apendicectoma. Durante el perioperatorio los datos incluyen una masa firme de 1 cm en la punta del apndice que parece ser una enfermedad maligna. No se observan otras anomalas en el abdomen. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El cncer apendicular ms comn es el adenocarcinoma. B) El tratamiento ms apropiado es la apendicectoma. C) El tratamiento ms apropiado es la hemicolectoma derecha. D) El tratamiento no es quirrgico es slo con quimiorradioterapia. E) Este trastorno por lo general se acompaa de sndrome carcinoide.

FIG. 2-6 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

74. Un varn de 45 aos de edad se somete a esofagectoma distal por esfago de Barrett. Durante su hospitalizacin se le coloca una sonda pleural en el lado izquierdo del trax por un derrame. El lquido que drena es blanquecino lechoso. Cul de las siguientes aseveraciones es la ms precisa acerca de este trastorno? A) El diagnstico se confirma al solicitar el recuento linfoctico y las concentraciones de triglicridos en el lquido.

Preguntas: 7381

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77. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto al cncer esofgico es verdadera? A) La incidencia de carcinoma epidermoide del esfago se incrementa ms rpidamente que la del adenocarcinoma. B) Los trastornos premalignos incluyen quemaduras esofgicas con custicos, sndrome de Plummer-Vinson y tilosis. C) Es ms comn en mujeres que en varones. D) El tabaquismo no es un factor de riesgo para cncer esofgico. E) El esfago de Barrett incrementa el riesgo para carcinoma epidermoide del esfago. 78. Un varn de 70 aos de edad se presenta con disfagia, regurgitacin de comida no digerida y halitosis. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El diagnstico se hace por endoscopia del tubo digestivo alto como primera opcin. B) El divertculo se sita posterior, justo proximal al msculo cricofarngeo. C) El divertculo afecta todas las capas de la pared esofgica. D) El tratamiento requiere diverticulectoma y miotoma cricofarngea. E) La parlisis de las cuerdas vocales, con mayor probabilidad, es consecuencia de la intubacin endotraqueal traumtica al momento de la intervencin quirrgica. 79. Una mujer de 40 aos de edad acude por dolor epigstrico; en la endoscopia de tubo digestivo alto se encuentra una lcera duodenal. Elija la aseveracin verdadera con respecto a su tratamiento. A) Es ms probable que la lcera sea secundaria a un cncer y que requiera estudios adicionales para descartar metstasis a distancia. B) La ciruga es el tratamiento de primera lnea ms eficaz. C) La tasa de recurrencia de lcera duodenal a 15 aos despus de vagotoma y procedimiento de drenaje es menor a 5%.

D) Los pacientes operados por enfermedades intratables estn ms propensos a desarrollar sndrome posgastrectoma. E) La incidencia de sndrome de vaciamiento gstrico rpido es menor despus de una vagotoma supraselectiva que despus de una vagotoma troncular. 80. Seleccione la aseveracin verdadera con respecto a las hormonas del tubo digestivo: A) La liberacin de gastrina es estimulada por activacin vagal, distensin antral y presencia de protenas en el antro gstrico. B) La secretina estimula la liberacin de gastrina. C) La secretina se libera en el antro gstrico. D) La liberacin de colecistocinina (CCK) es estimulada por la presencia de grasa en el duodeno y ocasiona liberacin de insulina en el pncreas. E) La colecistocinina se libera en el pncreas y relaja el esfnter de Oddi. 81. Una mujer de 65 aos de edad se queja de mareos despus de jugar golf; tambin tiene calambres dolorosos en el brazo izquierdo lo cual coincide con los episodios. Se le realiza un arteriograma y se encuentra estenosis de la arteria subclavia. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La estenosis es proximal al sitio de origen de la arteria vertebral. B) Es poco frecuente la arteriopata coronaria en estos pacientes. C) Los mareos de la paciente son causados por obstruccin del polgono de Willis. D) La ciruga preferida para esta paciente es una derivacin cartido-subclavia. E) Los pulsos radiales de esta paciente deben ser simtricos.

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2: Ciruga

82. Un paciente acude a la sala de urgencias por dolor abdominal que no se correlaciona con los datos que se encuentran en la exploracin fsica. Los signos vitales iniciales son TA 70/30, frecuencia cardaca 120 lpm. Los antecedentes reportan dolor abdominal despus de comer. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad del paciente? A) Una CT que muestra trombosis de la arteria mesentrica superior o gas en la pared intestinal es indicacin para ciruga inmediata. B) El sitio ms comn de evento emblico es la arteria mesentrica superior. C) La isquemia mesentrica no oclusiva se trata con derivacin arterial. D) Los pacientes con arritmias cardacas no tienen mayor riesgo de isquemia mesentrica. E) Despus de la reanimacin con lquidos, el estudio diagnstico inicial para este paciente es una endoscopia del tubo digestivo alto. 83. Un varn de 64 aos de edad es enviado para valoracin por una masa abdominal pulstil. El primer mdico que lo trat solicit una CT de abdomen y pelvis (fig. 2-7) Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al resultado de la CT? A) El 75% de los pacientes con los datos mostrados tiene antecedentes heredofamiliares de enfermedad aneurismtica. B) Este dato no se relaciona con aneurismas de vasos perifricos. C) La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo para este trastorno. D) Cuando se alcanza un tamao mayor a 5 cm de dimetro el riesgo de rotura es casi de 10% por ao. E) El tratamiento estndar es la reparacin endovascular.

FIG. 2-7 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

84. Un varn caucsico de 59 aos de edad, con antecedente de tabaquismo de 40 cajetillas por ao, se presenta en la clnica porque ha tenido tres episodios en los ltimos dos meses de una sombra que pasa por delante de su ojo izquierdo. Reporta que la semana anterior experiment debilidad en su brazo derecho que se resolvi despus de 5 min. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) El tratamiento inicial de este paciente debe incluir ecografa Doppler de los vasos cerebrales bilaterales. B) El dficit neurolgico isqumico reversible (RIND) dura varios minutos, los ataques de isquemia transitoria (TIA) se resuelven despus de 24 h y en el accidente cerebrovascular los sntomas persisten por ms de 24 h. C) La causa ms comn de accidente cerebrovascular en estos pacientes se relaciona con disminucin del flujo sanguneo. D) El soplo carotdeo es el dato caracterstico en estos pacientes. E) Los pacientes asintomticos con >25% de estenosis deben someterse a reparacin quirrgica.

Preguntas 85 y 86
85. Un colega le pide a un mdico que valore a un paciente. Se trata de un varn de raza negra de 67 aos de edad que ha tenido dolor en el pie izquierdo por las noches. El paciente comenta que

Preguntas: 8290

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el dolor se alivia al bajar la extremidad. Despus del interrogatorio y exploracin fsica, el siguiente paso para realizar el diagnstico es: A) Radiografas de pie izquierdo y tobillo en tres proyecciones. B) Ecografa Doppler dplex de las arterias de la extremidad inferior izquierda. C) Angiograma de la extremidad inferior con valoracin del lecho vascular distal. D) Tratamiento de pentoxifilina por tres meses y vigilancia. E) Resonancia magntica nuclear (MRI) de los nervios sacros. 86. Cundo se decidir a favor del tratamiento conservador en lugar de la intervencin quirrgica? A) B) C) D) E) Dolor en reposo. Presencia de necrosis hstica. Claudicacin intermitente. Falta de cicatrizacin de la herida. Fracaso del tratamiento conservador con afeccin grave del estilo de vida.

A) La prdida de peso indica metstasis distante y no est indicada la reseccin quirrgica. B) Los tumores antrales tienen peor pronstico que los tumores en otros sitios del estmago. C) La CT es la modalidad de imagen ms eficaz para establecer la etapa TNM. D) La supervivencia a cinco aos para pacientes con adenocarcinoma gstrico confinado a la mucosa sin metstasis a los ganglios linfticos es de casi 90%. E) La quimioterapia es una modalidad de tratamiento eficaz en la etapa IV del adenocarcinoma gstrico con mejora significativa en la supervivencia global. 89. Las biopsias endoscpicas de este paciente sugieren linfoma gstrico. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) La incidencia de linfoma gstrico est incrementndose. B) La obstruccin, perforacin y el sangrado son sntomas comunes. C) La endoscopia de tubo digestivo alto con toma de biopsia es muy precisa para el diagnstico. D) La afeccin gstrica como complicacin del linfoma sistmico se trata mejor con reseccin gstrica. E) Las tasas de supervivencia son malas; el pronstico global es similar al que se observa en el adenocarcinoma gstrico. 90. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al esfago de Barrett? A) Es un trastorno donde el esfago est revestido con epitelio columnar. B) Es un trastorno donde el esfago est revestido por clulas escamosas displsicas. C) Se necesitan dos biopsias con cambios histolgicos para confirmar el diagnstico. D) El principal riesgo es la hemorragia. E) Se relaciona con enfermedad ulcerosa pptica.

87. Un paciente con antecedentes heredofamiliares de neoplasia endocrina mltiple (MEN) I acude con enfermedad ulcerosa resistente al tratamiento. Cul de las siguientes aseveraciones acerca de su cuidado es correcta? A) B) C) D) La diarrea es frecuente. Los tumores rara vez son mltiples. Los tumores rara vez son malignos. Las concentraciones elevadas de gastrina en ayuno son diagnsticas de sndrome de Zollinger-Ellison. E) En ms de 75% de los pacientes la CT es til para localizar el tumor.

Preguntas 88 y 89
88. Un varn de origen asitico de 60 aos de edad acude con saciedad precoz y prdida de peso de 18 kg en los ltimos tres meses. La endoscopia del tubo digestivo alto muestra una masa irregular en el antro del estmago. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera?

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2: Ciruga

91. La anomala radiolgica clsica observada en el esofagograma con medio de contraste en pacientes con espasmo difuso del esfago es: A) Patrn en pico de pjaro. B) Patrn en sacacorchos. C) Por lo general no se observan anomalas. La manometra es la herramienta diagnstica preferida. D) Divertculos por pulsin. E) Imagen en sacabocados. 92. Varios vasos sanguneos irrigan al estmago. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la irrigacin del estmago? A) La arteria gstrica derecha se origina del eje celaco. B) La arteria gstrica izquierda se origina de la arteria heptica comn. C) La arteria gastroepiploica derecha se origina de la arteria heptica derecha. D) Las arterias gstricas cortas se originan de la arteria esplnica. E) La arteria gastroepiploica izquierda se origina de la arteria gstrica izquierda. 93. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al divertculo de Zenker? A) Se encuentra a 60 cm de la vlvula ileocecal. B) No cambia de tamao con el paso del tiempo. C) Puede causar sangrado gastrointestinal doloroso. D) Los sntomas incluyen regurgitacin de comida no digerida. E) El primer procedimiento realizado debe ser la endoscopia cuando se sospecha el diagnstico. 94. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la enfermedad ulcerosa? A) Las lceras gstricas por lo general son causadas por hipersecrecin de cido. B) Las lceras gstricas tipo III son causadas por una lcera duodenal, con la consecuente obstruccin pilrica. C) Helicobacter pylori se relaciona con lceras gstrica y duodenal. D) La mayor parte de los pacientes con H. pylori tiene lceras.

E) Los pacientes con lcera duodenal tienden a ser mayores que los pacientes con lcera gstrica. 95. En cuntos segmentos est dividido el hgado? A) B) C) D) E) 2 3 7 8 9

96. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera al comparar ileostomas con colostomas? A) Las ileostomas mejoran el estado de hidratacin. B) Con las ileostomas disminuye el riesgo de trastornos electrolticos. C) Con las ileostomas disminuye el riesgo de desnutricin. D) Con las ileostomas se incrementa el riesgo de enfermedad maligna. E) La tasa de irritacin de la piel que rodea el estoma es ms alta si hay contacto de la piel con el lquido que sale del estoma. 97. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al sndrome carcinoide? A) Los sntomas comunes incluyen ictericia e insuficiencia heptica. B) Los sntomas incluyen insuficiencia cardaca izquierda sin insuficiencia cardaca derecha. C) La mayora de los pacientes con carcinoide metasttico muestra sntomas de sndrome carcinoide. D) El diagnstico puede establecerse por medicin de cido vanillilmandlico urinario. E) Los pacientes con sntomas tienen hepatopatas o enfermedades en sitios como el retroperitoneo o en los ovarios, cuyo flujo sanguneo no pasa a travs del parnquima heptico. 98. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a los sndromes posgastrectoma? A) La mayora de los pacientes tolera la gastrectoma sin cambios en sus hbitos digestivos.

Preguntas: 91102

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B) El sndrome de vaciamiento gstrico rpido puede tratarse con dietas lquidas con alto contenido de carbohidratos. C) La colestiramina es el tratamiento para la diarrea posvagotoma. D) La mayora de los pacientes con estos sndromes requiere intervencin quirrgica. E) Los inhibidores de la bomba de protones son eficaces contra el sndrome de reflujo alcalino. 99. Una mujer de 19 aos de edad se presenta a la sala de urgencias con edema de la extremidad inferior izquierda. La paciente informa que se realiz una artroscopia de la rodilla derecha hace una semana. El edema inici la noche anterior y es doloroso. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Esta paciente tiene bajo riesgo para una complicacin quirrgica porque es mujer. B) La paciente debe mantenerse en reposo estricto en cama, con elevacin de la pierna hasta que el edema se resuelva. C) El uso de un dispositivo de compresin secuencial en el posoperatorio no es til en la prevencin este problema. D) Si la medicin de dmero D solicitada por el mdico de urgencias es positiva, no son necesarias pruebas adicionales. E) El tratamiento tromboltico dirigido est indicado si la extremidad inferior adquiere un color violceo y hay evidencia de compromiso vascular. 100. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a las infecciones de heridas quirrgicas? A) Las infecciones distantes al sitio de la herida quirrgica pueden incrementar las tasas de infeccin de la herida. B) El lavado de manos de los mdicos en el posoperatorio no ha mostrado tener un efecto importante en la transmisin de agentes patgenos infecciosos entre los pacientes. C) La flora ms comn encontrada en el colon es E. coli. D) Para que los antibiticos preoperatorios sean eficaces, deben administrarse slo despus de la incisin cutnea. E) El tratamiento de una herida infectada consiste solamente en antibioticoterapia.

101. Una paciente presenta dolor abdominal del lado derecho y se le realiza una CT de abdomen en busca de clculos renales. En la figura 2-8 se muestra un hallazgo inesperado en la CT. La paciente nunca ha tenido sntomas de esta enfermedad y todos los exmenes de laboratorio se encuentran en lmites normales. Cul de las siguientes es una indicacin para ciruga? A) B) C) D) E) Edad mayor de 45 aos. Tamao del clculo <2cm. Datos de vescula en porcelana en la CT. Diabetes mellitus tipo 2. Datos de lodo biliar en la ecografa.

FIG. 2-8 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

102. Cul de las siguientes es un lmite anatmico del tringulo de Calot? A) B) C) D) E) Ligamento falciforme. Conducto heptico comn. Conducto pancretico. Infundbulo de la vescula. Arteria cstica.

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2: Ciruga

103. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al diagnstico de colecistitis aguda? A) El dolor es similar a la colelitiasis pero no es tan prolongado (por lo general <3 h). B) Los datos en la ecografa incluyen engrosamiento de la pared de la vescula biliar y presencia de lquido pericolecstico. C) Los pacientes con un recuento normal de eritrocitos no pueden tener colecistitis. D) La gammagrafa con HIDA en un paciente con colecistitis por lo general muestra captacin del radionclido en la vescula en 1 h. E) El signo de Murphy negativo descarta el diagnstico de colecistitis aguda. 104. Un varn de 40 aos de edad acude a consulta con diarrea crnica y enfermedad ulcerosa pptica resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En la gammagrafa con octretido que se muestra en la figura 2-9, se observa un rea anormal de incremento en la captacin del radionclido en la regin de la cabeza del pncreas. Cul de los siguientes factores causa liberacin de la hormona producida por este tumor? A) B) C) D) E) Secretina. Glucagn. pH antral <2.0. Nervio vago. Somatostatina.
FIG. 2-9 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

105. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al desarrollo embrionario del colon? A) El origen embrionario del colon es a partir del intestino anterior. B) La irrigacin del colon proviene nicamente de la arteria mesentrica superior. C) Durante el desarrollo, el intestino medio rota 270, de acuerdo a las manecillas del reloj, sobre la arteria mesentrica superior. D) La porcin distal del ano se deriva del ectodermo. E) El intestino se deriva del mesodermo.

Respuestas y explicaciones
1. B) El neumotrax espontneo suele encontrarse en varones jvenes. Es comn en individuos altos y delgados. En casi 85% de los pacientes se encuentran bulas pulmonares en el lado afectado. El tratamiento apropiado consiste en la colocacin de sonda pleural, analgsicos, administracin de oxgeno complementario y radiografas torcicas seriadas para vigilar la resolucin. La toracotoma es necesaria si el neumotrax no se resuelve con la sonda torcica o si hay fuga persistente de aire. La reseccin de las bulas y la pleurodesis suelen realizarse al momento de la valoracin para evitar las roturas futuras de bulas y fomentar la adhesin del pulmn a la pared torcica. Tambin se ofrece la toracotoma a pacientes despus de una recurrencia para evitar episodios a futuro. Casi 50% de los pacientes tendr recurrencia ipsolateral despus de un neumotrax espontneo. (Schwartz, p. 711). 2. B) La intususcepcin suele observarse en nios de ocho a 12 meses de edad. Se manifiesta con dolor abdominal paroxstico, de tipo clico y en ocasiones con vmito. Algunas veces se observan evacuaciones en jalea de grosella. Por lo general existe el antecedente de infeccin gastrointestinal de origen vrico en fechas recientes. Usualmente la intususcepcin inicia en las placas de Peyer hipertrficas. Los plipos, tumores y divertculos de Meckel son causas menos frecuentes. En la exploracin fsica, estos nios pueden tener una tumoracin en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen con ausencia de asas intestinales en el cuadrante inferior derecho; esto se conoce como signo de Dance. El mtodo diagnstico preferido es el enema con aire como medio de contraste, el cual tambin es teraputico en casi 60 a 90% de los casos. Si la intususcepcin no puede reducirse con el enema, es necesaria la laparotoma para evitar isquemia intestinal. Si hay isquemia intestinal se realiza reseccin durante la operacin. Slo 5% de los nios sufre recurrencias despus de una reduccin exitosa. (Schwartz, PP. 1733-34). 3. D) La estenosis pilrica suele manifestarse en las primeras cuatro a ocho semanas de vida. Los padres por lo general reportan vmito no teido con bilis despus de la alimentacin, el cual empeora en forma progresiva hasta ser en proyectil. Sin tratamiento, el trastorno evoluciona a obstruccin completa. En la exploracin a menudo se encuentra el signo de la oliva pilrica o una tumoracin en el cuadrante superior derecho. La ecografa es la mejor prueba diagnstica. Estos lactantes pueden acudir con deshidratacin y anomalas metablicas como consecuencia del vmito. La anomala ms comn es la alcalosis metablica hipocalimica, hipoclormica. Es necesaria la correccin quirrgica, pero no es una urgencia absoluta. Estos pacientes deben ser tratados con soluciones intravenosas y con la correccin de los trastornos metablicos antes de la intervencin quirrgica. La piloromiotoma es el tratamiento quirrgico; consiste en la divisin del msculo hipertrfico del ploro respetando la mucosa intestinal. Por lo general se inicia la alimentacin a los pacientes unas cuantas horas despus de la operacin. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 4. A) Los lactantes o preescolares con vmito bilioso deben ser valorados de inmediato en busca de malrotacin o vlvulo de intestino medio. Es una urgencia quirrgica porque el vlvulo puede afectar la irrigacin intestinal. Estos pacientes nacen con malrotacin. En este trastorno hay una rotacin prenatal incompleta, lo que ocasiona que el ciego permanezca en el epigastrio con un pedculo corto de la arteria mesentrica superior. Cuando esto ocurre, se forman bandas entre el ciego y la pared abdominal (bandas de Ladd). El vlvulo puede causar acortamiento del mesenterio, interrupcin de la irrigacin al intestino medio y obstruccin intestinal. En el vlvulo, los pacientes presentan vmito bilioso de inicio sbito y ms tarde hay evacuaciones sanguinolentas e inestabilidad hemodinmica. El diagnstico de malrotacin se establece con estudios contrastados del tubo digestivo superior, que muestran desplazamiento de la unin duodenoyeyunal hacia la derecha de la lnea media. En ocasiones este estudio tambin revela el vlvulo. Los pacientes con vlvulo deben ser operados de inmediato para correccin del vlvulo. Si hay isquemia intestinal avanzada, podra ser necesaria la extirpacin de una porcin significativa del intestino delgado dando origen a sndrome de intestino corto.

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En esta paciente con vmito bilioso debe pensarse en el diagnstico de vlvulo y corregirlo de inmediato. La respuesta correcta es solicitar un estudio contrastado del tubo digestivo superior para valorar una posible malrotacin y solicitar la valoracin por un cirujano. La observacin (opcin C) puede dar origen a isquemia intestinal y muerte. La estenosis pilrica (opcin B) se manifiesta con vmito sin bilis. La opcin D se refiere a intususcepcin. Esta anomala a menudo se manifiesta con evacuaciones sanguinolentas, pero es poco probable por la presencia de vmito bilioso. La enterocolitis necrosante (opcin E) puede manifestarse con evacuaciones sanguinolentas, pero por lo comn ocurre en recin nacidos prematuros conforme inicia la alimentacin entrica. (Schwartz, pp. 1731, 1732). 5. B) El divertculo de Meckel suele encontrarse en forma incidental, aunque en ocasiones se manifiesta por hemorragia indolora del tubo digestivo bajo o inflamacin (con frecuencia se confunde con apendicitis aguda). Por lo comn se encuentra a 60 cm de la vlvula ileocecal. Es un remanente del conducto vitelino (onfalomesentrico) que se encuentra en el borde antimesentrico del leon. Suele contener mucosa gstrica ectpica y la secrecin cida ocasiona ulceracin del leon y hemorragia. El diagnstico se establece con gammagrafa (pertecnetato de tecnecio). El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. (Schwartz, p. 1735). 6. D) 7. C)

colocacin de bandas elsticas o taponamiento con globos. Si estos mtodos son ineficaces o si contina la hemorragia puede realizarse un procedimiento de derivacin portal. La derivacin transyugular intraheptica portosistmica (TIPS) ha ganado aceptacin como mtodo para la descompresin portal. Este procedimiento puede realizarse en etapa aguda. Las derivaciones quirrgicas son otra opcin, pero se utilizan sobre todo en pacientes con hemorragia recurrente y no en etapa aguda. Las derivaciones mesocava unen a la vena mesentrica superior con la vena cava inferior de diversas formas. Las derivaciones esplenorrenales son el tipo ms comn de derivacin. Las derivaciones no selectivas que desvan por completo el flujo de sangre portal al hgado pueden incrementar la encefalopata heptica. La mayora de los cirujanos prefiere las derivaciones selectivas que conservan el componente de flujo heptico y por tanto, la funcin heptica. Puede utilizarse con seguridad material sinttico para la creacin de derivaciones. La mortalidad posoperatoria se relaciona directamente con el estado mdico del paciente antes de la operacin y el grado de insuficiencia heptica (es decir, la clase de Child). (Schwartz, pp. 1417, 1418). 8. E) El cncer mamario suele manifestarse como masa palpable no dolorosa. La mamografa es til en la valoracin, pero es obligatorio realizar biopsia (p. ej., biopsia en sacabocado, biopsia estereotctica o biopsia excisional). La mamografa es de utilidad para detectar carcinoma ductal in situ (DCIS). El cuadrante superoexterno es un sitio comn para cncer mamario por la cantidad de tejido contenido en l, lo que incluye a la cola de Spence. En la clasificacin TNM, T1 se refiere al tamao del tumor <2 cm, T2 corresponde al tumor >2 cm y <5 cm, T3 es >5 cm y T4 corresponde a un tumor de cualquier tamao con extensin a la pared torcica. (Schwartz, pp. 554-562). 9. B) La biopsia de ganglio linftico centinela ofrece una alternativa a la diseccin axilar completa como un mtodo diagnstico en el cncer mamario con ganglios linfticos axilares negativos, desde el punto de vista clnico. Se le inyecta a los pacientes un coloide azufrado marcado con tecnecio y el colorante azul de isosulfn. Se utiliza una sonda gamma junto con un colorante azul para identificar el ganglio centinela. En teora, si este ganglio es negativo para cncer, el resto de los ganglios axilares tambin sern negativos. Esto evita que las pacientes sean sometidas a una diseccin de ganglios linfticos axilares

Explicacin de las preguntas 6 y 7


En personas con insuficiencia heptica, el origen de la hemorragia del tubo digestivo alto son las vrices esofgicas en 50% de los casos, gastritis en 30% y lceras duodenales en cerca de 10%. Las vrices esofgicas hemorrgicas son una complicacin potencialmente letal de la hipertensin portal. El tratamiento inicial incluye administracin de lquidos intravenosos, reposicin de sangre y de factores de coagulacin, segn sea necesario. El segundo paso en el tratamiento es controlar el origen de la hemorragia. El tratamiento mdico incluye la administracin de vasopresina u octretido. Una vez que se ha estabilizado al paciente, es fundamental la valoracin endoscpica de la hemorragia. Al establecer el diagnstico, los intentos endoscpicos para control de la hemorragia incluyen la escleroterapia,

Respuestas: 513

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innecesaria con la morbilidad acompaante. Las pacientes con ganglios linfticos centinela positivos requieren tratamiento adicional. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen ganglios linfticos axilares palpables (porque es evidente el diagnstico de metstasis a los ganglios axilares), enfermedad multicntrica y antecedente de reaccin con el colorante azul (se han reportado anafilaxis y urticaria). Si la lesin se encuentra muy cercana a la axila, tal vez haya mucha actividad del radiofrmaco para diferenciar el ganglio linftico centinela. Las lesiones por debajo del pezn son muy adecuadas para este procedimiento. Hay varios estudios que muestran que la precisin y xito de esta tcnica estn relacionados con la experiencia del cirujano. Es necesario que los cirujanos realicen 20 a 30 procedimientos con supervisin o confirmacin de los resultados antes de confiar por completo en la biopsia de ganglio linftico centinela. (Cameron, pp. 708, 709). 10. C) El primer paso en la atencin de los pacientes traumticos es la valoracin primaria. Esto incluye: A: Va respiratoria permeable B: Respiracin y ventilacin C: Circulacin D: Incapacidad/estado neurolgico E: Exposicin/entorno El primer paso es establecer una va area permeable (intubacin) y la ventilacin. Las laceraciones faciales pueden indicar fracturas, pero con frecuencia estos pacientes pueden ser intubados con xito. Primero se intenta la intubacin, y si sta no es posible, se realiza una cricotiroidotoma. El paciente tiene dos catteres intravenosos de grueso calibre, que son sucientes para la reanimacin inicial, aunque en ocasiones est indicado colocar un catter central intravenoso si no puede obtenerse un acceso perifrico adecuado. Una vez que se ha nalizado la valoracin inicial, se valora al paciente en busca de neumotrax o lesin abdominal que necesite tratamiento adicional. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 21-46). 11. B) Uno de cada cuatro fallecimientos por trastornos traumticos en Estados Unidos son ocasionados por traumatismos torcicos. Muchos de los fallecimientos por traumatismo torcico se pueden prevenir con el diagnstico y tratamiento precoces de las lesiones. El primer paso

es la valoracin primaria, que ya fue completada por el equipo que transport al paciente, consiste en intubacin y reanimacin con lquidos y sangre. Existe la posibilidad de hemotrax y neumotrax en este paciente inestable con lesiones torcicas y por tanto, se le debe colocar una sonda torcica de inmediato. Esto se llevar a cabo sin esperar la radiografa torcica. Un paciente con hipovolemia y taponamiento cardaco podra no tener distensin de las venas del cuello. La toracotoma en la sala de urgencias slo se realiza en pacientes sin pulso. El resto de los pacientes se deben someter a toracotoma en la sala de operaciones. El paciente est muy inestable para soportar el retraso que implica un angiograma. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 125-141). 12. D) El sndrome compartimental puede ocurrir en cualquier extremidad. Es causado por incremento de la presin en un espacio cerrado, a menudo ocupado por sangre o por edema, con obstruccin del flujo sanguneo al rea. Uno de los signos iniciales son las parestesias entre el primero y segundo dedos del pie por la compresin del nervio peroneo profundo. Conforme se incrementa la presin, pueden encontrarse todas las respuestas enumeradas. Si existe lesin en una extremidad, debe pensarse en el diagnstico de sndrome compartimental. Si existe la sospecha, se deben verificar las presiones con un manmetro. Las presiones por arriba de 30 mmHg requieren tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en la descompresin de los compartimientos aponeurticos, lo cual puede realizarse al lado de la cama o en la sala de operaciones. El mejor pronstico se relaciona con la realizacin precoz de fasciotomas antes de que exista compromiso de la perfusin a los tejidos. (Schwartz, p. 206). 13. D) Al igual que en otros pacientes traumticos, es fundamental el tratamiento inicial del sujeto quemado para mejorar la supervivencia y la funcin. Se sospecha lesin por inhalacin en toda persona con antecedente de confinamiento en un rea con humo, presencia de quemaduras faciales, cejas y vibrisas, esputo carbonceo o concentraciones de carboxihemoglobina por arriba de 10%. Estos individuos en ocasiones se encuentran estables al inicio, pero pronto desarrollan edema de las vas respiratorias; deben recibir oxgeno en flujos altos y vigilarse en forma estrecha. El umbral para intubacin endotraqueal es muy bajo con el fin de proteger las vas respiratorias. Los

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2: Ciruga

pacientes quemados necesitan grandes volmenes de lquido para reanimacin y deben iniciarse de inmediato. Si el sujeto desarrolla edema pulmonar, debe ser intubado. No debe restringirse la administracin de lquidos para evitar la intubacin. En quemados que han perdido su cubierta cutnea termoprotectora, la prdida de calor es una preocupacin mayor. Se les debe cubrir con apsitos hmedos y tibios. La profundidad de las quemaduras afecta los esfuerzos de reanimacin, as como la necesidad para el desbridamiento o escarotoma y debe valorarse la realizacin de estos procedimientos en todos los pacientes quemados. La American Burn Association recomienda transferir a unidades de atencin de quemados a los pacientes con: Quemaduras de espesor parcial o total de ms de 10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 aos de edad o mayores de 50 aos. Quemaduras de espesor parcial o total de ms de 20% en pacientes de cualquier edad. Quemaduras de espesor parcial o total que afecten cara, manos, pies, genitales o perineo. Quemaduras de espesor total que afecten ms de 5% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edad. Quemaduras qumicas o elctricas significativas. Lesiones por inhalacin. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 273-288). 14. A) El deterioro clnico temprano en un paciente trasplantado hace surgir la sospecha de insuficiencia primaria del rgano. Esto puede estar relacionado con aspectos del donador, aspectos tcnicos o isquemia del rgano del donador. Los signos de disfuncin heptica incluyen hipoglucemia (porque el hgado es incapaz de realizar la gluconeognesis), coagulopata con prolongacin del tiempo de protrombina, aumento en las concentraciones de amonio, trastornos acidobsicos (incapacidad para eliminar el lactato a travs del ciclo de Cori), hiperpotasiemia y oliguria. Los pacientes sometidos a trasplante heptico tienen incremento inicial en las concentraciones de transaminasas, las cuales deben disminuir en el lapso de 48 h. (Schwartz, p. 394). 15. B) Los esteroides como nico tratamiento no evitan el rechazo, aunque pueden utilizarse en

dosis elevadas para el tratamiento del rechazo celular agudo. Actan al unirse a los receptores intracelulares que bloquean la transcripcin. La ciclosporina se une al complejo de calcineurina-calmodulina que bloquea la activacin de las clulas T. Sus efectos neurotxicos dependen de la dosis. El tacrolimo acta en forma similar a la ciclosporina, al bloquear la activacin de las clulas T. El micofenolato mofetilo interfiere con el metabolismo de las purinas, al modificar las respuestas proliferativas de las clulas T y B. (Schwartz, pp. 376, 377). 16. D) Las lesiones del urter son complicaciones bien conocidas de la ciruga plvica. El riesgo se incrementa en casos de inflamacin, lo que hace difcil la identificacin del urter. La urografa excretora es una prueba sensible para la lesin. Otras opciones son la pielografa retrgrada y la CT. Las lesiones identificadas en etapas tempranas son susceptibles de reparacin quirrgica primaria, y por tanto es esencial el diagnstico precoz. El retraso en la identificacin suele ocasionar reparaciones en etapas con desviacin del flujo urinario con colocacin de sondas percutneas de nefrostoma. (Schwartz, pp. 1800, 1801). 17. E) El trmino dehiscencia se refiere a la separacin de la capa aponeurtica. Se denomina evisceracin cuando el contenido de la cavidad peritoneal sale a travs de la abertura aponeurtica. La desnutricin, obesidad, diabetes, uremia, cncer, anomalas inmunitarias, uso de esteroides, infeccin y tos (que causan incremento de la presin intraabdominal) son factores que aumentan el riesgo de esta complicacin. Los factores tcnicos tambin son de gran importancia en el riesgo de dehiscencia, aunque no hay pruebas de que el surgete continuo o los puntos separados sean de mayor utilidad para prevenir este trastorno. (Schwartz, p. 451). 18. E) Este paciente tiene acalasia, un trastorno por falta de relajacin del esfnter esofgico inferior y disminucin de la peristalsis esofgica. La deformidad en pico de pjaro es un signo clsico con dilatacin esofgica que se reduce de tamao a un rea pequea al nivel del esfnter esofgico inferior. El mejor tratamiento a largo plazo es la esofagomiotoma. Tambin pueden utilizarse las inyecciones seriadas de toxina botulnica y las dilataciones; sin embargo los resultados a largo plazo son inferiores a los de la miotoma. El reflujo gastroesofgico puede tratarse con inhibidores de la bomba de protones; la funduplicatura de Nissen

Respuestas: 1425

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tambin es un tratamiento. Los bloqueadores de los conductos de calcio se utilizan en ocasiones para los trastornos con espasmo esofgico. (Schwartz, pp. 1127-1129). 19. D) Una de las complicaciones ms temidas de la ciruga de cuello es el compromiso de las vas respiratorias ocasionado por hemorragia posoperatoria. Todo paciente con aumento de volumen del cuello y disnea debe ser valorado con urgencia. El tratamiento es la abertura inmediata de la herida del cuello para drenaje del hematoma. (Schwartz, p. 1692). 20. A) La biopsia con aguja que muestra material amiloide establece el diagnstico de cncer medular de tiroides. El paciente a menudo acude con una tumoracin en cuello y ganglios linfticos palpables (15 a 20% de los casos). Por la naturaleza agresiva del cncer y el hecho de que a menudo es multicntrico, el tratamiento preferido es la tiroidectoma total. La diseccin radical de cuello modificada est indicada en pacientes con linfadenopata palpable y en pacientes con ndulos de ms de 2 cm, porque 60% de estos pacientes tendr afeccin de los ganglios linfticos. Los carcinomas medulares de tiroides se originan de las clulas tiroideas C y no responden a la tiroxina o al tratamiento con yodo radiactivo. (Schwartz, pp. 1687-1688). 21. C) El hiperparatiroidismo primario suele ser ocasionado por un adenoma paratiroideo. Tambin puede relacionarse con hiperplasia de mltiples glndulas. El hiperparatiroidismo secundario se asocia con hiperfosfatemia y con la hipocalcemia resultante en los casos de enfermedades renales. El hiperparatiroidismo terciario se observa despus de trasplante renal. La mayora de los pacientes (casi 80%) con hiperparatiroidismo primario se encuentra asintomtica. Los sntomas incluyen clculos renales, anomalas seas, enfermedad ulcerosa pptica y cambios en el estado mental. Es ms comn en mujeres y la incidencia se incrementa conforme avanza la edad. (Schwartz, pp. 1698-1708). 22. A) Los criterios de Ranson son una forma de estimar la mortalidad por pancreatitis aguda. A los pacientes se les asigna un punto por cada uno de los siguientes datos que desarrollan: Presentes durante la hospitalizacin inicial: Edad >55 aos Recuento de leucocitos >16 000

Glucosa en sangre >200 mg/100 ml Deshidrogenasa lctica en suero >350 U/L Transaminasa glutmico oxaloactica (AST) >250 UI/100 ml Durante las primeras 48 h de hospitalizacin: Reduccin del hematcrito >10% Incremento en la concentracin de nitrgeno ureico sanguneo >8 mg/100 ml Calcio srico <8 mg/100 ml PO2 arterial <60 mmHg Dficit de base <4 meq/L Volumen estimado de lquido secuestrado >6 000 ml La mortalidad con base en la calificacin es:
02 34 56 78 2% 15% 40% 100%

Este mtodo no considera las cifras de amilasa, lipasa y plaquetas, aunque a menudo estn elevadas. (Schwartz, p. 1475). 23. D) E. coli es el microorganismo que con mayor frecuencia causa cistitis aguda, aunque a menudo es causada por enterococos, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas y estreptococos. Proteus mirabilis causa degradacin de la urea, lo que ocasiona orina alcalina y precipitacin de calcio. Los pacientes con infeccin por este microorganismo a menudo presentan clculos vesicales. (Schwartz, p. 1770). 24. D) Las lceras de Curling se encuentran en pacientes quemados. Ocurren en 12% de los pacientes quemados y pueden ser mltiples. El riesgo de desarrollar lceras de Curling se incrementa en forma paralela con el rea de superficie corporal quemada. Las lceras de Cushing se encuentran en pacientes posoperados. (Schwartz, p. 1063). 25. C) El incremento de la presin abdominal por procedimientos laparoscpicos tiene varios efectos sistmicos. Al incrementar la concentracin de dixido de carbono, el paciente sufre hipercarbia y acidosis. Hay disminucin del retorno venoso y aumento de la poscarga. Hay distensin peritoneal y elevacin del diafragma. En pacientes con funcin cardaca normal no se afecta el gasto cardaco hasta que la presin intraabdominal alcanza casi 20 mmHg. (Schwartz, p. 2147).

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CUADRO 1-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Calificacin Ojos abiertos (E) Espontneo Al hablarle Al dolor Ninguno Respuesta motora (M) Obedece rdenes Dolor localizado Responde al dolor Flexin anormal (decortical) Extensin (descerebrado) Ninguno (flaccido) Respuesta verbal (V) Orientado Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno

26. B) Este paciente debe ser capaz de realizar las actividades que requieren inervacin de C6 o por arriba de este nivel. El bceps y el deltoides reciben inervacin de C5 y por tanto debe ser capaz de elevar sus brazos por arriba de la cabeza, flexionar el hombro y el codo. C6 inerva el msculo extensor radial del carpo, de forma que preserva la extensin de la mueca. El trceps recibe inervacin de C7; por tanto, el paciente no es capaz de realizar la extensin del codo. (Schwartz, p. 1913). 27. D) El espacio articular est ms relajado cuando la cadera est en flexin y rotacin externa. sta suele ser una posicin indolora para pacientes con artritis sptica. (Schwartz, pp. 1991-1996). 28. A) La hernia inguinal directa proviene del piso medial del conducto inguinal, y se encuentra por detrs del cordn espermtico. La hernia indirecta pasa a travs del anillo inguinal interno y por tanto puede encontrarse en el interior del cordn espermtico. Dicho cordn tambin contiene al conducto deferente, arteria, linfticos y fibras nerviosas testiculares. (Schwartz, pp. 1586-1592). 29. C) 30. B)

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Explicacin de las preguntas 29 y 30


La escala de coma de Glasgow (cuadro 2-1) se utiliza para valorar el estado neurolgico en pacientes con lesiones ceflicas. Se basa en tres elementos: abertura ocular, mejor respuesta motora y respuesta verbal. La calificacin total vara de 3 (la peor calificacin) a 15 (la mejor calificacin); las calificaciones de 8 o menos por lo general se consideran como coma. La escala se muestra a continuacin. Este paciente tiene una calificacin de 2 (ocular) + 4 (motora) + 2 (verbal) = 8. As, este paciente tiene datos de lesin ceflica grave. El paso inicial consiste en proteger la va respiratoria y evitar la hipoxia, lo que podra afectar de manera adversa su lesin ceflica. Por tanto, el paso inicial consiste en la intubacin endotraqueal. Otras medidas importantes consisten en la valoracin por un neurocirujano experto, estudios de imagen para definir la lesin y estudios para descartar el consumo de alcohol o frmacos, pero estas medidas deben llevarse a cabo despus de asegurar la ventilacin y la circulacin. El manitol est indicado en pacientes con datos de herniacin, por ejemplo aquellos con dilatacin de la pupila. (Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, pp. 181-206).

31. B) Los sntomas de deficiencia de zinc incluyen diarrea, cambios en el estado mental, alopecia y dermatitis periorbitaria, perinasal y peribucal. Las personas con cirrosis, que reciben esteroides, aquellos con prdida excesiva de secreciones gastrointestinales o con traumatismos graves se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc. No se han descrito estados de deficiencia por el consumo inadecuado de selenio, silicio o estao. La deficiencia de yodo causa hipotiroidismo. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 32. A) Durante la tiroidectoma total existe el riesgo de que las glndulas paratiroides sean extirpadas en forma inadvertida o bien que se interrumpa su irrigacin arterial. Tales casos pueden hacer surgir hipoparatiroidismo, que se manifiesta con parestesias, calambres musculares, convulsiones y signo de Chvostek positivo. Los sntomas se alivian en forma espectacular con la administracin intravenosa de calcio. Para la correccin a largo plazo de la hipocalcemia se administra calcio oral y vitamina D. (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 164). 33. E) La capacidad vital es una medicin importante de la funcin respiratoria. Se define como el volumen mximo de aire que una persona puede expulsar despus de una inspiracin forzada. Cuando la capacidad vital es normal, no hay neumopata restrictiva significativa. La disminucin

Respuestas: 2640

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sbita de la capacidad vital indica disminucin de la reserva ventilatoria. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1787). 34. D) En las lesiones por desaceleracin, aquellas que afectan la aorta con mayor frecuencia ocurren justo distales a la arteria subclavia izquierda. Este es el punto donde la aorta se encuentra fija y por tanto es ms susceptible a las fuerzas de cizallamiento. El desgarro puede ser completo o parcial. El diagnstico es difcil y la aortografa es de utilidad para establecerlo. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 310, 311). 35. C) El gastrinoma causa sndrome de ZollingerEllison, que se caracteriza por incremento notable en la secrecin de cido gstrico y enfermedad ulcerosa de la porcin superior del tubo digestivo. El sitio ms comn de aparicin es el pncreas. No obstante, se sabe que el gastrinoma puede ocurrir en el antro gstrico, duodeno, bazo y ovarios. La extirpacin del gastrinoma produce curacin. Durante la intervencin quirrgica se realiza revisin amplia para ubicar el tumor, que en etapas iniciales suele ser muy pequeo. El tringulo del gastrinoma est limitado por la unin del cstico y la va biliar comn, la segunda y tercera porciones del duodeno y la divisin entre la cabeza y cuello del pncreas. El 90% de los gastrinomas se ubica en este sitio. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1177-1180). 36. A) Ocurre necrosis avascular cuando, despus de una fractura, se altera la irrigacin al fragmento seo. La cabeza femoral, la cabeza humeral, el escafoides y astrgalo, a causa de su precaria irrigacin sangunea, son particularmente susceptibles a esta complicacin. El indicio diagnstico es la aparicin de una zona densa de hueso en las radiografas. La gammagrafa con radioistopos puede detectar la necrosis avascular en etapas ms tempranas en comparacin con los estudios radiogrficos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1400). 37. B) La contraccin de un rgano hueco contra un sitio de obstruccin o bien, la contraccin excesiva, causan el dolor clico. Por lo comn el dolor de clico ureteral es intenso, de inicio sbito, se irradia al flanco y a la ingle y se acompaa de urgencia miccional. Los cogulos sanguneos y clculos en el urter pueden causar dolor clico,

que es menos intenso en el caso de los clculos. El examen de orina muestra hematuria macroscpica y microscpica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1526, 1527). 38. A) 39. C) 40. B)

Explicacin de las preguntas 38 a 40


En pacientes con sntomas de enfermedad ulcerosa pptica de varios aos de evolucin, que acuden con nusea y vmito debe pensarse en obstruccin pilrica. Esto puede ser ocasionado por exacerbacin de la lcera y edema o por la formacin de tejido cicatrizal. Por lo comn estos pacientes tienen sensacin de plenitud epigstrica con peristalsis visible de izquierda a derecha. El antecedente de dolor peridico que se alivia con el consumo de anticidos tambin favorece el diagnstico de secuelas de enfermedad ulcerosa pptica. Los pacientes con hernia umbilical tienen una tumoracin en la regin de la cicatriz umbilical. Los pacientes con colecistitis aguda por lo general acuden con dolor de inicio sbito, que se irradia a la espalda, acompaado de fiebre y escalofros. El vlvulo del sigmoides se manifiesta con estreimiento y distensin abdominal. El vmito es un dato tardo. La obstruccin de intestino delgado se asocia por lo comn con antecedente de dolor abdominal clico, nuseas y vmito. Suele haber incremento de los ruidos intestinales, los cuales tienen un tono alto. El paciente pierde lquidos con el vmito persistente, lo que ocasiona deshidratacin (hipovolemia). La prdida de iones hidrgeno, potasio y cloruro en el contenido gstrico vomitado ocasiona alcalosis, hipopotasiemia e hipocloremia. A causa de la hipovolemia, se estimulan los mecanismos suprarrenales y renales para conservar el sodio a expensas de la eliminacin de iones hidrgeno y potasio. La excrecin de potasio en la orina agrava an ms la hipopotasiemia. Los riones compensan la prdida de potasio al conservar este in y excretar ms hidrgeno, lo que causa aciduria paradjica y alcalosis metablica persistentes. El tratamiento de la alcalosis metablica hipoclormica, hipopotasimica incluye la reposicin del lquido extracelular con solucin

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isotnica de cloruro de sodio (solucin salina normal) y potasio. El cloruro es el electrlito ms importante a reponer, porque facilita la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado proximal, con lo que inicia la correccin de la alcalosis. En casos resistentes al tratamiento, tal vez sea necesaria la administracin de solucin de cido clorhdrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 100-104; 858, 859). 41. D) La parlisis de las cuerdas vocales indica afeccin del nervio larngeo recurrente. La invasin tumoral de dicho nervio en la ventana aortopulmonar por lo general se considera una indicacin de imposibilidad para extirpar por completo el tumor. No obstante, el nervio larngeo recurrente puede verse afectado por arriba del nivel del arco artico por extensin tumoral directa y en tal caso no est contraindicada la reseccin. Algunos pacientes con invasin a la pared torcica se curan despus de la reseccin en bloque y por tanto, no es una contraindicacin absoluta para la reseccin. Los tumores con afeccin de ganglios mediastnicos ipsolaterales pueden extirparse con una posibilidad razonable de curacin. Las clulas cancerosas en el lquido de derrame pleural indican que la curacin es imposible, pero antes de negar al paciente la posibilidad de sta, debe demostrarse la presencia de clulas neoplsicas en el lquido de derrame ms all de cualquier duda razonable. La afeccin de ms de un lbulo no es de utilidad para el pronstico en tanto que los parmetros preoperatorios de ventilacin del paciente permitan una reseccin segura. La metstasis al hgado es una contraindicacin absoluta para la reseccin porque en tales circunstancias, no es curable el cncer pulmonar. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1865-1875). 42. A) 43. D)

caracteriza por dolor epigstrico que se irradia a la espalda, acompaado de nusea y vmito. En estas circunstancias, la presencia de dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho del abdomen y la leucocitosis indican fuertemente el diagnstico de colecistitis aguda. El diagnstico de clculos vesiculares se confirma mejor por ecografa. Este estudio proporciona detalles con respecto a la presencia de clculos biliares, pared de la vescula biliar y la presencia o ausencia de dolor a la palpacin durante el estudio ecogrfico. En slo 20% de los casos se observan los clculos biliares en las radiografas simples de abdomen. Los estudios con medio de contraste no son de utilidad en este caso. La incapacidad para visualizar la vescula biliar con gammagrafa con HIDA indica obstruccin del conducto cstico. En la mayora de los pacientes, la colecistitis aguda es consecuencia de la obstruccin del conducto cstico. En pacientes con antecedente de colecistectoma (los antecedentes son de utilidad) o agenesia de la vescula biliar (poco frecuente) tambin puede ocurrir falta de visualizacin. En este caso no es beneficioso el lavado peritoneal, excepto si se detecta lquido que podra contener leucocitos. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 837, 838). 44. B) Con base en la descripcin, el diagnstico en esta paciente corresponde a enteritis regional aguda. El hallazgo incidental de enteritis regional en pacientes operados por diagnstico de apendicitis aguda es indicacin para tratamiento mdico a menos que se encuentre obstruccin proximal. El riesgo de la intervencin quirrgica en pacientes con enteritis regional es la formacin de fstulas y abscesos, en especial si el rea extirpada est afectada por la enfermedad. No obstante, si el ciego y el apndice no estn afectados es recomendable realizar una apendicectoma. En este caso sera seguro y, si el paciente tuviera una recurrencia de la enteritis regional a futuro, la apendicitis aguda no estara incluida en el diagnstico diferencial y el paciente podra recibir tratamiento para una exacerbacin de la enteritis regional. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923-932). 45. C) La mayor parte de los tumores testiculares que ocurren en adultos jvenes son tumores malignos. Estos tumores pueden originarse de clulas germinativas o no germinativas. Los que se originan

Explicacin de las preguntas 42 y 43


Las mujeres son ms propensas a los clculos vesiculares que los varones. El embarazo predispone a la aparicin de clculos en la vescula biliar. La enfermedad calculosa de la vescula puede permanecer asintomtica o causar sntomas cuando hay obstruccin del conducto cstico. El sntoma habitual de presentacin es el clico biliar, que se

Respuestas: 4150

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de clulas germinativas incluyen al seminoma (el ms comn), carcinoma de clulas embrionarias, coriocarcinoma y teratocarcinoma. Los tumores de las clulas de Leydig y el androblastoma se originan de clulas no germinativas y pueden producir cantidades excesivas de testosterona. Pueden ocurrir tumores benignos, como los fibromas, pero son poco frecuentes. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1558). 46. B) La fstula traqueoesofgica es una complicacin grave de la traqueostoma y de la intubacin traqueal. La presencia de sonda nasogstrica, ventilacin con presin positiva e intubacin por perodos prolongados son factores predisponentes. Se sospecha la complicacin cuando un paciente intubado desarrolla tos intensa despus de la deglucin de alimentos o saliva. El tratamiento recomendado consiste en el cierre primario del trayecto fistuloso en la trquea y el esfago, con la interposicin de un colgajo muscular regional entre la trquea y el esfago. El tratamiento correctivo no quirrgico se acompaa de una alta tasa de mortalidad. La hemorragia sbita de color rojo brillante es un sntoma de una fstula con el tronco arterial braquioceflico. La reparacin quirrgica de la fstula traqueoesofgica tiene una baja tasa de mortalidad. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1816-1820). 47. A) El estreimiento es el sntoma ms comn de la enfermedad de Hirschsprung, aunque algunos pacientes sufren diarrea. La gravedad de los sntomas no se correlaciona con el grado de afeccin intestinal. La enterocolitis es una causa importante de muerte y requiere tratamiento enrgico. Esta complicacin puede ocurrir incluso despus de la extirpacin del segmento aganglinico del intestino. En personas afectadas se ha observado aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa en el suero, intestino y eritrocitos. El 80% de los lactantes afectados son varones. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1243, 1244). 48. A) El aumento en las concentraciones sricas de gastrina se encuentra en pacientes con y sin enfermedad ulcerosa pptica. La hipergastrinemia afecta a pacientes con gastrinoma, hiperplasia de clulas G, estasis gstrica, retencin antral, insuficiencia renal y reseccin masiva de intestino delgado. La mayor parte de los estudios no

ha mostrado diferencia en las concentraciones de gastrina entre pacientes con lcera duodenal no complicada e individuos de un grupo testigo. La anemia perniciosa con frecuencia se relaciona con trastornos en la sntesis de factor intrnseco como consecuencia de gastritis atrfica. La gastritis atrfica y la falta de secrecin cida estimulan el estado de hipergastrinemia. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos alteran la barrera mucosa del estmago. La secretina disminuye las concentraciones de gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 848-866). 49. C) Por el riesgo de septicemia posesplenectoma debe intentarse la conservacin del bazo, en la medida de lo posible. La mayora de los pacientes se trata con medios no quirrgicos. El tratamiento no quirrgico est contraindicado en presencia de hipotensin o hemorragia persistente. Si el paciente es operado, se realizan intentos por conservar el bazo en la medida de lo posible en lugar de la esplenectoma. Los intentos para conservar el bazo estn contraindicados en pacientes con inestabilidad hemodinmica o en aquellos con mltiples lesiones simultneas, porque prolongan el tiempo quirrgico e incrementan la hemorragia. La CT muestra una laceracin traumtica a travs del hilio esplnico, que no es susceptible de tratamiento conservador y casi siempre es indicacin para esplenectoma. El riesgo de septicemia posesplenectoma persiste durante toda la vida, pero la incidencia ms elevada se encuentra en los dos aos siguientes a la esplenectoma. Este trastorno es causado por bacterias encapsuladas. Los pacientes deben recibir vacunas contra neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae. (Cameron, pp. 963, 964). 50. C) La acalasia esofgica se caracteriza por falta de peristalsis o atona esofgica y por la incapacidad del esfnter esofgico inferior para relajarse normalmente, lo que da origen a dilatacin esofgica proximal con obstruccin funcional al nivel del esfnter esofgico inferior. La acalasia de larga evolucin ocasiona los datos caractersticos en el trago de bario de imagen en pico de pjaro. El incremento en la presin del esfnter esofgico inferior, ya sea de origen yatrgeno o inducida por tumores da origen a seudoacalasia, pero tiene patrones normales de peristalsis en la manometra. Los pacientes con esfago de Barrett pueden tener un aspecto de empedrado en el estudio con trago de bario y encontrarse

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2: Ciruga

peristalsis normal y en forma caracterstica no hay datos de dilatacin esofgica; la presin del esfnter esofgico inferior puede ser normal o baja. Por ltimo, los pacientes con sndrome de PlumerVinson desarrollan disfagia cervical por anemia ferropriva. A menudo se manifiesta con membranas en el esfago cervical y hay un riesgo elevado para el desarrollo de carcinoma epidermoide del esfago. (Cameron, pp. 15-17). 51. D) El esfago de Barrett es un trastorno que a menudo se relaciona con reflujo gastroesofgico crnico, en el que hay sustitucin de la mucosa esofgica escamosa estratificada normal por epitelio columnar. Sin tratamiento, los pacientes pueden desarrollar displasia y adenocarcinoma esofgico. Las personas con esfago de Barrett requieren vigilancia endoscpica de por vida y biopsias repetidas. El esfago de Barrett es ms comn en varones que en mujeres y en individuos caucsicos que en negros. La prevalencia se incrementa con la edad. El tratamiento antirreflujo mdico y quirrgico eficaces causan regresin de los sntomas, pero el segmento con esfago de Barrett rara vez muestra regresin y no se elimina el riesgo de displasia o adenocarcinoma. (Cameron, pp. 47-48). 52. D) El chasquido de Hamman durante la auscultacin es ocasionado por los ruidos cardacos en casos de enfisema mediastnico y sugiere perforacin esofgica. La causa ms comn de perforacin esofgica es de tipo yatrgeno, pero puede ocurrir en forma espontnea (sndrome de Boerhaave) o como consecuencia de cncer o estenosis. El diagnstico a menudo se establece con endoscopia o radiografas con medio de contraste hidrosoluble, despus de la sospecha clnica. Si se diagnostica en etapas tempranas (en las primeras 24 h), el tratamiento es la reparacin primaria. El tipo de cierre depende de la cantidad de tejido necrtico o infectado, de la tensin sobre la anastomosis, causa de la perforacin y de la capacidad para drenar en forma adecuada las reas contaminadas. Las perforaciones tardas pueden ser de difcil tratamiento, y tal vez se necesiten procedimientos de derivacin o mltiples intervenciones quirrgicas para permitir la cicatrizacin adecuada. (Cameron, pp. 8-15). 53. D) El diagnstico de apendicitis aguda puede establecerse a menudo con base en el interrogatorio y exploracin fsica. La secuencia de los

signos clsicamente inicia con anorexia seguida de dolor periumbilical que se ubica en el cuadrante inferior derecho del abdomen despus de 6 a 12 h. Las nuseas y vmito aparecen despus del dolor abdominal. Si el paciente tiene apetito o el vmito inici antes del dolor abdominal, debe reconsiderarse el diagnstico. En este paciente, la apendicitis aguda ha progresado a perforacin, con formacin de un absceso localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen (sealado con la flecha en la figura 2-10). Los signos de apendicitis aguda a menudo son caractersticos. En la exploracin por lo comn hay dolor intenso a la palpacin en el punto de McBurney, que se encuentra en la unin entre los tercios medio y distal de una lnea trazada de la espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical. Otros datos en la exploracin fsica incluyen signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen), signo de Dunphy (aumento del dolor con la tos), signo del obturador (dolor con la rotacin interna de la articulacin de la cadera) y signo del psoas (dolor durante la extensin de la articulacin derecha de la cadera). El signo de Grey Turner es la coloracin violcea de los flancos, que ocurre en casos de pancreatitis aguda grave por infiltracin subcutnea del exudado inflamatorio peripancretico desde el retroperitoneo. El signo de Murphy es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen con la inspiracin profunda mientras se realiza palpacin bajo el borde costal derecho y se relaciona con colecistitis aguda. (Schwartz, pp. 1384, 1385).

FIG. 2-10 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

Respuestas: 5158

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54. C) Los carcinoides son las neoplasias ms comunes del apndice y se originan de las clulas de Kulchitzky, un tipo de clula enterocromafn. Adems del apndice, el sitio ms frecuente de afeccin es el intestino delgado seguido por el recto. Los carcinoides apendiculares y rectales casi nunca se asocian con sndromes carcinoides a menos que exista enfermedad metastsica. Los carcinoides del intestino delgado ms a menudo son multifocales, metastsicos y se asocian con sndrome carcinoide. La mayor parte de los carcinoides apendiculares se ubica en la punta, y la extensin de la reseccin quirrgica depende del tamao y del potencial maligno. Las lesiones menores de 1 cm rara vez dan metstasis y por tanto slo es necesario realizar apendicectoma simple, como en el caso de esta pregunta. Las lesiones mayores de 2 cm son indicacin para hemicolectoma derecha por el alto potencial metastsico. Para carcinoides del intestino delgado est indicada la reseccin parcial del intestino delgado. La reseccin parcial del ciego y la colectoma abdominal total no son opciones apropiadas. (Schwartz, pp. 1244-1246). 55. A) El ttanos es causado por la liberacin de toxinas por parte de Clostridium tetani y puede ocasionar convulsiones potencialmente letales con depresin respiratoria. Las heridas traumticas y por quemaduras estn propensas a ttanos. Son necesarias la vacunacin y la desbridacin quirrgica del tejido desvitalizado. La necesidad de profilaxis contra el ttanos depende del estado de inmunizacin actual del paciente. Para las heridas propensas al ttanos, los pacientes con tres o ms dosis de refuerzo de toxoide tetnico no requieren profilaxis adicional, porque el refuerzo se aplic hace menos de cinco aos. Los pacientes en quienes se desconoce el estado de vacunacin o que recibieron menos de tres dosis de refuerzo de la vacuna son elegibles para la administracin de toxoide tetnico e inmunoglobulina. No se ha establecido la utilidad de los antibiticos para profilaxis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 331, 332). 56. D) La infeccin posoperatoria de heridas suele ocurrir cinco a ocho das despus de la intervencin quirrgica. La presencia de infeccin de la herida en las primeras 24 h debe alertar al mdico con respecto a la posibilidad de fascitis necrosante. sta es una infeccin potencialmente

letal y que con mayor frecuencia es causada por miositis por clostridios y por estreptococo hemoltico. Adems de la fiebre en espigas, el paciente podra tener septicemia y taquicardia, leucocitosis e inestabilidad hemodinmica. En la exploracin de la herida, puede ser evidente la presencia de crepitacin (gas en los tejidos blandos) y secrecin con aspecto de agua sucia. El diagnstico precoz con drenaje de la herida y tincin de Gram de la secrecin puede salvar la vida del paciente. La tincin de Gram mostrar flora mixta de bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Los antibiticos de amplio espectro estn indicados pero el tratamiento definitivo consiste en el desbridamiento enrgico de los tejidos afectados en forma urgente. El tratamiento con oxgeno hiperbrico no es beneficioso. Los pacientes diabticos estn especialmente propensos a la fascitis necrosante. La gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necrosante que afecta la regin inguinal y perineo, y su mortalidad puede ser de hasta 75%. (Schwartz, p. 451). 57. D) Casi todos los antibiticos de amplio espectro pueden ocasionar sobreinfecciones del colon por Clostridium difficile. Este patgeno entrico anaerobio produce una toxina que causa necrosis de la mucosa colnica dando origen a enterocolitis (colitis seudomembranosa). La infeccin puede ocurrir varias semanas despus de interrumpir el antibitico inicial. Las manifestaciones clnicas varan desde diarrea leve a enfermedad sistmica con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los casos graves pueden progresar a dilatacin colnica y perforacin. La endoscopia del tubo digestivo bajo revela las seudomembranas amarillentas caractersticas, con ulceracin y necrosis. El diagnstico se confirma con biopsia de la pared colnica en busca del microorganismo o, con mayor frecuencia, estudios de heces con identificacin de la toxina. El tratamiento preferido consiste en la administracin de metronidazol por va oral. La vancomicina tambin es eficaz pero, a causa de sus efectos secundarios y su costo, se reserva para casos resistentes al tratamiento. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 279). 58. D) Se sospecha septicemia por catter en todo paciente con un catter central de varios das

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de duracin y que sbitamente presenta fiebre en espigas. El sitio de introduccin del catter puede tener eritema, induracin, dolor a la palpacin y secrecin purulenta a travs de la piel, sin embargo, a menudo sta tiene aspecto normal. Es prudente la investigacin amplia en busca de otras posibles causas de fiebre, lo que incluye infecciones pulmonares, intraabdominales, urinarias y de la herida. La septicemia por catter puede poner en riesgo la vida y es necesario el tratamiento precoz. Se solicitan cultivos de sangre central y perifrica y debe retirarse el catter tan pronto como sea posible. Est contraindicado sustituir el catter mediante una gua de alambre porque el trayecto cutneo est infectado. Cuando se retira el catter contaminado, no es obligado iniciar con antibiticos a menos que persista la fiebre o existan signos de septicemia. La nutricin parenteral total no debe administrarse a travs de un catter intravenoso perifrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 165, 166). 59. A) Las hemorroides internas son cojinetes submucosos muy vascularizados ubicados en el conducto anal. Se clasifican como de primer grado si no hay prolapso, de segundo grado si ocurre prolapso con reduccin espontnea, de tercer grado si es necesario realizar reduccin manual y de cuarto grado si no es posible reducirlas. El tratamiento depende de los sntomas y del grado de prolapso. Al inicio, casi todos los pacientes con hemorroides de primer y segundo grado reciben tratamiento con medidas conservadoras, lo que incluye modificacin de los hbitos intestinales con un rgimen diettico rico en fibra para evitar el estreimiento y el esfuerzo, baos de asiento tibios y la administracin de cremas antiinflamatorias tpicas. Si continan los sntomas, son buenas alternativas al tratamiento quirrgico, la colocacin de bandas elsticas (se coloca una pequea banda de goma en la base de la hemorroide, lo que da origen a necrosis y desprendimiento del tejido) y coagulacin infrarroja (quemadura controlada de los vasos en la base de la hemorroide). Para las hemorroides de primer y segundo grado que son resistentes al tratamiento y para la mayor parte de las hemorroides de tercero y cuarto grado el tratamiento preferido es la intervencin quirrgica. En las hemorroides externas trombosadas se forma un cogulo sanguneo que da origen a hinchazn del anodermo cercano. En la mayor parte de los casos est indicado el tratamiento

conservador. La extirpacin se reserva para pacientes con enfermedades debilitantes o con signos de necrosis. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1036, 1037). 60. E) La causa ms comn de fstula y absceso anorrectales es la infeccin de las glndulas anales que drenan al conducto anal al nivel de la lnea dentada. La clasificacin de la fstula anal se basa en la relacin del trayecto epitelizado con el esfnter anal y puede ser interesfintrica (el tipo ms comn), transesfintrica, supraesfintrica y extraesfintrica (la menos comn). Una fstula sintomtica es una indicacin para intervencin quirrgica, porque rara vez cicatriza en forma espontnea. A pesar de la creencia muy difundida, los antibiticos son de poca utilidad en el tratamiento del absceso anal primario. Como regla, es necesario el drenaje quirrgico y los antibiticos estn indicados nicamente si hay celulitis. No obstante, en pacientes inmunodeprimidos, personas con valvulopatas cardacas o diabticos mal controlados siempre se debe valorare el uso de antibiticos. (Gordon, pp. 242, 249, 255). 61. D) La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crnica del tubo digestivo de causa desconocida. Los tratamientos mdico y quirrgico son de naturaleza paliativa (no hay un mtodo conocido de curacin). Casi 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn se somete a intervencin quirrgica en algn momento de su vida. La indicacin ms comn para sta es la obstruccin intestinal recurrente, seguida por perforacin con absceso y formacin de fstula. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 923, 925-926). 62. E) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria difusa del colon y recto de causa desconocida. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la extirpacin de todo el colon y recto proporciona una cura completa. No obstante, muchos pacientes son tratados en forma exitosa con tratamiento mdico, entre el que se incluye corticoesteroides; este tratamiento puede evitar las complicaciones potenciales de la intervencin quirrgica y una ileostoma de por vida. La colitis ulcerosa suele manifestarse con diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. El proceso patolgico inicia en el recto y avanza en direccin proximal, por contigidad, y afecta las capas superficiales de la pared del colon. La

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enfermedad de Crohn se ubica en cualquier parte del tubo digestivo entre la boca y el ano, tiene lesiones alternadas que afectan la totalidad de la pared intestinal. Desde el punto de vista histopatolgico, la inflamacin superficial con absceso de las criptas es indicativa de colitis ulcerosa, en tanto que la afeccin profunda con formacin de granulomas y fisuras es ms caracterstica de la enfermedad de Crohn. Ambas enfermedades se presentan con manifestaciones extraintestinales como artritis, lesiones cutneas y disfuncin heptica. La enfermedad perianal con formacin de fstulas es caracterstica de la enfermedad de Crohn. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo de 10 a 20% de desarrollar cncer de colon en los 20 aos siguientes al diagnstico. La incidencia tambin se incrementa en pacientes con enfermedad de Crohn, pero en menor grado. En pacientes con enfermedad de larga evolucin es fundamental la realizacin de colonoscopia de vigilancia. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1001-1005). 63. A) El carcinoma anal puede originarse de varios tipos de clulas epiteliales en el conducto anal, lo que incluye a las clulas escamosas, basaloides, cloacgenas y mucoepidermoides. En etapas tempranas, puede intentarse la extirpacin de toda la lesin, con mrgenes negativos, cuando las lesiones tienen menos de 2 cm. El tratamiento estndar consiste en un protocolo de quimiorradiacin de mltiples modalidades que por lo comn incluye mitomicina C y 5-fluorouracilo. La tasa de supervivencia a largo plazo despus de la quimiorradiacin sola se compara favorablemente con el tratamiento quirrgico radical. La reseccin abdominoperineal se reserva para enfermedad persistente o recurrente. El trmino reseccin anterior baja se refiere a la reseccin de las porciones superior y media del recto y no es de utilidad en el tratamiento del cncer anal. La diseccin de ganglios linfticos inguinales no est indicada. Todo ganglio linftico sospechoso debe ser sometido a biopsia y, si el resultado es positivo, se inicia radioterapia. As, incluso los cnceres anales pequeos con ganglios linfticos positivos deben ser tratados con quimioterapia en lugar de intervencin quirrgica. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. 1042). 64. B) El cncer de colon es la lesin metastsica heptica ms comn del tubo digestivo. En casi 25% de los casos hay metstasis hepticas al

momento del diagnstico inicial del cncer de colon. Por lo general, las metstasis hepticas sincrnicas no deben extirparse durante la intervencin quirrgica inicial para el tratamiento del tumor primario. Solamente las lesiones solitarias, pequeas, ubicadas en la periferia en pacientes con estabilidad hemodinmica pueden ser una indicacin aceptable para reseccin en cua. Adems, las resecciones crnicas planificadas deben ser completas. Se planifica un segundo procedimiento despus de la valoracin amplia de las metstasis mediante diversas modalidades diagnsticas como ecografa intraoperatoria, CT, resonancia magntica nuclear y tomografa por emisin de positrones. El retraso de semanas o meses entre las intervenciones quirrgicas no tiene impacto negativo conocido sobre la supervivencia a largo plazo. El retraso puede ser de utilidad en pacientes selectos quienes se beneficiarn en su mayor parte y permitir la exclusin de pacientes que han desarrollado enfermedad metastsica diseminada durante el intervalo. La quimioterapia sola es inapropiada porque, incluso en presencia de enfermedad metastsica, el carcinoma primario de colon debe ser extirpado para prevenir complicaciones tardas como hemorragia, perforacin u obstruccin. La tasa de supervivencia a cinco aos despus de la reseccin heptica por metstasis de cncer colorrectal vara de 25 a 40%. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 277-279). 65. A) En individuos con cncer rectal de implantacin baja se prefiere el tratamiento local del cncer rectal. Las lesiones deben ser mviles, no ulceradas, a menos de 10 cm del borde anal, menores de 3 cm de dimetro, que abarquen menos del 25% de la circunferencia de la pared rectal y en etapas T1 o T2 en la ecografa endorrectal. La ablacin transanal es la tcnica ms sencilla de tratamiento local. Implica la ablacin de espesor total de la lesin hasta la grasa perirrectal, con mrgenes de 1 cm. Para lesiones en etapas tempranas que afectan nicamente la mucosa (T1), no es necesario el tratamiento adyuvante a menos que se encuentren caractersticas de mal pronstico (tumor mal diferenciado o invasin linftica o vascular) en el estudio histopatolgico final. Si la lesin penetra la pared muscular (T2), est indicada la radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia despus de la ablacin quirrgica. En trminos generales, la tasa de supervivencia sin enfermedad es de 80%.

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2: Ciruga

Dukes originalmente propuso un sistema de estadificacin para el cncer de colon. La lesin A de Dukes est confinada a la pared intestinal, las lesiones B de Dukes se extienden ms all de la pared y afectan la serosa o la grasa y las lesiones C de Dukes tienen afeccin de los ganglios linfticos regionales. El sistema TNM es probablemente el ms utilizado con fines de estadificacin.
ESTADIFICACIN DEL CNCER COLORRECTAL Etapa I Etapa II T1 Invade la submucosa T2 Invade la capa muscular T3 Invade la subserosa a travs de la propia muscular T4 Invade los rganos contiguos. Cualquier T con presencia de ganglios linfticos positivos Enfermedad presente con metstasis distantes

Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento ms definitivo implica la extirpacin completa de todo el colon y recto en forma oportuna. La colonoscopia de vigilancia no tiene efecto protector contra el desarrollo de cncer, sin importar su frecuencia. El procedimiento quirrgico preferido es la proctocolectoma con ileostoma permanente o bien, la creacin de una anastomosis ileoanal con un reservorio ileal, por ejemplo una bolsa en J. La reseccin abdominoperineal con reseccin de sigmoides deja una porcin significativa de colon con el riesgo subsiguiente de desarrollar cncer de colon. (Schwartz, pp. 309, 1330-1332). 68. A) El adenoma velloso es una lesin premaligna. La incidencia de carcinoma en un plipo depende del tipo histolgico y tamao del plipo. Los adenomas tubulares son el tipo ms comn de plipos (60 a 80%), pero es menos probable que contengan carcinoma (menos de 5%). Los adenomas vellosos son el tipo menos comn, pero en trminos generales tienen mayor probabilidad de contener focos malignos (35 a 40%). En trminos de tamao, los plipos menores de 1 cm tienen un riesgo de 1 a 10% de contener carcinoma. Los plipos de ms de 2 cm tienen un riesgo de 35 a 50%. En este paciente est indicada la hemicolectoma derecha formal por la alta probabilidad de encontrar cncer en la muestra. Una operacin menos invasora, como la polipectoma abierta o por laparoscpica podra requerir un segundo procedimiento quirrgico si se encuentra cncer. La fulguracin colonoscpica de lesiones tan grandes conlleva el riesgo de perforacin y no permite el estudio histopatolgico. Tampoco es apropiada la observacin con repeticin de la colonoscopia en un ao. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 995, 996). 69. B) 70. D) 71. C)

Etapa III Etapa IV

(The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 224, 239-240). 66. B) En esta situacin el cirujano debe decidir cul de las lesiones se acompaa de mayor riesgo. El cncer causa obstruccin casi total y el aneurisma de la aorta abdominal tienen menos de 6 cm y por tanto la mejor opcin es proceder con la reseccin planificada de colon y reparar el aneurisma de aorta abdominal en fecha posterior. Si el aneurisma produce sntomas o tiene ms de 7 cm de dimetro, entonces existe un riesgo significativo de rotura posoperatoria y debe repararse al mismo tiempo. En tal escenario, primero se realiza la reparacin del aneurisma, se cierra el peritoneo y se protege el rea con compresas abdominales antes de iniciar la ciruga de colon. (Gordon, pp. 1327, 1328). 67. A) El paciente tiene poliposis adenomatosa familiar (FAP). Es un trastorno autosmico dominante hereditario poco frecuente de cncer colorrectal por la mutacin de la lnea germinativa en el gen APC. La enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos en el colon y manifestaciones extraintestinales, como quistes epidermoides, tumores desmoides y osteomas. Todos los pacientes con FAP desarrollan cncer colorrectal si no se da tratamiento. La edad promedio al momento del diagnstico es de 29 aos y el promedio de edad para el surgimiento de cncer es de 39 aos.

Explicacin de las preguntas 69 a 71


La ecografa abdominal tiene utilidad limitada en el diagnstico o tratamiento de la obstruccin intestinal. La medicin de los electrlitos sricos ayuda a identificar los trastornos electrolticos establecidos. Es necesario corregir la prdida de lquidos con rehidratacin y la aspiracin nasogstrica ayuda a disminuir la distensin abdominal.

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La endoscopia del tubo digestivo alto incrementa la distensin abdominal y por tanto est contraindicada. No se administran antiemticos hasta que se establece el diagnstico definitivo, y en tales casos slo si estn indicados. Los frmacos procinticos tienen poca o ninguna utilidad en el tratamiento de pacientes con obstruccin intestinal e incluso pueden estar contraindicados. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 915-923). Una lesin que causa constriccin en forma anular con bordes prominentes es tpica del carcinoma anular de colon. La obstruccin mecnica del intestino delgado causa mltiples niveles hidroareos en las asas distendidas de intestino delgado. La intususcepcin produce una imagen en sacacorchos en el enema de bario y el vlvulo de sigmoides produce una imagen en pico de pjaro. En la diverticulitis suele observarse la extravasacin del material de contraste fuera de la luz del colon. (Greenfield, pp. 1014-1031). Los urteres puede lesionarse durante operaciones plvicas. Los principios de reparacin de urteres incluyen la identificacin precoz, desbridamiento de tejido no viable y anastomosis sin tensin sobre una endoprtesis ureteral. El tipo de reparacin depende en gran medida de la ubicacin de la lesin. Si la lesin ocurre por arriba del borde plvico, la mejor opcin es la reparacin trmino-terminal primaria sobre un catter doble J. Si hay un gran defecto que impide la anastomosis sin tensin, se valora la realizacin de una ureteroureterostoma (anastomosis con el urter opuesto). Sin embargo, esto puede ocasionar una lesin al rin sano, y por tanto se reserva como tratamiento de segunda lnea. Cuando la lesin ocurre por debajo del anillo plvico, el procedimiento preferido es la ureteroneocistostoma (reimplantacin ureteral a la vejiga). La ligadura del extremo seccionado se reserva para pacientes inestables. En este caso, es necesario colocar una sonda de nefrostoma como medida temporal hasta que se realice la reparacin definitiva. (Schwartz, pp. 202, 1801, 1875). 72. E) Se han identificado varios factores independientes para el pronstico de melanoma. Los pacientes con lesiones en las extremidades tienen mejor pronstico que las personas con lesiones en la cara o tronco. La ulceracin indica un peor pronstico. Las mujeres tienen tasas de supervivencia ms elevadas. Los melanomas nodulares y superficiales diseminados tienen patrones de

supervivencia similares cuando se equiparan con base en la profundidad de la lesin. No obstante, las lesiones del tipo lntigo maligno tienen mejor pronstico mientras que las lesiones lentiginosas acrales tienen un peor pronstico. (Schwartz, pp. 524, 525). 73. A) La laminilla de estudio histopatolgico muestra carcinoma ductal invasor de la mama. La mastectoma radical de Halsted incluye la extirpacin de todo el tejido mamario, linfadenectoma y extirpacin del pectoral mayor. La mastectoma radical modificada conserva el msculo pectoral mayor, con lo que se disminuye la morbilidad de la intervencin quirrgica con la misma supervivencia. Dicha tcnica incluye diseccin de los ganglios linfticos. Los lmites anatmicos de la mastectoma radical modificada incluyen al esternn, al msculo subclavio en direccin superior, al pliegue inframamario en direccin inferior y el dorsal ancho por fuera. El cirujano debe identificar el nervio toracodorsal, que inerva al msculo dorsal ancho, y el nervio torcico largo, que inerva al msculo serrato. El dao al nervio torcico largo ocasiona omplato alado. Despus de la diseccin completa de los niveles I, II y III de los ganglios linfticos, sin importar el tipo de mastectoma realizada, es necesario valorar la aplicacin de radioterapia por la morbilidad a largo plazo por linfedema. (Schwartz, pp. 576, 577). 74. A) La lesin del conducto torcico puede ser una complicacin de la esofagectoma distal o de cualquier procedimiento que implique diseccin de la regin cervical. Se observa con mayor frecuencia en el lado izquierdo cuando es yatrgeno. La aspiracin de un lquido lechoso, inoloro, proveniente de la cavidad torcica establece el diagnstico y, ste se confirma por aumento en el nmero de linfocitos y de las concentraciones de triglicridos en el lquido. La produccin normal de quilo es de casi 2 L por da. Por tanto, una fuga de quilo ocasiona desnutricin y disminucin en el nmero de linfocitos sistmicos disponibles para limitar las infecciones. El tratamiento inicial consiste en la colocacin de una sonda torcica para drenar el quilo y fomentar la aproximacin del pulmn con el mediastino. Por lo general se intenta el ayuno y se inicia nutricin parenteral total por siete a 10 das para valorar si ocurre resolucin espontnea de la fuga. Si falla el tratamiento conservador, est indicada la ligadura del conducto torcico. (Schwartz, pp. 707, 708).

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2: Ciruga

75. B) En pacientes con enfermedad ateroesclertica difusa en ocasiones es difcil localizar un conducto para su uso en el injerto de derivacin arterial coronaria. La arteria mamaria interna izquierda se utiliza con mayor frecuencia. Las arterias mamarias internas bilaterales pueden utilizarse, sin embargo esto incrementa la posibilidad de problemas en la cicatrizacin del esternn. Los injertos de vena safena se utilizan en pacientes con enfermedad de mltiples vasos, aunque esto podra no ser una opcin en pacientes con trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa o insuficiencia arterial de las piernas (porque no habra cicatrizacin del sitio donde se tom el conducto). Las arterias radiales, la arteria gastroepiploica derecha y las arterias epigstricas inferiores tambin se han utilizado. (Schwartz, pp. 863-865). 76. B) El carcinoide es el cncer ms comn en el apndice. En la mayor parte de los casos se ubica en la punta del apndice. Si tiene menos de 2 cm y se ubica en la punta, el nico tratamiento necesario es la apendicectoma. Los tumores ms grandes o aquellos con extensin al mesoapndice deben ser tratados con hemicolectoma derecha. El sndrome carcinoide se observa en slo 3% de los casos. (Schwartz, p. 1392). 77. B) En Estados Unidos hay un incremento en la incidencia de cncer esofgico, sobre todo por aumento en la incidencia de adenocarcinoma esofgico. Las lesiones premalignas por cncer esofgico incluyen esfago de Barrett, esofagitis por radiacin, quemaduras esofgicas por custicos, sndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, divertculo esofgico, mucosa gstrica ectpica y tilosis. Es ms comn en varones. El tabaquismo y el consumo de alcohol son factores de riesgo evidentes. El esfago de Barrett requiere vigilancia frecuente con biopsias porque se incrementa el riesgo de adenocarcinoma de esfago en la unin gastroesofgica. (Cameron, pp. 58, 59). 78. B) El divertculo faringoesofgico (de Zenker) es el divertculo ms comn del esfago y es un ejemplo de divertculo por pulsin. No est constituido por todas las capas de la pared esofgica como los divertculos por traccin. Se ubica en la cara posterior, justo proximal al msculo cricofarngeo en un punto de debilidad en el esfago. Los sntomas incluyen disfagia, regurgitacin espontnea de alimentos no digeridos o pldoras, deglucin ruidosa, halitosis, aspiracin, broncoespasmo

y neumonas frecuentes. La prueba preferida es el trago de bario. La endoscopia puede complicarse con perforacin. El tratamiento incluye la miotoma cricofarngea con o sin diverticulectoma, dependiendo del tamao de ste. Las complicaciones de la intervencin quirrgica incluyen infeccin, recurrencia, parlisis de las cuerdas vocales como consecuencia de lesin al nervio larngeo recurrente y fstulas esofagocutneas. (Cameron, pp 28-30). 79. E) Las indicaciones para intervencin quirrgica por lcera duodenal incluyen falta de respuesta al tratamiento, hemorragia, obstruccin y perforacin. El tratamiento inicial incluye modificaciones conductuales y en la alimentacin, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y tratamiento contra Helicobacter pylori. A diferencia de las lceras gstricas, que tienen una alta tasa de asociacin con procesos malignos, las lceras duodenales rara vez son ocasionadas por cncer y se relacionan con la produccin de cido. El tratamiento quirrgico incluye vagotoma (troncular, selectiva, supraselectiva), vagotoma con antrectoma o gastrectoma subtotal. Hay tasas variables de morbilidad perioperatoria y de eficacia reportadas en las publicaciones mdicas. Las tasas de recurrencia despus de vagotoma y piloroplastia se acercan a 30% en la vigilancia a largo plazo. La complicacin de sndrome de vaciamiento gstrico rpido despus de vagotoma supraselectiva es significativamente menor que la vagotoma troncular. Es innecesario realizar procedimientos de drenaje despus de la vagotoma supraselectiva; la desnervacin vagal de la porcin proximal del estmago reduce la relajacin receptiva. (Cameron, pp 78-81). 80. A) La gastrina es un mediador humoral de la fase gstrica de la secrecin. La liberacin de gastrina se estimula por la distensin antral, por la presencia de protenas o aminocidos en el antro gstrico y por traccin del vago mismo. La gastrina estimula la secrecin de cido gstrico, fomenta la motilidad intestinal y es un factor trfico para la mucosa intestinal. La secretina es liberada por las clulas S de la mucosa duodenal en respuesta a la presencia de cido y estimula la secrecin de agua y bicarbonato pancreticos. La colecistocinina es liberada en el intestino por las clulas de la mucosa intestinal I y estimula el vaciamiento de la vescula biliar, aumenta el flujo de bilis y produce relajacin del esfnter de Oddi. La colecistocinina tiene una estructura muy

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similar a la gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 762-764, 834). 81. D) Esta paciente tiene sndrome de robo subclavio, por estenosis de la arteria, distal a la desembocadura de la arteria vertebral. El esfuerzo con la extremidad causa desviacin de la sangre del encfalo al brazo, lo que ocasiona vrtigo o incluso sncope. Estos pacientes por lo comn tienen disminucin del pulso radial en el lado afectado y otros datos de aterosclerosis. El tratamiento preferido para estos pacientes es la derivacin carotdeo-subclavia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 105-107). 82. B) El dolor abdominal intenso es una caracterstica distintiva de la isquemia mesentrica aguda. El dolor a menudo se describe como desproporcionado con relacin a los datos que se encuentran en la exploracin. Con mayor frecuencia es causado por un evento emblico en la arteria mesentrica superior. Los pacientes con arritmias cardacas se encuentran en mayor riesgo de un evento emblico. La isquemia mesentrica no oclusiva es ocasionada por vasoconstriccin arterial reactiva y no es corregible por medios quirrgicos. Si la CT muestra datos de trombosis aguda de la arteria mesentrica superior o existe gas en la pared intestinal, es necesaria la intervencin quirrgica de urgencia. La opcin A es incorrecta porque la trombosis crnica de la arteria mesentrica superior tal vez no necesite intervencin quirrgica de urgencia. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, 263-272). 83. D) El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es ms comn en la porcin infrarrenal de la aorta (flecha en la fig. 2-11). Entre 15 y 25% de los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal tiene un familiar de primer grado con la misma enfermedad. Casi 15% de los pacientes con AAA tiene un aneurisma en un vaso perifrico. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, hipertensin, antecedentes heredofamiliares y colagenopatas, como sndrome de Marfan, pero no se ha encontrado asociacin con la diabetes. El riesgo de rotura de un AAA de ms de 5 cm es cercano a 10% por ao. El estndar actual de tratamiento para la reparacin es el tratamiento quirrgico abierto; sin embargo estn surgiendo nuevas tcnicas endovasculares. ( Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 220-229).

FIG. 2-11 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

84. A) El paciente experimenta mltiples cuadros de isquemia cerebral transitoria relacionados con arteriopata carotdea. La isquemia cerebral transitoria por lo comn dura unos cuantos minutos, en tanto que el dficit neurolgico isqumico reversible por lo comn se resuelve despus de 24 h y los accidentes cerebrovasculares causan dficit a largo plazo. Los sntomas por lo comn se relacionan con eventos emblicos, ms que con reduccin del flujo sanguneo. El encontrar un soplo carotdeo en la exploracin fsica es ms sensible para arteriopata coronaria que para enfermedad carotdea. El estudio diagnstico inicial para estos pacientes consiste en ecografa dplex de ambas arterias cartidas. La reparacin quirrgica est indicada para pacientes asintomticos con estenosis >60% o pacientes con sntomas. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 8494). 85. B) 86. C)

Explicacin de las preguntas 85 y 86


El paciente experimenta dolor en reposo causado por ateroesclerosis de las arterias de la pierna. El alivio con la posicin en declive es frecuente en estos pacientes. El estudio diagnstico inicial incluye un estudio Doppler dplex arterial de los vasos afectados de la pierna. Los pacientes con enfermedades graves, sugeridas por dolor en reposo, necrosis de tejidos y lceras que no cicatrizan, deben ser valorados para la realizacin de

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derivacin arterial. La claudicacin intermitente es un trmino que se refiere al dolor durante la marcha o durante el esfuerzo, que por lo general se describe como dolor en la regin de la pantorrilla. A estos pacientes por lo comn se les inicia tratamiento con pentoxifilina, que disminuye la agregacin plaquetaria e incrementa la deformacin de los eritrocitos, adems de un rgimen de ejercicios graduales. Se considera la realizacin de tratamiento quirrgico cuando los sntomas afectan en forma grave el estilo de vida. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 333-341). 87. A) El sndrome de Zollinger-Ellison fue descrito por primera vez en 1955 en dos pacientes con la trada consistente en ulceraciones gastroduodenales, hipersecrecin gstrica y tumores de clulas no beta de los islotes pancreticos. Los gastrinomas se originan de clulas neuroendocrinas y constituyen el tercer tumor neuroendocrino ms comn (despus de los carcinoides e insulinomas). Estos tumores se asocian con neoplasia endocrina mltiple tipo I (MEN I) y ocurren de manera predominante en el pncreas, duodeno, antro gstrico y ganglios linfticos peripancreticos, pero tambin pueden ocurrir en sitios distantes como el ovario. En 50% de los casos se encuentran gastrinomas aislados y en el 50% restante los tumores son mltiples; sin embargo cuando se encuentran gastrinomas en asociacin con MEN I hay una mayor incidencia de tumores mltiples. Los tumores son malignos en 50% de los casos, con metstasis a los ganglios linfticos regionales y al hgado. Una vez que se ha establecido el diagnstico, el tumor puede ser localizado con gammagrafa con octretido marcado con Indio, CT con cortes delgados, ecografa, resonancia magntica nuclear o angiografa selectiva. Ninguna de estas pruebas es de gran sensibilidad. A menudo los tumores no se localizan hasta el momento de la realizacin de la ecografa intraoperatoria dirigida. (Cameron, pp. 83-87). 88. D) 89. A)

de los estudios clnicos. Los pacientes a menudo acuden con molestias epigstricas vagas, anemia o hemorragia oculta del tubo digestivo, anorexia, prdida de peso, vmito e incluso hematemesis. Se realiza la estadificacin de los pacientes con ecografa endoscpica, porque es el mtodo de imagen ms eficaz para establecer las etapas T y N. La CT puede ser de utilidad para establecer si existen metstasis ganglionares, pero es ms precisa para hacer el diagnstico de metstasis a distancia (hepticas). Los tumores del antro gstrico tienen mejor pronstico que los tumores gstricos ms proximales, con una menor incidencia de metstasis ganglionares. Las tasas de supervivencia a cinco aos para enfermedad en etapa I son excelentes, con cifras cercanas a 80 a 90% en pases occidentales y en Asia. No obstante, las tasas de supervivencia a cinco aos son desalentadoras para las etapas III y IV. La mayor parte de las series de pases occidentales reporta tasas de supervivencia a cinco aos para cncer gstrico de 10 a 21%. En Estados Unidos, se est incrementando la incidencia de linfoma gstrico, a diferencia del adenocarcinoma gstrico. El primero representa 66% de los linfomas del tubo digestivo. Los sntomas son similares a los del adenocarcinoma gstrico, pero la obstruccin, perforacin y hemorragia masiva son muy poco comunes. El linfoma gstrico se disemina por infiltracin en la submucosa, y las biopsias mucosas durante la endoscopia a menudo podran no ser diagnsticas. El diagnstico se establece con la realizacin de biopsias repetidas para obtener tejido submucoso. Los protocolos de tratamiento varan entre centros hospitalarios, pero en la mayor parte de stos se utiliza quimioterapia; la reseccin quirrgica de linfomas gstricos aislados o localizados puede ser curativa, pero esto rara vez se observa. Por fortuna, las tasas de supervivencia para linfoma gstrico son mucho mejores que las observadas en adenocarcinoma gstrico, con tasas de curacin de 70% en pacientes con etapa IE y IIE tratados con quimioterapia como nico tratamiento. (The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 120-131, 137-139). 90. A) El esfago de Barrett se relaciona con reflujo gastroesofgico. Se encuentra proximal al esfnter esofgico inferior y se cree que es consecuencia de la exposicin constante al cido gstrico. Consiste en la sustitucin de epitelio escamoso esofgico normal por epitelio columnar, similar a la metaplasia intestinal. Slo se necesita una biopsia para confirmar el diagnstico. De hecho, si se sospecha

Explicacin de las preguntas 88 y 89


El adenocarcinoma gstrico se asocia con un pronstico adverso; la supervivencia a largo plazo slo se observa en etapas tempranas de la enfermedad. La reseccin quirrgica es an la base del tratamiento potencialmente curativo, con malas respuestas a la quimioterapia en la mayor parte

Respuestas: 8795

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el diagnstico, durante la endoscopia se realizan mltiples biopsias para detectar la displasia. El riesgo de degeneracin maligna es el de mayor importancia en relacin con el esfago de Barrett. (Schwartz, pp. 1116, 1117). 91. B) El espasmo difuso del esfago se diagnostica por el aspecto caracterstico en sacacorchos en la serie esofagogastroduodenal. La imagen en pico de pjaro se encuentra en la acalasia. Los leiomiosarcomas por lo general producen una imagen en sacabocado en los estudios con medio de contraste. (Schwartz, p. 1127). 92. D) La principal fuente de irrigacin al estmago proviene de la arteria gstrica derecha (rama de la arteria heptica), arteria gstrica izquierda (rama del tronco celaco), arteria gastroepiploica derecha (rama de la arteria gastroduodenal), arteria gastroepiploica izquierda (rama de la arteria esplnica) y las arterias gstricas cortas que son ramas de la arteria esplnica. (Schwartz, p. 1182). 93. D) El divertculo de Zenker es un divertculo cricofarngeo. Los pacientes a menudo manifiestan disfagia y regurgitacin de alimentos no digeridos. Tiende a aumentar de tamao con el paso del tiempo, conforme disminuye la distensibilidad muscular. El diagnstico se establece con estudios de contraste. A menudo es difcil

realizar estudios endoscpicos en estos pacientes y conllevan el riesgo significativo de perforacin. (Schwartz, p. 1125). 94. C) Las lceras duodenales por lo comn se asocian con hipersecrecin de cido, en tanto que las lceras gstricas suelen relacionarse con alteracin de los mecanismos de proteccin de la mucosa o con cncer. Las lceras gstricas de tipo I son las ms comunes. Por lo general se relacionan con alteracin de las defensas mucosas y no con hipersecrecin de cido. Las lceras gstricas tipo II son causadas por lceras duodenales y ocasionan obstruccin pilrica. Las lceras gstricas tipo III se encuentran proximales al ploro y se asocian con hipersecrecin y lceras duodenales. H. pylori se encuentra en 95% de los pacientes con lcera duodenal y en 80% de los pacientes con lceras gstricas. No obstante, slo 10% de la poblacin portadora de la bacteria en realidad manifiesta enfermedad ulcerosa. Los pacientes con lcera gstrica tienden a ser de mayor edad que los pacientes con lcera duodenal. (Schwartz, pp. 11911193). 95. D) El hgado se divide en ocho segmentos con base en unidades funcionales de acuerdo a la nomenclatura de Couinaud (fig. 2-12). El segmento I corresponde al lbulo caudado. Los segmentos II, III y IV se encuentran en el lbulo

II VIII

I VII III

IV V VI

FIG. 2-12 Divisin funcional del hgado y sus segmentos de acuerdo con la nomenclatura de Couinaud. (Reproducido con autorizacin de Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, Asley SW, McFadded DW: Maingots abdominal operations , 10th ed. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997.)

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2: Ciruga

izquierdo, en tanto que los segmentos V a VIII se encuentran en el lbulo derecho. (Schwartz, pp. 1395, 1396). 96. E) El intestino delgado es el principal sitio donde se lleva a cabo la absorcin intestinal y los pacientes con ileostomas a menudo tienen problemas como deshidratacin, trastornos electrolticos y desnutricin. Se debe intentar mantener de manera activa el estado de hidratacin con el consumo adecuado de lquidos y con la administracin de medicamentos antidiarreicos para hacer ms lento el trnsito intestinal. No hay incremento en el riesgo de cncer con la creacin de una colostoma o ileostoma. Una ileostoma bien elaborada debe sobresalir de la pared abdominal para reducir la cantidad de contenido ileal que se pone en contacto con la piel. (Schwartz, p. 1328). 97. E) El sndrome carcinoide se observa en menos de 10% de los pacientes con enfermedad carcinoide metastsica. Se observa en pacientes con aumento en las concentraciones de serotonina, la cual se metaboliza en el hgado. As, slo los pacientes con metstasis hepticas masivas o aquellos con tumores que no pasan a travs del hgado presentan sntomas. Se realizan pruebas en orina para medicin de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) para corroborar el diagnstico (el cido vanillilmandlico en orina indica feocromocitoma). Los sntomas incluyen rubor cutneo, diarrea, insuficiencia cardaca derecha y asma. La prdida de peso e insuficiencia heptica son sntomas poco comunes. (Schwartz, p. 1246). 98. C) La mayora de los pacientes modifica sus hbitos digestivos despus de la gastrectoma. Estos sntomas en realidad se relacionan con la vagotoma realizada durante la operacin. La mayora de los pacientes aprende a manejar sus sntomas, y slo algunos necesitan una nueva intervencin quirrgica. El sndrome de vaciamiento gstrico rpido se asocia con dolor abdominal, nuseas, vmito, mareo y palpitaciones relacionados con el vaciamiento rpido de lquido hiperosmolar al intestino delgado. Estos sntomas se tratan con el consumo de pequeas cantidades de alimento, con bajo contenido de carbohidratos a lo largo del da. La diarrea posvagotoma se relaciona con el paso rpido de sales biliares no conjugadas y se trata de manera eficaz con colestiramina. Los inhibidores de la bomba de protones no son tiles en el tratamiento del reflujo de origen alcalino. (Schwartz, pp. 1211, 1212).

99. E) Esta paciente desarroll trombosis venosa profunda en la pierna izquierda. Es una complicacin posoperatoria que puede prevenirse en parte con la utilizacin de heparina subcutnea y con dispositivos de compresin secuencial. Los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda incluyen el gnero femenino, obesidad, cirugas ortopdicas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y perodos prolongados de sedentarismo. El diagnstico puede establecerse con ecografa Doppler dplex y flebografa con medio de contraste. La medicin de dmero D tiene un alto valor predictivo negativo. Una prueba de dmero D negativa ayuda a descartar el diagnstico de trombosis venosa profunda, pero un resultado positivo es indicacin para estudios adicionales. (Current: Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 375-381; Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. 1421-1435). 100. A) La infeccin de la herida es una complicacin de la ciruga y conlleva un gran riesgo de morbilidad y mayor tiempo de estancia hospitalaria. La prevencin de las infecciones de la herida incluye el uso de antibiticos perioperatorios, los cuales deben encontrarse en concentraciones mximas al momento de la incisin cutnea. Esto significa que deben administrarse al menos 30 min antes de la incisin. Los pacientes con otras infecciones, por ejemplo infecciones de vas urinarias, se encuentran en mayor riesgo de infeccin de la herida quirrgica. La ciruga intestinal expone a la herida a la flora intestinal normal, y la bacteria ms comn es el Bacteroides. El lavado de manos entre la exploracin de pacientes es parte esencial de la prevencin de la diseminacin de patgenos infecciosos entre los mismos. Una vez que la herida se ha infectado debe realizarse desbridamiento y drenaje. No es de utilidad la antibioticoterapia aislada. (Greenfield, pp. 79-81). 101. C) La paciente presenta colelitiasis sintomtica (sealada por la flecha de la figura 2-13). En ausencia de sntomas o datos de obstruccin de la va biliar en la ecografa, no se realiza en forma sistemtica la colecistectoma. Sin embargo, ciertos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones. Los pacientes con clculos de ms de 2 cm de tamao se encuentran en riesgo de obstruccin. La presencia de vescula en porcelana en la CT hace surgir la sospecha de carcinoma y se recomienda la colecistectoma. (Greenfield, pp. 1004-1059).

Respuestas: 96105

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FIG. 2-13 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)

102. B) El conocimiento de la anatoma de la vescula biliar es esencial durante la colecistectoma laparoscpica. La identificacin cuidadosa de las estructuras que definen el tringulo de Calot ayuda a asegurar la ligadura y divisin apropiada del conducto y arteria csticos con conservacin de los conductos hepticos y de la va biliar comn. Los lmites del tringulo de Calot son los conductos cstico y heptico comn y el borde inferior del hgado. Las arterias cstica y heptica derecha son estructuras anatmicas que suelen encontrarse en este tringulo. (Greenfield, pp. 1004-1059). 103. B) La colecistitis aguda es indicacin para operacin precoz. El diagnstico es esencial para el tratamiento apropiado y para prevenir la progresin de la colangitis ascendente. Los pacientes con colecistitis aguda a menudo tienen dolor similar al de la colelitiasis, pero de mayor duracin. Los pacientes por lo comn tienen recuentos normales de leucocitos; no obstante las personas con inmunodepresin o en etapas tempranas de la enfermedad podran tener cifras normales de leucocitos. Los datos ecogrficos incluyen engrosamiento de la pared vesicular, presencia de lquido alrededor de la vescula biliar y a menudo la presencia de clculos, lodo biliar o dilatacin de los conductos. El signo de Murphy durante la ecografa ayuda a confirmar el diagnstico, pero su ausencia no excluye el diagnstico. En presencia de colecistitis aguda, una gammagrafa con HIDA suele mostrar captacin muy lenta en la vescula biliar. (Greenfield, pp. 1004-1059).

104. D) Este paciente tiene un gastrinoma, que se observa en el sndrome de Zollinger-Ellison y debe ser valorado en busca de una posible neoplasia endocrina mltiple tipo I. La gastrina es una hormona gastrointestinal liberada por las clulas G del antro gstrico que regula la secrecin de cido por las clulas parietales gstricas. Se libera cuando el estmago enva seales de la necesidad de iniciar el proceso de digestin. Tambin acta estimulando las clulas principales para secretar pepsingeno e incrementar el flujo sanguneo a la mucosa gstrica. Estmulos conocidos para la liberacin de gastrina incluyen estimulacin vagal, calcio, alcohol en el estmago, protenas o aminocidos en el estmago, distensin del antro gstrico y pH gstrico mayor de 3.0. Un pH en el antro gstrico menor de 2.0 y la presencia de somatostatina inhiben la liberacin de gastrina. En pacientes sanos la secretina no reduce las concentraciones de gastrina, pero en pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison incrementa la liberacin de gastrina. El glucagn tiene poco o ningn efecto en la liberacin de gastrina. (Greenfield, pp. 745-747). 105. D) El intestino primitivo inicia su formacin durante la cuarta semana de gestacin. El intestino se deriva del endodermo y la porcin distal del ano se deriva del ectodermo. Con fines embriolgicos, el tubo digestivo se divide en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. La pregunta se dirige al colon, que se deriva en parte del intestino medio (cuya irrigacin depende de la arteria mesentrica superior) y del intestino posterior (irrigado por la arteria mesentrica inferior). Durante el desarrollo, el intestino sufre herniacin al espacio extraembrionario y durante ese perodo de tiempo aumenta de tamao y se desarrolla. Sufre una rotacin de 270 en sentido contrario a las manecillas del reloj tomando como base la arteria mesentrica superior. Hacia la dcima semana de gestacin el intestino regresa a la cavidad abdominal. (Greenfield, pp. 1063-1069).

BIBLIOGRAFA

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, 6th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 1997. Cameron, JL (ed). Current Surgical Therapy, 8th ed. St. Louis, MO: C. V. Mosby, 2004. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al. (eds). Surgery: Scientific Principles and Practice, 3d ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Feig, BW, Berger DH, Fuhrman GM (eds). The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, 3d ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2002. Gordon PH, Nivatvongs S (eds). Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2d ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1999.

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. (eds). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 17th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2004. Dean RH, Yao JS, Brewster DC (eds). Current Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, New York, NY: McGraw-Hill, 1995. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. (eds). Principles of Surgery, 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1999. Mann CV, Russell RCG, Williams NS. Bailey & Loves Short Practice of Surgery, 22d ed. London: Chapman & Hall, 1995.

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CAPTULO 3

Pediatra
Preguntas

1. Un varn recin nacido es llevado a la unidad de cuidados intensivos. En la exploracin fsica se observa dficit de la musculatura abdominal y no han descendido por completo los testculos. Se tiene la sospecha de cierto trastorno. Se solicita cistouretrograma miccional que muestra vlvulas uretrales posteriores. Cul es el diagnstico de este recin nacido? A) B) C) D) E) Asociacin VATER. Trada de Cushing. Sndrome de Potter. Es un criterio de Jones. Sndrome de Eagle-Barret.

Preguntas 4 y 5
En una valoracin en la sala de urgencias se revisa a un varn de 14 meses de edad que fue llevado por dolor en la pierna. Sus padres informan que recientemente ha estado aprendiendo a caminar y que esta lesin es el resultado de una cada. Se solicitan radiografas (g. 3-1).

2. Cul es el indicador ms sensible de neumona en un nio? A) B) C) D) E) Taquicardia. Taquipnea. Hipotona. Vmito. Tos.

3. Un varn de 12 meses de edad es llevado a consulta para una exploracin de nio sano y vacunacin. Se le ha vigilado desde su nacimiento y se sabe que tiene sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida); se encuentra con recuento de clulas T muy reducido. Cul de las siguientes vacunas no debe administrarse? A) Difteria, ttanos y vacuna acelular de pertusis. B) Difteria, ttanos (dT). C) Hepatitis B. D) Vacuna inyectable contra poliovirus (IPV). E) Varicela.
FIG. 3-1 (Tomado de Schwartz, DT, Reisdorff EJ. Emergency Radiology. New York, NY, p. 181.)

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3: Pediatra

4. Cul es la interpretacin de las radiografas? A) Luxacin de tobillo. B) Fractura en astilla de la porcin proximal de la tibia. C) Fractura en espiral de la porcin distal de la tibia. D) Fractura por torsin que afecta la porcin distal de la tibia y peron. E) Fractura transversa de la porcin distal de la tibia. 5. Cul es el mecanismo que probablemente caus esta lesin? A) Torsin de la pierna mientras aprenda a caminar. B) Rotacin forzada de la pierna por otra persona (abuso de menor). C) Cada de un mueble o de las escaleras. D) Inversin del tobillo. E) Accidente en un vehculo motorizado mientras se encontraba en el automvil sin cinturn de seguridad.

B) Amoxicilina/clavulanato (Augmentin) 500 mg por va oral cada 12 h por siete das y ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en dosis nica. C) Metronidazol (Flagyl) 500 mg por va oral cada 12 h por siete das y amoxicilina/ clavulanato 500 mg por va oral cada 12 h por siete das. D) Ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en dosis nica. E) Azitromicina 1 g por va oral en dosis nica y metronidazol 500 mg por va oral por siete das. 8. Cul es la causa ms comn de lesin en el primer ao de vida? A) B) C) D) E) Cadas de las escaleras. Abuso de menor. Colisiones en vehculos automotores. Mordeduras de perros. Lesin ocasionada por otros nios.

Preguntas 9 a 13
Se solicita la valoracin de un recin nacido en los cuneros porque la enfermera sospecha que el beb tiene sndrome de Down. 9. Cul de los siguientes signos se relaciona con sndrome de Down? A) B) C) D) E) Manchas de color caf con leche. Paladar alto. Genitales ambiguos. Hipotona. Pie zambo.

Preguntas 6 y 7
Una mujer de 16 aos de edad con vida sexual activa se encuentra en la sala de urgencias. Presenta secrecin vaginal. Tiene temperatura de 37.5C pero por lo dems se encuentra bien. En la exploracin plvica se observa secrecin mucopurulenta cervicovaginal con escaso sangrado. Las muestras de la secrecin se envan al laboratorio para cultivo. No se observan lceras cervicales. La paciente no reere alergias a medicamentos. 6. Cul de las siguientes es la enfermedad de transmisin sexual ms comn en adolescentes? A) B) C) D) Virus del herpes simple (HSV). Chlamydia. Gonorrea. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). E) Sfilis.

10. Una vez que se confirma que el paciente tiene sndrome de Down, los padres preguntan qu problemas puede tener en el futuro. Cul de los trastornos siguientes es ms probable que padezca el paciente? A) B) C) D) E) Insuficiencia renal. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Hemofilia. Luxacin del cristalino.

7. Cul es el rgimen de tratamiento inicial ms apropiado en esta paciente? A) Azitromicina, 1 g por va oral en dosis nica y ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en dosis nica.

11. El paciente inicia con vmito bilioso abundante, gradualmente ms intenso. Se alimenta bien y

Preguntas: 417

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slo presenta distensin abdominal en forma leve. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Estenosis pilrica. Enfermedad de Hirschsprung. Atresia biliar. Atresia duodenal. Alergia a las protenas de la leche.

B) C) D) E)

Metronidazol por va oral. Subsalicilato de bismuto (Pepto bismol). Slo un frmaco antidiarreico. Slo rehidratacin oral.

12. Si se solicitan radiografas de abdomen, cul es el dato que con mayor probabilidad se observar? A) B) C) D) E) Signo de doble burbuja. Signo de la cimitarra. Distribucin normal del gas abdominal. Lquido libre en el abdomen. Neumatosis intestinal.

16. Un varn de cinco aos de edad es hospitalizado por padecimiento actual de tres semanas de evolucin con fiebre en espigas y fatiga. La exploracin revela palidez de piel y mucosas. Tambin se encuentra esplenomegalia. Se sospecha una neoplasia. Cul es la enfermedad maligna ms comn de la infancia? A) B) C) D) E) Meduloblastoma. Tumor de Wilms. Leucemia. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma.

13. Cul es la complicacin ms comn del sistema nervioso central en pacientes con sndrome de Down? A) B) C) D) E) Convulsiones. Hidrocefalia. Microcalcificaciones. Aneurismas saculares. Retraso mental.

17. Se revisa a un nio de tres semanas de edad en la sala de urgencias. La madre comenta que temprano por la maana el nio inici con fiebre y no ha comido bien. El nio tiene una temperatura de 38.2C y hay disminucin leve del tono muscular. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado? A) Administracin de paracetamol y nueva valoracin en unas cuantas horas. B) Solicitar hemocultivo, incrementar el consumo de lquidos y nueva valoracin en 24 h en el consultorio de pediatra. C) Hospitalizacin para realizar estudios completos en busca de septicemia. D) Solicitar hemoculticultivo, administracin de ceftriaxona (Rocephin) que tiene actividad contra cualquier infeccin y nueva valoracin en 24 a 48 h. E) Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento con trimetoprim/ sulfametoxazol.

Preguntas 14 y 15
Un padre y su hijo van a consulta porque tienen diarrea persistente. Ellos reeren la presencia de diarrea acuosa de ms de dos semanas de evolucin. La diarrea inici despus de que regresaron de un campamento de exploradores en las montaas rocosas. La diarrea tiene exacerbaciones y remisiones desde hace dos semanas. No es sanguinolenta y es ftida. Maniestan atulencia notable y dolor abdominal clico leve. 14. Cul es la causa ms probable de la diarrea? A) Diarrea enterotoxignica por Escherichia coli. B) Giardia lamblia. C) Rickettsia rickettsii (fiebre exantemtica de las montaas rocosas). D) Rotavirus. E) Virus Norwalk. 15. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Ciprofloxacina por va oral.

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3: Pediatra

Preguntas 18 y 19
Se valora a un varn de dos meses de edad en la sala de urgencias por vmito. La madre comenta que el lactante tiene sialorrea desde hace algunos das y se ha tornado irritable. Niega ebre, diarrea o cambios en la frmula. La madre comenta que tiene antecedentes familiares de pirosis y que su otro hijo tambin tiene sialorrea. El nio vomit un poco en la sala de urgencias, al parecer frmula lctea mezclada con bilis. El nio tiene perodos intermitentes de irritabilidad y de sueo. 18. Cul es el diagnstico ms preocupante? A) B) C) D) E) Atresia biliar. Malrotacin intestinal. Estenosis pilrica. Ano imperforado. Hernia diafragmtica.

Preguntas 21 y 22
Se valora a un nio de 12 aos de edad, por lo dems sano, en la sala de urgencias. Los padres lo llevan porque notaron que inici con marcha anormal en das pasados, pues arrastra los pies para caminar. El nio maniesta pesantez y parestesias en las piernas. Menciona que no hay sntomas en los brazos. Sus antecedentes de importancia son de trastorno por hiperactividad con dcit de atencin (ADHD), por lo cual est tomando metilfenidato. Niega traumatismos o el consumo de otra droga o frmaco. En la exploracin se encuentra afebril, con signos vitales normales. Su exploracin fsica completa es normal, con excepcin de la exploracin de las extremidades inferiores. Tiene una fuerza de 3/5 en las extremidades inferiores con masa muscular normal. Todas sus articulaciones tienen arco de movimiento completo, sin dolor o edema. Los reejos estn ausentes y describe algunas parestesias en pies y tobillos. 21. Cul es el diagnstico ms probable? A) Intoxicacin por metilfenidato. B) Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (sndrome de Guillain-Barr). C) Poliomielitis aguda. D) Fingimiento (para evitar la escuela). E) Polimiositis. 22. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado? A) Hospitalizacin y observacin estrecha de la progresin de la debilidad B) Corticoesteroides en dosis altas. C) Lavado gstrico y carbn activado. D) Asesoramiento de la familia sin hospitalizacin. E) Plasmafresis. 23. Se valora a un varn de 12 h de vida, hijo de una mujer de 19 aos de edad, gesta 1, sin atencin prenatal. La paciente se present a la sala de urgencias en trabajo de parto con dilatacin completa. El beb naci minutos ms tarde. En la exploracin el paciente se encuentra febril y taquipneico. Una radiografa confirma la presencia de neumona. Cul es el microorganismo causal ms probable? A) Streptococcus del grupo B (GBS). B) Virus del herpes simple.

19. Cul es la prueba inicial ms apropiada? A) Tomografa computadorizada (CT) de abdomen. B) Enema baritado. C) Ecografa abdominal. D) Serie esofagogastroduodenal con imgenes del intestino delgado. E) Gammagrafa. 20. Un varn de ocho aos de edad acude a consulta con antecedente de una semana de dolor en las rodillas y codos. En la exploracin se encuentran rodillas dolorosas, calientes y aumentadas de volumen. Tambin se observan mculas eritematosas mltiples con centros plidos en el tronco y en las extremidades. Se solicitan exmenes de laboratorio que revelan aumento de los ttulos de anticuerpos contra estreptococo. Se establece el diagnstico de fiebre reumtica aguda (ARF). Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a esta enfermedad? A) El nio debe tener fiebre en este momento. B) Tiene artritis. C) Puede documentarse la presencia de una infeccin por estreptococo del grupo A (GAS). D) Slo tiene corea. E) Es contagioso.

Preguntas: 1829

115

C) E. coli. D) Virus sincitial respiratorio. E) Streptococcus pneumoniae.

Preguntas 24 y 25
Un varn de cuatro aos de edad es llevado a consulta por su madre para valoracin. La madre est preocupada porque el nio ha presentado ebres en espigas y dolor en el odo. La exploracin revela protrusin y eritema de la membrana timpnica. 24. Cul es la causa bacteriana ms comn de la otitis media en la infancia? A) B) C) D) E) Hemophilus influenzae, tipo B (HIB). Moraxella catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae.

28. Un mdico del departamento de urgencias es llamado para ayudar en la realizacin de una puncin lumbar de un varn de tres meses de edad. El paciente presenta letargo y fiebre; se sospecha de meningitis. Cul es la causa ms comn de meningitis en un nio de tres meses de edad? A) B) C) D) E) Streptococcus del grupo B. HSV. Streptococcus grupo A. S. Pneumoniae. E. coli.

29. Un mdico trabaja en una clnica comunitaria en una reservacin de estadounidenses nativos. Un varn de ocho aos de edad es llevado para una valoracin oftlmica. En la exploracin se encuentra ulceracin corneal bilateral y disminucin de la agudeza visual. Cul es la causa infecciosa ms comn de ceguera en el mundo? A) B) C) D) E) HSV. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. S. pneumoniae. E. coli.

25. Se decide que el nio debe recibir antibiticos. Cul es el antibitico inicial ms apropiado? A) B) C) D) E) Amoxicilina. Azitromicina (Zithromax). Eritromicina. Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). Tetraciclina.

26. Cul de los siguientes microorganismos tiene un estado de portador que no es considerado como contagioso? A) B) C) D) E) E. coli. Virus del herpes simple. C. trachomatis. Streptococcus del grupo A. Virus sincitial respiratorio.

27. Cul es la causa ms comn de meningitis asptica en la infancia? A) B) C) D) E) Mycobacterium tuberculosis. Virus del herpes simple. C. Trachomatis. Virus sincitial respiratorio. Enterovirus no relacionado con polio.

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3: Pediatra

Preguntas 30 y 31
Una nia de cuatro aos de edad es llevada a consulta por su madre. La nia desarroll varicela hace seis das. La nia parece estar recuperndose bien, pero su madre acudi porque est preocupada por el rascado persistente en las diversas lesiones, las cuales no cicatrizan. En la exploracin fsica, la nia se encuentra afebril y con buen estado general. En la exploracin fsica de la piel se observa lo que se muestra en la gura 3-2.

C) Virus del papiloma humano. D) Streptococcus del grupo A. E) Virus de la varicela.

Preguntas 32 a 34
32. Un nio de seis aos de edad, aparentemente sano, es llevado a consulta por la presencia de equimosis. Los padres informan que el nio tuvo un resfriado hace dos semanas pero ya se recuper por completo. El nio est sentado en la mesa de exploraciones, no se encuentra angustiado, y platica acerca de su revista favorita. En la exploracin se encuentra sangrado en las mucosas y equimosis en los brazos y trax. Se solicita una biometra hemtica completa, que reporta los siguientes resultados: leucocitos 12 000, hemoglobina 11 g/100 ml y recuento de plaquetas de 45 000. Cul es la causa ms probable del sangrado y equimosis de este paciente? A) Prpura trombocitopnica inmunitaria (ITP). B) Prpura de Henoch-Schnlein (HSP). C) Sndrome de Evans. D) Meningococemia. E) Sndrome hemoltico-urmico (HUS). 33. Despus de analizar varias opciones con el hematlogo pediatra regional y con los padres del paciente, el tratamiento inicial ms apropiado es: A) Transfusin de plaquetas en el hospital peditrico regional. B) Una dosis intramuscular de metilprednisolona como paciente ambulatorio. C) Tranquilizacin de los padres del paciente con vigilancia estrecha del paciente en forma ambulatoria. D) Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el hospital peditrico regional. E) Biopsia de mdula sea en el hospital peditrico regional. 34. Despus de la valoracin y tratamiento iniciales, se revisa al nio una semana ms tarde. Parece continuar bien, pero an es evidente la prpura y su recuento plaquetario es de 17 000 en este momento. Las otras lneas celulares son normales. De las opciones enumeradas a continuacin,

FIG. 3-2 Vanse tambin imgenes a color. (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 587.)

30. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Tia del cuerpo. Imptigo. Verrugas. Dermatitis de contacto. Reactivacin de varicela.

31. Cul es el agente causal ms probable? A) Trichophyton rubrum. B) Hiedra venenosa.

Preguntas: 3038

117

cul es la ms apropiada para el tratamiento en este momento? A) Internamiento en el hospital peditrico regional para una transfusin de plaquetas. B) Internamiento en el hospital peditrico regional para una esplenectoma. C) Tranquilizacin de los padres y vigilancia estricta del paciente en forma ambulatoria. D) Internamiento en el hospital peditrico regional para administrar IVIG y esteroides. E) Transfusin de concentrado globular con varias horas de observacin para asegurar que no hay reaccin a la transfusin. 35. Un nio de cuatro aos de edad es llevado a consulta por padecimiento actual de inicio sbito con irritabilidad, debilidad y palidez. La madre comenta que sus dos hijos han experimentado episodios de vmito y diarrea. La exploracin fsica revela presin arterial (TA) de 115/80 mmHg, mucosas secas, petequias y dolor abdominal difuso. Los resultados de los exmenes de laboratorio solicitados son: Anlisis de orina: hematuria y proteinuria microscpicas. Nitrgeno ureico sanguneo (BUN)/Cr: 20/1 mg/100 ml. Hemoglobina: 7 g/100 ml. Extendido de sangre perifrica: eritrocitos fragmentados. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial: normal. Prueba de Coombs: negativa. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Prpura trombocitopnica idioptica. Prpura de Henoch-Schnlein. Sndrome de Evans. Meningococemia. Sndrome hemoltico-urmico.

A) Sndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociacin CHARGE. E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann. 37. Cul de los siguientes trastornos por lo general causa hipoglucemia al nacimiento? A) Sndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociacin CHARGE. E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann. 38. Un lactante de 10 meses de edad tiene displasia del conducto auditivo externo derecho, algunos colgajos cutneos preauriculares y una muesca pequea (coloboma) en el iris y prpado inferior. Cul es el trastorno ms probable? A) Sndrome de Sturge-Weber. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen). C) Esclerosis tuberculosa. D) Asociacin CHARGE. E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.

Preguntas 39 y 40
Despus de un parto vaginal sin complicaciones nace un varn. Los exmenes de laboratorio prenatales de la madre fueron negativos con excepcin de cultivo positivo para estreptococo del grupo B a las 36 semanas de gestacin. La madre recibi dos dosis de ampicilina antes del parto y no tuvo ebre. El recin nacido tuvo APGAR de 9 al minuto y 9 a los 5 min. El recin nacido fue llevado a los cuneros y parece estar en buenas condiciones.

36. Una nia de nueve aos de edad con retraso mental leve es llevada a consulta por acn. Al momento de la exploracin no se observa acn, pero tiene ppulas pequeas en el borde nasolabial. Como antecedente de importancia, la paciente tuvo convulsiones el ao pasado. Qu trastorno padece con mayor probabilidad?

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3: Pediatra

39. Cul es el tratamiento ms apropiado para este recin nacido? A) Biometra hemtica y hemocultivo pero no iniciar antibiticos en forma emprica. B) Administracin de una dosis profilctica de ampicilina al recin nacido. C) Cuidados habituales. D) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo y esperar los resultados de los cultivos antes de iniciar los antibiticos. E) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo e inicio de antibiticos empricos antes de obtener los resultados de los cultivos. 40. El padre informa que padece hemofilia. Su esposa no sufre hemofilia y tampoco es portadora. Cul es el significado de esta informacin para el recin nacido? A) El recin nacido tiene probabilidad de 50% de tener hemofilia. B) El recin nacido no tiene hemofilia ni es portador del gen de la hemofilia. C) El recin nacido es un portador del gen de la hemofilia pero no tiene la enfermedad. D) El recin nacido tiene probabilidad de 25% de ser portador de hemofilia. E) El recin nacido tiene probabilidad de 50% de ser portador de hemofilia. 41. Una madre lleva a su hijo de cuatro aos de edad a consulta porque se cay temprano por la maana mientras estaba en el parque. Informa que el nio tropez con otro nio y cay al piso con los brazos en extensin. En la exploracin, hay edema leve alrededor de la mueca izquierda y dolor a la palpacin. Cul es el paso ms apropiado? A) Llamar al departamento de servicios de proteccin al menor para investigar el accidente. B) Intentar la reduccin del codo de niera. C) Radiografas en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de la mueca y codo izquierdos. D) Cubrir la mueca con un vendaje en espiga y poner el brazo en un cabestrillo. E) Resonancia magntica nuclear de la mueca en busca de una lesin.

Preguntas 42 a 45
Se revisa a un nio de tres aos y medio de edad en la sala de urgencias por ebre de una semana de evolucin. Los padres informan que el nio tiene tumoraciones en el cuello, ebre y eritema en los brazos. En la exploracin se observa al paciente irritable y sus signos vitales son normales, excepto por la ebre de 40C. Se observa la orofaringe posterior con eritema y resequedad, as como labios partidos. Sus membranas timpnicas se encuentran normales. Tiene conjuntivitis leve bilateral, sin secrecin. El trax se escucha claro y los ruidos cardacos son normales, no tiene hepatoesplenomegalia; presenta eritema macular conuente de bordes irregulares en el pecho y parte superior de los brazos, con descamacin leve de las puntas de los dedos. 42. Cul es el diagnstico ms probable? A) Faringitis por estreptococo beta hemoltico del grupo A. B) Enfermedad de mano-pie-boca (infeccin vrica por Coxsackie). C) Enfermedad de Kawasaki. D) Prpura trombocitopnica idioptica. E) Eritema infeccioso (infeccin por parvovirus B-19). 43. Cul de los resultados de laboratorio es ms consistente con el diagnstico? A) Recuento plaquetario elevado. B) Una prueba rpida para estreptococo con resultado positivo. C) Recuento plaquetario bajo. D) Aumento de los ttulos de IgM contra virus. E) Tasa de eritrosedimentacin baja. 44. Cul es el tratamiento ms apropiado en este momento? A) No se requieren medicamentos, slo medidas de sostn. B) Una dosis por va intramuscular de penicilina de larga duracin (LA-Bicilin). C) Aciclovir por va oral. D) IVIG. E) Lidocana tpica en gel al 1%.

Preguntas: 3951

119

45. Cul es la complicacin ms importante de esta enfermedad? A) B) C) D) E) Encefalitis. Aneurismas de las arterias coronarias. Disfuncin de las vlvulas cardacas. Hemorragia intracerebral. Enfermedad cerebrovascular hemorrgica.

48. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Epiglotitis. Laringotraqueobronquitis vrica. Neumona. Sinusitis. Bronquiolitis.

Preguntas 46 y 47
Se valora a una nia de tres semanas de edad en el consultorio en forma urgente. La paciente naci por parto vaginal espontneo, despus de un embarazo a trmino, sin complicaciones durante la etapa prenatal. Los padres estn preocupados porque en das pasados observaron algunas estras sanguinolentas en el paal. Las heces de la recin nacida son de consistencia blanda y no hay dicultad durante la evacuacin. Los padres informan que la nia bebe cada 2 h dos onzas de una frmula elaborada con leche de vaca. 46. Cul es el origen de los carbohidratos en la mayor parte de las frmulas para lactantes? A) B) C) D) E) Casena. Lactosa. Leche humana enriquecida. Aceite de coco. Aceite de soya.

49. Cul es la causa ms comn de esta enfermedad en nios? A) B) C) D) E) H. influenzae, tipo B. Virus sincitial respiratorio. Virus de la influenza tipo B. Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. S. pneumoniae.

50. Cul es el dato ms comn que se observa en las radiografas en esta enfermedad? A) B) C) D) E) Hipertrofia de las adenoides. El signo del pulgar. Infiltrado pulmonar lobular. Desviacin de la columna de aire traqueal. Signo del campanario.

Preguntas 51 y 52
51. Un nio de 12 aos de edad es llevado por sus padres a la clnica para valoracin. El nio comenta que lo molestan mucho en la escuela por su talla baja. Su peso y talla estn por debajo del percentil 10 de acuerdo a su edad. Sus padres tienen una talla promedio. Despus de la exploracin fsica se establece que el paciente se encuentra en la etapa 1 de Tanner y su edad sea es la de un nio de nueve aos de edad. La exploracin por lo dems es normal. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Talla baja familiar. Retraso constitucional en el crecimiento. Deficiencia de hormona de crecimiento. Insuficiencia renal crnica. Deficiencia de vitamina D.

47. Cul es la causa ms probable de la sangre en las heces? A) Divertculo de Meckel. B) Colitis por estreptococo del grupo B. C) Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. D) Colitis seudomenbranosa. E) Intolerancia a la lactosa.

Preguntas 48 a 50
En enero en la sala de urgencias de pediatra se valora a un varn de 18 meses de edad a media noche. El padre comenta que inici con tos hace 1 h. La describe como tos seca. El paciente tiene estertores leves en reposo, pero sin insuciencia respiratoria. La frecuencia respiratoria es de 45 por minuto y la temperatura es de 39.7C.

120

3: Pediatra

52. Cul de las siguientes es una aseveracin verdadera para la valoracin de un nio con talla baja? A) La edad sea avanzada indica que la talla final del nio ser mayor que la de sus compaeros. B) La velocidad de crecimiento ms lento significa que el nio tendr ms tiempo para recuperarse. C) La medicin de las concentraciones de hormona de crecimiento (GH) es una buena prueba para detectar deficiencia de hormona de crecimiento. D) En un nio con deficiencia de hormona de crecimiento se encontrarn concentraciones bajas de somatomedina-C (factor de crecimiento 1 parecido a la insulina). E) La causa ms comn de talla baja en nios son las nefropatas crnicas.

Preguntas 55 y 56
Una mujer lleva a su hija de dos aos y medio de edad a consulta porque orina con frecuencia, hasta ocho a 10 veces en un da, desde la semana pasada. La nia reere dolor durante la miccin, pero la orina no es ftida. La madre comenta que por lo dems la nia parece estar bien y an le gusta tomar su bao de burbujas por la noche; no tiene ebre, prdida de peso, diarrea o vmito. 55. Cul es el paso ms apropiado en la valoracin de esta nia? A) Prueba con tira reactiva de muestra de sangre obtenida por puncin del dedo para medicin de la glucosa en suero en forma aleatoria. B) Radiografa simple de abdomen. C) Muestra de orina limpia para anlisis de orina y cultivo. D) Exploracin vaginal en busca de secrecin y para realizar cultivos. E) Osmolaridad urinaria y srica simultneas. 56. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Pielonefritis. Uretritis qumica. Cuerpo extrao vaginal retenido. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes inspida.

Preguntas 53 y 54
Un varn de 15 aos de edad es llevado a consulta por su madre para que se realice una exploracin fsica antes de participar en actividades deportivas. La madre comenta que su hijo an no ha tenido los cambios puberales y esto es motivo de preocupacin. 53. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la pubertad tarda? A) El inicio de la pubertad en varones es ms precoz que en mujeres. B) La pubertad tarda no es considerada patolgica a menos que se acompae de talla baja. C) El hipotiroidismo puede causar pubertad tarda. D) Los varones no tienen una adrenarquia verdadera como las mujeres. E) La causa ms comn de pubertad tarda es el panhipopituitarismo. 54. Cul de los siguientes datos en la exploracin fsica por lo general es el primer signo de inicio de la pubertad en varones? A) B) C) D) E) Incremento en el volumen de los testculos. Incremento en la masa de msculo estriado. Cambio de la voz. Incremento en el vello facial. Ginecomastia fisiolgica.

57. Una madre informa que ha visto gusanos en las evacuaciones de su hija de tres aos de edad. Los describe de 1 cm de largo, blanquecinos y parece que se mueven. Cul es la causa de infestacin ms probable con base en estos datos? A) B) C) D) E) Ascaris lumbricoides. Diphyllobothrium latum. Taenia solium. Toxocara canis. Enterobius vermicularis.

58. La deficiencia de cual de las siguientes sustancias es la causa ms comn de anemia de origen nutricional? A) Calcio. B) Vitamina B12. C) Yodo.

Preguntas: 5262

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D) Hierro. E) Vitamina C 59. Un varn de nueve meses de edad es llevado a consulta para valoracin de lesiones cutneas de aparicin reciente. La madre comenta que regres a trabajar en fechas recientes y que su hijo acude a una guardera. El nio ha desarrollado placas de eritema facial (fig. 3-3). Tambin reporta que el nio ha estado irritable y ha presentado diarrea crnica. En la exploracin se observan placas secas, con descamacin, de distribucin simtrica en las reas perianal y peribucal. Cul es la deficiencia nutricional ms probable en este nio? A) B) C) D) E) Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina C.

Preguntas 61 y 62
Un varn de seis meses de edad es llevado a la clnica porque no ha comido bien. La madre comenta que en la etapa prenatal y durante el parto no hubo complicaciones. En la exploracin fsica, el nio tiene la cara hinchada, la lengua aumentada de volumen y se observa secrecin nasal persistente. 61. Cul de los siguientes trastornos es ms probable con base en estos datos? A) B) C) D) E) Raquitismo. Escorbuto. Hipotiroidismo. Anemia microctica. Insuficiencia suprarrenocortical.

62. El trastorno mencionado en la pregunta anterior puede ser causado por deficiencia de: A) B) C) D) E) Hierro. Vitamina C. Vitamina D. Yodo. Cortisol.

Preguntas 63 a 65
Una nia de cuatro aos de edad es valorada en la sala de urgencias despus de una convulsin en su casa. sta es la primera vez que convulsiona. La madre comenta que la nia estaba sentada en un silln mirando televisin cuando de pronto inici con accidez, sialorrea y movimientos tnico-clnicos generalizados de brazos y piernas. La madre comenta que la nia tena ebre y que despus de unos minutos se detuvo la actividad tnico-clnica. La nia no tiene antecedentes personales patolgicos, no toma medicamentos y nunca ha sido hospitalizada. El esquema de vacunacin se encuentra actualizado y no tiene alergias conocidas a medicamentos. En la exploracin fsica, los signos vitales son temperatura de 40C, TA 97/49 mmHg, frecuencia cardaca de 112 lpm y frecuencia respiratoria de 26 por minuto. La nia est sentada en la mesa de exploracin, jugando con estampas y dibujando; presenta congestin nasal leve, con secrecin clara, pero el resto de la exploracin es normal. Cuando se le pregunta, la nia responde que ella se siente bien.

FIG. 3-3 (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th Ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001 p. 432.)

60. Cul de las siguientes sustancias es regulada por las glndulas paratiroides? A) B) C) D) E) Calcio. Zinc. Yodo. Hierro. Vitamina B12.

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3: Pediatra

63. Cul es el diagnstico ms probable? A) Meningitis bacteriana. B) Primera convulsin en un sndrome de epilepsia. C) Encefalitis vrica. D) Convulsiones tpicas por fiebre. E) Tetania hipocalcmica. 64. Qu pruebas deben realizarse mientras la nia se encuentra en la sala de urgencias para valorar la causa de esta convulsin? A) B) C) D) E) Electroencefalograma (EEG). No se requiere ninguna prueba. CT de crneo sin medio de contraste. Puncin lumbar. Cultivos de orina y sangre.

65. Cul de los siguientes medicamentos es el ms apropiado para administrar a la paciente mientras se encuentra en la sala de urgencias? A) Paracetamol (Tylenol) para disminuir la fiebre. B) Difenilhidantoinato (Dilantin). C) Fenobarbital. D) Diazepam (Valium). E) Ceftriaxona (Rocephin). 66. Un recin nacido de dos semanas de edad es llevado a consulta para revisin. El padre comenta que no hay sntomas, excepto por epfora en el ojo izquierdo del nio. Tambin seala edema en el borde del ojo izquierdo. El nio come, duerme, evacua y orina bien. En la exploracin se encuentra un ndulo firme de 0.5 0.5 cm en el borde inferior del canto interno del ojo izquierdo. Con mayor probabilidad esto es: A) B) C) D) E) Quiste dermoide. Obstruccin del conducto nasolagrimal. Mucocele. Glndula lagrimal accesoria. Encefalocele frontal.

amoxicilina por el diagnstico de sinusitis. Su cefalea ha empeorado y ahora tiene ebre de 39.7C. La madre comenta que normalmente es muy activo y que a la fecha tiene un trabajo de verano en el parque local recogiendo las hojas de los rboles. Desde que se enferm, ha disminuido su energa y no puede ir a trabajar; presenta hiporexia y duerme ms. Niega sntomas farngeos, dolor abdominal o torcico, disuria, vmito o diarrea. En la exploracin el paciente se encuentra irritable y sus signos vitales son: temperatura 38.8C, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, frecuencia cardaca de 124 lpm y TA 79/56 mmHg. La exploracin de cabeza, odos, ojos, nariz y garganta revelan membranas timpnicas normales, hipofaringe con eritema leve y linfadenopata cervical. Sus campos pulmonares se encuentran limpios. La exploracin del rea cardaca es normal. La punta del hgado se palpa justo por debajo del margen borde costal derecho y hay dolor a la palpacin en la lnea media. No se palpa el bazo. A la exploracin fsica, la piel es normal con excepcin de la presencia de petequias alrededor de los tobillos y muecas. La biometra hemtica reporta 13 000 leucocitos, con 65% de neutrlos segmentados y 22% linfocitos. Hematcrito de 35 y recuento plaquetario de 95 000. La medicin de electrlitos reporta: Na, 125; K, 5.1; Cl, 102 y bicarbonato de 21. Las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina son normales. 67. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) Encefalitis por enterovirus. Sarampin. Enfermedad de Still. Fiebre exantemtica de las montaas rocosas. E) Sndrome de Kawasaki. 68. El mejor tratamiento incluye: A) B) C) D) E) Continuar el tratamiento slo con amoxicilina. Administracin de doxiciclina por va oral. Agregar aciclovir a la amoxicilina. Iniciar corticoesteroides orales. Interrupcin de todos los antimicrobianos.

Preguntas 67 a 69
Un varn de 14 aos de edad es llevado a la sala de urgencias para valoracin por ebre y cefalea. La madre informa que su hijo ha tenido cefalea de cinco a seis das de evolucin y que ha empeorado. Menciona que lo llev a un consultorio, donde le administraron

69. Cul es la prueba adicional que debe solicitarse en este punto? A) Ttulos sricos de Rickettsia. B) Tasa de eritrosedimentacin. C) Protena C reactiva (CRP).

Preguntas: 6373

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D) Reaccin de la cadena de polimerasa (PCR) de enterovirus en lquido cefalorraqudeo. E) CT de crneo sin medio de contraste. 70. Una nia de cuatro aos y medio de edad es llevada a consulta durante el verano por dolor en el odo. Ha nadado en das pasados y ahora tiene una secrecin copiosa en el conducto auditivo externo izquierdo, con dolor a la movilizacin del pabelln auricular. Se le diagnostic otitis externa. Cul es el microorganismo que con mayor frecuencia causa esta infeccin? A) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. B) Streptococcus pneumoniae. C) Pseudomonas sp. D) H. influenzae no tipificable. E) Streptococcus del grupo A.

D) Se realizan estudios de laboratorio para septicemia (cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo). E) Deteccin de infecciones con biometra hemtica completa. 72. Los padres estn preocupados con respecto al sndrome de alcoholismo fetal (FAS). Cul es la caracterstica fsica que se relaciona con mayor frecuencia con FAS? A) B) C) D) E) Disminucin de la profundidad del filtrum. Pliegue palmar nico. Hipertelorismo. Sinofris (ceja nica). Implantacin baja de los pabellones auriculares.

Preguntas 71 a 73
Un nio de nueve meses de edad, originario de la regin oriental de Rusia, fue adoptado en fechas recientes y es llevado a consulta por sus padres. Se cuenta con registros mdicos escasos de los antecedentes del nio; saben que el nio fue producto de una violacin y fue dado en adopcin al nacimiento. El nio ha estado en un orfanato por cinco meses. Los registros indican que se le han realizado algunas pruebas, entre las que se incluyen pruebas serolgicas para VIH, hepatitis B, hepatitis C y reagina plasmtica rpida, las cuales fueron negativas a los ocho meses de edad. Al parecer el esquema de vacunacin que recibi en Rusia es adecuado, lo que indica que el nio ha recibido tres dosis de la vacuna contra difteria, ttanos y sarampin (MMR), tres dosis de vacuna oral contra la polio y tres dosis de la vacuna contra hepatitis B. Tambin indica que se le administr BCG. 71. Los padres estn interesados en realizar al nio una prueba para infecciones. Cul es el estudio ms apropiado en este momento? A) No es necesario repetir las pruebas, porque stas se realizaron el mes pasado. B) Slo se realiza recoleccin de heces para identificar parasitosis. C) Se repiten todas las pruebas en este momento (VIH, hepatitis B, hepatitis C, reagina plasmtica rpida).

73. Se le administra al paciente derivado protenico purificado (PPD) y los padres regresan en 48 h para que se realice la medicin. La respuesta es de 15 mm de induracin. El nio no tiene sntomas respiratorios en este momento. Cul es la respuesta ms apropiada para esta informacin? A) Tomar tres muestras de esputo por la maana y enviarlas a cultivo de bacilos acidorresistentes y cultivo para tuberculosis. B) Repeticin de la vacuna BCG. C) No hacer nada, porque el derivado protenico purificado se considera negativo por el antecedente de la aplicacin de la vacuna BCG. D) Solicitar una radiografa torcica e iniciar isoniazida (INH) por nueve meses si las radiografas son negativas. E) Solicitar una radiografa torcica e iniciar esquema triple (INH, rifampicina, pirazinamida) incluso si las radiografas son normales.

Preguntas 74 y 75
Un varn de nueve aos de edad es llevado a la clnica para valoracin por un exantema. El nio comenta que empez con ampollas en sus mejillas la noche anterior; comenta que en los das pasados estuvo con sus amigos nadando en el ro. El exantema parece lineal y las vesculas inician enfrente del odo izquierdo y se extienden hacia el vrtice de la boca. No hay eritema y son un poco pruriginosas. No ha tenido ebre, vmito ni trastornos en la audicin.

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3: Pediatra

74. Cul de las siguientes enfermedades exantemticas es la causa ms probable de los sntomas? A) Infeccin nervio facial por virus del herpes simple (sndrome de Ramsey-Hunt). B) Imptigo bulloso. C) Dermatitis de contacto alrgica (dermatitis exantemtica). D) Eritema crnico migratorio. E) Larva migratoria cutnea. 75. Adems de una buena higiene de la piel, el mejor plan de tratamiento para este nio es: A) Difenhidramina tpica para disminuir los sntomas. B) Difenhidramina por va oral para el prurito. C) Antibiticos por va oral y tpica con actividad contra Staphylococcus y Streptococcus. D) Esteroides fluorados tpicos potentes. E) Aciclovir por va oral.

77. El diagnstico se puede confirmar por: A) Ecografa de la pelvis que muestra mltiples folculos ovricos (signo del collar de perlas). B) Concentracin srica baja de hormona estimulante de tiroides (TSH). C) Concentracin srica elevada de prolactina. D) Concentracin elevada de lipoprotenas de alta densidad (HDL) con concentraciones bajas de triglicridos. E) Prueba de tolerancia a la glucosa, normal. 78. Cul es la mejor intervencin para obtener los mejores resultados a largo plazo en esta mujer? A) Tratamiento con insulina subcutnea a dosis bajas, para prevenir la diabetes mellitus. B) Tratamiento de corticoesteroides en forma diaria para suprimir la secrecin de testosterona. C) Iniciar un rgimen con modificacin en el estilo de vida, lo que incluye cambios en la dieta y ejercicio. D) Tratamiento con levotiroxina (Sintroid) para control de peso. E) Ooforectoma para disminuir las concentraciones de hormonas. 79. Hoy en da, la principal forma de transmisin de la infeccin de VIH a un nio es: A) B) C) D) E) Por mordedura. Transfusin sangunea. Transmisin vertical. Transmisin horizontal. Abuso sexual.

Preguntas 76 a 78
Una mujer de 16 aos de edad acude a consulta para revisin anual. La paciente slo est preocupada porque sus perodos menstruales son muy irregulares y desea anticonceptivos por va oral para regularlos; inici la menarquia a los 12 aos de edad y sus perodos siempre han sido irregulares. En la exploracin fsica hay obesidad, con ndice de masa corporal de 35 y curva de crecimiento normal, pelo grueso en la cara y debajo de las mejillas as como acn qustico a lo largo de la lnea del pelo. En la nuca se observa acantosis nigricans. La paciente se encuentra en la etapa 4 de Tanner, tanto para el desarrollo mamario como para el vello pbico. Su examen de orina, realizado en el consultorio, es normal. 76. Cul es la causa ms probable de los perodos menstruales irregulares? A) Hipotiroidismo. B) Sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS). C) Hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo. D) Sndrome de Cushing. E) Insensibilidad a la testosterona.

80. La hiperplasia gingival puede ser causada por el uso prolongado de: A) B) C) D) E) Teofilina. cido acetilsaliclico. Vancomicina. Difenilhidantoinato (Dilantin). Cefaclor (Ceclor).

Preguntas: 7483

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81. Un nio de seis aos de edad es llevado por sus padres a la sala de urgencias despus de que inici en forma sbita con vmito y conducta agresiva. Los padres comentan que el nio sufri varicela en fechas recientes, para lo cual le dieron medicamentos para controlar la fiebre, que fue de hasta 38.8C. Qu medicamento es la causa ms probable del trastorno actual? A) B) C) D) E) Paracetamol. cido acetilsaliclico. Amoxicilina. Ibuprofeno. Difenhidramina.

C) Cefalexina. D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra). E) Tetraciclina. 83. Un varn de 10 aos de edad tiene antecedentes de convulsiones que se han controlado con difenilhidantoinato. El nio tambin padece asma y a menudo usa salbutamol inhalado. Cul de los siguientes medicamentos para el asma puede disminuir la frecuencia de convulsiones en nios? A) B) C) D) E) Teofilina. Salmeterol. Beclometasona. Montelukast. Nedocromilo.

82. Qu medicamento puede ocasionar cambios de coloracin en el esmalte de los dientes primarios? A) Eritromicina. B) Ciprofloxacina (Cipro).

Respuestas y explicaciones
1. E) La asociacin de criptorquidia, vlvulas uretrales posteriores y anomalas de la musculatura abdominal se conoce como sndrome de EagleBarrett. Otro nombre para este trastorno es el sndrome de vientre en ciruela. La mayor parte de la morbilidad se debe a la produccin inadecuada de lquido amnitico por obstruccin vesical, con la consecuente hipoplasia pulmonar. La asociacin VATER consiste en mltiples anomalas, de las cuales no se menciona ninguna. VATER es una mnemotecnia para anomalas Vertebrales, atresia Anal (ano imperforado), fstula TraqueoEsofgica y anomalas Renales (la R tambin se refiere a las anomalas del Radio). En ocasiones se conoce como asociacin VACTERL, en la cual la C se refiere a las anomalas cardacas y la letra L se refiere a las anomalas de las extremidades inferiores. El sndrome de Potter es la agenesia renal bilateral. Este trastorno es letal a causa de la notable hipoplasia pulmonar. Los criterios de Jones se utilizan para el diagnstico de fiebre reumtica aguda. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1737-1738). 2. B) La taquipnea es el parmetro clnico ms sensible para el diagnstico de infeccin de vas respiratorias bajas. Los nios pueden tener taquicardia por fiebre o ansiedad, pero no es la manifestacin comn de una neumona. La tos es frecuente en nios con neumona pero no es especfica de infecciones de vas respiratorias bajas; tambin se puede observar en infecciones de vas respiratorias altas y bajas. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1980). 3. E) Todas las vacunas mencionadas, excepto la de varicela, estn constituidas por microorganismos muertos o son vacunas sintticas. Varivax es una cepa atenuada de varicela (OKA) proveniente de Japn. Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en casos de sida con reduccin notable en el nmero de clulas T. La IPV es la forma inactivada de la vacuna de poliovirus vivo, es decir de la vacuna oral de polio (OPV). (The Red Book, pp. 11-14). 4. C) 5. A)

Explicacin de las preguntas 4 y 5


Las radiografas muestran fractura espiral no desplazada de la porcin distal de la tibia, que tambin se conoce como fractura del preescolar. Este tipo de fractura tambin ocurre cuando el nio empieza a caminar y gira sobre el pie de apoyo. La torsin puede dar origen a una fractura espiral en el pie de apoyo. Por lo comn no hay luxacin de la articulacin del tobillo y el desplazamiento de la fractura suele ser mnimo. La fractura en astilla de la metfisis es comn en nios vctimas de maltrato y con frecuencia se le conoce como fractura de las esquinas o fractura en asa de cubo. Las fracturas por torsin son fracturas accidentales frecuentes que se observan por cadas de grandes alturas. (Rudolphs Pediatrics, p. 2451). 6. B) 7. A)

Explicacin de las preguntas 6 y 7


Esta joven tiene cervicitis, pero sin manifestaciones de enfermedad plvica inflamatoria. Chlamydia es la causa bacteriana ms comn de enfermedades de transmisin sexual en Estados Unidos y es la causa de infeccin ms probable en esta paciente. La gonorrea es la segunda causa ms frecuente y puede haber infeccin simultnea con los dos patgenos. El tratamiento ambulatorio ms simple para estas dos infecciones es una dosis nica de 1 g de azitromicina y 125 mg de ceftriaxona por va intramuscular. Este rgimen teraputico asegura el cumplimiento pleno, que es fundamental. Tambin se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales. Otra causa de cervicitis es la tricomonosis, que se trata con metronidazol, ya sea 500 mg cada 12 h durante una semana o una dosis nica de 2 g. De las respuestas sugeridas, la opcin A es la nica con espectro para las dos infecciones ms comunes. (Centers for Disease Control and Prevention, Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002, MMWR 2002; 51 (No. RR-6):32-34).

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Respuestas: 115

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8. B) En Estados Unidos cada ao son casi 900 000 las vctimas de abuso infantil. Las lesiones inflingidas son ms comunes en el primer ao de vida. Conforme el nio puede moverse ms, las cadas y los accidentes por vehculos motorizados incrementan su frecuencia. Las lesiones inflingidas por otros nios son una causa rara de lesiones graves en la infancia. (Child Maltreatment 2002, Department of Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, Washington, DC). 9. D) 10. B) 11. D) 12. A) 13. E)

Explicacin de las preguntas 9 a 13


El dato clnico ms comn en un recin nacido con sndrome de Down es la hipotona. Otros datos clnicos comunes incluyen la presencia de pliegue palmar nico, perfil facial plano, macroglosia y un espacio amplio entre el primero y segundo dedos de los pies. La hipotona en el perodo neonatal es indicacin para valoracin y vigilancia estrechas. Las manchas de color caf con leche se asocian con neurofibromatosis. El paladar alto se asocia con sndrome de cromosoma X frgil. Los genitales ambiguos se observan con frecuencia en la hiperplasia suprarrenal congnita. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). Los nios con sndrome de Down se encuentran en alto riesgo de hipotiroidismo, el cual es difcil de descubrir sin la deteccin sistemtica por laboratorio, porque por lo comn, como parte de su sndrome, tienen retraso mental y retraso en el desarrollo. El hipotiroidismo podra no estar presente en el perodo neonatal inmediato pues requiere como mnimo la realizacin de pruebas anuales durante la vida del nio. El resto de las manifestaciones mencionadas no se asocian especficamente con sndrome de Down. La luxacin del cristalino se observa con frecuencia en el sndrome de Marfan y en la homocisteinuria. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13).

Los nios con sndrome de Down tienen mayor frecuencia de atresia duodenal. La estenosis pilrica que es poco comn en el perodo neonatal, tiende a manifestarse con vmito no bilioso, por lo general despus de las dos a cuatro semanas de edad. La enfermedad de Hirschsprung (colon aganglinico) se manifiesta con estreimiento e incapacidad para evacuar. Los lactantes con enfermedad de Hirschsprung por lo comn no evacuan el intestino en los primeros das de vida. La atresia biliar es causa de ictericia progresiva en recin nacidos; es la causa ms comn de ictericia colestsica en el perodo neonatal y por lo comn no se asocia con vmito. La alergia a las protenas de la leche es una causa comn de evacuaciones sanguinolentas durante los primeros meses de vida, pero no se asocia con vmito bilioso. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). El signo de la doble burbuja por lo general se observa en la atresia duodenal. Se forma por la presencia de gases en el estmago y en la primera porcin del duodeno. Este dato puede observarse en nios con malrotacin y vlvulo de intestino medio. Este ltimo tambin puede manifestarse con vmito bilioso, pero la malrotacin no se asocia en forma especfica con sndrome de Down. La neumatosis intestinal es un dato radiogrfico de diseccin de la pared intestinal por gas que se observa en la enterocolitis necrosante. El signo de la cimitarra se observa en las radiografas de trax e indica anomalas en las venas pulmonares. (Rudolphs Pediatrics, pp. 203). El coeficiente intelectual promedio para nios con sndrome de Down es de 50 (entre 20 y 85). Los nios con sndrome de Down no tienen incremento en el riesgo de malformaciones del sistema nervioso central. No hay incremento en la presencia de calcificaciones o aneurismas. Casi 5% de los nios con sndrome de Down sufren trastornos convulsivos, pero es una manifestacin menos comn que el retraso mental. Tampoco tienen aumento en la frecuencia de hidrocefalia. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 8-13). 14. B) 15. B)

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3: Pediatra

Explicacin de las preguntas 14 y 15


Giardia lamblia es un protozoario comn que puede adquirirse por ingerir agua no filtrada. Se observa con frecuencia en personas que beben directamente de la llave de agua. Es una causa de diarrea crnica no sanguinolenta. En las infecciones por Giardia por lo comn hay una gran cantidad de gases y dolor abdominal clico. La fiebre exantemtica de las montaas rocosas por lo comn no causa gastroenteritis. Los nios con esta enfermedad con frecuencia tienen fiebre, cefalea y exantema petequial. El rotavirus y el virus Norwalk suelen causar gastroenteritis aguda que cede en forma espontnea, con diarrea sin moco ni sangre que dura unos cuantos das. (The Red Book, pp. 283-285). El tratamiento ms apropiado para la giardiosis es la administracin de metronidazol por va oral. La rehidratacin oral es un aspecto de suma importancia en el tratamiento de la diarrea de cualquier causa, pero no es un tratamiento especfico para giardiosis. La ciprofloxacina se utiliza con frecuencia para la diarrea del viajero causada por E. coli. 16. C) El cncer ms comn en la infancia es la leucemia/linfoma. Los tumores slidos ms comunes en nios son los del sistema nervioso central seguidos por el neuroblastoma y el tumor de Wilms. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1583). 17. C) La fiebre que ocurre en las primeras cuatro a seis semanas de vida necesita un tratamiento enrgico. No hay datos clnicos o de laboratorio fiables que permitan distinguir entre enfermedad vrica y una infeccin bacteriana grave. En el perodo neonatal la fiebre puede ser el nico indicador de bacteriemia o meningitis. La temperatura rectal superior a 38C es indicacin para un estudio diagnstico completo por septicemia. Esto incluye cultivos de sangre, orina y de lquido cefalorraqudeo. En este rango de edad se inician antibiticos empricos con espectro contra estreptococo del grupo B, E. coli y Listeria monocytogenes. Con frecuencia se utiliza la combinacin de ampicilina y gentamicina. Muchos mdicos tambin incluyen tratamiento emprico con aciclovir en este grupo de edad. En lactantes no se recomienda el uso habitual de antiepilpticos. El hemocultivo slo no es una herramienta adecuada de deteccin para meningitis. Las infecciones de vas urinarias son una causa comn de infeccin en lactantes, y est

indicada una valoracin ms completa. (Fleisher and Ludwig, pp. 725-736). 18. B) 19. D)

Explicacin de las preguntas 18 y 19


Los recin nacidos con vmito bilioso tienen malrotacin intestinal hasta demostrar lo contrario. La malrotacin puede ser la causa de un vlvulo del intestino medio, que a su vez puede ocasionar isquemia intestinal y necrosis. Por lo tanto, el encontrar vmito bilioso en un recin nacido es causa de preocupacin. La estenosis pilrica causa vmito no bilioso. El ano imperforado se manifiesta con incapacidad para evacuar heces. La hernia diafragmtica se caracteriza por trastornos en la alimentacin, sialorrea y dificultad respiratoria. El mejor estudio radiogrfico para el diagnstico de malrotacin es la serie esofagogastroduodenal con trnsito intestinal. Esto permite identificar el duodeno y su ubicacin con respecto al ligamento de Treitz. El dato caracterstico del vlvulo del intestino medio es el signo del sacacorchos que se observa cuando el medio de contraste pasa a travs del intestino rotado. La CT de abdomen puede mostrar malrotacin, pero es menos especfica para el diagnstico. El enema de bario y la gammagrafa con radionclidos no son de utilidad en el diagnstico de malrotacin. (Rudolphs Pediatrics, p. 203). 20. D) La fiebre reumtica aguda se diagnostica clnicamente con los criterios de Jones, los cuales se clasifican como mayores y menores. Los criterios mayores son artritis (no la simple artralgia), carditis, corea de Sydenham, eritema marginado y ndulos subcutneos. Los criterios menores incluyen fiebre, artralgias, demostracin de infeccin por estreptococo del grupo A (actual o en el pasado), datos de laboratorio de inflamacin (incremento en la tasa de eritrosedimentacin). Para el diagnstico de fiebre reumtica aguda se necesitan dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. La nica excepcin a esta regla es la presencia de corea de Sydenham, que en forma aislada permite establecer el diagnstico. Es adecuado demostrar la infeccin actual o pasada por estreptococo del grupo A, pero no es imprescindible para el diagnstico. Los nios con fiebre reumtica no

Respuestas: 1628

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se consideran contagiosos. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1901-1904). 21. B) 22. A)

Explicacin de las preguntas 24 y 25


La causa ms comn de otitis media en nios es el neumococo (S. pneumoniae). Tambin es la causa ms comn de sinusitis y neumona. La otitis media por lo general se observa en combinacin con infeccin de vas respiratorias superiores. (The Red Book, pp. 490-500). La presin por el uso excesivo de antibiticos ha ocasionado un incremento notable en la resistencia del neumococo a la penicilina. La amoxicilina es el antibitico inicial de eleccin para el tratamiento de la otitis media en nios. Con el fin de reducir la incidencia de la resistencia a los antibiticos y por las altas tasas de curacin espontnea de la otitis media, muchos autores recomiendan evitar el tratamiento antimicrobiano a menos que los sntomas persistan por varios das pese al tratamiento sintomtico. 26. D) La faringitis por estreptococo del grupo A es una causa comn de amigdalitis que requiere antibiticos. El estreptococo del grupo A es muy susceptible a la penicilina, y an es el frmaco preferido. En ocasiones los nios tienen cultivos farngeos positivos para estreptococo del grupo A y se consideran portadores. El estado de portador no es un riesgo para fiebre reumtica y se cree que no es contagioso para otros individuos. La presencia de E. coli en el tubo digestivo se considera colonizacin y no estado de portador. Un ejemplo de bacteria entrica en el que puede existir estado de portador es la Salmonella typhi (fiebre tifoidea). (The Red Book, pp. 573-84). 27. E) Los enterovirus no relacionados con poliovirus son la causa ms comn de meningitis asptica en nios. Hay aproximadamente 65 enterovirus no relacionados con poliovirus, lo que incluye al virus Coxsackie, ecovirus y enterovirus. Los nios son la principal poblacin susceptible en la trasmisin de nio a nio, a travs de contacto fecal-oral u oral-oral (respiratorio). La meningitis puede ocurrir por diseminacin del virus. El tratamiento es de sostn. (Oskis Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 199). 28. D) En nios mayores de un mes de edad, la causa ms comn de meningitis bacteriana son Streptocccus pneumoniae y Neisseria meningitidis. H. influenzae de tipo B (HIB) tambin era una causa frecuente de la enfermedad antes del uso amplio de la vacuna contra HIB. El estreptococo del grupo B, E. coli y Virus del herpes simple podran ser causas ms comunes de infeccin del

Explicacin de las preguntas 21 y 22


La polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda, conocida como sndrome de Guillain-Barr es una parlisis ascendente que se caracteriza por ausencia de reflejos. En ocasiones hay dficit sensoriales, pero no es tan evidente como la paresia. La intoxicacin por metilfenidato suele ocasionar convulsiones y taquicardia. En nios con simulacin, los reflejos estn presentes porque no se encuentran bajo control voluntario. Los reflejos tambin estn presentes en nios con polimiositis. Estos nios por lo general tienen fiebre y dolor muscular con debilidad. Con el uso de vacunas contra la polio (OPV o IPV) ya no hay poliomielitis silvestre en Estados Unidos. El sndrome de Guillain-Barr es una enfermedad que por lo comn cede en forma espontnea. La complicacin ms comn es la insuficiencia respiratoria. Por lo comn la paresia avanza durante 48 a 72 h y despus cede con lentitud. No se recomienda el uso de corticoesteroides. La plasmafresis se utiliza en las siguientes situaciones: paresia progresiva, pacientes hospitalizados o individuos con afeccin bulbar o respiratoria. El nio mencionado en la pregunta se encuentra estable al momento de la valoracin y por tanto la plasmafresis es de poca utilidad. (Fenichel, pp. 176-202; Rudolphs Pediatrics, pp. 2281-2283). 23. A) El estreptococo del grupo B es la causa ms comn de infeccin en recin nacidos, seguida por E. coli y L. monocytogenes. El estreptococo del grupo B es la causa ms comn de neumona, septicemia, infeccin de vas urinarias y meningitis. El riesgo de infeccin precoz por estreptococo del grupo B (en los primeros siete das de vida) puede reducirse con administracin prenatal de los antibiticos apropiados. El uso de antibiticos prenatales tiene poco efecto en la aparicin de enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio tardo (despus de siete das de vida). (The Red Book, pp. 584-591). 24. E) 25. A)

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3: Pediatra

sistema nervioso central en recin nacidos. (Oskis Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 142). 29. B) La causa ms comn de ceguera de origen infeccioso en el mundo es el tracoma. El tracoma es un efecto crnico de la infeccin por C. trachomatis adquirida durante el perodo perinatal. Las causas ms comunes de ceguera en el mundo son de tipo no infeccioso (glaucoma y retinopata diabtica). (The Red Book, pp. 238-243). 30. B) 31. D)

Explicacin de las preguntas 30 y 31


La imagen mostrada corresponde a un caso clsico de imptigo. Es la infeccin cutnea ms comn en la infancia. Con frecuencia ocurre despus de varicela y es ocasionada porque el nio se rasca las lesiones de varicela, lo que da origen a infecciones bacterianas secundarias. La infeccin por estreptococos del grupo A es la causa ms comn de imptigo asociado con varicela. Es mucho ms prevalente que el segundo agente causal ms comn, Staphylococcus aureus (The Red Book). La tia corporal a menudo es ocasionada por T. rubrum. Se caracteriza por una lesin circular con un borde elevado rojizo y un rea central clara. La dermatitis de contacto, ocasionada por exposicin a irritantes como hiedra venenosa, a menudo causa placas de eritema y edema con vesculas, las cuales con frecuencia se infectan en forma secundaria por estreptococo del grupo A a causa del rascado. Las verrugas ocasionadas por el virus del papiloma humano por lo comn no tienen el aspecto de las lesiones mostradas en la imagen. (The Red Book, pp. 573-584; Fitzpatrick, pp. 18, 696). 32. A) 33. C) 34. D)

con la misma frecuencia en varones y mujeres. La presencia de trombocitopenia en un paciente con lneas celulares normales y una exploracin fsica normal suele ser suficiente para establecer el diagnstico, y por tanto es innecesario realizar estudios adicionales, como biopsia de mdula sea. An es motivo de controversia saber qu pacientes tratar y cul es el tratamiento ms apropiado. La mayor parte de los casos de prpura trombocitopnica idioptica se resuelve en forma espontnea, y por tanto muchos autores recomiendan la observacin de los nios con un estado general bueno, asintomticos y con recuentos de plaquetas por arriba de 30 000/mm3. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse slo cuando existe el riesgo de hemorragia inminente. Cuando se toma la decisin de iniciar el tratamiento (por lo comn con recuentos inferiores a 20 000/mm3) hay varias opciones disponibles. El tratamiento incluye el uso de inmunoglobulina intravenosa, esteroides, inmunoglobulina anti-D o combinaciones de los anteriores. Las combinaciones pueden tener efectos sinrgicos. La prednisona a menudo se utiliza al inicio porque puede administrarse por va oral y es barata. Por lo comn la dosis puede reducirse en forma gradual en perodos de dos semanas a tres meses. Al usar el tratamiento combinado, en caso de ser necesario, puede evitarse la esplenectoma en la mayor parte de los casos, y cuando sta sea necesaria, debe retrasarse todo lo posible por al menos un ao despus de que se estableci el diagnstico. (Hoffman, pp. 2102-2104). 35. E) El sndrome hemoltico-urmico, como su nombre lo indica, es la combinacin de anemia hemoltica microangioptica e insuficiencia renal aguda. Por lo comn se asocia con gastroenteritis por E. coli 0157/H7. El sndrome hemoltico-urmico es una de las causas ms comunes de insuficiencia renal aguda adquirida en nios. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1696-1698). 36. C) Los nios con esclerosis tuberosa pueden desarrollar angiofibromas en el borde nasolabial (conocido como adenoma sebceo). En adolescentes puede confundirse con acn. Otros datos cutneos incluyen la presencia de fibromas periungueales o subungueales, manchas en forma de ceniza de hojas (maculas hipomelanocticas) y placas con aspecto de piel de zapa. La esclerosis tuberosa tambin puede manifestarse por trastornos corticales del sistema nervioso central y por tubrculos que pueden ser los

Explicacin de las preguntas 32 a 34


La caracterstica distintiva de la prpura trombocitopnica inmunitaria (tambin conocida como idioptica) es un nio aparentemente sano con trombocitopenia aislada. La prpura trombocitopnica idioptica (ITP) es la causa ms comn de trombocitopenia aislada en la infancia. Ocurre

Respuestas: 2945

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focos de actividad convulsiva. Los datos cutneos se observan en 75% de los casos de esclerosis tuberosa. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 506-507). 37. E) De los sndromes enumerados, slo el sndrome de Beckwith-Wiedemann tiene a la hipoglucemia neonatal como parte de sus manifestaciones clnicas. La macroglosia, hipoglucemia y organomegalia (hepatoesplenomegalia) es un dato comn en nios con sndrome de Beckwith-Wiedemann. La presencia de un onfalocele en recin nacidos debe hacer surgir la sospecha de dicho sndrome. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 164-165). 38. D) El trmino CHARGE es una nemotecnia para Coloboma, malformaciones cardacas (Heart), Atresia de coanas, Retraso (mental y del crecimiento), anomalas Genitales y anomalas del odo (Ear). Los colobomas suelen observarse en el iris, pero tambin pueden encontrarse en prpados y en el borde nasolabial. Las anomalas cardacas de la asociacin CHARGE suelen ser comunicaciones interventriculares y tetraloga de Fallot. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 668-669). 39. C) 40. B)

La hemofilia clsica es una ditesis hemorrgica de carcter recesivo ligado con el cromosoma X. La hemofilia se hereda a travs de la lnea materna por una madre portadora (o afectada). Este nio es varn y podra recibir el cromosoma X de su madre, pero la madre no es hemoflica y el nio no tiene riesgo de sufrir la enfermedad. Adems, al ser un rasgo ligado con el cromosoma X, no es posible el estado de portador. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1570-1573). 41. C) Las cadas con las manos en extensin es uno de los mecanismos de lesin ms comn en nios en edad preescolar. Esto puede dar origen a fracturas por torsin, en astilla o fracturas de la porcin distal del radio, de cbito o de ambos. Este es un mecanismo comn de lesin accidental y no deben sospecharse lesiones por maltrato. Las radiografas anteroposterior y lateral de la mueca y codo permiten establecer el diagnstico de este tipo de lesin. El codo de niera ocurre por la traccin o torsin de la extremidad superior y no son ocasionados por cadas. La resonancia magntica nuclear puede pasar por alto este tipo de lesin. (Fleischer and Ludwig, pp. 1455). 42. C) 43. A) 44. D) 45. B)

Explicacin de las preguntas 39 y 40


La infeccin bacteriana ms comn en el perodo neonatal es por estreptococo del grupo B. Dicha bacteria por lo comn se cultiva en la vagina de la mujer adulta y su transmisin vertical puede interrumpirse con el tratamiento antimicrobiano a la madre antes del nacimiento del nio. Las madres por lo comn reciben tratamiento con penicilina, ampicilina, clindamicina o azitromicina en un intento para interrumpir la transmisin al recin nacido durante su paso a travs del canal del parto. Si se inicia la profilaxis antimicrobiana antes de 4 h del inicio del parto, hay una disminucin notable en la enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio precoz. Las recomendaciones actuales para recin nacidos a trmino con madres positivas para estreptococo del grupo B que han recibido antibiticos antes del parto (al menos dos dosis 4 h antes del nacimiento) es la observacin sin la realizacin de pruebas o administracin de antibiticos. (The Red Book, pp. 584-591).

Explicacin de las preguntas 42 a 45


La enfermedad de Kawasaki (sndrome de ganglios linfticos mucocutneos) es una enfermedad de causa poco clara. Las caractersticas sobresalientes para el diagnstico incluyen fiebre de ms de cinco das de duracin, ganglios linfticos cervicales de ms de 1 cm, conjuntivitis no purulenta, cambios bucales (labios partidos o lengua en fresa), exantema polimorfo en el tronco y cambios en las manos y pies (descamacin de los dedos de las manos o de los pies o edema de manos o pies). Este trastorno puede confundirse con la faringitis por estreptococo hemoltico beta del grupo A, que por lo comn no se acompaa de conjuntivitis. La infeccin por el virus Coxsackie se observa con frecuencia como enfermedad mano-pie-boca, con lceras superficiales en las palmas de las manos, plantas de los pies y en la boca. Se acompaa de fiebre

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3: Pediatra

y es poco comn la conjuntivitis. La infeccin por parvovirus B-19 (eritema infeccioso, quinta enfermedad) con frecuencia se conoce como enfermedad con carrillos rojos por el exantema de color rojo brillante en los carrillos. La adenopata y la conjuntivitis no son caractersticas de esta infeccin. Las protenas de fase aguda a menudo estn incrementadas en etapas avanzadas de la evolucin de la enfermedad de Kawasaki. La prueba sangunea ms comn podra ser el incremento espectacular en el nmero de plaquetas. Por lo general se encuentran ms de 750 000 y pueden ser de ms de 1 milln/mm3. Es probable que tambin se encuentre incrementada la tasa de eritrosedimentacin. Una prueba rpida para deteccin de estreptococo sugiere enfermedad aguda por estreptococo del grupo A. El tratamiento de eleccin para la enfermedad de Kawasaki es la inmunoglobulina intravenosa y cido acetilsaliclico. La administracin de inmunoglobulina intravenosa suele realizarse en el lapso de 12 h y por lo comn da origen a defervescencia rpida de la fiebre y mejora clnica. El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es importante como un mtodo para prevenir las secuelas a largo plazo. Un efecto secundario comn de la inmunoglobulina intravenosa es la meningitis asptica. Casi 25% de los nios no tratados desarrolla dilatacin de las arterias coronarias. sta es la causa ms comn de cardiopata adquirida en nios menores de cinco aos de edad. La dilatacin de las arterias coronarias puede dar origen a la formacin de aneurismas e infarto miocrdico. (Rudolphs Pediatrics, pp. 844-845). 46. B) 47. C)

La colitis por estreptococo del grupo B es una enfermedad poco comn en lactantes. La intolerancia a las protenas de leche de vaca es una causa comn de evacuaciones con estras sanguinolentas en lactantes alimentados con frmulas basadas en leche de vaca. La intolerancia a la lactosa es poco frecuente en lactantes y por lo comn causa diarrea crnica no sanguinolenta. En nios con diarrea que en fechas recientes recibieron antibiticos debe tenerse en mente la colitis seudomembranosa. (Fleisher and Ludwig, pp. 1445). 48. B) 49. D) 50. E)

Explicacin de las preguntas 48 a 50


Este caso es la presentacin comn de laringotraqueobronquitis vrica con sntomas de tos seca, estridor, taquipnea y fiebre que ocurren durante el invierno. Debe tenerse en mente la neumona por la presencia de taquipnea, tos y fiebre, pero es una causa menos probable de estridor y no suele manifestarse con tos seca. La sinusitis puede causar tos y fiebre, pero es ms probable que tenga secrecin nasal purulenta y es menos probable que haya la tos tpica de laringotraqueobronquitis. La bronquiolitis por virus sincitial respiratorio es una causa comn de tos y fiebre durante el invierno. Es menos probable que se manifieste con estridor y con mayor probabilidad se acompaa de sibilancias. Los nios con epiglotitis por lo general se encuentran en la posicin de trpode y pueden tener sialorrea. Por fortuna, es un trastorno poco frecuente a partir del uso amplio de la vacuna contra H. influenzae. La parainfluenza tipos 1 y 2 constituye 60 a 70% de todas las laringotraqueobronquitis vricas. Haemophilus influenzae era una causa comn de epiglotitis, pero ahora es poco frecuente a causa del amplio uso de las vacunas. El virus de la influenza B y el virus sincitial respiratorio pueden causar laringotraqueobronquitis pero no con tanta frecuencia como los virus de la parainfluenza tipos 1 y 2. Streptocccus pneumoniae es la causa ms comn de neumona o sinusitis de origen bacteriano. (The Red Book, pp. 454-455). El signo del campanario consiste en el agostamiento subgltico de la trquea que se observa

Explicacin de las preguntas 46 y 47


La mayor parte de las frmulas para alimentacin infantil se basa en la leche de vaca. La forma ms comn de carbohidratos en estas frmulas infantiles es la lactosa. Las frmulas de soya utilizan jarabe de maz, sacarosa o ambas como fuente de carbohidratos. La casena es una forma de protena. Los complementos para leche humana se aaden a la leche materna para la alimentacin de recin nacidos prematuros y consiste en una combinacin de protenas y carbohidratos. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1329-1333).

Respuestas: 4656

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en las radiografas anteroposteriores de la trquea o en la radiografa torcica. Se observa el agostamiento de la trquea casi hasta dar origen a un punto, como en el campanario de una iglesia. La hipertrofia de las adenoides es difcil de identificar en las radiografas laterales de cuello. No se relaciona con el estrechamiento de las vas respiratorias que se observa en la laringotraqueobronquitis. El signo del pulgar consiste en el aumento de volumen de la epiglotis que se observa en la epiglotitis. El infiltrado pulmonar lobular puede observarse en los casos de neumona bacteriana tpica. (Fleisher and Ludwig, p. 745). 51. B) 52. D)

Explicacin de las preguntas 53 y 54


La pubarquia suele ser ms precoz en las mujeres. El retraso aislado en la pubertad puede ser un trastorno patolgico; su presencia en conjunto con talla baja hace ms probable que exista un estado de enfermedad. Adems, los varones tienen adrenarquia. El panhipopituitarismo es una causa de pubertad tarda, pero no es comn. El hipotiroidismo no diagnosticado puede ser una causa de retraso puberal y las pruebas de funcin tiroidea deben ser parte de la valoracin sistemtica de este problema. El inicio de la pubertad en varones por lo general se caracteriza por incremento del volumen testicular. Esto con frecuencia se observa en conjunto con aumento de la longitud del pene y adelgazamiento de los pliegues escrotales. Como consecuencia de la pubertad, pueden observarse otras manifestaciones (voz grave, aumento de la masa muscular y del vello facial) pero el primer dato observado es el incremento del volumen testicular. En mujeres la pubertad suele iniciar con aumento de volumen del tejido mamario. (Rudolphs Pediatrics, pp. 2093-2105). 55. C) 56. B)

Explicacin de las preguntas 51 y 52


La talla baja en adolescentes es una razn comn de consulta con el pediatra o endocrinlogo. La mayor parte de los casos de retraso en el crecimiento en adolescentes es consecuencia de retraso constitucional en el crecimiento. Estos nios tienen tasas normales de crecimiento y retraso en la edad sea. El crecimiento es normal durante los primeros cuatro a 12 meses y despus se desacelera hasta ubicarse por debajo del porcentil 5. Estos nios alcanzan la estatura de sus compaeros en forma tarda. Con frecuencia, otros miembros de la familia tienen antecedente de talla baja en la infancia, pubertad tarda y por ltimo una talla normal en la edad adulta. Por el contrario, los nios con talla baja familiar que tienen edad sea normal e inicio regular de la pubertad tambin tendrn talla baja en la edad adulta. La somatomedina-C (IGF-1) se utiliza con frecuencia como un mtodo para medir el efecto sobre los rganos terminales de la secrecin pulstil de la hormona del crecimiento. En nios con deficiencia de hormona de crecimiento, el efecto en los rganos terminales ser la baja concentracin de somatomedina-C. La edad sea avanzada (maduracin sea avanzada) por lo general ocasiona talla baja final. La insuficiencia renal crnica es una causa de retraso del crecimiento, pero no es comn. (Rudolphs Pediatrics, pp. 2014-2017; Behrman, p. 1851). 53. C) 54. A)

Explicacin de las preguntas 55 y 56


La poliuria en una mujer prepuberal sugiere infeccin de vas urinarias, y el primer paso consiste en la exclusin de este diagnstico. La poliuria tambin sugiere vulvovaginitis, que en la mujer prepuberal suele ser por irritacin relacionada con la higiene. Es de poca utilidad la medicin de la glucemia capilar como prueba para deteccin de diabetes en personas con poliuria y disuria. El uso de baos de burbujas nocturnos hace a la uretritis qumica la causa ms probable de la poliuria y disuria en esta nia. La diabetes mellitus por lo general se manifiesta con poliuria, polidipsia, prdida de peso y fatiga. No hay disuria excepto cuando hay infeccin de vas urinarias asociada. La diabetes inspida es muy poco comn en nios y es poco probable en una nia aparentemente sana. La presencia de cuerpos extraos retenidos (por lo comn papel de bao) se observa en conjunto con secrecin vaginal ftida. (Rudolphs Pediatrics, pp. 607-611).

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3: Pediatra

57. E) Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son nematodos que con frecuencia se observan en nios. Suelen ser un hallazgo incidental, de naturaleza benigna, pero pueden manifestarse como prurito perianal o bien observarse gusanos pequeos y blanquecinos en la exploracin visual. La ascarosis es la infestacin ms comn por nematodos en seres humanos, pero los gusanos son de mayor tamao. Toxocara canis (gusanos redondos del perro) son otros nematodos que causan larva migratoria cutnea. D. latum (tenia del pescado) y Taenia solium (tenia del puerco) son cestodos, gusanos planos largos. (The Red Book, pp. 486487). 58. D) La deficiencia de hierro es el dato ms comn. La mayor parte de las frmulas infantiles de marca tiene complementos de hierro. Los lactantes que se alimentan en forma exclusiva con leche materna podran necesitar la administracin de complementos de hierro. La deficiencia de hierro corporal total da origen a anemia microctica, hipocrmica. Las pruebas de medicin de hierro srico total, ferritina y capacidad total de transporte de hierro pueden proporcionar informacin con respecto las reservas corporales de hierro. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1525-1528). 59. B) La falta de consumo de zinc o la malabsorcin a partir de los alimentos ocasiona la deficiencia de este mineral. La entidad clnica se conoce como acrodermatitis enteroptica. Los sntomas se manifiestan durante la transicin de la leche materna a la leche de vaca. Las manifestaciones cutneas tpicas son dermatitis simtrica de distribucin perianal y peribucal (en forma de herradura). Las lesiones son de tipo eccematoso, descamativas, piel seca o soriasiforme. Los nios con deficiencia de vitamina C presentan hemorragias petequiales cutneas y de las mucosas. La hipocalcemia no se acompaa de cambios dermatolgicos especficos. La tetania es una manifestacin clsica de la hipocalcemia. La palidez es el signo de mayor importancia en la anemia ferropriva. Los nios con consumo inadecuado de yodo en la dieta pueden desarrollar hipotiroidismo. (Rudolphs Pediatrics, p. 1326; Behrman, p. 2249). 60. A) La hormona paratiroidea, junto con la vitamina D, es uno de los principales reguladores de las concentraciones sricas de calcio. La PTH es sintetizada en las clulas principales de las cuatro

glndulas paratiroides y ejerce sus efectos sobre todo en el hueso y rin para mantener concentraciones adecuadas de calcio en suero. (Rudolphs Pediatrics, pp. 2142-2149). 61. C) 62. D)

Explicacin de las preguntas 61 y 62


El hipotiroidismo es consecuencia de la produccin inadecuada de hormona tiroidea o de un defecto en la actividad de los receptores de la hormona. El hipotiroidismo puede ser congnito o adquirido. La mayora de los recin nacidos con hipotiroidismo congnito se encuentra asintomtica al nacimiento. Durante el primer mes de vida se observan trastornos de la alimentacin, cuadros de broncoaspiracin y somnolencia. Puede observarse insuficiencia respiratoria, en parte por el gran tamao de la lengua y por obstruccin nasal. En la exploracin fsica puede observarse abdomen prominente, hernias umbilicales, hipotermia, piel fra, soplos o bradicardia. El yodo se absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro, el cual se concentra en la glndula tiroides y se combinan cuatro tomos de yodo en cada molcula de tirosina. La deficiencia grave de yodo en la dieta ocasiona hipotiroidismo, que es la principal causa de bocio en el mundo. El raquitismo consiste en la deficiencia de vitamina D. Es un trastorno que afecta en forma predominante a los huesos largos y al crneo. La deficiencia de vitamina C causa escorbuto, un trastorno en la sntesis de colgeno. Las manifestaciones clnicas incluyen cambios en las encas, aflojamiento de los dientes, fragilidad sea e hinchazn de las articulaciones. La palidez es el signo ms importante en la anemia ferropriva. Los nios tambin pueden tener el deseo de consumir sustancias poco comunes como hielo o tierra. Por ltimo, la hiponatremia e hipoglucemia son manifestaciones clnicas prominentes de insuficiencia suprarrenal en recin nacidos. (Rudolphs Pediatrics, p. 2059; Behrman, pp. 184-186, 1872-1875). 63. D) 64. B) 65. A)

Respuestas: 5773

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Explicacin de las preguntas 63 a 65


Las convulsiones por fiebre son la causa ms comn de convulsiones en la infancia. Por lo general se observan al inicio de la enfermedad y cuando hay incrementos rpidos de la temperatura corporal del nio. Estas convulsiones por lo comn duran menos de 2 a 3 min (por lo general las convulsiones por fiebre no duran ms de 15 min) y tienen una fase posictal corta, leve. Los nios con convulsiones como consecuencia de meningitis bacteriana no estarn normales en etapas posteriores. En nios por lo dems sanos, con convulsiones febriles tpicas, no est indicada la valoracin adicional (excepto por el tratamiento de la causa de la fiebre). No es necesario realizar cultivos de sangre y orina por las convulsiones, pero tal vez estn indicados por la fiebre. El electroencefalograma y la CT de crneo son prcticamente normales en todos los casos y no estn indicados. Una crisis convulsiva por fiebre aislada no requiere tratamiento sistemtico con anticonvulsivantes. Si el nio tiene mltiples convulsiones por fiebre, o las convulsiones no son tpicas, puede iniciarse el uso de tratamiento anticonvulsivante. El tratamiento profilctico con anticonvulsivante slo debe iniciarse despus de la tercera convulsin febril. En ocasiones los nios pueden tener convulsiones asociadas con fiebre pero atpicas. Algunos criterios de convulsiones febriles atpicas incluyen duracin prolongada (ms de 15 min) y perodo posictal prolongado (ms de 30 a 60 min). (Fenichel, pp. 18-19). 66. B) La inmadurez relativa del sistema de drenaje lagrimal puede ocasionar la acumulacin de restos en el conducto nasolagrimal. Esto se manifiesta como edema en la porcin inferior y medial del canto. Los quistes dermoides en nios por lo general se observan como ndulos subcutneos en la porcin externa de la ceja. Los mucoceles suelen observarse como ppulas carnosas en el borde interno del labio inferior. Los encefaloceles frontales se ubican en lnea media. (Rudolphs Pediatrics, pp. 2366-2367). 67. D) 68. B) 69. A)

Explicacin de las preguntas 67 a 69


El caso clnico describe la presentacin clsica de las fiebre exantemtica de las montaas rocosas (infeccin por R. rickettsii). Los sntomas tpicos incluyen fiebre durante el verano, cefalea, exantema petequial, trombocitopenia e hiponatremia. Puede confundirse con una infeccin sistmica por enterovirus o encefalitis enterovrica, pero la presencia de trombocitopenia e hiponatremia excluyen el diagnstico. La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sistmica) se caracteriza por elevacin de los marcadores de fase aguda, lo que incluye el recuento leucoctico y plaquetario. La enfermedad de Kawasaki es poco probable en un individuo de 14 aos edad y en tal caso los marcadores de fase aguda estaran incrementados. La fiebre exantemtica de las montaas rocosas es una enfermedad infecciosa muy grave. Es necesario iniciar tan pronto como sea posible el tratamiento antimicrobiano apropiado (por lo general con doxiciclina) con el fin de prevenir secuelas ms graves. El uso de corticoesteroides sistmicos no es de utilidad en el tratamiento de la fiebre de las montaas rocosas. El diagnstico se confirma con pruebas serolgicas; la elevacin de los ttulos de IgG o la presencia de ttulos de IgM contra R. rickettsii confirma el diagnstico de fiebre exantemtica de las montaas rocosas. (The Red Book, pp. 532-534). 70. C) La causa ms comn de otitis externa es la Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de la otitis externa aguda incluye el uso de antimicrobianos tpicos con actividad contra P. aeruginosa, a menudo en combinacin con esteroides tpicos. En la otitis externa crnica, los patgenos ms importantes suelen ser las levaduras, y por tanto el tratamiento se dirige contra stas. (Fleisher and Ludwig, p. 1571). 71. C) 72. A) 73. D)

Explicacin de las preguntas 71 a 73


Es importante repetir todas las pruebas serolgicas. Los resultados negativos de las pruebas previas se incluirn en el expediente mdico, pero no son contraindicacin para realizar nuevas pruebas de confirmacin. El estudio de heces en busca de huevecillos y parsitos es importante, pero no es

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3: Pediatra

la nica prueba que debe realizarse. La biometra hemtica completa no es un mtodo adecuado para la deteccin de infecciones. (The Red Book, pp. 173-180). El sndrome de alcoholismo fetal incluye datos como facies caracterstica, retraso del crecimiento y trastornos del sistema nervioso central. La facies caracterstica del sndrome de alcoholismo fetal incluye aplanamiento del filtrum, borde delegado del labio superior, fisuras palpebrales cortas, micrognatia, microftalmos y microcefalia. (Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, pp. 555-558). La vacuna administrada con mayor frecuencia fuera de Estados Unidos es la BCG. La presencia de una reaccin positiva a PPD en un nio con antecedente de vacunacin por BCG es motivo de preocupacin. La presencia de una reaccin de 15 mm se considera positiva y es indicacin para radiografa torcica e inicio de tratamiento antituberculoso. Una radiografa torcica normal indica exposicin a la tuberculosis y se recomienda la administracin de isoniazida sola. Por lo general no est indicado la recoleccin de muestras de esputo en nios asintomticos. (The Red Book, pp. 642-660). 74. C) 75. B)

Explicacin de las preguntas 76 a 78


El caso clnico describe a una adolescente con sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS). Este trastorno por lo comn se observa en mujeres adolescentes obesas con ciclos menstruales anovulatorios, hirsutismo y virilizacin generalizada (acn). Con frecuencia las pacientes con PCOS tienen intolerancia a la glucosa y manifestaciones de diabetes mellitus tipo 2. El diagnstico de PCOS puede ser difcil. Una ecografa plvica que reporte ovarios poliqusticos (signo del collar de perlas) puede ser de gran utilidad. Las nias con PCOS por lo comn tienen concentraciones elevadas de triglicridos, concentraciones bajas de colesterol HDL y supresin de las concentraciones de prolactina. Como se mencion antes, las nias con PCOS a menudo tienen intolerancia a la glucosa y resultados anormales en la prueba de tolerancia la glucosa. El tratamiento ms eficaz en el PCOS incluye modificacin en el estilo de vida (prdida de peso y ejercicio) y regulacin hormonal de la ovulacin. La metformina es un frmaco hipoglucemiantes que con frecuencia se utiliza para ayudar en el tratamiento de PCOS. La administracin ocasional de insulina subcutnea puede ser eficaz para controlar la hiperglucemia, pero no evita la diabetes mellitus. (Rudolphs Pediatrics, pp. 249-252). 79. C) La transmisin vertical o perinatal adquirida de VIH es el modo ms comn de trasmisin en pacientes en edad peditrica. El estado de salud de la madre, la carga vrica materna, tratamiento antirretrovrico durante el tercer trimestre y modo de nacimiento son factores que afectan la tasa de adquisicin de la infeccin perinatal. (The Red Book, pp. 360-382). 80. D) La hiperplasia gingival es un efecto secundario comn de la administracin crnica de difenilhidantoinato y se resuelve con la interrupcin de ste. Ninguno de los medicamentos enumerados ocasiona este problema. (Rudolphs Pediatrics, p. 1292). 81. B) El sndrome de Reye era una causa de hepatitis y encefalitis. Se observaba en nios con influenza o varicela que reciban cido acetilsaliclico. La identificacin de este problema ocasion la interrupcin casi completa del uso de cido acetilsaliclico en nios, y por tanto, el sndrome de Reye es muy poco frecuente. (Rudolphs Pediatrics, p. 1490).

Explicacin de las preguntas 74 y 75


Es un caso clnico de dermatitis de contacto alrgica. El alergeno es el aceite de las hojas de ciertas plantas (hiedra venenosa). La reaccin es una hipersensibilidad de tipo tardo (tipo 4) que se manifiesta 72 a 96 h despus de la exposicin. La dermatitis de contacto alrgica limitada por lo general es indicacin para tratamiento limitado. Los antihistamnicos orales administrados por razn necesaria proporcionan alivio sintomtico eficaz. Los antihistamnicos tpicos no suelen ser eficaces y si se aaden a los antihistamnicos orales pueden ocasionar efectos txicos. Se pueden utilizar esteroides, excepto en la cara. Las infecciones secundarias son poco probables si la higiene cutnea es adecuada. (Fleisher and Ludwig, pp. 1134-6). 76. B) 77. A) 78. C)

Respuestas: 7483

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82. E) La coloracin gris o parda de los dientes puede observarse con el uso de tetraciclinas en nios que an no mudan la dentadura primaria. En nios pequeos se utiliza la tetraciclina en forma segura con dosis normales. El uso de tetraciclina en nios por lo general es seguro despus de los ocho aos de edad. Tambin puede observarse tincin de los dientes en nios hijos de madres que recibieron tetraciclina durante el embarazo. (Rudolphs Pediatrics, p. 878).

83. A) La teofilina es una metilxantina con efectos de excitacin sobre el sistema nervioso central. Este es un efecto importante, que aunado a su estrecho rango teraputico ha ocasionado que la teofilina se use con muy poca frecuencia. Antes de utilizar la teofilina debe tomarse en consideracin el uso de los medicamentos enumerados en la pregunta. (Fleisher and Ludwig, pp. 924-925).

BIBLIOGRAFA

American Academy of Pediatrics. The Red Book, 2003 Report of the Committee on infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HD. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2004. Fenichel, GM. Clinical Pediatric Neurology, 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Fleisher GR, Ludwig S (eds.). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Hoffman R, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2000. Jones KL (ed.). Smiths Recognizable Pattern of Human Malformations, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997. McMillin JA, et al. Oskis Pediatrics: Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Rudolph CD, Rudolph AM, et al. (ed.). Rudolphs Pediatrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2003.

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CAPTULO 4

Ginecologa y obstetricia
Preguntas

1. Una mujer de 23 aos de edad acude a la sala de urgencias con clicos abdominales nuseas y hemorragia transvaginal. Sus concentraciones de gonadotropina corinica humana se encuentran en 5 150 mUI/ml. Se realiza ecografa vaginal, la cual no muestra evidencia de embarazo intrauterino, los ovarios parecen normales, hay una cantidad escasa de lquido en el fondo de saco posterior, y no hay evidencia de embarazo ectpico. Cul de los siguientes diagnsticos diferenciales se puede excluir? A) B) C) D) Aborto espontneo. Embarazo ectpico. Embarazo intrauterino nico. Quiste ovrico roto (quiste del cuerpo lteo). E) Embarazo molar. 2. Despus de la ligadura de las trompas de Falopio, cul es el porcentaje de embarazos ectpicos? A) B) C) D) E) 1% 5% 30% 50% 75%

4. Una mujer de 23 aos de edad acude a consulta con el ginecoobstetra por incapacidad para embarazarse. Tiene ciclos menstruales regulares y la espermatobioscopia de su esposo es normal. La paciente se someti a un histerosalpingograma que mostr evidencia de obstruccin tubaria distal bilateral. Cul es la causa ms probable de dao tubario adquirido? A) B) C) D) E) Apendicitis. Enfermedad plvica inflamatoria (PID). Salpingitis isqumica nudosa (SIN). Traumatismo. Rotura de quiste ovrico.

5. Una mujer de 17 aos de edad acude a consulta por retraso en el inicio de la pubertad. Su madre reporta la ausencia de menarquia. En la exploracin fsica se observa una talla de casi 150 cm, sus pezones se encuentran muy separados, el cuello es ancho, y se encuentra en la etapa 1 de Tanner. Cul de las siguientes pruebas con mayor probabilidad confirmar el diagnstico? A) B) C) D) E) Cariotipo. Hormona foliculoestimulante (FSH). Hormona luteinizante (LH). Resonancia magntica de crneo. Hormona del crecimiento (GH).

3. Una mujer de 31 aos de edad acude con su mdico por padecimiento actual de inicio rpido con hirsutismo, voz grave, irregularidad menstrual, clitoromegalia y acn. Cul es la causa ms probable de estas manifestaciones clnicas? A) B) C) D) E) Sndrome ovricos poliqusticos (PCOS). Sndrome de Cushing. Diabetes mellitus tipo 2. Tumor secretor de andrgenos. Acromegalia.

6. A fin de evitar un embarazo no deseado despus de una relacin sexual sin proteccin, se recomienda que los anticonceptivos orales de urgencia deberan iniciarse a las: A) B) C) D) E) 12 h 24 h 48 h 72 h Una semana.

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140

4: Ginecologa y obstetricia

7. A una mujer de 61 aos de edad se le hace el diagnstico de osteoporosis por medio de una prueba de absorciometra con rayos X de energa dual (DEXA). Cul de los siguientes es un factor de riesgo para la osteoporosis posmenopusica? A) B) C) D) E) Raza negra. Falta de ejercicio. Obesidad. Haber tenido tres hijos. Menopausia tarda.

la presencia de gnadas en los conductos inguiales y ausencia de tero. Su cariotipo es 46, XY. Cul de los siguientes es la causa ms probable de amenorrea primaria en esta paciente? A) Agenesia de los conductos de Meller (sndrome de Mayer Rokitansky KsterHauser). B) Sndrome de Klinefelter. C) Insensibilidad a los andrgenos. D) Mosaicismo de Turner. E) Sndrome de Kallmann. 11. Una adolescente de 15 aos de edad acude a la sala de urgencias con dolor de inicio sbito en el cuadrante inferior derecho del abdomen y nuseas. La paciente inici recientemente su activada sexual y se encuentra a la mitad de su ciclo menstrual. En la exploracin fsica llama la atencin la presencia de resistencia muscular involuntaria, rebote y dolor 8/10 en ambos cuadrantes inferiores del abdomen. La exploracin plvica no muestra secrecin vaginal, el cuello uterino parece normal, y hay dolor a la palpacin generalizada en la pelvis, pero la exploracin fsica se ve limitada por la resistencia muscular involuntaria de la paciente. En los exmenes sanguneos llama la atencin que los leucocitos se encuentran en el lmite superior alto y las gonadotropinas corinicas humanas en orina son negativas. La ecografa plvica muestra un quiste simple de 2 cm en el ovario derecho y una escasa cantidad de lquido en el fondo de saco posterior. En la tomografa computadorizada (CT) no puede visualizarse completamente el apndice, pero confirma la presencia de una estructura qustica de 2 cm en el ovario derecho; por lo dems la anatoma se encuentra normal. Cul de los siguientes es el paso ms apropiado? A) B) C) D) Laparoscopia diagnstica. Resonancia magntica nuclear de la pelvis. Antibiticos intravenosos. Hospitalizacin para realizar exploracin fsica seriada y control del dolor. E) Dar de alta a su casa con antibiticos orales. 12. Una mujer de 17 aos de edad con amenorrea es diagnosticada con sndrome de Kallmann. Cul de los siguientes resultados deben indicar las pruebas sanguneas de esta paciente?

8. Una nia de cinco aos de edad es llevada a consulta para valoracin del desarrollo mamario. Tiene antecedentes de mltiples fracturas seas y hemorragia vaginal. En la exploracin fsica se observan manchas cutneas color caf con leche, se encuentra en etapa 2 de Tanner, y se observa ms alta de lo que debera ser para su edad. Cul es la causa ms probable de pubertad precoz en esta nia? A) B) C) D) Acromegalia. Sndrome de McCune-Albright. Quistes de ovario. Ingestin de anticonceptivos orales por parte de la madre de la paciente. E) Hiperparatiroidismo. 9. Una mujer de 39 aos de edad, obesa, acude por irregularidad en sus perodos menstruales, acn leve, hirsutismo, y acantosis negricans en la nuca, axilas y reas intertriginosas (en las extremidades superiores). Se sospecha PCOS. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio es la ms importante de realizar para establecer el diagnstico diferencial? Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h. Testosterona. Prolactina. Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). E) LH y FSH. 10. Una mujer de 17 aos de edad acude por amenorrea primaria. En la exploracin fsica tiene caractersticas sexuales secundarias normales, escaso vello pbico y axilar y vagina en saco ciego. La resonancia magntica nuclear de la pelvis indica A) B) C) D)

Preguntas: 718

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A) FSH, LH y estradiol normales. B) Concentraciones altas de FSH, concentraciones altas de LH, concentraciones bajas de estradiol. C) Concentraciones normales de FSH, LH y de estradiol. D) Concentraciones bajas de FSH y de LH, concentraciones normales de estradiol. E) Concentraciones bajas de FSH, LH, y de estradiol. 13. Una mujer refiere amenorrea que inici despus de dilatacin y legrado. A las adherencias uterinas (cicatrizacin) despus de un procedimiento quirrgico o infeccin se les denomina: A) B) C) D) E) Sndrome de Sheehan. Sndrome de Asherman. Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Sndrome de Swyer. Sndrome X.

estudios con grupos testigo disponibles en seres humanos. 16. Una mujer de 26 aos de edad con prdida de embarazos recurrentes se somete a laparoscopia e histeroscopia. Se encuentra anomala de los conductos de Mller, con un tero en forma de corazn que tiene dos cuernos uterinos pero un cuello uterino comn. El nombre de esta anomala es tero: A) B) C) D) E) Didelfo. Tabicado. Unicorne. Bicorne. Agenesia de los conductos de Mller (sndrome de Mayer-Rokitansky-KsterHauser).

14. Cuntos das despus de la ovulacin ocurre implantacin del embrin en el endometrio? A) B) C) D) E) 1 2 4 6 10

17. Una mujer de 16 aos de edad se presenta por amenorrea secundaria. No recuerda la fecha de su ltimo perodo menstrual. La prueba de embarazo es positiva. Cul de las siguientes es la forma ms precisa de conocer la edad gestacional probable? A) Medicin de fondo uterino. B) Medicin por ecografa del feto durante el primer trimestre. C) Medicin por ecografa del feto durante el segundo trimestre. D) Conocer la fecha de inicio de los movimientos fetales. E) Exploracin plvica (bimanual). 18. Una paciente con cefalea persistente despus de hemorragia puerperal es diagnosticada con sndrome de Sheehan. Si la paciente tuviera amenorrea subsiguiente e infertilidad, qu tratamiento recomendara para ayudar a la paciente a concebir? A) Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con bomba de infusin. B) Citrato de clomifeno. C) Agonistas de dopamina. D) Fertilizacin in vitro. E) Gonadotropinas (FSH y LH).

15. Cul de los siguientes indica un factor de riesgo categora B del embarazo para un frmaco? A) Estudios con grupo testigo en seres humanos demuestran que no hay riesgo para el feto. B) Este frmaco nunca debe utilizarse en una mujer embarazada bajo ninguna circunstancia. C) Hay evidencia de riesgo de teratognesis en seres humanos pero en algunos casos el riesgo conocido debe sopesarse en situaciones graves, como en aquellas enfermedades que amenazan la vida. D) Estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgos fetales pero no hay estudios controlados en seres humanos que valoren el riesgo. E) Estudios de reproduccin en animales han demostrado riesgo para el feto, pero no hay

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4: Ginecologa y obstetricia

19. Una mujer de 44 aos de edad tiene antecedente de endometriosis con dolor plvico crnico. La paciente acude seis meses despus de histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral. Manifiesta dolor plvico continuo. Cul de las siguientes es la recomendacin ms apropiada para el tratamiento mdico? A) B) C) D) E) GnRH. Estrgenos por va oral. Progestgenos por va oral. Tamoxifeno. Antagonistas de GnRH.

A) B) C) D) E)

Lesin del nervio femoral. Lesin del nervio genitofemoral. Lesin del nervio pudendo. Lesin del nervio obturador. Lesin del nervio peroneo.

20. La duracin esperada de la fase folicular de una paciente con ciclos menstruales de 34 das es de: A) B) C) D) E) 14 das. Depende de la duracin de la fase ltea. 16 das. 18 das. 20 das.

23. Una mujer de 41 aos de edad es diagnosticada en fechas recientes con cncer cervicouterino de 2 cm etapa IB1; se somete a histerectoma radical, salpingooforectoma bilateral y diseccin de los ganglios linfticos plvicos retroperitoneales. Durante la operacin y en el posoperatorio curs sin complicaciones. A las cuatro semanas despus de la intervencin quirrgica se presenta en la sala de urgencias con manifestaciones de edema de la pierna izquierda y dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. En la exploracin fsica se encuentra afebril con recuento leucoctico normal y se palpa una masa en el cuadrante inferior izquierdo de 5 4 cm. Se solicita ecografa plvica que muestra un quiste simple de 5 5 cm en el cuadrante inferior izquierdo. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Trombosis venosa profunda (DVT). Absceso plvico. Linfoquiste. Quiste ovrico. Absceso peridiverticular.

21. Cul de los siguientes puede inducir hemorragia menstrual en una mujer de 21 aos de edad con PCOS, amenorrea y ciclos anovulatorios? A) Administracin de progestgenos. B) Administracin de estrgenos. C) Tratamiento con supresin de progestgenos. D) Tratamiento con supresin de estrgenos. E) Danazol. 22. Una mujer de 63 aos de edad con diagnstico de adenocarcinoma endometrioide uterino grado 2, confirmado por biopsia endometrial, es llevada a la sala de operaciones para tratamiento quirrgico con histerectoma total abdominal, salpingooforectoma bilateral y linfadenectoma paraartica y plvica. Durante el perioperatorio no hay complicaciones. En el primer da de posoperatorio la paciente refiere parestesias en la cara interna de los muslos. La exploracin neurolgica sugiere ausencia de sensibilidad cutnea en la cara interna de los muslos e incapacidad para abducir la cadera. Cul de las siguientes es la causa ms probable de esta manifestacin clnica?

Preguntas 24 y 25
Una mujer de 38 aos de edad acude a la sala de urgencias con abundante hemorragia transvaginal. En la exploracin plvica se utiliza un espejo para visualizar el cuello uterino que revela una masa cervicouterina de aspecto fungoide, friable y grande. En la exploracin bimanual, la masa se extiende hacia la pared plvica derecha. Una biopsia reciente, realizada por el gineclogo revela carcinoma epidermoide invasor del cuello uterino. La CT abdominoplvica muestra ganglios linfticos plvicos aumentados de volumen e hidronefrosis derecha. El hematcrito de la paciente en la sala de urgencias es de 24%, pero se encuentra hemodinmicamente estable con presin arterial (TA) de 124/70 mmHg y frecuencia cardaca de 73 latidos por minuto (lpm). La masa cervicouterina sangra en forma activa.

Preguntas: 1929

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24. Cul de los siguientes es el tratamiento inmediato ms apropiado para la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias? A) Tapn vaginal empapado con solucin de Monsel. B) Vitamina K. C) Transfusin de plasma fresco congelado (FFP). D) Masaje uterino. E) Medidas de sostn con transfusin de concentrado de eritrocitos. 25. El tratamiento inicial de la hemorragia transvaginal en la sala de urgencias control slo en forma parcial la hemorragia y la paciente requiere tratamiento frecuente. El mejor tratamiento definitivo para el control de la hemorragia en este momento es: A) Ligadura bilateral de la arteria hipogstrica de urgencia. B) Embolizacin de la arteria uterina. C) Tratamiento urgente con radiacin en dosis altas. D) Histerectoma radical de urgencia. E) Procedimiento de ablacin electroquirrgica con asa (LEEP).

biopsia de la lesin y el resultado histopatolgico reporta neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) 3, con sospecha de invasin. El siguiente paso en el tratamiento es: A) B) C) D) E) Lser de dixido de carbn (CO2). Ablacin local amplia de la lesin. 5-flourouracilo (5-FU) intravaginal. Crema de estrgenos intravaginal. Vaginectoma total.

28. Una mujer posmenopusica de 61 aos de edad que ha recibido tratamiento de sustitucin hormonal combinado por cinco aos acude a consulta con manifestaciones de hemorragia transvaginal. Cul de los siguientes es el paso ms apropiado en el tratamiento de esta mujer? A) B) C) D) E) Papanicolaou. Legrado endocervicouterino (ECC). Ecografa plvica. Biopsia endometrial. Dilatacin y legrado.

Preguntas 26 y 27
26. Una mujer de 42 aos de edad que previamente se someti a histerectoma vaginal por displasia cervicouterina persistente acude a consulta para citologa vaginal, la cual es compatible con lesin intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL). Cul de los siguientes es el paso ms apropiado en el tratamiento? A) B) C) D) Repetir la citologa vaginal en seis meses. Observacin. Biopsias vaginales aleatorias. Crema intravaginal con estrgenos, seguida por citologas repetidas. E) Exploracin colposcpica.

29. Se revisa a una mujer posmenopusica de 55 aos de edad que se encuentra asintomtica y ha tomado tamoxifeno por dos aos despus de que se le diagnostic cncer de mama. No tiene otros factores de riesgo para cncer endometrial pero cuando se encontraba navegando en la Internet encontr informacin acerca de los riesgos del tratamiento con tamoxifeno. La paciente solicita una prueba para cncer endometrial. Se le informa que la medida recomendada para la deteccin de cncer endometrial para mujeres asintomticas que toman tamoxifeno es: A) B) C) D) E) Ecografa plvica anual. Biopsias endometriales anuales. Exploracin ginecolgica anual. CT plvica anual. Histeroscopia anual.

27. En la exploracin con espejo se observa una lesin de 1 1 cm en el fondo de saco vaginal izquierdo. La lesin es acetoblanquecina, ligeramente elevada, con puntos gruesos y ramificaciones abigarradas de vasos sanguneos. Se toma una

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4: Ginecologa y obstetricia

30. Una mujer de 42 aos de edad ha estado en control en la consulta de medicina interna por cncer colnico hereditario no poliposo (HNPCC), sndrome II de Lynch, que es un sndrome neoplsico hereditario autosmico dominante, ocasionado por la mutacin errnea de un gen reparador de DNA. Esta paciente tiene un riesgo de por vida de cncer de colon de 60 a 80%, pero tambin est en riesgo de otros cnceres graves. De cul de los siguientes cnceres ginecolgicos se encuentra en mayor riesgo esta mujer? A) B) C) D) E) Cncer ovrico. Cncer de mama. Cncer cervicouterino. Cncer vulvar. Cncer endometrial.

C) Legrado endocervicouterino. D) Conizacin cervicouterina con bistur en fro. E) Papanicolaou en tres meses. 34. El reporte final del estudio histopatolgico indica un foco nico de carcinoma epidermoide invasor en el estroma cervicouterino a una profundad de 2.0 mm. El legrado endocervicouterino es negativo. No hay invasin en el espacio linfovascular y los mrgenes del cono son negativos. El tratamiento ms apropiado para esta paciente es: A) Radioterapia. B) Histerectoma simple con linfadenectoma plvica. C) Histerectoma radical con linfadenectoma plvica. D) Traquelectoma radical. E) Vigilancia estrecha. 35. Una mujer de 39 aos de edad con antecedente de varios Papanicolaou normales se somete a histerectoma total abdominal por un mioma uterino grande y menorragia. Seis meses despus de la histerectoma tiene un Papanicolaou negativo de la cpula vaginal. La paciente acude a consulta hoy para revisin anual. De acuerdo con las recomendaciones de la American College of Obstetricians and Gynecologists, la paciente debe realizarse estudios de Papanicolaou: A) B) C) D) E) En forma anual. Cada tres aos. Cada cinco aos. Nunca ms. Solo si desarrolla factores de riesgo.

31. Una mujer de 37 aos de edad (gesta 3, para 3) acude a consulta con padecimiento actual de cuatro meses de evolucin con manchado poscoital. En la exploracin plvica se observa una lesin friable de 2 cm en el borde anterior del cuello uterino. El paso ms apropiado en el tratamiento es: A) Colposcopia. B) Papanicolaou. C) Biopsia de la lesin cervicouterina en el consultorio. D) Biopsia cervicouterina en cono. E) Crema de metronidazol vaginal seguida por una nueva exploracin.

Preguntas 32 a 34
32. Una mujer de 22 aos de edad, nulpara que desea embarazarse tiene Papanicolaou compatible con HGSIL. El tratamiento inicial es: A) B) C) D) E) Estudio de Papanicolaou en un ao. Biopsias cervicouterinas aleatorias. Colposcopia. Biopsia endometrial. Virus del papiloma humano (HPV).

33. La prueba que se realiz en la pregunta anterior fue inadecuada. Cul es el siguiente paso en el tratamiento? A) Ecografa transvaginal. B) Dilatacin y legrado endometrial.

36. Una mujer caucsica, delgada, de 56 aos de edad que en fechas recientes se someti a histerectoma total abdominal, salpingooforectoma bilateral y linfadectoma plvica para tumor endometroide uterino en etapa IB, grado 1, acude a consulta por bochornos y resequedad vaginal. La paciente quiere informacin del tratamiento de sustitucin hormonal con estrgenos en mujeres tratadas por cncer endometrial. El mejor tratamiento para esta mujer es: A) Psicoterapia. B) Tratamiento de sustitucin con estrgenos. C) Que incremente su consumo de soya.

Preguntas: 3041

145

D) Tratamiento de sustitucin hormonal combinado E) Enviar a la paciente a un grupo de apoyo para cncer endometrial.

39. La causa ms probable de la retencin urinaria es: A) B) C) D) E) Actividad excesiva del msculo detrusor. Obstruccin vesical al nivel de la uretra. Infeccin de vas urinarias (UTI). Menopausia. Tumor de la mdula espinal.

Preguntas 37 y 38
Una mujer de raza negra de 43 aos de edad (gesta 3, para 3) con antecedente de salpingoclasia, acude por menorragia, dismenorrea y fatiga de seis meses de evolucin. En la exploracin fsica, sus signos vitales son normales y en la exploracin abdominal se palpa una masa mvil, rme, justo por debajo de la cicatriz umbilical. En la exploracin plvica hay una cantidad moderada de sangre oscura que proviene del oricio cervicouterino. La prueba de embarazo en orina es negativa, su estudio de Papanicolaou ms reciente fue normal y su hematcrito es de 28%. 37. Cul es la prueba ms rentable para confirmar el diagnstico? A) B) C) D) E) Resonancia magntica nuclear de la pelvis. Radiografas abdominales. Ecografa plvica. Histerosalpingografia. Laparoscopia en el consultorio.

40. Cul es la accin ms apropiada en este momento? A) B) C) D) E) Valorar la ciruga urgente. CT abdominal y plvica. Examen de orina con cultivo y antibiograma. Prescripcin de oxibutinina (Ditropan). Estudios urodinmicos.

Preguntas 41 y 42
Una mujer de 14 aos de edad, nulpara, es llevada a la sala de urgencias por sus padres por padecimiento actual de 12 h de evolucin con dolor intenso en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Tuvo nuseas y vmito hace 2 h. La paciente informa que inici su menarquia a los 12 aos de edad y niega parejas sexuales anteriores o actuales. Su ltimo perodo menstrual normal fue hace tres semanas. En la exploracin se encuentra afebril con pulso de 100 lpm, TA de 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se encuentra muy incmoda. No hay dolor a la palpacin en la regin costovertebral, los ruidos intestinales estn disminuidos, el abdomen no est distendido y muestra rebote en ambos cuadrantes inferiores. Es incapaz de tolerar la exploracin plvica por el dolor. Los resultados de laboratorio son los siguientes: leucocitos 13, hematcrito 39, gonadotropina corinica humana (-hCG) negativa, examen de orina normal. La ecografa plvica muestra tero normal sin embarazo, anexo derecho normal, y una masa en el anexo izquierdo de 8 cm, con un componente slido de 3 cm. 41. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es: A) CT abdominal y plvica. B) Envo a trabajo social por posible abuso sexual. C) Medicin de enzimas hepticas, amilasa y lipasa. D) Valoracin para intervencin quirrgica inmediata. E) Dar de alta al hogar con medicamentos para el dolor.

38. En potencia, qu frmaco mejorar su hematcrito y ayudar a disminuir el tamao del tero? A) Pldoras anticonceptivas por va oral (OCP). B) Medroxiprogesterona. C) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. D) Narcticos. E) Agonistas de GnRH.

Preguntas 39 y 40
Una mujer caucsica de 76 aos de edad (gesta 8, para 8) acude a consulta con el mdico familiar por sensacin de opresin vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria y dicultad para el vaciamiento de la vejiga de cuatro semanas de evolucin. Hace siete aos se someti a histerectoma vaginal por prolapso uterino. Su orina residual medida en el consultorio fue de 250 cm3. En la exploracin fsica, la pared vaginal anterior tiene un prolapso de 4 cm ms all del himen.

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4: Ginecologa y obstetricia

42. La causa ms probable del dolor en esta paciente es: A) B) C) D) E) Embarazo ectpico. Apendicitis aguda. Torsin de ovario. Pancreatitis. Trastorno de somatizacin.

Preguntas 43 y 44
Una mujer caucsica de 22 aos de edad (gesta 2, para 1, aborto 1) acude a consulta por padecimiento actual de tres semanas de evolucin con dolor abdominal bajo y secrecin vaginal. Tiene antecedentes de un embarazo ectpico a los 16 aos de edad. Su ltimo perodo menstrual fue hace siete das y ha tenido relaciones sexuales sin proteccin con un nuevo compaero sexual en varias ocasiones en las semanas pasadas. Su temperatura es de 38C y sus signos vitales son estables. Presenta dolor a la palpacin en los cuadrantes inferiores del abdomen, pero no tiene signos de peritonitis. En la exploracin fsica con espejo se observa secrecin verdosa con olor ftido que proviene del cuello uterino. Hay dolor con la movilizacin del cuello uterino durante la exploracin bimanual y dolor a la palpacin en ambos anexos. La preparacin en fresco muestra abundantes clulas blanquecinas. Su hCG urinaria es negativa. 43. El rgimen teraputico ms apropiado para esta paciente es: A) Metronidazol por va oral por cinco das. B) Gentamicina por va intravenosa en nica dosis. C) Ceftriaxona por va intramuscular ms doxiciclina por va oral por 14 das. D) Fluconazol por va oral, dosis nica. E) Ampicilina cada 6 h por 14 das. 44. La mayor parte de los casos de enfermedad plvica inflamatoria se relaciona con: A) B) C) D) E) Slo gonorrea. Slo Chlamydia. Candida albicans. Virus del herpes simple. Bacterias polimicrobianas aerbicas y anaerbicas de la porcin inferior del aparato reproductor femenino.

actual de tres semanas de evolucin con prurito vulvar. No ha tenido nuevos compaeros sexuales. No ha notado cambios en la secrecin vaginal. Se ha automedicado con antimicticos, cremas herbolarias, y antibiticos, ninguno de los cuales le ha proporcionado alivio. En la exploracin fsica sus labios mayores tienen eritema notable y hay dolor al tacto. La mucosa vaginal parece ser normal. El pH vaginal es normal y la prueba de con KOH es negativa. La preparacin en fresco muestra pocos leucocitos y clulas escamosas normales. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Dermatitis qumica. Vaginosis bacteriana. Enfermedad plvica inflamatoria. Vaginitis atrfica. Liquen esclerosante y atrfico.

46. Una madre lleva a su hija de cinco aos de edad a la sala de urgencias porque not enrojecimiento alrededor de la regin genital de su hija mientras la baaba la noche anterior. La nia no tiene sntomas ni ha tenido molestias, hinchazn, hemorragia o contacto inapropiado con otros adultos. En la exploracin de los genitales externos, hay fusin de los labios menores y eritema generalizado. El tratamiento ms apropiado es: A) B) C) D) E) Ablacin quirrgica. Vaginoscopia y biopsia. Hielo y baos de asiento. Ungento con lidocana. Crema de estrgenos tpicos.

Preguntas 47 a 49
Una mujer caucsica de 70 aos de edad, ha tomado en forma constante 1 200 mg de calcio, 400 unidades de vitamina D y ha realizado ejercicio con apoyo de peso diariamente. La calicacin T actualmente en una prueba DEXA ha cambiado de 2.0 desviaciones estndar a 2.55 desviaciones estndar en comparacin con la prueba del ao pasado. 47. En este momento se recomienda: A) Alendronato por va oral (bifosfonato). B) Inyecciones de GnRH en forma semanal. C) Interrupcin de la vitamina D. D) Tratamiento con glucocorticoides. E) Testosterona por va intramuscular.

45. Una mujer de 43 aos de edad con obesidad mrbida se presenta a consulta con padecimiento

Preguntas: 4252

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48. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta? A) En la osteoporosis las concentraciones de calcio son bajas. B) En el hiperparatiroidismo las concentraciones de calcio son normales. C) En la enfermedad de Paget las concentraciones de calcio estn bajas. D) En la insuficiencia renal las concentraciones de calcio estn bajas. E) En la osteomalacia las concentraciones de calcio estn elevadas. 49. Cul de los siguientes se relaciona con una reduccin en el riesgo de fracturas por osteoporosis? A) Antecedentes heredofamiliares de fracturas de cadera. B) Deficiencia de estrgenos. C) ndice de masa corporal mayor de 23. D) Uso de tabaco. E) Problemas de vista. 50. Una mujer de 25 aos de edad, nulpara, cuyo ltimo perodo menstrual fue hace cuatro semanas acude con el gineclogo por una tumoracin en la mama izquierda. La paciente la descubri hace dos semanas mientras se baaba. Su ta materna muri de cncer de mama a los 60 aos de edad y la paciente est muy preocupada acerca de la tumoracin. En la exploracin se palpa una masa no slida de 3 cm, mvil, no eritematosa en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda. No hay secrecin a travs del pezn y la axila no tiene ganglios linfticos palpables. La exploracin de la mama derecha es normal. La paciente quiere que se le realice una mamografa el mismo da. Se le comenta que: A) De cualquier manera debe realizarse biopsia quirrgica. B) La biopsia en sacabocado debe realizarse al mismo momento que la mamografa. C) La ecografa es la mejor modalidad de imagen en esta situacin. D) La aspiracin de lquido sanguinolento del quiste, realizada en el consultorio es un dato de buen pronstico. E) La mastitis se puede tratar con antibiticos. 51. Una mujer de raza negra de 63 aos de edad acude a consulta con manifestaciones de fuga de orina.

Se levanta cinco veces por la noche para orinar y en ocasiones tiene fuga de orina en el trayecto al sanitario. Durante el da orina cada 45 min para evitar la fuga de orina. Niega fuga de orina al toser o estornudar. No tiene disuria u otras manifestaciones del piso plvico. Tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes. Bebe varias tazas de caf a lo largo del da. En la exploracin fsica su volumen de orina residual posmiccional es normal, y tiene 3+ de glucosa en orina, y el resto de la exploracin es normal. La exploracin plvica y abdominal es normal. Se recomienda: A) Ciruga por la incontinencia. B) Antibiticos para infeccin de vas urinarias. C) Tratamiento con diurticos. D) Orinar con horario, disminuir el consumo de cafena, y prueba de diabetes. E) Valoracin por el urlogo para realizar cistoscopia. 52. Una mujer de 31 aos de edad (gesta 1, para 1) tuvo un parto vaginal asistido por frceps hace tres meses. El recin nacido tuvo un peso de 4 250 g. Durante el parto la paciente tuvo una lesin perianal grado cuatro que fue reparada. Actualmente refiere incontinencia fecal cuando las heces disminuyen de consistencia, lo cual ocurre varios das a la semana. La causa ms probable de la incontinencia fecal es: A) B) C) D) E) Enfermedad de Crohn. Absceso perianal. Hematoma vaginal. Cuerpo extrao retenido en la vagina. Fstula rectovaginal.

Preguntas 53 a 55
Se solicita la realizacin de un examen fsico a una adolescente de 16 aos de edad que participa en deportes de pista y campo. La paciente es una mujer sana, excepto por la presencia de amenorrea desde hace cuatro meses. Niega contacto sexual o actividad sexual presente o anterior. En la exploracin fsica, su talla es de 172 cm y pesa 56 kg. Su frecuencia cardaca es de 50 lpm. Tiene piel seca con lanugo. Presenta varias lesiones en su boca y caries dentales obvias. Tiene varios rasguos en la espalda y manos. Se encuentra en la etapa 3 de Tanner; en la exploracin plvica llama la atencin la atrofia urogenital. Su hCG en orina es negativa.

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4: Ginecologa y obstetricia

53. El diagnstico ms probable para esta paciente es: A) B) C) D) E) Violencia intrafamiliar. Trastornos de la alimentacin. Hipertiroidismo. Virus del herpes simple tipo I. Hiperplasia suprarrenal congnita.

56. Qu informara a la paciente? A) Es un resultado positivo falso por el embarazo y no necesita pruebas adicionales. B) Est infectada con el virus de VIH y necesita iniciar tratamiento de inmediato. C) Se requiere una prueba confirmatoria adicional para corroborar si es positiva o no para VIH. D) La paciente seguramente es positiva para el VIH pero debe esperar hasta despus del parto para realizar pruebas adicionales. E) Como han pasado aos desde que particip en conductas de alto riesgo es poco probable que tenga VIH. 57. Cul de las siguientes medidas se recomienda para reducir el riesgo de transmisin perinatal de VIH de la madre al recin nacido? A) La cesrea programada puede reducir el riesgo de transmisin si la carga vrica materna es mayor de 1 000 copias/ml. B) Todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben recibir tratamiento antirretrovrico de alta actividad pese a la gravedad de la infeccin por VIH. C) No se requiere tratamiento; el riesgo de transmisin perinatal de VIH es muy bajo. D) A todas los pacientes con VIH se les debe realizar cesrea. E) Es importante el tratamiento de las infecciones oportunistas (como neumona por Pneumocystis carinii) en la madre para reducir la transmisin perinatal de VIH. 58. Una mujer de raza negra de 34 aos de edad (gesta 1) acude a su primera valoracin prenatal con una edad gestacional de casi 16 semanas. La paciente est segura de su ltimo perodo menstrual y calcula que la fecha de parto ser en diciembre. Informa que es una mujer sana y no se le ha realizado ninguna intervencin quirrgica. Niega antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia; no fuma ni bebe alcohol y no utiliza drogas ilegales. Trabaja como asistente administrativa.

54. En este momento el tratamiento ms apropiado para la paciente debe incluir: A) Medicin de electrlitos y un electrocardiograma. B) Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos. C) Medicamentos antipsicticos. D) Tranquilizar a la paciente. E) Inyeccin de Depo Provera por va intramuscular. 55. Esta paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E) Esquizofrenia. Insuficiencia renal. Obesidad mrbida. Osteoporosis. Colecistitis.

Preguntas 56 y 57
Una mujer de raza negra de 22 aos de edad (gesta 3, aborto 2) acude a consulta para revisin obsttrica de su tercer embarazo. El ltimo perodo menstrual fue hace seis semanas y reere ciclos menstruales regulares. Los dos embarazos anteriores terminaron en aborto espontneo. Niega antecedentes personales patolgicos de importancia; tambin niega el consumo de alcohol, tabaco o drogas ilegales, aunque reporta el uso de drogas intravenosas durante la adolescencia. Es estudiante de tiempo completo. Reporta que hay gemelos en su familia y no tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes, hipertensin o anomalas congnitas. En la revisin de sus exmenes prenatales, que ya se han solicitado, se encuentra que la prueba de anticuerpos contra el virus de inmunodeciencia humana (VIH) es positiva. El resto de los estudios se encuentran en parmetros normales.

Preguntas: 5361

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Sus exmenes prenatales reportan: tipo sanguneo y Rh, O+; deteccin de anticuerpos, negativa; antgeno de superficie de la hepatitis B, negativo; anticuerpos contra VIH, negativos; no hay antecedente de vacunacin contra la rubola; las reaginas plasmticas rpidas son negativas (sfilis); el Papanicolaou se encuentra en lmites normales; y el cultivo de orina es negativo. Con base en los resultados de laboratorio y antecedentes heredofamiliares, cul de las siguientes vacunas se le recomienda durante el embarazo? A) Vacunas contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR). B) Vacuna contra la influenza. C) Vacuna para hepatitis B. D) Inyeccin de inmunoglobulinas anti-D (RhoGAM). E) Vacuna contra la poliomielitis.

la complicacin ms comn del amamantamiento es la mastitis. Si la paciente desarrolla mastitis, el tratamiento recomendado es: A) Dicloxacilina por va oral e interrupcin del amamantamiento. B) Slo interrupcin del amamantamiento. C) Metronidazol por va oral e interrupcin el amamantamiento. D) Dicloxacilina por va oral y continuar amamantando. E) No se requiere tratamiento para la mastitis.

Preguntas 61 a 63
Una mujer de 30 aos de edad (gesta 2, para 1) acude a consulta con el gineclogo. Desconoce la fecha de su ltimo perodo menstrual. Descubri que estaba embarazada hace un mes, cuando se realiz una prueba casera de embarazo en orina. Recuerda vagamente haber tenido un perodo menstrual hace dos meses, pero no est segura cundo ocurri exactamente. Reporta que por lo general es sana. Tuvo un parto a las 36 semanas de embarazo, pero el mdico no estaba seguro de la edad gestacional. Fue un parto vaginal espontneo y el nio est sano. Sufri depresin puerperal, la cual se resolvi; no hubo recurrencias. Niega antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o estudios de Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes quirrgicos; no fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas ilegales. No tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensin, diabetes, embarazos gemelares o anomalas congnitas. La madre de la paciente sufre depresin. 61. Cul de las siguientes pruebas proporcionar la informacin ms til para calcular la fecha probable de parto de esta paciente? A) Exploracin plvica. B) Concentraciones de FSH y LH. C) Cuantificacin de gonadotropina corinica humana (hCG-) en suero. D) Medicin del fondo uterino. E) Ecografa plvica.

Preguntas 59 y 60
Una mujer hispanoamericana de 19 aos de edad (gesta 2, para 1) con embarazo de 35 semanas y cuatro das acude a valoracin prenatal programada. Su embarazo ha cursado sin complicaciones. Reporta movimientos fetales normales y niega hemorragia transvaginal, salida de secrecin o contracciones. Est preocupada acerca del nacimiento del beb y ha decidido alimentarlo al seno materno. Entre sus antecedentes personales patolgicos de importancia, la paciente tuvo infeccin por Chlamydia, por la que recibi tratamiento hace casi un ao. Por lo dems, es una mujer sana. Su TA es de 110/60 mmHg, el fondo uterino es adecuado para la edad gestacional y el anlisis de orina es normal. 59. A la paciente le gustara analizar las opciones anticonceptivas despus del nacimiento. Cul de los siguientes es una opcin eficaz y apropiada para el control de la paciente despus del parto? A) B) C) D) Anticonceptivos orales combinados. Dispositivo intrauterino (IUD). Solo pldoras de progesterona. No es necesario el control prenatal de la paciente mientras est lactando. E) Mtodo del ritmo. 60. La paciente quiere saber qu complicaciones puede tener cuando amamante. Se le informa que

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4: Ginecologa y obstetricia

62. Dado que la paciente tiene antecedentes de depresin puerperal y antecedentes heredofamiliares de depresin, cul es el riesgo aproximado de depresin puerperal despus del embarazo de esta paciente? A) B) C) D) E) 50% o mayor. 5% 10% 20% Menos de 1%

C) Trombosis aguda. D) No se conoce ninguna relacin, este trastorno es idioptico. E) Desequilibrio serotoninrgico.

Preguntas 66 a 68
Una mujer caucsica de 28 aos de edad, gesta 1, acude a consulta para valoracin prenatal. Reere que con base en la ltima menstruacin, calcula que tiene un embarazo de nueve semanas. Niega hemorragias, dolor o sntomas de importancia. Se encuentra feliz por su embarazo, y empez a tomar vitaminas prenatales con cido flico. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia. No ha acudido a consulta en muchos aos porque no ha tenido ningn problema. No tiene antecedentes quirrgicos, no fuma, consuma alcohol en reuniones antes de embarazarse, pero no ha consumido alcohol desde que se supo embarazada. Tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensin pero sin otros antecedentes de importancia. En la exploracin fsica su TA es de 110/60 mmHg. Aparentemente se encuentra sana y no tiene datos importantes en la exploracin. La exploracin plvica conrma un tamao uterino compatible con los datos mencionados. Como parte de los exmenes de laboratorio se solicita medicin de las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH). Los resultados fueron de 0.4 (rango normal de 0.5 a 5.5) y T4 libre de 1.8 (rango normal de 0.7 a 2.0). 66. Se le informa a la paciente que probablemente padezca: A) Hipotiroidismo. B) Hipertiroidismo. C) Funcin tiroidea normal con resultados de laboratorio alterados por las interacciones hormonales relacionadas con el embarazo. D) Una reaccin farmacolgica que altera su funcin tiroidea. E) Un ndulo tiroideo. La paciente regresa a la clnica para su valoracin prenatal programada. Aproximadamente en la semana 28 de edad gestacional se solicita medicin de las concentraciones de hormonas tiroideas. En esta consulta, la TSH fue de 0.1, T4 total de 15 (rango normal de 4.5 a 12.5) y la T4 libre es de 2.4. 67. Cul es la causa ms probable de hipertiroidismo de esta paciente?

63. La psicosis puerperal es un trastorno grave que puede ocurrir en el perodo puerperal temprano. Con cul de los siguientes trastornos mdicos las pacientes tienen mayor riesgo de psicosis puerperal? A) B) C) D) E) Multiparidad. Trastorno de ansiedad. Enfermedad tiroidea. Trastorno bipolar. Edad materna avanzada.

Preguntas 64 y 65
Una mujer caucsica de 24 aos de edad gesta 1, para 1 acude a consulta seis semanas despus de un parto vaginal espontneo a trmino. Reporta que ha sido incapaz de amamantar a su hijo pese a la ayuda del pediatra y un asesor de lactancia. En una entrevista posterior se observa que la paciente ha experimentado nuseas, debilidad y prdida de peso. Adems, reere mareos cuando se levanta de la cama por las maanas. En la exploracin fsica la paciente tiene piel de consistencia crea y edema periorbitario. La paciente tambin reere disminucin del vello axilar y pbico, que se corrobora en la exploracin. 64. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Depresin puerperal. Cambios puerperales normales. Sndrome de Sheehan. Sndrome de ovarios poliqusticos. Reaccin a los medicamentos.

65. Este trastorno por lo comn se asocia con: A) Obesidad e incremento del vello facial. B) Hemorragia puerperal.

Preguntas: 6273

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A) B) C) D) E)

Adenoma txico. Bocio multinodular. Hipermesis gravdica. Tiroiditis linfoctica. Enfermedad de Graves.

71. Las consultas prenatales son un componente importante del cuidado de la salud en mujeres en edad frtil. Como recomendacin general para las mujeres de este grupo de edad se les debe aconsejar que consuman cido flico para prevenir los defectos del tubo neural. Cul es la dosis recomendada? A) B) C) D) E) 0.1 mg 0.4 mg 1 mg 4 mg El cido flico slo ha mostrado que evita la recurrencia de defectos del tubo neural en mujeres que previamente tuvieron un nio afectado.

68. Cul es el tratamiento ms apropiado de este trastorno? A) B) C) D) E) Ablacin de la tiroides con yodo radiactivo. Prescripcin de propiltiouracilo (PTU). Prescripcin de propranolol. Tiroidectoma subtotal. No es necesaria la intervencin quirrgica si el problema se puede resolver despus del embarazo.

Preguntas 69 y 70
Una mujer de 25 aos de edad nulpara se presenta al consultorio de ginecologa. La paciente se mud en fechas recientes. Es una mujer sana sin enfermedades y actualmente utiliza anticonceptivos orales, sin complicaciones. Informa que ella y su esposo estn planicando iniciar una familia el siguiente ao. En el interrogatorio se encuentra que sus antecedentes heredofamiliares no son de importancia pero la paciente le informa que la hermana de su esposo tiene brosis qustica. 69. Cul es la prevalencia aproximada de estado de portador de fibrosis qustica en individuos caucsicos? A) B) C) D) E) 1 en 10 1 en 25 1 en 50 1 en 100 1 en 200

Preguntas 72 y 73
Una mujer de 35 aos de edad que ha tenido dos embarazos a trmino acude a su primera consulta prenatal a las 12 semanas de embarazo. La paciente recuerda haber tenido hipertensin cerca del nal de su primer embarazo. Cree que su presin arterial ha sido normal desde entonces, pero admite que rara vez visita al mdico para el cuidado de su salud y que su ltima revisin mdica fue hace ms de dos aos. Hoy tiene TA de 160/100 mmHg. 72. Cul de los siguientes frmacos antihipertensivos est contraindicado para el tratamiento la hipertensin durante el embarazo? A) B) C) D) E) Labetalol. Alfametildopa. Enalapril. Nifedipina. Hidralazina.

70. Si la paciente y su esposo fueran portadores conocidos de la mutacin del gen de fibrosis qustica, cul es la probabilidad de tener un hijo con la enfermedad? A) B) C) D) E) 100% 75% 50% 33% 25%

73. La presin arterial de la paciente se ha controlado despus del tratamiento inicial y permanece bien controlada hasta la semana 36, cuando se observa que tiene TA de 170/110 mmHg. La paciente tambin tuvo proteinuria 3+ en la prueba con tiras reactivas. La paciente se encuentra en riesgo de: A) B) C) D) E) Eclampsia. Macrosoma fetal. Progresin anormal del trabajo de parto. Hemorragia puerperal. Presentacin de nalgas.

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4: Ginecologa y obstetricia

74. Cul de los siguientes frmacos se considera el tratamiento de primera lnea para la prevencin de convulsiones en casos de eclampsia? A) B) C) D) E) Diazepam. Difenilhidantoinato. Sulfato de magnesio. Fenobarbital. Carbamazepina.

75. Una mujer con diabetes tipo 1 tiene mayor riesgo de tener un feto con anomalas congnitas. Cul es la ms probable? A) B) C) D) E) Gastrosquisis. Atresia duodenal. Labio y paladar hendido. Cardiopatas congnitas. Hernia diafragmtica.

A) Las crisis asmticas son ms comunes en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de edades similares. B) La vacuna contra la influenza est contraindicada en el embarazo. C) La vigilancia de la tasa de flujo espiratorio mximo no es confiable para la vigilancia de la enfermedad durante el embarazo. D) En mujeres embarazadas la presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2) est disminuida en la sangre arterial. E) Por el riesgo potencial de exposicin a radiacin fetal no debe realizarse radiografa de trax para valorar la neumona subyacente en mujeres con crisis asmticas. 78. Cul de las siguientes cardiopatas maternas se relaciona con tasas de mortalidad ms elevadas durante el embarazo? A) Estenosis mitral, clases funcionales 1 y 2 de la New York Heart Association. B) Tetraloga de Fallot corregida. C) Prtesis de vlvula cardaca de origen porcino. D) Vlvula cardaca mecnica protsica. E) Hipertensin pulmonar. 79. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las convulsiones durante el embarazo? A) Las mujeres con trastornos convulsivos estn en mayor riesgo de eclampsia. B) La carbamazepina es el mejor anticonvulsivante durante el embarazo, porque se relaciona con menor riesgo de anomalas congnitas. C) Las mujeres que toman valproato durante el embarazo estn en mayor riesgo de defectos del tubo neural y cardiopatas congnitas. D) Las mujeres que requieren tratamiento con varios frmacos para controlar las convulsiones no estn en mayor riesgo de anomalas congnitas que aquellas que requieren monoterapia. E) Se ha demostrado claramente que las mujeres que toman anticonvulsivantes se benefician de altas dosis de cido de flico para prevenir los defectos del tubo neural.

76. Cul de las siguientes aseveraciones acerca de la diabetes en el embarazo es verdadera? A) El riesgo de aborto espontneo no se incrementa cuando se compara con mujeres sin diabetes. B) Se incrementa el riesgo de anomalas congnitas en relacin con la hemoglobina glucosilada materna. C) La tasa de muerte fetal no cambia cuando se compara con mujeres no diabticas. D) El riesgo de cesrea no cambia en comparacin con mujeres no diabticas. E) El control de la glucemia no se relaciona con macrosoma fetal. 77. Una mujer con embarazo de 20 semanas acude a la sala de urgencias con una crisis de su asma crnica. La paciente refiere un resfriado de una semana de evolucin y comenta que perdi su inhalador hace dos semanas. En la exploracin fsica se observa temperatura de 38C, frecuencia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 40 por minuto y frecuencia fetal de 150 lpm. En la exploracin de los campos pulmonares se auscultan sibilancias espiratorias difusas y razn de inspiracin/espiracin (I:E) prolongada de 1:4. Utiliza los msculos accesorios de la respiracin, con dificultad respiratoria. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al asma en el embarazo?

Preguntas: 7484

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80. A qu porcentaje est ms cercana la tasa de las principales anomalas congnitas en una poblacin obsttrica general? A) B) C) D) E) 0.1% (1 en 1 000) 0.5% (5 en 1 000) 1% (10 en 1 000) 3% (30 en 1 000) 7% (70 en 1 000)

cncer de mama bilateral a los 43 aos de edad, diagnstico por el cual muri y a su hermana se le diagnstico cncer ovrico epitelial a los 47 aos de edad por el que recibi quimioterapia. Despus de estos antecedentes heredofamiliares la paciente decide someterse a pruebas genticas y se encuentra que es portadora del gen BRCA1. En vista de su estado de portador, se le informa que: A) Tiene un riesgo promedio de por vida de 30 a 50% de desarrollar cncer ovrico. B) Tiene un riesgo de por vida de 10% de desarrollar cncer mamario. C) Si desarrolla cncer ovrico, probablemente ser 10 a 15 aos despus de la aparicin de cncer ovrico que se observa en la poblacin general. D) Se encuentra en alto riesgo de desarrollar cncer colorrectal no poliposo hereditario (sndrome familiar de Lynch tipo II). E) Tiene un riesgo ms bajo que la poblacin en general para desarrollar cncer de trompas de Falopio. 84. Una mujer de 62 aos de edad que recientemente fue diagnosticada con cncer ovrico epitelial etapa IIIC, de acuerdo a la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), no tiene evidencia de enfermedad residual visible despus de una histerectoma total abdominal, salpingooforectoma bilateral, omentectoma total, y biopsias de ganglios linfticos pararticos y plvicos bilaterales, y reseccin de rectosigmoides con anastomosis terminoterminal. Actualmente se est planificando el tratamiento a seguir. La quimioterapia adyuvante apropiada indicada en esta etapa es: A) Ciclofosfamida y cisplatino. B) La paciente no tiene enfermedad residual visible, por lo tanto no requiere ms tratamiento. C) Melfalan. D) Carboplatino y paclitaxel (Taxol). E) Tamoxifeno.

81. Una paciente se presenta a consulta para exploracin ginecolgica anual. Es una mujer obesa, posmenopusica, caucsica, que reporta cuatro meses de evolucin con prurito vulvar. Por lo dems no refiere ninguna molestia. En la exploracin fsica se observa que tiene un rea con placas blanquecinas en la horquilla vaginal. La lesin no es dolorosa, y es de aproximadamente 2 2 0.5 cm. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) Prescripcin de una crema tpica con actividad contra Candida. B) Cultivos vricos para virus del herpes simple tipo II. C) Preparacin en fresco de secrecin vaginal. D) Biopsia del centro de la lesin. E) Tratamiento tpico con crema con esteroides. 82. Una mujer caucsica, nulpara de 27 aos de edad acude a consulta para revisin anual. Sus antecedentes de importancia muestran que su madre muri por cncer ovrico a los 63 aos de edad. No hay otros antecedentes de cncer ovrico o de mama. La paciente desea saber qu debe hacer para reducir el riesgo de cncer ovrico. Cul es la estrategia ms eficaz para reducir el riesgo de esta paciente? A) Salpingooforectoma bilateral por laparoscopia. B) Administracin diaria de cido acetilsaliclico. C) Tratamiento con anticonceptivos orales. D) Oclusin tubaria bilateral. E) No debe amamantar despus del embarazo. 83. Una mujer caucsica, multpara, de 37 aos de edad, con antecedente de oclusin tubaria bilateral reporta como antecedente heredofamiliar de importancia que a su madre se le diagnstico

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85. Una mujer caucsica de 64 aos de edad acude a consulta con sntomas de prurito vulvar y dolor. En la exploracin encuentra una lesin ulcerosa en la cara interna del labio mayor izquierdo de 3 1.5 cm que est engrosada e indurada. Se realiza biopsia de esta lesin y el diagnstico confirma carcinoma epidermoide de la vulva. Los ganglios inguinales bilaterales son normales a la palpacin. El siguiente paso en el tratamiento de este paciente es: A) B) C) D) Ablacin local amplia de la lesin. Quimioterapia. Radioterapia. Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral ipsolateral. E) Ablacin con lser. 86. Una mujer de 37 aos de edad acude a consulta con una ecografa que reporta masas ovricas bilaterales. Se realiza una laparotoma exploradora y se observa que el ovario izquierdo ha sido sustituido por una tumoracin de 8 9 cm. El ovario derecho tiene un quiste pequeo de 2 2 cm, con aspecto similar al del ovario izquierdo y que afecta slo una pequea porcin del ovario derecho. Despus de obtener lavados de la porcin superior del abdomen y de la pelvis se extirpa el ovario izquierdo y se realiza reseccin del quiste del ovario derecho, eliminando toda la enfermedad visible, sin rotura transoperatoria. El corte con bistur en fro de ambos especmenes extirpados revela un tumor seroso de baja malignidad. El mejor procedimiento para la paciente en este momento es: A) Terminacin del procedimiento y esperar el resultado final del estudio histopatolgico de los tejidos extirpados. B) Histerectoma total abdominal y salpingooforectoma derecha. C) Omentectoma y biopsias peritoneales. D) Omentectoma, biopsias peritoneales, biopsia de ganglios linfticos peritoneales y plvicos. E) Terminacin del procedimiento e inicio de quimioterapia posoperatoria. 87. Una mujer de 65 aos de edad acude por ascitis, mltiples implantes peritoneales y una gran masa abdominoplvica. En la laparotoma se encuentra afeccin del epipln, metstasis esplnicas,

linfadenopata retroperitoneal y masas plvicas bilaterales con afeccin de la cara posterior del recto sigmoides y afeccin de la cara anterior de la vejiga. El tratamiento quirrgico apropiado para esta paciente es: A) Salpingooforectoma bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. B) Histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral seguida por quimioterapia posoperatoria. C) Omentectoma, linfadenectoma retroperitoneal, histerectoma total abdominal, y salpingooforectoma bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. D) Denudamiento peritoneal, esplenectoma, omentectoma completa, linfadenectoma retroperitoneal, histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. E) Reseccin del recto sigmoides con anastomosis terminoterminal, denudamiento peritoneal, esplenectoma, omentectoma completa, linfadenectoma retroperitoneal, histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral, seguida por quimioterapia posoperatoria. 88. Una paciente delgada, de 37 aos de edad se somete a histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral por menometrorragia crnica. El procedimiento dura 2 h. Se utiliza un separador de Balfour durante el transoperatorio para facilitar la exposicin. En el segundo da del posoperatorio la paciente se levanta y cae al piso, la extremidad inferior derecha no soporta peso. Se revisa a la paciente y en la exploracin neurolgica hay ausencia de reflejos osteotendinosos profundos en la extremidad inferior derecha, ausencia de sensibilidad cutnea en las caras interna y anterior del muslo e incapacidad para flexionar la cadera y extender la rodilla. La causa ms probable de esta complicacin posoperatoria es: A) Trombosis venosa profunda. B) Lesin por compresin transoperatoria del nervio femoral. C) Apopleja intraoperatoria. D) Seccin del nervio citico durante la intervencin quirrgica. E) Diabetes no diagnosticada.

Preguntas: 8591

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Preguntas 89 a 91
La enfermera de la sala de labor llama al mdico para valorar el trazo de vigilancia fetal de una paciente. Se trata de una mujer de 24 aos de edad, gesta 1, con embarazo de 40 semanas, que hoy inici con trabajo de parto espontneo. En este momento se le est administrando oxitocina IV (Pitocin). En la gura 4-1 se muestra el trazo de vigilancia fetal. 89. Qu trastorno de la frecuencia cardaca fetal muestra el trazo? A) B) C) D) E) Desaceleraciones tardas. Desaceleraciones tempranas. Desaceleraciones variables. Hiperestimulacin. Taquicardia fetal.

A) B) C) D) E)

Insuficiencia uteroplacentaria. Compresin del cordn umbilical. Compresin de la cabeza fetal. Fiebre materna. Acidosis fetal por contracciones uterinas muy frecuentes.

91. Cul es el tratamiento ms apropiado en este momento? A) Reduccin en la dosis de oxitocina. B) Administracin de oxgeno a 10 L con mascarilla facial. C) Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo. D) Administracin de paracetamol con el fin de reducir la temperatura de la madre. E) Tranquilizacin de la paciente y continuar con el mismo tratamiento.

90. Que trastorno fisiolgico causa esto?

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FIG. 4-1

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FIG. 4-1 (Continuacin)

Respuestas y explicaciones
1. C) La diferencia entre embarazo ectpico, embarazo intrauterino en etapas tempranas o aborto es un dilema comn para los mdicos de las salas de urgencia. La ecografa transabdominal puede identificar un embarazo intrauterino normal cuando las concentraciones de gonadotropina corinica humana (-hCG) se encuentran por arriba de 1 500 mUI/ml. La ecografa transabdominal requiere concentraciones de -hCG de 5 000 a 6 000 mUI/ml antes de que pueda observarse con seguridad el embarazo intrauterino. Si -hCG se encuentra por arriba de 1 500 mUI/ml y el transductor ecogrfico no muestra datos de embarazo intrauterino, entonces la paciente no tiene un embarazo normal nico. Es importante recordar que son necesarias concentraciones de 3 000 mUI/ml para que el transductor vaginal descarte la probabilidad de que la paciente tenga un embarazo gemelar. (Beckmann et al., pp. 192-194). 2. C) Despus de la oclusin tubaria bilateral ocurre embarazo en 1% de los casos. Esto depende del mtodo utilizado y de la experiencia del cirujano. En general, casi 30% de los embarazos despus de oclusin tubaria es ectpico. En una paciente con prueba de embarazo positiva despus de oclusin tubaria bilateral debe pensarse en embarazo ectpico hasta demostrar lo contrario. (Beckmann et al., p. 353). 3. D) Los sndromes de exceso de andrgenos son comunes y se caracterizan por uno ms de los siguientes datos: hirsutismo, acn, aumento de peso o irregularidad menstrual. El sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS) es el trastorno ms comn de exceso de andrgenos. Otros sndromes que a menudo producen signos y sntomas de exceso de andrgenos en adultos incluyen el sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo. La presentacin clsica de un paciente con tumor secretor de andrgenos del ovario o de la glndula suprarrenal se caracteriza por sntomas de inicio rpido. La hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo y los tumores secretores de andrgenos son los nicos trastornos de exceso de andrgenos que suelen ocasionar clitoromegalia. (Beckmann et al., pp. 475-480). 4. B) La enfermedad plvica inflamatoria es la causa ms comn de lesin a las trompas de Falopio. Los dos patgenos ms comunes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Otras causas comunes de dao tubario adquirido incluyen endometriosis, ciruga plvica previa y perforacin apendicular. (Beckmann et al., pp. 500-501). 5. A) Hay varias causas que ocasionan retraso en la pubertad. Las caractersticas comunes del sndrome de Turner incluyen talla corta, infantilismo sexual, trax en embudo, cuello membranoso, paladar alto, aumento del ngulo de los brazos (cbito en valgo), cuarto metacarpiano corto y estras gonadales. El diagnstico de sndrome de Turner se establece con un cariotipo 45, XO. La FSH se encuentra incrementada en el sndrome de Turner, pero no permite la diferenciacin entre las diversas causas de insuficiencia ovrica. (Beckmann et al., p. 458). 6. D) La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprob el uso de anticonceptivos orales como mtodo eficaz para la anticoncepcin poscoital, con frecuencia conocida como anticoncepcin de urgencia. El rgimen ms comn incluye dos a cuatro tabletas de anticonceptivos orales, dependiendo de la dosis de la marca utilizada, con repeticin de la dosis 12 h despus. Los regmenes que contienen slo progestgenos tambin son muy eficaces. El tratamiento que se inicia despus de 72 h del coito sin proteccin se acompaa con una tasa baja de xito. (Beckmann et al., pp. 343-344). 7. B) Los factores de riesgo para osteoporosis posmenopusica incluyen tabaquismo, mujeres delgadas, menopausia precoz (natural o quirrgica), nuliparidad, individuos descendientes del norte de Europa, algunos medicamentos (p. ej., glucocorticoides), consumo intenso de alcohol o cafena, bajo consumo de calcio en la dieta y antecedentes heredofamiliares de osteoporosis. Los cambios en el estilo de vida que suelen recomendarse para prevenir o tratar la osteoporosis incluyen incremento en el consumo de calcio y vitamina D y realizacin de ejercicio (de preferencia con carga de peso). (Beckmann et al., 487-488).
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8. B) El sndrome de McCune-Albright es ocasionado por mutacin de la protena G en la subunidad , que causa actividad estimuladora constitutiva de los tejidos. Los tejidos afectados presentan activacin autnoma. Se han encontrado mutaciones en muchos tejidos entre los que se incluye al ovario, corazn, hgado, hueso, intestino, glndulas suprarrenales y adenomas hipofisiarios. La precocidad sexual, manchas de color caf con leche y lesiones seas qusticas (displasia fibrosa poliostsica) son las manifestaciones clsicas del sndrome de McCune-Albright. (Stenchever, p. 269; Speroff, p. 395). 9. A) El sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS) es el trastorno endocrino ms comn de mujeres en edad frtil. Los sntomas comunes incluyen oligomenorrea o amenorrea, acn, hirsutismo, infertilidad y aumento de peso. Las pruebas utilizadas con frecuencia para apoyar el diagnstico de PCOS incluyen la razn LH/FSH, medicin de testosterona, DHEAS y ecografa plvica. La acantosis nigricans es una lesin cutnea elevada, aterciopelada que suele observarse en la cara posterior del cuello, axila y reas intertriginosas. La acantosis nigricans se relaciona con hiperinsulinismo y es un signo de que la paciente tiene un riesgo significativo de prediabetes y diabetes franca. Hasta 30% de las pacientes con sospecha de PCOS tiene prediabetes y 8% tiene diabetes tipo 2 franca. El sndrome de ovarios poliqusticos es un diagnstico de exclusin y es necesario investigar otros posibles diagnsticos. A causa de la obesidad y de la acantosis nigricans en esta paciente, se recomienda la realizacin de prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h con administracin de 75 g. Otros trastornos que deben incluirse en el diagnstico diferencial en pacientes con PCOS incluyen hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo (con medicin de 17-hidroxiprogesterona en suero), sndrome de Cushing (con medicin de cortisol libre en orina de 24 h o con prueba de supresin de dexametasona por la noche) y enfermedad del tiroides. (Beckmann et al., pp. 475-477). 10. C) La insensibilidad a los andrgenos es un trastorno hereditario consecuencia de la falta de receptores funcionales para andrgenos. La funcin gonadal es la de testculos normales; sin embargo no hay efecto de los rganos efectores por la falta de receptores funcionales. Las

gnadas producen la sustancia inhibidora de los conductos de Mller, que causa regresin de las estructuras derivadas de dichos conductos. La amenorrea primaria es una causa comn de consulta. Las caractersticas sexuales secundarias femeninas aparecen en forma normal y hay genitales externos femeninos. Esto es ocasionado por la ausencia de efectos de los andrgenos endgenos, con la produccin de cantidades pequeas pero adecuadas de estrgenos, sobre todo por la conversin perifrica de la androstenediona. (Stenchever, pp. 1106-1107). 11. A) El dolor plvico agudo puede ser de difcil diagnstico. El abdomen agudo puede ser consecuencia de apendicitis, torsin ovrica, quiste ovrico roto, embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria, absceso diverticular y otras causas. Son comunes los errores diagnsticos en casos de enfermedad plvica inflamatoria, y el diagnstico que con mayor frecuencia se confunde con sta es la apendicitis. En casos en los cuales la causa del abdomen agudo es incierta, est indicada la laparoscopia con fines diagnsticos, y en muchos casos, con fines teraputicos. La resonancia magntica nuclear plvica o las exploraciones seriadas retrasan el diagnstico. En el caso de torsin ovrica o apendicitis son necesarios el diagnstico y tratamiento rpidos para mejorar los resultados. (Beckmann et al., pp. 373-374). 12. E) El sndrome de Kallmann es una anomala gentica por trastornos en la migracin de las neuronas olfatorias y de las neuronas que secretan la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y que no establecen conexiones apropiadas con el encfalo. Suele manifestarse por anosmia (incapacidad para percibir olores), retraso de la pubertad y amenorrea. Por tanto, no hay secrecin de GnRH ni liberacin de FSH y LH hipofisiarias. En ausencia de estimulacin, los ovarios no producen cantidades significativas de estrgenos. Este es un ejemplo de hipogonadismo hipogonadotrpico, tambin conocido como amenorrea hipotalmica. (Stenchever, p. 1106). 13. B) El trmino sndrome de Asherman describe las sinequias (cicatrizacin) de la cavidad uterina despus de una intervencin quirrgica o de la infeccin del endometrio. El sndrome de Asherman se observa despus de ciruga uterina (p. ej., legrado uterino o miomectoma), aborto sptico y otras

Respuestas: 818

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infecciones de la cavidad endometrial. El endometrio daado ocasiona alteracin de la funcin endometrial, con amenorrea, dismenorrea, infertilidad o aborto subsiguiente. Si la cicatrizacin causa obstruccin a la salida del tejido menstrual, puede ocurrir hematometra y dismenorrea. La cicatrizacin grave conduce a obliteracin completa de la cavidad uterina. (Stenchever, pp. 11091110). 14. D) Despus de la ovulacin, ocurre fertilizacin del huevo por el espermatozoide en la trompa de Falopio. Ms tarde el embrin se divide y crece conforme migra a travs de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina. Alrededor del sexto da despus de la ovulacin el embrin se implanta en el endometrio uterino. Ocurre invasin trofoblstica, lo que permite que el embrin se fije al endometrio. Se establece la circulacin uteroplacentaria entre los das 11 y 12 despus de la ovulacin, y en este momento se detecta gonadotropina corinica humana en suero u orina maternos. (Stenchever, pp. 7-9). 15. D) La clasificacin de los factores de riesgo para el embarazo ayuda al mdico y a la paciente a comprender la seguridad del uso de medicamentos durante ste. El resumen de las categoras es el siguiente: categora A: los estudios en seres humanos, con grupo testigo, no muestran riesgo para el feto. Categora B: los estudios de reproduccin en animales no han mostrado riesgos fetales, pero no se cuenta con estudios en seres humanos para valorar el riesgo. Categora C: los estudios de reproduccin en animales han mostrado riesgos para el feto y no se dispone de estudios apropiados en seres humanos. Categora D: existen datos de teratognesis en seres humanos pero en algunos casos los riesgos conocidos pueden ser sobrepasados por los beneficios en situaciones graves, por ejemplo, enfermedades que ponen en riesgo la vida. Categora X: el frmaco nunca debe utilizarse en mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia. (Beckmann et al., p. 96). 16. D) Las anomalas en los conductos de Mller son consecuencia de la falta de fusin apropiada o de la resorcin de los conductos paramesonfricos (de Mller) durante la organognesis. Las anomalas verticales ocurren cuando no hay una canalizacin adecuada de la invaginacin del seno urogenital (que se extiende en direccin

craneal a partir del introito) y de las estructuras derivadas de los conductos de Mller (que se extienden en direccin caudal). Los defectos longitudinales ocurren cuando los dos conductos paramesonfricos no se fusionan en forma apropiada o cuando despus de la fusin, del tejido intermedio no se resorbe en forma completa. El tero didelfo constituye una falta de fusin; la paciente tiene cuello uterino doble y cada cuello uterino est conectado con un asta uterina separada. El tero unicorne se origina por aplasia de uno de los conductos paramesonfricos, de forma que hay un solo cuello uterino que se conecta con un asta uterina. El tero bicorne es consecuencia de la falta de fusin de los conductos paramesonfricos en direccin craneal, con la formacin de un cuello uterino con dos astas uterinas separadas. El tero tabicado ocurre cuando la fusin es completa pero la resorcin del tejido intermedio es incompleta. (Stenchever, pp. 260-264). 17. B) La forma ms comn para calcular la edad gestacional es el ltimo perodo menstrual o, en algunos casos, la fecha de concepcin (si el coito ocurre con poca frecuencia o se utiliza un mtodo para predecir la ovulacin). Durante el primer trimestre, un mdico experto puede calcular en forma razonable la edad gestacional ( dos semanas) en una paciente relativamente delgada y cooperadora por medio de la exploracin plvica, si no se dispone de otros mtodos. La forma ms precisa para calcular o confirmar la edad gestacional es por ecografa obsttrica. En el primer trimestre la ecografa transvaginal calcula con precisin la edad gestacional con un rango de una a dos semanas. En el segundo trimestre la ecografa transabdominal tiene una precisin de dos semanas. Para el tercer trimestre, a causa de la variabilidad normal del crecimiento fetal, la ecografa transabdominal tiene una precisin de dos a tres semanas. Por la misma razn, la altura del fondo uterino es menos precisa conforme avanza el embarazo. Por lo general se considera que hacia las 20 semanas se presentan los movimientos fetales, pero esto es muy variable. (Beckmann et al., pp. 82-84). 18. E) El sndrome de Sheehan describe la lesin de la hipfisis como consecuencia de la hipotensin por hemorragia puerperal. Las manifestaciones clnicas son variables porque la lesin puede afectar uno o ms subtipos celulares hipofisiarios que secretan las hormonas adrenocorticotrpica, del crecimiento, TSH o LH/FSH. Una paciente

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con amenorrea y con antecedente de sndrome de Sheehan no tendr clulas productoras de gonadotropinas hipofisiarias funcionales, y por tanto la administracin de GnRH con bomba o de citrato de clomifeno no ser de utilidad porque depende de la presencia de una hipfisis funcional. La mejor opcin teraputica es la administracin de gonadotropinas (LH y FSH). (Stenchever, p. 1116). 19. C) Hay varios tratamientos mdicos eficaces para el dolor por endometriosis. Estos incluyen los agonistas de GnRH, danazol, progestgenos y anticonceptivos orales. La menopausia quirrgica evita el uso de agonistas o antagonistas de GnRH porque para que estos medicamentos sean eficaces deben causar supresin de la funcin ovrica. La administracin de estrgenos sin oposicin est contraindicada en estos pacientes por sus efectos estimuladores sobre la endometriosis residual. El tamoxifeno no ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la endometriosis. Los progestgenos son eficaces para mejorar los sntomas de endometriosis por sus efectos atrficos. (Stenchever, pp. 542-552). 20. E) La fase ltea del ciclo menstrual, definida como la aparicin del pico de LH y que concluye con la menstruacin, por lo general tiene una duracin fija de 14 dos das. Por tanto, la duracin de la fase folicular puede calcularse con precisin al restar 14 das a la duracin total del ciclo. En este caso, la duracin de la fase folicular es de 34 - 14 = 20 das. (Beckmann et al., pp. 444-454). 21. C) Es de esperarse que una paciente que sufre anovulacin por sndrome de ovarios poliqusticos tenga una produccin normal de estrgenos. Sin embargo, sin la formacin de cuerpo lteo despus de la ovulacin no hay una produccin significativa de progesterona. No es de esperarse que la administracin de progestgenos a esta paciente induzca hemorragia menstrual. Por el contrario, la interrupcin de los progestgenos podra iniciar la hemorragia menstrual. (Beckmann et al., p. 467). 22. D) En ginecologa el nervio obturador (L2-L4) es el nervio lesionado con mayor frecuencia durante la ciruga retroperitoneal por cnceres ginecolgicos. En este caso, la diseccin de los ganglios linfticos plvicos por cncer endometrial implica la diseccin retroperitoneal en la fosa obturatriz

para extirpar los ganglios linfticos obturatrices. El tejido ganglionar de la fosa obturatriz dificulta la identificacin del nervio homnimo y predispone a la lesin. En el posoperatorio, las pacientes con lesin del nervio obturatriz por lo general manifiestan prdida sensorial de la cara superointerna del muslo, con debilidad motora en los msculos aductores de la cadera. Si se identifica una lesin del nervio obturatriz durante la intervencin quirrgica, se recomienda la reparacin inmediata. Sin embargo, cuando se identifica en el posoperatorio, como en este caso, el tratamiento incluye fisioterapia con estimulacin elctrica, biorretroalimentacin con electromiografa y ejercicio. La lesin del nervio obturatriz es un trastorno muy susceptible de tratamiento y por lo general despus de la fisioterapia se obtiene la recuperacin completa de la fuerza motora. El nervio femoral es la estructura nerviosa lesionada con mayor frecuencia al momento de los procedimientos quirrgicos ginecolgicos y suele lesionarse durante la laparotoma por la colocacin inapropiada de los separadores quirrgicos. Cuando las ramas del separador se colocan demasiado profundas sobre la cara externa de la pelvis, sobre el msculo del psoas, pueden comprimir dicho msculo y al nervio femoral que transcurre por dentro del mismo. Los pacientes con lesin del nervio femoral manifiestan disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para elevar la pierna en extensin, flexionar la cadera o extender la rodilla. Tambin puede haber prdida de la sensibilidad cutnea sobre la cara anterior e interna del muslo y pantorrilla. El nervio genitofemoral (L1, L2) transcurre sobre la superficie ventral del msculo psoas, por fuera de la arteria ilaca externa. Es ms probable su lesin durante la extirpacin de una masa plvica grande, adherida a la pared plvica o durante la extirpacin de los ganglios linfticos ilacos externos. Cuando sea factible debe aislarse el nervio, evitando su lesin. Sin embargo, si se extirpa o se daa, las pacientes manifiestan parestesias ipsolaterales en el monte de Venus, labios mayores y piel que cubre el tringulo femoral. Este nervio transporta informacin sensorial nicamente, y por tanto no ocasiona trastornos en la funcin motora. El nervio pudendo (S2-S4) nicamente conduce informacin sensorial. La lesin al nervio pudendo ocasiona prdida de la sensibilidad en el perineo. Este es el nervio bloqueado por los

Respuestas: 1923

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obstetras durante el bloqueo pudendo en la etapa activa del trabajo de parto para proporcionar analgesia durante el parto vaginal. La lesin al nervio pudendo durante la intervencin quirrgica vaginal ocurre en asociacin con la fijacin del ligamento sacroespinoso durante la ciruga de prolapso de la bveda vaginal. El cirujano puede incluir el nervio pudendo en la sutura utilizada para fijar el vrtice vaginal a los ligamentos sacroespinosos. En el posoperatorio las pacientes pueden referir dolor en las nalgas y parestesias perineales. El nervio peroneo comn es el que con mayor frecuencia sufre lesin en las extremidades inferiores. Las ramas del nervio peroneo procedentes del nervio tibial posterior (que se ramifican al nivel de la fosa popltea), que a su vez es rama del nervio citico, transcurren superficialmente por fuera de la cabeza del peron y hacia abajo en el borde externo de la pantorrilla. Este nervio puede sufrir compresin cuando las pacientes se colocan en forma inapropiada en posicin de litotoma en los estribos. La compresin del nervio peroneo ocurre con mayor frecuencia al nivel de la cabeza externa del peron y causa pie cado y parestesias en la porcin inferoexterna de las extremidades inferiores. (Irving W, Anderson W, Taylor P, Rice L. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 23. C) La incidencia de formacin de linfoquiste despus de la histerectoma radical y linfadenectoma plvica es de hasta 30%, pero slo 5% de dichos quistes es sintomtico. Los factores de riesgo para la formacin de un linfoquiste incluyen linfadenectoma, radioterapia, metstasis a ganglios linfticos y cierre del peritoneo plvico. Desde el punto de vista quirrgico, el cierre del peritoneo plvico atrapa el lquido linftico en el espacio retroperitoneal y evita su absorcin a travs del peritoneo. La mayor parte de los linfoquistes es pequea, asintomtica y de poca importancia clnica. Los linfoquistes grandes pueden producir consecuencias graves entre las que se encuentran obstruccin venosa con trombosis venosa profunda, obstruccin de urteres, edema de piernas y dolor. Los linfoquistes bilaterales pueden causar insuficiencia renal crnica obstructiva. El diagnstico se hace con mayor facilidad y precisin por medio de ecografa plvica. Los linfoquistes plvicos sintomticos o grandes casi siempre pueden tratarse con drenaje percutneo con la colocacin de un catter de cola de cochino bajo gua con CT o ecografa.

En el diagnstico diferencial de esta paciente debe incluirse la trombosis venosa profunda plvica despus de ciruga ginecolgica. Por lo comn este trastorno cursa asintomtico, pero la aparicin de edema de miembros inferiores, dolor espontneo o con la compresin de las pantorrillas, del hueco poplteo o del tringulo inguinal surge la sospecha clnica. El eritema y la fiebre son poco comunes. La trombosis venosa profunda plvica es poco comn cuando se compara con la trombosis venosa profunda ms distal en el sistema venoso de las extremidades inferiores. Las mujeres con trombosis venosa profunda plvica no tienen los sntomas clsicos relacionados con la trombosis de las venas de la pantorrilla. La prueba diagnstica es la ecografa venosa dplex de las extremidades inferiores. En ausencia de fiebre, de leucocitosis o de datos de infeccin bacteriana en la estructura qustica observada en la ecografa plvica, no puede confirmarse el diagnstico de absceso plvico. Por lo comn este trastorno se manifiesta en los primeros siete a 14 das despus de la intervencin quirrgica. Los sntomas principales incluyen fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor abdominal y plvico, malestar general, leo y quiz una masa mal definida. La CT o ecografa confirman el diagnstico. Es poco probable que esta paciente tenga un quiste de ovario porque fue sometida a reseccin de ovarios y porque la aparicin del quiste fue demasiado rpida despus de la intervencin quirrgica. En ocasiones las pacientes pueden tener sndrome de ovario residual, cuando los ovarios fueron extirpados hace mucho tiempo, pero se dej en forma accidental durante la operacin una porcin residual de ovario. Las mujeres con este sndrome desarrollan sntomas de masas ovricas benignas o malignas en el tejido ovrico residual. En ausencia de fiebre, leucocitosis o sntomas gastrointestinales, no puede confirmarse el diagnstico de absceso diverticular. La diverticulitis es una enfermedad de personas mayores de 50 aos. Los divertculos del colon son herniaciones de la mucosa y la diverticulitis consiste en la inflamacin alrededor del saco diverticular. La diverticulitis colnica aguda se caracteriza por fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, datos de irritacin peritoneal y leucocitosis. El tacto rectal revela masas. La inflamacin a menudo es precedida por estreimiento. La inflamacin debilita la pared del colon y puede ocurrir perforacin del saco diverticular. Si la perforacin

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4: Ginecologa y obstetricia

queda contenida por el epipln u otras estructuras cercanas se forma un absceso. El tratamiento de la diverticulitis incluye reposo intestinal, hidratacin intravenosa y administracin de antibiticos de amplio espectro. El tratamiento de los abscesos diverticulares incluye antibiticos por va intravenosa con actividad contra bacterias gramnegativas anaerobias, seguido de drenaje quirrgico o reseccin. (Gynecologic Cancer Surgery by Morrow and Curtin. Churchill Livingstone Inc. 1996; Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th ed., 1649). 24. A) 25. C)

4th ed., American College of obstetricians and Gynecologists, 2001). 26. E) 27. B)

Explicacin de las preguntas 26 y 27


La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se encuentra con frecuencia en mujeres con antecedente de displasia del cuello uterino. Aunque la etiologa de VAIN no se ha aclarado por completo, al igual que la neoplasia intraepitelial cervicouterina se cree que el agente carcingeno es el virus del papiloma humano (HPV). As, cuando la citologa vaginal es anormal la valoracin es muy similar a la del Papanicolaou anormal. Es importante valorar el grado histolgico y la extensin de la lesin. Para llevar a cabo esto, el siguiente paso en el tratamiento es la valoracin colposcpica amplia de toda la vagina, en especial porque muchos pacientes tienen enfermedad multifocal. Durante la colposcopia es til la aplicacin de cido actico (al 4%). El espejo vaginal debe insertarse por completo para visualizar la porcin superior de la vagina y despus se retira con lentitud al tiempo que se gira, lo que permite la inspeccin de la totalidad de la mucosa vaginal. La mayor parte de las lesiones vaginales no es visible a simple vista. Sin embargo en ocasiones es posible observar elevaciones blanquecinas del epitelio. Si una lesin es visible, entonces est indicado realizar biopsia directa de la lesin para confirmar el diagnstico. En presencia de citologa vaginal con datos de alta malignidad, la repeticin del estudio citolgico en seis meses y la observacin no son opciones teraputicas viables, dada la preocupacin por la presencia de carcinoma in situ o de carcinoma invasor de la vagina. Es poco probable que las biopsias vaginales al azar sean de utilidad porque la mayor parte de ellas no incluye el rea afectada y conduce a resultados negativos falsos. El uso de la crema vaginal con estrgenos se reserva para casos en los que no hay sospecha de invasin, y cuando la exploracin es compatible con atrofia vaginal, en mujeres posmenopusica y cuando el estudio citolgico es compatible con VAIN de baja malignidad. En tal situacin, la atrofia vaginal puede ocasionar datos atpicos en el estudio citolgico. El tratamiento con crema vaginal de estrgenos despus de citologas vaginales repetidas a menudo da

Explicacin de las preguntas 24 y 25


Una mujer con cncer cervicouterino avanzado puede acudir a la sala de urgencia con hemorragia transvaginal intensa. A menudo la hemorragia puede controlarse por 24 h al taponar la vagina con compresas empapadas en solucin de Monsel. La paciente se mantiene en reposo en cama y las compresas se cambian cada 24 h. Si el taponamiento de la vagina no controla la hemorragia, entonces est indicada la radioterapia urgente si la paciente no ha recibido con anterioridad radiacin. La hemorragia suele controlarse en 24 a 48 h despus del tratamiento inicial con haz externo. Si la radioterapia falla, la siguiente opcin teraputica es la embolizacin arterial de las arterias uterinas o hipogstricas. Sin embargo, esta tcnica puede ocasionar hipoxia del tumor y disminuir la sensibilidad de ste a la radiacin. La arteriografa con embolizacin quiz permita visualizar el vaso hemorrgico con embolizacin directa del vaso afectado. La embolizacin arterial tiene varios riesgos, entre los que se incluyen infarto del tejido distal, infeccin y trombosis de la arteria femoral. Si la embolizacin no est disponible o no tiene xito, la opcin es la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. En esta paciente el tratamiento quirrgico con histerectoma radical no es apropiado porque la enfermedad se ha diseminado ms all del cuello uterino. Este procedimiento podra ocasionar la seccin a travs del tumor y dar origen a complicaciones hemorrgicas adicionales. La paciente tiene un tumor en etapa IIIB y el mejor tratamiento es la quimiorradioterapia. (Prolog, Gynecologic Oncology and Surgery,

Respuestas: 2429

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lugar a la resolucin de la atrofia y de los estudios citolgicos anormales. Los estrgenos no son el tratamiento para VAIN 3 o para VAIN de alta malignidad. Los tratamientos aceptables para VAIN incluyen ablacin local o vaginectoma parcial, ablacin con lser, 5-fluorouracilo, crema de estrgenos y vaginectoma total. Antes de tomar la decisin con respecto a un tratamiento deben tenerse en consideracin varios factores, lo que incluye la edad y estado hormonal de la paciente, grado de la lesin, presencia o sospecha de invasin, ubicacin y extensin de la lesin, y saber si es multifocal. En este caso, la paciente tiene 42 aos de edad, es premenopusica y tiene una lesin de alta malignidad que hace sospechar una lesin invasora relativamente pequea y localizada. Por tanto, la ablacin local amplia es la mejor opcin teraputica. La aplicacin de lser y 5-FU (procedimientos de obliteracin) debe evitarse en presencia de invasin o sospecha de la misma. Si es posible descartar la invasin, entonces son opciones teraputicas razonables. El tratamiento con estrgenos no es una opcin para esta paciente porque la lesin es de alta malignidad, se encuentra en la premenopausia y no hay datos de atrofia. Los estrgenos se reservan para mujeres posmenopusicas con atrofia vaginal y VAIN de baja malignidad sin manifestaciones de invasin. Por ltimo, la vaginectoma total se reserva para lesiones muy grandes, multifocales que afectan la totalidad de la mucosa vaginal, cuando se sospecha invasin o cuando fracasan otras modalidades de tratamiento. En esta mujer joven, premenopusica, con vida sexual activa y una lesin localizada, la vaginectoma total es un tratamiento demasiado agresivo para su enfermedad. (Wright VC, Chapman W. Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, y management. Semin Surg Oncol 1992; 8: 180; Wharton JT, Tortolero-Luna G, Linares AC, et al. Vaginal Intraepithelial neoplasia and vaginal cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:325). 28. D) La hemorragia transvaginal en una mujer posmenopusica puede tener diversos orgenes, lo que incluye plipos endometriales, hiperplasia endometrial, atrofia del endometrio, miomas submucosos o cncer endometrial, por mencionar algunos. En este grupo de mujeres debe descartarse cncer endometrial. Esta mujer necesita estudio de Papanicolaou como parte de su valoracin ginecolgica sistemtica, pero este estudio

es inadecuado para descartar el diagnstico de cncer endometrial. El legrado endocervicouterino es la obtencin de una muestra del conducto endocervicouterino no del endometrio y no es un estudio adecuado para descartar cncer endometrial. Este estudio con mayor frecuencia se utiliza para la valoracin diagnstica de la displasia del cuello uterino con el fin de valorar la extensin de la lesin hacia el conducto cervicouterino. El engrosamiento del endometrio en la ecografa plvica ayuda a establecer el diagnstico de anomalas endometriales, pero la ecografa, en s misma, no es diagnstica de cncer endometrial. El engrosamiento del endometrio en la ecografa puede ser consecuencia de mioma submucoso, hiperplasia, plipos o cncer endometriales. La dilatacin y legrado es un procedimiento quirrgico ambulatorio que implica la dilatacin del cuello uterino y la obtencin de numerosas muestras del endometrio con una legra. Con este procedimiento se obtienen cantidades adecuadas de tejido endometrial para obtener un diagnstico histolgico. En general, este procedimiento se reserva para pacientes en las cuales la biopsia endometrial no fue exitosa o para pacientes con sntomas continuos con resultados negativos en las biopsias endometriales. La biopsia endometrial es un procedimiento sencillo de consultorio para obtener muestras de tejido endometrial y tiene una precisin cercana a 95%. As, es el mtodo preferido para obtener muestras del endometrio con el fin de descartar cncer endometrial. (Good AE. Diagnostic options for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo Clin Proc 1997;72:345-349). 29. C) Las pautas actuales del American College of Obstetricians and Gynecologists para mujeres que reciben tamoxifeno por cncer endometrial establecen que no deben realizarse pruebas de deteccin, excepto el examen ginecolgico anual en mujeres asintomticas. En mujeres sintomticas con hemorragia transvaginal que reciben tratamiento con tamoxifeno se recomienda la biopsia endometrial. El tamoxifeno afecta directamente al endometrio, y en 75% de las mujeres asintomticas la ecografa plvica revela engrosamiento de ste. Los cambios ms comunes del endometrio incluyen dilatacin glandular qustica, edema del estroma, hiperplasia endometrial y plipos. Casi 20 a 30% de las mujeres desarrolla plipos endometriales y endocervicouterinos benignos. Las mujeres que reciben tamoxifeno tienen un incremento de dos a tres veces en el riesgo de

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cncer endometrial. Dada la alta tasa de cambios benignos en el endometrio de mujeres que toman tamoxifeno, se disminuye drsticamente la utilidad de la ecografa transvaginal y de la biopsia endometrial. En mujeres que toman tamoxifeno, la ecografa tiene un valor predictivo positivo de slo 9%. No obstante, el valor predictivo negativo es de 99%, lo que significa que si la ecografa es normal, existe una certeza de 99% de que no hay enfermedad. La CT en general es menos eficaz que la ecografa para valorar la cavidad endometrial y no se recomienda como mtodo de deteccin. La histeroscopia permite la visualizacin directa con toma de biopsia dirigida del endometrio anormal. De nuevo, la mayor parte de las lesiones en mujeres que reciben tamoxifeno es benigna y podran realizarse un gran nmero de biopsias con la deteccin de muy pocos cnceres. As, no es un procedimiento rentable y tiene poca utilidad diagnstica en este grupo de mujeres. Tambin, existe cierta controversia con respecto a que la histeroscopia en presencia de cncer endometrial incrementa el riesgo de citologas positivas y conduce a la siembra de clulas cancerosas del endometrio en la cavidad peritoneal, por la salida de clulas del endometrio a travs de las trompas de Falopio, hacia la cavidad abdominal. (Barakat RR. Tamoxifen and the endometrium. Cancer Treat Res 1998;94:195-207). 30. E) Las mujeres con cncer de colon hereditario no poliposo (HNPCC), conocido como sndrome de Lynch II tienen un riesgo de por vida de 20 a 40% de cncer endometrial. Estas mujeres tienden a tener cncer endometrial a edades ms tempranas (46 aos en promedio) en comparacin con la poblacin general (63 aos en promedio). Estas mujeres tambin se encuentran en riesgo de carcinomas de ovario, mama, estmago, intestino delgado, pncreas, vas biliares y tumores de clulas transicionales de las vas urinarias. Por el alto riesgo de cncer endometrial y ovrico en estas pacientes, se ofrece la histerectoma profilctica con salpingooforectoma bilateral a mujeres con este sndrome una vez que han satisfecho sus deseos reproductivos. (Vasen HFA, Wijmen JT, Menko FH et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996;110:1020). 31. C) Cuando en la exploracin fsica se observa una lesin macroscpica, se realiza de inmediato biopsia de las lesiones del cuello uterino. Para

lesiones ms pequeas, menos evidentes, la colposcopia puede ser de utilidad para establecer la mejor rea para tomar la biopsia, pero no siempre es necesaria en lesiones grandes, evidentes. El estudio de Papanicolaou puede realizarse, pero no es fiable como mtodo de deteccin de cncer cervicouterino invasor. La biopsia con cono cervicouterino no est indicada en este momento, en particular porque el diagnstico puede establecerse con mtodos menos invasores como la biopsia realizada en el consultorio. Si se realiza una biopsia por cono y el cncer es invasor o tiene una extensin ms amplia de lo que originalmente se pensaba, el procedimiento puede afectar la capacidad del onclogo para realizar una histerectoma radical o bien, puede alterar la eficacia de la braquiterapia vaginal. Por ltimo, en esta paciente no est indicado el uso de cremas vaginales con metronidazol, porque no hay datos de infeccin vaginal. (Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract: symptoms and signs. En: Berek, JS. (ed). Novaks Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins, 1996:331-397). 32. C) 33. D) 34. E)

Explicacin de las preguntas 32 a 34


Las pautas actuales de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) indican que el tratamiento de una lesin intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HGSIL) detectada con Papanicolaou es la colposcopia con toma directa de biopsia, cuando se observa la lesin. La realizacin anual programada de estudio de Papanicolaou es una opcin inaceptable para esta paciente por el incremento en el riesgo de desarrollar cncer cervicouterino. Las biopsias al azar tienen una tasa alta de negativos falsos si no hay lesiones visibles para tomar biopsia, y por tanto no son de utilidad. El estudio de Papanicolaou es una prueba de deteccin realizada en el cuello uterino, no en el endometrio. No hay razn para sospechar que esta paciente tiene enfermedad endometrial, y por tanto no est indicado realizar biopsia endometrial. No se recomienda realizar pruebas para HPV cuando el estudio de Papanicolaou reporta lesiones de alta malignidad. Todos los estudios de Papanicolaou que reportan

Respuestas: 3036

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lesiones de alta malignidad requieren estudio adicional con colposcopia sin importar el estado de infeccin por virus del papiloma humano. Si la colposcopia no es satisfactoria, lo que significa que no se identific lesin alguna, y no se visualiza por completo la zona de transformacin o no se identifica la totalidad de la lesin, entonces est indicado un procedimiento diagnstico de ablacin. Sera apropiado realizar un procedimiento de ablacin electroquirrgica con asa (LEEP). No obstante, si la sospecha de cncer es elevada, los bordes cauterizados del procedimiento LEEP pueden dificultar la valoracin histopatolgica de una pieza con mrgenes positivos. La conizacin cervicouterina con bistur en fro puede realizarse en la sala de operaciones como ciruga ambulatoria y proporciona una mejor muestra de tejido para valoracin histopatolgica. En este caso la ecografa vaginal, dilatacin y legrado y el legrado endometrial son opciones inapropiadas porque no valoran en forma precisa el cuello uterino, que es el sitio principal de preocupacin. (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [ASCCP], 2002). Por definicin, esta paciente tiene un cncer cervicouterino microinvasor. En Estados Unidos casi 10 a 15% de las pacientes con cncer cervicouterino en etapa I tiene carcinoma microinvasor. ste se define como un cncer en etapa IA con invasin limitada a una profundidad de 5 mm con extensin lateral que no exceda 7 mm. La etapa IA se divide a su vez en etapa IA1 con invasin del estroma de menos 3 mm y etapa IA2 con invasin de 3 a 5 mm de profundidad. Las pacientes jvenes con carcinoma epidermoide microinvasor del cuello uterino que desean embarazarse a futuro deben tratarse nicamente con conizacin, en el caso que cumplan con criterios estrictos. La muestra del cono debe ser extirpada en forma apropiada y despus ser valorada por un patlogo experto. El tumor debe satisfacer los criterios para enfermedad en etapa IA1 con invasin menor de 3 mm y con extensin lateral menor de 7 mm. Los mrgenes del cono deben ser negativos, y no debe haber invasin al espacio linfovascular. Las pacientes en etapa IA1 que no desean procrear a futuro deben ser tratadas con histerectoma simple. As, las opciones restantes entre los que se incluye radiacin, histerectoma simple o radical con linfadenectoma plvica o traquelectoma radical son un tratamiento excesivo para esta paciente y dichos procedimientos no preservaran su fertilidad. (Winter R. Conservative surgery

for microinvasive carcinoma of the cervix. J. Obstet Gynaecol Res 1998;24:433-436). 35. E) La paciente ya fue sometida a histerectoma por una enfermedad benigna y no es necesario realizar estudios de Papanicolaou, porque se encuentra en una relacin mongama y no tiene factores de riesgo para displasia cervicouterina. La incidencia de displasia vaginal despus de histerectoma por una enfermedad benigna es cercana a 0.13%. El carcinoma invasor de la vagina es poco comn y no es rentable realizar estudios de deteccin para este cncer. No obstante, las mujeres que han sido sometidas a histerectoma por displasia cervicouterina o cncer se encuentran en alto riesgo de displasia vaginal y debe continuarse con estudios de Papanicolaou vaginales. Tambin es razonable reiniciar la deteccin con estudios de Papanicolaou en mujeres que fueron sometidas a histerectoma por enfermedades benignas si tienen nuevas parejas sexuales o nuevos factores de riesgo. La prueba de Papanicolaou est indicada si la paciente acude con manchado o hemorragia transvaginal. (McIntosh DG. Pap smear screening after hysterectomy. Compr Ther 1998;24:14-18). 36. B) El tratamiento de sustitucin con estrgenos en mujeres tratadas con anterioridad por cncer endometrial constituye un cambio reciente en la prctica de la ginecologa. Para muchas mujeres, la mejora de calidad de vida y la reduccin en el riesgo de osteoporosis sobrepasa los posibles riesgos de estimular el crecimiento de un tumor. La mayora de las pacientes se diagnostica en etapas tempranas con cncer endometrial y se tratan en forma exitosa con intervencin quirrgica. Como consecuencia, se ha revisado la razn de riesgo/beneficio del tratamiento de sustitucin con estrgenos en estas mujeres. En una encuesta reciente de la Society of Gynecologic Oncologists, 83% de los mdicos que respondieron aprob el tratamiento de sustitucin con estrgenos en cncer endometrial etapa I, grado 1. La informacin con respecto al tratamiento de sustitucin con estrgenos en mujeres con cncer endometrial se limita sobre todo a estudios retrospectivos. Tres estudios retrospectivos concluyeron que el tratamiento de sustitucin hormonal no tiene efectos nocivos en las pacientes despus del tratamiento por cncer endometrial. En estas pacientes no existen datos sobre los que se basen las recomendaciones con respecto al tratamiento de sustitucin con estrgenos. La decisin debe incluir informacin amplia con respecto a los

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4: Ginecologa y obstetricia

riesgos y beneficios para las pacientes e individualizar el tratamiento para cada una, tomando en consideracin la etapa, grado y tipo histolgico del tumor y los sntomas de hipoestrogenismo, as como factores de riesgo para osteoporosis. No est claro cul es el mtodo adecuado para la administracin de estrgenos. Algunas pacientes podran preferir el uso de productos ms naturales como la soya, aunque el alivio de los sntomas con soya vara en forma considerable. Otras pacientes pueden referir sobre todo resequedad vaginal y el uso de una crema con estrgenos podra ser ms apropiado. Tampoco est claro el beneficio de aadir progesterona y administrar a las pacientes tratamiento de sustitucin hormonal combinado. (ACOG Committee Opinion. Estrogen replacement therapy and endometrial cancer. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1993). 37. C) 38. E)

como miomas uterinos. (Stovall TG et al. GnRH agonist and iron versus placebo in anemia patient before surgery for leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71). 39. B) 40. C)

Explicacin de las preguntas 39 y 40


En casi 30% de los pacientes ocurre obstruccin urinaria anatmica cuando hay prolapso de rganos plvicos ms all del nivel del himen. Con el paso del tiempo la estasis urinaria por obstruccin puede dar origen a infeccin de vas urinarias (y no lo contrario). La hipocontractilidad del msculo detrusor (no la actividad excesiva) es otra secuela a largo plazo de la retencin urinaria crnica, lo que empeora por la lesin de las uniones postsinpticas parasimpticas a causa de la distensin de la pared vesical. La menopausia aislada no es un factor de riesgo para retencin urinaria y es poco probable un tumor de la mdula espinal en esta paciente sin sntomas neurolgicos especficos o datos en la exploracin fsica. La paciente se encuentra en riesgo de infeccin de vas urinarias por la estasis urinaria. Si no recibe tratamiento, podra desarrollar uropata obstructiva, pielonefritis o ambas. La intervencin quirrgica es una opcin, pero no sin antes considerar las opciones no quirrgicas como el uso de pesarios, limpieza intermitente, cateterismo vesical por la propia paciente (si persisten problemas). En casos de retencin crnica de orina, los estudios radiolgicos de imagen son de utilidad para valorar la obstruccin de las vas urinarias superiores (es decir, hidronefrosis). La oxibutinina no es un tratamiento apropiado, porque podra participar en la retencin urinaria. Los estudios urodinmicos podran ser beneficiosos en el futuro para valorar la causa exacta de la retencin urinaria (obstruccin por prolapso, insuficiencia crnica del msculo detrusor o vejiga neurgena), pero no son la primera opcin. (Weinberger M. Differential diagnosis of urinary incontinence. En: Ostergards urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 64-65; Coates KW et al., Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urolo 1997;80:217). 41. D) 42. C)

Explicacin de las preguntas 37 y 38


La ecografa plvica es la prueba menos invasora y ms rentable para el diagnstico de miomas uterinos. La resonancia magntica nuclear es til pero no siempre se encuentra fcilmente disponible y es mucho ms costosa. Las radiografas simples no son beneficiosas y la laparoscopia realizada en el consultorio es imprctica y potencialmente nociva por el supuesto tamao del tero. La histerosalpingografa tal vez muestre nicamente un defecto de llenado en la cavidad uterina y pase por alto miomas intramurales o subserosos. (Buttram VD and Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-445). En el tratamiento preoperatorio de los miomas uterinos se han utilizado ampliamente agonistas de GnRH, los cuales inducen amenorrea, lo que mejora los parmetros hematolgicos y disminuye el volumen del tero. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de utilidad para reducir la hemorragia en algunas pacientes con miomatosis, pero no se ha demostrado en forma fiable que disminuyan el tamao de los miomas. Los frmacos restantes (anticonceptivos orales, progesterona y narcticos) no tienen estos efectos que por lo general no son eficaces en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional causada por lesiones anatmicas

Respuestas: 3746

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Explicacin de las preguntas 41 y 42


La paciente tiene datos de abdomen agudo y es necesaria la intervencin quirrgica. Adems, la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales, como estudios radiolgicos o exmenes de laboratorio, no alteran el tratamiento en este momento. Si bien algunas pacientes con dolor plvico crnico tienen antecedente de abuso fsico o sexual, la valoracin de estos aspectos en un caso de urgencia no es la prioridad inicial. La torsin ovrica puede ser difcil de diagnosticar, pero la paciente tiene signos clsicos de dolor plvico intermitente y un quiste ovrico con componente slido. El incremento de 8 mm en el tamao del ovario tal vez sea ocasionado por congestin vascular por oclusin de la irrigacin sangunea. Es ms probable que la intervencin precoz permita salvar tejido viable antes del inicio de la necrosis hstica irreversible. La ausencia de fiebre o de otros sntomas gastrointestinales, junto con la presencia de una masa en el cuadrante inferior izquierdo en la ecografa hace poco probable el diagnstico de apendicitis o pancreatitis. La prueba de embarazo fue negativa lo cual por lo general excluye el diagnstico de embarazo ectpico. (Corfman RS, Davis J Bryant BJ. Ovarian Surgery. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 676-677). 43. C) 44. E)

considerarse el tratamiento emprico para enfermedad plvica inflamatoria en mujeres jvenes con vida sexual activa u otras mujeres en riesgo para enfermedades de transmisin sexual, si hay dolor a la movilizacin del tero, anexos o del cuello uterino y no se identifican otras causas de enfermedad. Criterios adicionales que apoyan el diagnstico de enfermedad plvica inflamatoria incluyen temperatura mayor de 38.3C, secrecin cervicouterina o vaginal mucopurulenta, presencia de leucocitos en las preparaciones en fresco de secreciones vaginales, aumento en la tasa de eritrosedimentacin, aumento en las concentraciones de protena C reactiva y al documentar infeccin por gonorrea o Chlamydia. El tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria debe tener amplio espectro para gonorrea, Chlamydia, anaerobios, gramnegativos y estreptococos. El tratamiento inicia tan pronto como se establece el diagnstico presuncional. Se valora la hospitalizacin cuando no puede excluirse una urgencia quirrgica (p. ej., apendicitis), la paciente se encuentra embarazada, no tolera o no responde al tratamiento ambulatorio, pacientes con enfermedad grave (nuseas, vmito y fiebre elevada) o si la paciente tiene absceso tuboovrico. Las parejas sexuales de mujeres con enfermedad plvica inflamatoria deben ser valoradas y recibir tratamiento apropiado. (www.cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm). 45. A) El interrogatorio es decisivo para la valoracin y tratamiento de las enfermedades vulvares. La paciente ha estado expuesta a varios medicamentos tpicos, y por tanto es probable que padezca dermatitis de contacto de la vulva. No se observan hifas en la preparacin en fresco y aparentemente no hay secrecin vaginal anormal y por tanto es poco probable el diagnstico de infeccin por Candida. La paciente es obesa y no se encuentra en el rango de edad para la menopausia, por lo que es poco probable que se encuentren datos de atrofia. La preparacin en fresco demostr la presencia de clulas gua que establecen el diagnstico de vaginosis bacteriana. (Stenchever, pp. 487-488). 46. E) La aglutinacin labial es un diagnstico clnico de alta prevalencia que ocurre en mujeres en edad peditrica y de edad avanzada. Se evitan las manipulaciones forzadas de la regin genital, porque el trastorno responde con facilidad al tratamiento tpico con estrgenos. (Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol 2002;187(2):327-331).

Explicacin de las preguntas 43 y 44


La enfermedad plvica inflamatoria consiste en una amplia gama de trastornos inflamatorios de la porcin superior del aparato reproductor femenino. Incluye endometritis, salpingitis, absceso tuboovrico y pelviperitonitis. A menudo hay infeccin por bacterias de transmisin sexual como Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, pero tambin se asocian a la enfermedad plvica inflamatoria otras bacterias como la flora vaginal, lo que incluye anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El diagnstico clnico de esta entidad puede ser difcil e impreciso. Hay una amplia gama de variaciones en los signos y sntomas, y en muchas mujeres hay sntomas leves o muy sutiles. Por la dificultad para establecer el diagnstico y el posible dao a la salud reproductiva, incluso con enfermedad plvica inflamatoria leve, se debe mantener un bajo umbral para el diagnstico. Debe

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4: Ginecologa y obstetricia

47. A) 48. D) 49. C)

Explicacin de las preguntas 47 a 49


Esta paciente satisface los criterios para el diagnstico de osteoporosis, porque la calificacin T se encuentra por debajo de -2.5 desviaciones estndar. Una calificacin T indica el nmero de desviaciones estndar por arriba o por abajo de la masa sea mxima promedio en adultos jvenes, sanos, del mismo gnero. Se ha demostrado que el tratamiento con bifosfonatos reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta 50% de las mujeres con osteoporosis documentada. El tratamiento con GnRH y la interrupcin de la administracin de vitamina D empeorara la densidad sea de esta paciente. Aunque la testosterona puede detener la prdida adicional de tejido seo, los efectos secundarios del medicamento son demasiado grandes en comparacin con los beneficios potenciales. (Schnitzer T et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging (Milano) 2000;12:1-12). Las mujeres con osteoporosis por lo general tienen concentraciones normales de calcio srico. En la osteoporosis premenopusica o en casos ms graves de fracturas o prdida de tejido seo, debe tenerse en consideracin la presencia de enfermedad sea metablica. En el hiperparatiroidismo la concentracin srica se encuentra elevada. En casos de insuficiencia renal y en la osteomalacia el calcio srico se encuentra en concentraciones bajas. En pacientes con enfermedad de Paget las concentraciones de calcio son normales y hay elevacin de la fosfatasa alcalina. (Barbieri RL, Osteoporosis, ACOG Educational Bulletin No. 246, April 1998). El uso de tabaco, los antecedentes heredofamiliares de madre o abuela materna con fracturas de cadera, el estado posmenopusico sin tratamiento de sustitucin con estrgenos, los problemas visuales y el ndice de masa corporal menor de 23 son factores de riesgo para las fracturas. Un ndice de masa corporal mayor de 23 no constituye un factor que incremente el riesgo de fractura. (Ullom-Minnich P. Prevention of Osteoporosis and Fractures. Am Fam Physicians 1999; 60:194-202).

50. C) Con base en el interrogatorio y exploracin fsica, esta paciente con probabilidad tiene un quiste mamario. Por la edad de la paciente no es de utilidad la mamografa, por la densidad del tejido mamario. La ecografa es de utilidad para detectar masas mamarias llenas de lquido. La aspiracin del quiste en el consultorio tendr utilidad diagnstica y teraputica si el lquido no es hemorrgico. (Agency for Healthcare Research and Quality. Diagnosis and management of specific breast anomalies. Evidence Report/Technology Assessment 33. Rockville (MD): AHRQ; 2001. AHRQ publication no. 01-E-046; Lister D et al. The accuracy of breast ultrasound in the evaluation of clinically bening discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol 1998;53:490-492). 51. D) Desde el punto de vista clnico, esta paciente muestra sntomas y signos de hiperactividad vesical o incontinencia de urgencia. Los factores de riesgo incluyen edad, grupo tnico, consumo de cafena y posible intolerancia a la glucosa. Debe dirigirse la atencin al tratamiento de los factores de riesgo modificables. La paciente no muestra datos de incontinencia urinaria de esfuerzo, para la cual el tratamiento quirrgico sera apropiado. El tratamiento con diurticos podra empeorar los sntomas y no tiene datos clnicos compatibles con infeccin de vas urinarias. (Montella JM. Management of the overactive bladder. En: Ostergards urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 293-306). 52. E) La lesin materna obsttrica es la principal causa de fstula rectovaginal en mujeres. En esta paciente, es imprescindible establecer la presencia o ausencia de lesiones concomitantes del esfnter anal, aunadas a una posible fstula. La enfermedad de Crohn puede ser una causa de dolor abdominal, diarrea, formacin de absceso anal e incontinencia fecal. Sera poco probable y una gran coincidencia si se manifestaran en esta forma. El absceso perianal puede ocasionar fstula anal e incontinencia fecal subsiguiente, pero por lo comn se manifiesta con dolor intenso. Las fstulas y la incontinencia fecal son complicaciones tardas. Ni el hematoma vaginal ni la retencin de cuerpos extraos vaginales producen incontinencia fecal. (Strohbehn K, Hackford A, Aronson M. Surgical treatment of anal incontinence and rectovaginal fistulas. En: Operative Gynecology, 2nd ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 429438).

Respuestas: 4758

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53. B) 54. A) 55. D)

Explicacin de las preguntas 56 y 57


A toda mujer embarazada se debe ofrecer la deteccin de VIH como parte de la atencin prenatal. La deteccin de la infeccin por VIH se realiza por medio del inmunoanlisis enzimtico (EIA). Si la prueba de deteccin es positiva puede repetirse. Una vez que la prueba deteccin es positiva se realiza un anlisis de inmunotransferencia o anlisis con anticuerpos inmnofluorescentes (IFA), que es la prueba de confirmacin. Si sta es positiva, se considera que el paciente est infectado con VIH. La paciente embarazada debe recibir tratamiento para VIH con los mismos estndares de otros adultos con la infeccin, aunque se valora la administracin de medicamentos antirretrovricos que son ms seguros en el embarazo. No debe diferirse la atencin apropiada de infeccin por VIH a causa del embarazo. En pacientes con enfermedad grave por VIH, se ha demostrado que la combinacin de operacin cesrea programada y el tratamiento antirretrovrico son ms eficaces que los antirretrovricos solos para reducir la transmisin perinatal de VIH. Se calcula que el riesgo de transmisin vertical sin tratamiento es cercano a 25%. Con el tratamiento con zidovudina el riesgo disminuye casi 5 a 8%. Cuando este antivrico se administra en combinacin con la operacin cesrea programada en pacientes apropiadas, el riesgo disminuye a casi 2%. (Gabbe, Chap. 40; ACOG Compendium #234, May 2000; www.cdc. gov). 58. B) A todas las mujeres en el segundo o tercer trimestres de embarazo se les recomienda la vacunacin contra la influenza durante la temporada de gripe. No se recomienda la administracin de la vacuna contra poliomielitis para mujeres estadounidenses a menos que se encuentren en riesgo por viajes o exposicin. La vacunacin contra el sarampin, parotiditis y rubola (MMR) est contraindicada en mujeres embarazadas porque existe el riesgo terico de teratognesis por la vacuna de la rubola. La vacuna MMR se administra a pacientes purperas. La administracin de RhoGAM se recomienda en forma sistemtica en mujeres embarazadas con Rh negativo que no estn sensibilizadas contra el factor Rh. En este caso la paciente es Rh positivo. (ACOG Committee Opinion #282, January 2003; www.cdc.gov).

Explicaciones de las preguntas 53 a 55


Los trastornos menstruales, sobre todo la oligomenorrea y amenorrea, son particularmente comunes en mujeres con trastornos de la alimentacin y se cree que son consecuencia de hipoestrogenismo hipotalmico. La paciente tiene datos de deficiencia de estrgenos (disminucin del tamao de las mamas, atrofia urogenital). La caries dental, lceras de la cavidad bucal y en las manos son consecuencia del vmito inducido por la paciente. En el diagnstico diferencial puede incluirse al hipertiroidismo en casos de mujeres jvenes, prdida de peso y trastornos menstruales. A diferencia de personas con enfermedades que causan prdida de peso, las personas con trastornos de la alimentacin tienen una imagen corporal distorsionada, y a menudo desean permanecer con bajo peso. En esta paciente es necesario realizar investigacin adicional para valorar la posibilidad de hospitalizacin. Las pacientes con trastornos de la alimentacin graves y prolongados se encuentran en riesgo de desarrollar deshidratacin, desequilibrio electroltico (sobre todo hipopotasiemia), arritmias cardacas e hipotermia. En personas con deshidratacin grave, trastornos electrolticos graves, con <75% de su peso corporal ideal o con enfermedades concomitantes que podran necesitar tratamiento hospitalario, como trastornos psiquitricos graves, debe valorarse la hospitalizacin. Los ejercicios con carga de peso favorecen la formacin de hueso, pero el ejercicio excesivo y los trastornos de la alimentacin ocasionan amenorrea por disminucin en las concentraciones de estrgenos. Ms tarde disminuye la densidad mineral sea. Las personas con trastornos en alimentacin se encuentran en mayor riesgo de enfermedades psiquitricas concomitantes, lo que incluye depresin, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de la personalidad. (Becker AE, et al. Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-1098). 56. C) 57. A)

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4: Ginecologa y obstetricia

59. C) 60. D)

Explicacin de las preguntas 59 y 60


El mejor tratamiento para la paciente consiste en la administracin de pldoras que nicamente contienen progesterona porque es menos probable que estas hormonas interfieran con la produccin de leche. El mtodo del ritmo no es fiable en el perodo puerperal porque an no se han reestablecido los ciclos menstruales normales. El dispositivo intrauterino est contraindicado en esta paciente por el antecedente de infeccin reciente por Chlamydia. Las pacientes podran no ovular durante el perodo de amamantamiento, pero utilizarlo como nico mtodo de anticoncepcin incrementa el riesgo de embarazo. (Koetsawang S. The effects of contraceptive methods on the quality and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 25 (Suppl) 1987:115-127). La mastitis es una complicacin comn de la lactancia. Se caracteriza por fiebre, mialgias y eritema con dolor en la mama afectada. Los antibiticos opcionales incluyen penicilina V, ampicilina o dicloxacilina. Los estudios demuestran que las pacientes pueden continuar amamantando mientras reciben tratamiento para mastitis. (Thomsen AC, Espersen T, Maiagaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 149:492,1984; Gabbe Chap. 21). 61. E) 62. A) 63. D)

ayudar a confirmar la edad gestacional, pero no es un mtodo fiable para conocerla. Las mediciones de las concentraciones de FSH y LH no son de utilidad para calcular la fecha de embarazo. (Savitz DA, Terry JW, Dole N, Thorp JM Jr. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning and their combination. Am J Obstetrics and Gynecology, Vol 187, No. 6, Dec 2002; Gabbe, Chap. 10). El riesgo de depresin mayor durante el puerperio se calcula en 8 a 20% en todas las pacientes purperas. En mujeres con antecedente de depresin puerperal, el riesgo se encuentra entre 50 y 100%. En pacientes con antecedentes de depresin no relacionada con el embarazo, el riesgo de depresin puerperal es de 20 a 30%. La tristeza de la maternidad es una reaccin psicolgica que puede ocurrir en etapas tempranas del puerperio y se cree que ocurre en 70% de las pacientes purperas. Las pacientes con antecedentes de enfermedad bipolar tienen un alto riesgo de recurrencia en el puerperio, y estas pacientes a menudo presentan sntomas de psicosis en el puerperio. (Nonacs R. and Cohen LS. Assesssment and treatment of depression during pregnancy: an update. Psychiatric Clinics of North America, Vol 26, No 3, Sept 2003; Gold LH Postpartum disorders in primary care. Primary care clinics in Office Practice Vol 29, No 2, March 2002; Gabbe Chap. 21) 64. C) 65. B)

Explicacin de las preguntas 64 y 65


El sndrome de Sheehan es la necrosis hipofisiaria puerperal. Se asocia con hemorragia grave al inicio del puerperio. Las pacientes con este sndrome pueden tener un cuadro de inicio sbito con hipotensin y estado de choque, aunque en ocasiones (como este caso) los sntomas pueden tener un inicio ms gradual. (Nader, S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Gabbe, Chap. 33) 66. C) 67. E) 68. B)

Explicacin de las preguntas 61 a 63


La ecografa plvica es el mtodo de medicin ms fiable de la edad gestacional en ausencia de una fecha precisa de ltima menstruacin. Se cree que la ecografa realizada durante el primer trimestre del embarazo es fiable con un rango de 7 das. Con base en los antecedentes de la paciente, es probable que tenga dos meses de embarazo. La concentracin de hCG en este embarazo puede ser variable y no es de utilidad como mtodo para establecer la edad gestacional. La exploracin plvica es til para

Respuestas: 5973

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Explicacin de las preguntas 66 a 68


En la pregunta 66, la paciente al parecer no tiene enfermedad tiroidea; se encuentra asintomtica. La exploracin fsica es normal y las concentraciones de T4 son normales. La gonadotropina corinica humana comparte una subunidad qumica con TSH. La hCG circulante puede causar supresin de la glndula tiroides. Esto es un cambio transitorio y no representa una enfermedad tiroidea verdadera. La enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo durante el embarazo. Es la causa en 90 a 95% de tales casos. Las pacientes pueden referir taquicardia, prdida de peso y sntomas gastrointestinales como nuseas y vmito. En la exploracin fsica se palpa tiromegalia difusa y en ocasiones se observa exoftalmos. El resto de las causas de tirotoxicosis son poco frecuentes durante el embarazo y constituyen el restante 5 a 10% de los casos. El tratamiento de este trastorno es necesario porque las mujeres con tirotoxicosis se encuentran en riesgo de mortalidad perinatal, parto prematuro e insuficiencia cardaca materna. El tratamiento por lo comn es con propiltiouracilo o metimazol. Al inicio es posible utilizar propranolol para reducir los sntomas, pero no corrige el problema subyacente. La ciruga se reserva para mujeres que no responden al tratamiento mdico. El yodo radiactivo est contraindicado durante el embarazo porque puede causar destruccin del tejido tiroideo fetal y dar origen a hipotiroidismo congnito. (Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001) 69. B) 70. E)

con todos los miembros de otros grupos tnicos con baja frecuencia de estado de portador de fibrosis qustica. La fibrosis qustica es un trastorno hereditario autosmico recesivo, de forma que en una pareja en la que madre y padre son portadores, el nio tiene un riesgo de 25% de padecer la enfermedad. En el caso presentado, en el que la hermana del esposo tiene fibrosis qustica, hay una posibilidad de 66% de ser portador de la enfermedad (como tiene un hermano afectado, ambos padres son portadores, y como no padece la enfermedad tiene posibilidad de 33% de no ser portador o de serlo de 66%).( Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 32, Nov. 2001) 71. B) En estudios clnicos con asignacin al azar, la administracin diaria de 0.4 mg de cido flico en el perodo cercano a la concepcin disminuye la aparicin de defectos del tubo neural en casi 70% en comparacin con el placebo. En mujeres que ya tuvieron un feto con defectos del tubo neural, la dosis recomendada para prevencin de recurrencia es de 4 mg y se ha observado que la eficacia es cercana a 70% para evitar recurrencias. (American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin 44. Neural Tube Defects; Czeizel AE, Dudas I. New England Journal of Medicine 1992;327:18321835) 72. C) 73. A)

Explicacin de las preguntas 72 y 73


Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (y los bloqueadores de receptores de angiotensina) estn contraindicados en el embarazo por el riesgo de disminuir la perfusin renal fetal, que finalmente dar origen a oliguria fetal, oligohidramnios, displasia tubular renal e insuficiencia renal neonatal anrica, as como defectos en la osificacin de la bveda craneal fetal. Estos efectos adversos ocurren durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Si una mujer se embaraza mientras toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, debe cambiar a otro frmaco durante el primer trimestre. (Piper JM et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensina converting enzyme inhibitors. Obstetrics &Gynecology 1992;80:429)

Explicacin de las preguntas 69 y 70


La fibrosis qustica es el trastorno hereditario ms comn en caucsicos con una frecuencia de estado de portador de 1 en 25. El American College of Obstetricians and Gynecologist, el American College of Medical Genetics y los National Institutes of Health han recomendado ofrecer a todas las parejas caucsicas la deteccin del estado de portador de fibrosis qustica, ya sea en mujeres embarazadas o parejas que estn planeando el embarazo, adems de analizarlo

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4: Ginecologa y obstetricia

La preeclampsia o la hipertensin gravdica con proteinuria se acompaan de alto riesgo de complicaciones de rganos terminales como resultado del incremento de la reactividad vascular, formacin de un tercer espacio de lquido (lo que incluye edema perifrico y edema cerebral) y activacin plaquetaria. Las complicaciones de rganos terminales incluyen disuria, hemlisis, aumento en las concentraciones de enzimas hepticas y plaquetopenia (sndrome HELLP) y convulsiones por eclampsia. La macrosoma fetal ocurre con mayor frecuencia en embarazos complicados con diabetes. La progresin anormal del parto y la hemorragia puerperal, as como la presentacin de nalgas no son ms comunes en embarazos complicados con preeclampsia. (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and Problem pregnancies, 4th ed. 2002). 74. C) Se ha demostrado en estudios con grupo testigo y asignacin al azar que el sulfato de magnesio es mejor que otros frmacos anticonvulsivantes para la prevencin del inicio de convulsiones por eclampsia y para prevencin de la recurrencia en casos de eclampsia (Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstretics & Gynecology 1998; 92:883). En pacientes con contraindicacin absoluta para el tratamiento con sulfato de magnesio (p. ej., mujeres con miastenia grave) el difenilhidantoinato se considera la mejor alternativa. 75. D) En general, las mujeres con diabetes mellitus se encuentran en alto riesgo de presentar anomalas congnitas y aborto espontneo, y el riesgo tiene una relacin directa con la concentracin materna de hemoglobina glucosilada (A1c). El riesgo se incrementa en forma particular cuando la hemoglobina A1c antes del embarazo excede 10%. Adems de las cardiopatas congnitas, que se incrementan en casi cinco veces con respecto a la poblacin general (2.5% en comparacin con 0.5%), se cree que los defectos del tubo neural son 10 veces ms frecuentes (1% en comparacin con 0.1%). (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies, 4th ed. 2002; Reese EA. Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis prenatal diagnosis and prevention. Obstetrical and Gynecological Survey 1986;41:325). 76. B) Las mujeres con diabetes preexistente, de los tipos 1 y 2 se encuentran en alto riesgo de aborto espontneo y de anomalas congnitas;

el riesgo para estos trastornos tiene una relacin directa con la concentracin de hemoglobina A1c materna. En general, las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo para complicaciones tardas del embarazo, lo que incluye muerte fetal y operacin cesrea. La probabilidad de macrosoma fetal (peso al nacimiento superior a 4 000 g) se incrementa conforme empeora el control glucmico; los fetos con macrosoma tienen alto riesgo de traumatismo durante el nacimiento, lo que incluye distocia de hombros con la consecuente parlisis de Erb. (Albert TJ. Landon MB, Wheller JJ. Prenatal detection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:1424). 77. D) Los cambios fisiolgicos de la respiracin durante el embarazo incluyen reduccin total de la capacidad pulmonar y capacidad residual funcional, incremento en la capacidad inspiratoria y no hay cambios en la capacidad vital. El incremento en las concentraciones de progesterona causa hiperventilacin crnica, que se refleja como aumento de 30 a 40% en el volumen circulante y de la ventilacin por minuto. Este incremento en la ventilacin por minuto causa disminucin en la concentracin alveolar y arterial de dixido de carbono; la presin arterial parcial de dixido de carbono en el embarazo vara entre 27 y 32 mmHg (Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine H et al. Respiratory functions, buffer system, electrolyte concentration of blood during human pregnancy. Respiratory Physiology 1970;9:311 ). El riesgo general de crisis asmticas no se incrementa durante el embarazo. La velocidad de flujo espiratorio mximo se correlaciona bien con el volumen espiratorio forzado en un segundo, que es un excelente mtodo para vigilar el estado de la enfermedad en mujeres embarazadas y en el resto de la poblacin (Gabbe SG, Niebyl JR; Simpson JL. 2002). Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacunacin contra la influenza durante la temporada apropiada en toda mujer embarazada que se encuentre en el segundo o tercer trimestres de embarazo al momento de la administracin de la vacuna. Es una vacuna con virus muertos y no se ha demostrado que se acompae de riesgo de que el feto desarrolle la enfermedad. De la misma forma, la dosis de radiacin plvica que se recibe durante una radiografa torcica es de casi 50 mrad, que se encuentra por debajo del umbral de riesgo fetal de 5 rad.

Respuestas: 7482

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78. E) Muchas mujeres con cardiopata tienen un incremento en el riesgo de complicaciones graves durante el embarazo, lo que incluye mortalidad materna. Clark et al. (Critical Care Obstetrics, 2nd ed.) han clasificado las cardiopatas maternas en grupos de mortalidad. Los trastornos del grupo 1 (lo que incluye estenosis mitral leve, tetraloga de Fallot corregida y vlvulas protsicas porcinas) tiene una tasa de mortalidad inferior a 1%. Los trastornos del grupo 2 que incluyen vlvulas cardacas protsicas mecnicas, grados ms graves de estenosis mitral, cardiopatas congnitas no corregidas y sndromes de Marfan leve tienen una tasa de mortalidad de 5 a 15%. Los trastornos del grupo 3 incluyen aquellos que tienen un riesgo de mortalidad de 50% o ms elevada y comprenden hipertensin pulmonar, coartacin de aorta complicada y sndrome de Marfan con anomalas en la raz artica. 79. C) Todos los frmacos anticonvulsivantes se asocian con cierto riesgo de anomalas congnitas. La mayor parte de los anticonvulsivantes se clasifica en la categora D de la FDA, lo que indica que se ha demostrado cierto grado de riesgo fetal, pero los beneficios para la madre al tomar los medicamentos pueden sobrepasar los riesgos para el feto. La carbamazepina, que durante mucho tiempo se crey que se acompaaba de un riesgo bajo de anomalas fetales en comparacin con otros frmacos como difenilhidantoinato, ahora se sabe que se acompaa de un riesgo ms elevado. Contribuye de manera particular al aumento en el riesgo cuando es parte de un rgimen medicamentoso con mltiples frmacos para el control de una mujer con epilepsia. Se sabe que el riesgo de defectos del tubo neural se incrementa en mujeres con epilepsia y en particular en aquellas que toman frmacos anticonvulsivantes, pero no existen datos que demuestren que dosis ms elevadas de cido flico tendrn efecto profilctico sobre los defectos del tubo neural en este grupo de mujeres. El riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que toman cido valproico es de 1% (10 veces ms elevado en comparacin con la poblacin general) y tambin se incrementa el riesgo de cardiopatas congnitas. (Nulman I, Scolnik D, Chitayat D et al. Findings in children exposed in utero to phenytoin and carbamazepina monotherapy: independent effects of epilepsy and medications. American Journal of Medical Genetics 1997;68:18; Lindhout D,Schmidt D.In utero exposure to valproato in neural tube effects. Lancet 1986;2:1392).

80. D) Una anomala congnita mayor se define como aquella que no es compatible con la supervivencia o que requiere una ciruga correctiva mayor para restablecer la funcin normal. El riesgo de tales anomalas en la poblacin obsttrica general suele reportarse entre 2 y 3%. Si se incluyen las anomalas congnitas, se vern afectados entre 7 y 10% de los embarazos. (Wilson JG, Fraser FC. [eds]. Handbook of teratology. New York, NY:Plenum, 1979). 81. D) El sntoma ms comn de presentacin de cncer vulvar es el prurito vulvar. Las mujeres diagnosticadas con cncer vulvar por lo comn experimentan un retraso de seis a 12 meses para establecer el diagnstico por la renuencia de los mdicos a tomar biopsia del rea en el consultorio, con el fin de establecer el diagnstico histopatolgico. Por lo general a estas mujeres se les indica una crema con actividad contra Candida para corregir una supuesta infeccin mictica en reas intertriginosas o bien, se administran cremas tpicas con esteroides para aliviar la inflamacin y el prurito asociados. Por ltimo, ante la falta de mejora se realiza la biopsia y se establece el diagnstico. El retraso en el diagnstico es la principal causa de muerte susceptible de prevencin en pacientes diagnosticadas con cncer vulvar, con una disminucin espectacular en la tasa de supervivencia a cinco aos conforme avanza la etapa de la enfermedad al momento del diagnstico (etapa I: 90%, etapa II: 80%, etapa III: 50%, etapa IV: 15%). Los mdicos deben tener un umbral muy bajo para realizar biopsia de anomalas cutneas en toda paciente que acuda a consulta o para una atencin ginecolgica programada. (Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep; 189(3 Suppl):S17-S23). 82. C) Un metaanlisis de 20 estudios publicados entre 1970 y 1991 demostr una reduccin significativa en el riesgo de carcinoma ovrico epitelial con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de cncer ovrico disminuye conforme se incrementa la duracin de uso de anticonceptivos orales: se ha observado una disminucin de 10 a 12% en el riesgo de por vida despus de un ao de uso, una disminucin de 50% con el uso por cinco aos y disminucin de 80% con el uso durante 10 aos. En estudios epidemiolgicos se ha demostrado de manera consistente que el tratamiento con

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4: Ginecologa y obstetricia

anticonceptivos orales disminuye el riesgo de la mujer de por vida para desarrollar cncer ovrico. Es el medio ms eficaz de prevencin primaria en mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer ovrico, y se encuentra muy cerca de la extirpacin de ambos ovarios. La histerectoma y la ligadura tubaria bilateral se asocian con una disminucin de 30% en el riesgo de por vida de desarrollar cncer ovrico. Sin embargo, en mujeres que no han satisfecho su deseo reproductivo, ninguna de stas es una opcin realista. La lactancia y la multiparidad disminuyen el riesgo de por vida de la mujer para el desarrollo de cncer ovrico. Hay datos que sugieren que los frmacos antiinflamatorios (cido acetilsaliclico, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos) disminuyen el riesgo de cncer ovrico, pero esta informacin an debe sustentarse con estudios epidemiolgicos. (The estimated effect of oral contraceptive use on the cumulative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1994;83:419-425). 83. A) Casi 85% de los cnceres se desarrolla en forma espontnea, pero casi 10 a 12% se origina en pacientes con defectos cromosmicos hereditarios que los ponen en mayor riesgo para el desarrollo de ciertos tipos de cnceres. Por ejemplo, las pacientes con defectos hereditarios en los genes supresores de tumor codificados en el cromosoma 2, tienen incremento en el riesgo para el desarrollo de cnceres mamario, ovrico, endometrial y sufren de un sndrome conocido como cncer colorrectal hereditario no poliposo o sndrome familiar de Lynch tipo II. Por otra parte, las pacientes con un defecto hereditario en un gen supresor de tumor codificado en el cromosoma 17 (BRCA1) tienen incremento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cncer ovrico y mamario. Las pacientes con defecto cromosmico BRCA1 tienen riesgos de por vida de 30 a 50% para el desarrollo de cncer ovrico (en comparacin con el riesgo de 1.4% de por vida en la poblacin general), de 60 a 80% para el desarrollo de cncer mamario (en comparacin con 10% para la poblacin general) y aumento en el riesgo de por vida para el desarrollo de cncer de las trompas de Falopio y para el carcinoma peritoneal. Estos cnceres por lo general aparecen 10 a 15 aos antes en mujeres afectadas en comparacin con las mujeres no afectadas.

El riesgo de cncer ovrico y mamario en mujeres portadoras es suficientemente alto para indicar la salpingooforectoma bilateral una vez que se ha satisfecho el deseo reproductivo o a los 35 aos de edad, lo que ocurra primero, as como la realizacin de mastectoma bilateral profilctica. Una alternativa a la intervencin quirrgica profilctica son programas de deteccin ms intensivos con mamografa anual de por vida a partir de los 25 aos edad y deteccin de cncer ovrico con ecografa anual o bianual con medicin de antgeno CA-125 y exploracin plvica a partir de los 35 aos edad. No se ha demostrado eficacia de estos programas de deteccin. (Understanding hereditary breast and ovarian cancer. Clin J Oncol Nurs. 2003 SepOct;7(5):591-594). 84. D) Las pacientes diagnosticadas con cncer ovrico necesitan quimioterapia posoperatoria con la excepcin de la enfermedad en etapas IA o IB de la FIGO. En pacientes con enfermedad en etapa IC existe cierto debate con respecto a la necesidad de quimioterapia posoperatoria. Dos estudios grandes (ICON I, GOG 157) sugieren una mejora en la supervivencia general en este grupo de pacientes cuando reciben quimioterapia posoperatoria despus de ciruga de citorreduccin. Para pacientes que requieren quimioterapia posoperatoria, la combinacin de carboplatino y paclitaxel constituye el estndar actual. Por varios aos, el tratamiento preferido ha sido la combinacin de cisplatino y ciclofosfamida. Sin embargo, en 1993 un estudio prospectivo, grande, con asignacin al azar, compar cisplatino y ciclofosfamida con cisplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad en etapa avanzada y encontr que esta ltima combinacin produce mejora en la supervivencia de 50%. ste se acept como el nuevo estndar de quimioterapia para el tratamiento de cncer ovrico, pero la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad asociadas con cisplatino fomentaron la realizacin de un segundo estudio prospectivo grande con asignacin al azar, el GOG 158. Este estudio compar la eficacia de cisplatino y paclitaxel con carboplatino y paclitaxel en pacientes con enfermedad avanzada despus de una ciruga ptima de citorreduccin. El estudio encontr que los dos grupos tenan respuestas equivalentes y en realidad sugiri que el grupo con carboplatino/paclitaxel puede tener resultados incluso superiores al grupo de cisplatino/ paclitaxel en trminos de supervivencia general.

Respuestas: 8387

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sta es la quimioterapia estndar para el cncer ovrico en etapa avanzada. El melfaln es un frmaco alquilante que se utiliz con anterioridad en el tratamiento de pacientes con cncer ovrico avanzado (tasa de respuesta de 35 a 60%) pero ha sido sustituido con frmacos quimioteraputicos ms eficaces. El tamoxifeno no se utiliza para el tratamiento primario del cncer ovrico, sino como tratamiento de tercera o cuarta lnea (tasa de respuesta de 11 a 18%). (Paclitaxel [Taxol]/carboplatin combination chemotherapy in the treatment of advanced ovarian cancer. Semin Oncol. 2000 Jun;27[3 Suppl 7]:3-7). 85. D) El tratamiento del cncer vulvar es sobre todo de tipo quirrgico. En casos de enfermedades de volumen pequeo suele ser suficiente la ablacin local amplia con mrgenes de 2 a 3 cm. En pacientes elegibles para tratamiento conservador, la lesin debe tener menos de 2 cm de ancho y profundidad menor a 1 mm, sin invasin a los espacios vasculares o linfticos y sin ganglios linfticos palpables. Sin embargo, la mayora de las pacientes con cncer vulvar requiere vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral para extirpar la lesin primaria, y valorar la evidencia de diseminacin metastsica. Si la lesin se encuentra en la lnea media (definiendo una lesin en la lnea media como aqulla que se encuentra 2 cm por fuera de una lnea vertical imaginaria trazada a travs del cltoris, uretra y borde anal) el potencial para diseminacin metastsica a la regin inguinal es lo suficientemente elevado para que ambas regiones inguinales sean sometidas a linfadenectoma. No obstante, si la lesin se encuentra lateral, slo se necesita diseccin inguinal ipsolateral. Si se encuentra tumor metastsico en dos o ms ganglios linfticos inguinales, se ha demostrado que la radioterapia posoperatoria a la regin inguinal afectada y a los ganglios plvicos ipsolaterales, mejora la supervivencia. (Contemporary management of primary carcinoma of the vulva. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4): 799-813). 86. D) Los tumores limtrofes del ovario o tumores con bajo potencial maligno constituyen casi 15% de todos los tumores ovricos epiteliales. La edad promedio al momento del diagnstico es de 40 aos, 15 a 20 aos antes que la edad promedio al momento del diagnstico del cncer ovrico invasor.

En trminos generales, 50% de todos los tumores limtrofes es seroso. La mayor parte de los tumores serosos limtrofes ocurre en mujeres en edad reproductiva y por tanto se clasifica como enfermedad en etapa I al momento del diagnstico y el tratamiento suele ser conservador. La mayora de las pacientes puede ser tratada con reseccin del quiste u ooforectoma sola, de hecho, la reseccin del quiste es el tratamiento preferido en presencia de tumores ovricos qusticos limtrofes bilaterales o cuando slo hay un ovario y se desea conservar la fertilidad. Si la paciente se encuentra cerca de la menopausia, es posmenopusica o no desea embarazarse, se recomienda la salpingooforectoma bilateral. Cuando se establece el diagnstico de tumor limtrofe con base en la valoracin de un corte congelado transoperatorio, an se recomienda el procedimiento de estadificacin en caso de que el reporte histopatolgico final revele carcinoma invasor. La informacin para estadificacin ser decisiva a fin de establecer la etapa de la enfermedad y la necesidad de quimioterapia en el posoperatorio. La estadificacin quirrgica incluye estudio citolgico abdominal y plvico, biopsias aleatorias del peritoneo (hemidiafragma derecho, espacio paraclico, fosa ovrica bilateral, fondos de saco y peritoneo vesical), omentectoma parcial y obtencin de muestras de ganglios linfticos. A diferencia de las neoplasias ovricas invasoras, la quimioterapia no ha mostrado utilidad en el tratamiento de tumores ovricos de bajo potencial maligno; estos tumores tienen un recambio celular muy bajo y por tanto el dao al DNA despus de la exposicin a quimioterapia se repara con facilidad antes de la replicacin de DNA durante la fase S. (Contemporary treatment of borderline ovarian tumors. Cancer Invest. 1999;17(3):206-210). 87. E) Pese a dcadas de esfuerzos dirigidos a mejorar los mtodos para deteccin y diagnstico precoz, la mayor parte de los casos de cncer ovrico se diagnostica hasta que la enfermedad se disemin fuera del ovario. El tratamiento quirrgico de los cnceres ovricos epiteliales consiste de ciruga de citorreduccin al momento de la exploracin quirrgica. El objetivo de la intervencin quirrgica es la extirpacin de toda la enfermedad, de forma que al finalizar el procedimiento de citorreduccin no se observe enfermedad residual. A fin de cumplir este objetivo, a menudo se necesitan

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4: Ginecologa y obstetricia

procedimientos quirrgicos amplios en pacientes con enfermedad avanzada. Griffiths et al. revisaron las bases tericas para ciruga de citorreduccin. La extirpacin completa del tumor ovrico mejora la supervivencia de las pacientes cuando se compara con la ciruga de citorreduccin inadecuada o incompleta, en tres formas especficas: 1. La ciruga de citorreduccin completa permite la reseccin de reservorios tumorales con hipoxia, en la cual las clulas tumorales viables tienen la capacidad de escapar a la exposicin a concentraciones adecuadas de quimioteraputicos en el posoperatorio. La ciruga de citorreduccin permite la reseccin de grandes masas tumorales que contienen clonas de clulas tumorales quimiorresistentes que no responden bien a la quimioterapia posoperatoria. La ciruga de citorreduccin permite la reseccin de grandes masas tumorales, con lo que se reduce la carga tumoral a grado tal que las clulas remanentes en estado de reposo G0 regresarn a la divisin celular activa, momento en que son ms susceptibles al dao por quimioteraputicos y que finalmente causa la destruccin de las clulas.

management of ovarian cancer. Semin Oncol. 2002 Feb;29(1 Suppl 1):3-8). 88. B) El nervio femoral es el lesionado con mayor frecuencia al momento de procedimientos quirrgicos ginecolgicos. Este nervio puede lesionarse al momento de la laparotoma por la colocacin inapropiada de separadores con valvas fijas. Cuando las hojas de los separadores se colocan muy profundas sobre el borde externo de la pelvis pueden comprimir directamente el msculo psoas y, por tanto, al nervio femoral que transcurre en el interior de este msculo. Mientras ms prolongada sea la compresin nerviosa, ms pronunciada y de mayor duracin ser la lesin posoperatoria. El nervio femoral tambin puede lesionarse al momento de la operacin vaginal como consecuencia de una posicin inadecuada de litotoma, con flexin extrema de la cadera y extensin mxima de la rodilla. El nervio femoral es una rama del plexo nervioso lumbosacro y tiene funcin motora y sensorial. La lesin al nervio femoral se manifiesta con disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos, incapacidad para levantar la pierna, flexionar la cadera o extensin de la rodilla. Tambin puede haber prdida de la sensibilidad cutnea sobre la cara anterior del muslo y sobre el borde interno del muslo y pantorrilla. Las lesiones neurolgicas despus de procedimientos quirrgicos ginecolgicos son poco frecuentes, y se observan en 1 a 3% de todos los procedimientos ginecolgicos. Una vez que ocurren dichas lesiones, suele necesitarse fisioterapia posoperatoria y a menudo se requieren ortesis hasta que se restablece la funcin neurolgica. Los riesgos potenciales para lesin neurolgica al momento de la intervencin quirrgica pueden reducirse con la colocacin cuidadosa de las hojas de los separadores al momento de la laparotoma y con la posicin apropiada de litotoma al momento de procedimientos quirrgicos vaginales. La trombosis venosa profunda por lo general se manifiesta con edema asimtrico de las extremidades inferiores en el posoperatorio, pero sin dficit motor o sensorial asociados. Un accidente cerebrovascular no detectado durante la intervencin quirrgica por lo general se manifiesta con dficit central amplio y no con dficit focales en la extremidad inferior que se menciona en este caso. La lesin al nervio citico se manifiesta con un grupo diferente de dficit

2.

3.

Numerosos investigadores (Griffiths, Munnell, Delclos y Quinlan, Hoskins, Eisenkop) han confirmado de manera consistente que el aspecto de mayor importancia para el pronstico (respuesta al tratamiento, tiempo de supervivencia) es el volumen de la enfermedad residual despus de la ciruga inicial de citorreduccin. En pacientes con enfermedad residual >2 cm de dimetro se considera que la ciruga de citorreduccin fue inapropiada y no tienen mejor respuesta que las pacientes a las que no se les realiz ciruga de citorreduccin. Por otra parte, la ciruga de citorreduccin exitosa se define como la ausencia de enfermedad residual >1 cm en la dimensin mxima. Mientras ms pequea sea la enfermedad residual ms prolongada ser la supervivencia de la paciente, y las pacientes que no tienen enfermedad residual visible tienen la supervivencia ms prolongada. Con base en la gran cantidad de informacin retrospectiva que apoya la importancia de la ciruga de citorreduccin ptima, deben realizarse intentos durante la ciruga inicial de citorreduccin para obtener la extirpacin ptima del tumor, de preferencia sin enfermedad residual visible al finalizar la intervencin. (Surgical

Respuestas: 8891

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neurolgicos, lo que incluye la incapacidad para extender la cadera, para flexionar la rodilla, y para la eversin y dorsiflexin del tobillo. La diabetes no diagnosticada puede manifestarse con diversas secuelas neurolgicas, lo que incluye neuropata perifrica, nefropata y retinopata. Rara vez la neuropata diabtica no diagnosticada se manifiesta con el dficit focal, que se observa en este caso clnico. (Irving W, Andersen W, Taylor P. Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):374-382). 89. B) 90. C) 91. E)

Explicacin de las preguntas 89 a 91


El trazo de vigilancia fetal muestra la presencia de desaceleraciones tempranas. stas se caracterizan por disminucin gradual en la frecuencia cardaca fetal y regreso gradual a las cifras iniciales, que se asocian con la contraccin. El inicio y la recuperacin de la frecuencia cardaca son simultneos con el inicio y recuperacin de la contraccin. Se cree que esto se debe a estimulacin vagal por compresin de la cabeza fetal. No se relaciona con hipoxia o acidosis fetales y

no se precisa intervencin alguna excepto por la vigilancia cuidadosa del trabajo de parto. Las desaceleraciones variables son causadas por compresin del cordn umbilical. Se caracterizan por disminucin sbita en la frecuencia cardaca. El inicio de las desaceleraciones con frecuencia vara en contracciones sucesivas, y por lo general duran menos de 2 min. Las desaceleraciones tardas son disminuciones graduales en la frecuencia cardaca que inician durante el momento de contraccin mxima o despus de sta y regresan a las cifras basales una vez que ha concluido la contraccin. A menudo es la primera anomala en la frecuencia cardaca fetal que se observa en la hipoxia uteroplacentaria inducida. Los trastornos que causan hipotensin materna, actividad uterina excesiva o disfuncin placentaria pueden inducir desaceleraciones tardas. La taquicardia fetal se define como la frecuencia cardaca fetal basal >160 lpm y se considera grave si la frecuencia cardaca es >180 lpm. La causa ms comn es la fiebre materna, pero tambin puede ser consecuencia de sufrimiento fetal, arritmias o de ciertos medicamentos. La hiperestimulacin es un patrn de frecuencia cardaca normal causado por contracciones uterinas frecuentes. Esto ocurre con mayor frecuencia durante el trabajo de parto que se incrementa con la administracin de oxitocina. El tratamiento inicial incluye la reduccin de la dosis o la interrupcin de la administracin de oxitocina. (Cunningham et al., pp. 336-344).

BIBLIOGRAFA

Beckmann CRB, Ling FW, Laube DW, et al., Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Baltimore, MD: Lippincot Williams & Wilkins, 2002. Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 4th ed., New York, NY: Churchill Livingstone, 2002.

Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6th ed. Baltimore, MD: Lippincot Williams & Wilkins, 1999. Stenchever M, et al. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2001.

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CAPTULO 5

Psiquiatra
Preguntas

Preguntas 1 y 2
Una mujer de 29 aos de edad acude a la clnica de atencin de primer contacto por cefaleas frecuentes de varios meses de evolucin. Durante el interrogatorio se le observa temerosa y retrada, con poco contacto ocular y renuencia a responder las preguntas. Con el apoyo adicional es capaz de describir un intenso sentimiento de tristeza, junto con insomnio signicativo, mala concentracin, fatiga, anhedona e hiporexia con prdida de peso de 10 kg. 1. Cul es la pregunta ms importante que debe hacerse antes de que la paciente abandone el consultorio? A) Ha bebido alcohol o ha utilizado drogas ilegales en fechas recientes? B) Ha tomado algn medicamento de venta libre? C) Ha recibido tratamiento por alguna enfermedad? D) Se ha sentido de esta forma con anterioridad? E) Ha pensado en lastimarse usted misma? 2. Se decide iniciar el tratamiento para sntomas depresivos con farmacoterapia. Con respecto a la seleccin de la clase especfica de frmaco, qu antecedente heredofamiliar es de gran importancia? A) B) C) D) E) Alergias. Sntomas de depresin. Sntomas manacos. Enfermedades. Farmacodependencia.

Preguntas 3 y 4
Un paciente de 40 aos regresa a consulta con resultados de exmenes de laboratorio. El mdico le comenta que los exmenes de sangre son compatibles con leucemia y se le informa que debe someterse a biopsia de mdula sea para precisar el diagnstico. Mientras se le informa al paciente, l permanece silencioso, y con la mirada ja sobre el mdico. Cuando el mdico concluye, el paciente comenta los mdicos piensan que son muy inteligentes. El paciente comenta que ha sido tratado en forma inadecuada por mdicos en el pasado y que de hecho tiene varias demandas pendientes por mala prctica mdica. El paciente cree que la biopsia fue recomendada slo porque los mdicos desean utilizarme para publicaciones y mejorar en su carrera. 3. Con base en la informacin mencionada, cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno esquizotpico de la personalidad.

4. Cul de los siguientes es el mtodo ms eficaz al interactuar con este paciente? A) Defender sus recomendaciones mencionando sus credenciales profesionales. B) Alentar al paciente para que hable con un psiquiatra a fin de que le proporcione apoyo adicional. C) Interpretar su ira como un mecanismo de defensa contra el temor de tener leucemia. D) Proporcionar informacin detallada con respecto a su diagnstico diferencial. E) Enviarlo con otro mdico para evitar demandas.

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5: Psiquiatra

Preguntas 5 y 6
Una mujer casada, de 38 aos de edad es llevada a la clnica de medicina familiar por su esposo. Apenas responde a las preguntas, mantiene inclinada la cabeza y mira al piso. El esposo proporciona la mayor parte de sus datos y niega antecedentes personales patolgicos o familiares de enfermedades mentales, pero informa que desde hace varios meses su esposa ha estado cada vez ms deprimida y retrada. No participa en sus pasatiempos habituales, sino que permanece acostada en su hogar. Da vueltas en la cama toda la noche. Su esposo asegura que come pequeas cantidades de alimento pero ha perdido una cantidad importante de peso. Tiene ideas recurrentes de sentimientos de culpa con respecto a numerosos problemas y en fechas recientes ha hablado de suicidio, aunque no lo ha planicado o intentado. Ha rechazado acudir al mdico; el marido insisti en llevarla a consulta este da porque ella le dijo que est poseda por el demonio y le coment que ella se ir al inerno. 5. Cul es el diagnstico ms probable? A) Trastorno bipolar, depresin con caractersticas psicticas. B) Delirio de tipo somtico. C) Depresin mayor con caractersticas psicticas. D) Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. E) Esquizofrenia de tipo paranoide. 6. Cul es el tratamiento farmacolgico ms eficaz para esta paciente? Antidepresivos solos. Antidepresivos y antipsicticos. Antipsicticos solos. nicamente estabilizadores del estado de nimo. E) Estabilizadores del estado de nimo y antipsicticos. A) B) C) D)

hbitos dietticos, admite que consume grandes cantidades de alimentos en una comida, por ejemplo dos pizzas, un emparedado grande y un galn (3.8 L) de helado. Tambin informa que con frecuencia se induce vmito a n de compensar la comida excesiva, pero niega el uso de laxantes. La paciente est consciente que su conducta no es saludable pero siente que esta fuera de control. 7. Los estudios de laboratorio con mayor probabilidad demostrarn uno de los siguientes trastornos. A) B) C) D) E) Acidosis. Hipercloremia. Hipernatremia. Hipopotasiemia. Leucopenia.

8. Despus de comentar el caso con los padres, ellos deciden que se inicie tratamiento psicotrpico y el envo a un programa para tratamiento de trastornos de la alimentacin. Qu clase de farmacoterapia ser ms eficaz en esta paciente? A) B) C) D) E) Anticonvulsivantes. Antipsicticos. Benzodiazepinas. Estabilizadores del estado de nimo. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

Preguntas 9 y 10
Un nio de cuatro aos de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre para valoracin. Cuando se interroga al nio con respecto a sntomas especcos, l parece ansioso y comenta me duele cuando voy a orinar. Su madre en secreto aade que l tiene otra infeccin urinaria. La madre enumera los antibiticos que se le han indicado en el pasado y exige que sea hospitalizado para estudios. En la exploracin los signos vitales son normales, excepto por temperatura de 38.8C. En la exploracin fsica llama la atencin el dolor a la palpacin en la regin suprapbica y evidencia de traumatismo uretral reciente. El anlisis de orina es compatible con infeccin de vas urinarias. La revisin del expediente clnico muestra mltiples consultas a la sala de urgencias por diversos sntomas fsicos, lo que incluye cuadros clnicos similares de infeccin de vas urinarias. Las valoraciones previas, ya sean como

Preguntas 7 y 8
Una mujer de 16 aos de edad es llevada a la clnica de medicina familiar para su examen anual. Su talla se encuentra en el promedio y su peso se encuentra por arriba del mismo. Cuando se le comenta esto, ella se sonroja y rpidamente comenta que est tratando de perder peso. Cuando se le interroga respecto a sus

Preguntas: 513

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paciente ambulatorio u hospitalizado no han permitido establecer con precisin la causa de la enfermedad. 9. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento de este paciente? A) Hospitalizacin del nio y notificacin a los servicios de proteccin al menor. B) Interrogar a la madre con respecto a las sospechas del mdico. C) Solicitar la valoracin de un psiquiatra para que hable con la madre. D) Valoracin del paciente por el urlogo. E) Tratamiento para la infeccin de vas urinarias y enviarlo al hogar. 10. Cul es la explicacin ms probable para la conducta de la madre? A) La produccin consciente de los sntomas para que el nio asuma el rol de enfermo. B) La produccin consciente de los sntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Es la reaccin esperada en un padre preocupado. D) Reaccin histrica por una preocupacin exagerada de los padres. E) Produccin inconsciente de los sntomas por conflicto inconsciente.

11. Cul es la explicacin ms probable para los sntomas de la paciente? A) Produccin consciente de los sntomas para asumir el papel de enferma. B) Produccin consciente de los sntomas para obtener ganancia secundaria. C) Enfermedad que afecta el sistema nervioso central. D) Enfermedad que afecta el sistema nervioso perifrico. E) Produccin inconsciente de los sntomas por un conflicto inconsciente. 12. Cul es el mtodo ms apropiado para tratar a esta paciente? A) Administracin de lquidos por va intravenosa, e informarle que los sntomas desaparecern. B) Hospitalizacin en el servicio de neurologa para realizacin de pruebas adicionales. C) Interrogar a la paciente con respecto a la naturaleza de los sntomas. D) Valoracin por un psiquiatra en la sala de urgencias. E) Tranquilizar a la paciente e informarle que los sntomas mejorarn. 13. Una mujer de 30 aos de edad con antecedente de depresin acude a una cita para valoracin del puerperio despus del nacimiento de su primer hijo. Se encuentra asintomtica y los exmenes de laboratorio no muestran problema de importancia. Parece ansiosa y cuando se le interroga describe que tiene pensamientos recurrentes de lastimar a su hijo, pero comenta con rapidez yo no soy as, yo jams hara nada que pudiera lastimarlo. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Valoracin adicional en busca de sntomas de psicosis y buscar un sistema de apoyo. B) Tratamiento inmediato con antidepresivos. C) Llamar a los servicios de proteccin al menor para solicitar el retiro del nio. D) Hospitalizacin de la mujer de inmediato para valoracin adicional. E) Tranquilizacin de la paciente e informarle que estos pensamientos son normales.

Preguntas 11 y 12
Una mujer de 19 aos de edad, que se cas en fechas recientes, acude a la sala de urgencias acompaada de su esposo. Comenta que se despert por la maana y encontr que no poda mover las piernas. Niega dolor pero reere que es incapaz de percibir estmulos por debajo de su abdomen. Niega antecedentes traumticos o enfermedades. Tiene embarazo de 24 semanas que ha sido por lo dems normal; slo toma vitaminas prenatales. Pregunta si los sntomas mejorarn y desea saber si el beb est haciendo presin sobre la mdula espinal. En la exploracin neurolgica llama la atencin la fuerza muscular 0/5 en ambas extremidades inferiores, con disminucin de la sensibilidad al tacto ligero y a la puncin por debajo del nivel de la cicatriz umbilical. Los pares craneales y los reejos osteotendinosos son normales y no muestra datos de sndrome de neurona motora superior. Se realiza una resonancia magntica nuclear que es reportada como normal.

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5: Psiquiatra

Preguntas 14 y 15
Una mujer de 80 aos de edad es hospitalizada para tratamiento de una infeccin de vas urinarias. Durante la hospitalizacin se valora por confusin. En el examen del estado mental (MSE) se observa somnolienta en ocasiones, con estado de alerta uctuante. No coopera, es agresiva y en ocasiones tiene alucinaciones. Tiene trastornos en la autocrtica y memoria. El diagnstico diferencial incluye delirio y demencia. 14. Cul de los siguientes signos y sntomas son ms especficos de delirio? A) B) C) D) E) Agresividad. Nivel de conciencia fluctuante. Trastornos de la memoria. Psicosis. Falta de cooperacin.

16. El consumo de cul de las siguientes sustancias con mayor probabilidad explica las manifestaciones clnicas? A) B) C) D) E) Alcohol. Anticolinrgicos. Benzodiazepinas. Herona. Fenciclidina (PCP)

17. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente consiste en la administracin de: A) B) C) D) E) Disulfiram (Antabuse). Flumazenil (Romazicon). Naloxona (Narcan). Fisostigmina. Tiamina.

15. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apropiado para el tratamiento de la conducta de la paciente? A) B) C) D) E) Difenhidramina (Benadryl) en dosis bajas. Donepezilo (Aricepet) en dosis bajas. Haloperidol (Haldol) en dosis bajas. Lorazepam (Ativan) en dosis bajas. Risperidona (Risperdal) en dosis bajas.

Preguntas 18 y 19
Un varn de 30 aos de edad, casado, con antecedentes de depresin acude a la unidad de medicina familiar. Parece avergonzado y un poco ansioso durante la consulta. Niega tristeza signicativa o crisis de llanto. Duerme y come bien, sin cambios recientes en el peso corporal. Su energa y concentracin son normales y niega ideacin suicida u homicida. Reere que ha seguido su tratamiento con citalopram (Celexa) que ha tomado para depresin, pero tiene problemas durante las relaciones sexuales. 18. Cul de los siguientes sntomas presenta con mayor probabilidad? A) B) C) D) E) Disminucin de la libido. Dolor al coito. Eyaculacin prematura. Priapismo. Eyaculacin retrgrada.

Preguntas 16 y 17
Una mujer caucsica, joven (se desconoce su edad) es llevada a la sala de urgencias despus de que se encontr inconsciente en la estacin de autobuses. Tiene obnubilacin y los signos vitales son temperatura de 36.5C, presin arterial (TA) de 94/60 mmHg, frecuencia cardaca de 55 lpm y respiraciones de ocho por minuto. En la exploracin fsica se observa a una mujer extremadamente delgada y mal arreglada. Est plida, con piel y mucosas fras y secas. No coopera a la exploracin fsica. Tiene pupilas puntiformes y con poca respuesta a la luz. La exploracin fsica muestra bradicardia sin soplos o frotes pericrdicos. Los campos pulmonares estn bien ventilados, con respiracin supercial. Hay distensin abdominal leve.

19. Se decide cambiar el antidepresivo que recibe el paciente para reducir los efectos secundarios. Cul es el medicamento ms apropiado a elegir? A) B) C) D) E) Bupropin (Wellbutrin). Desipramina (Norpramin). Fluoxetina (Prozac). Fenelzina (Nardil). Venlafaxina (Effexor).

Preguntas: 1424

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Preguntas 20 y 21
Una mujer de 86 aos de edad es llevada a la sala de urgencias por su hija. La paciente no proporciona bien sus antecedentes y tiene autocrtica limitada. La hija sabe que la paciente tiene antecedentes de hipertensin y recibe tratamiento con frmacos no especicados. La paciente vive en una comunidad de retiro. La hija est preocupada desde hace un ao cuando observ que su madre pareca ms confusa, lo cual atribuy a la edad avanzada, pero hace dos semanas not empeoramiento sbito del trastorno. Su madre tiene dicultad para reconocer a los familiares cercanos y para recordar informacin. En las ltimas dos semanas se ha extraviado, ha dejado la estufa prendida y ha sido incapaz de baarse ella misma. A la hija le preocupa que la paciente pueda lesionarse ella misma. 20. Cules son los datos que con mayor probabilidad debe mostrar la resonancia magntica nuclear del encfalo? A) B) C) D) E) Atrofia del ncleo caudado. Dilatacin de los ventrculos sin atrofia. Atrofia frontotemporal. Atrofia generalizada. Infartos de la sustancia blanca.

encuentran en lmites normales. En la exploracin fsica llama la atencin el temblor evidente de sus manos, ms intenso en la mano izquierda que en la derecha. La marcha es lenta y de base amplia. 22. Cul es la estructura cerebral que con mayor probabilidad est afectada en este paciente? A) B) C) D) E) Ncleo del rafe caudal. Hipocampo. Locus ceruleus. Ncleo basal de Meynert. Sustancia negra.

23. Poco despus de iniciar el tratamiento con el medicamento apropiado, se torna agitado y sufre alucinaciones. Cul es el medicamento ms apropiado para estos nuevos sntomas? A) B) C) D) E) Clozapina (Clozaril). Haloperidol (Haldol). Risperidona (Risperdal). Quetiapina (Seroquel). Tioridazina (Mellaril).

Preguntas 24 y 25
Una mujer de 24 aos de edad, estudiante de medicina es valorada en un centro de salud estudiantil. Acude porque iniciar la rotacin en ciruga y tiene antecedentes de ansiedad extrema cuando observa sangre o agujas. 24. Cul es la respuesta hemodinmica que con mayor probabilidad ocurrir cuando la paciente participe a futuro en procedimientos quirrgicos? A) Bradicardia inicial seguida de hipotensin. B) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipertensin. C) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e hipotensin. D) Taquicardia inicial seguida de bradicardia e hipotensin. E) Taquicardia inicial seguida por hipertensin.

21. Cul es la evolucin ms probable de la enfermedad? A) B) C) D) E) Mejora gradual. Deterioro rpido. Evolucin estable. Empeoramiento estable. Deterioro progresivo.

Preguntas 22 y 23
Un varn de 67 aos de edad es valorado en una clnica en una consulta programada. Reere dicultades con la marcha, la cual ha empeorado en forma progresiva desde hace varios meses. Ha notado temblor de las manos lo que ocasiona que se le hayan cado objetos en forma ocasional. Se encuentra muy agobiado por sus problemas y admite que con frecuencia llora. Recibe medicamentos en forma crnica para el tratamiento del reujo gastroesofgico e hiperlipidemia. A la fecha recibe un inhibidor de la bomba de protones y un frmaco hipocolesterolemiante. En su MSE resalta poca expresin o rango afectivo. Sus signos vitales se

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5: Psiquiatra

25. Cul de las siguientes modalidades de tratamiento es ms eficaz para esta mujer? Bloqueadores . Tratamiento de exposicin. Tratamiento orientado a la autocrtica. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. E) Terapia de apoyo. A) B) C) D) 26. Un varn de 48 aos de edad sin antecedentes psiquitricos es valorado en un servicio de urgencias por preocupaciones con respecto a enfermedades de transmisin sexual. Niega disuria, secrecin o lesiones en el pene. La exploracin fsica es normal. Cuando se le proporciona esta informacin insiste en que se le realicen pruebas. Cuando se le interroga respecto a sus antecedentes sexuales responde que tiene una relacin mongama con su esposa, que es la Senadora Hilary Clinton. Cuando se le confronta con el hecho de que ella ya est casada con alguien ms y que vive en otro estado, responde que se cas con ella hace dos aos en una ceremonia secreta. Aade que vuela los fines de semana para visitas conyugales pero teme que ella le sea infiel y que le haya transmitido una enfermedad venrea. No tiene antecedentes patolgicos de importancia y no toma medicamentos a la fecha. El interrogatorio revela que tiene un trabajo estable como guardia de seguridad. Vive slo en un departamento y niega el consumo de alcohol o drogas ilegales. En el MSE est bien vestido y aliado. Es cooperador y su estado de nimo y afecto muestran ansiedad. Sus pensamientos son lgicos, niega ideacin suicida u homicida o trastornos de la percepcin. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Trastorno bipolar, manaco. Ideas delirantes. Personalidad paranoide. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia.

que conoce las reglas del colegio. Nunca pone atencin en la escuela o en el hogar cuando se le reprende. Por ejemplo, tiene problemas para obedecer rdenes, realizar sus deberes escolares y recoger su ropa sin importar las consecuencias. En tiendas departamentales, el nio corre por los pasillos, toma objetos y en varias ocasiones ha ocasionado deterioro de la mercanca. El padre comenta que su hijo se ha comportado de esta forma desde que puede caminar y est preocupado con respecto al futuro de su hijo. 27. Cul de los siguientes neurotransmisores con mayor probabilidad est implicado en la causa y tratamiento de este trastorno? A) B) C) D) E) Acetilcolina. cido aminobutrico gamma (GABA) Glutamato. Noradrenalina. Serotonina.

28. Se amplan el interrogatorio y la exploracin fsica y se obtienen los registros escolares. Se indica el inicio de un tratamiento de primera lnea para los sntomas. El padre tiene dudas con respecto a este medicamento en particular. Cul de las siguientes aseveraciones es la ms precisa con respecto a la farmacoterapia para este trastorno? A) Est absolutamente contraindicada en pacientes con tics concomitantes. B) El efecto teraputico implica una sedacin paradjica. C) Podra causar beneficios similares si lo toma un nio normal. D) Causar supresin del crecimiento si se utiliza durante la edad escolar. E) Incrementa el riesgo a futuro de farmacodependencia.

Preguntas 29 a 31
Una nia de nueve aos de edad es llevada a la sala de urgencias por sus padres. En los ltimos 18 meses han notado hbitos recientes, lo que incluye mirar en forma repetida con los ojos entornados y gesticulaciones junto con gruidos y limpieza frecuente de la garganta. Estas conductas aparecen casi todo el da y con frecuencia ocurren en conjunto. Ha sido objeto de burlas cada vez ms frecuentes y su ansiedad empeora

Preguntas 27 y 28
Un nio de siete aos de edad es llevado a consulta por su padre. Est preocupado por la conducta de su hijo, pues le han comentado que en la escuela no permanece quieto y que se desplaza por todo el saln a pesar de

Preguntas: 2534

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los sntomas. No tiene otras enfermedades y no recibe medicamentos. La exploracin fsica se encuentra en lmites normales con excepcin de las conductas estereotpicas mencionadas antes. 29. Cul de los siguientes diagnsticos revelar con mayor probabilidad el interrogatorio adicional? A) B) C) D) E) Trastorno autista. Depresin mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pnico. Trastorno de la conducta.

32. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apropiado para este trastorno? A) B) C) D) E) Alprazolam (Xanax). Bupropin (Wellbutrin). Citalopram (Celexa). Desipramina (Norpramin). Olanzapina (Zyprexa).

33. El paciente no desea tomar medicamentos pero est interesado en la psicoterapia. Cul de los siguientes es el tratamiento ms eficaz para reducir los sntomas? A) Terapia conductual. B) Desensibilizacin con movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR). C) Psicoanlisis. D) Psicoterapia psicodinmica. E) Terapia de apoyo.

30. Cul es la farmacoterapia ms eficaz para esta enfermedad? A) B) C) D) E) Clonidina. Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Metilfenidato (Ritalin). Paroxetina (Paxil).

Preguntas 34 y 35
Un varn casado, de 29 aos de edad es valorado en la sala de urgencias porque reere tengo temor de sufrir un ataque cardaco. Comenta que los ltimos dos meses ha experimentado episodios recurrentes de dolor torcico y disnea con duracin de 10 a 20 min. Tambin describe como sntomas asociados taquipnea, mareo, parestesias en las extremidades, nuseas, diaforesis, ansiedad y temor de fallecer. Estos sntomas ocurren casi todo el da, pero no son provocados por situaciones o actividades como ejercicio o esfuerzo. Tiene una preocupacin signicativa con respecto a episodios futuros y una preocupacin genuina con respecto a sufrir infarto miocrdico. Niega la presencia de enfermedades o el consumo de medicamentos. Bebe tres cervezas a la semana y no usa drogas ilegales. La exploracin fsica muestra aumento leve de la presin arterial y de la frecuencia cardaca y en el electrocardiograma se observa taquicardia sinusal. 34. Cul de los siguientes medicamentos es el ms apropiado para el tratamiento agudo de los sntomas de este paciente? A) B) C) D) E) Imipramina (Tofranil). Lorazepam (Ativan). Paroxetina (Paxil). Risperidona (Risperdal). cido valproico (Depakene).

31. En esta paciente existe una alta probabilidad de infeccin con uno de los siguientes microorganismos: A) B) C) D) E) Virus del herpes simple. VIH. Virus de la influenza. Staphylococcus. Streptococcus.

Preguntas 32 y 33
Un varn de 26 aos de edad, estudiante graduado, acude a una organizacin para la conservacin de la salud. Ha tenido dicultades para completar su tesis y cuando trabaja en la computadora siente la necesidad de imprimir para resguardar cada cuartilla que escribe. Pese a que se da cuenta que es innecesario realizar esto, se siente obligado a leer y releer todas las versiones en busca de un error. Como consecuencia, es incapaz de avanzar en su trabajo. Tiene mltiples dudas con respecto a la tesis, al mismo tiempo que no puede deshacerse del material intil. De hecho, en su departamento se encuentran cajas de papel por toda la habitacin. Comprende que estas conductas y pensamientos son irracionales y siente una gran angustia por ellos y por los problemas que le han causado.

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5: Psiquiatra

35. Cul de los siguientes medicamentos es el ms apropiado para el tratamiento a largo plazo de los sntomas de este paciente? A) B) C) D) E) Imipramina. Lorazepam. Paroxetina. Risperidona. cido valproico.

hablar. Su familia ha notado que parece deprimido y a menudo llora. Se realiz MSE al paciente para ayudar a establecer si sufre demencia o depresin (seudodemencia). 37. Cules son las caractersticas del MSE que son ms compatibles con seudodemencia? A) B) C) D) E) Preocupacin durante el examen. Atiende mal a las preguntas del MSE. Muestra poca conciencia de sus sntomas. Responde no s a todas las preguntas. Realiza mal sus actividades.

36. Una abogada de 55 aos de edad sin antecedentes psiquitricos acude con su mdico internista por insomnio. Desde que su esposo falleci hace cinco semanas ha tenido dificultades para dormir, con despertares frecuentes durante la noche. Durante el da se encuentra cansada. Cuando se le interroga con respecto a su estado de nimo, comenta que est triste y que a menudo tiene ataques de llanto cuando piensa en su esposo. La paciente cree que su trabajo ocupa su mente, pero comenta que se distrae con facilidad y comete errores menores en el trabajo. Su apetito ha disminuido pero su peso no ha cambiado. Se siente perdida y no disfruta de su vida sin su esposo; niega ideacin suicida. Con dificultades admite que oye la voz de su esposo llamndola durante la noche. Comprende que no es real pero se siente cmoda con esta sensacin. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) Hospitalizacin para tratamiento y valoracin adicionales. B) Tratamiento con antidepresivos. C) Tratamiento con antidepresivos y antipsicticos. D) Vigilancia de los sntomas en las siguientes semanas. E) Valoracin por el psiquiatra para administracin de tratamiento farmacolgico.

38. Se amplan el interrogatorio y la exploracin fsica, se realiza examen cognitivo y estudios de laboratorio y radiogrficos. Los resultados son compatibles con demencia de Alzheimer. Al inicio la familia poda cuidarlo, pero lo regresaron a la clnica porque no puede permanecer en el hogar. La familia percibe que el paciente est mucho ms agitado, que permanece despierto por la noche y desplaza los muebles buscando las personitas que me molestan. Los familiares han notado dificultades para la marcha, a menudo se mueve con lentitud y deja caer objetos de las manos. La familia ha intentado colocarlo en un asilo pero desean que se le administre algn medicamento para ayudarlo a dormir y mantenerlo calmado Cul de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E) Buspirona (Buspar). Donepezilo (Arizep). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desirel). Risperidona (Risperdal).

Preguntas 39 y 40
Un nio de 12 aos de edad es llevado a consulta por su madre quien comenta no puedo seguir lidiando con l. Parece exasperada y comenta que su hijo se ha metido en ms problemas en los ltimos 15 meses desde la conclusin de un divorcio largo y particularmente difcil. Abandona el hogar por las noches sin noticar a su madre o decirle adonde va. Sospecha que ha participado en el aumento del vandalismo en el vecindario. En fechas recientes fue sorprendido robando en una tienda cercana. Sus calicaciones siempre han sido malas, pero ha sido suspendido por faltar a clases en el ltimo

Preguntas 37 y 38
Un varn de 70 aos de edad es llevado a la clnica de medicina familiar porque su familia sospecha que tiene enfermedad de Alzheimer. Han notado empeoramiento de la memoria en los ltimos seis meses. No desea salir de la cama y tiene dicultades para atender sus necesidades bsicas como limpieza, vestido y cocinar para s mismo. Est renuente a hablar, pero no est claro si es incapaz o no se encuentra motivado para

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ao. Con frecuencia hay datos de que ha participado en peleas. La madre sospecha que el nio es miembro de una pandilla y teme que termine en la crcel y se vuelva igual que su padre. 39. Cul de los siguientes diagnsticos premrbidos podran encontrarse en este paciente? A) Trastorno antisocial de la personalidad. B) Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin. C) Autismo. D) Esquizofrenia infantil. E) Retraso mental. 40. Si no se trata, cul es el diagnstico que podra tener este paciente en el futuro? A) B) C) D) E) Alcoholismo. Trastorno de oposicin desafiante. Trastorno de pnico. Personalidad esquizoide. Esquizofrenia.

41. Cul de los siguientes es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad crnica en este paciente? A) Antecedente de traumatismo en la infancia. B) Ausencia de trastornos psiquitricos concomitantes. C) Gnero masculino. D) No hubo disociacin durante el evento traumtico. E) Rasgos esquizoides antes del evento traumtico. 42. Cul de los siguientes medicamentos es til como monoterapia para el tratamiento eficaz de estos sntomas? A) B) C) D) E) Amobarbital (Amital). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Sertralina (Zoloft). Trazodona (Desyrel).

Preguntas 41 y 42
Un varn de 19 aos de edad, veterano de las fuerzas armadas estadounidenses, acude a una clnica de atencin ambulatoria. En fechas recientes regreso del combate en Irak donde se le asign a la infantera. Mientras patrullaba hace un mes, fue testigo de la muerte de varios de sus compaeros por una bomba colocada al lado del camino. Desde ese momento ha tenido dicultades para dormir con despertares frecuentes despus de pesadillas recurrentes con respecto al evento. El paciente ha notado que en ocasiones brinca, en especial cuando percibe ruidos fuertes. Vive en la casa de sus padres desde las estas del 4 de julio, cuando tuvo un episodio de ansiedad aguda despus de or los fuegos articiales. No pasa tiempo con amigos o familiares. Rechaza ver cualquier programa de televisin u or la radio por el temor a escuchar noticias de ms muertes. Reere insensibilidad y se distrae con facilidad. Niega ideacin suicida, pero en ocasiones siente que mi vida termin en Irak.

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5: Psiquiatra

43. Un varn de 18 meses de edad es llevado a la sala de urgencias por su madre quien refiere que estaba comiendo suciedad. Desde hace unos cuantos meses el nio empez a caminar y se le ha encontrado tragando y deglutiendo sustancias extraas como cabello, papel, pintura y cuerdas. La madre est preocupada porque en fechas recientes not que come tierra y barro que se encuentra en los cimientos del departamento que est en construccin. El apetito del nio se ha visto afectado y a la madre le preocupa que pueda enfermarse a futuro. Cul de las siguientes sustancias podra estar disminuida en la sangre de este nio? A) B) C) D) E) cido flico y plomo. cido flico y zinc. Hierro y plomo. Hierro y zinc. Plomo y zinc.

percepcin o ideacin suicida/homicida. La exploracin fsica es normal excepto por parpadeo y gesticulacin involuntarios ocasionales, as como la rotacin del tobillo izquierdo. Tiene una gran angustia con respecto a estos hbitos y desea saber si puede hacer algo con respecto a ellos. 45. Cul de las siguientes medidas sera la ms apropiada para el tratamiento de este paciente? A) Aadir benztropina a la risperidona. B) Continuacin de la dosis actual de risperidona. C) Disminucin de la dosis de risperidona. D) Interrupcin del consumo de risperidona. E) Incrementar la dosis de risperidona. 46. El mismo paciente es llevado nuevamente a la sala de urgencias en ambulancia un mes despus por catatona. De acuerdo a su expediente clnico, ha recibido la misma dosis de risperidona por indicacin de su psiquiatra, quien lo valor en la consulta. En la exploracin no responde a las preguntas. Sus signos vitales muestran temperatura de 39.7C, TA de 180/95 mmHg, pulso de 105 lpm y respiraciones de 20 por minuto. En la exploracin fsica los datos de importancia incluyen diaforesis significativa, rigidez muscular y falta de cooperacin durante la exploracin. Cul es el tratamiento ms apropiado para este paciente? A) Aadir benztropina (Cogentin) a la risperidona. B) Continuacin de la dosis actual de risperidona. C) Disminucin de la dosis de risperidona. D) Interrupcin del consumo de risperidona. E) Incremento de la dosis de risperidona. 47. Un varn de 22 aos de edad es llevado a la sala de urgencias por la polica porque lo encontraron desnudo y gritando a mitad de la calle. En un cuarto silencioso tiene conducta impredecible durante la exploracin. Tiene labilidad emocional extrema, que alterna entre la agitacin, patea la cama y no pone atencin. Al parecer responde a estmulos externos y tiene una conducta paranoide. La exploracin fsica limitada

44. Una nia de 14 meses de edad es llevada a la clnica de medicina familiar por sus padres. Era una nia sana, los padres comentan que sola ser extrovertida, pero en fechas recientes se ha vuelto tmida y responde poco. Desde que empez a caminar ha sufrido mltiples cadas y en fechas recientes es incapaz de mantenerse de pie. La madre not que aplaude con las manos y que los sombreros para el sol se han vuelto demasiado grandes para ella. Cul es el diagnstico ms probable para esta paciente? A) B) C) D) E) Trastorno de Asperger. Trastorno autista. Trastorno de desintegracin infantil. Sndrome de cromosoma X frgil. Enfermedad de Rett.

Preguntas 45 y 46
Un varn de 60 aos de edad con antecedente de esquizofrenia crnica y mltiples hospitalizaciones acude a la sala de urgencias por movimientos raros. Ha tomado en forma adecuada su tratamiento con risperidona (Risperdal), desde hace seis aos, 3 mg cada 12 h. El paciente tiene sobrepeso, pero la higiene es adecuada. Sus pensamientos son un poco tangenciales, pero no hay desorganizacin mental evidente. Niega datos de paranoia, ideas de referencia o delirio, trastornos de la

Preguntas: 4351

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muestra elevacin leve de la presin arterial y de la frecuencia cardaca, nistagmo, ataxia y rigidez muscular. Cul es la intoxicacin que con mayor probabilidad presenta este paciente? A) B) C) D) E) Alcohol. Marihuana. Herona. Dietilamida del cido lisrgico (LSD). Fenciclidina (PCP).

Preguntas 50 y 51
Una mujer de 32 aos de edad acude a consulta externa por cefaleas continuas. Desde hace ocho meses ha sufrido cefaleas recurrentes que describe como bilaterales, occipitales con una sensacin de opresin que dura varias horas y se alivia con frmacos antiinamatorios no esteroideos. El interrogatorio revela sensacin de fatiga crnica y mala concentracin. Admite que con frecuencia est preocupada con respecto a su desempeo laboral y a aspectos que incluyen su relacin de pareja con su novio. De hecho estas preocupaciones intereren con el sueo. Como consecuencia, a menudo presenta despertares por la noche con pnico extremo, temblores, diaforesis, nuseas y palpitaciones. Sus antecedentes personales patolgicos incluyen reujo gastroesofgico para el cual recibe tratamiento con famotidina. En ocasiones bebe un vaso de vino y niega el consumo de drogas. 50. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) Trastorno de ansiedad generalizada. Depresin mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de pnico Fobia social.

Preguntas 48 y 49
Una viuda de 68 aos de edad acude a la clnica de medicina familiar para una cita programada. Sus antecedentes personales patolgicos de importancia incluyen hipertensin, obesidad y neumopata obstructiva crnica. No tiene antecedentes de enfermedades psiquitricas pero acudi a ocho sesiones con el psiclogo despus de la muerte de su marido. No consume alcohol ni utiliza drogas ilegales. Fuma 30 cigarrillos por da desde hace 45 aos y desea interrumpir el tabaquismo. Ha escuchado con respecto a algunas opciones pero no est segura cul es la ms ecaz. 48. Cul de las siguientes estrategias tendr ms xito para ayudar a la paciente a interrumpir el tabaquismo? A) B) C) D) E) Interrupcin sbita. Tratamiento conductual. Educacin. Medicamentos para sustitucin de nicotina. Medicamentos y terapia grupal.

51. Una vez que se ha establecido el diagnstico se valora el inicio del tratamiento con buspirona (Buspar), una benzodiazepina o ambos. Cul de las siguientes aseveraciones es ms precisa con respecto al uso de buspirona en comparacin con benzodiazepinas? A) Los pacientes que toman buspirona pueden desarrollar tolerancia y supresin con el uso a largo plazo. B) La buspirona es ms eficaz para reducir los sntomas cognitivos de ansiedad. C) La buspirona a menudo es eficaz despus de que se ha intentando el tratamiento con benzodiazepinas. D) El tiempo antes del inicio de la accin es aproximadamente el mismo para la buspirona y las benzodiazepinas. E) La buspirona debe utilizarse slo como monoterapia.

49. Despus de informarle de varias opciones, la mujer decide tomar medicamentos. Cul de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para la interrupcin del consumo de tabaco? A) B) C) D) E) Bupropin (Wellbutrin). Fluoxetina (Prozac). Mirtazapina (Remeron). Trazodona (Desyrel). Venlafaxina (Effexor).

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5: Psiquiatra

Preguntas 52 y 53
Un varn de 18 aos de edad es llevado a la sala de urgencias temprano por la maana por sus amigos despus de asistir a una esta. Est agitado y camina a mitad del pasillo, pero la marcha es inestable. A pesar de esto, el sujeto comenta que se siente de maravilla y que todo se encuentra bien. Tambin parece que pone atencin a imgenes multicolores y que percibe conversaciones de varias personas a la vez. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia y no toma medicamentos. Admite que consumi una sustancia temprano por la noche y comenta que esa sustancia le ayudara a tolerar la esta toda la noche. En la exploracin fsica tiene hipertensin arterial y aumento de la frecuencia cardaca, midriasis y diaforesis signicativa. 52. Cul es el efecto farmacolgico ms probable de la sustancia que el paciente consumi? A) Bloqueo de la recaptacin de dopamina. B) Bloqueo de los receptores de glutamato. C) Aumento de la actividad de los receptores de serotonina. D) Liberacin de dopamina. E) Liberacin de dopamina y serotonina. 53. Finalmente, el mismo paciente es admitido para destoxificacin y completa con xito un programa para el tratamiento de la farmacodependencia. El paciente acude a un colegio y tiene buen desempeo escolar. Ms tarde regresa a la sala de urgencias con sntomas recurrentes similares a los que present cuando estaba elevado, como fosfenos, intensificacin de los ruidos y halos, lo cual le causa gran molestia y considera que stos interfieren con el estudio. La exploracin fsica completa y los estudios de laboratorio (lo que incluye el estudio toxicolgico) son normales. Cul de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E) Carbamazepina (Tegretol). Clonazepam (Klonopin). Fluoxetina (Prozac). Haloperidol (Haldol). cido valproico (Depakene).

cin de depresin e ideacin suicida de varios das de evolucin. Admite que consume crack diariamente desde hace tres semanas, y no proporciona informacin clara con respecto a la forma en que obtiene la droga ni los esfuerzos que realiza para obtenerla. Bebe varias cervezas de 1.2 L tres o cuatro veces por semana y en ocasiones fuma marihuana. No tiene un lugar donde vivir y se queda con sus amigos en refugios. Utiliz cocana esta maana y desea ser hospitalizado para destoxicacin. 54. Cul es el diagnstico de la enfermedad que con mayor probabilidad presenta el paciente en forma simultnea? A) B) C) D) E) Trastorno antisocial de la personalidad. Trastorno bipolar. Trastorno de ansiedad generalizada. Depresin mayor. Esquizofrenia.

55. Ms tarde el sujeto fue hospitalizado en una unidad de cuidados mentales, pero al siguiente da es valorado por sntomas de supresin. Refiere insomnio, apata, irritabilidad y empeoramiento de la disforia. Cul es el tratamiento ms apropiado para este trastorno? A) Tratamiento con antidepresivos. B) Disminucin de la dosis de benzodiazepinas. C) Educacin y tranquilizacin. D) Destoxificacin con metadona. E) Destoxificacin con fenobarbital.

Preguntas 56 y 57
Una nia de seis aos de edad es llevada por sus padres adoptivos a la clnica de medicina familiar para valoracin, pues ellos estn preocupados con respecto a que algo pueda estar mal con la nia. Han notado conductas extraas con repeticin de palabras y frases y dicultad para obedecer rdenes. Sus signos vitales son normales. Los datos de importancia en la exploracin fsica incluyen circunferencia ceflica por arriba del porcentil 90, si bien el peso se encuentra por debajo del porcentil 30, tiene pabellones auriculares grandes y flexibilidad articular excesiva. 56. Cul de los siguientes cromosomas con mayor probabilidad se encontrar anormal en esta paciente?

Preguntas 54 y 55
Un veterano de la guerra de Vietnam, de 58 aos de edad, es llevado a la sala de urgencias. Reere sensa-

Preguntas: 5262

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A) B) C) D) E)

5 15 18 21 X

57. Cul es el diagnstico concomitante ms probable en esta paciente? A) Anorexia nerviosa. B) Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin. C) Trastorno obsesivo-compulsivo. D) Trastorno de oposicin desafiante. E) Sndrome de Tourette.

de evolucin desde que fue despedida de su empleo. Admite que se siente triste todo el tiempo y que tiene dicultad para dormir, poca energa, disminucin del apetito, no se siente capaz de disfrutar y teme que su trastorno nunca mejore. La paciente ha empezado a pensar que no importa si muere, pero niega ideacin o intentos suicidas. Bebe una o dos bebidas alcohlicas por semana y niega el uso de drogas. Se decide iniciar tratamiento antidepresivo con paroxetina (Paxil) 20 mg por las noches antes de dormir. 60. Si no hay mejora significativa de los sntomas pero los medicamentos se toleran despus de un tiempo, en cunto tiempo debe valorarse el incremento de la dosis? A) B) C) D) E) Cuatro das. Una semana. Dos semanas. Cuatro semanas. Siete semanas.

Preguntas 58 y 59
Un varn de 17 aos de edad es llevado contra su voluntad con su mdico familiar por la madre, quien est molesta porque el paciente anda en malas compaas. La mam cree que fuma marihuana todos los das despus de la escuela y en los nes de semana con sus amigos. El joven se encuentra molesto con respecto a la cita pero niega el consumo de drogas y alcohol. La madre desea que se le informe al muchacho con respecto a los riesgos potenciales del consumo de drogas. 58. Cul de los siguientes efectos fsicos es ms compatible con intoxicacin por marihuana? A) B) C) D) E) Disminucin de la frecuencia respiratoria. Sialorrea. Hiporexia. Funcin motora normal. Taquicardia.

61. Cul de los siguientes efectos secundarios ocurrir con mayor probabilidad despus de varios meses de tratamiento? A) B) C) D) E) Cefalea. Inhibicin del orgasmo. Evacuaciones disminuidas de consistencia. Nuseas. Sueos vvidos.

Preguntas 62 y 63
Un nio de ocho aos de edad es llevado a consulta para valoracin, sus padres estn preocupados con respecto a la conducta del nio en la escuela; en fechas recientes cada vez se encuentra ms renuente para acudir a la escuela. Desde que era pequeo ha disfrutado de la lectura, pero ahora parece que se frustra con facilidad cuando lee o cuando responde preguntas escritas. De hecho, durante dichas ocasiones a menudo interrumpe la clase y esto ha llevado a sus padres a valorar el retirarlo de esa escuela. 62. Cul de las siguientes pruebas es de mayor utilidad en la valoracin de este nio? A) Prueba gestltica visual-motora de Bender. B) Prueba Children Apperception. C) Prueba neuropsicolgica de Reitan-Indiana.

59. Cul es la consecuencia ms grave a largo plazo de fumar marihuana? A) B) C) D) E) Sndrome amotivacional. Atrofia cerebral. Dao cromosmico. Cncer pulmonar. Convulsiones.

Preguntas 60 y 61
Una mujer casada de 38 aos de edad acude a la sala de urgencias por crisis de llanto de varias semanas

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5: Psiquiatra

D) Pruebas en bloque de Rorschach. E) Escala de inteligencia de Wechsler para nios. 63. Cul de los siguientes diagnsticos presentar con mayor probabilidad este paciente? A) Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin. B) Autismo. C) Depresin mayor. D) Retraso mental. E) Trastorno con tics.

C) Interrogatorio y valoracin adicionales. D) Notificacin a la polica. E) Envo con el psiquiatra.

Preguntas 66 y 67
Una mujer de 54 aos de edad es valorada en la sala de urgencias por dolor torcico con el n de descartar infarto miocrdico. Describe dolor torcico de inicio sbito en el lado izquierdo del trax, pungitivo, acompaado de nuseas, diaforesis, palpitaciones y temblor. En la exploracin fsica se le observa desaliada y ansiosa y con aliento alcohlico. Su presin arterial y frecuencia cardaca estn elevadas. Tiene eritema ocular y rubor facial. Hay un temblor evidente en ambas manos. Cuando se le pregunta cuando bebi por ltima vez ella responde ayer, por la noche. 66. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio debe estar disminuida en esta paciente? A) B) C) D) E) Aminotransferasa de alanina (ALT). Aminotransferasa de aspartato (AST). Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). Hemoglobina y hematcrito. Triglicridos sricos.

Preguntas 64 y 65
Un varn de 52 aos de edad acude a la sala de urgencias con dolor intenso en las piernas. El paciente comenta que ha tenido dolor en la rodilla izquierda de seis meses de evolucin que no se alivia con los frmacos antiinamatorios no esteroideos (NSAID). Niega traumatismos, pero reere tener artritis. Sus signos vitales son estables. La exploracin fsica de la rodilla no muestra datos signicativos, excepto por disminucin del arco de movimientos pero con poco esfuerzo. No hay aumento de volumen, eritema o datos de traumatismo. Se solicit una radiografa que se report como normal sin datos de artritis. Cuando se le ofrece un nuevo ciclo de tratamiento con NSAID y envo con un especialista, el paciente se enfurece y abandona la sala de urgencias. 64. Cul de las siguientes es la motivacin ms probable para las manifestaciones clnicas de este paciente? A) Produccin consciente de los sntomas para asumir el papel de enfermo. B) Produccin consciente de los sntomas para obtener una ganancia secundaria. C) Creencia falsa de que tiene artritis. D) Temor de que sufra una enfermedad grave. E) Produccin inconsciente de sntomas por un conflicto inconsciente. 65. Cul es el tratamiento ms apropiado si el paciente regresa? A) Informar al paciente que se cree que su conducta tiene como fin la obtencin de drogas. B) Hospitalizacin en una clnica psiquitrica.

67. Cul de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para disminuir el deseo de consumo de alcohol? A) B) C) D) E) Disulfiram (Antabuse) Fluoxetina (Prozac). Litio. Naltrexona (ReVia). Risperidona (Risperdal).

68. Un varn de 26 aos de edad es llevado a la sala de urgencias en ambulancia con mnima respuesta al interrogatorio y a la exploracin. La novia informa que tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor y alcoholismo. Se encuentra inconsciente con una nota de suicidio y con muchas botellas vacas de cerveza. La novia piensa que ha tomado otras drogas que compr con un traficante local. Cul de las siguientes sustancias encontradas en un examen toxicolgico en orina sera la ms peligrosa en este paciente? A) Barbitricos.

Preguntas: 6372

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B) C) D) E)

Canabinoides. Cocana. Opioides. Fenciclidina.

Preguntas 69 y 70
Una mujer divorciada de 26 aos de edad es llevada a la sala de urgencias despus de que se le encontr vagando por las calles. La paciente responde bien al interrogatorio pero da respuestas espontneas a las preguntas. Comenta que cree que desde hace un ao es seguida por agentes del Vaticano que la vigilan de cerca para saber si soy una buena catlica. Mientras dichos agentes la vigilan utilizan seales de radio para decirle prostituta y sucia. A causa de estas experiencias no puede trabajar. Teme que la asocien con otras personas por el temor de que sea juzgada. Niega antecedentes personales patolgicos y no toma medicamentos. Sus padres se divorciaron cuando ella era nia. No sabe nada con respecto a su padre pero su madre sufre trastorno bipolar y toma litio. En su MSE se observa lentitud psicomotora, lenguaje pausado y aplanamiento afectivo. 69. Cul de las caractersticas antes mencionadas de esta paciente le confiere un mejor pronstico? A) B) C) D) E) Edad de inicio. Antecedente de enfermedad psiquitrica. Estado marital. Datos durante el examen mental. Antecedentes sociales.

se siente muy distrado y fatigado. Atribuye estos sntomas a que se despierta casi a las tres de la maana y no puede volver a dormir. Pese a que se siente peor que nunca niega ideacin suicida. No tiene antecedentes psiquitricos o de enfermedades concomitantes. l inici el consumo de mirtazapina (Remeron) 15 mg al ir a la cama por las noches. 71. Cul de los siguientes sntomas con mayor probabilidad ser el ltimo en mejorar? A) B) C) D) E) Anergia. Desesperanza. Insomnio. Falta de concentracin. Falta de apetito.

72. Su enfermedad fue tratada con xito y present remisin durante casi un ao. Regresa a la clnica y desea interrumpir los medicamentos. Si reduce la dosis de mirtazapina, Cul es la probabilidad de que sufra recurrencia? A) B) C) D) E) 0 a 10% 10 a 30% 30 a 50% 50 a 80% 80 a 100%

Preguntas 73 y 74
Una mujer de 25 aos de edad fue dada de alta en fechas recientes del hospital despus de su primer episodio manaco. A la fecha toma 1 200 mg de litio por da y sus concentraciones de este elemento son de 1.1 meq/L. Tiene un temblor ligero pero tolerable y ha aumentado 2.5 kg de peso, pero por lo dems tolera bien el medicamento. Comenta que su estado de nimo ha permanecido bastante bien. Duerme casi 7 h por la noche. Su energa y concentracin son adecuadas y niega pensamientos veloces, verborrea o incremento de la actividad. No tiene otras enfermedades de importancia y el nico medicamento que toma son anticonceptivos orales. No consume alcohol o drogas. La paciente pregunta Cuanto tiempo tomar estos medicamentos por este problema?

70. Cul es la probabilidad de que lleve una vida moderadamente adecuada desde el punto de vista funcional, con el tratamiento apropiado? A) B) C) D) E) 0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%

Preguntas 71 y 72
Un varn de 30 aos de edad es valorado en la clnica de medicina familiar. Reere tristeza de tres meses de evolucin que empez poco despus de perder su trabajo, hace seis meses. Su apetito ha disminuido y ha notado que sus ropas le quedan grandes. El paciente

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5: Psiquiatra

73. Cul es el tiempo recomendado para el tratamiento de mantenimiento de esta paciente? A) B) C) D) E) Seis meses. Un ao. Dos aos. Cinco aos. De por vida.

molestos con respecto a su estado y desean que se le prescriba un medicamento para calmarlo y ayudarlo a dormir por las noches. 75. Cul de los siguientes medicamentos debe evitarse en este paciente? A) B) C) D) E) Difenhidramina (Benadryl). Donepezilo (Aricept). Haloperidol (Haldol). Lorazepam (Ativan). Trazodona (Desyrel).

74. La paciente regresa a la clnica seis meses despus. Contina tomando litio y sus concentraciones continan en 1.2 meq/L. Comenta que durante las ltimas semanas ha presentado gran tristeza. Ahora duerme 10 h por las noches pero an as se siente cansada. Tiene dificultades para concentrarse en la escuela y come una vez al da. No disfruta mientras participa en sus pasatiempos habituales y siente que no vale la pena vivir la vida aunque niega ideacin suicida o planificacin del suicidio. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) Aadir lamotrigina (Lamictal). Aadir sertralina (Zoloft). Aadir valproato (Depacon). Disminucin de la dosis de litio. Aumento en la dosis de litio.

76. Cules son los datos que podran observarse en una resonancia magntica nuclear? A) Atrofia de los lbulos frontal y temporal. B) Atrofia del ncleo caudado con atrofia cortical. C) Atrofia difusa con dilatacin de los ventrculos. D) Dilatacin de los ventrculos cerebrales sin atrofia cortical. E) Infartos subcorticales de la sustancia blanca. 77. Cul es la evolucin ms probable de la enfermedad? A) B) C) D) E) Progresin gradual. Sin empeoramiento. Progresin rpida. Mejora estable. Progresin gradual.

Preguntas 75 a 77
Un varn retirado de 68 aos de edad es acompaado por sus hijos con el mdico familiar. Estn preocupados con respecto a la salud de su padre porque han notado que gradualmente se encuentra ms confuso desde hace un ao. El paciente siempre ha sido capaz de cuidarse solo pero no tiene la capacidad de pagar todas sus cuentas. El paciente explica que necesita sus bifocales pero los hijos lo interrumpen con rapidez y comentan que el paciente tiene anteojos pero que siempre los olvida. De hecho, con frecuencia pierde sus llaves y olvida cerrar la puerta. El conserje del condominio se ha quejado porque en fechas recientes lo encontraron vagando por el lobby y la piscina a media noche mientras vesta ropa interior. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia y solamente toma cido acetilsaliclico diariamente. En su MSE llama la atencin su conducta defensiva a preguntas, mostrando cierta irritabilidad. Su examen de estado minimental es de 19-30, con dcit notable de la memoria y dicultad para encontrar las palabras apropiadas. Los hijos estn

Preguntas 78 a 80
Una mujer de 82 aos de edad es hospitalizada despus de sufrir una fractura de cadera por una cada en las escaleras. La intervencin quirrgica y recuperacin se llevaron a cabo sin problemas, pero tres das despus las enfermeras estn frustradas porque la paciente no les permite tomar los signos vitales u obtener muestras de sangre. Durante el interrogatorio la paciente parece somnolienta pero con perodos de agitacin ocasional. Es incapaz de responder bien a las preguntas y nicamente est orientada en cuanto a persona. Intenta tomar objetos inexistentes en el aire y grita y se retuerce cuando la enfermera est presente.

Preguntas: 7380

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78. Si se realiza un electroencefalograma (EEG) a esta paciente, los datos que con mayor probabilidad se observarn son: A) B) C) D) E) Ondas difusas lentas. Espigas localizadas. Actividad rpida de bajo voltaje. Actividad aleatoria. Ondas delta trifsicas.

C) Restriccin suave para evitar lesiones. D) Tcnicas para fomentar la orientacin. E) Tratamiento de la enfermedad subyacente. 80. Cul es la tasa de mortalidad ms probable seis meses despus del alta? A) B) C) D) E) 0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%

79. Cul es el tratamiento ms importante en esta paciente? A) Haloperidol (Haldol) para disminuir la agitacin. B) Lorazepam (Ativan) para regular el sueo.

Respuestas y explicaciones
1. E) 2. C) esquizoides y esquizotpicos de la personalidad aparecen indiferentes o extraos, por lo general con una actitud desprendida. Los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad muestran una gran desconfianza hacia otros, se sienten vigilados continuamente y muestran resentimiento, pero por general no en la forma de demandas legales (DSM IV). Si se tiene una actitud defensiva nicamente servir para confirmar las sospechas del paciente. La valoracin por un psiquiatra, aunque en teora sera de utilidad, podra no ser beneficiosa dados los mecanismos de defensa primitivos e inflexibles (proyeccin, negacin, etc.) que muestran estos individuos. El paciente puede tener una paranoia progresiva como consecuencia de sus temores de tener cncer, e informarle que es necesario enviarlo con el psiquiatra puede hacer peores sus temores. De hecho, el paciente puede sentirse ms agredido e irritado. La valoracin por otro mdico est indicada como una segunda opinin para obtener confianza adicional, pero hacer esto con el fin nicamente de evitar problemas legales puede ser percibido como una conducta defensiva y que hay algo que esconder. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad responden mejor a una actitud emptica, muy profesional y no excesivamente amigable. El responder todas las preguntas con informacin amplia con respecto al diagnstico, tratamiento y pronstico puede servir para fortalecer el vnculo con estos pacientes. 5. C) 6. B)

Explicacin de las preguntas 1 y 2


Esta mujer sufre un episodio de depresin mayor. Interrogar con respecto al abuso de sustancias, medicamentos que consume a la fecha, enfermedades y antecedentes de depresin son aspectos muy importantes para completar la valoracin psiquitrica y del intento suicida. El riesgo de suicidio en mujeres con depresin mayor es casi 20 veces ms elevada que sin dicha enfermedad. En individuos con depresin mayor el riesgo calculado de por vida de suicidio es cercano a 15%. La eleccin del antidepresivo especfico est influida por muchos factores lo que incluye respuesta previa en pacientes o en miembros de la familia y enfermedades simultneas o abuso de sustancias en la familia (y por tanto potencialmente tambin para la paciente). Si un paciente o si un miembro de su familia tiene antecedentes de sntomas manacos o trastorno bipolar debe valorarse el inicio de un estabilizador del estado de nimo antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos, porque los antidepresivos pueden cambiar a estos individuos a un estado de mana. (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors, 2003, APA; Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA) 3. C) 4. D)

Explicacin de las preguntas 3 y 4


El paciente presenta un trastorno paranoide, aunque no se encuentra en psicosis franca. Los individuos con trastornos antisociales de la personalidad suelen ser ms deshonestos, agresivos y tener actitudes ms explosivas. Los pacientes narcisistas se ofenden con facilidad por interacciones cuando no se sienten tratados como individuos especiales pero por lo general no muestran una gran desconfianza. Los pacientes con trastornos

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Respuestas: 110

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Explicacin de las preguntas 5 y 6


Los pacientes con depresin bipolar pueden presentarse con manifestaciones psicticas pero este individuo no tiene antecedentes de episodios manacos lo que hace difcil el diagnstico en este momento. Los delirios bizarros (que no es posible que existan en la realidad) y las alucinaciones auditivas no son compatibles con trastorno delirante. Los trastornos esquizoafectivos, de tipo depresivo, incluyen los sntomas psicticos y de depresin. Sin embargo, los sntomas psicticos deben durar al menos un mes y ocurren en ausencia de depresin. Para el diagnstico de esquizofrenia tambin se necesita al menos un mes de psicosis activa pero un total de seis meses de sntomas atenuados o residuales. Aunque la depresin es muy comn en individuos con esquizofrenia, la duracin total de la depresin es breve en comparacin con los sntomas psicticos. Esta paciente acude con datos de depresin mayor con caractersticas psicticas, que consisten en depresin del estado de nimo con sntomas neurovegetativos con duracin de al menos dos semanas as como sntomas psicticos, los cuales slo se presentan con sntomas del estado de nimo (DSM IV). Los estabilizadores del estado de nimo solos o en combinacin con frmacos antipsicticos no son el tratamiento de primera lnea para depresin mayor con caractersticas psicticas, sino ms bien para mana con o sin caractersticas psicticas. Los estudios han demostrado que la combinacin de antidepresivos y antipsicticos es ms eficaz en el tratamiento de la depresin mayor con caractersticas psicticas que la farmacoterapia sola (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 7. D) 8. E)

La hipernatremia y leucopenia no se observan con frecuencia. En el tratamiento del trastorno bipolar concomitante pueden ser de utilidad los anticonvulsivantes como el cido valproico y la carbamazepina y los estabilizadores del estado de nimo como el litio pero no son por s mismos eficaces para el tratamiento de la bulimia. De la misma forma, los antipsicticos y las benzodiazepinas pueden utilizarse en trastornos de ansiedad o psicosis concomitantes, pero no son de utilidad en pacientes que comen de manera abundante o se inducen el vmito. Los antidepresivos, en especial los inhibidores de la recaptacin de serotonina, han mostrado xito para disminuir las conductas de consumo abundante de alimentos y el vmito (Synopsis, pp. 748, 750). 9. A) 10. A)

Explicacin de las preguntas 9 y 10


La madre del nio muestra un trastorno fingido por el cuidador, en el cual un padre o un cuidador induce de manera intencional la enfermedad en una persona bajo su cuidado. El confrontar a la madre en la sala de urgencias podra dar origen a conductas defensivas, negacin e ira. Tal vez la madre abandone el hospital sbitamente con el nio. El pedir la presencia de un psiquiatra en esta situacin tambin puede crear un resultado similar. La valoracin por un urlogo y el tratamiento para la infeccin urinaria pueden estar indicados y ser apropiados, pero no atienden la preocupacin inmediata que consiste en el abuso del nio por parte de la madre. El trastorno fingido por un cuidador se considera una forma de abuso infantil y el mdico tiene la obligacin legal de notificar a los servicios de proteccin al menor. La hospitalizacin del nio permite iniciar el tratamiento para la enfermedad y proporciona el tiempo preciso para la intervencin de las autoridades apropiadas, si esto es necesario. La produccin consciente de sntomas por ganancia secundaria (p. ej., evitar acudir al trabajo, a la escuela, a prisin o a servicio militar) es la base para la simulacin. La madre muestra la preocupacin aparente que sera de esperarse, pero los mtodos elaborados de abuso demuestran una enfermedad significativa. La

Explicacin de las preguntas 7 y 8


Esta mujer sufre de bulimia, que se caracteriza por episodios recurrentes de comidas abundantes acompaadas de conductas de compensacin lo que incluye la induccin del vmito y el abuso de diurticos y laxantes. A causa del vmito repetido de contenido gstrico, los pacientes estn propensos a desarrollar diversas anomalas electrolticas como alcalosis hipoclormica o hipopotasiemia.

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5: Psiquiatra

produccin inconsciente de sntomas o signos por un conflicto inconsciente es la caracterstica clsica de este trastorno. Se cree que la motivacin para el trastorno fingido es la produccin intencional de la enfermedad con el fin de asumir el papel de enfermo. 11. E) 12. E)

Explicacin de las preguntas 11 y 12


A esta mujer se le debe diagnosticar trastorno de conversin. La produccin consciente de sntomas para asumir el papel de enfermo es la motivacin subyacente al trastorno fingido. La simulacin no es un diagnstico de enfermedad mental, sino la invencin consciente o exagerada de sntomas fsicos o psiquitricos con el fin de obtener ganancia secundaria como beneficios por incapacidad, evitar actividades laborales o evitar cumplir sentencias en prisin. La resonancia magntica nuclear normal, los reflejos normales y la ausencia de reflejos patolgicos aunado a anestesia por debajo de la cicatriz umbilical no es compatible con enfermedad del sistema nervioso central o perifrico. El aparente estrs relacionado con el matrimonio y embarazo recientes tal vez tenga relacin con el origen de los sntomas. Los sntomas de conversin se originan a travs de la produccin inconsciente de sntomas neurolgicos por un conflicto inconsciente. La administracin de un placebo, por ejemplo solucin salina por va intravenosa, puede resolver los sntomas pero es deshonesto y poco tico. Es innecesaria la hospitalizacin al rea de neurologa a menos que haya preocupacin con respecto a una enfermedad real subyacente. Tambin puede servir como refuerzo para la somatizacin de su conflicto. El confrontar a un paciente con trastorno conversivo a menudo provoca empeoramiento subsiguiente de la sintomatologa. La valoracin por un psiquiatra puede ayudar a la paciente a enfrentar la tensin emocional de su disfuncin pero en la sala de urgencias tambin puede ocasionar que la paciente piense que no se le cree e incrementar los sntomas. Muchos casos de trastornos conversivos remiten en forma espontnea, pero la recuperacin puede facilitarse en forma significativa a travs de apoyo, tranquilizacin e informacin de que finalmente habr mejora (Synopsis, p. 650).

13. A) El tratamiento con antidepresivos puede ser apropiado si el paciente sufre de enfermedad depresiva, pero antes de establecer este diagnstico debe ampliarse el interrogatorio. Los sntomas de depresin puerperal son frecuentes y tal vez no necesiten tratamiento. Si se considera que existe peligro inmediato para el nio est indicado llamar a los servicios de proteccin al menor. Los pensamientos persistentes no equivalen a la realizacin de stos, y pensamientos similares a los que se comentan en este caso no son infrecuentes dada la tensin producida por un recin nacido. De nuevo, podra necesitarse ms informacin. Por otra parte, la tranquilizacin prematura con respecto a sus pensamientos de lesionar al nio sin obtener informacin adicional podra ser peligrosa si la paciente tiene un plan o intenta lesionar a su hijo. Si la paciente sufre de psicosis puerperal o tiene ideacin suicida podra ser necesaria la hospitalizacin. Slo con el interrogatorio amplio y anlisis de los sntomas, con especial atencin a los sistemas de apoyo y a posibles sntomas psicticos, el mdico puede establecer si hay un motivo de preocupacin. La psicosis puerperal se considera una urgencia psiquitrica por el riesgo de lesionar al recin nacido y por lo general requiere hospitalizacin inmediata. 14. B) 15. E)

Explicacin de las preguntas 14 y 15


Este caso demuestra la presentacin clnica clsica de delirio, el cual puede manifestarse con diversos sntomas, lo que incluye agresividad, hostilidad, trastornos de la memoria, sntomas psicticos (en especial alucinaciones visuales) y falta de cooperacin como retirarse los catteres intravenosos y permanecer fuera de la cama. Estos sntomas son comunes en pacientes delirantes, y no son especficos de delirio y pueden observarse en muchas enfermedades psiquitricas, lo que incluye demencias, trastornos psicticos, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y otros. La caracterstica distintiva del delirio es el nivel fluctuante de conciencia con el paso del tiempo, que vara desde la agitacin a la sedacin. La difenhidramina puede tener un efecto sedante, pero por sus efectos anticolinrgicos tal vez empeore el delirio y cause retencin urinaria y estreimiento, sobre todo en ancianos. El donepezilo es otro inhibidor de la acetilcolinesterasa

Respuestas: 1119

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que puede estar indicado para las demencias leves a moderadas, sobre todo enfermedad de Alzheimer. No est indicado para el tratamiento del delirio y sera difcil diagnosticar una demencia en el contexto de un estado delirante. La administracin de benzodiazepinas como el lorazepam puede ser til para la agitacin causada por el delirio pero tambin puede causar prdida de la inhibicin del paciente e incrementar la agitacin, sobre todo en individuos ancianos. Las benzodiazepinas son el tratamiento preferido para el delirio por supresin etlica (delirium tremens). Una dosis baja de antipsicticos es la mejor opcin para disminuir la agitacin en un paciente delirante. Los medicamentos potentes como el haloperidol pueden utilizarse, pero es ms probable que causen efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicticos de segunda generacin (conocidos como atpicos), por ejemplo la risperidona. 16. D) 17. C)

sntomas de sobredosis de benzodiazepinas, en especial la sedacin y depresin respiratoria. Tal vez no tenga efectos en la sobredosis de opioides a menos que se ingiera en forma simultnea con benzodiazepinas. La tiamina por va intravenosa est indicada para el tratamiento de la encefalopata de Wernicke por deficiencia de tiamina en alcohlicos. La trada clsica consiste de trastornos oculomotores, ataxia y delirio. Aunque los individuos con dependencia crnica de opioides a menudo se encuentran desnutridos, la tiamina no previene estas complicaciones con la sobredosis. La fisostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento de urgencia de la intoxicacin por anticolinrgicos, pero puede ser peligroso en sobredosis por opioides porque puede agravar la hipotensin. La naloxona es un antagonista de opioides que cuando se administra por va intravenosa es el tratamiento de urgencia preferido para la sobredosis de herona, porque corrige con rapidez la sedacin, depresin respiratoria, hipotensin y bradicardia que se observan en casos similares al paciente comentado en la pregunta (Synopsis, pp. 454, 908, 1014, 1046). 18. A) 19. A)

Explicacin de las preguntas 16 y 17


La intoxicacin por alcohol y benzodiazepinas con frecuencia se manifiesta con conducta desinhibida, lenguaje farfullado, incoordinacin y nistagmo pero no suele manifestarse con resequedad de mucosas o miosis. Los pacientes con sobredosis de anticolinrgicos por lo comn muestran sntomas psicticos y tienen resequedad cutnea similar al caso anterior. No obstante, en la exploracin fsica por lo general muestran dilatacin pupilar, piel caliente y taquicardia. La intoxicacin por fenciclidina tambin se manifiesta como nistagmo vertical u horizontal, disartria e incluso coma, pero por lo general causa hipertensin o taquicardia (DSM IV). Este caso es una presentacin tpica de sobredosis por opioides (p. ej., herona). La trada clnica es coma o falta de respuesta a estmulos, pupilas puntiformes y depresin respiratoria. Otros signos incluyen hipotermia, hipotensin y bradicardia. El disulfiram es un medicamento oral que bloquea la deshidrogenasa de aldehdo y que causa una reaccin nociva en las personas que toman alcohol mientras lo consumen. Es til para interrumpir el consumo de alcohol pero no est indicado para la sobredosis por alcohol u opioides. El flumazenil es un antagonista de los receptores de benzodiazepinas utilizado para corregir los

Explicacin de las preguntas 18 y 19


Muchos medicamentos psicotrpicos, lo que incluye la mayor parte de los antidepresivos, causan diversos sntomas de disfuncin sexual. El coito doloroso y la eyaculacin retrgrada no se observan en el tratamiento con antidepresivos. Estos trastornos suelen ser causados por medicamentos de otros grupos farmacolgicos, otras enfermedades o por procedimientos quirrgicos. Los antidepresivos no causan eyaculacin prematura, de hecho en realidad los antidepresivos se utilizan para el tratamiento de este trastorno, sobre todo los inhibidores de la recaptacin de serotonina. El priapismo es un efecto secundario poco comn que se observa en pacientes tratados con trazodona y es incluso menos frecuente con el uso de otros antidepresivos. La disminucin de la libido es un efecto secundario frecuente que se observa en individuos que toman antidepresivos, en especial inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Otros problemas sexuales causados por estos medicamentos incluyen disminucin de la ereccin y eyaculacin tarda.

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5: Psiquiatra

La mayor parte de todos los antidepresivos, lo que incluye los antidepresivos tricclicos como desipramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa como la fenelzina, puede causar disfuncin sexual. La fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina que con frecuencia causa este problema. La venlafaxina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que tambin causa problemas con el desempeo sexual. El bupropin es un antidepresivo eficaz con propiedades dopaminrgicas cuestionables, que no causa disfuncin sexual y tambin ayuda a tratar la disfuncin sexual inducida por antidepresivos (Synopsis, pp. 707, 709, 711, 1029). 20. E) 21. E)

demencia vascular que corresponde a deterioro gradual en el funcionamiento del paciente. 22. E) 23. D)

Explicacin de las preguntas 22 y 23


El paciente sufre enfermedad de Parkinson, un trastorno ocasionado por disminucin de la transmisin dopaminrgica. El ncleo del rafe caudal es el origen del sistema serotoninrgico del encfalo. El hipocampo participa en los procesos de la memoria y emocional. El locus ceruleus es el sitio donde se ubican los cuerpos celulares de noradrenalina. El ncleo basal de Meynert es el sitio donde se origina el neurotransmisor acetilcolina. El sistema nigroestriado se origina en la sustancia negra. Es el haz dopaminrgico primario en el sistema nervioso central y se afecta de manera significativa en la enfermedad de Parkinson. La preocupacin en el tratamiento de la agitacin y psicosis en pacientes con enfermedad de Parkinson es que los antipsicticos bloquean ciertos receptores dopaminrgicos lo que ms tarde empeora los sntomas de parkinsonismo. La clozapina tiene pocos efectos extrapiramidales, pero por el riesgo de agranulocitosis se necesita la realizacin regular de estudios de sangre y por tanto no es prctica como tratamiento de primera lnea. El haloperidol es un neurolptico de gran potencia. Es eficaz en el tratamiento de los sntomas psicticos y para reducir la agitacin, pero su potencia tambin presenta un riesgo significativo de empeoramiento de la enfermedad de Parkinson. La risperidona es un antipsictico atpico, de segunda generacin. Aunque el riesgo de sntomas extrapiramidales con dosis bajas es menor que con el haloperidol, la risperidona tiende a ser ms problemtica cuando se compara con otros medicamentos atpicos. La tioridazina es otro antipsictico antiguo. La menor potencia da origen a menos sntomas extrapiramidales, y por tanto existe menos probabilidad de que empeoren los sntomas de parkinsonismo pero tiene efectos secundarios anticolinrgicos que pueden empeorar la confusin. Un riesgo que causa ms preocupacin es la prolongacin del intervalo QTc en el electrocardiograma, que en potencia puede causar arritmia ventricular. La quetiapina es un antipsictico de segunda generacin que prcticamente no causa sntomas extrapiramidales. Esto

Explicacin de las preguntas 20 y 21


ste es un caso de demencia de tipo vascular (causado por mltiples infartos cerebrales) por hipertensin mal controlada. La atrofia del ncleo caudado que se observa en la corea de Huntington explica el trastorno de los movimientos y la demencia que se presentan en dicha enfermedad. La dilatacin de los ventrculos sin atrofia es caracterstica de la hidrocefalia con presin normal, una de las causas de demencia potencialmente reversibles. La trada consiste de demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La enfermedad de Pick es una demencia gradualmente progresiva que muestra atrofia marcada y preferencial de los lbulos frontal y temporal del encfalo. La atrofia generalizada puede observarse con estudios de neuroimagen en casos de demencia de Alzheimer. La demencia vascular por lo comn muestra infartos lacunares en la sustancia blanca en los estudios de resonancia magntica nuclear. Con excepcin de las causas reversibles (hidrocefalia con presin normal, causas metablicas o intoxicacin por metales pesados) la mejora es poco comn en las demencias. Una disminucin rpida de la funcin es comn en demencias por infeccin por priones, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las demencias estables tambin son poco comunes, y se observan con mayor frecuencia en casos de lesin ceflica. Las demencias de Alzheimer y de Pick muestran empeoramiento constante de la enfermedad con el paso de los aos. Los infartos pequeos mltiples causan

Respuestas: 2028

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le da una ventaja singular en el tratamiento de la psicosis, agitacin o ambos en pacientes con enfermedad de Parkinson sin empeoramiento de los trastornos motores. 24. D) 25. B)

Explicacin de las preguntas 24 y 25


Esta mujer experimenta sntomas compatibles con una fobia especfica a la sangre, a las inyecciones y a las lesiones. Todas las fobias restantes se caracterizan por descarga simptica que causa taquicardia e hipertensin, pero las fobias causadas por sangre o lesiones por lo comn causan una respuesta vasovagal. Esto puede manifestarse con taquicardia inicial seguida por bradicardia e hipotensin. A causa de la descarga simptica, los individuos con ciertas fobias, con mayor frecuencia la fobia social, en ocasiones pueden tratarse con bloqueadores , en especial cuando se sabe el momento en que ocurrir la exposicin. Los bloqueadores pueden empeorar los sntomas de fobia a lesiones y sangre por la naturaleza vasovagal de la respuesta. Las terapias de apoyo y orientadas al individuo no son de particular utilidad en el tratamiento de fobias, porque stas por lo comn requieren tcnicas conductuales especficas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina pueden ser eficaces en ciertos trastornos de ansiedad, como la fobia social, trastorno de pnico y trastorno de ansiedad generalizada, pero no son tiles para fobias como las inducidas por sangre y lesiones. La terapia de exposicin se considera como el tratamiento ptimo para fobias en general, y en especial para fobias especficas. En esta terapia el paciente se expone a un estmulo fbico particular de manera que cause ansiedad progresiva, acompaado de ciertas tcnicas de relajacin. 26. B) El trastorno bipolar por lo regular se presenta al final de la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Un episodio manaco consiste de sntomas como disminucin en la necesidad de sueo, aumento en la energa, verborrea y estado de nimo irritable o elevado. Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad se muestran sospechosos y tienen desconfianza crnica. Aunque estos pacientes pueden distorsionar la realidad, no tienen ideas delirantes evidentes

como en el caso de esta pregunta. Los trastornos esquizoafectivos y la esquizofrenia muestran sntomas psicticos evidentes, lo que incluye delirio, alucinaciones y desorganizacin del pensamiento. Adems, los pacientes con trastornos esquizoafectivos tienen un episodio depresivo o manaco mayor, en tanto que los pacientes con esquizofrenia presentan alteracin significativa social u ocupacional. En este caso no se observan estos criterios. El paciente muestra un trastorno delirante, que consiste en ilusiones no bizarras (es decir, que en realidad pueden existir) sin alteracin significativa de la funcin, conductas extraas o presencia de trastornos mayores del estado de nimo. La edad de inicio para el trastorno delirante por lo comn es durante la edad madura, en tanto que otras enfermedades se presentan en edades ms tempranas. 27. D) 28. C)

Explicacin de las preguntas 27 y 28


Este nio sufre de trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (ADHD). La acetilcolina participa en algunos casos de delirio, al igual que en la enfermedad de Alzheimer. Es ms probable que GABA desempee una funcin en los trastornos de ansiedad, porque es el neurotransmisor inhibidor ms prevalente en el encfalo. Por el contrario, el glutamato es el neurotransmisor excitador ms comn. Se ha estudiado su relacin con la esquizofrenia, porque la fenciclidina (que afecta los receptores de glutamato) causa una psicosis similar a la esquizofrenia. La serotonina se asocia con diversas enfermedades mentales, lo que incluye trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, impulsividad y esquizofrenia. La noradrenalina (y posiblemente la dopamina) es el neurotransmisor que tal vez participa en la fisiopatologa y tratamiento de ADHD. La noradrenalina participa en la atencin y los medicamentos estimulantes, que son muy eficaces para tratar ADHD incrementan la liberacin de noradrenalina y dopamina. Los estimulantes como el metilfenidato se consideran tratamiento de primera lnea para ADHD. Aunque pueden incrementar la frecuencia de tics en pacientes con trastornos subyacentes, no estn contraindicados de manera absoluta en estos pacientes en particular. La razn de riesgo/ beneficio de utilizar estos medicamentos debe

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5: Psiquiatra

analizarse con los cuidadores del paciente. Los frmacos estimuladores pueden inhibir, en cierto grado, el crecimiento de los nios pero el uso de los medicamentos durante los fines de semana proporciona el tiempo adecuado para permitir el crecimiento. La administracin de estimulantes no ha demostrado incrementar el riesgo de farmacodependencia a futuro. De hecho, la farmacoterapia estimulante puede en realidad disminuir el riesgo cuando se compara con la ADHD no tratada. Antes se crea que los estimulantes ejercan sus efectos teraputicos a travs de sedacin paradjica; no se cree que ste sea el caso. Incluso se ha observado mejora similar en la atencin y conducta en personas sin ADHD que toman estimulantes. Por tanto, los efectos positivos son de intensidad, ms que por diferencias cualitativas (Synopsis, pp. 106, 107, 1224, 1228). 29. C) 30. B) 31. E)

tratamiento de primera lnea y de mayor eficacia para la enfermedad de Tourette es el uso de antagonistas de dopamina, con antipsicticos como el haloperidol. Las causas de diversas enfermedades, entre stas la enfermedad de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo pueden estar relacionadas con procesos autoinmunitarios. Se cree que la infeccin por ciertos microorganismos, especficamente infecciones por estreptococos, puede actuar de manera sinrgica con una vulnerabilidad gentica para causar estas enfermedades mentales. El significado pleno de esto en trminos de diagnstico, prevencin o tratamiento de estos trastornos an debe establecerse (Synopsis, p. 1247). 32. C) 33. A)

Explicacin de las preguntas 32 y 33


Este paciente tiene trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Las benzodiazepinas como el alprazolam pueden ser de utilidad para la ansiedad aguda relacionada con OCD, pero no son el tratamiento de primera lnea para reducir las obsesiones o las compulsiones. En pacientes con OCD grave e intratable en ocasiones se utilizan antipsicticos como la olanzapina junto con otros psicotrpicos pero no se recomiendan como monoterapia por su perfil de efectos secundarios significativos. Los antidepresivos que afectan principalmente a la noradrenalina como el bupropin y la desipramina no son particularmente eficaces para el tratamiento de OCD. Los frmacos serotoninrgicos como el citalopram y la clomipramina (un antidepresivo tricclico) han demostrado mejorar las obsesiones y compulsiones. Por tanto, se cree que en el OCD participa el sistema serotoninrgico. La desensibilizacin con movimientos ocu lares y reprocesamiento (EMDR) es un tratamiento utilizado especficamente para el trastorno de estrs postraumtico. Aunque las psicoterapias con psicoanlisis y psicodinamia pueden ser beneficiosas en algunos individuos con OCD, no se cuenta con estudios suficientes para documentar su eficacia. La psicoterapia de apoyo puede ayudar a los pacientes a enfrentar sus ansiedades y limitaciones graves, pero no es particularmente til para las obsesiones y compulsiones en s mismas. La terapia conductual

Explicacin de las preguntas 29 a 31


Esta nia tiene enfermedad de Tourette, que se caracteriza por la presencia de tics motores y vocales desde el primer ao de edad. No hay incremento significativo en la frecuencia de trastornos de autismo, trastorno depresivo mayor, de pnico o de conducta. Sin embargo, aparece con gran frecuencia en forma simultnea con trastorno de hiperactividad con dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo en individuos con enfermedad de Tourette. El lorazepam es una benzodiazepina que puede ser beneficiosa en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad asociada con el sndrome de Tourette, pero no est indicada para el tratamiento de los tics por s mismos. El metilfenidato es un estimulante que puede utilizarse si hay trastorno de hiperactividad con dficit de atencin asociado con el tic, pero puede incrementar la frecuencia de stos. La paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina que se utiliza para el tratamiento de trastornos depresivos y trastornos obsesivo-compulsivos, pero no est indicada para el tratamiento de enfermedad de Tourette. La clonidina es un agonista 2 adrenrgico que en ocasiones puede ser til para reducir algunos sntomas de la enfermedad de Tourette. El

Respuestas: 2938

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ha demostrado de manera consistente su xito para el tratamiento de OCD y los estudios han demostrado que es tan eficaz como la farmacoterapia (Synopsis, p. 623). 34. B) 35. C)

carencia de riesgo de abuso y seguridad en casos de sobredosis (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder, 1998, APA). 36. D) Esta mujer sufre un duelo, que no puede ser diagnosticado como una enfermedad mental. El duelo se considera una reaccin normal ante la muerte de un ser amado. La hospitalizacin estara indicada si la paciente estuviera en riesgo inminente para s misma (o para otros) o si es incapaz de cuidar de s misma. No tiene ideacin suicida y trabaja de manera adecuada, por tanto no es til o necesaria la hospitalizacin. El inicio de tratamiento con antidepresivos sera apropiado si se tratara de trastorno depresivo mayor (MDD). La paciente muestra ciertos sntomas compatibles con MDD, pero tiene menos de dos meses desde la muerte sbita de su cnyuge y sus sntomas no son tan intensos como los observados en MDD (DSM IV). Otro factor que favorece la presencia de duelo sobre MDD es que la paciente no tiene antecedentes de depresin o ideacin suicida. La farmacoterapia con antidepresivos y antipsicticos podra ser el tratamiento preferido si sufriera MDD con caractersticas psicticas. Aunque en ocasiones tiene trastornos de la percepcin, este fenmeno no es inusual en el duelo complicado. Su conciencia y la falta de sntomas psicticos, como ideas delirantes o desorganizacin mental, no son compatibles con la enfermedad psictica mayor. Los individuos con duelo por lo general no requieren la valoracin por un psiquiatra a menos que exista otro trastorno mental o el problema est complicado. Dada la naturaleza limitada del duelo, la conducta ms apropiada es la vigilancia de los sntomas con el paso del tiempo. Tambin puede ser til enviarla a terapia de duelo, ya sea individual o grupal. Si los sntomas de la paciente continan por ms de ocho semanas o hay una alteracin en el funcionamiento o riesgo para ella, entonces est indicada la valoracin por un psiquiatra con hospitalizacin. 37. D) 38. E)

Explicacin de las preguntas 34 y 35


Es probable que este paciente experimente ataque de pnico como parte de un trastorno de pnico. Los antidepresivos tricclicos como la imipramina y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la paroxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno de pnico, pero los beneficios teraputicos podran tardar varias semanas. Los medicamentos antipsicticos como la risperidona no han mostrado eficacia en el trastorno de pnico. Sus efectos secundarios y su toxicidad a largo plazo parecen ser excesivamente elevados. El cido valproico y otros anticonvulsivantes/estabilizadores del estado de nimo no se han estudiado tan ampliamente en esta poblacin de pacientes, y cualquier efecto positivo podra tardar varias semanas. Las benzodiazepinas como el lorazepam y el alprazolam han mostrado ser eficaces en el tratamiento de trastornos de pnico. Su inicio de accin ms rpido (horas a das) los hace adecuados para el tratamiento inmediato y agudo de ataques de pnico. La imipramina y otros antidepresivos tricclicos han demostrado su eficacia en el trastorno de pnico. Las desventajas son varias: la necesidad de incrementar la dosis teraputica con el paso del tiempo, un perfil significativo de efectos secundarios y la letalidad de las sobredosis. Las benzodiazepinas como el lorazepam son eficaces en el tratamiento a largo plazo del trastorno de pnico, pero el riesgo de abuso y de sndrome de supresin cuando se reduce la dosis los hace poco ideales. No es inusual iniciar con benzodiazepinas para un alivio ms inmediato de la ansiedad, junto con otro frmaco que requerir mayor tiempo hasta que los beneficios sean aparentes. La risperidona y el cido valproico no son tratamientos apropiados de primera lnea para el trastorno de pnico. La paroxetina y otros inhibidores de la recaptacin de serotonina son opciones ms adecuadas para la farmacoterapia a largo plazo del trastorno de pnico por su eficacia probada, bajo perfil de efectos secundarios,

Explicacin de las preguntas 37 y 38


Los pacientes ancianos con disminucin de la funcin cognitiva por depresin (que en ocasiones se denomina seudodemencia) muestran datos caractersticos en el examen minimental. Por lo

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5: Psiquiatra

general tienen una gran preocupacin con respecto a sus problemas, e incluso hacen nfasis en sus problemas a diferencia de los pacientes dementes, quienes intentan ocultar o minimizar su dficit y no parecen preocupados. Los pacientes con seudodemencias son capaces de responder bien a las preguntas pese a los sntomas cognitivos. Sin embargo, los individuos con demencia tienen dificultad significativa con la atencin y concentracin. Los pacientes con depresin estn ms propensos a demostrar su mala memoria en comparacin con aquellos con demencia, quienes por lo comn niegan tener la enfermedad. En las pruebas cognitivas, los individuos con seudodemencia presentan resultados inconsistentes, y en ocasiones presentan mejor desempeo que otros. Los pacientes con demencia muestran mal desempeo de manera consistente en varias pruebas que se dirigen a la misma funcin. Este paciente presenta caractersticas de enfermedad con cuerpos de Lewy, una demencia que puede relacionarse con la de Alzheimer. La trada clsica de la demencia con cuerpos de Lewy es un curso fluctuante, alucinaciones pedunculares (alucinaciones visuales de personas pequeas, animales u objetos) y sntomas de parkinsonismo. Estos pacientes suelen ser muy sensibles a los efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto se evita el uso de antipsicticos como la risperidona (Synopsis, pp. 333, 340). 39. B) 40. A)

Esto no es raro en sujetos con trastorno de la conducta que tienen antecedente de trastorno de oposicin desafiante (ODD) como los nios pequeos. Los trastornos de la conducta a menudo se consideran como un espectro, con ODD en etapas tempranas seguidas por trastornos de la conducta y por ltimo trastorno antisocial de la personalidad. Los trastornos de la conducta por si mismos no predicen el trastorno de pnico, trastorno esquizoide de la personalidad o el desarrollo de esquizofrenia. Si no se trata, hay un incremento significativo en el riesgo de desarrollar farmacodependencia, lo cual indica un mal pronstico (Synopsis, p. 1237). 41. A) 42. D)

Explicacin de las preguntas 41 y 42


Este paciente experimenta sntomas de trastorno de estrs postraumtico (PTSD). El factor pronstico de mayor importancia de sntomas futuros es la proximidad, gravedad y duracin de la experiencia traumtica. Sin embargo, hay otros factores de riesgo que incluyen enfermedades psiquitricas simultneas o que se presentaron antes de la enfermedad. Las mujeres estn ms propensas a desarrollar PTSD. Se cree que la disociacin durante el traumatismo interfiere con la fijacin de los recuerdos, lo que puede incrementar la probabilidad de sntomas de ansiedad en el futuro. La presencia de ciertas caractersticas de la personalidad como personalidades limtrofe, paranoide y antisocial tambin hacen al individuo ms vulnerable a desarrollar PTSD. Los antecedentes de experiencia traumtica durante la infancia, ya sea fsica, sexual o emocional son factores pronsticos fuertes de PTSD en el futuro. En ocasiones en conjunto con la psicoterapia se ha utilizado la administracin de amobarbital o una entrevista despus de la administracin de amobarbital a fin de ayudar a los individuos a trabajar con su evento traumtico. No se ha utilizado como tratamiento solo por su riesgo de adiccin y la letalidad de la sobredosis. Se cuenta con pocos datos de la utilizacin de antipsicticos como el haloperidol en sntomas de PTSD, pero pueden utilizarse en forma aguda para el tratamiento de la agitacin o violencia. El lorazepam tambin se utiliza en forma similar, pero dada la alta comorbilidad de abuso de sustancias en pacientes con PTSD, no se recomienda como tratamiento nico.

Explicacin de las preguntas 39 y 40


Este individuo presenta los criterios para trastorno de conducta. El trastorno antisocial de la personalidad puede diagnosticarse solamente en una persona de ms de 18 aos de edad. De hecho, el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad requiere evidencia de trastornos de la conducta antes de los 15 aos de edad (DSM IV). Los nios con autismo, esquizofrenia y retraso mental pueden mostrar conducta agresiva o trastornada, pero estas enfermedades no necesariamente predicen un trastorno futuro de la conducta. Los pacientes con trastorno de hiperactividad con dficit de atencin y trastornos del aprendizaje se encuentran en mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta en comparacin con individuos de mayor edad.

Respuestas: 3947

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La trazodona, en dosis bajas, puede utilizarse para tratar el insomnio en estos individuos. El tratamiento de los sntomas de PTSD podra requerir dosis plenas de antidepresivos, lo que conlleva efectos secundarios significativos como sedacin diurna e hipotensin ortosttica. La sertralina y otros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son tratamientos muy eficaces y bien tolerados para PTSD. Estos medicamentos mejoran los sntomas de PTSD (p. ej., recurrencia de los sntomas, evitacin de estmulos y aumento del estado de alerta). Con base en su eficacia, tolerabilidad, falta de potencial de abuso y seguridad en sobredosis, se consideran el tratamiento de primera lnea para el PTSD (Synopsis, pp. 624, 630). 43. D) Este preescolar ha desarrollado signo de pica, el consumo de sustancias no nutritivas. La disminucin en las concentraciones de folato puede relacionarse con depresin y demencia en adultos, pero esto no se observa en casos de signo de pica. En nios con signo de pica puede observarse el consumo de pinturas con plomo, lo cual conduce a intoxicacin por plomo y aumento en las concentraciones de ste. Las deficiencias de hierro y de zinc se consideran causas potenciales del signo de pica, en especial cuando se observa que los nios comen tierra y barro. A causa de esto, deben medirse las concentraciones sanguneas de estos elementos (Synopsis, p. 1242). 44. E) El trastorno de Asperger es un trastorno penetrante del desarrollo (PDD) manifestado por alteracin en la interaccin social y conductas estereotipadas sin las anomalas adicionales del lenguaje que se observan en caso de autismo. Los trastornos de desintegracin de la infancia tambin son un tipo de PDD que se caracteriza por desarrollo normal hasta los dos aos de edad, seguido por una disminucin rpida en el uso del lenguaje, habilidades motoras y de la interaccin social. El sndrome de cromosoma X frgil es un sndrome gentico que se caracteriza por retraso mental, caractersticas fsicas tpicas y un alta tasa de PDD. La paciente mencionada muestra datos compatibles con trastorno de Rett, un PDD con empeoramiento progresivo que se observa nicamente en mujeres. Las pacientes con sndrome de Rett por lo comn muestran desarrollo normal hasta al menos los cinco aos de edad, y ms tarde sufren desaceleracin del crecimiento ceflico, movimientos estereotipados de las manos, prdida de la capacidad para las relaciones sociales, dificultades en la marcha y alteracin del lenguaje (DSM IV).

45. C) 46. D)

Explicacin de las preguntas 45 y 46


Es probable que este sujeto desarrolle discinesia tarda, un trastorno tardo de los movimientos relacionado con el uso crnico de antipsicticos. Est indicado aadir un frmaco anticolinrgico para el tratamiento de la distona aguda, pero no es eficaz para el tratamiento de la discinesia tarda. La continuacin de las dosis actuales de antipsicticos no reducir los movimientos del paciente sino que los incrementar con el paso del tiempo. La interrupcin de los frmacos psicotrpicos no reduce la discinesia y conlleva un riesgo elevado de recada de la psicosis. Una vez que el individuo tiene discinesia tarda la reduccin de la dosis (si existe indicacin clnica) puede disminuir la progresin o incluso mejorar los movimientos anormales. El paciente muestra caractersticas compatibles con sndrome neurolptico maligno (NMS) una enfermedad que pone en riesgo la vida y que se asocia con el tratamiento con antipsicticos. El aadir benztropina al tratamiento no es de utilidad para el NMS. Se recomienda la interrupcin inmediata de antipsicticos. Para el tratamiento de este paciente tambin puede utilizarse dantroleno, un relajante muscular y bromocriptina, un agonista de los receptores de dopamina (Synopsis, pp. 1059-1060). 47. E) Este individuo cursa con agitacin y psicosis, tal vez causada por intoxicacin por abuso de sustancias. La intoxicacin con alcohol puede causar inestabilidad y conducta agresiva, pero no se manifiesta con hipertensin y taquicardia. La marihuana puede causar taquicardia y sentimientos de paranoia, pero por si misma no ocasiona brotes de violencia o conducta desorganizada evidente. La intoxicacin con herona u otros opioides ms a menudo se manifiesta con somnolencia o apata ms que con sntomas psicticos evidentes y en el caso presentado en la pregunta, el individuo tiene datos de descarga simptica. La dietilamida del cido lisrgico (LSD) y otros alucingenos obviamente causan sntomas psicticos, pero no son comunes el nistagmo y la rigidez muscular. Los pacientes por lo comn no son hostiles como en este caso clnico. La fenciclidina por lo comn se manifiesta con conducta impredecible, paranoia y agresividad similar a la

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que se comenta en el caso clnico. Con frecuencia se confunde con esquizofrenia. Los datos en la exploracin fsica incluyen nistagmo, hipertensin, taquicardia, ataxia y rigidez muscular (DSM IV). 48. E) 49. A)

Explicacin de las preguntas 48 y 49


Las tasas de xito para la interrupcin del tabaquismo con interrupcin sbita y educacin/ recomendaciones son muy bajas cuando se utilizan solas. Las tasas se incrementan de manera significativa con intervenciones conductuales o con el uso de medicamentos, como la sustitucin de nicotina. Las tasas ms altas de xito se observan en pacientes con la combinacin de medicamentos ms tratamiento conductual, en forma de terapia de grupo (Synopsis, p. 446). Los aspectos del refuerzo de la adiccin a la nicotina parecen incluir el sistema dopaminrgico en el sistema nervioso central. Esto puede ser una razn por la cual el bupropin, que probablemente incrementa la actividad dopaminrgica, es muy eficaz para ayudar a los pacientes a interrumpir el tabaquismo. Los otros antidepresivos enumerados no tienen eficacia demostrada para dependencia a la nicotina. 50. A) 51. B)

de ansiedad excesiva y preocupacin con respecto a diversas actividades asociadas con sntomas cognitivos y fsicos. El caso satisface los criterios para trastorno de ansiedad generalizada (GAD) (DSM IV). La buspirona y las benzodiazepinas son muy eficaces para el tratamiento de GAD. La buspirona tiene la gran ventaja de que no causa adiccin, como las benzodiazepinas. La buspirona ha mostrado menos eficacia en el tratamiento de GAD despus de que se ha intentado el tratamiento con benzodiazepinas. Otra desventaja de la buspirona es que requiere varias semanas para mejorar los sntomas de ansiedad, y el inicio de accin de las benzodiazepinas es en lapso de horas. A causa de esto, una estrategia til para el tratamiento de GAD es iniciar el tratamiento con buspirona y benzodiazepinas con el plan de reducir la dosis de benzodiazepinas conforme inicie el efecto de la buspirona. Este frmaco tambin ha mostrado utilidad para reducir los sntomas cognitivos de GAD ms que los sntomas somticos (Synopsis, p. 635). 52. E) 53. D)

Explicacin de las preguntas 52 y 53


Este sujeto probablemente consumi MDMA (xtasis) durante una fiesta. La cocana tal vez produzca sus efectos a travs del bloqueo de la recaptacin de dopamina, que es la causante de la estimulacin, y por tanto de su naturaleza adictiva. Los individuos intoxicados con fenciclidina (PCP) a menudo estn agitados pero por lo comn muestran nistagmo y con frecuencia tienen conducta violenta. La PCP acta a travs del bloqueo de los receptores de glutamato. Se cree que los alucingenos incrementan la actividad del sistema serotoninrgico y que no necesariamente se presentan con los sentimientos de euforia que se observan en este caso. La intoxicacin por anfetaminas, que causan liberacin de dopamina, puede parecer similar al caso de la pregunta, pero los trastorno floridos de la percepcin no son tan frecuentes. El xtasis que por lo general se consume durante fiestas, acta como una anfetamina y alucingeno, creando sentimiento de bienestar o euforia y con produccin de alucinaciones. Su naturaleza dual probablemente est en relacin con sus efectos neurofisiolgicos sobre la liberacin de dopamina y serotonina en el encfalo.

Explicacin de las preguntas 50 y 51


La paciente no refiere depresin significativa, anhedona, problemas con el apetito o sentimiento de culpa compatible con trastorno depresivo mayor. Tampoco refiere obsesiones o compulsiones especficas necesarias para establecer el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo (OCD) como temor a la suciedad, deseo de lastimar a alguien o necesidad de simetra. La paciente no tiene ataques de pnico, estos no son inesperados, y se relaciona con preocupaciones con respecto a aspectos cotidianos. Tampoco presenta temores continuos de tener ms ataques caractersticos de trastorno de pnico. La fobia social consiste en el temor de participar en conductas incmodas o humillantes en pblico, lo cual no es aparente en el caso mencionado. La paciente refiere sntomas

Respuestas: 4859

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El sujeto tiene antecedente de trastorno persistente de la percepcin con alucinaciones (recuerdos vvidos) que se caracteriza por la reexperimentacin de trastornos de la percepecin despus de la interrupcin del consumo de la droga. No existe un medicamento que trate de manera definitiva los recuerdos vvidos, pero pueden ser tiles varios frmacos. stos incluyen anticonvulsivantes como la carbamazepina y cido valproico o las benzodiazepinas como el clonazepam. Los antidepresivos como la fluoxetina podran estar indicados si el paciente muestra adems trastorno depresivo. Los antipsicticos (incluido el haloperidol) se evitan porque en realidad empeoran los recuerdos vvidos (Synopsis, pp. 414, 440). 54. A) 55. C)

56. E) 57. B)

Explicacin de las preguntas 56 y 57


Esta nia muestra el fenotipo clsico de sndrome de cromosoma X frgil: cabeza grande y alargada, pabellones auriculares grandes, talla baja, articulaciones hiperextensibles y macroorquidia (en varones). La falta de parte del cromosoma 5 es la causa del sndrome de maullido de gato que se caracteriza por microcefalia, implantacin baja de los pabellones auriculares y retraso mental grave. Los cromosomas 15 y 21 participan en el sndrome de Down, la causa aislada ms comn de retraso mental. Muestran ojos rasgados, pliegues epicnticos y aplanamiento de la nariz. El sndrome de cromosoma X frgil es ocasionado por la mutacin del cromosoma X. El sndrome del cromosoma X frgil es la segunda causa ms comn de retraso mental; los individuos afectados tienen retraso mental leve a grave. Tambin se asocia con varias enfermedades simultneas, lo que incluye trastornos del aprendizaje, autismo y trastorno de hiperactividad con dficit de atencin en casi 75% de los casos (Synopsis, pp. 1163, 1165). 58. E) 59. D)

Explicacin de las preguntas 54 y 55


Con frecuencia hay enfermedades simultneas en individuos con dependencia a la cocana. Los trastornos afectivos (incluida la depresin mayor y el trastorno bipolar) as como los trastornos de ansiedad se observan con frecuencia en pacientes adictos a la cocana. No hay un incremento apreciable de esquizofrenia en esta poblacin de pacientes. El trastorno antisocial de la personalidad es el diagnstico que con mayor probabilidad se asocia con la dependencia a la cocana. El tratamiento con antidepresivos podra estar indicado si hay alguna enfermedad depresiva concomitante, pero no alivia de manera especfica los sntomas de supresin. Si el paciente muestra sntomas significativos de supresin etlica podra ser necesaria la reduccin gradual de la dosis de benzodiazepinas. La destoxificacin con metadona a menudo se utiliza para personas que tienen supresin grave a opioides pero no es apropiada para supresin de cocana. La destoxificacin con fenobarbital puede utilizarse para prevenir la supresin por benzodiazepinas y (con menos frecuencia) para la supresin etlica. A diferencia de la supresin por alcohol, benzodiazepinas o barbitricos, la supresin por cocana no pone en riesgo la vida y no requiere intervencin farmacolgica. La educacin con respecto a la adiccin y supresin a la cocana, as como la tranquilizacin del paciente con respecto a la corta duracin de los sntomas, es todo lo que se necesita (Synopsis, p. 429).

Explicacin de las preguntas 58 y 59


Los canabinoides son una de las pocas sustancias de abuso que no afectan la frecuencia respiratoria. El consumo de marihuana por lo comn produce sntomas de resequedad de boca y aumento del apetito. Contrario a lo que en ocasiones se asegura, la intoxicacin con canabinoides altera de manera significativa la funcin motora y por tanto interfiere con la capacidad de conducir. Tambin causa taquicardia (DSM IV). El sndrome amotivacional es un posible efecto a largo plazo del uso intensivo de canabinoides, pero permanece en controversia. Se caracteriza por apata y aburrimiento. Tambin se han reportado atrofia cerebral, dao cromosmico y convulsiones pero no se han confirmado en individuos con uso crnico de canabinoides. Las mayores preocupaciones mdicas con respecto a fumar marihuana a largo plazo son similares a las

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5: Psiquiatra

de fumar tabaco, como cncer pulmonar y enfermedades respiratorias (Synopsis, p. 425). 60. D) 61. B)

Explicacin de las preguntas 60 y 61


Esta mujer con mayor probabilidad sufre trastorno depresivo mayor. El tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI) se considera como el tratamiento de primera lnea. Los sntomas neurovegetativos de la depresin (p. ej., insomnio, cambios en el apetito, anergia, mala concentracin) en ocasiones mejoran despus de varios das de inicio de la farmacoterapia, pero la sensacin de depresin y desesperanza puede tardar hasta cuatro a seis semanas para mostrar una mejora significativa. Mientras la paciente muestre tolerancia a los SSRI, debe evitarse la urgencia de incrementar la dosis con el fin de disminuir los efectos secundarios. Despus de iniciar los SSRI debe proporcionarse educacin y tranquilizacin a la paciente con respecto al tiempo esperado hasta que se observe la remisin. La mayora de los pacientes tolera el tratamiento con SSRI, aunque hay efectos secundarios caractersticos que pueden presentarse al inicio, como cefaleas, trastornos gastrointestinales y sueos vvidos, stos se resuelven con el paso de los das o semanas. Con frecuencia ocurre disfuncin sexual en forma de impotencia o inhibicin de los orgasmos, lo que suele ocurrir varias semanas o meses despus de haber iniciado el tratamiento y pueden continuar en tanto ste persista. 62. E) 63. A)

validado como instrumentos para su medicin. La prueba neuropsicolgica Reitan-Indiana es til para nios en quienes se sospecha dao cerebral. Para diagnosticar trastornos de aprendizaje es esencial medir la inteligencia a fin de comparar los resultados con las discrepancias en los logros. La escala de inteligencia de Wechsler para nios es una de las utilizadas con mayor frecuencia para este propsito. Muchos pacientes con trastornos de aprendizaje, como el trastorno de lectura, tienen enfermedades simultneas del eje I. Con frecuencia se encuentran otros trastornos de aprendizaje, como dificultad para aprender matemticas. Las enfermedades como el trastorno autista y el retraso mental hacen difcil establecer el diagnstico de un trastorno del aprendizaje. Si se observa otro dficit funcional, las dificultades de aprendizaje deben exceder a las asociadas con ste (DSM IV). Los sntomas de depresin son frecuentes en individuos con trastornos del aprendizaje dados los problemas en el desempeo escolar y la relacin con los compaeros. El trastorno con tic no se incrementa de forma significativa en individuos con trastornos del aprendizaje. El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin se correlaciona en gran medida con los trastornos de la lectura, y hasta en 25% de los casos puede haber relacin entre los dos trastornos (Synopsis, pp. 1158-1159,1181). 64. B) 65. C)

Explicacin de las preguntas 64 y 65


Este caso tiene las manifestaciones clnicas caractersticas de simulacin. La produccin consciente de los sntomas en la funcin de enfermo es la motivacin que se encuentra atrs del trastorno fingido. No hay evidencia de sntomas psicticos ni de trastorno con ideas delirantes. La hipocondriasis incluye el temor de tener enfermedades graves ms que centrarse en sntomas de dolor. La produccin inconsciente de los sntomas por conflicto inconsciente es la caracterstica distintiva del trastorno de conversin, el cual se manifiesta con dficit neurolgico. La simulacin no puede considerarse una enfermedad mental, y se define como la produccin intencional de sntomas motivada por incentivos externos como evitar el trabajo, el servicio militar, la crcel, o para obtener drogas (como en este caso) (DSM IV).

Explicacin de las preguntas 62 y 63


Este nio tiene un trastorno de la lectura, un tipo de trastorno del aprendizaje caracterizado por una capacidad de lectura que se encuentra por debajo de lo esperado, tomando en consideracin la inteligencia y la edad (DSM IV). La prueba gestltica visual-motora de Bender no es una prueba diagnstica, pero puede utilizarse para identificar dificultades en el desempeo perceptual. Las pruebas de proyeccin psicolgica, como la Childrens Apperception Test y la prueba de Rorschach no son tiles para pruebas de inteligencia y no se han

Respuestas: 6072

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En casos de sospecha de simulacin, la confrontacin o las amenazas de acusacin legal con probabilidad ocasionarn mayor hostilidad y daan la relacin mdico-paciente. El envo para hospitalizacin en una institucin psiquitrica o el envo con un psiquiatra pueden tener el mismo efecto y no estn indicados a menos que exista otra enfermedad mental o haya dudas con respecto a la seguridad del paciente. Es absolutamente necesario en estos individuos modificar los lmites, pero debe mantenerse una conducta profesional. La confrontacin suave, acompaada de comprensin de los problemas subyacentes (que han llevado al fingimiento de la enfermedad) son los mtodos ms tiles. Es necesaria una valoracin cuidadosa para establecer si existe o no una enfermedad mental adicional o si es necesario el tratamiento por farmacodependencia. 66. D) 67. D)

68. A) Los canabinoides en grandes cantidades no causan la muerte. La cocana, fenciclidina y opioides pueden ser letales en dosis excesivas, en particular cuando se combinan con alcohol. Sin embargo por sus efectos similares sobre los receptores GABA en el encfalo, los barbitricos (y benzodiazepinas) son especialmente letales cuando se combinan con sobredosis de alcohol. 69. B) 70. B)

Explicacin de las preguntas 69 y 70


Esta paciente satisface los criterios para esquizofrenia. Los factores que indican mal pronstico incluyen inicio temprano de los sntomas, estado civil soltera, sntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, limitacin en el discurso, bloqueo de los pensamientos, mala atencin) y mal funcionamiento psicosocial u ocupacional. Los factores que indican un pronstico ms positivo incluyen inicio tardo, buen funcionamiento premrbido, sntomas del estado de nimo, estado civil casado y antecedentes familiares de trastornos del estado de nimo (como trastorno bipolar en este caso). Incluso con el tratamiento antipsictico apropiado, es baja la probabilidad de mantener un alto nivel de funcionamiento. Los estudios indican que casi 50% de los pacientes con tratamiento muestra sintomatologa significativa y presenta mal funcionamiento. Slo 20 a 40% de los pacientes con esquizofrenia puede llevar su vida sin alteraciones. 71. B) 72. D)

Explicacin de las preguntas 66 y 67


El alcohol es metabolizado en el hgado y el consumo intenso causa inflamacin heptica. Con el abuso de alcohol con frecuencia se elevan las enzimas como ALT y AST, aunque no son especficas de dao heptico o de consumo de alcohol. La gamma-glutamil transferasa (GGT) es ms especfica para el consumo intenso de alcohol reciente. Los triglicridos tambin se encuentran incrementados en alcohlicos. Las concentraciones bajas de hemoglobina y hematcrito por hemorragia a causa de gastritis, o bien la anemia macroctica, son consecuencia del consumo crnico de alcohol. El disulfirm se utiliza en individuos con dependencia al alcohol. Inhibe la deshidrogenasa de acetaldehdo y causa una reaccin nociva cuando se combina con alcohol y se utiliza como medida disuasiva y no para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los antidepresivos, el litio y los antipsicticos no han mostrado reducir el deseo de consumo de alcohol. La naltrexona es un antagonista de opioides que ha mostrado ciertos resultados positivos para disminuir el deseo de consumir alcohol. Los supuestos mecanismos incluyen el bloqueo de los receptores opioides con lo que interfieren con el crculo vicioso de satisfaccin.

Explicacin de las preguntas 71 y 72


Este paciente tiene un episodio depresivo mayor. Es apropiado iniciar con antidepresivos como la mirtazepina. Los primeros sntomas que mejoran en el lapso de das o semanas, con cualquier antidepresivo, son los sntomas neurovegetativos como el insomnio, anergia, trastornos del apetito y de la concentracin. Por desgracia, el estado depresivo y la desesperanza a menudo son los ltimos sntomas de depresin en ceder.

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5: Psiquiatra

Al igual que muchas otras enfermedades psiquitricas y enfermedades mdicas, el trastorno depresivo mayor tiende a ser una enfermedad recurrente. Los episodios individuales son muy susceptibles de tratamiento, pero existe un alto riesgo de recurrencia sin el tratamiento continuo. Despus de un episodio inicial de depresin, los estudios indican que casi 50 a 85% de los individuos desarrolla episodios subsecuentes de depresin mayor (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, APA). 73. E) 74. A)

77. A)

Explicacin de las preguntas 75 a 77


Este paciente presenta demencia, con mayor probabilidad de Alzheimer. La demencia de Alzheimer es causada, en parte, por deficiencia de acetilcolina. Los medicamentos con efectos anticolinrgicos significativos empeoran el dficit cognitivo y la confusin. El donepezilo puede ayudar en casos de demencia leve a moderada, mejorando el estado cognitivo y tal vez la agitacin. En pacientes con trastornos del sueo, de la conducta o ambos, pueden ser beneficiosas las dosis bajas de haloperidol y lorazepam y trazodona pero debe evitarse la difenhidramina por sus efectos anticolinrgicos. La atrofia preferencial de la regin frontotemporal es compatible con enfermedad de Pick, que se presenta de la misma forma que la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Huntington es otra causa de demencia que se caracteriza por trastorno grave de los movimientos. Se ha demostrado atrofia notable del ncleo caudado, junto con posible atrofia cerebral. La dilatacin de los ventrculos sin atrofia es la caracterstica distintiva de la hidrocefalia con presin normal, una de las causas de demencia potencialmente reversible. La trada clsica de hidrocefalia con presin normal es demencia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. La segunda causa ms comn de demencia es la de tipo vascular, a menudo causada por hipertensin descontrolada que puede dar origen a mltiples infartos pequeos de la sustancia blanca que rodea a los ventrculos. La demencia de Alzheimer es la causa ms comn de demencia y se caracteriza por atrofia cerebral difusa y dilatacin de los ventrculos. Las demencias estables sin progresin son inusuales. En ocasiones se observan en pacientes que sufrieron traumatismo ceflico. El deterioro rpido del funcionamiento por lo comn se observa en enfermedades ocasionadas por priones, por ejemplo la enfermedad de CreutzfeldtJakob. El estado estable es posible solo en causas reversibles, como las metablicas. La progresin de la enfermedad por lo comn se observa en la demencia vascular, que se cree es causada por infartos lagunares. La mayor parte de las demencias, lo que incluye la de Alzheimer, muestra un deterioro gradual pero estable en el estado cognitivo y en el funcionamiento global.

Explicacin de las preguntas 73 y 74


Esta mujer tiene un trastorno bipolar, en fechas ms recientes un episodio manaco y ha sido estabilizada con litio. El trastorno bipolar es una enfermedad mental crnica con una alta probabilidad de varios episodios a futuro (mana y depresin). Como en este caso, despus de un episodio de mana por lo general se recomienda continuar con tratamiento de mantenimiento en forma indefinida, con el fin de reducir el riesgo de recurrencias a futuro. La paciente ahora ha desarrollado un episodio de trastorno bipolar de tipo depresivo. La adicin de antidepresivos como sertralina puede ayudar a la depresin, pero siempre existe el riesgo de provocar un episodio de mana. Hay pocos datos que apoyen el tratamiento con la adicin de otro estabilizador del estado de nimo con el fin de tratar la depresin. La disminucin de litio no es de utilidad para la depresin de la paciente y podra permitir que fuera ms vulnerable a cambiar a un estado de mana. Las dosis de litio se encuentran en concentraciones teraputicas, y el incremento de la dosis con probabilidad incrementar los efectos secundarios y puede ocasionar efectos txicos. Se ha observado que la lamotrigina puede ser beneficiosa en el tratamiento de la depresin bipolar y no parece incrementar la probabilidad de episodio manaco, como lo hacen otros antidepresivos. Se recomienda como tratamiento de primera lnea para episodios de depresin en pacientes con trastorno bipolar. (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, APA). 75. A) 76. C)

Respuestas: 7380

211

78. A) 79. E) 80. B)

Explicacin de las preguntas 78 a 80


Este paciente muestra signos y sntomas de delirio. El electroencefalograma es muy sensible para el delirio. Las espigas localizadas pueden observarse en pacientes con actividad convulsiva. La actividad aleatoria es caracterstica del estado normal de alerta. La actividad rpida de bajo voltaje es muy especfica de delirio secundario a supresin de alcohol o de hipnticos (sedantes). Las ondas delta trifsicas son caractersticas de estados de delirio causados por insuficiencia heptica. No obstante, las dems causas de delirio muestran alentamiento difuso de los trazos electroencefalogrficos.

Los medicamentos como los antipsicticos y benzodiazepinas pueden ser beneficiosos para reducir la agitacin que a menudo se observa en individuos con delirio. La sujecin suave puede ser necesaria para permitir que el personal que participa en la atencin mdica realice las pruebas, exploraciones o procedimientos necesarios y evitar que el paciente se retire los catteres intravenosos, sondas de alimentacin etc. Pueden emplearse intervenciones conductuales como imgenes, luces, relojes, calendarios, etc. para reforzar la orientacin a la persona en lugar y tiempo. El mtodo principal y esencial en el tratamiento de pacientes con delirio es conocer y tratar la causa subyacente. La presencia de delirio es un signo de mal pronstico. La tasa de mortalidad despus de un ao de delirio es de casi 50%. La tasa de mortalidad seis meses despus de un episodio de delirio es cercana a 25% (Synopsis, p. 324).

BIBLIOGRAFA

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2003. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality

Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2001. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1998. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

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CAPTULO 6

Medicina preventiva
Preguntas

Preguntas 1 a 3
Un varn de 50 aos de edad acude a consulta para una revisin anual programada. En este momento el paciente no tiene sntomas especcos, slo acude a su revisin. Su ltima consulta fue hace un ao y la exploracin fsica es normal. Se solicitan exmenes de laboratorio que se encuentran en lmites normales, stos incluyen colesterol de 172 mg/100 ml con lipoprotenas de alta densidad (HDL) de 45 mg/100 ml y lipoprotenas de baja densidad (LDL) de 100 mg/100 ml. El paciente recibi la vacuna contra el ttanos hace cinco aos. Antecedentes personales patolgicos: Antecedentes quirrgicos: Medicamentos:

Consume una bebida alcohlica (ya sea cerveza o vino) al da. No hace ejercicio en forma regular. 1. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas de consultorio se recomienda para este paciente? A) Medicin de la presin arterial. B) Prueba de palpacin abdominal para detectar aneurisma de la aorta abdominal. C) Exploracin testicular para detectar cncer testicular. D) Exploracin de la totalidad de la piel para detectar cncer cutneo. E) Palpacin de la glndula tiroides en busca de cncer tiroideo. 2. Cul de las siguientes pruebas se recomienda para este paciente? Medicin de lpidos en ayuno. Radiografa de trax. Electrocardiograma (ECG). Deteccin de glaucoma mediante la medicin de la presin intraocular. E) Prueba de sangre oculta en heces. A) B) C) D) 3. Cul de las siguientes intervenciones se recomienda para este paciente? Vacuna antineumoccica. Toxoide tetnico. Interrupcin del consumo de alcohol. Complementos con betacarotenos para prevenir cncer y cardiopatas. E) Prueba para depresin con un cuestionario completo al paciente. A) B) C) D)

Sin importancia. 1. Apendicectoma a los 17 aos. 2. Vasectoma a los 43 aos. Consumo diario de multivitamnicos. Sin alergias conocidas a frmacos.

Alergias: Antecedentes heredofamiliares: Su padre muri a los 78 aos de edad de un infarto cardaco. La madre vive y tiene 76 aos de edad. Padece hipertensin y osteoartritis. Tiene un hermano de 48 aos de edad sin antecedentes de enfermedades crnicas conocidas. Sus hijos tienen 16, 14 y 8 aos de edad y no tienen enfermedades crnicas conocidas. Antecedentes personales no patolgicos: Casado, es empleado en el departamento de contabilidad; cuenta con estudios de licenciatura. Niega tabaquismo o uso de drogas con fines recreativos.

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214

6: Medicina preventiva

Preguntas 4 a 6
Una mujer caucsica de 65 aos de edad acude a consulta para su exploracin ginecolgica anual. Ha sido su paciente por muchos aos. Tambin acude para tratamiento de hipertensin e hipotiroidismo. Su ltimo Papanicolaou fue hace cinco aos y nunca ha tenido un Papanicolaou anormal. Hace un ao se realiz una mamografa que fue normal. La paciente no se realiza autoexploracin mamaria. Actualmente se encuentra asintomtica. Antecedentes personales patolgicos: 1. Hipertensin de 15 aos de evolucin. 2. Enfermedad de Graves tratada con yodo radiactivo a los 50 aos de edad. 1. Menarquia a los 14 aos de edad. 2. Cuatro embarazos a trmino con partos vaginales (a los 22, 25, 27 y 32 aos de edad). 3. Histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral por miomas uterinos a los 47 aos de edad. 4. Tratamiento de sustitucin con estrgenos de los 47 a los 55 aos de edad. 1. Apendicectoma a los 16 aos de edad. 2. Histerectoma total abdominal con salpingooforectoma bilateral como se mencion antes. 1. Hidroclorotiazida, 25 mg al da. 2. Levotiroxina 0.1 mg al da. 3. Cloruro de potasio 20 meq por da. Ninguna. Se desconocen los antecedentes de padres y hermanos porque la paciente fue adoptada. De nia fue sana sin enfermedades crnicas conocidas. Enviud hace cinco aos y no ha vuelto a tener una relacin sexual desde la muerte de su esposo; es una profesora retirada; estudios a nivel licenciatura; no fuma cigarrillos, no bebe alcohol ni utiliza drogas; camina 30 a 45 minutos al da para hacer ejercicio.

4. En la consulta se debe: A) Realizar estudio de Papanicolaou. B) Recomendar que reinicie su tratamiento de sustitucin con estrgenos. C) Comentar que puede reducir el riesgo de morir de cncer de mama al realizarse autoexploracin mamaria una vez al mes. D) Solicitar densitometra sea para diagnstico de osteoporosis. E) Enviar una muestra para cultivo de orina por bacteriuria asintomtica. 5. Cul de los siguientes trastornos se encuentra en la mayor parte de las muertes de mujeres estadounidenses a los 65 aos de edad? A) B) C) D) E) Cncer de mama. Cncer de ovario. Cncer pulmonar. Enfermedad cardiovascular. Neumona.

Antecedentes gineco obsttricos:

6. Cul de las siguientes vacunas debe recomendarse en forma sistemtica a esta paciente? A) Vacuna contra la hepatitis B. B) Vacuna contra sarampin, rubola, varicela (MMR) si la paciente no ha recibido el refuerzo de la vacuna contra el sarampin. C) Vacuna conjugada antineumoccica (PCV7). D) Vacuna de polisacridos de neumococo (PPV-23). E) Vacuna contra la hepatitis A.

Antecedentes quirrgicos:

Medicamentos:

Alergias: Antecedentes heredofamiliares:

Preguntas 7 a 9
Un varn de 40 aos de edad acude a consulta como un paciente nuevo, porque en fechas recientes se mud a la ciudad. El paciente ha estado en tratamiento mdico por diabetes mellitus tipo 2 por tres aos y ha tenido un buen control de la glucemia. Toma metformina, 500 mg cada 12 h y reporta tener concentraciones de glucosa en ayuno menores de 100 mg/10 ml con las mediciones en casa. El paciente cuenta con informacin de sus valoraciones mdicas anteriores con un estudio de fondo de ojo con dilatacin pupilar hace seis meses, que fue normal y las concentraciones de hemoglobina glucosilada (HgbA1c), realizadas hace tres meses, eran de 6.2%. No tiene antecedentes conocidos de coronariopata. Su ltima medicin de lpidos en ayuno fue hace

Antecedentes personales no patolgicos:

Preguntas: 412

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14 meses. Se le solicita perl de lpidos en ayuno y se obtienen los siguientes resultados: Colesterol total: 235 mg/100 ml. Triglicridos: 210 mg/100 ml. Colesterol HDL: 45 mg/100 ml. Colesterol LDL: 162 mg/100 ml. 7. El tratamiento debe incluir: A) Dieta con bajo contenido de carbohidratos. B) Incremento de la dosis de metformina. C) El paciente debe de iniciar tratamiento con insulina. D) No hacer ningn cambio. E) Prescripcin de un inhibidor de la reductasa de hidroximetil glutaril-coenzima A (HMGCoA) (una estatina). 8. El paciente de la pregunta anterior regresa en dos meses y ha estado bien con sus indicaciones. Se repite el perfil de lpidos en ayuno y los resultados son: Colesterol total: 160 mg/100 ml. Triglicridos: 140 mg/100 ml. Colesterol HDL: 48 mg/100 ml. Colesterol LDL: 98 mg/100 ml. Sus recomendaciones en ese momento son: A) Continuar con el rgimen actual sin ningn cambio. B) Agregar cido nicotnico. C) Agregar cido fbrico. D) Valoracin del paciente por un nutrilogo para asesora. E) Incremento de la dosis del inhibidor de la reductasa HMG-CoA. 9. Las concentraciones ideales recomendadas de LDL en un paciente adulto con diabetes mellitus tipo 2 son: A) B) C) D) E) 160 mg/100 ml 130 mg/100 ml 100 mg/100 ml 70 mg/100 ml 50 mg/100 ml

Preguntas 10 a 13
Un varn de 42 aos de edad acude a consulta para una nueva prescripcin de esteroides nasales que utiliza cada verano para controlar su alergia. Se observa que los signos vitales, tomados por la enfermera, son: presin arterial (TA) de 150/95 mmHg. El paciente se encuentra asintomtico excepto por los estornudos y congestin nasal. No tiene otros antecedentes personales patolgicos de importancia y el nico medicamento que recibe son los esteroides nasales. No fuma, no consume alcohol y no realiza ejercicio. Su ndice de masa corporal es de 24 kg/m2. 10. El tratamiento inicial para el paciente debe incluir: A) Tratamiento con diurticos tiazdicos o bloqueadores . B) Medicin de la presin arterial en cada brazo despus de que el paciente se encuentre en reposo por 5 min. C) Recomendar el inicio de cido acetilsaliclico una tableta infantil al da. D) Realizar prueba de esfuerzo para establecer el riesgo de arteriopata coronaria. E) Interrupcin de los esteroides nasales. 11. El paciente regresa para una consulta y su TA es de 146/94 mmHg. Se establece el diagnstico de: A) B) C) D) E) Presin arterial elevada sin hipertensin. Prehipertensin. Hipertensin en etapa 1. Hipertensin en etapa 2. Hipertensin en etapa 3.

12. La valoracin adicional en este punto debe incluir: A) Recoleccin de orina de 24 h para medicin de protenas y depuracin de creatinina. B) Estudios de Doppler de la arteria renal para valorar estenosis de arteria renal. C) Electrocardiograma (ECG). D) Ecocardiograma para valorar posible hipertrofia ventricular. E) Medicin srica de hormona estimulante de tiroides (TSH).

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6: Medicina preventiva

13. De las opciones enumeradas, el tratamiento ms apropiado es: A) Recomendar un bajo consumo de sal en la dieta y nueva consulta en nueve a 12 meses. B) Incrementar la dosis del medicamento antihipertensivo que se inici previamente. C) Tratamiento con bloqueadores de los conductos de calcio. D) Tratamiento con diurticos tiazdicos. E) No se recomienda ninguna intervencin en este momento.

C) 64% D) 36% E) 4.7% 17. Cul es el nmero necesario a tratar (NNT) con exemestano en comparacin con tamoxifeno para prevenir la recurrencia de cncer mamario? A) B) C) D) E) 79 50 36 21 14

Preguntas 14 a 17
Un estudio reciente compar dos frmacos (exemestano y tamoxifeno) para el tratamiento del cncer de mama positivo para receptores de estrgenos en mujeres posmenopusicas. Al nal del estudio, 91.5% de las mujeres tratadas con el exemestano y 86.8% de las mujeres tratadas con tamoxifeno no sufrieron enfermedad (P <0.001). 14. Cul es el riesgo relativo de desarrollar cncer de mama recurrente en una mujer tratada con exemestano en comparacin con una mujer tratada con tamoxifeno? A) B) C) D) E) 90% 72% 64% 36% 4.7%

Preguntas 18 a 21
Se revisa una publicacin mdica que describe una nueva prueba para el diagnstico de insuciencia cardaca congestiva (CHF). Se describe que en el estudio se incluy a 250 pacientes, de los cuales 106 tuvieron resultados positivos y 144 resultados negativos para deteccin de insuciencia cardaca congestiva. Los 250 sujetos fueron valorados por cardilogos expertos quienes valoraron a los pacientes sin conocer los resultados de las pruebas. Se estableci que de las 106 personas con resultados positivos en las pruebas para CHF, en realidad 95 tuvieron la enfermedad. Adems, encontraron que de los 144 que fueron negativos dos en realidad padecan insuciencia cardaca. 18. Cul es la sensibilidad de esta prueba para el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva? A) B) C) D) E) 98% 93% 75% 61% 39%

15. Cul es la disminucin del riesgo relativo para desarrollar cncer de mama recurrente en una mujer que toma exemestano en comparacin con la que toma tamoxifeno? A) B) C) D) E) 95.3% 72% 64% 36% 4.7%

19. Cul es la especificidad de esta prueba para el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva? A) B) C) D) E) 39% 61% 75% 93% 98%

16. Cul es la reduccin del riesgo absoluto (ARR) para el desarrollo de cncer de mama recurrente para una mujer que toma exemestano en comparacin con la que toma tamoxifeno? A) 95.3% B) 72%

Preguntas: 1325

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20. Cul es el valor predictivo positivo (PPV) de esta prueba para el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva? A) B) C) D) E) 99% 93% 90% 85% 77%

C) Permitir jugar bisbol pero no participar en competencias a campo traviesa. D) Restringir toda la participacin en actividades deportivas hasta que sea valorado por un cardilogo. E) Restringir las competencias deportivas pero permitir que participe en clases de gimnasia. 23. La siguiente consulta es de una mujer de 15 aos de edad que desea jugar bsquetbol y voleibol. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia, niega antecedentes heredofamiliares de muertes cardacas prematuras, niega tabaquismo, alcoholismo, o consumo de drogas con fines recreativos o uso de drogas ilegales. Reporta que tiene ciclos menstruales regulares. En la exploracin la paciente tiene una talla de 182 cm, y peso de 75 kg con una brazada de 195 cm. Sus signos vitales son normales, tiene paladar alto, trax en embudo y dedos largos y delgados. La exploracin cardaca, pulmonar, abdominal y dermatolgica son normales. El tratamiento debe incluir, adems de la valoracin, el posible diagnstico de: A) B) C) D) E) Sndrome de Turner. Sndrome de Marfan. Trada de la mujer deportista. Diabetes mellitus tipo 1. Inestabilidad atlantoaxial.

21. Cul es el valor predictivo negativo (NPV) de esta prueba para el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva? A) B) C) D) E) 99% 93% 90% 85% 77%

Preguntas 22 a 25
Un mdico de un centro de salud comunitario realiza exmenes mdicos a los estudiantes de la secundaria local para la realizacin de actividades deportivas, en un da con gran actividad. La primera consulta es de un varn de 16 aos de edad que desea participar en un equipo de campo traviesa para cruzar la ciudad en el verano y jugar bisbol en el invierno. El paciente reporta que una vez sufri una lipotimia mientras corra pero nunca ha tenido dolor torcico con el esfuerzo y es uno de los corredores de mayor rendimiento en el equipo. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia, niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas con nes recreativos o el consumo de drogas ilegales. Un to falleci a los 21 aos de edad por una enfermedad del corazn aunque el paciente desconoce los detalles. En la exploracin se encuentra aparentemente sano y sus signos vitales son normales con frecuencia cardaca de 72 latidos por minuto (lpm) y TA de 100/65 mmHg. La auscultacin del corazn no revela soplos cardacos mientras se encuentra en reposo, pero cuando se pone de pie se escucha un soplo sistlico suave, el cual se incrementa cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva. El resto de la exploracin es normal. 22. En este momento, cul es la opcin de tratamiento ms apropiada? A) Participacin en deportes sin restricciones. B) Participacin en deportes sin contacto.

24. La prueba diagnstica ms apropiada incluye: A) B) C) D) E) Anlisis cromosmico. Ecocardiografa. Medicin de las concentraciones de calcio. Glucosa plasmtica en ayuno. Radiografa de la columna cervical con proyecciones en flexin y extensin.

25. El ltimo paciente es un varn de 16 aos de edad que desea jugar en el equipo de ftbol. No refiere molestias en ese momento, no tiene antecedentes personales patolgicos o heredofamiliares de importancia. Niega tabaquismo, alcoholismo o consumo de drogas o medicamentos. La exploracin fsica es por lo dems completamente normal. El tratamiento apropiado en este momento incluye:

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6: Medicina preventiva

A) Prueba de deteccin de drogas en la orina. B) Vacuna de difteria y ttanos (dT) si no se le ha administrado desde los cinco aos de edad. C) Si el paciente ha iniciado vida sexual activa se debe realizar prueba de anticuerpos contra hepatitis C. D) Electrocardiograma. E) Anlisis de orina. 26. Cul de los siguientes trastornos es la principal causa de muerte en Estados Unidos? A) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). B) Cncer de mama. C) Accidentes en vehculos automotores. D) Lesiones ocupacionales. E) Errores en la prctica mdica.

de induccin en comparacin con el grupo de tratamiento expectante. E) Hubo disminucin estadsticamente significativa en el nmero de cesreas y en mortalidad perinatal en el grupo de induccin del parto. 28. Los autores consideraron que el estudio tena una baja potencia estadstica para valorar la mortalidad perinatal. Las posibles formas de incrementar el poder estadstico de este estudio incluyen: A) Utilizar el valor P para establecer la significancia estadstica, en vez de utilizar el intervalo de confianza de 95%. B) Realizar un estudio de casos y testigos en lugar de realizar metaanlisis de estudios con asignacin al azar y grupo testigo. C) Reportar los resultados como un riesgo relativo en lugar de tasas de probabilidad. D) Realizar un anlisis de subgrupos. E) Incrementar el nmero de sujetos asignados en cada estudio.

Preguntas 27 y 28
Se public un metaanlisis de estudios con asignacin al azar y grupos testigo que compar dos mtodos de tratamiento de los embarazos posmaduros. La pregunta de estudio fue si la induccin sistemtica del trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo tena mejores resultados para la madre y feto en comparacin con la conducta expectante. Los autores reportaron que la tasa de probabilidad para cesrea en el grupo de induccin comparado con el tratamiento expectante fue de 0.88 con un intervalo de conanza (CI) de 95% de 0.780.99. Un segundo aspecto fue la mortalidad perinatal. Para ese resultado la tasa de probabilidad para el grupo de induccin comparada con el grupo de tratamiento expectante fue de 0.41 con un intervalo de conanza de 95% de 0.141.18. 27. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Hay una reduccin estadsticamente significativa en el nmero de cesreas en el grupo de induccin en comparacin con el grupo de tratamiento expectante. B) Hubo una reduccin estadsticamente significativa en la mortalidad perinatal en el grupo de induccin. C) No hubo diferencia estadsticamente significativa para ningn resultado. D) Hubo incremento estadsticamente significativo en el nmero de cesreas en el grupo

Preguntas 29 a 31
Un varn de 40 aos de edad acude a consulta, enviado por la clnica dental. En el interrogatorio, el paciente reporta que tiene un soplo cardaco. El dentista se rehus a realizarle un tratamiento dental y limpieza hasta que sea valorado por el mdico. Excepto por el soplo cardaco, el paciente no tiene antecedentes personales patolgicos de importancia y no toma medicamentos. Nunca se le ha realizado ninguna prueba cardaca y nunca ha sido sometido a ciruga cardaca. Niega dolor torcico, palpitaciones, disnea u otros sntomas. En la exploracin, sus signos vitales son normales y la exploracin fsica es normal. En la auscultacin del corazn se detecta un soplo sistlico de expulsin, con intensidad 2/6 en el borde esternal superior izquierdo sin irradiacin. 29. Para cual de los siguientes trastornos se debe recomendar profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Marcapasos cardaco. B) Comunicacin interauricular aislada al nivel del ostium secundum. C) Antecedente de derivacin arterial coronaria. D) Vlvula artica bicspide. E) Antecedente de fiebre reumtica sin disfuncin valvular.

Preguntas: 2634

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30. El ecocardiograma revela que este paciente tiene una lesin por la cual est indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana. Para cul de los siguientes procedimientos dentales se recomienda la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) Tratamientos con fluoruro. B) Obtencin de impresiones de la cavidad bucal. C) Radiografas dentales. D) Colocacin de implante dental. E) Retiro de material de sutura despus de intervencin quirrgica. 31. Para cul de los siguientes procedimientos no dentales est indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana? A) B) C) D) E) Angioplastia con globo. Broncoscopia con un broncoscopio flexible. Dilatacin uretral. Oclusin tubaria bilateral por laparoscopia. Circuncisin.

D) Inyeccin intramuscular de inmunoglobulina antitetnica. E) Inyeccin intramuscular de vacuna Td para adulto e inmunoglobulina antitetnica y profilaxis con antibiticos por va oral con metronidazol. 33. Cul es la vacuna recomendada para actualizar el esquema de vacunacin con el fin de proteger contra el ttanos a este nio? A) Administrar la vacuna Td y repetir la dosis cada cinco aos. B) Administrar la vacuna Td y repetir en seis meses y despus revacunacin cada 10 aos. C) Administrar la vacuna Td, repetir en cuatro semanas y en seis a 12 meses y despus revacunacin cada 10 aos. D) Administrar la vacuna Td, repetir en dos meses, cuatro meses, 15 a 18 meses y cinco aos y despus revacunacin cada 10 aos. E) Inmunoglobulina antitetnica por va intramuscular cada cinco a 10 aos. 34. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las vacunas en mujeres embarazadas? A) Durante la temporada de resfriados, las mujeres que ya pasaron el primer trimestre de embarazo deben recibir en forma sistemtica la vacuna con virus de la influenza inactivado. B) El embarazo es una contraindicacin absoluta para la vacuna contra la hepatitis B. C) Las mujeres que fueron negativas a rubola en su valoracin prenatal inicial deben recibir en forma sistemtica la vacuna contra la rubola durante el segundo trimestre del embarazo. D) Las mujeres embarazadas que no completaron su esquema de vacunacin contra difteria-ttanos deben iniciar la vacunacin en el puerperio inmediato. E) A las mujeres que recibieron la vacuna contra la rubola dentro de las cuatro primeras semanas de su embarazo se les debe informar sobre el alto riesgo de tener un recin nacido con rubola congnita.

Preguntas 32 y 33
Un varn de ocho aos de edad es llevado a la sala de urgencias con una herida en el brazo derecho. De acuerdo con lo comentado por los padres, el nio sufri la lesin cuando cay del piso mientras jugaba en la granja de un familiar hace 1 h. No tiene antecedentes heredofamiliares de importancia y no tiene antecedentes patolgicos. Los padres informan que no lo han llevado a consulta en aos. En el cuestionario reportan que slo recibi una de las vacunas durante la lactancia y no estn seguros cul fue. En la exploracin fsica el paciente se encuentra aparentemente sano, se encuentra un poco aprensivo pero es posible tranquilizarlo. En el brazo derecho hay una herida lineal de 5 cm con contaminacin evidente. El resto de la exploracin es normal. Se limpia e irriga la herida con cuidado y ms tarde se sutura. 32. Cul es la profilaxis antitetnica inmediata recomendada en este caso? A) Slo inyeccin intramuscular de toxoide tetnico-diftrico para adulto (Td). B) Inyeccin intramuscular de la inmunoglobulina antitetnica y vacuna Td para adulto. C) Inyeccin intramuscular de nicamente antgenos de toxoide tetnico.

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6: Medicina preventiva

Preguntas 35 y 36
Un varn de 50 aos de edad acude a consulta despus de leer un artculo en la Internet sobre un estudio reciente que mostr que la nasterida es un frmaco que puede prevenir el cncer de prstata. El paciente le solicita al mdico que le prescriba este medicamento. Se revisa el artculo y se encuentra la siguiente informacin: se realiz un estudio con asignacin al azar y grupo testigo en varones con edad promedio de 55 aos con concentraciones normales de antgeno prosttico especco (PSA) y se compar la nasterida con placebo. Al nal del estudio, 18% de los pacientes varones del grupo de nasterida y 24% de los varones del grupo de placebo desarrollaron cncer de prstata. 35. Cuntos varones deben ser tratados con finasterida para prevenir un caso de cncer de prstata (nmero necesario a tratar)? A) B) C) D) E) 6 10 17 24 32

37. Cul de las siguientes pruebas de deteccin es la ms apropiada? A) Radiografas laterales de la columna torcica. B) Absorciometra con rayos X de energa dual (DEXA) de la columna lumbar y porcin proximal del fmur. C) Ecografa cuantitativa de las falanges de la mano. D) Tomografa computadorizada (CT) cuantitativa perifrica de la porcin distal del radio. E) Absorciometra con rayos X de energa nica (SXA) del calcneo. 38. El resultado de la prueba solicitada muestra que la densidad mineral sea de la paciente es de 2.5 desviaciones estndar por debajo de la densidad sea promedio para una mujer de 25 aos de edad. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Bifosfonatos por va oral. B) Incremento de la dosis de complementos de calcio a 1 000 mg por da. C) Cambios en la dieta y en el ejercicio y medir nuevamente la densidad sea en seis meses. D) Agregar vitamina D y continuar con la dosis actual de complementos de calcio. E) No realizar intervenciones porque su densidad sea es normal para la edad.

36. Adems, en el artculo se comenta que 6.4% de los varones del grupo de finasterida y 5.1% del grupo de placebo desarrollaron cncer de prstata de alta malignidad. Cuntos varones necesitan tomar finasterida a fin de tener un caso ms de cncer de prstata de alta malignidad (nmero necesario para daar [NNH])? A) B) C) D) E) 1.3 12 37 77 94

Preguntas 39 a 41
Una mujer de 34 aos de edad con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 1 acude a una revisin programada. La paciente se siente bien y no tiene ningn sntoma. Su concentracin de glucosa en ayuno por lo general es de 140 a 160 mg/100 ml y su hemoglobina glucosilada fue de 8.2% en fechas recientes. Le gustara embarazarse pero quiere saber si hay algn riesgo para ella y su beb por la diabetes. 39. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de que una mujer diabtica tenga un hijo? A) Casi 20% de los hijos de madres diabticas desarrolla diabetes tipo 1. B) La diabetes se relaciona con incremento en el riesgo de muerte fetal.

Preguntas 37 y 38
Una mujer caucsica de 65 aos de edad acude a consulta y solicita una prueba para deteccin de osteoporosis. Ha sido menopusica por 15 aos. Nunca ha tomado tratamiento de sustitucin hormonal; actualmente consume 500 mg de calcio al da y camina 3.5 km en un da. No tiene antecedentes de fracturas.

Preguntas: 3544

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C) La diabetes se asocia con incremento en el riesgo de anomalas cromosmicas. D) La incidencia de parto prematuro es similar para madres diabticas y no diabticas. E) La diabetes materna retrasa el desarrollo de la madurez pulmonar fetal. 40. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de embarazo en una madre diabtica? A) La nefropata diabtica empeora en forma importante durante el embarazo. B) La mayora de las mujeres diabticas desarrolla sntomas neuropticos mientras est embarazada. C) Casi 10% de las mujeres diabticas desarrolla cetoacidosis durante el embarazo. D) La mayora de las mujeres diabticas desarrolla al menos una infeccin durante el embarazo. E) La frecuencia de preeclampsia est directamente relacionada con el control de la diabetes. 41. Cul de las siguientes recomendaciones antes del embarazo es correcta? A) Todas las mujeres diabticas que desean embarazarse deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) para proteccin renal. B) Las mujeres diabticas no deben consumir cido flico porque todos los complementos disponibles en el comercio contienen azcar. C) La cifra ideal de hemoglobina glucosilada durante el embarazo es de 9%. D) El tratamiento con insulina est contraindicado durante el embarazo. E) Las mujeres con buen control de la diabetes antes del parto tienen nios con menos malformaciones congnitas que las mujeres con un mal control diabtico.

A) Estudio de casos y testigos. B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanlisis. 43. Se encuentra que la enfermedad especfica que se est estudiando es muy rara en la poblacin de pacientes. Est interesado en conocer cul es el factor de riesgo que contribuye al desarrollo de esta enfermedad. Cul es el diseo de estudio que sera el ms apropiado para dar respuesta a la pregunta? A) Estudio de casos y testigos. B) Estudio de cohorte. C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar y grupo testigo. D) Estudio transversal. E) Metaanlisis. 44. Los resultados del estudio de la pregunta 43 encuentran dos factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad que se est estudiando. Se encontr que el factor de riesgo X tiene una tasa de probabilidad para el desarrollo de la enfermedad de 2.5 (intervalo de confianza de 95%: 1.3-4.0). El factor de riesgo Y tiene una tasa de probabilidad de 1.9 (intervalo de confianza de 95%: 1.1-3.3). Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Ambos factores de riesgo causan la enfermedad. B) Las personas con factor de riesgo X tienen un peor pronstico que las personas con factor de riesgo Y. C) El factor de riesgo X fue ms comn en la poblacin estudiada que el factor de riesgo Y. D) Ambos factores de riesgo ocurren con ms frecuencia en personas con la enfermedad que en personas que no estaban enfermas. E) Por cada 100 personas con la enfermedad 25 tendrn factor de riesgo X y 19 tendrn factor de riesgo Y.

Preguntas 42 a 44
42. Un mdico desea llevar a cabo un estudio para valorar la prevalencia de ciertas enfermedades en una poblacin de pacientes. Cul es el diseo de estudio que sera el ms apropiado?

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6: Medicina preventiva

Preguntas 45 a 47
45. Una de las responsabilidades del centro de salud comunitario es dirigir el programa de deteccin y prevencin de tuberculosis (TB). Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a las pruebas para deteccin de tuberculosis? A) La prueba de puncin mltiple (Tine) se recomienda para nios. B) A las personas que recibieron previamente la vacuna BCG no se les debe realizar prueba cutnea para deteccin de tuberculosis. C) Debe realizarse prueba para deteccin de tuberculosis a todos los adultos cada cinco aos. D) La prueba se interpreta al medir el dimetro de cualquier ampolla en el sitio de inyeccin, 48 a 72 h despus de que se realiz la prueba. E) El derivado protenico purificado (prueba de Mantoux) intradrmico es el mtodo preferido como prueba cutnea para deteccin de tuberculosis. 46. Cul de los siguientes resultados de la prueba se considera positivo? A) Una ampolla de 10 mm e induracin de 3 mm en un varn con VIH. B) Una ampolla de 10 mm e induracin de 10 mm en una persona que habita en un asilo. C) Una ampolla de 20 mm e induracin de 8 mm en una persona sin riesgos conocidos. D) Una ampolla de 5 mm e induracin de 5 mm en un mdico durante un estudio de deteccin anual programada. E) Una ampolla de 10 mm e induracin de 5 mm en un inmigrante del sudeste de Asia. 47. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al tratamiento de las personas asintomticas con resultado positivo en la prueba cutnea para deteccin de tuberculosis? A) En todas las personas con prueba cutnea positiva se deben realizar estudios de esputo para tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. B) Las mujeres embarazadas con una prueba cutnea positiva no deben someterse

a radiografas torcicas hasta despus del parto, por el riesgo de exposicin de radiacin al feto. C) La reaccin positiva en una persona que recibi previamente la vacuna BCG debe considerarse un resultado positivo falso e ignorarse. D) La isoniazida no debe administrarse a personas asintomticas de ms de 50 aos de edad porque el riesgo por el medicamento es mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis activa. E) La isoniazida administrada diariamente por nueve meses es el tratamiento preferido para la mayora de las personas asintomticas con resultados positivos en la prueba cutnea para deteccin de tuberculosis. 48. Se revisa a un nio de dos semanas de edad para control de nio sano. La madre lo alimenta con una frmula preparada con agua corriente. El departamento de salud local considera que el agua no est bien fluorada. Cul de las siguientes sugerencias es apropiada? A) Iniciar complementos de fluoruro para el beb. B) La frmula preparada contiene una cantidad adecuada de fluoruro, as que no se requiere complemento mientras la madre contine alimentndolo con la frmula. C) El complemento de fluoruro debe recomendarse a partir de los seis meses de edad. D) La madre debe tomar complementos de fluoruro durante los embarazos subsecuentes para beneficio de sus fetos. E) No hay riesgo con la administracin de complementos de fluoruro, as que puede utilizarse cualquier dosis.

Preguntas 49 y 50
Una mujer de 19 aos de edad acude a consulta obsttrica programada, por un embarazo de 24 semanas. Acude con su novio, que es el pap del beb. La paciente lleva puestos unos lentes oscuros para sol en la sala de exploraciones. Cuando se le pide que se quite los lentes, se observa que tiene equimosis alrededor del ojo izquierdo. Su novio comenta con rapidez que ella se golpe accidentalmente con la puerta y la paciente acepta en forma tranquila.

Preguntas: 4553

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49. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la violencia intrafamiliar? A) En todos los estados es obligatorio que el mdico reporte a la polica los casos de violencia intrafamiliar. B) La violencia intrafamiliar es rara en parejas del mismo sexo. C) Las mujeres no pueden acusar de agresin sexual a su esposo. D) La violencia intrafamiliar es menos probable cuando uno de los miembros de la pareja se encuentra enfermo o est discapacitado. E) La intimidacin psicolgica sin violencia se considera una forma de abuso. 50. Cul es la intervencin ms apropiada en este momento? A) Proporcionar a la mujer informacin con respecto a la violencia intrafamiliar, lo que incluye el nmero telefnico de asesores de estos servicios. B) Hacer evidente al novio la preocupacin del mdico con respecto al abuso fsico. C) No es necesaria ninguna intervencin si la pareja detiene el uso de violencia mientras la mujer est embarazada. D) Alentar a la mujer a tener acceso a un arma para defenderse en su hogar. E) Reportar al novio al Child Protective Services al momento del parto para que se pueda intervenir antes de que ocurra abuso del menor.

A) Refuerzo de la vacuna del sarampin, parotiditis y rubola. B) Refuerzo de difteria-ttanos. C) Refuerzo de la vacuna contra hepatitis B. D) Vacuna inyectable contra la poliomielitis. E) Vacuna contra la varicela. 52. Cul es la recomendacin ms apropiada? A) La natacin en lagos con agua fresca es un tipo de ejercicio recomendado en el clima clido de frica. B) El mosquito que transmite el paludismo es ms activo al medio da. C) El riesgo de lesiones relacionadas con vehculo automotor es mucho menor porque hay menos carros en la carretera. D) Deben evitarse los repelentes que contienen insecticida N, N dietil-m-toluamida (DEET) debido a su toxicidad potencial. E) Los frmacos para la profilaxis del paludismo deben iniciarse antes de su viaje y continuar despus de regresar a casa. 53. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto a la comida y bebidas seguras son verdaderas? A) Las bebidas carbonatadas que se sirven con cubos de hielo son consideradas bebidas saludables. B) Las naranjas que crecen en la localidad y los pltanos son alimentos seguros. C) El agua es segura para beber despus de pasarla por un filtro de 1 m. D) Lavar los dientes con agua no tratada es seguro siempre y cuando no se trague el agua. E) Las ensaladas por lo general son seguras para comer ms que las carnes cocinadas.

Preguntas 51 a 53
Un matrimonio, ambos de 30 aos de edad, acude al centro de salud comunitario para valoracin y pedir recomendaciones antes de realizar un viaje de un mes de duracin a frica. Ambos tienen buena salud. La mujer toma anticonceptivos orales y el varn no toma medicamentos. Al revisar sus expedientes se observa que ambos han recibido todas las vacunas apropiadas para su edad, han completado las tres dosis de vacunas de hepatitis B y recibieron el refuerzo de la vacuna dT hace dos aos. Sus actividades incluyen la construccin de una escuela y de una clnica de salud en un rea rural de Camern. 51. Cul de las siguientes vacunas debe recomendarse antes del viaje?

Preguntas 54 y 55
Un varn de seis meses de edad es llevado a consulta por su madre para control de nio sano. Recientemente se mudaron y es la primera vez que acuden a consulta. El nio es producto de un embarazo a trmino no complicado con crecimiento y desarrollo apropiados para su edad y su esquema de vacunacin est actualizado. Ha tenido dos cuadros de otitis media en su vida. Ninguno de los padres ha sido diagnosticado con alguna enfermedad crnica. Los padres fuman cigarrillos pero no en el mismo cuarto en que se encuentra el nio.

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6: Medicina preventiva

54. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a la exposicin al tabaquismo pasivo? A) El tabaquismo pasivo tiene una composicin qumica significativamente diferente que el humo de cigarrillo inhalado en forma directa. B) La exposicin al tabaquismo pasivo tambin se ha relacionado con sndrome de muerte sbita infantil (SIDS). C) Separar a los fumadores y no fumadores en el mismo espacio de aire elimina la exposicin al tabaquismo pasivo. D) La cantidad de carcingenos absorbidos por contactos en la misma casa de fumadores es clnicamente insignificante. E) Cuando se fuma un cigarrillo, la mayor parte del humo es inhalado y muy poco se libera al medio ambiente. 55. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? A) Los hijos de padres fumadores tendrn una menor incidencia de tabaquismo en comparacin con los hijos de padres no fumadores. B) Los agentes qumicos del humo del cigarrillo no se eliminan en la leche materna. C) Ms de 95% del humo de un cigarrillo se elimina de la habitacin en los siguientes 30 min a que se interrumpe el consumo de cigarrillos. D) La United States Environmental Protection Agency (EPA) no considera que el tabaquismo pasivo sea un carcingeno. E) El tabaquismo de los padres puede considerarse como un factor decisivo durante las audiencias de custodia, tomando en consideracin el mejor inters del nio.

C) Coloracin uniforme. D) Forma circular, simtrica. E) Lesin plana. 57. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al cncer cutneo? A) Los melanomas se relacionan con exposicin acumulativa al sol. B) Los carcinomas epidermoides slo ocurren en reas expuestas al sol. C) Los carcinomas basocelulares no ocurren en personas descendientes de africanos. D) Los carcinomas epidermoides de la piel tienen un potencial metastsico mayor que los carcinomas basocelulares. E) La biopsia por rasurado se recomienda para la valoracin de lesiones pigmentadas sospechosas. 58. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto al riesgo de cncer cutneo? A) Si se utilizan camisas de algodn mientras se nada se proporciona una proteccin adecuada contra el sol en trax y espalda. B) La queratosis actnica es una lesin premaligna de carcinoma epidermoide. C) Se recomiendan las cabinas para bronceado porque stas no se asocian con riesgo de cncer cutneo. D) Para proteger contra el cncer cutneo, se necesita que los protectores solares inhiban nicamente los rayos ultravioleta-B. E) No es necesario aplicar nuevamente los protectores solares a prueba de agua despus de nadar.

Preguntas 59 a 61
Una mujer de 26 aos de edad, gesta 2, para 1 acude a su consulta obsttrica inicial. El primer da de su ltimo perodo menstrual fue hace seis semanas. La paciente se siente bien, excepto por un malestar leve en las maanas. Su primer embarazo fue de 40 semanas de gestacin y no hubo complicaciones. No tiene antecedentes personales patolgicos de importancia. 59. Cul de las siguientes pruebas se recomienda para la valoracin obsttrica inicial? A) TSH.

Preguntas 56 a 58
Una mujer de 39 aos de edad se acude a consulta para la valoracin de un nevo en el brazo izquierdo, de seis meses de evolucin y que ha incrementado su tamao en ese lapso de tiempo y en ocasiones sangra. 56. Cul de las siguientes caractersticas es un factor de alto riesgo para cncer cutneo? A) Dimetro mayor de 6 mm. B) Lesin bien delimitada, con borde regular.

Preguntas: 5465

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B) Medicin de glucosa sangunea 1 h despus de una carga de 50 g de glucosa. C) Urocultivo. D) Cultivo vaginal para estreptococo de tipo B. E) Qumica sangunea bsica (de siete elementos). 60. Cul de las siguientes pruebas se recomienda para la deteccin de hepatitis B durante el embarazo? A) Anticuerpos de superficie contra hepatitis B. B) Antgenos de superficie contra hepatitis B. C) Anticuerpos contra antgeno central de la hepatitis B. D) Antgeno de la hepatitis B e. E) Anticuerpos contra hepatitis B e. 61. Los resultados de la prueba que se solicit en la pregunta 60 son positivos. Cul es el tratamiento apropiado para el recin nacido a fin de reducir el riesgo de transmisin perinatal del virus de la hepatitis B? A) Vacuna contra hepatitis B